AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• determinar a complexidade de cuidado em um paciente idoso;
• realizar uma avaliação global e ampla do paciente idoso;
• revisar as indicações da avaliação geriátrica ampla (AGA) e os seus princípios básicos;
• identificar os domínios e a estrutura da AGA;
• interpretar os resultados da AGA;
• elaborar um plano de cuidados com base nos resultados da AGA;
• acompanhar os resultados do plano de cuidados implementado conforme a AGA.

Esquema conceitual

Introdução

O século XX foi marcado por um importante aumento na expectativa de vida em quase todas as nações do mundo, o que, somado à redução das taxas de natalidade, ocasionou o chamado envelhecimento populacional. Os desafios que acompanham o processo de envelhecimento populacional são muito mais amplos que a modificação de proporções de determinada população.^1,2

O processo de envelhecimento altera a vida dos indivíduos, as estruturas familiares, a demanda por políticas públicas e por serviços de saúde, assim como também muda a maneira como esses serviços devem funcionar, fazendo os profissionais que neles atuam serem obrigados a ajustar a abordagem clínica a indivíduos com necessidades diferentes e, no caso de idosos, mais complexas.^1,2

O aumento no número de pessoas idosas na população faz os serviços de saúde receberem, com maior frequência e em maior número, indivíduos cada vez mais velhos, mais frágeis, portadores de múltiplas doenças crônicas (multimorbidade) e de incapacidades, em uso de muitos medicamentos (polifarmácia), nos quais as doenças têm, muitas vezes, apresentações atípicas, e as suas causas são, em geral, multifatoriais.^1,2

Essas situações, apesar de não serem exclusivas da velhice, têm prevalência aumentada com a idade e demandam uma ampla avaliação clínica para que as tomadas de decisões sejam mais adequadas e individualizadas e para um plano de cuidados também individualizado e multidimensional.^1,2

Além de maior prevalência de multimorbidade, polifarmácia, incapacidades e apresentações atípicas de doenças, os idosos também podem apresentar condições de saúde complexas definidas como síndromes geriátricas (por exemplo, deficiência cognitiva, fragilidade, sarcopenia, instabilidade postural e quedas), as quais aumentam o risco de desfechos desfavoráveis, como morte e incapacidade.^3,4

Dessa forma, uma avaliação ampla, de múltiplos domínios da saúde, é a resposta à complexidade do atendimento adequado à pessoa idosa, pois contribui para que os clínicos alinhem os planos de tratamento com as necessidades, os prognósticos e as metas de assistência específicos de cada paciente.^3,4

No Brasil, a velocidade do envelhecimento populacional, demonstrada pelo Censo Demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2022, assustou os demógrafos, comprovando que os desafios do País para todas as áreas impactadas pelo envelhecimento, principalmente para a área da saúde, é ainda maior do que nos países de alta renda.⁵

O total de pessoas com 65 anos ou mais no País (cerca de 22 milhões) chegou a 10,9% da população, com alta de 57,4% em relação ao Censo de 2010, quando esse contingente era de 14 milhões de pessoas ou 7,4% da população. Esse aumento da população de 65 anos ou mais, em conjunto com a diminuição da parcela da população de até 14 anos no mesmo período, que passou de 24,1% para 19,8%, evidencia o rápido envelhecimento da população brasileira.⁵

Portanto, os desafios para os profissionais de saúde, inclusive os médicos, que atuam no Brasil são imensos e envolvem quase todas as especialidades médicas e áreas de atuação. É essencial que esses profissionais tenham pelo menos noções básicas do por que, para quem e como realizar e utilizar a AGA.

Mulher de 83 anos de idade, pedagoga aposentada, ativa, três filhos e oito netos, ex-tabagista, portadora de hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes, hipotireoidismo, DPOC, osteoartrite de joelhos e coluna e osteopenia. Foi encaminhada para AGA após 1 semana da alta hospitalar por pneumonia bacteriana como complicação de um quadro gripal.

A hospitalização foi de 10 dias, e a apresentação clínica na admissão foi sem febre e tosse, porém com taquipneia, confusão mental, inversão do padrão do sono e flutuações no nível de consciência, variando entre sonolência e agitação. Durante a hospitalização, necessitou de oxigênio nos primeiros dias, não necessitou de insulina para controle glicêmico, fez uso de antibióticos de largo espectro e utilizou antipsicótico, pois permaneceu em delirium até o quarto dia de hospitalização.

Após a alta hospitalar, referia cansaço a maior parte do tempo, mal se levantava da cama, apesar de ter dificuldades para dormir. Apresentou piora de uma incontinência urinária que já tinha desde a menopausa e, além disso, apresentou uma nova queda ao ir para o banheiro, porém sem traumas.

Medicações em uso após alta:

• losartana/hidroclorotiazida (100mg/25mg) 1x/dia;
• metformina/linagliptina (2,5mg/850mg) 2x/dia;
• rosuvastatina (10mg) 1x/noite dia;
• levotiroxina (75mg) 1x/dia;
• sertralina (50mg) 1x/dia;
• carbonato de cálcio/vitamina D3 (1.500mg/400UI) 1x/dia;
• dapaglifozina (10mg) 1x/dia;
• formoterol associado à budesonida inalatórios (12µg/400µg) 2x/dia;
• pantoprazol (40mg) 1x/dia;
• quetiapina (25mg) 1x/noite.

História clínica prévia à hospitalização: nos últimos 4 meses, queixava-se constantemente de fadiga, falta de energia, desânimo, sonolência, inapetência e perda peso. O peso habitual anteriormente era de 71kg, e pouco antes da hospitalização estava pesando 64,5kg. Negava sintomas de disfagia ou digestivos e alterações do ritmo intestinal. Usava prótese dentária total.

A filha referia que a mãe, mesmo antes da pneumonia, demorava-se mais para tomar banho; havia parado as caminhadas que fazia regularmente dando uma volta no quarteirão devido ao cansaço que sentia a maior parte do tempo; apresentava dificuldades para subir escadas, tanto que teve uma queda ao subir uma escada de oito degraus, sem lesões importantes; e tinha deixado de fazer compras no mercado próximo e de preparar o almoço. Entretanto, não apresentava problemas de memória.

Acreditando que a mãe estava deprimida, levou-a ao psiquiatra, cerca de 20 dias antes da hospitalização. Ele confirmou o diagnóstico de depressão e prescreveu sertralina (50mg/dia). Antes da hospitalização, já fazia uso de:

• losartana/hidroclorotiazida;
• levotiroxina, metformina/linagliptina;
• rosuvastatina;
• carbonato de cálcio/vitamina D3;
• formoterol inalatório.

Exame clínico:

• regular estado geral;
• eupneica (SatO₂: 97% em ar ambiente);
• peso: 59kg;
• estatura: 1,62m;
• circunferência de panturrilha: 29cm;
• IMC: 22,5kg/m²;
• força de preensão manual: 9kg;
• FC: 68bpm;
• PA deitada de 138x77mmHg e de pé de 124x74mmHg;
• ritmo cardíaco regular, sem sopros;
• pulmões com MV diminuído globalmente, sem ruídos adventícios;
• abdome sem visceromegalias;
• membros sem edema.

Os Quadros 1 e 2 apresentam a AGA e a avaliação final da paciente do caso clínico 1.

Quadro 1

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA DO PACIENTE DO CASO 1
Doenças	Hipertensão, diabetes, dislipidemia, hipotireoidismo, DPOC, osteoartrite, osteopenia e depressão.
Medicações em uso	Losartana/hidroclorotiazida, levotiroxina, metformina/linagliptina, dapaglifozina, rosuvastatina, carbonato de cálcio/vitamina D3, pantoprazol, formoterol/budesonida inalatórios, sertralina, quetiapina.
MAN versão reduzida	4 pontos.
Escala FRAIL	5 pontos.
SARC-CalF	17 pontos.
Déficits sensoriais	Visual (usa óculos para perto). Já operou de cataratas. Teste do sussurro normal.
TUG	Não conseguiu fazer.
Barthel	50 pontos — precisa de ajuda para ir andar 50 metros, levantar-se da cama e da cadeira, vestir-se e tomar banho. Não consegue subir escadas e tem incontinência urinária.
Pfeffer	12 pontos — consegue cuidar do dinheiro, lembrar-se dos medicamentos, manter-se a par dos acontecimentos, porém a família não se sente confortável em deixá-la só em casa.
GDS-15	9 pontos.
MEEM	29 pontos — errou só o dia do mês.
Fluência verbal semântica	Falou 19 nomes de animais em 1 minuto.
APGAR da família	10 pontos.

// Fonte: Elaborado pela autora.

Quadro 2

AVALIAÇÃO FINAL DO PACIENTE DO CASO 1
[ ] Independente [X] Dependente [ ] Idoso não frágil [X] Idoso frágil	[ ] Baixo risco de quedas [X] Alto risco de quedas [X] Sem déficit cognitivo [ ] Déficit cognitivo	[ ] Sem risco nutricional [X] Risco nutricional [X] Suporte social adequado [ ] Suporte social inadequado

// Fonte: Elaborado pela autora.

Diagnóstico e recomendações: idosa com multimorbidade, polifarmácia, dependência importante para atividades básicas da vida diária (ABVDs) e moderada para as atividades instrumentais da vida diária (AIVDs), depressão, desnutrição, fragilidade, provável sarcopenia e elevado risco de quedas.

Necessita de intervenção multidimensional com o objetivo de ajuste no tratamento das múltiplas doenças crônicas, otimização da medicação, redução do risco de quedas, diminuição do processo de fragilização e recuperação nutricional e funcional.

Exames complementares: como a paciente foi identificada pela AGA como frágil, desnutrida, com risco de quedas e dependência moderada, o primeiro passo foi solicitar exames para afastar doenças que poderiam estar contribuindo para o quadro, como descontrole do diabetes ou da função tireoidiana, ou mesmo piora da função renal, anemia, deficiências de vitaminas ou alterações cardiológicas.

Foram solicitados exames laboratoriais, pois a paciente apresentou tomografias do crânio, tórax e do abdome, ecocardiograma e eletrocardiograma realizados poucos dias antes da alta hospitalar. Nenhum dos exames mostrava alterações que justificassem o quadro.

Tinha leve anemia (hemoglobina de 10,9g/dL), VCM de 90fL, com leucograma e plaquetas normais. Função hepática, T4 livre, TSH, ureia, sódio, potássio, cálcio, magnésio, ferro, ferritina e vitamina B12 também estavam normais. A creatinina era de 1,33mg/dL, e o cálculo da filtração glomerular calculada era de 52,06mL/min/1,73m².

A albumina estava diminuída (3,2g/dL), assim como a 25-hidroxivitamina D (16,5ng/mL). Quanto aos controles glicêmico e lipídico, observaram-se glicemia de jejum de 84mg/dL, pós-prandial de 189mg/dL, hemoglobina glicada de 6,4%, colesterol total de 105mg/dL, HDL colesterol de 42mg/dL e triglicerídeos de 100mg/dL.

Fatores que contribuem para a complexidade do atendimento à pessoa idosa

Na tomada de decisões clínicas, diagnósticas e de tratamento, não se deve considerar apenas a idade cronológica, pois ela guarda pouca relação com as condições clínicas, o prognóstico e a vulnerabilidade do paciente. Convém ressaltar sempre que a população idosa é extremamente heterogênea, uma vez que, nela, podem ser encontrados indivíduos muito idosos (80 anos e mais) em condições clínicas melhores e menos frágeis que outros idosos jovens (60 a 70 anos).

As capacidades funcional e cognitiva são melhores preditores prognósticos do que a idade em si e são elas que devem ser consideradas nas tomadas de decisão, além dos fatores relacionados ao número de comorbidades e à gravidade da(s) doença(s).

Diante disso, o atendimento ao idoso pode se tornar mais complexo, independentemente da idade cronológica. É necessário compreender alguns fatores que, com frequência, coexistem e que são responsáveis pela complexidade da abordagem clínica.¹

A complexidade do idoso é determinada por:

• multimorbidade;
• polifarmácia;
• síndromes geriátricas;
• fragilidade;
• incapacidade funcional;
• apresentações atípicas.

Multimorbidade

A multimorbidade está associada a inúmeros desfechos desfavoráveis, como morte, hospitalização, institucionalização, incapacidade, piora da qualidade de vida, maior risco de dano por medicamentos e mais uso dos recursos de saúde.^1,6

Em um estudo de base populacional brasileiro, a prevalência de multimorbidade foi de 23,6% e aumentava com a idade, chegando a uma prevalência de 51,2% entre o grupo com 60 anos ou mais.⁷

A paciente do caso 1 era portadora de multimorbidade, pois, mesmo antes da hospitalização, tinha oito doenças crônicas (hipertensão, DPOC, diabetes, dislipidemia, hipotireoidismo, osteoartrite, osteopenia e depressão). No momento da internação, pode-se considerar a doença aguda, ou seja, a pneumonia, como uma doença-índice e as doenças crônicas como comorbidades.

O delirium foi uma complicação da pneumonia (fator precipitante) para o qual o fato de a paciente ter múltiplas doenças crônicas foi um dos fatores predisponentes. Uma AGA é essencial para pacientes com tantas doenças crônicas, de forma que incapacidades, síndromes geriátricas e riscos, como o de desnutrição e de fragilização, possam ser identificados e abordados em plano individualizado de cuidados.

Polifarmácia

A polifarmácia tem sua prevalência aumentada com o envelhecimento, principalmente pela necessidade de tratar várias doenças crônicas (multimorbidade). Entretanto, outros fatores podem contribuir, como a automedicação, o tratamento de fatores de risco e o fato de que, muitas vezes, para o controle de uma única doença crônica (hipertensão arterial ou diabetes, por exemplo), são necessários vários medicamentos.^1,8

Trata-se de uma situação que nem sempre pode ser considerada errada, podendo ser até necessária, ou seja, apropriada. Entretanto, mesmo quando apropriada, não deixa de ser uma situação de risco, pois existe uma relação direta entre o número de medicamentos e o risco de eventos adversos, de interações e de desfechos desfavoráveis na população idosa, como fragilidade, incapacidade, mortalidade e quedas.^1,8

A paciente do caso 1 usava 10 medicamentos (princípios ativos) e recebeu alta com 14, sendo dois deles em uma apresentação inalatória e o restante em nove apresentações para uso oral, das quais três eram associações de dois medicamentos. Pode-se, portanto, considerar que ela tinha uma polifarmácia excessiva e provavelmente inapropriada.

Uma AGA é necessária para pacientes com polifarmácia, pois contribui para identificar incapacidades e síndromes geriátricas para as quais o número excessivo e/ou os medicamentos específicos podem estar contribuindo e, com isso, planejar a otimização da prescrição e a desprescrição de medicamentos inapropriados.

Síndromes geriátricas

Entretanto, as síndromes geriátricas não são exclusivas de idosos, podendo ocorrer em indivíduos mais jovens, como as quedas, a incontinência e até mesmo o delirium. O que as torna diferentes quando acometem pessoas idosas é o fato de que, nesse grupo de pacientes, elas resultam de múltiplos processos que interagem entre si e não de um único processo fisiopatológico específico (Quadro 3).^1,9

Uma boa comparação é com as chamadas síndromes clínicas tradicionais, as quais resultam de uma única alteração fisiopatológica, como, por exemplo, a síndrome de Cushing, cujo fator fisiopatológico é a hipercortisolemia.⁹

As síndromes clínicas tradicionais foram descritas pela primeira vez pelo professor britânico Bernard Isaacs, na segunda metade do século passado, como os gigantes ou 4 “is” da geriatria e englobavam insuficiência cognitiva (delirium, demência e depressão geriátrica), instabilidade postural, quedas, imobilidade e incontinência urinária e fecal.^1,10

Posteriormente, mais um “i”, a iatrogenia, ou seja, danos causados pela intervenção terapêutica, foi incorporado por outros autores. Entretanto, à medida que essas síndromes eram mais claramente definidas com critérios clínicos, outras condições foram incorporadas, e atualmente as síndromes geriátricas englobam, além dos clássicos 5 “is”, a polifarmácia, a fragilidade e a sarcopenia.^1,10

Quadro 3

TRÊS CRITÉRIOS QUE DEVEM SER PREENCHIDOS PARA CONSIDERAR UMA SITUAÇÃO CLÍNICA COMO SÍNDROME GERIÁTRICA
Critério 1	Ser altamente prevalente em pessoas idosas, em especial, em idosos frágeis, e a prevalência aumentar com a idade.
Critério 2	Ser uma manifestação unificada de múltiplas causas que não ocorrem na mesma combinação em cada pessoa ou na mesma pessoa em repetidas ocasiões.
Critério 3	Estar associada à multimorbidade, a desfechos desfavoráveis e a outras síndromes geriátricas.

// Fonte: Adaptado de Stevenson e colaboradores (2019).¹⁰

A paciente do caso 1, além das quedas, da polifarmácia, da incontinência e da depressão relatadas na história clínica, apresentou delirium, que raramente ocorre em indivíduos jovens. Porém, no caso de jovens, é relacionado com doença grave e com causa bem determinada, como o delirium do indivíduo em unidade de terapia intensiva (UTI) com quadro de insuficiência respiratória e hipoxemia por sepse grave.

Já no idoso, o delirium ocorre como consequência de múltiplos fatores predisponentes e precipitantes que interagem entre si para determinar o quadro clínico. A paciente do caso clínico 1 tinha como fatores predisponentes a idade, a depressão, a multimorbidade, a polifarmácia e o processo de fragilização e desnutrição que estava vivenciando antes mesmo da hospitalização. Como fatores precipitantes, estão a infecção pulmonar e a hipoxemia.

Fragilidade

A fragilidade é uma síndrome biológica, multifatorial, cujas incidência e prevalência aumentam com a idade (Figura 1).¹ No Brasil, em uma revisão sistemática e metanálise, que incluiu 18 estudos com 16.239 indivíduos, a prevalência agrupada de fragilidade foi de 24% e variou entre 8 e 47%.¹¹

Em outro estudo com 8.556 participantes da linha de base do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil), a prevalência de fragilidade foi de 9,0% na faixa etária de 50 anos ou mais. Na faixa etária de 60 anos ou mais, a prevalência aumentou para 13,5% e atingiu 20,9% entre aqueles com 70 anos ou mais.¹²

Os sintomas e sinais geralmente são inespecíficos, como fadiga a maior parte do tempo, inapetência, diminuição das atividades físicas, perda de peso involuntária e diminuição da força, da resistência física e da velocidade de marcha. Deve-se ficar atento a infecções de repetição, incapacidade para executar as atividades de vida diária (AVDs), quedas e delirium.¹

Um instrumento de triagem prático é a escala FRAIL, com cinco perguntas. A resposta positiva a cada pergunta corresponde a 1 ponto (Quadro 4).

Quadro 4

ESCALA FRAIL
F (fatigue = fadiga)	Sente-se fadigado a maior parte do tempo?
R (resistance = resistência)	Não é capaz de subir um lance de escadas?
A (ambulation = deambulação)	Não é capaz de caminhar uma quadra?
I (illness = doença)	Tem mais de cinco doenças?
L (loss of weight = perda de peso)	Perdeu mais de 5% de peso em 6 meses?

Frágil: 3 ou mais pontos; pré-frágil: 1 a 2 pontos. // Fonte: Adaptado de Aprahamian e colaboradores (2017).¹⁴

A paciente do caso 1 deveria ter sido rastreada para fragilidade e encaminhada para uma AGA quando começou a perder peso, sentir-se fatigada e ter caído. Pelo relato da filha, 4 meses antes da hospitalização, a mãe já apresentava queixas que corresponderiam a 5 pontos na escala FRAIL (fadiga a maior parte do tempo, não conseguir mais caminhar uma quadra, incapacidade de subir um lance de escadas, tanto que caiu, perda de mais de 5% do peso e ter mais de cinco doenças crônicas).

Incapacidade funcional

Uma avaliação funcional, definida como a avaliação da capacidade para executar as AVDs e que faz parte da AGA, é necessária não só porque contribui para determinar o grau de dependência do paciente idoso e a sua necessidade de cuidados, mas porque a incapacidade funcional prévia é um marcador de prognóstico desfavorável para idosos com afecções agudas, como infecções, ou que necessitam de intervenção cirúrgica, procedimentos, tratamento oncológico, hospitalizações e admissões em UTIs.¹

A habilidade funcional é avaliada com a aplicação de instrumentos específicos para mensurar as capacidades para executar as ABVDs e as AIVDs. Consideram-se ABVDs as capacidades para tomar banho, vestir-se, fazer a higiene, manter a continência, fazer transferência da cadeira para a cama e comer sem a ajuda de terceiros. As AIVDs englobam as capacidades de fazer compras, usar transporte, cuidar das finanças e dos próprios medicamentos, fazer trabalhos domésticos e preparar comida.²

Os pacientes frágeis, como a do caso clínico 1, quando submetidos a estressores como uma doença aguda (no caso, foi uma pneumonia), apresentam desfechos desfavoráveis e perdem a capacidade funcional. Identificar a incapacidade funcional por meio da AGA é importante para o planejamento do cuidado e para a tomada de decisões terapêuticas e diagnósticas.

Apresentações atípicas

As pessoas idosas, principalmente as muito idosas (80 anos ou mais) e as mais frágeis, podem ter apresentações atípicas, ou seja, sintomas e sinais que geralmente não correspondem ao padrão usual da(s) doença(s), o que gera maior risco de diagnósticos tardios e consequentemente retardo nas ações terapêuticas, contribuindo para o aumento de sequelas e a mortalidade nessa faixa etária.¹

Entre as formas de apresentação atípicas de doença em idosos, as mais comuns são as seguintes:¹

• ausência de febre quando ela é esperada, como no caso das doenças infecciosas;
• delirium;
• quedas;
• perda funcional aguda.

A paciente do caso clínico 1 foi admitida com quadro de pneumonia, mas sem sintomas clássicos da infecção pulmonar com febre e tosse. Ao contrário, apresentou quadro de confusão mental aguda, ou seja, delirium. Isso também pode ter retardado o diagnóstico e contribuído para o quadro mais complicado com internação mais prolongada.

A apresentação atípica era esperada, pois tratava-se de paciente octogenária, com múltiplas doenças crônicas e em uso de múltiplos medicamentos. Se tivesse sido rastreada antes, quando começou a perder peso e queixar-se de fadiga, teria sido identificada como frágil, o que também é fator de risco para apresentações atípicas de doenças.

Avaliação geriátrica ampla: por que, para quem e como

A AGA é um processo diagnóstico multidimensional, geralmente interdisciplinar, para determinar as limitações na saúde física, na saúde psicossocial e na funcionalidade da pessoa idosa, além de planejar o seu cuidado e a assistência a médio e longo prazos, tanto do ponto de vista médico como psicossocial e funcional.

Entretanto, a AGA não é uma avaliação isolada. Trata-se de um processo de cuidados que compreende uma série de etapas. A primeira é a avaliação holística multidimensional. Essa avaliação deve levar à formulação de um plano de cuidados com intervenções individualizadas e voltadas para recuperação funcional e bem-estar da pessoa idosa, mas também de seus familiares e cuidadores, quando relevante.

Uma terceira etapa compreende a reavaliação em intervalos apropriados com as intervenções reconsideradas em conformidade com as respostas às intervenções, valores, preferências e expectativas de pacientes, familiares e cuidadores, quando for o caso (Figura 2).

Os estudos têm demonstrado que a AGA, além de identificar riscos e pacientes vulneráveis, facilita planos de alta e é eficaz na implantação de planos de cuidados com maior benefício em:^2–4,16

 

• pacientes muito idosos (80 anos ou mais);
• portadores de multimorbidade, em especial, aqueles com três ou mais doenças crônicas;
• portadores das síndromes geriátricas, principalmente fragilidade;
• portadores de problemas mentais, como demência e/ou depressão;
• pacientes que utilizam com frequência os serviços de saúde;
• pacientes em tratamento oncológico;
• mudanças de contexto no sistema de saúde, como perda funcional, institucionalização e hospitalizações.

A paciente do caso 1 deveria ter sido submetida a uma AGA antes da hospitalização por pneumonia, quando apresentou sintomas depressivos, com perda de peso, perda funcional e queda, pois, além de ser muito idosa e dos sintomas e sinais que apresentava, ela era portadora de multimorbidade e polifarmácia.

As evidências de benefícios dos cuidados centrados no paciente, para o qual a AGA propicia e serve de base para o plano e acompanhamento, são largamente demonstradas em estudos, principalmente para idosos frágeis, nos contextos dos hospitais, nos atendimentos de emergência, nas instituições de longa permanência (ILPIs), nos serviços de cuidados oncológicos e ortopédicos e para aqueles que estão em declínio funcional.⁴

Os benefícios são amplamente documentados, como:⁴

• maiores probabilidades de alta para casa;
• menos readmissões e admissões hospitalares;
• menos admissões em ILPIs;
• melhores capacidades funcional e cognitiva;
• menor incidência de delirium;
• menos toxicidade de quimioterapia;
• redução da mortalidade.

Para lidar com a complexidade dos problemas de saúde da pessoa idosa, é necessário coletar, organizar e usar adequadamente, de forma sistemática e com objetivos definidos, inúmeras informações clínicas e funcionais. Para tanto, a estrutura da AGA pode variar, dependendo de vários fatores, principalmente do contexto e do local do sistema de saúde em que é realizada.²

Entretanto, ela possui características que devem ser constantes, como o fato de ser sempre multidimensional, utilizar instrumentos padronizados para a avaliação e englobar quatro principais dimensões, que são o clínico, o funcional, o mental e o social (Quadro 5).²

Quadro 5

DOMÍNIOS E PARÂMETROS NA AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
Domínio clínico	Lista de doenças Medicamentos Estado nutricional Rastreio de fragilidade Rastreio de sarcopenia Déficits sensoriais
Domínio funcional	Equilíbrio Mobilidade Risco de quedas Uso de dispositivos auxiliares de marcha, órteses e próteses AVDs (funcionalidade)
Domínio social	Suporte familiar Suporte social Ambiente
Domínio mental	Humor Cognição

// Fonte: Adaptado de Galera e colaboradores (2022).²

Diversos instrumentos (escalas, questionários e testes) são utilizados para avaliação de cada domínio na AGA. O Quadro 6 mostra os parâmetros avaliados nos quatro principais domínios da AGA e os instrumentos mais utilizados na prática clínica.²

Quadro 6

INSTRUMENTOS MAIS UTILIZADOS NA PRÁTICA CLÍNICA
Parâmetros	Instrumentos
Estado nutricional	MAN
Rastreio de fragilidade	Escala FRAIL Escala Clínica de Fragilidade
Rastreio de sarcopenia	SARC-F SARC-CalF
Déficits sensoriais	Escala de Snellen Teste do sussurro
Equilíbrio, mobilidade e risco de quedas	TUG Velocidade de marcha Short Physical Performance Battery (SPPB)
ABVD	Escala de Katz Índice de Barthel
AIVD	Escala de Lawton Questionário de atividades funcionais de Pfeffer
Humor	GDS-15
Cognição	10-Point Cognitive Screener (10-CS) MEEM Montreal Cognitive Assessment (MoCA) Teste do desenho do relógio Fluência verbal
Suporte familiar e social	APGAR da família (e amigos) Escala de Zarit para sobrecarga do cuidador

// Fonte: Adaptado de Galera e colaboradores (2022).²

Na AGA da paciente do caso 1, foram listadas oito doenças crônicas e identificadas cinco síndromes geriátricas, sendo elas polifarmácia (risco de iatrogenia), fragilidade, sarcopenia, quedas e incontinência. Além disso, ela tem depressão e apresentou delirium na hospitalização, que também são consideradas síndromes geriátricas.

Para avaliação nutricional, foi aplicada a Miniavaliação Nutricional (MAN) versão reduzida. Trata-se de uma versão de rápida aplicação e que tem uma grande vantagem: na impossibilidade de calcular o IMC, este pode ser substituído pela medida da circunferência de panturrilha. A pontuação máxima é de 14 pontos. Os valores de 7 pontos ou menores indicam desnutrição, como é caso da paciente.

Foi usada a Escala FRAIL para rastreio de fragilidade, na qual a paciente obteve 5 pontos, indicando ser frágil. Entretanto, esse dado já era patente na história clínica prévia à hospitalização. Portanto, antes disso, a paciente já demandava uma AGA.¹⁸

O SARC-CalF foi utilizado para rastreio de sarcopenia. É um instrumento simples que usa perguntas sobre força, necessidade de ajuda para caminhar, levantar da cadeira, subir escadas e história de quedas. À pontuação obtida, cujo máximo é 19, somam-se mais 10 pontos para circunferências de panturrilha menores ou iguais a 33cm para mulheres e 34cm para homens.¹⁸

As pontuações maiores ou iguais a 11 são sugestivas de sarcopenia, como também é o caso da paciente. É interessante observar que no exame físico a paciente tem 28cm de circunferência de panturrilha e força de preensão manual de 9kg, cujo ponto de corte é 16kg para mulheres e 27kg para homens. Os valores menores indicam provável sarcopenia.¹⁹

Ela tinha déficit visual corrigido com óculos para perto. Não conseguiu realizar o Timed Get Up and Go (TUG). O teste consiste em observar o indivíduo ao levantar-se de uma cadeira reta com encosto alto, braço e assento com altura aproximada de 46cm, ficar parado momentaneamente, caminhar 3 metros, voltar, após girar 180º, para o mesmo local e sentar-se novamente.²

Com o TUG, é possível avaliar o equilíbrio do paciente sentado, durante a marcha e a transferência, além do risco de quedas, que é alto quando o tempo para realização é maior que 20 segundos.² Quanto às AVDs, estas foram avaliadas com dois instrumentos: o Índice de Barthel para as ABVDs e o Questionário de Pfeffer para as AIVDs, apresentando incapacidade para ambos os grupos de atividades.

A Escala de Depressão Geriátrica de 15 itens (GDS-15) é utilizada para rastreio de quadros depressivos em idosos, pois, nessa faixa etária, as manifestações são muito atípicas. Ela não contém perguntas relativas aos sintomas somáticos da depressão, como alterações do sono e apetite, pois os idosos podem apresentar esses sintomas por outros motivos, já que, com frequência, têm multimorbidade.²

A soma total de pontos superior a 5 é sugestiva de depressão,² como aconteceu com a paciente do caso clínico 1, que obteve 9 pontos. É importante ressaltar que a GDS-15 tem baixa acurácia para o rastreamento de depressão na demência e em situações de luto, comuns entre os idosos.

Do ponto de vista cognitivo, a paciente do caso clínico 1 não apresentava déficits. Foi avaliada pelo Miniexame do Estado Mental (MEEM), e os 29 pontos obtidos são compatíveis com a escolaridade, já que era pedagoga. O teste da fluência verbal, realizado avaliando-se a fluência semântica na categoria animais, também foi normal, pois a paciente falou 19 nomes de animais em 1 minuto, e o esperado para a escolaridade maior que 8 anos era, no mínimo, 13 nomes.²

Por fim, foi utilizado o instrumento APGAR da família, no qual a paciente do caso clínico 1 obteve 10 pontos, o que é indicativo de que não há disfunção familiar ou, se houver, é tão leve que não pode ser detectada pelo instrumento. O APGAR da família é um acrônimo do inglês: Adaptability (adaptação), Partnership (companheirismo), Growth (desenvolvimento), Affection (afeto) e Resolve (capacidade de resolução de problemas).²

Os Quadros 7 a 12 apresentam alguns desses instrumentos.

Quadro 7

SARC-CalF
Componentes	Perguntas	Pontuação
Força	O quanto de dificuldade você tem para levantar e carregar 5kg?	Nenhuma = 0 Alguma = 1 Muita ou não consegue = 2
Ajuda para caminhar	O quanto de dificuldade você tem para atravessar um cômodo?	Nenhuma = 0 Alguma = 1 Muita, usa apoios ou é incapaz = 2
Levantar da cadeira	O quanto de dificuldade você tem para levantar de uma cama ou cadeira?	Nenhuma = 0 Alguma = 1 Muita ou não consegue sem ajuda = 2
Subir escadas	O quanto de dificuldade você tem para subir um lance de escadas de 10 degraus?	Nenhuma = 0 Alguma = 1 Muita ou não consegue = 2
Quedas	Quantas vezes você caiu no último ano?	Nenhuma = 0 1–3 quedas = 1 4 ou mais quedas = 2
Circunferência da panturrilha (CP)	Medir CP da perna direita com paciente em pé, com os pés afastados 20cm e com as pernas relaxadas	Mulheres: CP >33cm = 0 CP ≤33cm = 10 Homens: CP >34cm = 0 CP ≤34cm = 10

Interpretação SARC-CalF: ≥11 pontos sugestivo de sarcopenia (prosseguir com investigação diagnóstica completa). // Fonte: Adaptado de Barbosa-Silva e colaboradores (2016).¹⁸

Quadro 8

ÍNDICE DE BARTHEL PARA AVALIAÇÃO DE ATIVIDADES FUNCIONAIS E MOBILIDADE
Pontuação		Atividade
1. Alimentação	10 pontos	Independente: capaz de usar qualquer talher. Come em tempo razoável
	5 pontos	Ajuda: necessita de ajuda para passar manteiga, usar sal e pimenta, entre outros
	0 ponto	Dependente: não consegue levar comida do prato à boca
2. Banho	5 pontos	Independente: capaz de tomar banho (esfregar-se) sozinho, em chuveiro ou banheira
	0 ponto	Dependente; necessita de auxílio de outra pessoa para o banho
3. Vestuário	10 pontos	Independente: capaz de pegar as roupas, vestir-se, amarrar sapatos e despir-se
	5 pontos	Ajuda: necessita de ajuda, mas realiza pelo menos metade das tarefas em tempo razoável
	0 ponto	Dependente; necessita de ajuda, não cumpre a condição anterior
4. Higiene pessoal	5 pontos	Independente: capaz de lavar as mãos e o rosto, escovar os dentes e barbear-se, sem ajuda
	0 ponto	Dependente: necessita de ajuda de outra pessoa em qualquer das atividades do item anterior
5. Evacuações	10 pontos	Continente: não apresenta incontinência, consegue usar supositórios ou enemas, sozinho
	5 pontos	Incontinente ocasional: apresenta episódios ocasionais de incontinência (acidentes) ou necessita de ajuda para uso de supositórios ou enemas
	0 ponto	Incontinente: apresenta incontinência fecal
6. Micção	10 pontos	Continente: não apresenta incontinência; quando necessário, é capaz de lidar sozinho com sonda vesical ou outro dispositivo
	5 pontos	Incontinente ocasional: apresenta episódios ocasionais de incontinência (acidentes) ou não consegue lidar, sem ajuda, com sonda vesical ou outro dispositivo
	0 ponto	Incontinente: apresenta incontinência urinária
7. Uso do vaso sanitário	10 pontos	Independente: usa o vaso sanitário ou urinol. Senta-se e levanta-se sem ajuda, mesmo que use barras de apoio. Limpa-se e veste-se sem ajuda
	5 pontos	Ajuda: necessita de ajuda para manter o equilíbrio, limpar-se e vestir-se
	0 ponto	Dependente: recebe auxílio direto de outra pessoa ou não desempenha a função
8. Passagem cadeira-cama	15 pontos	Independente: não necessita de ajuda na transferência. Se utiliza cadeira de rodas, faz tudo sozinho
	10 pontos	Ajuda mínima: requer supervisão ou apoio para efetuar transferência
	5 pontos	Grande ajuda: capaz de sentar, mas necessita de assistência total para passagem
	0 ponto	Dependente: incapaz de sentar-se e incapaz de colaborar durante as transferências
9. Deambulação	15 pontos	Independente: capaz de caminhar sem ajuda pelo menos 50 metros, mesmo com bengalas, muletas, prótese ou andador
	10 pontos	Ajuda: capaz de caminhar pelo menos 50 metros, mas necessita de ajuda ou supervisão
	5 pontos	Independente em cadeira de rodas: capaz de manobrar a cadeira de rodas e movimentar-se por pelo menos 50 metros
	0 ponto	Dependente: incapaz de caminhar ou utilizar cadeira de rodas conforme definido
10. Escadas	10 pontos	Independente: capaz de subir ou descer escadas sem ajuda ou supervisão, mesmo com muletas, bengalas ou apoio no corrimão
	5 pontos	Ajuda: necessita de ajuda física ou supervisão, ao descer e subir escadas
	0 ponto	Dependente: incapaz de subir escadas

A pontuação máxima é 100 pontos. A soma de 90 ou menos pontos indica dependência. Se abaixo de 60 pontos, a dependência é grave. // Fonte: Adaptado de Galera e colaboradores (2022).²

Quadro 9

QUESTIONÁRIO DE ATIVIDADES FUNCIONAIS DE PFEFFER
0. Normal 0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo 1. Faz, com dificuldade 1. Nunca o fez e agora teria dificuldade 2. Necessita de ajuda 3. Não é capaz
Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida?
Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?
Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios?
Ele (Ela) é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho?
Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo?
Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da vizinhança?
Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou uma revista?
Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados?
Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa?
Ele (Ela) pode ser deixado(a) em casa sozinho(a) de forma segura? 0. Normal 0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora 1. Sim, com precauções 1. Nunca ficou e agora teria dificuldade 2. Sim, por curtos períodos 3. Não poderia

A pontuação máxima é 33 pontos. A soma de 6 ou mais pontos sugere declínio funcional. // Fonte: Adaptado de Galera e colaboradores (2022).²

Quadro 10

ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA — VERSÃO DE 15 ITENS
Questões	Sim	Não
1. Em geral, você está satisfeito com sua vida?	0	1
2. Você abandonou várias de suas atividades ou interesses?	1	0
3. Você sente que sua vida está vazia?	1	0
4. Você se sente aborrecido(a) com frequência?	1	0
5. Você está de bom humor durante a maior parte do tempo?	0	1
6. Você teme que algo de ruim aconteça com você?	1	0
7. Você se sente feliz durante a maior parte do tempo?	0	1
8. Você se sente desamparado(a) com frequência?	1	0
9. Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?	1	0
10. Você acha que apresenta mais problemas com a memória do que antes?	1	0
11. Atualmente, você acha maravilhoso estar vivo(a)?	0	1
12. Você considera inútil a forma em que se encontra agora?	1	0
13. Você se sente cheio de energia?	0	1
14. Você considera sem esperança a situação em que se encontra?	1	0
15. Você considera que a maioria das pessoas está melhor do que você?	1	0

Pontuações maiores que 5 são indicativas de rastreio positivo para depressão. // Fonte: Adaptado de Galera e colaboradores (2022).²

Quadro 12

APGAR DA FAMÍLIA E DOS AMIGOS
Está satisfeito e pode contar com familiares (amigos) para ajudá-lo a resolver seus problemas?	0 — Raramente
	1 — Ocasionalmente
	2 — Frequentemente
Está satisfeito com a forma com que seus familiares (amigos) conversam e compartilham os problemas com você?	0 — Raramente
	1 — Ocasionalmente
	2 — Frequentemente
Está satisfeito com a forma com que seus familiares (amigos) acatam e apoiam suas vontades e decisões?	0 — Raramente
	1 — Ocasionalmente
	2 — Frequentemente
Está satisfeito com a forma com que seus familiares (amigos) expressam afeição e respondem às suas emoções, como raiva, sentimentos de culpa, medo, afeto?	0 — Raramente
	1 — Ocasionalmente
	2 — Frequentemente
Está satisfeito com a forma com que você e seus familiares (amigos) compartilham o tempo juntos?	0 — Raramente
	1 — Ocasionalmente
	2 — Frequentemente

Pontuar a escala para os familiares e para os amigos em separado. Menos de 3 pontos: acentuada disfunção nas relações familiares e de amizade; 4 a 6 pontos: moderada disfunção nas relações familiares e de amizade; mais de 6 pontos: disfunção leve ou ausente. // Fonte: Adaptado de Galera e colaboradores (2022).²

Terapêutica do caso 1

A seguir, será apresentada a terapêutica utilizada no caso clínico 1.

Objetivos do tratamento no caso 1

Foram estabelecidos os seguintes objetivos no plano de cuidados da paciente do caso clínico 1:

• avaliação e recuperação nutricional, ganho de peso e massa muscular;
• recuperação funcional, principalmente para as ABVDs;
• redução do risco de quedas;
• melhora dos sintomas depressivos, do sono e do apetite;
• otimização da prescrição medicamentosa com redução da polifarmácia;
• confirmação da sarcopenia e avaliação da osteoporose.

Condutas no caso 1

Para atingir os objetivos estabelecidos para o plano de cuidados, foi inicialmente estabelecida a equipe com médico, nutricionista e fisioterapeuta. Ao detectar deficiência e incapacidades, a AGA pode contribuir para a definição dos membros da equipe interdisciplinar que irá definir e colocar em prática o plano de cuidados individualizado para cada paciente.

Foi solicitada avaliação odontológica e fonoaudiológica, para um diagnóstico das condições bucais e para afastar disfagia, que também pode contribuir para o quadro de desnutrição e consequentes sarcopenia e fragilização.

Foi também solicitado um parecer da terapia ocupacional, que orientou adaptações no banheiro e no quarto para reduzir o risco de quedas. Devido às condições bucais ruins, a odontologia permaneceu na equipe de cuidados. A fonoaudiologia afastou a disfagia, e a equipe permaneceu com quatro membros:

• médico;
• nutricionista;
• fisioterapeuta;
• odontólogo.

Condutas do médico:

• iniciou o processo de otimização da prescrição:
  • devido ao controle glicêmico adequado, ao risco de hipoglicemia, à perda de peso e à piora da incontinência, optou-se por suspender a metformina e dapaglifozina e manter a linagliptina, fazendo o controle com glicemias capilares. Por se tratar de idosa com oito doenças crônicas, fragilidade e incapacidade funcional, em conformidade com a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes Edição 2023, foram estabelecidas, como metas de controle glicêmico, hemoglobina glicada de 8%, glicemias de jejum de 90 a 150mg/dL, pós-prandiais menores que 180mg/dL e, ao deitar, entre 100 e 180mg/dL;²⁰
  • foram suspensos a rosuvastatina, o pantoprazol e a quetiapina, sendo que a última foi suspensa gradualmente em 10 dias;
  • foi mantido o formoterol inalatório e suspensa a budesonida;
  • como estava com bom controle pressórico conforme as diretrizes,²¹ manteve-se a dosagem da losartana em 100mg, mas reduziu-se a hidroclorotiazida para 12,5mg;
  • para melhora do quadro depressivo e por ter ação em sono apetite, foi feita a substituição da sertralina por mirtazapina 30mg à noite;
  • acrescentada vitamina D 50.000UI semanais por 8 semanas, seguida de manutenção com 10.000UI semanais;
  • mantidos levotiroxina (75mg) e carbonato de cálcio/vitamina D3 (1.500mg/400UI);
  • prescrita suplementação nutricional oral (SNO) sob orientação da nutricionista.
• acompanhamento clínico, laboratorial e funcional.

A otimização medicamentosa reduziu os riscos de iatrogenia, piora funcional, quedas e fragilização. A paciente do caso clínico 1 continuou com polifarmácia, pois permaneceu usando oito medicamentos, porém com menor risco de reações adversas e desfechos desfavoráveis, ou seja, pode-se dizer que a polifarmácia se tornou mais apropriada.

Condutas da nutrição:

• intervenção nutricional, conforme guidelines específicos para idosos,²² com 30kcal/kg/dia (total para a paciente: 1.700 a 1.800kcal/dia), 30mL/kg de líquidos/dia (total para a paciente: 1.800mL de líquidos/dia) e 1,5g/kg/dia de proteínas, já que a função renal permitia;
• das calorias e proteínas diárias, 600kcal e 30g de proteínas eram garantidas por meio de suplementos (SNO);
• acompanhamento da ingesta alimentar e das medidas antropométricas.

Conduta da fisioterapia:

• recomendação e treino para uso de andador fixo;
• exercícios resistidos com progressão de carga;
• treino de marcha e equilíbrio;
• acompanhamento funcional.

Conduta da odontologia:

• ajuste de nova prótese dentária;
• limpeza e reavaliação bucal periódicas.

Definida a filha como cuidadora principal. Programadas reavaliações clínicas, nutricionais e funcionais com discussões da equipe mensalmente e nova AGA em 6 meses.

Acertos e erros no caso 1

Após 2 meses, a filha apresentou quadro depressivo com muita ansiedade e precisou ser acompanhada por médico psiquiatra e psicóloga. Ela tinha 60 anos de idade, havia se aposentado recentemente, tinha artrite reumatoide e, além da mãe que morava com ela, cuidava da neta no período da manhã.

Acertos no caso:

• ter feito a AGA e, baseando-se nos dados obtidos, definido a equipe e o plano de cuidados com objetivos claros, priorizando a recuperação funcional;
• ter solicitado avaliação fonoaudiológica, já que a disfagia orofaríngea pode não ser facilmente percebida e contribuir para a desnutrição. Além disso, a sarcopenia pode ocasionar o que se convencionou chamar de disfagia sarcopênica, contribuindo para o círculo vicioso: disfagia → desnutrição → sarcopenia → disfagia;²³
• ter solicitado avaliação odontológica e nutricional e mantido o acompanhamento;
• ter solicitado parecer da terapia ocupacional para adaptação ambiental com vistas à redução do risco de quedas;
• ter iniciado exercícios resistidos e treino de marcha com a fisioterapia;
• ter feito a desprescrição e a otimização medicamentosa;
• ter estabelecido metas de controle glicêmico e pressórico considerando a fragilidade, o número de doenças crônicas e a incapacidade funcional da paciente, conforme preconizado nas diretrizes;
• ter estabelecido prazos fixos para reavaliação clínica, funcional e nutricional com discussão da equipe e prazo para nova AGA.

Erros no caso:

• não ter aplicado a Escala de Zarit de sobrecarga do cuidador para a filha da paciente durante a AGA;
• não ter identificado e prevenido os riscos relativos à filha cuidadora, que teve o seu quadro de saúde agravado pela sobrecarga.

Evolução da paciente do caso 1

Após 6 meses, a paciente referia melhora de sono, apetite, disposição e fadiga. Não apresentou quedas. Estava usando bengalas ajustáveis de alumínio. Não necessitou ir ao pronto-socorro e não foi hospitalizada. O exame físico mostrou:

• peso: 66kg;
• circunferência de panturrilha: 31cm;
• IMC: 25,5kg/m²;
• força de preensão manual: 13kg.

A glicemia capilar mantinha-se entre 88 e 212mg/dL, a glicemia de jejum era de 127mg/dL e a hemoglobina glicada era de 7,3%. A hemoglobina era de 12,8g/dL, e a 25-hidroxivitamina D chegou a 48ng/mL. Demais parâmetros clínicos e laboratoriais estavam estáveis.

Os Quadros 13 e 14 mostram a AGA e a avaliação final da paciente após 6 meses.

Quadro 13

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA
Doenças	Hipertensão, diabetes, dislipidemia, hipotireoidismo, DPOC, osteoartrite, osteopenia e depressão
Medicações em uso	Losartana/hidroclorotiazida, levotiroxina, linagliptina, carbonato de cálcio/vitamina D3, vitamina D, formoterol inalatório, mirtazapina, SNO
MAN versão reduzida	13 pontos
Escala FRAIL	3 pontos
SARC-CalF	13 pontos
Déficits sensoriais	Visual (usa óculos para perto). Já operou de cataratas. Teste do sussurro normal
TUG	Com a bengala gastou 22 segundos
Barthel	75 pontos
Pfeffer	8 pontos
GDS-15	2 pontos
APGAR da família	10 pontos
Escala de Zarit	Feita com a filha: 19 pontos (moderada sobrecarga)

// Fonte: Elaborado pela autora.

Quadro 14

AVALIAÇÃO FINAL
[ ] Independente [X] Dependente [ ] Idoso não frágil [X] Idoso frágil	[ ] Baixo risco de quedas [X] Alto risco de quedas [X] Sem déficit cognitivo [ ] Déficit cognitivo	[X] Sem risco nutricional [ ] Risco nutricional [X] Suporte social adequado [ ] Suporte social inadequado

// Fonte: Elaborado pela autora.

Diagnóstico e recomendações: idosa com multimorbidade e polifarmácia, porém houve redução considerável no número de medicamentos em comparação com a primeira avaliação. Ainda tem dependência moderada para ABVDs e leve para AIVDs, demonstrando melhora em relação à avaliação anterior.^19,24

Não tem mais risco nutricional e nem sintomas depressivos, porém mantém-se frágil, com provável sarcopenia e elevado risco de quedas. Necessita manter o plano de cuidados com vistas à maior recuperação funcional, avaliar a massa óssea para tratamento adequado da osteoporose e confirmar a sarcopenia por medida de massa muscular.^19,24

O Quadro 15 apresenta a Escala de Zarit de sobrecarga do cuidador.

Quadro 15

ESCALA DE ZARIT DE SOBRECARGA DO CUIDADOR
1. O(a) Sr(a). sente que S. pede mais ajuda do que ele(a) necessita?
2. O(a) Sr(a). sente que, por causa do tempo que o(a) Sr(a). gasta com S., o(a) Sr(a). não tem tempo suficiente para si mesmo(a)?
3. O(a) Sr(a). se sente estressado(a) entre cuidar de S. e suas outras responsabilidades com a família e o trabalho?
4. O(a) Sr(a). se sente envergonhado(a) com o comportamento de S.?
5. O(a) Sr(a). se sente irritado(a) quando S. está por perto?
6. O(a) Sr(a). sente que S. afeta negativamente seus relacionamentos com outros membros da família ou amigos?
7. O(a) Sr(a). sente receio pelo futuro de S.?
8. O(a) Sr(a). sente que S. depende do(a) Sr(a)?
9. O(a) Sr(a). se sente tenso(a) quando S. está por perto?
10. O(a) Sr(a). sente que sua saúde foi afetada por causa de seu envolvimento com S.?
11. O(a) Sr(a). sente que não tem tanta privacidade como gostaria por causa de S.?
12. O(a) Sr(a). sente que sua vida social tem sido prejudicada porque o(a) Sr(a). está cuidando de S.?
13. O(a) Sr(a). não se sente à vontade de ter visitas em casa por causa de S.?
14. O(a) Sr(a). sente que S. espera que o(a) Sr(a). cuide dele(a), como se o(a) Sr(a). fosse a única pessoa de quem ele(a) pode depender?
15. O(a) Sr(a). sente que não tem dinheiro suficiente para cuidar de S., somando-se as suas outras despesas?
16. O(a) Sr(a). sente que será capaz de cuidar de S. por mais tempo?
17. O(a) Sr(a). sente que perdeu o controle de sua vida desde a doença de S.?
18. O(a) Sr(a). gostaria de simplesmente deixar que outra pessoa cuidasse de S.?
19. O(a) Sr(a). se sente em dúvida sobre o que fazer por S.?
20. O(a) Sr(a). sente que poderia estar fazendo mais por S.?
21. O(a) Sr(a). sente que poderia cuidar melhor de S.?
22. De maneira geral, quanto o(a) Sr(a). se sente sobrecarregado(a) por cuidar de S.?

Até o item 21, as opções de resposta são: 0 = nunca; 1 = raramente; 2 = às vezes; 3 = frequentemente; 4 = sempre. No item 22, as opções são: 0 = nada; 1 = um pouco; 2 = regularmente; 3 = um pouco; 4 = muito. O escore final varia de 0 a 88. Considera-se sobrecarga leve até 14 pontos, moderada de 15 a 21 pontos e grave acima de 22 pontos. // Fonte: Adaptado de Lourenço e colaboradores (2022).²⁵

Recursos terapêuticos do caso 1

A seguir, são apresentados os recursos terapêuticos utilizados no caso clínico 1.

Orientações terapêuticas

Além das orientações farmacológicas, a paciente recebeu intervenção nutricional calculada conforme suas necessidades,²² fisioterápica e odontológica. Houve também ajustes ambientais para reduzir risco de quedas, como colocação de barras de apoio, tapetes antiderrapantes e elevação do vaso sanitário no banheiro.

No quarto, foram ajustadas a iluminação e a altura da cama e retirados os tapetes. Existem evidências e recomendações de que as intervenções ambientais reduzem as quedas de idosos de alto risco e são mais eficazes quando feitas sob orientação do terapeuta ocupacional.²⁶

Farmacoterapia

A prescrição da paciente foi otimizada de modo a reduzir os riscos da polifarmácia excessiva. O processo baseou-se principalmente na desprescrição, pois a AGA identificou síndromes geriátricas (quedas, sarcopenia, fragilidade, incontinência), desnutrição e declínio funcional, que pode ter como fator contribuinte o uso de muitos medicamentos e de medicamentos inapropriados.

Com base nessa relação custo-benefício, nas deficiências, nas incapacidades e nas síndromes geriátricas identificadas pela AGA e de acordo com diretrizes e guidelines para o tratamento de diabetes e hipertensão em idosos,^20,21 foram desprescritos (suspensos) seis medicamentos, sendo dois hipoglicemiantes, e reduzida a dose de um deles usado para tratamento da hipertensão (desintensificação de tratamento).

Para completar a otimização, foi feita a substituição do antidepressivo sertralina pela mirtazapina, pois, apesar de os dois serem inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), a mirtazapina tem ação em receptores H1, com efeitos sedativos e orexígenos, fazendo-a ser potencialmente benéfica em pacientes idosos frágeis, como no caso clínico 1.²⁸

Por fim, para otimização da prescrição, foram acrescentadas SNO e suplementação semanal de vitamina D para corrigir a deficiência e manter os níveis de 25-hidroxivitamina D entre 30 e 50ng/mL, conforme recomendações de consenso.²⁹

A recomendação da Organização Pan-Americana da Saúde é que idosos com desnutrição recebam SNO com 400 a 600kcal/dia e 30g de proteínas/dia.^19,22 Como a paciente foi identificada como desnutrida por meio da AGA e como as recomendações são de que, após a alta hospitalar, os idosos com desnutrição devem receber SNO a fim de melhorar a ingestão alimentar e o peso corporal e diminuir o risco de declínio funcional,²² foi prescrita SNO para a paciente, sob orientação da nutrição.

Paciente do sexo feminino, 88 anos de idade, diagnóstico recente de adenocarcinoma de ovário de alto grau, com lesão de 8,4cm de diâmetro, infiltrando peritônio. Derrame pleural paraneoplásico à direita e ascite. O oncologista encaminhou para AGA com vistas à definição do tratamento.

Escolaridade: 12 anos. Viúva, reside com um filho e uma neta adolescente. Queixas: dor pélvica, tosse seca, inapetência, fadiga e perda de peso. Último peso: 69kg há 8 meses. Filho notou que a mãe está com dificuldades para tomar banho e se vestir e que teve piora da incontinência. Ex-tabagista (42 anos-maço). Parou há 22 anos. Gesta 4, para 3, aborto 1.

Exame físico:

• REG;
• eupneica;
• SatO₂: 92% em ar ambiente;
• peso: 61,4kg (perdeu cerca de 10% do peso em menos de 6 meses);
• IMC: 20,8kg/m²;
• circunferência de panturrilha: 30cm;
• força de preensão manual: 10,2kg;
• PA: 138x78mmHg;
• FC: 67bpm;
• RCR;
• pulmões com MV diminuído na base direita.

Abdome globoso, doloroso à palpação no baixo ventre, sem visceromegalias. Edema de membros inferiores (++/4+). Exames complementares mostravam hipoalbuminemia (albumina de 3,0g/dL) e anemia (hemoglobina de 10,2g/dL). Função renal, tireoidiana, hepática e eletrólitos normais.

Os Quadros 16 e 17 mostram a AGA e a avaliação final da paciente do caso clínico 2.

Quadro 16

AVALIAÇÃO GERIÁTRICA AMPLA DO PACIENTE DO CASO 2
Doenças	9 doenças: adenocarcinoma de ovário com carcinomatose peritoneal, hipertensão arterial, doença arterial coronária com um stent, osteoartrite de quadril, osteopenia, degeneração macular relacionada à idade, DPOC leve, doença do refluxo gastresofágico, incontinência urinária por bexiga hiperativa.
Medicações em uso	14 medicamentos, incluindo as vitaminas: metoprolol (25mg), valsartana (160mg), anlodipino (2,5mg), vitamina D (1.000UI diária), ácido acetilsalicílico (81mg), mirabegrona (50mg), domperidona (10mg/2x/dia), carbonato de cálcio (500mg), polivitamínico com luteína/zeaxantina/vitamina C/vitamina E/cobre/zinco.
MAN versão reduzida	6 pontos
Escala FRAIL	5 pontos
SARC-CalF	15 pontos
Déficits sensoriais	Visual importante. Não consegue ler. Não melhora com lentes ou lupas. Teste do sussurro normal
TUG	28 segundos. Usa bengala devido à osteoartrite de quadril
Katz	3 pontos
Pfeffer	6 pontos
GDS-15	2 pontos
MEEM	28 pontos
Fluência verbal semântica	Falou 15 nomes de animais em 1 minuto
APGAR da família	9 pontos
Escala de Zarit de sobrecarga do cuidador	3 pontos

// Fonte: Elaborado pela autora.

Quadro 17

AVALIAÇÃO FINAL DO PACIENTE DO CASO 2
[ ] Independente [X] Dependente [ ] Idoso não frágil [X] Idoso frágil	[ ] Baixo risco de quedas [X] Alto risco de quedas [X] Sem déficit cognitivo [ ] Déficit cognitivo	[ ] Sem risco nutricional [X] Risco nutricional [X] Suporte social adequado [ ] Suporte social inadequado

// Fonte: Elaborado pela autora.

Diagnóstico e recomendações: idosa com multimorbidade, polifarmácia, em risco nutricional, frágil e com risco de quedas. Faz uso de dispositivo auxiliar de marcha (DAM), no caso bengala. O SARC-CalF é sugestivo de sarcopenia, e a força de preensão manual está diminuída, sugerindo provável sarcopenia.

Devido a essas condições detectadas pela AGA, há risco elevado de declínio funcional com tratamentos cirúrgicos e quimioterápicos. Sugerida vacinação contra pneumonia e herpes-zóster, preferencialmente antes do início do tratamento. A paciente irá necessitar de suporte nutricional, psicológico e fisioterápico.

O Quadro 18 apresenta a Escala de Katz para ABVDs.

Quadro 18

ESCALA DE KATZ PARA ATIVIDADES BÁSICAS DE VIDA DIÁRIA
Instruções: para cada área de funcionamento listada a seguir, assinale a descrição que se aplica (a palavra “ajuda” significa supervisão, orientação ou auxílio pessoal). I — Independente; D — Dependente
1. Tomar banho (leito, banheira ou chuveiro)
(  ) Não recebe ajuda (entra na banheira e sai sozinho, se esse for o modo habitual de tomar banho). (I)
(  ) Recebe ajuda para lavar apenas uma parte do corpo (como, p.ex., as costas ou uma perna). (I)
(  ) Recebe ajuda para lavar mais de uma parte do corpo ou não toma banho sozinho. (D)
2. Vestir-se
Pega roupas nos armários e nas gavetas, inclusive peças íntimas, e manuseia fechos (inclusive os de órteses e próteses, quando forem utilizadas).
(  ) Pega as roupas e veste-se completamente, sem ajuda. (I)
(  ) Pega as roupas e veste-se sem ajuda, exceto para amarrar os sapatos. (I)
(  ) Recebe ajuda para pegar as roupas ou vestir-se, ou permanece parcial ou completamente sem roupa. (D)
3. Uso do vaso sanitário
Ida ao banheiro ou local equivalente para evacuar e urinar; higiene íntima e arrumação das roupas.
(  ) Vai ao banheiro ou local equivalente, limpa-se e ajeita as roupas sem ajuda (pode usar objetos para apoio, como bengala, andador ou cadeira de rodas, e pode usar comadre ou urinol à noite, esvaziando-o de manhã). (I)
(  ) Recebe ajuda para ir ao banheiro ou local equivalente, ou para limpar-se, ou para ajeitar as roupas após evacuação ou micção, ou para usar a comadre ou urinol à noite. (D)
(  ) Não vai ao banheiro ou equivalente para eliminações fisiológicas. (D)
4. Transferência
(  ) Deita-se e sai da cama, senta-se e levanta-se da cadeira sem ajuda (pode estar usando objeto para apoio, como bengala ou andador). (I)
(  ) Deita-se e sai da cama e/ou senta-se e levanta-se da cadeira com ajuda. (D)
(  ) Não sai da cama. (D)
5. Continência
(  ) Controla inteiramente a micção e a evacuação. (I)
(  ) Tem acidentes ocasionais. (D)
(  ) Necessita de ajuda para manter o controle da micção e evacuação; usa cateter ou é incontinente. (D)
6. Alimentação
(  ) Alimenta-se sem ajuda. (I)
(  ) Alimenta-se sozinho, mas recebe ajuda para cortar carne ou passar manteiga no pão. (I)
(  ) Recebe ajuda para alimentar-se, ou é alimentado parcial ou completamente pelo uso de cateteres ou fluidos intravenosos. (D)

0: independente em todas as seis funções; 1: independente em cinco funções e dependente em uma função; 2: independente em quatro funções e dependente em duas funções; 3: independente em três funções e dependente em três funções; 4: independente em duas funções e dependente em quatro funções; 5: independente em uma função e dependente em cinco funções; 6: dependente em todas as seis funções. // Fonte: Adaptado de Galera e colaboradores (2022).²

Terapêutica do caso 2

A seguir, será apresentada a terapêutica utilizada no caso clínico 2.

Objetivos do tratamento no caso 2

Na oncologia geriátrica, existe uma consciência da heterogeneidade da população de idosos com câncer e do espectro de incapacidades que podem ocorrer, não só pela doença ameaçadora da vida, mas também pelas intervenções terapêuticas.^31,32

A tomada de decisão deve basear-se na idade funcional do paciente e não na idade cronológica, uma vez que a idade cronológica, por si só, é muitas vezes um mau indicador do estado fisiológico e funcional dos idosos.^31,32

Alguns idosos apresentar-se-ão como indivíduos independentes, enquanto outros podem apresentar um risco moderado de deterioração da saúde ou mesmo um risco elevado de declínio funcional ou mortalidade. Esses diferentes perfis — como apto, vulnerável e frágil — podem ser determinados por meio de uma AGA.^31,32

A triagem e a identificação apropriada de idosos vulneráveis ou frágeis são passos importantes para administrar um tratamento oncológico seguro e eficaz ou optar-se por cuidados paliativos exclusivos, como foi o caso da paciente do caso clínico 2.^31–33

A utilização de ferramentas de rastreio geriátrico, como a AGA, ajuda os médicos a desenvolver um plano coordenado para o tratamento do câncer e a orientar intervenções adaptadas ao indivíduo. A integração de princípios geriátricos gerais centrados no paciente, e não no tumor, representa o primeiro passo para decisões de tratamento individualizadas e consequentemente para evitar o tratamento excessivo e insuficiente dos idosos com doença oncológica.^31–33

Considerando o estadiamento da doença oncológica, os dados obtidos na AGA e as preferências da paciente, optou-se por não fazer tratamento específico para o câncer ovariano, mantendo-se cuidados paliativos exclusivos. Foram estabelecidos os seguintes objetivos no plano de cuidados da paciente do caso clínico 2:

• estabelecimento de diretivas antecipadas;
• avaliação e tratamento dos sintomas desconfortáveis (dor, fadiga, inapetência, obstipação);
• avaliação e intervenção nutricional com o objetivo principal de alimentação confortável;
• fisioterapia motora leve e respiratória;
• assistência psicológica a paciente e familiares;
• assistência ao final de vida.

Condutas no caso 2

Para se atingir os objetivos estabelecidos para o plano de cuidados, foi estabelecida a equipe com médico, nutricionista, fisioterapeuta e psicóloga.

As preferências da paciente relacionadas a intervenções — como cirurgia, alimentação por via artificial, admissão em UTIs, terapia renal substitutiva, ventilação mecânica, ressuscitação cardiopulmonar e possibilidade de sedação paliativa, se necessária — foram estabelecidas em diretivas antecipadas escritas com ciência de familiares.

As condutas para alívio dos sintomas desconfortáveis foram estabelecidas pela equipe à medida que se tornavam necessárias. Na fase final de vida, houve certa dificuldade em conseguir opioides injetáveis para uso subcutâneo domiciliar.

Acertos e erros no caso 2

Acertos no caso:

• ter utilizado a AGA para determinar a fragilidade da paciente e estabelecer o plano de cuidados, pois, apesar da idade, essa fragilidade não estava aparente e não a detectar poderia levar a tratamento excessivo, desproporcional e desconfortável;
• ter considerado as preferências da paciente na tomada de decisão;
• ter estabelecido diretivas antecipadas;
• ter estabelecido uma equipe de cuidados conforme os problemas detectados na AGA.

Erro no caso:

• não ter estabelecido antecipadamente onde e como conseguir a medicação opioide para uso domiciliar.

Evolução da paciente do caso 2

Paciente faleceu no domicílio após 5 meses do diagnóstico. Foi necessário o uso de opioides por via subcutânea para controle da dispneia e da dor no final da vida. A família sentiu-se amparada e cuidada nos momentos finais da paciente.