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POLIMIALGIA REUMÁTICA

Daniel Brito de Araujo

epub-BR-PROTERAPEUTICA-C12V2_Artigo1

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

diagnosticar os pacientes com polimialgia reumática (PMR);
realizar o diagnóstico diferencial da PMR;
identificar os sinais de arterite de células gigantes;
revisar os dados recentes da literatura sobre diagnóstico e tratamento da PMR;
propor estratégias terapêuticas para os pacientes com PMR.

Esquema conceitual

Introdução

A PMR é uma condição reumatológica inflamatória que ocorre frequentemente em idosos, causando dor e rigidez, em especial, na região cervical, nos ombros e na cintura escapular, afetando pessoas com mais de 50 anos, com pico entre os 70 e 75 anos, com cerca de 70% dos pacientes sendo mulheres.¹ A PMR raramente ocorre antes dos 50 anos. A PMR é uma condição autolimitada, que normalmente dura de 1 a 5 anos. No entanto, a duração da condição varia de pessoa para pessoa.

Apesar de a origem da PMR permanecer pouco clara, a sua manifestação parece derivar da interação entre elementos genéticos e ambientais associados ao processo de imunossenescência. A elevação dos marcadores inflamatórios é comum devido à natureza inflamatória da doença. Como não existem testes diagnósticos específicos, o diagnóstico requer a exclusão de outras doenças com sintomas semelhantes.

Os exames de imagem têm desempenhado um papel cada vez maior como auxiliares no diagnóstico, sendo também cada vez mais utilizados para apoiar o diagnóstico clínico, revelando comumente inflamação das bursas e das estruturas periarticulares, ou pode ser usado como método auxiliar na detectação de arterite de células gigantes coexistente.

Embora a PMR não ameace diretamente à vida ou à função dos órgãos, pode ter um impacto negativo significativo na qualidade de vida. O tratamento com glicocorticoides geralmente é eficaz na indução da remissão na maioria dos casos. No entanto, as recaídas ocorrem em 40 a 60% dos pacientes afetados durante o período de redução gradual da dose, e os efeitos colaterais são comuns.¹

Em alguns casos, pode apresentar-se de forma síncrona ou temporalmente associada a malignidades, como síndrome paraneoplásica, e costuma ter apresentação atípica, com resposta deficiente ao tratamento com glicocorticoides. Além disso, têm sido descritos casos relacionados ao tratamento antineoplásico com inibidores do checkpoint imunológico.

Avaliar a atividade da doença pode ser desafiador devido à dor relacionada a condições comuns, como osteoartrite e tendinopatias, que podem retornar quando os glicocorticoides são reduzidos, e os marcadores inflamatórios podem aumentar durante crises ou por outras razões, pois possuem baixa especificidade. O papel da imagem no monitoramento da atividade da doença ainda não está completamente definido.

À medida que diversas terapias inovadoras — como tocilizumabe e sarilumabe, dois anticorpos monoclonais, e anti-interleucina 6 — demonstraram eficácia em ensaios clínicos, é essencial encontrar um equilíbrio entre risco e benefício na aplicação dessas inovações terapêuticas na PMR.

Mulher de 72 anos de idade, com histórico de depressão e síndrome do intestino irritável, em uso de fluoxetina 40mg/dia, vem para avaliação por quadro de mialgia e dor difusa pelo corpo, iniciados há cerca de 8 meses, com rigidez diária que perdura durante todo o dia, além de sono não reparador, associados à fadiga e sonolência diária. Além disso, tinha dor mais intensa em ombro direito. Não apresentava febre, inapetência ou perda de peso clinicamente relevante no período.

O exame físico mostrava discreta limitação da mobilidade ativa dos braços acima da linha dos ombros e presença de diversos tender points, sem artrite, sem alterações cardíacas ou pulmonares. O exame clínico do ombro direito mostrou dor principalmente à movimentação passiva, mas também à movimentação ativa e à manobra de Jobe.

Foi inicialmente aventada a hipótese diagnóstica de fibromialgia, sendo solicitados exames laboratoriais e ultrassonografia do ombro direito, bem como iniciada analgesia com paracetamol 500mg, até 4x/dia se necessário, e ciclobenzaprina 5mg à noite, um relaxante muscular para auxiliar na analgesia e melhora do padrão de sono.

Paciente retorna 1 mês após a primeira consulta referindo piora da dor em ombro direito, com aumento da limitação tanto ativa como passiva, sem melhora dos demais sintomas. Os exames laboratoriais mostravam CPK 112U/L (normal até 168U/L), velocidade de hemossedimentação (VHS) 38mm/h (normal até 30mm/h) e proteína C-reativa (PCR) 8mg/L (normal até 6mg/L).

Hemograma, TSH e glicemia encontravam-se dentro dos limites da normalidade. Ultrassonografia do ombro mostrou tenossinovite do supraespinhal, além de bursite subacromiodeltóidea. Paciente mantinha limitação discreta da mobilidade ativa dos braços acima da linha dos ombros e dor à movimentação ativa e passiva em ombro direto, além da queixa da mialgia difusa, sem outras queixas ou achados de exame físico.

Foi optado por manter a mesma medicação inicialmente prescrita, além da aplicação de uma dose intramuscular de betametasona (corticoide de depósito), tendo sido a paciente encaminhada para realização de reabilitação da lesão em ombro direito.

Paciente retorna à consulta após 4 semanas referindo melhora completa dos sintomas dolorosos, com retomada das atividades de vida diária, sem limitação, dor ou mialgia, por 20 dias, com recrudescimento da dor e limitação dos sintomas após esse período.

A melhora importante dos sintomas após o uso de uma dose de corticoide de depósito, com recaída após cerca de 3 semanas, associada ao quadro de tenossinovite/bursite em ombro direito na ultrassonografia e elevação discreta de provas inflamatórias, levou ao diagnóstico de PMR.

Foi iniciada prednisona na dose de 20mg em tomada única pela manhã, associada ao carbonato de cálcio 500mg/dia. Retornou após 30 dias com remissão completa do quadro clínico, além de normalização das provas inflamatórias agudas (PCR e VHS).

Foi orientada diminuição gradativa da dose de prednisona em 2,5mg a cada 30 dias e retorno em 60 dias usando prednisona 15mg/dia, além de manter o uso do carbonato de cálcio. Paciente em acompanhamento há 22 meses, totalmente assintomática, realizando atividades de vida diária sem dor, sem prednisona há cerca de 4 meses, mantendo provas inflamatórias agudas (PCR e VHS) normais até o momento.

Polimialgia reumática

A seguir, será abordado o manejo da PMR.

Diagnóstico

Em 2012, uma força conjunta entre o American College of Rheumatology (ACR) e o The European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) publicou critérios de classificação provisórios para a PMR (Quadro 1).²

Quadro 1

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA POLIMIALGIA REUMÁTICA
Critério	Pontuação com ausência de dados de ultrassonografia (0–6 pontos)	Pontuação com presença de dados de ultrassonografia (0–8 pontos)
Rigidez matinal por mais de 45 minutos	2	2
Dor na região das articulações do quadril ou restrição de movimento	1	1
Ausência de fator reumatoide e anti-CCP	2	2
Ausência de outros danos articulares	1	1
Presença de pelo menos bursite subdeltóidea unilateral e/ou tenossinovite do bíceps e/ou sinovite da articulação do ombro (região posterior ou axilar) e pelo menos sinovite unilateral do quadril e/ou bursite trocantérica	—	1
Presença de bursite subdeltóidea bilateral, tenossinovite do bíceps ou sinovite das articulações do ombro	—	1
Critérios exigidos: idade igual ou superior a 50 anos, dor persistente bilateral na região da cintura escapular, aumento dos níveis de PCR e/ou VHS

// Fonte: Adaptado de Dasgupta e colaboradores.²

Para confirmar o diagnóstico de PMR: em pacientes que atendem aos critérios obrigatórios e sem dados ultrassonográficos, devem ser alcançados 4 pontos; em pacientes que atendem aos critérios obrigatórios e com dados ultrassonográficos, devem ser alcançados 5 pontos.²

Cabe enfatizar a natureza ainda provisória dos critérios da ACR/EULAR, lembrando que esses não são critérios diagnósticos, ou seja, eles são úteis para definir grupos de pacientes para estudos clínicos ou epidemiológicos e não para definir diagnósticos na prática clínica, porém servem como um guia para o médico generalista no entendimento das manifestações mais frequentes da doença.²

Infelizmente, esses critérios da ACR/EULAR apresentam apenas 66–68% de sensibilidade e 65–88% de especificidade e não conseguem distinguir facilmente entre PMR e outras condições que podem ocorrer em idosos.^2,3

Em geral, o diagnóstico de PMR não representa um desafio significativo quando estão presentes sinais e sintomas típicos e marcadores inflamatórios elevados. Por outro lado, a falta de um padrão-ouro para o diagnóstico e a inespecificidade dos sinais e sintomas, bem como dos estudos laboratoriais associados a essa condição, podem levar a sobre ou subdiagnósticos por médicos menos experientes, como nos casos de condições que mimetizam o quadro clínico, em especial, pacientes idosos com múltiplas comorbilidades e polifarmácia.

Diversas doenças podem mimetizar a PMR, sendo de extrema importância excluir inicialmente a infecção ativa e as neoplasias malignas, além de outras doenças inflamatórias. O médico deve se concentrar particularmente na necessidade de excluir infecções agudas ou ativas, patologias oncológicas e outras doenças inflamatórias (Quadro 2).⁴

Quadro 2

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Doença	Sinais clínicos/laboratoriais
Artrite reumatoide do idoso	Artrite de mãos, punhos, pés, joelhos e tornozelos Laboratório: fator reumatoide, anti-CCP
Espondiloartrites do idoso	Dor na região lombar e rigidez matinal Lombalgia de caráter inflamatório História pessoal ou familiar de psoríase, doença inflamatória intestinal e/ou uveíte Achados radiográficos de sacroileíte
Sinovite remitente soronegativa simétrica com edema depressível (em inglês, remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema [RS3PE])	Sinovite simétrica Edema mole depressível de mãos e pés Laboratório: fator reumatoide negativo
Lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, síndrome de Sjögren, vasculites sistêmicas	Sinais/sintomas de doença autoimune sistêmica Presença de autoanticorpos
Miopatias inflamatórias idiopáticas (dermatomiosite, polimiosite)	Fraqueza progressiva de músculos proximais dos membros superiores e inferiores Erupções cutâneas (Gottron, heliotropo) Aumento da CPK no sangue
Osteoartrite	Dor na articulação do ombro, no pescoço e nas articulações do quadril Alterações compatíveis em exames de imagem
Capsulite adesiva (ombro congelado)	Ausência de sintomas sistêmicos Dor periarticular, restrição de movimentos Ultrassonografia e a RM permitem diagnosticar o espessamento capsular
Infecções (síndromes virais, endocardite bacteriana, tuberculose)	Febre, perda de peso, sopros cardíacos Dores ósseas e de tecidos moles
Síndromes de dor crônica, fibromialgia	Fadiga Dores prolongadas, difusas ou regionais Sono não reparador Presença de sintomas depressivos
Doenças endócrinas e metabólicas (patologia das glândulas tireoide e paratireoide, osteomalácia)	Dores ósseas Laboratório: alterações nos hormônios tireoidianos e paratireoidianos e nos níveis de cálcio, fósforo, vitamina D
Neoplasias hematológicas	Dor e sudorese noturna Perda de peso Inapetência
Doença de Parkinson	Tremor em repouso Marcha arrastada Sinal da roda dentada (esta é a única condição não inflamatória que produz rigidez verdadeira) Na doença de Parkinson, ao contrário da PMR, a rigidez é maior que a dor

// Fonte: Adaptado de Kniazkova e colaboradores.⁵

Um ponto importante é que, em decorrência da sobreposição entre PMR e arterite de células gigantes, esta forma de vasculite de grandes vasos deve ser considerada em todos os pacientes que apresentam quadro suspeito de PMR, tanto no momento de suspeita inicial como no acompanhamento dos pacientes com diagnóstico firmado de PMR.

Embora frequentemente a resposta à administração de glicocorticoides (doses equivalentes a até 20mg de prednisona) seja uma característica fundamental na PMR, muitos médicos utilizam essa abordagem como comprovação do diagnóstico, o que pode levar a erro diagnóstico, já que pode ocultar sinais e sintomas de outras condições patológicas, incluindo doenças reumáticas inflamatórias, como artrite reumatoide e lúpus, e não inflamatórias, como infecções e tumores malignos.⁶

Por outro lado, a falta de resposta rápida ao tratamento com glicocorticoides deve ser um sinal importante de que o diagnóstico inicial de PMR precisa ser revisto, assim, diagnósticos alternativos devem ser considerados.⁶

Anamnese

Os sinais e sintomas clínicos de PMR são geralmente de início abrupto, de algumas semanas a 3 meses, embora também possa apresentar um curso mais sutil e progressivo. A dor e a rigidez afetam, em geral, a região cervical e uma ou ambas as cinturas proximais: a cintura escapular e, menos comumente, a cintura pélvica. Embora os sintomas possam ser unilaterais na apresentação inicial, as manifestações clínicas geralmente evoluem com acometimento bilateral.^1,7

Uma das queixas mais marcantes é a rigidez matinal, particularmente debilitante, que, em geral, está presente por mais de 30 minutos pela manhã. Os pacientes queixam-se de dificuldade para levantar os braços acima dos ombros com limitação para desempenhar as suas atividades de vida diária, frequentemente com limitação para desempenhar as tarefas mais simples, como pentear os cabelos pela manhã.

A rigidez da cintura pélvica pode levar a grandes limitações, como sair da cama ou levantar-se de uma cadeira ou do vaso sanitário sem auxílio. Em alguns pacientes, a dor das cinturas escapular e pélvica pode irradiar para os cotovelos, quadris e até joelhos. Os sinais clínicos característicos de inflamação sistêmica — como febre baixa, anorexia, perda de peso e fadiga — ocorrem em cerca de metade dos pacientes e são particularmente comuns em indivíduos com mais de 70 anos de idade.¹

Exame físico

O exame físico apresenta algumas alterações comuns, porém inespecíficas, como diminuição nas amplitudes de movimento tanto ativas como passivas dos ombros e quadris. Embora os pacientes queixem-se frequentemente de fraqueza muscular proximal em ombros e quadris, há uma ausência de fraqueza muscular real, o que auxilia no diagnóstico diferencial entre a PMR e as miopatias inflamatórias.

A artrite, em especial, a assimétrica, envolvendo mais comumente o punho ou o joelho, está presente em cerca de 40% dos pacientes, sendo transitória e não erosiva. Outras manifestações musculoesqueléticas que podem estar presentes são a tenossinovite e a síndrome do túnel do carpo. Pode ocorrer a presença de edema depressível afetando as mãos, os punhos, os tornozelos e os pés, sendo, ocasionalmente, o achado da apresentação inicial.¹

Achados laboratoriais

Entre os achados laboratoriais de inflamação, a elevação da VHS e da PCR é altamente característica da PMR e é detectada em mais de 90% dos pacientes, mas tanto a VHS como a PCR podem estar normais em uma pequena porcentagem dos casos.¹

Os marcadores laboratoriais comuns adicionais de inflamação — incluindo anemia de doença inflamatória (normocítica e normocrômica), trombocitose ou níveis elevados de ferritina — também podem ser observados. Por outro lado, caracteristicamente há ausência de autoanticorpos, como fator antinuclear (FAN) e fator reumatoide.¹ A avaliação laboratorial básica inicial sugerida deve incluir:⁸

hemograma;
marcadores inflamatórios (VHS, PCR, ferritina);
testes de função renal, hepática e tireoidiana;
perfil do metabolismo ósseo (níveis de vitamina D, cálcio, fosfatase alcalina, PTH);
CPK;
exame comum de urina;
eletroforese de proteínas.

O fator reumatoide e/ou o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) têm indicação de serem solicitados naqueles pacientes que apresentam quadro de artrite periférica. Dependendo dos sinais e sintomas clínicos e da probabilidade de diagnósticos alternativos, devem ser incluídos exames adicionais, como FAN, anticorpos anticitoplasma de neutrófilos ou testes de tuberculose.⁸

Imagem

A ultrassonografia pode ser particularmente útil em pacientes com sintomas proximais típicos, mas com marcadores inflamatórios normais. Os achados ultrassonográficos de inflamação no ombro ou quadril podem ser usados para aumentar a especificidade desses critérios.

Em relação aos achados ultrassonográficos do ombro, a bursite subdeltóidea, a tenossinovite do bíceps e/ou a sinovite glenoumeral são usadas como marcadores da presença da doença, enquanto, no quadril, os achados incluem a sinovite articular e/ou a bursite trocantérica.

É importante ressaltar que as alterações patológicas ultrassonográficas características da PMR devem estar presentes em pelo menos um ombro para que tais achados sejam considerados na classificação da PMR, enquanto achados isolados relacionados à articulação do quadril não são suficientes, por si só, para pontuar nessa classificação (ver Quadro 1).

Ainda em relação à imagem, a tomografia por emissão de pósitrons com 18-fluordesoxiglicose (FDG-PET) pode auxiliar na avaliação do comprometimento vascular assintomático nesses pacientes, embora, até o momento, esse método não tenha sido validado para diagnóstico ou acompanhamento dessa patologia.⁹

Terapêutica do caso 1

A terapêutica utilizada na paciente do caso clínico 1 é apresentada a seguir.

Objetivos do tratamento no caso 1

O objetivo inicial do tratamento foi tratar um provável quadro de fibromialgia antes do retorno com exames. Para tanto, foram iniciados a analgesia e o uso de um relaxante muscular como adjuvante ao tratamento analgésico e para melhorar o padrão do sono.

À evolução, a paciente mostrou um quadro compatível com tendinose associado à bursite em ombro direito, sendo encaminhada para reabilitação e prescrita betametasona injetável na tentativa de diminuir o processo inflamatório local mais rapidamente. O uso do glicocorticoide, porém, revelou uma melhora inesperadamente rápida do quadro, mudando a abordagem diagnóstica e terapêutica.

O tratamento da fibromialgia é principalmente baseado em mudança no estilo de vida, com a prescrição de atividade física e orientações sobre higiene do sono, uso de medicamentos analgésicos associados a moduladores de dor, como amitriptilina e duloxetina, além da abordagem a quadros de transtorno do humor associados.

O tratamento da PMR tem por objetivo arrefecer o processo inflamatório, diminuindo sintomas e permitindo ao paciente voltar a desempenhar suas atividades de vida diária. Além disso, o tratamento visa evitar tanto as complicações da própria doença, como o surgimento de arterite de células gigantes, como a diminuição do risco cardiovascular.

Condutas no caso 1

Após o diagnóstico de PMR, a paciente iniciou o tratamento com prednisona na dose de 20mg, evoluindo com retirada gradual da medicação em um período de 18 meses. Pela excelente resposta à monoterapia com prednisona e pela ausência de recaídas durante o acompanhamento, com retirada gradual da prednisona, não foi necessário associar imunossupressores ao tratamento medicamentoso da paciente.

A base do tratamento da PMR ainda é o uso de glicocorticoides com redução gradual, com duração média de tratamento de 18 meses, com resposta inicial rápida ocorrendo alguns dias após o início da terapia. Apesar disso, cerca de 30% dos pacientes apresentam resposta incompleta em 4 semanas, necessitando de períodos mais prolongados para atingir a remissão.

As recomendações da EULAR/ACR de 2015 para o manejo de PMR enfatizam que não existe um regime ideal de glicocorticoide adequado para todos os pacientes, de modo que a dosagem e a velocidade de retirada devem ser baseadas nas características individuais do paciente e no seguimento adequado.⁸

A recidiva da PMR é comum, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes. Nesses casos, a dose oral de prednisona deve ser aumentada para a dose imediatamente superior usada antes da recaída com diminuição mais lenta dentro de 4 a 8 semanas até novamente a dose em que ocorreu a recaída. Uma vez alcançada a remissão, a prednisona deve ser reduzida de forma ainda mais gradual em 1mg a cada 4 semanas até a descontinuação completa.^1,8,10

Acertos e erros no caso 1

O caso clínico 1 demonstra a frequente dificuldade no diagnóstico da PMR, principalmente em pacientes com dor mais difusa, mimetizando fibromialgia, e naquele com provas inflamatórias normais ou discretamente elevadas.

Embora não seja indicada como forma de diagnóstico, uma resposta rápida e completa ao uso de glicocorticoides deve sempre levantar a suspeição de um quadro de PMR, assim como a falta de uma rápida resposta ao tratamento com glicocorticoide deve levantar a suspeita de um diagnóstico alternativo.

Evolução da paciente do caso 1

A maioria dos pacientes consegue interromper a terapia com glicocorticoides dentro de um período de 8 meses a 2 anos após o início da doença. No entanto, alguns indivíduos podem requerer tratamento prolongado para controlar as recorrências da doença.¹¹

Esses pacientes específicos podem precisar de um esquema de redução gradual dos glicocorticoides ou de um período mais prolongado de tratamento com uma dose baixa sustentada, ou ainda de escalonamento de medicação com adição de imunossupressores sintéticos ou imunobiológicos.¹¹

É crucial ajustar a dose de glicocorticoide considerando as comorbidades, como diabetes melito e doenças cardiovasculares, e o risco de osteoporose/fraturas e eventos adversos.¹⁰ O objetivo do manejo é alcançar a dose ideal de glicocorticoide, equilibrando adequadamente a eficácia e minimizando eventos adversos.¹¹

ATIVIDADES

Paciente do sexo masculino, 67 anos de idade, aposentado, apresentou quadro de dor, edema e limitação funcional em punhos há 3 meses, evoluindo com dor e rigidez matinal em cintura pélvica e escapular, além de dificuldade para levantar-se de cadeiras baixas e do vaso sanitário.

Refere perda de peso de 5kg no período, mantendo-se nas últimas 2 semanas subfebril, com pico de temperatura de até 37,7ºC. Negava histórico de cefaleia ou claudicação mandibular. Hipertenso prévio, em uso de enalapril, sem outras comorbidades, negando histórico de etilismo e tabagismo.

Ao exame clínico, apresenta taquicardia, com frequência cardíaca de 128bpm, sinovite em punhos e limitação do arco de movimento, sendo incapaz de levantar os braços acima dos ombros em decorrência da dor e rigidez. Sem alterações ao exame do escalpo, com artérias temporais impalpáveis.

A investigação laboratorial inicial mostrou elevação de VHS (90mm/h — normal até 30mm/h), PCR (52mg/L — normal até 6mg/L) e queda da hemoglobina (11g/dL — normal acima de 12g/dL). Dosagens de fator reumatoide e anti-CCP negativas, CPK, função hepática e renal normais. Radiografia de tórax sem alterações.

Um diagnóstico inicial de PMR foi feito, com início de prednisona 20mg em dose única ao dia e carbonato de cálcio 500mg/dia. Retornou após 45 dias de tratamento com remissão total dos sintomas, normalização da temperatura, da frequência cardíaca e das provas inflamatórias agudas (PCR e VHS). Foi orientada diminuição gradativa da dose de prednisona em 2,5mg a cada 30 dias e retorno em 60 dias usando prednisona 15mg/dia, além de manter o uso do carbonato de cálcio.

Após 2 meses, o paciente suspendeu completamente por conta própria a prednisona. Cerca de 30 dias após a suspensão, reiniciou com quadro de dor em cinturas pélvicas e escapular, com rigidez matinal nessas regiões superior a 1 hora, claudicação de mandíbula e cefaleia temporal bilateral, evoluindo com perda visual súbita bilateral (amaurose fugaz).

Foi internado em UTI com início de pulsoterapia com metilprednisolona 1g, IV, por 3 dias, com reversão completa do quadro já no primeiro dia de pulsoterapia, recebendo alta com prednisona 60mg/dia, metotrexato 20mg/semana, ácido fólico 5mg, 1x/semana, e carbonato de cálcio 500mg/dia.

Após 2 meses de controle da doença, o paciente apresentava-se com fácies cushingoide, descontrole pressórico e elevação dos níveis glicêmicos. Foi tentada nova redução na dose de prednisona, porém o paciente apresentou reagudização da claudicação de mandíbula, além de cefaleia bitemporal, dor e rigidez em cintura escapular e elevação de PCR e VHS.

Foi iniciado tocilizumabe na dose de 162mg, SC, semanalmente, com retirada gradativa da prednisona. A dose de prednisona foi diminuída com suspensão total em um período de 8 meses, com suspensão do carbonato de cálcio junto com a suspensão da prednisona, além de manutenção com tocilizumabe 162mg, SC, 1x/semana, e metotrexato 15mg/semana associado a ácido fólico 5mg, 1x/semana.

Terapêutica do caso 2

A terapêutica utilizada no paciente do caso clínico 2 é apresentada a seguir.

Objetivos do tratamento no caso 2

Os objetivos terapêuticos de curto prazo para pacientes com PMR envolvem o controle dos sintomas crônicos, otimizando e preservando o nível de atividade e a função musculoesquelética, com prevenção de recidivas, aprimorando a qualidade de vida e tentando ao máximo minimizar os efeitos adversos dos medicamentos.⁷

Já os objetivos de tratamento no longo prazo visam diminuir o declínio da mobilidade ao longo do tempo, as possíveis complicações cardiovasculares associadas ao quadro inflamatório crônico e os efeitos deletérios do uso prolongado dos glicocorticoides.⁷

Condutas no caso 2

Apesar de, até o momento, não existirem ensaios clínicos randomizados que avaliem a eficácia da terapia com glicocorticoides e de não existir um consenso sobre qual a dose inicial deve ser utilizada ou a velocidade de retirada, os glicocorticoides em doses baixas a médias continuam sendo a base do tratamento para a PMR.^8,10,12

A redução gradual da dose de glicocorticoides deve ser orientada de acordo com a resolução dos sintomas e a normalização dos marcadores laboratoriais inflamatórios, ou seja, naqueles pacientes que não apresentam melhora laboratorial, a dose deve ser mantida por um tempo maior ou a velocidade de redução deve ser menor.¹⁰

Após inadvertidamente suspender a prednisona, o paciente apresentou recidiva dos sintomas, além de iniciar com quadro clínico compatível com arterite de células gigantes. Em decorrência do quadro de amaurose fugaz, uma das complicações mais temidas da arterite de células gigantes, optou-se pela pulsoterapia com metilprednisolona, a qual tem um uma ação mais rápida do que o uso de glicocorticoides por via oral, sendo que, nesse caso, levou a uma recuperação total da visão.

Na alta do paciente, foi adicionado o metotrexato como medicamento poupador de glicocorticoides. Os poupadores de glicocorticoides são fármacos auxiliares usados para o controle da doença com o objetivo de evitar novas recaídas e facilitar a diminuição de dose e a retirada do glicocorticoides.

O uso de imunossupressores em pacientes com PMR está indicado naqueles casos com mais de duas recidivas e/ou para aqueles com alto risco de eventos adversos relacionados ao uso de glicocorticoides, não sendo utilizados de forma rotineira no início do tratamento.¹⁰

Apesar da introdução do metotrexato, o paciente não foi capaz de reduzir a dose do glicocorticoide, evoluindo com nova recidiva, sendo decidido iniciar terapêutica com tocilizumabe. O tocilizumabe, um bloqueador da interleucina-6 (IL-6), foi aprovado na dose de 162mg administrados SC todas as semanas para uso incialmente na arterite de células gigantes, baseado em um ensaio clínico randomizado publicado em 2017.¹³

Esse ensaio clínico de 2017 mostrou que os pacientes com arterite de células gigantes tratados com tocilizumabe semanalmente, além de uma redução gradual de prednisona, tinham três vezes mais probabilidade de alcançar remissão sustentada após 1 ano de tratamento quando comparados com pacientes usando apenas uma redução gradual da prednisona. Além disso, a dose cumulativa de prednisona no grupo de tocilizumabe foi quase metade daquela dos grupos que receberam apenas prednisona.¹³

Acertos e erros no caso 2

Ao contrário da arterite de células gigantes, na qual a terapia com glicocorticoides é iniciada imediatamente na suspeita do quadro, devido ao potencial risco de cegueira, os pacientes com PMR aparentemente isolada podem passar por uma avaliação diagnóstica básica antes de iniciar o tratamento.¹

A evidência atual para o tratamento da PMR vem principalmente de séries de casos retrospectivos e estudos de coorte prospectivos. Na prática, a dose inicial sugerida é de 12,5 a 25mg diários de prednisona oral ou equivalente.⁸ De fato, uma dose baixa (12,5mg/dia) está associada a uma resposta clínica e laboratorial completa na maioria dos casos, embora alguns pacientes possam necessitar de doses diárias superiores.¹⁴

As doses mais baixas têm sido associadas a uma maior incidência de recaídas e as doses mais elevadas, a um risco aumentado de eventos adversos relacionados ao glicocorticoide. O autor deste capítulo opta por uma dose inicial de prednisona de 20mg, apesar do maior risco de eventos adversos, já que há uma limitação no serviço público para consultas e realização de exames na frequência requerida para uma retirada mais rápida da medicação.

Um dos grandes erros no uso de glicocorticoides é a falta de orientação adequada ao paciente sobre a necessidade de uma retirada lenta e dos riscos de uma suspensão abrupta da medicação. Deve-se sempre ressaltar o uso correto da medicação e a necessidade de uma retirada lenta para evitar tanto a recaída da doença como um quadro de insuficiência adrenal iatrogênica.

Evolução do paciente do caso 2

Após a recaída inicial, por suspensão inadvertida da medicação, o paciente apresentou perda visual aguda, demonstrando a importância de atentar para o fato de que os pacientes com PMR estão em maior risco para o desenvolvimento de arterite de células gigantes, a qual pode passar despercebida inicialmente com um quadro subclínico.

Deve-se suspeitar da presença de arterite de células gigantes subclínica naqueles pacientes que apresentam uma resposta incompleta aos glicocorticoides (clínica e/ou laboratorial), necessitando de doses mais altas de glicocorticoides para obter resposta clínica completa, ou naqueles com recidiva clínica ou elevação marcante das provas inflamatórias.

Mesmo com a adição de metotrexato, o paciente continuou dependente de glicocorticoides, necessitando de intensificação do tratamento imunossupressor com a adição de tocilizumabe. Após a adição deste, o paciente evoluiu com excelente controle tanto sintomático como laboratorial, sem eventos adversos relacionados ao tratamento com retirada total da prednisona, mantendo o uso de tocilizumabe em dose semanal.

Arterite de células gigantes

A arterite de células gigantes, uma forma de vasculite de vasos grandes e médios, e a PMR compartilham semelhanças epidemiológicas e imunológicas entre si, embora a PMR (incidência de 52,5/100 mil acima dos 50 anos) seja duas a três vezes mais comum que a arterite de células gigantes (incidência de 20/100 mil).^1,15

A arterite de células gigantes está classicamente associada à PMR. Os dados mostram que entre 10 e 15% dos pacientes com PMR desenvolverão posteriormente arterite de células gigantes, sendo que cerca de 50% dos indivíduos com arterite de células gigantes terão um quadro de PMR associada, com sintomas de PMR podendo iniciar antes, durante (de forma concomitante) ou após o diagnóstico da arterite de células gigantes.^1,15

A interrelação entre a PMR e a arterite de células gigantes sugere que podem ser manifestações diferentes do mesmo processo de doença, já que ambas as condições têm distribuições de idade e sexo semelhantes e apresentam níveis aumentados de reagentes séricos de fase aguda com resposta rápida aos glicocorticoides.

Os dados recentes de estudos patológicos e de imagem mostram que os pacientes com PMR podem apresentar quadros subclínicos de vasculite, com biópsia positiva da artéria temporal em até 9% dos pacientes e evidência de vasculite em até 31% dos pacientes com polimialgia submetidos à FDG-PET no momento do diagnóstico.¹

Apesar disso, como os pacientes com manifestações apenas de PMR não desenvolvem as complicações clínicas características da arterite de células gigantes, não existem atualmente recomendações para que se faça triagem para vasculite subclínica. De qualquer forma, trata-se de uma prática adequada informar a todos os pacientes com PMR sobre os sinais de envolvimento vasculítico e questionar sobre os sintomas da arterite de células gigantes durante o seguimento.¹

Embora a idade avançada, o sexo feminino, a duração inferior dos sintomas a 6 semanas e o aumento dos reagentes de fase aguda estejam presentes tanto na PMR como na arterite de células gigantes, os pacientes com PMR isolada tendem, em geral, a apresentar valores mais baixos de VHS e apresentam menos frequentemente anemia e trombocitose do que aqueles com arterite de células gigante associada.¹

Já a presença de alterações visuais agudas, as anormalidades da artéria temporal (como endurecimento ou dor à palpação), a claudicação de mandíbula ou a diferença de pulsos e/ou pressão entre as extremidades devem levantar a suspeita de envolvimento vasculítico concomitante.¹