Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de:

• identificar a fisiopatologia da dor;
• reconhecer o conceito de analgesia multimodal e poupadora de opioides;
• descrever o mecanismo de ação dos principais medicamentos e bloqueios utilizados em analgesia multimodal;
• otimizar a analgesia no período perioperatório.

Esquema conceitual

Introdução

Após uma operação, a dor é um fenômeno previsível e o principal medo dos pacientes que serão submetidos a algum procedimento. Assim, um percentual considerável de pessoas relata que a dor pós-operatória é considerada a pior de suas vidas.¹

Péon e Diccini² relatam que, no ambiente hospitalar, as operações são uma das principais causas de dor. Segundo os autores, entre 47 e 75% dos pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico relatam dor pós-operatória e, entre aqueles submetidos a cirurgias de grande porte, 75 a 100% apontam dor de moderada a intensa.

Além disso, a lesão cirúrgica associada à dor é seguida por risco de disfunções orgânicas, morbidade, internação hospitalar prolongada, readmissões e longo período de recuperação.

Contudo, apesar do aumento da compreensão da fisiopatologia de dor aguda, do desenvolvimento de novas técnicas analgésicas e da introdução de métodos redutores de dor por meio de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a dor aguda pós-operatória continua a ser um grande desafio no período perioperatório.

Estresse cirúrgico

A lesão cirúrgica desencadeia uma cascata complexa de respostas mediadas por estímulos nervosos aferentes associados a respostas inflamatórias e imunológicas, importantes para a exacerbação da dor e para o aumento do risco de disfunção orgânica.³

A função de diferentes técnicas analgésicas para reduzir os estímulos aferentes que ocasionam a dor está bem estabelecida e faz parte da analgesia multimodal. Assim, mais estudos recentes têm enfatizado o papel do fator inflamatório e das respostas imunológicas não apenas na melhora do controle da dor pós-operatória, mas também em toda a recuperação funcional.³

Assim, deve ser direcionada atenção especial para a utilização da analgesia multimodal, visando, além de redução da dor, a diminuição das respostas inflamatórias e imunológicas.

Analgesia pós-operatória — o papel dos analgésicos adjuvantes

Anti-inflamatórios, opioides e anestésicos locais são medicamentos clássicos para analgesia pós-operatória, embora outros fármacos possam ser considerados adjuvantes para analgesia pós-operatória. Esses medicamentos potencializam o efeito analgésico por meio de diferentes mecanismos, envolvendo receptores alfa-2 adrenérgicos (clonidina e dexmedetomidina), canais de sódio (lidocaína), canais de cálcio (magnésio e gabapentinoides), receptores N-metil-D-aspartato (NMDAN-metil-D-aspartato) (cetamina e magnésio) e receptores intracelulares (corticosteroides).

Os adjuvantes podem atuar em locais específicos e reduzir a necessidade de opioides, bem como os efeitos colaterais. Essa ação vai ao encontro dos conceitos modernos de recuperação precoce do paciente e de fast track em virtude da redução das complicações associadas aos opioides.⁴

Lidocaína

O bloqueio do neuroeixo com anestésicos locais reduz o estado de catabolismo do organismo, o consumo de opioides no pós-operatório e o risco de íleo paralítico. Contudo, não apenas a ação da medicação no gânglio da raiz dorsal, mas também a absorção sistêmica do anestésico local são responsáveis pela atividade do fármaco.⁵

A lidocaína, inicialmente utilizada como antiarrítmico, vem sendo ministrada amplamente para controle de dor. É o anestésico local de escolha para administração venosa, pois tem meia-vida curta (60–120 minutos) e perfil de segurança favorável.⁵

A ação analgésica resulta da interação com canais de sódio. Outros efeitos são:⁶

• agonista muscarínico;
• inibição de glicina;
• redução da produção de aminoácidos excitatórios;
• diminuição da produção de tromboxano A2;
• liberação de opioides endógenos;
• redução de neurocininas;
• liberação de trifosfato de adenosina.

Estudos clínicos sugerem que a infusão de lidocaína venosa pode promover efeitos benéficos após diversos tipos de operações, em especial colorretal, além de reduzir o tempo de internação hospitalar.^8,9

Estudo recente realizado por Oliveira e colaboradores em cirurgia bariátrica demonstrou que a lidocaína venosa intraoperatória reduz a intensidade da dor pós-operatória, a incidência de náuseas e o consumo de morfina nas primeiras 24 horas pós-operatórias.¹⁰

Uma metanálise de oito ensaios clínicos randomizados indica que a administração de lidocaína venosa no período perioperatório reduz a duração do íleo pós-operatório, a intensidade da dor, a incidência de náuseas e vômitos e o tempo de permanência hospitalar.¹¹ O estudo foi questionado por autores de outra metanálise a partir da avaliação de 68 ensaios clínicos randomizados,¹² porém a dificuldade em demonstrar consistência dos resultados deve-se à imprecisão, qualidade e método dos ensaios clínicos.

O metabolismo da lidocaína é hepático para glicinaxilidina e monoetilglicinaxilidina. Somente 10% da medicação é eliminada inalterada pelos rins. Os efeitos adversos da lidocaína envolvem reações alérgicas e alterações no sistema nervoso central (SNCsistema nervoso central) (desde formigamento periorbital até convulsões), no sistema cardiovascular (arritmia e hipotensão) e no sistema respiratório (hipóxia), embora sejam raras se respeitadas as doses utilizadas na prática clínica.¹²

Gabapentinoides

Os anticonvulsivantes gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) têm sido cada vez mais utilizados no período perioperatório.

A gabapentina foi introduzida em 1993 na Europa e, um ano depois, nos Estados Unidos. Foi desenvolvida como anticonvulsivante e, posteriormente, utilizada para tratamento de dor crônica e como adjuvante no período perioperatório.¹³

A pregabalina foi introduzida na Europa e nos Estados Unidos uma década depois da gabapentina e sua estrutura é análoga à do GABAácido gama-aminobutírico alquilado. É utilizada para o tratamento de crises convulsivas parciais com ou sem generalização secundária, dor neuropática, transtorno de ansiedade, síndrome do pânico e fibromialgia. A absorção é extensa e rápida, e a dose, independente. A meia-vida de eliminação é de 6,3 horas, sendo excretada praticamente inalterada pelos rins.¹³

O momento ideal de administração da gabapentina no perioperatório não é bem determinado. O tempo para atingir a concentração plasmática máxima é de 2 horas para a gabapentina e 1 hora para a pregabalina. Foi demonstrado que o uso de doses maiores de gabapentina pré-operatória (1.200mg) e de pregabalina (300mg) é significativamente mais eficaz do que o de doses mais baixas. Além disso, a manutenção pós-operatória da medicação proporciona melhores efeitos em comparação a uma única dose pré-operatória.¹⁴

Uma metanálise envolvendo oito estudos com administração de gabapentina e três com administração de pregabalina mostrou que a administração de gabapentinoides é capaz de reduzir a intensidade da dor por um período maior do que dois meses após a operação, o que demonstra que tais medicações não só auxiliam no controle de dor no período perioperatório, como inibem a cronificação da dor.¹⁵

Cetamina

A cetamina é um anestésico sintetizado em 1963 que atua como antagonista não competitivo de receptores NMDAN-metil-D-aspartato, sendo utilizada para a indução e a manutenção de anestesia geral.¹⁶

Uma metanálise com 39 estudos clínicos com infusão ou bolo de baixa dose de cetamina para analgesia pós-operatória indicou que a redução do consumo de opioides com doses baixas de infusão de cetamina (<1,2mg.kg^-1.h^-1) foi de 40%. A cetamina também reduziu os escores de dor, embora tal efeito seja menos evidente. Não foram relatadas complicações maiores com doses baixas da infusão de cetamina até 48 horas após a operação.¹⁷

Visto que o papel da cetamina na redução da cronificação da dor pós-operatória é menos claro e não está bem estabelecido, estudo multicêntrico está sendo desenvolvido para avaliar o real papel do anestésico nesse processo.¹⁸

A cetamina é altamente lipossolúvel e sofre rápida degradação e redistribuição para os tecidos periféricos. É extensivamente metabolizada no fígado por N-desmetilação e vias de hidroxilação do anel. A norcetamina, principal metabólito, tem a potência de 1/3–1/5 da cetamina. A cetamina é excretada na urina e nas fezes como norcetamina e derivados hidroxilados, podendo acumular-se em doses repetidas.¹⁸

Corticosteroides

A dexametasona é o corticosteroide mais comumente utilizado no período perioperatório para a prevenção de náuseas e vômitos, com excelentes resultados até 24 horas após a operação, reduzindo a necessidade de resgates com antieméticos por até 72 horas.¹⁹

Uma metanálise com 45 estudos mostrou que o uso de dexametasona ocasionou menos dor e menor consumo de opioides até 24 horas após a operação, mais tempo para a primeira dose de analgésico de resgate e menor tempo em sala de recuperação pós-anestésica.²⁰

O início de ação da dexametasona é de uma a duas horas. O medicamento pode ser administrado antes ou durante a operação.²⁰

Waldron e colaboradores demonstraram que a dose de dexametasona intraoperatória para controle de dor pós-operatória pode ser tanto baixa (4–5 mg) quanto alta (8–10 mg).²⁰

A dexametasona tem alta potência anti-inflamatória, metabolismo hepático, meia-vida de eliminação entre 3,5 e 5 horas e duração de ação entre 36 e 54 horas.²⁰

Antidepressivos

Há mais de 50 anos, relatos de alívio da dor com o uso de imipramina em pacientes com síndromes neuropáticas e reumatológicas forneceram as bases para desenvolver ainda mais a aplicação de medicamentos antidepressivos no tratamento de dor crônica.

A evidência subsequente de efeitos analgésicos em pacientes com dor neuropática sem depressão clínica sugeriu que os mecanismos analgésicos dos antidepressivos poderiam ser independentes dos efeitos antidepressivos.

Os antidepressivos mais estudados no período perioperatório são os tricíclicos, os inibidores seletivos de recaptação da serotonina (ISRS) e os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (ISRSN).

Uma grande revisão sistemática publicada por Wong e colaboradores apresentou dados de 16 estudos (985 participantes) sobre efeito dos antidepressivos no período perioperatório. Os antidepressivos avaliados foram amitriptilina (três estudos), bicifadina (dois estudos), desipramina (três estudos), duloxetina (um estudo), fluoxetina (um estudo), fluradolina (um estudo), triptofano (quatro estudos) e venlafaxina (um estudo).²¹

Além disso, três estudos (565 participantes) avaliaram a prevenção da dor crônica pós-operatória com uso de duloxetina (um estudo), escitalopram (um estudo) e venlafaxina (um estudo). A heterogeneidade devido a diferenças nos fármacos, na forma de administração e/ou no procedimento cirúrgico impediu a realização de metanálise. A superioridade em relação ao placebo foi relatada em 8 dos 16 estudos para redução da intensidade da dor pós-operatória e em um dos três estudos para redução da dor crônica.²¹

Os antidepressivos que apresentaram benefícios foram:²¹

• amitriptilina (25mg, 2 horas antes de discectomia e laminectomia) — redução dos escores de dor;
• desipramina (25–75mg, 3–7 dias antes de extração de terceiro molar) — redução dos escores de dor;
• bicifadina (75–150mg, antes de cirurgias ortopédicas e abdominais) — redução dos escores de dor;
• duloxetina (60mg no dia anterior e 60mg 1 dia após artroplastia de joelho) — redução no consumo de analgésicos pós-operatórios;
• venlafaxina (37,5mg na noite anterior e durante 10 dias após operação de mama) — redução dos escores de dor e do consumo de analgésicos nos dias 2 e 10 após a operação, bem como diminuição da cronificação da dor por até seis meses;
• fluradolina (300mg imediatamente antes da operação) — redução dos escores de dor e do consumo de analgésicos pós-operatórios;
• triptofano (7,5mg–15mg.kg^-1 venoso pós-operatório para colecistectomia e 3g venoso após operação de endodontia) — redução dos escores de dor até 24 horas após a operação.

Os efeitos adversos mais citados nessa revisão sistemática foram sedação (mais comum com amitriptilina), aumento da pressão arterial (mais comum com fluradolina), diarreia, constipação, náuseas, tremor e sonolência (mais comuns com escitalopram, todavia, o uso foi continuado por cerca de seis meses).²¹

Os antidepressivos não provocam dependência, porém estão associados à síndrome de abstinência quando são suspensos abruptamente, o que pode ser evitado com descontinuação gradativa entre 5 e 10 dias. Assim, não costuma ocorrer abstinência quando utilizados por curto período.²¹

Magnésio

Uma revisão mostrou que o magnésio é eficaz na redução da intensidade da dor pós-operatória e no consumo de opioide. O uso de 40mg.kg^-1 de sulfato de magnésio na indução, seguida de manutenção de 10mg.kg^-1.h^-1 em colecistectomia laparoscópica, reduziu o uso pós-operatório de morfina.²² O mesmo resultado foi obtido por estudo feito por Shah e Dhengle, que apresentou maior duração de analgesia pós-operatória com o uso de sulfato de magnésio venoso (3 horas a mais para necessidade de complementação) em relação ao grupo-controle em operações realizadas com raquianestesia.²³

Em outro estudo, o magnésio venoso em bolos de 30–50mg.kg^-1, seguidos de infusão de 10–15mg.kg^-1.h^-1, promoveu efeito analgésico e diminuição do consumo de outros anestésicos intraoperatórios.²⁴

Outras vias de administração também foram avaliadas. Quando associado ao anestésico local em bloqueios, o magnésio não melhorou ou prolongou a analgesia pós-operatória. Apesar de controverso, é relatado uso de 50 e 75mg de sulfato de magnésio subaracnóideo.

Agonistas adrenérgicos alfa-2

A seguir, serão apresentadas as propriedades de dois agonistas adrenérgicos alfa-2: clonidina e dexmedetomidina.

Clonidina

O efeito periférico da clonidina resulta do bloqueio das fibras C e da interação com proteínas G inibitórias. Já o efeito central resulta da estimulação de receptores adrenérgicos alfa-2 do corno dorsal da medula espinhal.²⁵

A eficácia analgésica do uso sistêmico perioperatório da clonidina permanece desconhecida. Os poucos estudos publicados incluíram apenas um pequeno número de pacientes e avaliaram uma única dose perioperatória.²⁵

As vias de administração da clonidina são oral, subaracnóidea, intra-articular e pelos nervos periféricos. Em crianças, a clonidina na dose de 4–5μg.kg^-1 por via oral pré-operatória é um método seguro e eficaz de fornecer alívio da dor pós-operatória.

Uma metanálise mostrou que a clonidina associada à morfina subaracnóidea prolonga a analgesia e diminui a quantidade de morfina pós-operatória, porém com efeitos modestos.²⁶ Resultado semelhante foi observado em estudo que comparou clonidina (150μg) por via oral com placebo para analgesia pós-operatória em procedimentos com raquianestesia. No grupo placebo, a analgesia foi de 178±7min e, no grupo clonidina, de 238±7min. Apesar da diferença significativa, a duração da analgesia foi considerada curta.²⁷

Dexmedetomidina

A dexmedetomidina tem especificidade alfa-2 oito vezes maior do que a clonidina. Enquanto a clonidina apresenta seletividade alfa-2 para alfa-1 200:1, a dexmedetomidina apresenta 1620:1. A dexmedetomidina inibe a ativação da micróglia no corno dorsal da medula espinhal após lesão nervosa, reduz as catecolaminas perioperatórias e diminui a demanda de anestésicos intraoperatórios.²⁸

No SNCsistema nervoso central, a dexmedetomidina causa sedação, hipnose, ansiólise, amnésia e analgesia. Apesar das propriedades sedativas profundas, não está associada à depressão respiratória, mesmo quando dosada em concentrações plasmáticas até 15 vezes àquelas normalmente obtidas durante a terapia.²⁸

Uma revisão sistemática mostrou que pacientes submetidos a uma operação de grande porte que receberam dexmedetomidina venosa tiveram menores escores de dor até 48 horas pós-operatórias em comparação ao placebo. Houve maior diferença nos escores de dor pós-operatória quando a dexmedetomidina foi administrada em bolos seguidos de infusão em comparação à infusão em bolos ou isoladamente. Além disso, os pacientes do grupo dexmedetomidina consumiram menos morfina em comparação ao grupo placebo.²⁸

Uma metanálise comparando dose única de dexmedetomidina (1μg.kg^-1) com placebo em anestesia geral mostrou que esta diminuiu o consumo de opioides durante 24 horas e a intensidade da dor por seis horas e prolongou o tempo para complementação.²⁸

Bloqueios para analgesia pós-operatória

A seguir, serão apresentadas estratégias de bloqueio para analgesia pós-operatória utilizadas em operação torácica e abdominal.

Analgesia regional em operação torácica

A dor pós-operatória e a insuficiência respiratória são as principais complicações após as operações torácicas. O comprometimento da função respiratória pode ser evitado com tratamento adequado da dor, causada por lesão cirúrgica na pele, nos músculos intercostais, nas costelas, nas articulações costovertebrais, nos nervos intercostais e nos tecidos mais profundos. Os nervos intercostais transmitem estímulos da pele, das costelas, das articulações, dos músculos e da pleura; o nervo vago, do pulmão e do mediastino; e os nervos frênicos, da pleura. Embora as estratégias de manejo da dor para toracotomia sejam conhecidas, não há recomendações cirúrgicas ou anestésicas generalizadas.²⁹ 

A administração de medicamentos por via peridural é a base do protocolo analgésico após operação torácica.³⁰ Efeitos como hipotensão arterial, retenção urinária e náuseas e vômitos pós-operatórios são menos frequentes com analgesia paravertebral do que com analgesia peridural.³¹

Não houve diferenças após administração de associações de analgésicos pelo cateter paravertebral ou peridural no desenvolvimento da síndrome pós-toracotomia, dor crônica e na qualidade de vida.³³ A anestesia peridural causou menos efeitos adversos, maior duração da analgesia e melhor qualidade de vida em comparação às técnicas intercostal e interpleural.³⁴ 

Analgesia peridural

Na analgesia peridural, são administrados anestésicos locais, opioides e outras substâncias, com excelente controle da dor.³⁵ O efeito também tem impacto nas funções cardiovascular e pulmonar, na coagulação, no sistema gastrointestinal e na modulação da resposta ao estresse.^36,37

O alívio da dor com analgesia peridural é superior à com opioide sistêmico após cirurgia torácica de grande porte. Os principais riscos são toxicidade por anestésico local, alergia, punção dural e hematoma peridural.²⁹

Bloqueio paravertebral

O bloqueio paravertebral com anestésicos locais atinge os nervos espinhais (ramos dorsal e ventral das raízes espinhais) e a cadeia simpática e resulta em bloqueio motor, sensitivo e simpático unilateral. É realizado com injeção única ou com colocação de cateter e resulta em bloqueio unilateral dos nervos dos dermátomos.

As contraindicações absolutas e relativas são as mesmas do bloqueio peridural.³⁹ Não há inferioridade em comparação à peridural para analgesia pós-operatória. Os fatores para escolha da técnica regional incluem tolerância aos efeitos adversos associados com medicamentos peridurais e experiência do operador. Não há consenso sobre a abordagem de referência, que pode ser guiada por ultrassonografia ou baseada em estimulação.³⁷

Bloqueio de nervos intercostais

O bloqueio de nervos intercostais é utilizado para o alívio da dor após operações torácicas e fraturas de costelas. É indicado em pacientes que apresentam contraindicações para peridural e paravertebral.²⁹

A orientação ultrassonográfica melhora a segurança do método. O procedimento não bloqueia a dor visceral, e outras modalidades de tratamento da dor devem ser adicionadas para garantir o controle adequado desta após toracotomia.³⁸ Pesquisas sobre bloqueio de longa duração têm sido realizadas com bupivacaína lipossomal.⁴⁰

Bloqueio subaracnóideo

A administração subaracnóidea de opioides é um método infrequente, porém efetivo, de promover analgesia após toracotomia por cerca de 24 horas. O bloqueio é realizado na região lombar. Opioides hidrofílicos, como a morfina, têm duração maior.⁴¹

Bloqueio do plano eretor da espinha

No bloqueio do plano eretor da espinha (BPESbloqueio do plano eretor da espinha), o anestésico local é administrado profundamente no músculo eretor da espinha (longissimus thoracis), porém superficialmente no processo transverso da vértebra, no nível de T4 para operações torácicas, de preferência guiado por ultrassonografia. Ocorre dispersão cefalocaudal do anestésico, além de deslocamento da fáscia do músculo eretor da espinha.⁴²

O anestésico local atua sobre os ramos ventral e dorsal da medula espinhal, alcançando os espaços peridural e paravertebral e os ramos laterais e posteriores dos nervos intercostais. Promove analgesia do hemitórax, e a extensão depende do local da injeção e do volume. Pode ser realizado por injeção única ou com cateter. O risco do BPESbloqueio do plano eretor da espinha é baixo, visto que o músculo não está localizado próximo à pleura, à medula espinhal, aos nervos ou aos vasos sanguíneos importantes.⁴³

Uma pequena série de casos demonstrou eficácia do bloqueio. Este também se revelou promissor em pacientes com dor crônica pós-toracotomia⁴³ e se tornou um tópico de considerável interesse clínico.⁴⁴

Estudos futuros são necessários para investigar a técnica ideal, a dose de anestésico local e os adjuvantes perineurais. Além disso, a investigação adicional deve comparar o BPESbloqueio do plano eretor da espinha com robustos regimes analgésicos multimodais e com bloqueios tronculares, como bloqueio peridural torácico, bloqueios de parede torácica e processo transverso de ponto médio para bloqueio de pleura.⁴⁴

Bloqueio do plano serrátil anterior

O bloqueio do plano serrátil anterior (BPSAbloqueio do plano serrátil anterior) é realizado pela injeção de anestésico local dentro do plano fascial superficial, gerado pelos músculos grande dorsal, redondo maior e serrátil anterior, ou dentro do plano fascial profundo, criado pelos músculos serrátil anterior e intercostal entre a 4ª e 5ª costelas. Os nervos torácico longo, toracodorsal e intercostobraquial, junto com os ramos cutâneos laterais dos nervos intercostais (T3–T9), são os alvos principais do bloqueio.⁴⁵

A aplicação pode ser realizada por injeção única ou com cateter. A colocação do cateter pode ser difícil devido ao curativo do local cirúrgico e à imprevisibilidade da disseminação do anestésico local. A extensão depende do local da injeção, da continuidade do plano do tecido e do volume injetado. O bloqueio é de baixo risco, visto que não está localizado próximo aos principais vasos sanguíneos, aos nervos ou à pleura.⁴⁵

Um estudo mostrou que houve diminuição dos escores de dor e do consumo de morfina, em comparação a opioides venosos, anti-inflamatórios e paracetamol, até 24 horas após injeção única, bem como diminuição de náuseas e vômitos pós-operatórios.⁴⁵ O efeito analgésico foi comparável ao da peridural, porém com efeitos adversos (como hipotensão) reduzidos.⁴⁶  Em outro estudo, os escores de dor foram semelhantes entre o BPSAbloqueio do plano serrátil anterior e a técnica paravertebral para as primeiras 12 horas após toracotomia; no entanto, o bloqueio paravertebral foi superior ao BPSAbloqueio do plano serrátil anterior após 12 horas. Não houve hipotensão arterial neste, em contraste com 13% do grupo paravertebral.⁴⁷

Analgesia regional em cirurgia abdominal

As vias laparoscópicas levaram ao ajuste das técnicas de alívio da dor, bem como ao desenvolvimento de novas técnicas analgésicas locais ou regionais. A introdução mais importante à anestesia provavelmente foi o desenvolvimento do bloqueio do plano transverso abdominal. A analgesia peridural ainda é importante no alívio da dor em cirurgias abdominais de grande porte. Entretanto, seu uso tem sido limitado por um número cada vez maior de medicamentos usados para interferir na coagulação do sangue.⁴⁸

O grande número de medicamentos disponíveis, seu efeito muitas vezes imprevisível sobre a coagulação sanguínea e a tendência geral dos anestesiologistas em procurar técnicas alternativas para a dor simplesmente para evitar questões médico-legais diminuiu o uso de analgesia peridural e enfraqueceu seu status como o principal componente analgésico do tratamento da dor para grandes operações abdominais.⁴⁹

Bloqueio peridural

A eficácia da analgesia peridural é bem conhecida e superior à terapia sistêmica. A analgesia peridural promove alívio da dor e satisfação em pacientes submetidos a cirurgias abdominais, sendo um elemento integrante da analgesia multimodal após grandes procedimentos abdominais.⁵⁰

Bloqueio paravertebral torácico

Embora a maior parte das pesquisas sobre o bloqueio paravertebral seja para operações de mama e tórax, a técnica tem grande potencial para procedimentos abdominais. A parede abdominal é inervada por ramos toracoabdominais inferiores (T6–T12).⁵¹ O bloqueio melhora o alívio da dor e reduz o consumo de opioides em comparação à analgesia sistêmica. Nenhuma alteração foi encontrada em comparação à peridural ou a outras técnicas analgésicas.⁴⁸ Seu efeito é melhor em comparação com os bloqueios do plano transverso abdominal, ilioinguinal ou ílio-hipogástrico.³⁴ 

Bloqueio do plano transverso abdominal

O bloqueio guiado por ultrassonografia pode ser realizado em vários locais. Para operações abdominais superiores, a abordagem subcostal promove analgesia pelos nervos cutâneos anteriores de T6–T9. Para procedimentos abdominais inferiores, as abordagens lateral ou posterior são mais apropriadas.⁵²

Analgesia mais abrangente do abdome tem sido sugerida por meio de abordagem subcostal oblíqua. No bloqueio, há dispersão do anestésico local entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome.⁵² O bloqueio é indicado para cesariana, histerectomia, colecistectomia, colectomia, prostatectomia e correção de hérnia e promove efeito analgésico para a dor somática com curta duração, auxiliando na analgesia multimodal.⁵³

O bloqueio pode promover analgesia efetiva em procedimentos laparoscópicos, o que aumenta sua preferência em protocolos Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Contudo, a literatura continua a questionar seu uso nesses casos. A discrepância — ou interpretação — em evidência torna difícil identificar as melhores recomendações para o bloqueio.⁴⁸

Paciente de 32 anos, 150kg, 1,78m, hipertenso e com diagnóstico de apneia obstrutiva do sono grave. Será submetido a bypass gástrico.

Conclusão

A analgesia perioperatória adequada é fundamental para a satisfação do paciente e o sucesso do desfecho cirúrgico. Assim, a interação entre anestesista e cirurgião é fundamental. Dessa maneira, reduzir a dose de opioides e utilizar analgesia multimodal e bloqueios anestésicos deve ser rotina na prática clínica.

Atividades: respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A lesão cirúrgica associada à dor é seguida de risco de disfunções orgânicas, morbidade, internação hospitalar prolongada, readmissões e longo período de recuperação.

Atividade 2

Resposta: Por meio de diferentes técnicas analgésicas, é possível reduzir os estímulos aferentes que ocasionam a dor, bem como diminuir as respostas inflamatórias e imunológicas.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A minimização do uso de opioides no intraoperatório reduz a possibilidade de desenvolvimento de tolerância.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: O principal mecanismo de ação dos anestésicos locais, inclusive a lidocaína, é o bloqueio dos canais de sódio.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: O principal mecanismo de ação dos gabapentinoides, diferente do que muitos imaginam, não é a ação em receptores GABAácido gama-aminobutírico, mas sim o bloqueio dos canais de cálcio alfa-2-delta.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Os efeitos adversos da cetamina são náuseas, aumento das enzimas hepáticas, hematúria, disúria, taquicardia e hipertensão arterial sistêmica. Tais efeitos são raros quando a cetamina é utilizada em baixa dose no período perioperatório.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: O uso em doses repetidas de dexametasona no período perioperatório está associado a aumento da glicemia e do risco de infecção, retardo da cicatrização da ferida e aumento do tempo de bloqueio analgésico quando este é utilizado em nervos periféricos.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Duloxetina 60mg no dia anterior e 60mg um dia após artroplastia de joelho promove redução no consumo de analgésicos pós-operatórios; já a fluradolina 300mg imediatamente antes da operação reduz os escores de dor e o consumo de analgésicos pós-operatórios. Outro antidepressivo com efeito de redução do consumo de analgésicos pós-operatórios é a venlafaxina.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: O sulfato de magnésio atua por meio da inibição dos receptores NMDAN-metil-D-aspartato, exige monitoramento do bloqueio neuromuscular e reduz a necessidade de outros medicamentos anestésicos e a sensibilização central após estímulo nociceptivo.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A dexmedetomidina é mais potente do que a clonidina. Além disso, ambas apresentam ação periférica e central e têm como efeito colateral bradicardia e hipotensão, além de prolongarem a duração da analgesia quando utilizadas em bloqueios analgésicos.

Atividade 11

Resposta: A dor na cirurgia torácica é causada por lesão cirúrgica na pele, nos músculos intercostais, nas costelas, nas articulações costovertebrais, nos nervos intercostais e nos tecidos mais profundos. Os nervos intercostais transmitem estímulos da pele, das costelas, das articulações, dos músculos e da pleura; o nervo vago, do pulmão e do mediastino; e os nervos frênicos, da pleura.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: Os efeitos adversos de opioides administrados por via subaracnóidea incluem náuseas, vômitos, depressão respiratória, prurido e retenção urinária.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: O prurido é o efeito colateral mais comum do uso de opioides na raquianestesia e ocorre em aproximadamente 60% dos casos.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: A implantação de cateter só não é possível no bloqueio de nervos intercostais, devido ao espaço limitado.

Atividade 15

Resposta: Para o manejo perioperatório adequado da dor, é importante a comunicação entre toda a equipe. Assim, a interação entre anestesista e cirurgião é fundamental. No manejo do paciente em questão, é importante realizar a analgesia poupadora de opioides por meio da anestesia multimodal, uma vez que o uso de opioides em doses elevadas pode ocasionar depressão respiratória pós-operatória. Assim, é recomendado o uso perioperatório de adjuvantes como lidocaína, sulfato de magnésio, cetamina e dexametasona, bem como o bloqueio de parede abdominal (bloqueio do plano transverso abdominal).

Referências

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Como citar a versão impressa deste documento

Sakata RK, Leal PC, Oliveira CMB. Avanços em controle de dor pós-operatória. In: Colégio Brasileiro de Cirurgiões; Ramos RF, Correia MITD, organizadores. PROACI Programa de Atualização em Cirurgia: Ciclo 17. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 123–49. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-338-0.C0004