Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- reconhecer os principais sinais e sintomas das afecções malignas que acometem o endométrio;
- identificar os métodos propedêuticos disponíveis para o diagnóstico preciso, precoce e correto do câncer de endométrio, bem como suas vantagens e limitações;
- descrever os processos fisiopatológicos envolvidos na patogênese do câncer de endométrio, desde lesões precursoras até doença invasora e padrões de disseminação neoplásica;
- reconhecer o estadiamento oncológico e a nova classificação molecular do câncer de endométrio, que têm impacto direto na indicação terapêutica cirúrgica e adjuvante, além de auxiliarem na predição de prognóstico e sobrevida;
- identificar as principais linhas de abordagem terapêutica do câncer de endométrio, especialmente o tratamento cirúrgico e as indicações de adjuvância;
- realizar a abordagem de pacientes com câncer de endométrio em caso de doença avançada ou ausência de condições clínicas cirúrgicas;
- discutir as condições especiais preservadoras de fertilidade em pacientes com câncer de endométrio.
Esquema conceitual
Introdução
O câncer de endométrio é classificado como uma neoplasia maligna do corpo do útero. Os índices de incidência dessa doença têm apresentado uma tendência crescente, sobretudo nos países ditos desenvolvidos, de maior índice de desenvolvimento humano (IDH). Tal fato se deve ao estilo de vida nesses territórios, principalmente no que se refere à obesidade, adiamento da maternidade e/ou baixa paridade. Nos Estados Unidos e na Europa, o carcinoma de endométrio já é a segunda neoplasia maligna ginecológica mais frequente, atrás apenas do câncer de mama.
A maioria dos casos de câncer de endométrio é diagnosticada na pós-menopausa. Nessa fase da vida, o sangramento uterino é o sinal inicial mais comum, o que rapidamente leva a mulher à procura pelo serviço de saúde. Assim, o diagnóstico geralmente é realizado em fases precoces da doença, o que confere taxas de sobrevida favoráveis.
O exame físico ginecológico fornece poucas informações para o diagnóstico do câncer de endométrio. Por sua vez, a ultrassonografia (USG) aponta para o espessamento endometrial como primeiro indicativo de afecção endometrial. O padrão-ouro para o diagnóstico do câncer de endométrio é o estudo histopatológico de uma amostra do endométrio. O melhor método para a obtenção da amostra é a histeroscopia, a qual permite a avaliação visual direta e a identificação de lesões focais.
Os principais fatores de risco para o câncer de endométrio estão relacionados à exposição estrogênica prolongada sem a contraposição da progesterona. No endométrio, o estrogênio tem um efeito proliferativo sobre as células glandulares, o que favorece a carcinogênese. Fatores metabólicos também estão envolvidos no aumento do risco desse tipo de câncer. A síndrome de Lynch, associada a mutações em genes de reparo de DNA, está associada ao carcinoma de endométrio, como também ao câncer colorretal.
O estadiamento do câncer de endométrio é cirúrgico e envolve os seguintes procedimentos:
- histerectomia total;
- salpingo-oforectomia total;
- linfadenectomia pélvica e para-aórtica;
- omentectomia (especialmente para os subtipos de carcinomas não endometrioides, como os serosos);
- lavado peritoneal.
As indicações de tratamento adjuvante se baseiam na estratificação de risco para recorrência e levam em consideração estadiamento da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) final e aspectos histopatológicos obtidos após o estudo anátomo patológico dos espécimes cirúrgicos.
Diante da doença em estágio avançado, recorrente ou metastático, cada situação deve ser analisada com parcimônia. As opções incluem quimioterapia, radioterapia ou alternativas cirúrgicas paliativas. A imunoterapia e as terapias-alvo têm se mostrado opções potencialmente promissoras, sobretudo para casos mais avançados e/ou recorrentes. Contudo, ainda há uma carência de grandes estudos acerca do tema que chancelem seu uso em larga escala na prática clínica.
O aumento progressivo nos diagnósticos de câncer de endométrio em faixa etária reprodutiva levou à necessidade de alternativas preservadoras de fertilidade. Atualmente, admite-se essa possibilidade em casos específicos, sob vigilância.