CAUSAS PERINATAIS DE DOENÇA RENAL CRÔNICA NA ADOLESCÊNCIA E NA IDADE ADULTA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever os mecanismos embriológicos responsáveis pela formação do sistema urinário;
• identificar fatores que influenciam no desenvolvimento estrutural e funcional do sistema urinário;
• listar causas relacionadas ao período neonatal que levam à doença renal crônica (DRC) na adolescência e na idade adulta;
• discorrer sobre o papel de exames de imagem na abordagem de uropatias obstrutivas;
• analisar os benefícios, indicações e riscos da intervenção interuterina nas uropatias obstrutivas.

Esquema conceitual

Introdução

A DRC é um problema de saúde pública desafiador, que acomete entre 8 e 18% da população mundial.¹ A DRC é caracterizada por uma alteração renal irreversível associada à perda crônica e progressiva da função renal. Na infância, a DRC pode ser causada por doenças sistêmicas ou afecções primárias dos rins e das vias urinárias, que podem ser congênitas ou adquiridas.²

O aumento na ocorrência de DRC está associado à elevada morbidade e mortalidade nos pacientes afetados. Por isso, a identificação de fatores de risco e o tratamento precoce das principais causas são fundamentais para a prevenção da DRC e de suas comorbidades.¹ Na idade adulta, as principais causas da DRC incluem obesidade, hipertensão arterial crônica e diabetes melito, porém muitos casos podem ter início na faixa etária pediátrica, especialmente no período perinatal.²

No período gestacional, a nefrogênese inicia-se por volta da 8ª semana e é concluída normalmente até a 34ª semana, aproximadamente. Nesse período, diversos fatores, sejam eles ambientais ou genéticos, podem interferir na homeostase do sistema urinário fetal e gerar alterações estruturais ou funcionais dos rins. Entre os principais fatores de risco perinatais para o desenvolvimento de DRC, estão incluídos prematuridade e baixo peso ao nascer.³

A principal causa perinatal de DRC em crianças e adolescentes são as anomalias congênitas dos rins e do trato urinário, conhecidas pelo acrônimo em inglês CAKUTs (congenital anomalies of the kidney and urinary tract), que são responsáveis por 40 a 50% das doenças renais pediátricas e por 7% das doenças renais terminais em adultos. Muitas dessas anomalias estão associadas a variantes ou síndromes genéticas, ou a fatores ambientais durante o período gestacional, como o uso de medicamentos.⁴

As CAKUTs abrangem uma grande variedade de malformações, que incluem uropatias obstrutivas e não obstrutivas, doenças císticas, ciliopatias, entre outras. As glomerulopatias são a segunda causa mais comum de DRC na população pediátrica, correspondendo a aproximadamente 20% dos casos.¹

Grande parte das CAKUTs podem ser diagnosticadas, atualmente, por ultrassonografias (USGs) pré-natais, que permitem sua detecção precoce e, consequentemente, a abordagem ou a monitoração imediata dessas condições.

Embriologia

A origem embriológica dos rins e das vias urinárias encontra-se no mesoderma e na face dorsal dos embriões. Esses tecidos passam por diversas transformações, que podem ser divididas em três fases: os pronefros, os mesonefros e os metanefros.^3,5

O mesoderma intraembrionário diferencia-se em estruturas denominadas somitos, que se dispõem no eixo cefalocaudal e se organizam em pares. Por volta do 22º dia a partir da fertilização, do segundo ao sexto par de somitos se diferenciam em estruturas denominadas nefrótomas, que originam os pronefros. Alguns somitos subsequentes originam novos túbulos, como o ducto pronéfrico. Ele se desenvolve no sentido craniocaudal, até chegar à cloaca, onde é renomeado como ducto mesonéfrico ou ducto de Wolff. A parte pronéfrica proximal do ducto involui até o 25º dia.^3,5

Por volta do terceiro mês de gestação, os ductos mesonéfricos também passam por um processo de involução. No sexo masculino, entretanto, o segmento distal desse ducto participa da formação do sistema genital, originando o epidídimo, a vesícula seminal e o ducto ejaculatório.³

Os metanefros, por sua vez, são considerados os principais precursores do rim humano. Surgem por volta do 28º dia e se originam de duas estruturas principais: o botão ureteral e as células mesenquimais. Enquanto o botão ureteral é responsável pela formação do ureter, da pelve renal, dos cálices e dos túbulos coletores, as células mesenquimais diferenciam-se para a formação dos glomérulos e dos túbulos renais. A origem dessas estruturas depende da interação entre os diferentes tecidos do mesênquima e do botão ureteral.³

A nefrogênese inicia-se entre a 8ª e a 9ª semana da gestação e só é completa até a 34ª semana, aproximadamente. Vale destacar que, no período pós-natal, os néfrons continuam a diferenciar-se, mas não ocorre formação de novos néfrons.³

Perturbações em qualquer etapa desse processo podem gerar anomalias congênitas e prejuízo à função renal. Nesse sentido, é possível destacar a prematuridade e o baixo peso como fatores de risco perinatais importantes para o desenvolvimento de DRC. Além disso, o uso de alguns medicamentos teratogênicos durante a gestação constitui-se um fator ambiental determinante para alterações funcionais ou estruturais nos rins e no trato urinário.⁶

Baixo peso ao nascer e prematuridade

Uma revisão sistemática e uma metanálise realizada por White e colaboradores mostraram que o baixo peso (peso de nascimento menor do que 2.500g) e a prematuridade possuem associação forte e estatisticamente significativa (odds ratio 1,73 com intervalo de confiança entre 1,44 e 2,08) com o desenvolvimento de DRC na adolescência e na idade adulta.¹

A prematuridade, assim como o baixo peso ao nascer, pode estar associada tanto a fatores ambientais quanto genéticos. Entre as causas maternas que contribuem para essas condições, é possível citar intercorrências gestacionais (doença hipertensiva ou hemorrágica) e comorbidades — sejam elas prévias ou desencadeadas pela gestação. Quanto aos fatores ambientais, destacam-se⁶

• exposição a poluentes;
• uso de fármacos;
• distúrbios psicológicos;
• uso de nefrotoxinas.

Esses agentes podem gerar lesão direta ou alterações na programação epigenética fetal.⁶

Novos estudos reforçam a teoria previamente elaborada por David Barker de que a DRC pode estar associada a alterações na programação fetal em resposta à desnutrição no período intrauterino, por exemplo, nos casos de restrição de crescimento intrauterino. Nesses casos, o organismo fetal sofreria adaptações ao ambiente devido à reduzida oferta de oxigênio, podendo comprometer a formação de alguns órgãos, como os rins. Essas condições, no entanto, poderiam ser modificadas pelas condições pós-natais.⁶

Um estudo recente de Vale e colaboradores mostrou que a boa recuperação de peso após o nascimento foi um fator protetor para prejuízo da função renal em crianças com baixo peso ao nascer.⁶

A monitoração contínua de lesão renal aguda e o estímulo a hábitos de vida saudáveis são essenciais na população com baixo peso ao nascer e prematura.

Fármacos nefrotóxicos e o desenvolvimento renal

Os fármacos nefrotóxicos podem ser divididos em dois grandes grupos. O primeiro grupo remete aos fármacos que podem afetar rins maduros, além de prejudicar seu desenvolvimento. O segundo grupo, por sua vez, é composto por fármacos que prejudicam o desenvolvimento renal, mas não são capazes de afetá-lo após a formação completa.⁷

No Quadro 1, a seguir, estão detalhados os efeitos perinatais do uso de nefrotoxinas.

QUADRO 1

EFEITO PERINATAL DO USO DE NEFROTOXINAS
Fármacos	Efeitos
Aminoglicosídeos	Danos tubulares, redução do número de néfrons
Ciclosporina A	Danos glomerulares e tubulares, redução do número de néfrons
Inibidores de prostaglandina	Anúria, oligúria, redução do número de néfrons
iECA e BRA	Insuficiência renal, papila renal atrófica, dano tubular, redução do número de néfrons
Furosemida	Defeito de concentração renal
Anticonvulsivantes	Malformações congênitas
Micofenolato	Agenesia renal, ectopia
Ciclofosfamida	Hidronefrose
Adriamicina	Agenesia de bexiga, hidronefrose

iECA: inibidores da enzima conversora de angiotensina; BRA: bloqueadores dos receptores de angiotensina II.

// Fonte: Adaptado de Schreuder e colaboradores.⁷

Fármacos que afetam rins maduros e em desenvolvimento

Dentre os fármacos que afetam rins maduros e em desenvolvimento, é possível citar os aminoglicosídeos, a ciclosporina A e os inibidores de prostaglandinas, como a indometacina e o ibuprofeno.

Aminoglicosídeos

Os aminoglicosídeos, com destaque para a gentamicina, são fármacos muito utilizados no período neonatal para tratamento de infecções. Entretanto, é sabido que essas medicações podem causar lesões significativas quando utilizadas no período neonatal ou durante a gestação.⁷

Um estudo realizado por Mallie e colaboradores, concluiu que o uso dessa classe de fármacos por ratas grávidas foi fortemente associado a um reduzido número de néfrons ou a uma tendência ao desenvolvimento de glomeruloesclerose subsequente na prole afetada.⁷

Em consonância com esse estudo, Gilbert e colaboradores, desenvolveram um experimento em 1987 que avaliou os efeitos dos aminoglicosídeos quando usados em camundongos nos primeiros dias de vida. Nesses casos, o uso de gentamicina foi associado à redução pós-natal do número de néfrons e à lesão tubular importante. Esses efeitos são ainda mais exacerbados em seres pré-termo, que nascem já com uma quantidade reduzida de unidades funcionais dos rins.⁷

Ciclosporina A

A ciclosporina A é um fármaco imunossupressor lipofílico, capaz de passar ao feto por via transplacentária. Um estudo realizado em coelhas grávidas mostrou redução de néfrons na prole e maior tendência ao desenvolvimento de DRC na idade adulta. Além disso, um estudo recente de Chang e colaboradores evidenciou que o uso dessas medicações durante a gestação estaria associado à redução do peristaltismo na junção pieloureteral, suportando a hipótese de maior probabilidade de obstrução da junção uretero-pélvica na prole afetada. No entanto, estudos nessa área ainda são escassos e não permitem comprovação dessa hipótese.⁷

Inibidores de prostaglandinas: indometacina e ibuprofeno

Inibidores de prostaglandinas são uma classe de fármacos amplamente utilizada para tratamento da persistência do canal arterial patente em neonatos. No entanto, foi mostrada associação do uso dos inibidores de prostaglandinas com oligúria ou anúria em neonatos pré-termo, além de causarem prejuízo para a formação de néfrons. Fisiopatologicamente, isso pode ser explicado pela inibição das enzimas ciclo-oxigenases (COX), que participam da nefrogênese.⁷

Fármacos que perturbam o desenvolvimento renal

Dentre os fármacos que perturbam o desenvolvimento renal, é possível citar

• os fármacos que influenciam o sistema renina-angiotensina (SRA);
• a furosemida;
• os fármacos anticonvulsivantes;
• os agentes anticonvulsivantes, como o micofenolato, a ciclofosfamida e a adriamicina.

Fármacos que influenciam o sistema renina-angiotensina

É sabido que o SRA tem papel importante no desenvolvimento renal normal. Os fármacos inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECAs) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRAs), quando usados durante a gestação, podem causar alteração da nefrogênese. O bloqueio desse sistema está associado a⁷

• redução do número de néfrons;
• atrofia de papila renal;
• insuficiência renal;
• oligoidrâmnio com consequente hipoplasia pulmonar;
• contratura de membros.

Além disso, podem gerar fibrose renal e alterações tubulares com comprometimento da concentração urinária em neonatos.⁷

Furosemida

O uso do diurético furosemida durante a gestação gera alteração na expressão dos transportadores renais de sódio fetais e redução do número de néfrons. Neonatos expostos à furosemida na vida fetal apresentam, dessa forma, defeito nos mecanismos de concentração renal. O uso de furosemida em neonatos está relacionado ao aumento da concentração urinária de cálcio, predispondo à nefrocalcinose.⁷

Fármacos anticonvulsivantes

Os fármacos anticonvulsionantes aumentam o risco de malformações renais, com destaque para rins displásicos multicísticos. A fisiopatologia desse processo ainda não é bem conhecida.⁷

Outros agentes imunossupressores

Nos outros agentes imunossupressores, destacam-se o micofenolato, a ciclofosfamida e a adriamicina. Esses fármacos causam alterações no desenvolvimento renal ainda pouco conhecidas. As vias envolvidas não são totalmente estabelecidas, mas parecem estar relacionadas ao fator de crescimento derivado de plaquetas (em inglês, platelet derived growth factor subunit B [PDGF-B]) e ao fator de transcrição gene-1 de resposta ao crescimento.⁷

1. Com relação à origem embriológica das doenças renais, assinale a alternativa correta.

A) A prematuridade afeta o desenvolvimento renal porque o desenvolvimento incompleto de determinados órgãos provoca sobrecarga nos rins do recém-nascido (RN).

B) De acordo com estudos, a DRC pode estar associada a alterações na programação fetal em resposta à desnutrição no período intrauterino.

C) Mesmo a boa recuperação de peso após o nascimento não traz benefícios para o desenvolvimento renal em crianças com baixo peso ao nascer.

D) A exposição a nefrotoxinas durante a gestação é o único processo que tem influência significativa no desenvolvimento futuro de doenças renais.

2. Sobre os aminoglicosídeos, assinale a alternativa correta.

A) Os aminoglicosídeos, como a gentamicina, têm efeitos nocivos para os rins apenas quando utilizados no período neonatal, podendo ser utilizados sem perigo durante a gestação.

B) De acordo com estudos recentes, a gentamicina durante a gestação pode ocasionar problemas no desenvolvimento renal de RNs apenas se utilizada em doses maiores do que as recomendadas.

C) O uso de aminoglicosídeos foi associado ao aumento exagerado dos néfrons, que se tornam não funcionais, e ao desenvolvimento de glomeruloesclerose.

D) O uso de gentamicina foi associado à redução pós-natal do número de néfrons e à lesão tubular importante.

3. Com relação à furosemida, é correto afirmar que

A) o seu uso está associado à diminuição da concentração urinária de cálcio.

B) a sua utilização durante a gestação não afeta diretamente o desenvolvimento renal, embora ela seja prejudicial se utilizada pelo neonato.

C) o seu uso durante a gestação gera alteração na expressão dos transportadores renais de sódio fetais e na redução do número de néfrons.

D) a sua utilização por RNs ocasiona sobrecarga renal e perda de potássio.

4. Assinale a alternativa que apresenta os efeitos da utilização perinatal de micofenolato.

A) Agenesia renal, ectopia.

B) Defeito de concentração renal.

C) Agenesia de bexiga.

D) Redução do número de néfrons.

Anormalidades congênitas de rins e vias urinárias

As CAKUTs são causadas por alterações na embriogênese do trato urinário, podendo afetar rins, ureteres, bexiga ou uretra. Essas anormalidades estão relacionadas a fatores genéticos e ambientais. Entre os fatores ambientais, acredita-se que doenças maternas e uso de medicamentos durante a gestação podem influenciar no processo de desenvolvimento renal.^2,8

Na Figura 1, é possível visualizar as principais CAKUTs.

Rim único funcionante

As três principais condições são agenesia renal unilateral, hipoplasia renal primária e rim displásico multicístico. A distinção entre elas por exame de imagem acontece principalmente no período pré-natal.⁸

Acreditava-se que pacientes com rim único funcionante teriam mecanismos compensatórios de funcionamento, como hiperplasia e hipertrofia de néfrons presentes. No entanto, estudos mais recentes mostram que há diferentes níveis de lesão renal associada principalmente à hipertensão arterial e à proteinúria, à injúria renal, além do risco maior de DRC terminal na idade adulta. Não há consenso sobre como deve ser a monitoração desses pacientes.⁸

As principais causas de rim único funcionante estão listadas no Quadro 2.

QUADRO 2

CAUSAS DE RIM ÚNICO FUNCIONANTE
Agenesia renal unilateral	Ausência completa de tecido renal e ureter unilateral
Hipoplasia renal primária	Involução anormal de tecido renal primitivo
Rim displásico multicístico	Cistos de diferentes tamanhos presentes no rim que levam à ausência de tecido renal funcionante

// Fonte: Adaptado de Wakabayashi e colaboradores.⁸

São fatores ambientais que influenciam no desenvolvimento de rim único:^{2, 8}

• medicações durante a gestação;
• doenças maternas: diabetes;
• restrição de crescimento intrauterino;
• estresse;
• parto prematuro;
• uso perinatal de aminoglicosídeos, anti-inflamatório não esteroidal, antiepilépticos.

Não há clareza sobre a história natural do rim único. A maioria dos estudos são observacionais e realizados em hospitais terciários. Também há grande probabilidade de viés de seleção nos estudos existentes, que apresentam maior frequência de casos mais graves. A dificuldade de diferenciação entre as três causas descritas anteriormente também influencia diretamente na análise do prognóstico, considerando que são agrupados pacientes com rim único por diferentes etiologias.⁸

Não há consenso sobre o prognóstico do rim único funcionante, mas os estudos concluem que não é uma condição benigna. Crianças com rim único congênito apresentam maior risco de lesão renal, hipertensão, proteinúria e evolução para DRC. O aumento de idade e a presença de outras CAKUTs associadas acarretam maior incidência de infecções do trato urinário (ITUs) e são fatores de risco para injúria renal progressiva.⁸

Rim único congênito versus rim único adquirido

O rim único congênito está relacionado a outras anormalidades congênitas do trato urinário, além de fatores genéticos e ambientais que continuam atuando ao longo da vida do indivíduo e podem afetar o rim funcionante também.⁸

Diagnóstico

A cintilografia renal estática é o padrão-ouro para o diagnóstico de rim único. No entanto esse método implica exposição à radiação ionizante, alto custo para diagnóstico e, até mesmo, necessidade de sedação tratando-se de população pediátrica. Por isso, a USG dos rins e do trato urinário é mais usada para o diagnóstico, apesar de ser considerada um método examinador dependente.⁸

Acompanhamento clínico e tratamento

Não há tratamento específico para rim único. As intervenções acontecem a partir da sintomatologia apresentada pelo paciente. Não há recomendações universais específicas para o seguimento desses pacientes, mas a detecção de uma disfunção renal precoce permite tratar rapidamente as complicações que podem estar associadas a essa condição.⁸

A disfunção renal secundária ao rim único pode iniciar-se na adolescência ou até mesmo na vida adulta, sendo necessário o seguimento médico desses pacientes a longo prazo.⁸

5. Com relação às CAKUTs, assinale a alternativa correta.

A) As CAKUTs afetam exclusivamente os rins e a bexiga.

B) A causa principal das CAKUTs é o uso de medicamentos durante a gestação, não ocorrendo predisposição nem causa genéticas.

C) O diagnóstico fetal das CAKUTs é realizado pela USG pré-natal.

D) As CAKUTs são as alterações congênitas do trato urinário mais raras, ocorrendo em 0,5% dos casos.

6. Quanto ao rim único funcionante, é correto afirmar que

A) a causa mais comum de rim único é a agenesia renal unilateral.

B) após o nascimento, o rim displásico multicístico involui em aproximadamente 55% dos casos.

C) ele é mais prevalente no sexo feminino e no lado direito do corpo.

D) ele é uma condição benigna em quase todos os casos.

7. Com relação ao tratamento e ao acompanhamento do rim único funcionante, assinale a alternativa correta.

A) O tratamento específico para o rim único funcionante é realizado com o uso de diuréticos.

B) A disfunção renal secundária ao rim único sempre se inicia no final da infância, sendo necessário o seguimento médico desses pacientes a longo prazo.

C) O acompanhamento para pacientes com menor risco de injúria renal não é necessário.

D) O acompanhamento deve ser realizado por médico especialista em situações em que o risco de injúria renal é significativo.

Criança do sexo feminino, com 5 anos de idade, apresentou quadro de infecção urinária por Escherichia coli, sendo tratada com sulfametoxazol-trimetoprim com ótima resposta. Após o tratamento, foi mantida com antibiótico profilático e realizou USG de rins e vias urinárias. O exame mostrou o rim direito sem alterações, exceto por ter dimensões um pouco maiores do que as esperadas para a idade, no entanto revelou ausência do rim esquerdo.

8. Com relação à situação descrita no caso clínico 1, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Trata-se de um caso de rim único congênito que produziu aumento do rim direito (rim vicariante).

A infecção urinária foi causada pela agenesia renal esquerda.

Pacientes com rim único congênito devem ser seguidos e monitorados em relação à função renal.

O rim único congênito pode estar associado a outras malformações que deverão ser investigadas por exames de imagem.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — V — F — V

D) F — F — V — F

Malformações congênitas obstrutivas e não obstrutivas

As doenças obstrutivas do trato urinário são condições que dificultam a excreção da urina. Devem ser identificadas no período perinatal por meio de anamnese, exame físico e USG pré-natal, que apresenta hidronefrose.^2,9

Hidronefrose

A hidronefrose pode ser idiopática ou secundária à dilatação não obstrutiva ou obstrutiva do trato urinário. A principal causa de dilatação da pelve renal em neonatos é a hidronefrose idiopática. Nesses casos, a dilatação identificada na maioria dos recém-nascidos (RNs) é leve, com resolução espontânea.^2,9

As CAKUTs mais comumente associadas à hidronefrose são a obstrução de junção ureteropélvica (OJUP) (anomalia obstrutiva) e o refluxo vesicoureteral (RVU) primário (anomalia não obstrutiva). A válvula de uretra posterior (VUP), apesar de ser bem menos comum do que as duas anomalias anteriores, assume grande importância por ser a alteração congênita obstrutiva do trato urinário que mais comumente evolui para DRC.^2,9

Obstrução de junção ureteropélvica

A OJUP é a principal causa patológica de hidronefrose. Ela pode apresentar-se com espectro diagnóstico variável, com hidronefrose leve reversível e parênquima renal preservado ou hidronefrose grave com acometimento importante de parênquima renal. A OJUP pode ser uni ou bilateral.^2,10

A abordagem da OJUP pode ser conservadora ou cirúrgica, dependendo do grau de dilatação de pelve renal associado (Figura 3). A pieloplastia é o procedimento cirúrgico de escolha, com retirada da região de estenose e reconstrução da OJUP.^2,10

Refluxo vesicoureteral

O RVU é classificado de acordo com o acometimento em grau I a grau V. (Figuras 4 e 5). A incidência do RVU é maior na faixa etária pediátrica do que em adultos, o que é atribuído a uma provável regressão do quadro em parte das crianças acometidas.²

As principais complicações associadas ao RVU são as ITUs de repetição e lesões do trato urinário superior, levando inclusive à hipertensão arterial e à perda da função renal. As ITUs são justificadas por hipotonia do trato urinário associada a essa condição e à presença do volume residual na bexiga após a micção, que aumenta a estase urinária e favorece a proliferação de microrganismos. Os lactentes apresentam maior risco de alteração permanente de parênquima renal, principalmente pela maior ocorrência de pielonefrite.²

Válvula de uretra posterior

A VUP é a causa mais comum de obstrução do trato urinário inferior em meninos. A DRC é uma das graves consequências da VUP, acometendo cerca de 25% dos pacientes.^2,11,12

O diagnóstico pré-natal é realizado por USG, principalmente durante a investigação de hidronefrose. A detecção precoce das CAKUTs, incluindo a VUP, permite estabelecer prognóstico do feto, determinar condutas perinatais e pós-natais. A USG fetal demonstra sinais possivelmente associados à VUP, como oligodrâmnio, dilatação da bexiga com espessamento de parede, mega-hidroureter. Alguns achados ultrassonográficos relacionados a piores desfechos são^2,11,12

• gravidade da hidronefrose;
• anormalidades de parênquima renal;
• oligoidrâmnio;
• presença de múltiplas malformações.

Na Figura 6, é possível visualizar um caso de VUP com dilatação de sistema excretor proximal.

A identificação precoce da VUP permite intervenções rápidas e menor risco de complicações como infecção febril de trato urinário, hipertensão e comprometimento da função renal.^2,11

Apesar do estímulo à USG pré-natal e ao diagnóstico precoce, um estudo realizado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, em Belo Horizonte, não encontrou diferença estatisticamente relevante entre pacientes com diagnóstico pré-natal e pós-natal em relação à dosagem de creatinina sérica ou à mortalidade. A única diferença observada foi uma menor incidência de ITUs em pacientes com diagnóstico pré-natal, justificada pelo início precoce de antibioticoprofilaxia.¹²

Marcadores de função e lesão renal

O diagnóstico precoce da deterioração de função renal é de extrema importância na tentativa de evitar progressão para DRC. Apesar de não existir consenso, alguns marcadores são usados para monitoração dos pacientes com CAKUT (Quadro 3).⁸

QUADRO 3

MARCADORES DE FUNÇÃO RENAL
Creatinina	Marcador de mais fácil acesso Usada para cálculo de taxa de filtração glomerular Baixa sensibilidade Alteração após lesão significativa do parênquima renal (comprometimento maior do que 50%) Dependente de variáveis dieta; sexo; idade; raça; quantidade de massa muscular; uso de medicações.
Albuminuria	Marcador precoce de disfunção renal Valor preditivo de mortalidade em crianças com DRC Há variação de excreção ao longo do dia
Cistatina C	Molécula totalmente reabsorvida no túbulo proximal, presença na urina demonstra disfunção Medida urinária pode auxiliar na detecção de tubulopatias Medida sérica reflete ritmo de filtração glomerular Sem variação por dieta, sexo, massa muscular.

// Fonte: Adaptado de Wakabayashi e colaboradores.⁸

9. Com relação à hidronefrose, assinale a alternativa correta.

A) A hidronefrose idiopática é a principal causa de dilatação da pelve em neonatos e, nesse caso, a dilatação identificada na maioria dos RNs é leve e tem resolução espontânea.

B) O diagnóstico da hidronefrose só é possível no pós-natal, por meio da USG renal.

C) Em casos de baixo e médio risco, a USG e o monitoramento da função renal devem acontecer a partir de uma semana de vida.

D) Em casos graves de hidronefrose, nos quais o comprometimento do parênquima renal pode ser significativo, os exames confirmatórios são realizados ainda antes do nascimento.

10. Sobre a OJUP, observe as afirmativas.

I. A OJUP é a principal causa patológica de hidronefrose.

II. A OJUP é sempre unilateral e, na maioria das vezes, apresenta-se com hidronefrose reversível e parênquima renal preservado.

III. O seu diagnóstico é realizado por meio de USG fetal, e o principal achado é dilatação isolada de pelve renal.

IV. À USG do RN, os achados são aumento da junção ureteropélvica e dilatação proximal da pelve renal.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) Apenas a II e a IV.

11. Sobre o RVU, assinale a alternativa correta.

A) O RVU é classificado em três graus, a saber, grau I, com dilatação do sistema coletor e discreta dilatação unilateral, sem dilatação das papilas, grau II, com dilatação ureteral e dilatação das papilas, e grau III, com presença de dolicomegaureter.

B) As suas principais complicações são as ITUs de repetição e lesões de trato urinário superior.

C) O tratamento do RVU, independentemente da gravidade, é sempre cirúrgico.

D) Ao contrário do tratamento conservador, o tratamento cirúrgico do RVU impede a evolução para DRC.

12. Sobre a VUP, é correto afirmar que

A) ela acomete apenas pacientes do sexo feminino.

B) quase sempre ela evolui para DRC.

C) ela não é detectável na USG fetal.

D) o seu diagnóstico pré-natal é realizado por USG, principalmente durante a investigação de hidronefrose.

13. Assinale a alternativa correta acerca dos marcadores de função e de lesão renal.

A) A creatinina é um marcador de alta sensibilidade e de fácil acesso.

B) A albuminuria é um marcador precoce de disfunção renal, com valor preditivo de mortalidade em crianças com DRC.

C) A cistatina C apresenta grandes variações, dependendo de fatores como sexo do paciente, dieta ou massa muscular.

D) A excreção de albuminuria permanece constante ao longo do dia.

Criança do sexo masculino, com 6 meses de idade, apresentou quadro de infeção urinária por E. coli e foi tratada inicialmente com ceftriaxone venoso durante 72 horas e subsequentemente por cefalosporina de 2ª geração por via oral, totalizando 10 dias de tratamento. A mãe da criança não realizou USG durante a gestação. O quadro de infecção urinária caracterizou-se por febre, perda de apetite e prostração. Não havia alteração no jato urinário, nem bexiga palpável ou outras alterações dignas de nota no exame físico.

14. Considerando a situação descrita no caso clínico 2, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta para o paciente

A) Manter antibioticoprofilaxia para infecção urinária sem necessidade de confirmar melhora da infecção por meio de urina rotina, Gram de gota e urocultura e reavaliar a criança em 6 meses por meio de novo exame de urina rotina, Gram de gota e urocultura.

B) Confirmar melhora da infecção por meio de urina rotina, Gram de gota e urocultura, não utilizar antibioticoprofilaxia para infecção urinária se a infecção estiver resolvida e solicitar USG dos rins e vias urinárias de imediato.

C) Manter antibioticoprofilaxia para infecção urinária, realizar exame de urina rotina, Gram de gota e urocultura para confirmar resposta ao tratamento erradicador da infecção urinária e solicitar USG dos rins e das vias urinárias de imediato.

D) Confirmar melhora da infecção por meio de urina rotina, Gram de gota e urocultura, iniciar antibioticoprofilaxia para infecção urinária se a infecção estiver resolvida e reavaliar a criança em 6 meses por meio de novo exame de urina rotina, Gram de gota e urocultura.

Doença renal cística

As doenças renais císticas abrangem um grupo amplo e heterogêneo de distúrbios renais. Dentro desse grupo, merece destaque a doença renal policística (DRP), uma desordem herdada geneticamente, que pode ter padrão autossômico dominante ou recessivo.¹³ Nesta seção, será dado destaque às duas principais formas de DRP e ao diagnóstico diferencial entre elas.

Doença renal policística autossômica recessiva

A doença renal policística autossômica recessiva (DRPAR) é um distúrbio que afeta 1 a cada 6.000 a 20.000 nascidos vivos. Essa doença é caracterizada pela formação de cistos renais nos ductos coletores e por fibrose periportal ou fibrose hepática congênita, podendo estar associada à Doença de Caroli.¹³

Geneticamente, a DRPAR é causada por alterações no gene PKHD1, responsável pela codificação da proteína fibrocistina, também conhecida como poliductina. Essa variante da DRP é geralmente diagnosticada em USGs pré-natais ou ao nascimento e, por isso, era anteriormente conhecida como DRP infantil — termo em desuso atualmente.¹³

Apresentação clínica

A identificação clínica do distúrbio perpassa as alterações presentes ao exame físico e depende diretamente de uma anamnese bem elaborada. A forma autossômica recessiva da DRP geralmente se manifesta ainda no período neonatal ou nos primeiros anos de vida, podendo progredir para DRC em estágio terminal durante a infância. A história familiar para doenças renais ou císticas é usualmente negativa.¹³

No período perinatal, a doença pode apresentar-se como oligoidrâmnio, detectável nas USGs pré-natais, principalmente a partir do 3º trimestre. Nas formas mais graves, ela pode manifestar-se como forma clássica da sequência de Potter, com aumento importante do volume renal, reduzida diferenciação corticomedular, fácies característica e hipoplasia pulmonar secundária a oligoidrâmnio. Nesses casos, ocorre hipoxemia persistente a despeito do suporte ventilatório, com elevado índice de mortalidade. A insuficiência pulmonar é a principal causa de morbidade e mortalidade nos neonatos diagnosticados com DRPAR.¹³

Ao nascimento, os pacientes portadores dessa condição podem ter massa palpável em flanco, o que está associado ao aumento de complicações no trabalho de parto. O jato urinário é normal na maioria dos casos, mas pode haver oligúria secundária à insuficiência renal aguda. A função renal está comprometida em até 80% dos neonatos afetados. Outras manifestações incluem¹³

• hiponatremia;
• acidose metabólica;
• distúrbios de concentração urinária;
• poliúria;
• polidipsia.

Complicações possíveis do distúrbio incluem hipertensão portal (HP) e hipertensão arterial sistêmica (HAS). Essa última costuma ser mais grave e refratária em crianças com DRP. Seu mecanismo fisiopatológico ainda não é completamente compreendido, mas parece estar associado com a ativação do SRA. O tratamento nesses casos requer o uso de diversos agentes anti-hipertensivos associados.¹³

A HP, por sua vez, é a principal manifestação da fibrose hepática congênita, e cursa com hiperesplenismo, formação de varizes e sangramento hemorroidário. Além disso, está associada a maior susceptibilidade a infecções bacterianas, especialmente colangites.¹³

Outras manifestações sistêmicas incluem crescimento inadequado e transtornos de comportamento ou neurodesenvolvimento.¹³

Diagnóstico

Zeres e colaboradores estabeleceram critérios diagnósticos para a detecção da DRPAR. Os critérios adaptados incluem¹⁴

• USG sugestiva;
• presença de pelo menos um dos seguintes fatores:
  • ausência de cistos renais nos pais, especialmente se tiverem 30 anos de idade ou mais;
  • evidências clínicas, laboratoriais ou radiográficas de fibrose hepática;
  • anomalia em placa ductal observada em estudo patológico hepático;
  • irmão afetado com diagnóstico patológico ou genético confirmado;
  • consanguinidade parental.

Os principais achados ultrassonográficos (Figuras 7A e B) incluem hiperecogenicidade do parênquima renal, oligoidrâmnio e ausência de urina residual em bexiga. Não há consenso na literatura sobre a melhor fase para diagnóstico ultrassonográfico no período fetal, variando entre o segundo e o terceiro trimestres da gestação. Em geral, essas alterações não são visualizadas antes de 30 semanas.¹³

Doença renal policística autossômica dominante

A DRP autossômica dominante (DRPAD) é caracterizada pela presença de cistos derivados de células epiteliais dos túbulos renais. Essa doença afeta 1 a cada 400 a 1.000 nascidos vivos, sendo cerca de 13 milhões de indivíduos acometidos por essa afecção ao redor do mundo.¹³

Geneticamente, está associada a alterações no gene PKD1, que codifica a proteína policistina-1, ou no gene PKD2, que codifica a proteína policistina-2. As mutações em ambos os genes envolvidos geram um fenótipo comum. Porém, o curso da doença é diretamente influenciado pelo gene mutante. A mutação no gene PKD1 está associada à doença renal terminal mais precoce, que se desenvolve em uma idade média de 58 anos. A mutação no gene PKD2, por sua vez, associa-se à doença renal terminal com surgimento em até 20 anos mais tarde (média de 78 anos de idade).¹³

Nas Figuras 8A e B, é possível visualizar a imagem ultrassonográfica indicativa de DRPAD e a macroscopia do rim policístico.

Apresentação clínica

A anamnese de um paciente com suspeita de DRPAD deve incluir uma história familiar detalhada. A história familiar de cistos renais é um dado sugestivo de DRPAD, porém ela pode não estar presente. Cerca de 8 a 10 % dos casos da forma autossômica dominante da DRP são resultado de mutações de novo ou de modulações epigenéticas, por exemplo.¹³

As formas de apresentação clínica da DRPAD são variadas. No período neonatal, pode ocorrer a forma grave da doença, que se manifesta de forma semelhante à DRPAR. Mais comumente, no entanto, a DRPAD se manifesta na infância como cistos renais uni ou bilaterais e rins moderadamente aumentados ou de tamanho normal. Nesses casos, as crianças podem desenvolver sintomas ou permanecer assintomáticas até a idade adulta. Entre os sinais e sintomas mais prevalentes, estão incluídos¹³

• hipertrofia de ventrículo esquerdo;
• hipertensão arterial;
• proteinúria;
• hematúria;
• nefrolitíase;
• dor em flancos;
• redução da função renal;
• infecções urinárias;
• hérnias inguinais e abdominais.

A hipertensão pode surgir no período neonatal ou ao longo da infância e na adolescência. A fisiopatologia ainda não é totalmente compreendida, mas estudos recentes sugerem que o aumento da pressão arterial está associado à redução do fluxo sanguíneo renal, secundária à compressão extrínseca pelos cistos. Isso levaria à ativação do SRA, com maior retenção de sódio.¹³

A hipertrofia do ventrículo esquerdo, por sua vez, pode estar presente também em crianças e adolescentes normotensos. Estudos recentes observaram aumento da taxa de disfunção biventricular nesses casos, independentemente da pressão arterial. Anomalias nas valvas cardíacas também são alterações comuns nos adultos acometidos.¹³

A presença de cistos extrarrenais é comum em adultos e rara na população pediátrica. Quando encontrados, são importantes no diagnóstico diferencial com outras doenças, como a DRPAR.¹³

Os aneurismas intracranianos são a manifestação mais letal dessa condição clínica. Sua ruptura é rara na infância.¹³

Diagnóstico

A USG é uma importante ferramenta no diagnóstico da DRPAD. Os principais achados ultrassonográficos incluem hiperecogenicidade renal, rins moderadamente aumentados e aumento da diferenciação corticomedular. Cistos renais podem estar presentes ou não.¹³

O diagnóstico pode ser aventado no período pré-natal, principalmente a partir do terceiro trimestre, após os achados ultrassonográficos. Porém, em alguns casos, as alterações ultrassonográficas sugestivas de DRPAD são identificadas de forma mais tardia, como achados incidentais.¹³

O teste genético, por sua vez, é uma ferramenta diagnóstica recente, cujo uso ainda não é amplamente difundido. Suas principais indicações incluem pacientes¹³

• jovens, de alto-risco, assintomáticos, sem achados ultrassonográficos;
• com história familiar desconhecida e achados ultrassonográficos incidentais: rins aumentados e cistos;
• de alto-risco que desejam doar rim em vida.

15. Com relação à DRPAR, assinale a alternativa correta.

A) A DRPAR é ocasionada principalmente pelo uso de determinados medicamentos durante a gravidez.

B) Todos os portadores de DRPAR apresentam tanto acometimento renal quanto fibrose hepática em algum grau ao nascimento.

C) A DRPAR é caracterizada pela presença de cistos derivados de células epiteliais dos túbulos renais.

D) Geneticamente, a DRPAR é ocasionada por alterações no gene PKHD2.

16. Com relação ao diagnóstico de DRPAR, assinale a alternativa correta.

A) O diagnóstico patológico da DRPAR por meio de biópsia renal é indicado para pacientes que se encaixam nos critérios diagnósticos ou que possuem diagnóstico molecular confirmado.

B) A melhor fase para diagnóstico ultrassonográfico no período fetal é antes de 30 semanas.

C) O diagnóstico molecular de DRPAR é de fácil realização e está indicado para a maioria dos casos.

D) Os principais achados ultrassonográficos de DRPAR incluem hiperecogenicidade do parênquima renal, oligoidrâmnio e ausência de urina residual em bexiga.

17. Quanto à DPAD, é correto afirmar que

A) a sua evolução depende do gene mutado envolvido na doença, sendo que mutações no gene PKD2 estão associadas a doença renal terminal mais precoce.

B) ela nunca se manifesta na infância, sendo detectada apenas após a adolescência.

C) ela é uma causa importante de DRC em estágio terminal na população adulta, afetando entre 5 e 10% dos adultos diagnosticados.

D) a presença de cistos extra-renais associados à doença é comum apenas na população pediátrica.

18. Assinale a alternativa correta com relação ao diagnóstico da DRPAD.

A) Em pacientes pediátricos com risco de 50% para DRPAD o achado de pelo menos um cisto ou aumento da ecogenicidade renal é considerado diagnóstico positivo.

B) O diagnóstico de DRPAD não pode ser realizado no período pré-natal.

C) Para que o diagnóstico seja positivo é obrigatória a presença de cistos renais.

D) A presença de cistos renais confirma o diagnóstico mesmo em pacientes com risco menor de 50% para DPAD e sem histórico familiar da doença.

Adolescente de 14 anos de idade, do sexo masculino, foi submetido à USG dos rins e vias urinárias pelo fato de seu irmão mais novo possuir DRPAD. A USG mostrou quatro cistos de tamanhos variados no rim direito e três no rim esquerdo, sem alterações nas vias urinárias.

19. Com relação à situação descrita no caso clínico 3, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

O adolescente do caso clínico 3 deve realizar procedimento cirúrgico para remoção dos cistos detectados.

O adolescente do caso clínico 3 deve coletar exames laboratoriais para avaliar a função renal e a presença de proteinúria.

A HAS está frequentemente presente em pacientes com DRPAD.

Os pacientes com DRPAD devem realizar acompanhamento médico para monitorar a função renal.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — V — V

B) V — F — F — F

C) V — V — F — V

D) F — F — V — F

Glomerulopatias: síndrome nefrótica congênita

A síndrome nefrótica congênita (SNC) é uma causa rara de doença renal, caracterizada por proteinúria maciça e edema. O quadro inicia-se logo após o nascimento, geralmente nos três primeiros meses de vida. A maioria dos casos de SNC é causada por mutações em genes que codificam proteínas de ancoragem da barreira de filtração glomerular, que formam o diafragma da fenda interpodocitária. Os principais genes associados à SNC são o NPHS1 e o NPHS2. Além disso, formas secundárias de SNC podem ser causadas por processos infecciosos, observadas principalmente em países em desenvolvimento, e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico.^13,15

O Quadro 4 lista as causas genéticas de SNC.

QUADRO 4

CAUSAS GENÉTICAS DE SÍNDROME NEFRÓTICA CONGÊNITA
Gene NPHS1	Mudança da codificação da proteína de adesão transmembrana que codifica nefrina. Relacionado a nascimento prematuro, não há relato de malformações extrarrenais associadas. Início de proteinúria intraútero, presença de hematúria microscópica e valores normais de creatinina nos primeiros meses de vida. Imagem: rins aumentados, ecogenicidade cortical aumentada.
Gene NPHS2	Codificação de proteínas dos podócitos não funcionantes — podocinas alteradas. Variação clínica significativa, com diferentes níveis de proteinúria. Evolui para doença renal em estágio final nos primeiros anos de vida. Pode estar relacionado a alterações cardíacas.

// Fonte: Adaptado de Avner e colaboradores.¹³

As causas não genéticas de SNC são¹³

• sífilis congênita — causa de síndrome nefrótica e nefrítica em RNs; presença de proteinúria e hematúria; quadros de síndrome nefrótica grave são menos comuns; o tratamento com penicilina é curativo, exceto se há lesões renais irreversíveis já diagnosticadas;
• vírus da imunodeficiência humana (HIV) — vírus pode infectar os podócitos renais, levando a diversas formas de nefropatia, incluindo síndrome nefrótica;
• citomegalovírus (CMV) — já foi relacionado com síndrome nefrótica; no entanto uma infecção pode ser comum nas primeiras semanas de vida, por isso não exclui causa genética associada, principalmente se não houver resposta ao uso de ganciclovir;
• toxoplasmose congênita;
• rubéola congênita;
• hepatite B.

O tratamento principal para SNC é o transplante renal, associado à melhora da nutrição, ao controle infeccioso e de comorbidades. Alguns casos específicos podem responder ao tratamento imunossupressor por mecanismos ainda não elucidados.^13,15

Criança do sexo feminino, com 3 anos de idade, que vem apresentando quadro de edema de face e membros inferiores mais acentuados pela manhã. Há relato também de urina espumosa. A avaliação laboratorial mostrou urina rotina com 3+ de proteinúria, albumina sérica de 2,0mg/dL e níveis aumentados de colesterol e triglicérides.

20. Quanto à situação descrita no caso clínico 4, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Trata-se de um caso de síndrome nefrótica que necessita de investigação da possibilidade de etiologia secundária.

Caso seja confirmada a síndrome nefrótica primária, a abordagem terapêutica de primeira linha é o uso de corticosteroides por via oral.

Os padrões histopatológicos mais comuns na síndrome nefrótica primária são a síndrome nefrótica por lesões mínimas e a glomerulosclerose focal e segmentar.

A biópsia renal está indicada no caso clínico apresentado para confirmar o diagnóstico antes do início do tratamento.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — V — V

B) F — F — F — F

C) V — F — F — V

D) V — V — V — F

Erros inatos do metabolismo

Os erros inatos do metabolismo também são causas de doenças renais na infância e na adolescência. Os avanços no cuidado com pacientes portadores de erro inato do metabolismo permitiram aumento da sobrevida e detecção de novas manifestações renais desses distúrbios.¹³

O túbulo contorcido proximal é a estrutura renal mais sensível a alterações enzimáticas. As disfunções metabólicas podem estar associadas a mutações em proteínas carreadoras, aumento anormal da excreção renal de solutos e/ou absorção intestinal de nutrientes ou acúmulo crônico de toxinas. Esses defeitos podem gerar anormalidades congênitas no sistema renal ou doenças glomerulares.¹³

A seguir, no Quadro 5, foram selecionadas algumas doenças metabólicas de maior relevância e pontuadas sua herança genética, o mecanismo fisiopatológico simplificado e as principais manifestações clínicas.¹³

QUADRO 5

HERANÇA GENÉTICA, FISIOPATOLOGIA, MANIFESTAÇÃO CLÍNICA E FORMAS DE ACOMETIMENTO RENAL DAS PRINCIPAIS DOENÇAS METABÓLICAS COM REPERCUSSÃO NOS RINS E NAS VIAS URINÁRIAS
Distúrbio	Herança genética	Mecanismo	Manifestação clínica	Acometimento renal
Acidemia metilmalônica	Autossômico recessivo	Um dos erros inatos do metabolismo mais comuns. Defeito na atividade da metilmalonil-coenzima A.	Vômitos; hipotonia; atraso do crescimento; coma secundário a hiperamonemia; encefalopatia; cardiomiopatia.	Tubulopatias. Pode evoluir para DRC terminal.
Doença de armazenamento de glicogênio tipo I	Autossômico recessivo	Defeito na glicose-6-fosfatase (enzima chave para formação de glicose e fosfato). Resulta em acúmulo de glicogênio no fígado, rim e intestino.	Intolerância alimentar; hipoglicemia; acidose láctica; hiperuricemia; hiperlipidemia; atraso do crescimento; hepatomegalia. Complicações a longo prazo, atraso puberal, adenomatose hepática e doença renal.	Tubulopatia; nefrocalcinose; hipercalciúria; hiperfiltração; proteinúria; glomeruloesclerose focal segmental. Pode evoluir para doença renal terminal. *Quase todos os pacientes com 25 anos ou mais possuem DRC com microalbuminúria.
Tirosinemia tipo I	Autossômico recessivo	Defeito na enzima hidrolase fumarilacetoacetato, responsável pela degradação da tirosina. Essa enzima está presente principalmente nas células renais e hepáticas. Assim, ocorre acúmulo de toxinas e apoptose das células hepáticas e renais.	Hepatomegalia; carcinoma hepatocelular; raquitismo; nefrocalcinose; envolvimento hepático sempre presente.	Síndrome de Fanconi; nefrocalcinose; DRC.
Cistinúria	Autossômica recessiva	Excesso de excreção renal de cistina. Acidose urinária predispõe à formação de cálculos.	—	Cálculo renal e cólica renal.
Lisinúria com intolerância a proteínas	Autossômica recessiva	Excesso de excreção renal e reduzida absorção intestinal de aminoácidos dibásicos. Isso reduz estoques intracelulares de ornitina e arginina, impedindo a produção de ureia e a metabolização proteica adequada.	Dificuldade de crescimento; intolerância a proteínas; anorexia; vômitos; diarreia; hepatoesplenomegalia; hipotonia muscular; doença pulmonar intersticial; osteoporose; convulsões; coma.	Tubulopatia; hipertensão; glomerulonefrite túbulo-intersticial; DRC.

// Fonte: Adaptado de Avner e colaboradores.¹³

O papel dos exames de imagem na abordagem de uropatias obstrutivas

A seguir, será discutido o papel de exames de imagem como a USG, a uretrocistografia miccional (UCM) e a cintilografia renal na abordagem de uropatias obstrutivas.

A ultrassonografia e sua relevância no pré-natal

A USG, seja ela pré ou pós-natal, permite a detecção de anomalias dos rins e do trato urinário em pacientes assintomáticos, favorecendo o diagnóstico precoce e o melhor prognóstico dos lactentes. As indicações de seguimento, no entanto, ainda são controversas.¹⁶

Outras alterações que devem ser pesquisadas nas USGs gestacionais incluem¹⁶

• o volume de líquido amniótico, que reflete a função renal;
• alterações da ecogenicidade renal;
• perda da diferenciação corticomedular;
• alterações na bexiga.

Após o nascimento, a persistência da dilatação da pelve renal é o mais importante preditor da investigação de hidronefrose fetal.¹⁶

Uretrocistografia miccional

A UCM é um exame relevante para diagnóstico de diversas uropatias, com destaque para RVU e VUP. Porém ela consiste em um procedimento invasivo que aumenta os riscos de infecção do trato urinário e a exposição à radiação em neonatos e lactentes.¹⁶

O acompanhamento ecográfico e a monitoração da ITU nos pacientes com dilatação da pelve renal são essenciais, pois permitem prever a probabilidade de RVU em pacientes assintomáticos e, dessa forma, indicar com maior acurácia a necessidade de extensão da propedêutica com exames mais invasivos. Além disso, o seguimento de crianças assintomáticas reduz a incidência de lesões definitivas no parênquima renal, que são mais comuns quando o diagnóstico de RVU é feito em vigência de ITU.¹⁶

Cintilografia renal

A cintilografia renal é um exame da medicina nuclear indicado nos casos de hidronefrose moderada a grave. Esse exame pode ser realizado nas modalidades estática ou dinâmica.¹⁶

Intervenção intrauterina nas uropatias obstrutivas

A cirurgia intrauterina surgiu em meados da década de 1980 e revolucionou a medicina fetal, sendo a Universidade da Califórnia um dos locais pioneiros no desenvolvimento dessa tecnologia. Os novos estudos nessa área estimularam avanços no diagnóstico pré-natal, na ecografia e na qualificação das técnicas de anestesia e tocólise.¹⁷

As uropatias obstrutivas podem levar a desfechos fatais ainda na vida fetal, e a hipoplasia pulmonar e a prematuridade são as maiores causas de mortalidade nesses casos. Por isso, as intervenções intrauterinas vêm sendo estudadas no intuito de aumentar a taxa de sobrevida nos indivíduos afetados e preservar a sua função renal a longo prazo.¹⁷

A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) define duas técnicas de abordagem intraútero das doenças renais obstrutivas graves. A primeira é a cirurgia aberta, na forma de vesicostomia ou pielostomia. A segunda é a cirurgia percutânea com derivação vesicoamniótica.¹⁸

Um estudo randomizado multicêntrico internacional publicado em 2013, denominado Percutaneous lower urinary tract obstruction (PLUTO) avaliou 31 fetos, 16 deles submetidos à derivação vesicoamniótica. O estudo sugere que a abordagem cirúrgica pré-natal esteja associada a uma maior sobrevida no período perinatal, porém não há evidências de que essa intervenção gere melhora da função renal dos sobreviventes a longo prazo.¹⁹

Dessa forma, ainda são necessários novos estudos, com tamanho amostral significativo, para a compreensão dos benefícios da abordagem intraútero e a determinação das indicações dessa recente opção terapêutica.

21. Com relação à SNC, assinale a alternativa correta.

A) A maioria dos casos de SNC é causada por fatores ambientais, como o uso de drogas durante a gestação e processos infecciosos.

B) O quadro inicia-se geralmente nos três primeiros meses de vida.

C) A SNC de origem genética decorre de mutações em genes que codificam proteínas de ancoragem da barreira de filtração glomerular, que formam o diafragma da fenda interpodocitária.

D) O principal tratamento para a SNC é conservador, associado a mudanças de hábitos e controle infeccioso.

22. Com relação às doenças metabólicas que possuem repercussão nos rins e nas vias urinárias, assinale a alternativa correta.

A) A acidemia metilmalônica acomete os rins sob a forma de tubulopatias e pode evoluir para DRC terminal.

B) A cistinúria manifesta-se clinicamente por hepatomegalia, carcinoma hepatocelular e raquitismo.

C) A tirosinemia tipo I é uma doença de herança genética autossômica dominante.

D) A doença de armazenamento de glicogênio tipo I tem apenas manifestações renais, que consistem em nefrocalcinose e DRC.

23. Sobre a UCM e a sua relevância no pré-natal, observe as afirmativas.

I. A UCM é um exame não invasivo e rápido, que permite o diagnóstico de diversas uropatias, com destaque para o RVU e a VUP.

II. A maior parte dos estudos recomenda que a UCM seja realizada em pacientes com dilatação da pelve persistente no período pós-natal.

III. O exame deve ser realizado em pacientes com DAP igual ou maior do que 2mm.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II.

D) Apenas a III.

24. Sobre a cintilografia renal, assinale a alternativa correta.

A) A cintilografia renal estática pode identificar dilatação de pelve renal e permite localizar uma possível obstrução.

B) Esse exame é contraindicado em casos de hidronefrose moderada a grave.

C) A cintilografia renal dinâmica consiste no padrão-ouro para a identificação de lesões cicatriciais no parênquima renal.

D) A cintilografia renal dinâmica avalia a funcionalidade renal, podendo identificar processos obstrutivos, sejam eles anatômicos ou funcionais.

25. A respeito das intervenções intrauterinas nas uropatias obstrutivas, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

A hipoplasia pulmonar e a prematuridade são as principais causas de mortalidade fetal nas uropatias obstrutivas.

A cirurgia fetal aberta é pouco utilizada atualmente, pois está associada a maiores índices de morbidade e mortalidade materno-fetal.

No Brasil, admite-se a cirurgia fetal apenas em fetos do sexo feminino, com oligoidrâmnio grave e dosagens de marcadores urinários compatíveis com bom prognóstico.

Estudos adicionais são necessários para a compreensão dos benefícios da abordagem intraútero e determinação das indicações dessa opção terapêutica.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — F — F — V

B) V — F — V — F

C) V — V — F — V

D) F — V — V — F

Conclusão

Existem inúmeras causas relacionadas ao período neonatal que levam a consequências renais na adolescência e na idade adulta. Para minimizar os efeitos a longo prazo, é necessário um diagnóstico precoce e o monitoramento adequado das crianças com diagnósticos nefrológicos no período neonatal. As principais doenças renais relacionadas a DRC são: CAKUT, doenças císticas, glomerulopatias e alterações de metabolismo. A USG pré-natal, em conjunto com a anamnese e o exame físico, são fundamentais para o diagnóstico precoce.

O tratamento e o seguimento dos pacientes dependem da causa etiológica definida. O tratamento intraútero é uma possibilidade, principalmente para as doenças obstrutivas, mas são necessários novos estudos para demonstrar os benefícios dessa prática.

Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: B

Comentário: Estudos mais recentes reforçam a teoria de David Barker segundo a qual a DRC pode estar associada a alterações na programação fetal em resposta à desnutrição no período intrauterino, como nos casos de restrição de crescimento intrauterino. Nesses casos, o organismo fetal sofreria adaptações ao ambiente devido à reduzida oferta de oxigênio, o que poderia comprometer a formação de alguns órgãos, como os rins. Essas condições, no entanto, poderiam ser modificadas pelas condições pós-natais.

Atividade 2

Resposta: D

Comentário: De acordo com um estudo realizado por Mallie e colaboradores, o uso de aminoglicosídeos em cobaias grávidas foi fortemente associado a um reduzido número de néfrons ou a uma tendência ao desenvolvimento de glomeruloesclerose subsequente na prole afetada. Outro estudo avaliou os efeitos desses fármacos quando usados em camundongos nos primeiros dias de vida e esse uso foi associado à redução pós-natal do número de néfrons e à lesão tubular importante, efeitos que são ainda mais exacerbados em seres pré-termo, que nascem já com uma quantidade reduzida de unidades funcionais dos rins.

Atividade 3

Resposta: C

Comentário: A utilização de furosemida durante a gestação gera alteração na expressão dos transportadores renais de sódio fetais e redução do número de néfrons, o que resulta em defeito nos mecanismos de concentração renal dos neonatos.

Atividade 4

Resposta: A

Comentário: A utilização perinatal de micofenolato tem como efeitos a agenesia renal e a ectopia.

Atividade 5

Resposta: C

Comentário: As CAKUTs são a segunda causa de alterações congênitas do trato urinário e a principal causa de DRC e doença renal em estágio final na infância, e o seu diagnóstico fetal é possível pela USG pré-natal.

Atividade 6

Resposta: A

Comentário: As três principais causas de rim único funcionante são agenesia renal unilateral, hipoplasia renal primária e rim displásico multicístico. A distinção entre elas por exame de imagem acontece principalmente no período pré-natal, e a causa mais comum dessa condição é a agenesia renal unilateral.

Atividade 7

Resposta: D

Comentário: Nos casos de rim único funcionante, em situações em que o risco de injúria renal é significativo, como presença de outra CAKUT associada, disfunção do rim contralateral, creatinina basal acima de 0,58mg/dL, o acompanhamento deve ser realizado por médico especialista.

Atividade 8

Resposta: B

Comentário: A agenesia renal não predispõe à infecção urinária. Caso haja alguma malformação no rim único ou em seu trato urinário, isso poderá predispor à infecção urinária. Os pacientes com rim único devem realizar exames de imagem para a avaliação do rim único e uma pesquisa de malformações associadas. No caso de rim único congênito, esse rim fica de tamanho maior do que o usual (rim vicariante).

Atividade 9

Resposta: A

Comentário: A hidronefrose pode ser idiopática ou secundária à dilatação não obstrutiva ou obstrutiva do trato urinário, e a hidronefrose idiopática é a principal causa de dilatação da pelve em neonatos. Nesse caso, a dilatação identificada na maioria dos RNs é leve e tem resolução espontânea.

Atividade 10

Resposta: B

Comentário: A OJUP é a principal causa patológica de hidronefrose e pode apresentar-se com espectro diagnóstico variável, com hidronefrose leve reversível e parênquima renal preservado ou hidronefrose grave com acometimento importante de parênquima renal. A OJUP pode ser uni ou bilateral. O seu diagnóstico é realizado por USG fetal, cujo principal achado é a dilatação isolada da pelve renal. Após o nascimento, pode-se notar ao exame físico massa abdominal palpável correspondente ao rim acometido aumentado de tamanho. A confirmação diagnóstica é realizada pela USG do RN, que mostra diminuição do diâmetro da junção ureteropélvica com dilatação proximal da pelve renal.

Atividade 11

Resposta: B

Comentário: As principais complicações associadas ao RVU são as ITUs de repetição e as lesões de trato urinário superior, levando inclusive à hipertensão arterial e à perda de função renal. As ITUs são justificadas por hipotonia de trato urinário associada a essa condição e à presença de um volume residual na bexiga após micção que aumenta a estase urinária e favorece a proliferação de microrganismos.

Atividade 12

Resposta: D

Comentário: A VUP é a causa mais comum de obstrução do trato urinário inferior em meninos, e a DRC é uma das suas consequências, acometendo cerca de 25% dos pacientes. O seu diagnóstico pré-natal é realizado por USG, principalmente durante a investigação de hidronefrose. A USG fetal demonstra sinais possivelmente associados a VUP, como oligodrâmnio, dilatação da bexiga com espessamento de parede, mega-hidroureter.

Atividade 13

Resposta: B

Comentário: A albuminuria é um marcador precoce de disfunção renal, com valor preditivo de mortalidade em crianças com DRC. Há variação de excreção de albuminuria ao longo do dia.

Atividade 14

Resposta: C

Comentário: Trata-se de lactente jovem com infecção urinária. A conduta é manter antibioticoprofilaxia após o tratamento erradicador da infecção urinária e realizar a investigação por exames de imagem. A USG dos rins e do trato urinário pode ser feita de imediato.

Atividade 15

Resposta: B

Comentário: A DRPAR caracteriza-se pela formação de cistos renais nos ductos coletores e por fibrose periportal ou fibrose hepática congênita, podendo estar associada à doença de Caroli. Geneticamente, ela é causada por alterações no gene PKHD1, responsável pela codificação da proteína fibrocistina, também conhecida como poliductina. Todos os portadores de DRPAR apresentam invariavelmente tanto acometimento renal quanto fibrose hepática em algum grau ao nascimento.

Atividade 16

Resposta: D

Comentário: Os principais achados ultrassonográficos da DRPAR incluem hiperecogenicidade do parênquima renal, oligoidrâmnio e ausência de urina residual na bexiga. Não há consenso na literatura sobre a melhor fase para o diagnóstico ultrassonográfico no período fetal, variando entre o segundo e o terceiro trimestres da gestação e, em geral, essas alterações não são visualizadas antes de 30 semanas. O diagnóstico patológico da DRPAR por meio de biópsia renal não está indicado em pacientes que se encaixam nos critérios diagnósticos ou que possuem diagnóstico molecular confirmado. O diagnóstico molecular da DRPAR pela identificação do gene PKHD1 é uma possibilidade, mas pode ser complexo devido ao tamanho aumentado do gene e à presença de mutações individuais heterogêneas.

Atividade 17

Resposta: C

Comentário: A DRPAD é caracterizada pela presença de cistos derivados de células epiteliais dos túbulos renais. Essa doença afeta 1 a cada 400 a 1.000 nascidos vivos, sendo cerca de 13 milhões de indivíduos acometidos por essa afecção ao redor do mundo, e é uma causa importante de DRC em estágio terminal na população adulta, afetando entre 5 e 10% dos adultos diagnosticados. Geneticamente, ela está associada a alterações no gene PKD1 ou no gene PKD2, e o curso da doença é diretamente influenciado pelo gene mutante. A mutação no gene PKD1 está associada à doença renal terminal mais precoce, que se desenvolve em uma idade média de 58 anos. A mutação no gene PKD2, por sua vez, associa-se à doença renal terminal com surgimento em até 20 anos mais tarde (média de 78 anos de idade).

Atividade 18

Resposta: A

Comentário: Os principais achados ultrassonográficos de DRPAD incluem hiperecogenicidade renal, rins moderadamente aumentados e aumento da diferenciação corticomedular. Cistos renais podem estar presentes ou não. O diagnóstico é possível no período pré-natal, principalmente a partir do terceiro trimestre, após os achados ultrassonográficos, porém, em alguns casos, as alterações ultrassonográficas sugestivas de DRPAD são identificadas de forma mais tardia, como achados incidentais. Em pacientes pediátricos com risco de 50% para DRPAD, o achado de pelo menos um cisto ou aumento da ecogenicidade renal é considerado diagnóstico positivo. Nos pacientes sem história familiar da doença, o achado de cisto renal é um fator de alerta e indica vigilância clínica a longo prazo.

Atividade 19

Resposta: A

Comentário: Pacientes com DRPAD devem realizar acompanhamento com nefrologista para a avaliação periódica da função renal e da proteinúria. A USG deve ser também realizada anualmente para acompanhar a evolução dos cistos. A hipertensão arterial é um achado comum na doença. Não há indicação cirúrgica para a remoção dos cistos renais.

Atividade 20

Resposta: D

Comentário: Trata-se de um caso de síndrome nefrótica que se caracteriza pela presença de edema, proteinúria e hipoalbuminemia. A investigação inicial deve excluir causas secundárias como doenças virais, parasitárias, autoimunes, entre outras. O tratamento inicial para a síndrome nefrótica primária consiste no uso de corticosteroides por via oral. A biópsia renal não está indicada, a princípio, no caso. Pode ser indicada se houver corticorresistência.

Atividade 21

Resposta: C

Comentário: A SNC é uma causa rara de doença renal, caracterizada por proteinúria maciça e edema. O quadro inicia-se logo após o nascimento, geralmente nos 3 primeiros meses de vida, e a maioria dos casos é causada por mutações em genes que codificam proteínas de ancoragem da barreira de filtração glomerular, que formam o diafragma da fenda interpodocitária. Os principais genes associados à SNC são o NPHS1 e o NPHS2. Além disso, formas secundárias de SNC podem ser causadas por processos infecciosos, observadas principalmente em países em desenvolvimento e doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico. O tratamento principal para a SNC é o transplante renal, associado à melhora da nutrição, ao controle infeccioso e de comorbidades. Alguns casos específicos podem responder ao tratamento imunossupressor, por mecanismos ainda não elucidados.

Atividade 22

Resposta: A

Comentário: A acidemia metilmalônica é um distúrbio autossômico recessivo, caracterizado por um defeito na atividade da metilmalonil-coenzima A. As suas manifestações clínicas são vômitos, hipotonia, atraso do crescimento, coma secundário a hiperamonemia, encefalopatia e cardiomiopatia. Ela acomete os rins sob a forma de tubulopatias e pode evoluir para DRC terminal.

Atividade 23

Resposta: C

Comentário: A UCM é um exame relevante para diagnóstico de diversas uropatias, com destaque para o RVU e a VUP. Contudo ela é em um procedimento invasivo, que aumenta os riscos de infecção do trato urinário e a exposição à radiação em neonatos e lactentes. Segundo a maior parte dos estudos, recomenda-se que a UCM seja realizada em pacientes com dilatação da pelve persistente no período pós-natal. O conceito de dilatação clinicamente significativa, no entanto, é controverso na literatura e varia entre DAP maior do que 5 a 10mm.

Atividade 24

Resposta: D

Comentário: A cintilografia renal é um exame indicado nos casos de hidronefrose moderada a grave. Ela pode ser realizada nas modalidades estática e dinâmica. A cintilografia renal estática é realizada com a utilização do radiofármaco DMSA e consiste no padrão-ouro para a identificação de lesões cicatriciais no parênquima renal. Ela pode também identificar a dilatação da pelve renal, mas não permite localizar uma possível obstrução. A cintilografia renal dinâmica utiliza os isótopos DTPA ou o MAG3 e avalia a funcionalidade renal, podendo identificar processos obstrutivos, sejam eles anatômicos ou funcionais.

Atividade 25

Resposta: C

Comentário: No Brasil, admite-se a cirurgia fetal apenas em fetos do sexo masculino, com oligoidrâmnio grave e dosagens de marcadores urinários (osmolaridade da urina fetal principalmente) compatíveis com bom prognóstico. Os fetos do sexo feminino apresentam maior associação com uropatias obstrutivas complexas e pior prognóstico. Por esses motivos, não são abordados pela cirurgia fetal.

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Autores

ANA CRISTINA SIMÕES E SILVA // Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Residente em Pediatria no Hospital das Clínicas da UFMG. Mestra em Fisiologia pelo Instituto de Ciências Biológicas da UFMG. Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da UFMG. Pós-doutorado no Medical College of Wisconsin, Estados Unidos. Professora Titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenadora da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Hospital das Clínicas da UFMG. Pesquisadora nível 1A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

ISABELA GUEDES // Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Residente em Pediatria no Hospital das Clínicas da UFMG.

SARA TAVARES ARAUJO // Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Residente em Pediatria no Hospital das Clínicas da UFMG.

Como citar a versão impressa deste documento

Simões e Silva AC, Guedes I, Araujo ST. Causas perinatais de doença renal crônica na adolescência e na idade adulta. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN Programa de Atualização em Neonatologia: Ciclo 21. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 11-54. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).