COMO EVITAR A VENTILAÇÃO MECÂNICA EM RECÉM-NASCIDOS DE MUITO BAIXO PESO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever as principais estratégias que possam diminuir a necessidade de intubação e o uso da ventilação mecânica no período neonatal;
• analisar de forma crítica cada uma dessas estratégias e compreender sua importância para o recém-nascido (RN);
• identificar as dificuldades e os pontos de melhoria de acordo com as características do seu local de trabalho.

Esquema conceitual

Introdução

A neonatologia apresentou um grande avanço nas últimas décadas e consequentemente uma maior sobrevida dos RNs com idade gestacional (IG) e peso ao nascimento cada vez menores. Quem acompanhou esse período pôde ver a rápida e intensa melhoria na qualidade do cuidado neonatal em várias áreas da neonatologia, como novos equipamentos com tecnologia avançada e os diretamente envolvidos na assistência respiratória; houve avanços na prática nutricional enteral e parenteral e principalmente maior conhecimento, associado ao treinamento contínuo das equipes médicas e multiprofissionais, baseados nas melhores evidências cientificas.

Decorrente de toda a evolução ocorrida, houve a ampliação do limite de viabilidade a extremos da vida, como atualmente se discute os cuidados aos nanoprematuros, bebês com IG entre 22 0/7 e 23 6/7 semanas.

É fato que se continuará a intubar e ventilar bebês, com seus pulmões imaturos, mas já se conhecem melhor os mecanismos com os quais a ventilação induz a lesão pulmonar e a alterações no neurodesenvolvimento, sendo possível agir para diminuir esse impacto que leva a mudanças na qualidade de vida dessas crianças, tanto no período neonatal quanto na infância e na vida adulta.

Sabe-se o quanto é importante estudar as práticas que poderão evitar ou diminuir a intubação e a ventilação mecânica no período neonatal.

Com certeza não será possível chegar a não ventilar bebês, devido à imaturidade pulmonar, por estarem em fases precoces do desenvolvimento, o que dificulta ou impossibilita a troca gasosa e a manutenção da vida sem o auxílio da ventilação mecânica invasiva ou não invasiva. Mas, seguramente, é possível utilizar a ventilação mecânica de forma criteriosa pelo menor tempo possível e de forma mais protetora.

Neste capítulo será feita uma abordagem desde os cuidados envolvidos na assistência respiratória inicial logo após o nascimento, a otimização da ventilação não invasiva, o uso adequado do surfactante exógeno e da cafeína, até a importância do cuidado multiprofissional de forma integrada e da presença da família. Acredita-se que assim é possível alcançar melhores resultados, levando à alta hospitalar e a uma vida com maior qualidade para os pacientes e seus familiares.

Cuidados na assistência respiratória inicial

A assistência respiratória inicial ao RN de risco para insuficiência respiratória envolve múltiplas ações (Figura 1). Essas ações devem ser realizadas de forma conjunta e integrada para levar a uma melhor estratégia protetora tanto na sala de parto como durante o transporte e na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN).

Ao nascimento, o pulmão passa por diversas mudanças que auxiliam na constituição da capacidade residual funcional (CRF). Em RNs pré-termo (RNPTs), entretanto, vários fatores dificultam esse processo, como¹

• imaturidade do parênquima;
• deficiência de surfactante;
• caixa torácica complacente;
• menor clareamento do líquido pulmonar;
• musculatura respiratória débil;
• tônus laríngeo diminuído;
• ritmo respiratório imaturo.

Consequentemente, a necessidade de ventilação com pressão positiva (VPP) é mais alta nessa população, bem como maior a propensão a seus efeitos deletérios.¹

A VPP adequada garante a recuperação do RN e favorece os processos de transição respiratória e circulatória. Atualmente, o dispositivo recomendado para ventilação de RNPTs em sala de parto é o ventilador mecânico manual (VMM) com peça-T, por ser controlado a fluxo e limitado a pressão, evitando assim volume corrente e pressões excessivos. Seu uso também reduz o tempo de VPP e as taxas de intubação na sala de parto.³ Infelizmente, seu custo limita a disponibilidade em hospitais com menos recursos.^4,5

No Quadro 1, é possível ver a comparação entre os dois equipamentos utilizados para VPP, balão autoinflável e VMM manual (peça-T). É possível constatar que ambos têm pontos a favor e pontos de dificuldades relacionados ao seu uso.

QUADRO 1

COMPARAÇÃO ENTRE OS EQUIPAMENTOS UTILIZADOS PARA FORNECER VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
	A favor	Contra
Balão autoinflável	não depende de fonte de gás; é relativamente barato; é fácil de transportar e guardar.	não fornece pressões confiáveis e consistentes (PIP e PEEP); não faz insuflação sustentada ou CPAP; necessita de treino para ventilação adequada por pessoas inexperientes; não controla a FiO2 fornecida.
VMM (Peça-T)	fornece pressões confiáveis e consistentes (PIP e PEEP); faz CPAP; controla a FiO2 fornecida com o auxílio de um blender.	tem custo mais elevado; necessita de fonte de gás pressurizado; necessita de treinamento adequado mesmo para pessoas experientes; necessita de tempo expiratório mais prolongado.

PIP: pressão inspiratória positiva; PEEP: pressão positiva ao final da expiração; CPAP: pressão positiva contínua em vias aéreas; FiO₂: fração inspirada de oxigênio; VMM: ventilador mecânico manual.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

RNPTs são colocados em sacos plásticos durante os procedimentos de reanimação para termorregulação, o que dificulta ainda mais a avaliação de elevação do tórax durante a ventilação.⁶

A transição do estado hipoxêmico fetal para saturação de oxigênio (SatO₂) pós-natal é um processo gradual após o nascimento. Uma troca gasosa adequada requer uma oferta de oxigênio suplementar conforme a necessidade do paciente.

Uma metanálise englobando estudos clínicos randomizados e de coorte comparou o uso de frações inspiradas de oxigênio acima e abaixo de 0,50 em RNPTs menores de 35 semanas. Não houve diferença em relação a HPIV grave, DBP, enterocolite necrosante, retinopatia da prematuridade, mortalidade hospitalar e desenvolvimento neurológico com 18 a 36 meses, mas entre RNPTs com menos de 32 semanas, o oxigênio suplementar foi necessário para manter a saturação dentro do valor alvo.⁷

Após a estabilização respiratória, todo RNPT ventilado em sala de parto que mantenha drive respiratório espontâneo deve ser mantido em CPAP. Seu uso precoce aumenta a CRF, diminui a resistência das vias aéreas, diminui a assincronia toracoabdominal e reduz o shunt intrapulmonar, favorecendo a oxigenação e a respiração espontânea. Além disso, a CPAP diminui o risco de apneia obstrutiva e favorece a produção endógena de surfactante.¹

Uma revisão sistemática que avaliou a eficácia e a segurança da CPAP de bolhas no tratamento da síndrome do desconforto respiratório (SDR) e analisou a necessidade de ventilação mecânica, de complicações e da mortalidade em países de baixa e média renda demostrou uma redução na necessidade de ventilação mecânica de 30 a 50% quando comparado com o uso do oxigênio. Quando comparado à CPAP no ventilador, houve mortalidade com menor taxa de falha com a CPAP de bolhas (p <0,003).⁸

O uso da CPAP de bolhas no nosso país tem uma fundamental importância e deve ser incentivado pelos gestores, líderes de equipes e professores, permitindo a atualização dos profissionais por meio da educação continuada e do treinamento constante das equipes.

Ao acoplar-se a um ventilador mecânico ou CPAP de bolhas utilizando uma interface diferente da máscara facial, como prong e máscara nasal, consegue-se oferecer pressões mais constantes. Pode-se utilizar também a VPP nasal intermitente (em inglês, nasal intermittent positive pressure ventilation [NIPPV]), nesses casos, reduzindo ainda mais as taxas de intubação e de ventilação invasiva.⁹

Os tipos de CPAP e NIPPV serão discutidos de forma mais aprofundada no item que aborda a otimização da ventilação não invasiva, em que se aprenderá mais sobre esses temas tão importantes para evitar a ventilação mecânica nos RNs de muito baixo peso.

O treinamento da equipe médica e multiprofissional segundo as orientações do Programa de Reanimação Neonatal é fundamental e deve ser periódico segundo as recomendações brasileiras.⁵

A fisioterapeuta pode auxiliar na otimização da estratégia do uso da CPAP precoce, como, por exemplo, disponibilizando prongas ou máscaras nasais adequadas para o RN desde a sala de parto. Assim, é possível evitar ou diminuir uma eventual perda da pressão durante a manipulação do RN na sala de parto (por exemplo, pesagem) e durante o transporte até a UTIN, que ocorre mais facilmente quando são utilizadas as máscaras faciais acopladas ao VMM (Peça-T).

Apesar de os autores não encontrarem evidências científicas que recomendem a presença da equipe de fisioterapia na sala de parto dos RNPTs de risco para a melhora dos desfechos ao nascimento, é possível validar as suas experiências com as de outros centros que adotaram essa prática de rotina de forma muito positiva. Reforçando que, se a fisioterapeuta não está presente na sala de parto, essas funções devem ser desempenhadas pelos médicos da equipe.

Durante a reanimação e o transporte até a UTIN, todos os equipamentos relacionados à assistência respiratória precisam ser checados previamente, e a equipe deve estar treinada de forma adequada a operá-los corretamente. Há uma lista dos equipamentos no Quadro 2.

QUADRO 2

LISTA DOS EQUIPAMENTOS RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA NA SALA DE PARTO E NO TRANSPORTE ATÉ A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Lista dos equipamentos
Incubadora e/ou berço aquecido: existe a possiblidade de se realizarem os procedimentos de reanimação na própria incubadora onde o RN será transportado e permanecerá na UTIN. Nos hospitais brasileiros, essa não é uma realidade, devido ao alto custo dos equipamentos. Sendo fundamental o controle da temperatura antes do nascimento, é preciso mantê-las constantemente aquecidas caso aconteça um parto de risco não programado. Misturadores de gases e cilindros de oxigênio e ar comprimido, de preferência com gases aquecidos e umidificados: poucos hospitais têm esses equipamentos disponíveis, e aqueles que os têm relatam dificuldades na manutenção. Em relação ao aquecimento e à umidificação dos gases, estão em desenvolvimento equipamentos nacionais que permitirão que isso ocorra com mais facilidade na sala de parto e no transporte até a UTI. VMM (peça-T) e ventilador mecânico de transporte. Balão autoinflável: independentemente de utilizarem-se o VMM ou o ventilador de transporte, devem estar disponíveis para qualquer eventualidade. Equipamentos relacionados à via aérea: laringoscópio, cânulas traqueais, e máscara laríngea (no RN >34sem e >2.000g) em tamanhos adequados para as diferentes faixas de peso e IG. Oxímetro de pulso e monitor cardíaco: para a monitoração contínua da oxigenação e FC. Sempre lembrando de checar seu funcionamento e a bateria.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Golden hour

A “hora de ouro” (the golden hour) do pré-termo baseia-se na criação de rotinas a serem aplicadas em equipe, de maneira coordenada, sistematizada e eficiente antes, durante e imediatamente após a reanimação, em um esforço para estabilizar o mais rapidamente possível o paciente. As etapas relacionadas à assistência respiratória inicial devem ser observadas e seguidas de forma rigorosa pela equipe envolvida na reanimação, no transporte e na admissão na UTI e encontram-se descritas a seguir.^11,12

Rotinas sistematizadas no protocolo Golden hour:

• 1. uso do oxigênio — na reanimação, uso de uma FiO₂ adequada de oxigênio pré-ductal, conforme o Programa de Reanimação Neonatal de pré-termo e sua posterior adequação de acordo com os níveis de saturação da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP);
• 2. ventilação manual — o uso do ventilador manual em T apresenta vantagens em relação ao balão autoinflável; o fornecimento de PEEP leva ao estabelecimento de uma CRF já no início da ventilação manual; por outro lado, a menor pressão ventilatória, associada a uma maior CRF, leva a um menor volume corrente; dessa forma, pode-se reduzir a ocorrência de dois importantes mecanismos de lesão pulmonar no pré-termo, o volutrauma e o atelectrauma;
• 3. perda de calor — a hipotermia (temperatura axilar na admissão da UTIN menor do que 36,5°C) no pré-termo está associada a uma maior morbidade e mortalidade, sendo de fundamental importância a equipe multiprofissional desenvolver rotinas que reduzam a incidência de hipotermia, incluindo o controle da temperatura da sala de parto, o uso de plástico, touca e colchões químicos para minimizar a perda de calor;
• 4. controle hídrico e metabólico — o acesso venoso deverá ser instalado em até 1 hora após o nascimento com a infusão de glicose e de aminoácidos, para minimizar a ocorrência de hipoglicemia e reduzir o impacto nutricional;
• 5. assistência respiratória inicial
  • estratégia ventilatória — vários estudos clínicos abordaram o uso da CPAP imediatamente após o nascimento e evidenciaram que seu uso é seguro, menos invasivo, contribui para diminuir o evento associado a morte e DBP com IG de 36 semanas e diminui de forma significante o uso de ventilação mecânica nestes bebês;
  • uso do surfactante — é bem estabelecido que o uso do surfactante exógeno para tratamento da SDR apresenta melhores resultados quando administrado após o nascimento até 2 horas de vida (uso terapêutico precoce);
  • ventilação protetora — desde a sala de parto até a UTIN, a equipe multiprofissional deverá adotar rotinas de ventilação manual ou mecânica que minimizem a lesão pulmonar, incluindo o uso de volumes correntes adequados, o estabelecimento precoce da CRF e atenção aos limites de (SatO₂).

O treinamento contínuo das equipes de reanimação dentro dos conceitos da golden hour é importante para uma melhor assistência respiratória inicial ao RN de risco para insuficiência respiratória e consequentemente maior chance de intubação e necessidade de ventilação mecânica

Otimização da ventilação não invasiva

A seguir serão discutidos aspectos relevantes para otimizar a ventilação não invasiva no período neonatal, passo considerado fundamental para evitar ou diminuir o uso e o tempo de permanência do RN na ventilação mecânica.

Dispositivos para realizar pressão contínua positiva

Existem duas principais modalidades de CPAP. A primeira, e talvez a mais tradicional, utilizando um ventilador mecânico, e a segunda, a CPAP em bolhas. Serão discutidas as características de cada equipamento e suas vantagens e desvantagens.

A CPAP no ventilador mecânico com fluxo variável tem como vantagem o fato de ter o fluxo sob demanda. Isso significa que ele é capaz de compensar as perdas do fluxo (e consequentemente da pressão que atinge a via aérea inferior), conforme o paciente chora ou fica mal acoplado ao ventilador. Essa compensação, porém, ocorre até certo limite, a partir do qual o aparelho entende ser inseguro e continuar aumentando o fluxo, levando à interrupção dele de forma abrupta.

Ao não receber mais suporte ventilatório, isso pode comprometer a evolução respiratória do RN, sendo comuns oscilações da SatO₂, bradicardias e/ou apneias. Outra vantagem, ainda que discutível, da possibilidade de usar o ventilador mecânico para realizar CPAP, é a praticidade em estar com o equipamento já em uso caso seja necessário modificar a assistência ventilatória para o modo invasivo.

A CPAP em bolhas, diferentemente do ventilador mecânico, funciona com fluxo contínuo. Ao preencher o copo com água e colocar a régua determinando a pressão contínua a ser oferecida, o fluxo será mantido independentemente do escape do paciente.¹³

Outra grande vantagem da CPAP em bolhas é o fato de que suas bolhas geram “ruído”, o que significa que existe uma oscilação ao redor da pressão determinada acima e abaixo dela, permitindo que diferentes pressões sejam encaminhadas para alvéolos com distintas capacidades residuais funcionais.¹³ Por exemplo, foi determinada a pressão em 6cmH₂O, porém algumas pressões abaixo desse valor poderão ser encaminhadas a alvéolos já recrutados, enquanto outras serão acima desse valor e ajudarão a reverter o efeito shunt de alvéolos que se encontram colabados (e que, portanto, podem precisar de pressões maiores para serem recrutados).

Uma desvantagem discutível dessa modalidade está no fato de que são aparelhos menos modernos do que o ventilador mecânico no quesito de não possuírem alarmes, controle de limites ou monitoração das pressões geradas, como “ruído” das bolhas. Ainda assim, é uma excelente estratégia ventilatória na UTIN.

Muitos centros têm boa experiência e baixo índice de lesões nasais, utilizando uma placa hidrocoloide no rosto do RN para evitar lesões da pele ao fixar a pronga, especialmente no pré-termo extremo.

Sem dúvida, um dos pontos mais importantes para o sucesso da ventilação não invasiva é a escolha da interface¹⁶ e de sua adequada fixação. Apesar de parecer simples, na prática, isso pode gerar diversos desafios, como prongas resterilizadas tornam-se mais rígidas e propensas a lesão de septo nasal, tamanhos de pronga muito grandes também contribuem para lesões precoces do septo nasal e fixações incorretas da pronga na face do RN aumentam o risco de falha da ventilação não invasiva por lesões nasais.

O treinamento da equipe e a atuação direta da equipe de fisioterapia fazem toda a diferença quando se trata de diminuição da frequência de lesões nasais secundárias ao uso da CPAP.

Ventilação positiva intermitente nasal não sincronizada ou sincronizada

A NIPPV é uma modalidade ventilatória não invasiva que utiliza dois níveis de pressão a cada ciclo respiratório. Possui uma pressão mínima na expiração e outra máxima na inspiração. Idealmente, deve-se tentar sincronizar as pressões com o real momento do ciclo respiratório do paciente. A melhor maneira de fazer isso é utilizando a atividade elétrica do diafragma, tecnologia disponível no modo de ventilação com ajuste neural (NAVA), que também pode ser utilizado de forma não invasiva.¹⁷

Os estudos atuais mostram que a NIPPV é superior à CPAP para evitar falha de extubação,¹⁷ sendo a modalidade recomendada após o término da ventilação invasiva. Além disso, os estudos também demonstraram que a NIPPV sincronizada (sNIPPV) (quando está sincronizada ao ciclo respiratório do paciente) pode reduzir a DBP com risco relativo de 0,37 e intervalo de confiança entre 0,18 e 0,78, mas sem efeitos na mortalidade geral.¹⁸

Cateter nasal de alto fluxo

O cateter nasal de alto fluxo (CNAF) é outra modalidade de suporte não invasivo, que utiliza fluxos de até 8L/min no período neonatal, além de aquecer e umidificar os gases. Sua grande vantagem comprovada é a redução da lesão de septo,¹⁹ visto que sua interface é de material siliconado mais suave e que a pronga é mais fina, devendo preencher menos de 50% das narinas para o seu adequado funcionamento. Essa tecnologia também é excelente para lavar o espaço morto, uma vez que seu fluxo turbilhonado lava o CO₂ retido nas vias aéreas superiores, assim como reduz a resistência das vias aéreas e melhora o transporte mucociliar.²⁰

Uso racional do oxigênio

Também é necessário enfatizar a importância do uso racional do oxigênio (cujo alvo seguro atual de saturação da hemoglobina é de 91 a 95%),²³ assim como dos conceitos de hipercapnia permissiva (pH >7,20 e pressão parcial de CO₂ [pCO₂] <60mmHg) como estratégias para favorecer uma ventilação protetora.

Esses parâmetros também devem ser contemplados na ventilação não invasiva, buscando-se manter o paciente o maior tempo possível sem ventilação invasiva.²⁴ Para isso, vale reforçar a importância de manter o paciente sob ventilação, monitorado com oximetria de pulso contínua, ajustando-se os parâmetros ventilatórios dentro do alvo proposto.

Apesar de ainda não ser utilizado de rotina no Brasil, já se tem usado mais o monitor transcutâneo de pCO₂ como ferramenta para a monitoração contínua à beira do leito, reduzindo a necessidade de coletas de gasometrias para avaliação desse parâmetro.²⁵

1. Com relação aos cuidados na assistência respiratória inicial ao RN, assinale a alternativa correta.

A) O dispositivo recomendado para a ventilação dos RNPTs na sala de parto é o balão autoinflável.

B) A necessidade de VPP é mais alta, assim como a propensão aos efeitos deletérios dessa técnica é também maior nos RNPTs.

C) O balão autoinflável deve estar disponível para uso apenas nos serviços que não dispuserem de VMM.

D) O VMM aumenta o risco de DBP quando comparado ao balão autoinflável.

2. Com relação ao balão autoinflável e ao VMM com peça-T, assinale a alternativa correta.

A) O balão autoinflável é um dispositivo de difícil transporte e de alto custo.

B) A principal vantagem do VMM é que ele não necessita de treinamento adequado para seu uso.

C) O VMM com peça-T é capaz de realizar CPAP e fornece PIP e PEEP confiáveis e consistentes.

D) O balão autoinflável permite a realização de insuflação sustentada ou CPAP.

3. Assinale a alternativa que representa uma vantagem real da CPAP em neonatologia.

A) A CPAP no ventilador mecânico apresenta fluxo contínuo e compensa a entrega da pressão mesmo se houver perdas intensas.

B) A CPAP em bolhas apresenta fluxo sob demanda e possui alarmes caso não esteja entregando adequadamente as pressões desejadas.

C) A CPAP em bolhas apresenta como vantagens ter fluxo contínuo e ruído da pressão.

D) A CPAP no ventilador não interrompe a entrega das pressões e possui alarmes em caso de compensações exageradas do fluxo.

4. Assinale a alternativa correta com relação às estratégias ventilatórias.

A) A CPAP nasal é considerada precoce quando é instalada na admissão da UTIN.

B) A NIPPV é superior à CPAP como estratégia ventilatória inicial para manejo da SDR do RN.

C) O CNAF é a estratégia ventilatória não invasiva recomendada para pré-termo com SDR.

D) A principal vantagem do CNAF é a redução da lesão de septo nasal.

5. Com relação ao CNAF, é correto afirmar que

A) existe recomendação de sua utilização como estratégia ventilatória inicial no pré-termo com SDR.

B) entre as suas vantagens está a capacidade de lavar o espaço morto, pois o seu fluxo turbilhonado lava o CO₂ retido nas vias aéreas superiores, assim como reduz a resistência das vias aéreas e melhora o transporte mucociliar.

C) ele utiliza fluxos sempre superiores a 14L/min no período neonatal.

D) a pronga utilizada nele é de material siliconado espesso e deve preencher pelo menos 80% das narinas do paciente.

6. Assinale a alternativa que representa uma estratégia ventilatória recomendada para RNPT.

A) Mesmo na ventilação não invasiva, deve-se manter alvo de saturação protetor na ordem de 91 a 95%.

B) Entende-se por hipercapnia permissiva pH menor do que 7,20 e pCO₂ maior do que 60mmHg.

C) Métodos sincronizados de ventilação não invasiva não são superiores aos não sincronizados.

D) Deve-se escolher um catéter nasal de alto fluxo que oclua mais de 50% da narina.

7. A “hora de ouro” (the golden hour) do pré-termo baseia-se na criação de rotinas a serem aplicadas em equipe, de maneira coordenada, sistemática e eficiente antes, durante e imediatamente após a reanimação, em um esforço para estabilizar o mais rapidamente possível o paciente. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) com relação às etapas relacionadas à golden hour.

A prevenção à hipotermia é fundamental, o uso de gases aquecidos e umidificados durante a ventilação não está relacionado às estratégias de regulação térmica.

Na ventilação manual, o uso do reanimador manual em T apresenta vantagens em relação ao balão autoinflável, levando à redução da DBP e da mortalidade.

Os conceitos de ventilação protetora devem ser observados em todos os RNs que necessitam de ventilação mecânica na UTIN.

A administração do surfactante está indicada em todos os RNs que apresentam insuficiência respiratória até 2 horas de vida.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — V — V

B) V — F — V — F

C) F — V — F — V

D) F — F — F — F

8. De que forma a CPAP contribui para reduzir apneia obstrutiva?

A) Pela redução da resistência da via aérea.

B) Pela redução da CRF pulmonar.

C) Pelo aumento do shunt intrapulmonar.

D) Pelo aumento da assincronia toracoabdominal.

Uso do surfactante

A CPAP precocemente indicada (incluindo o uso na sala de parto) já tem indicações bem definidas e benefícios comprovados, como discutido anteriormente. Sabe-se que seu efeito está relacionado à diminuição do uso da ventilação mecânica invasiva, inclusive nos RNPTs. Nesse grupo de pacientes, a SDR é a principal causa de insuficiência respiratória, caracterizada pela deficiência primária de surfactante associado à imaturidade estrutural pulmonar. Dessa forma, diante da condição clínica sugestiva de SDR, a administração do surfactante exógeno como tratamento é recomendada, preferencialmente, de maneira precoce, nas primeiras 2 horas de vida.²⁶

A SCF, comparada com a técnica INSURE (intubar — realizar o surfactante de forma invasiva — extubar),²⁹ demonstrou superioridade relacionada ao tempo de ventilação mecânica. Ressalta-se que ambas as técnicas envolvem o procedimento da laringoscopia, porém o INSURE consiste na intubação orotraqueal com uma cânula específica e na ventilação através dessa mesma cânula, seguida pela extubação precoce e retorno para a ventilação não invasiva.

Durante o ano de 2023, foram publicadas mais de uma revisão sistemática seguida de metanálise. Uma delas incluiu 26 ensaios clínicos randomizados (ECR) e 3.349 RNPTs, e comparou a técnica SCF com controles que permaneceram apenas na CPAP ou foram intubados para receber a medicação.²⁷

Um dos resultados mais importantes da metanálise foi a diminuição da necessidade de intubação dentro das 72 horas após o nascimento (18 ECR, N = 2.369; risco relativo [RR] 0,65; intervalo de confiança [IC] 95% 0,55 a 0,77). Além disso, houve a diminuição do risco de DBP nos sobreviventes (17 ECR, N = 2.408; RR 0,66: IC 95% 0,51 a 0,85; NNTB = 13), que se mantinha entre os pré-termo com menos de 29 semanas de gestação (6 ECR, N = 980; RR 0,63: IC 95% 0,47 a 0,85; NNTB = 8).^27,30

Durante a administração e independentemente do dispositivo utilizado, o RN permanecerá acoplado na CPAP e monitorado. O material para intubação e reanimação neonatal deverá estar disponível e checado previamente caso venha a ser necessária a sua utilização.

O procedimento consiste na realização da laringoscopia sob visualização direta, que requer habilidade e presume-se ser um procedimento doloroso ou, pelo menos, desconfortável para o paciente. O uso de medicações para sedação e analgesia ainda é bastante controverso, pelo potencial efeito depressor no sistema nervoso central, o que poderia comprometer o sistema respiratório e a respiração espontânea, resultando até mesmo em falhas no procedimento. Para minimizar os efeitos adversos, sugerem-se algumas técnicas para proporcionar maior conforto ao paciente (Quadro 3).

QUADRO 3

MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS PARA ANALGESIA
Uso de ninho e “charutinho” com mantas para manter o RN seguro e aquecido. Uso de soluções de glicose para analgesia não farmacológica. Prática na laringoscopia: ser realizada de forma gentil, evitando lesões.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Uso da cafeína para prevenção da apneia

A cafeína é uma medicação que atua na prevenção e no tratamento da apneia da prematuridade, que pode ser uma das causas responsáveis pela falência respiratória levando à necessidade de ventilação invasiva. As metilxantinas são utilizadas desde a década de 1970, reduzindo a necessidade de ventilação mecânica ou o tempo dela. Entre as diversas opções disponíveis, a escolha da cafeína deve-se à sua maior meia-vida, ao melhor custo-benefício e menor necessidade de monitoração de dose, pois, diferentemente das demais, não possui nível tóxico e terapêutico tão próximos.³¹

Vários estudos descrevem o efeito neuroprotetor da cafeína, podendo estar relacionado à menor frequência e duração de eventos associados à hipoxemia. Os estudos também mostram segurança em relação às doses utilizadas, considerando ausência de efeitos adversos associados à atenção, ao comportamento e à coordenação motora a médio prazo.³²

Em relação aos benefícios ventilatórios, estuda-se muito a ação da cafeína na redução dos episódios de apneia (inclusive como profilaxia), na necessidade da ventilação mandatória (uso de frequência respiratória controlada), independentemente do suporte utilizado (invasivo ou não invasivo) e na redução das falhas de extubação, quando causadas por apneias.³² Considerando os benefícios a curto prazo, a cafeína é o fármaco de escolha, com impacto em todas as situações anteriormente citadas, sendo clara a indicação de uso nas unidades neonatais.³¹

Cafeína e pressão positiva contínua nas vias aéreas precoce

Uma das estratégias descritas como importante para a manutenção da ventilação não invasiva é o uso precoce da cafeína (dia 0). Apesar de realizado em muitos serviços, os estudos não demonstram impacto para evitar a falha da CPAP quando comparada ao uso precoce e ao uso de rotina (após 24 horas de ventilação ou ocorrência do primeiro episódio).³³ As falhas podem ser justificadas por outras variáveis, como IG, uso de corticoide antenatal e fatores agravantes associados, como infecção; o uso da cafeína é recomendado.

Cafeína e falha de extubação

A apneia é responsável por muitos episódios considerados como falha de extubação. É recomendado o uso da cafeína para o RNPT sob ventilação mecânica invasiva, porém mais estudos são necessários para comprovar a redução da falha de extubação nesses pacientes.³³

A seguir é compartilhado um protocolo para o uso de cafeína em RNPTs (Quadro 4).

QUADRO 4

PROTOCOLO PARA USO DA CAFEÍNA EM RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO
Indicação	RN com IG < ou = 28 semanas = iniciar em todos. RN com IG entre 28 e 32 semanas = iniciar se apresentarem apneia (>1 episódio) ou necessidade de suporte ventilatório por, pelo menos, 24 horas; RN IG superior a 32 semanas = indicação é clínica, após a ocorrência de apneias.
Dose recomendada	É recomendado o uso do citrato de cafeína; Dose de ataque: 20mg/kg de peso para que o nível sérico adequado seja atingido; Dose de manutenção: 5 a 10mg/kg de peso da mesma medicação.
Manutenção e suspensão	RNPT extremo = até 36 semanas de idade gestacional corrigida (IGC). para os demais, pode ser mantida até 34 semanas de IGC; independentemente da IG, se o RN ainda apresentar clínica de apneias, a cafeína deve ser mantida até 7 dias após o último episódio; é recomendado manter a internação por um período de 3 a 5 dias após a suspensão, mesmo que o paciente já tenha condições para alta hospitalar. Nesse período, manter a monitoração; se RN mantém episódios recorrentes com IGC >36 semanas, devem-se descartar outras causas (p.ex., infecciosas, refluxo gastresofágico, metabólico, malformativas), considerar a realização de polissonografia para avaliação da maturidade neurológica.
Monitoração do nível sérico	Indicação: suspeita de intoxicação (agitação, irritabilidade e taquicardia sinusal sustentada); apneias recorrentes sem melhora com tratamento adequado.

// Fonte: Elaborado pelos autores

Método canguru e apneia

A posição canguru foi relacionada à manutenção de um ritmo respiratório mais regular, podendo diminuir os episódios de apneia.³⁴ Esse efeito seria tanto tátil como cenestésico e, consequentemente, levaria à diminuição do uso da ventilação invasiva.

Ainda não há corpo de evidência científica na literatura para relacionar os eventos mencionados, mas a importância do método canguru é inquestionável para a melhor evolução do RNPT. Seus benefícios são vários e vão muito além do fortalecimento do vínculo com os pais por meio do contato pele a pele, pois também estão relacionados a uma melhor termorregulação, maior estabilidade cardiorrespiratória e melhor desenvolvimento neurológico dos bebês pré-termo.

Checklist: como evitar a ventilação mecânica no recém-nascido de muito baixo peso

Esta checklist é proposta para ser utilizada pensando no serviço de uma forma crítica, para que proponham melhorias locais que evitem ou diminuam a ventilação mecânica nos pré-termo de muito baixo peso (MBP).

Responda SIM ou NÃO entre os parênteses quando seu serviço concluiu positivamente esse item ou quando ainda precisa de ações de melhoria, respectivamente.

NO SERVIÇO EM QUE TRABALHO:

• 1. Os cuidados na assistência respiratória inicial

(  ) Tenho disponível para uso na reanimação em sala de parto o VMM (peça-T), além do balão autoinflável.

(  ) Fui treinado(a) ou sei usar adequadamente ambos os equipamentos: o balão autoinflável e o VMM (peça-T).

(  ) Tenho blender ou misturador de gases disponível na sala de parto.

(  ) Utilizo a CPAP precoce em sala de parto quando indicado de rotina.

(  ) A equipe médica e multiprofissional é treinada periodicamente pelo Programa de Reanimação Neonatal da SBP.

(  ) A presença da fisioterapeuta nos partos de risco é incentivada.

• 2. A otimização da ventilação não invasiva:

(  ) Utilizamos CPAP, bolhas e convencional, de rotina nos RNMBP.

(  ) Tenho disponível para utilização a CPAP de bolhas.

(  ) Tenho equipamento para a realização de NIPPV ou sNIPPV.

(  ) Entendo e aplico o uso racional do oxigênio, com controle dos limites de saturação alvo.

• 3. Uso do surfactante:

(  ) Tenho e utilizo um protocolo uniformizado para toda a equipe para indicar o tratamento da SDR.

(  ) Conheço as diferentes técnicas de administração do surfactante, INSURE e SCF.

(  ) A técnica de administração do surfactante é uniformizada entre os médicos da equipe.

• 4. Uso da cafeína:

(  ) Tenho e utilizo um protocolo para administração de cafeína para prevenção de apneia.

• 5. Canguru e presença da família.

(  ) Incentivo e entendo a importância do contato pele a pele precoce para o RN.

Após o preenchimento desta checklist faça uma proposta de melhoria do cuidado baseado nos pontos que necessitam melhora no seu serviço. Tente fazer um plano temporal, isto é o que você faria primeiro, tanto por considerar mais importante, como por ser possível de realização.

Agora, se for possível, tente promover a discussão entre seus colegas para saber qual a opinião deles e quem sabe junto com os gestores realizarem ações que levem a diminuir a ventilação mecânica na unidade neonatal.

9. Sobre a administração do surfactante através de um cateter fino é possível afirmar que

A) quando comparada à técnica INSURE, não demonstrou superioridade, pois ambas tiveram o mesmo impacto na redução do tempo de ventilação.

B) por ser uma técnica que administra o surfactante com o paciente em ventilação não invasiva, precisa ser realizada nas primeiras 2 horas de vida.

C) atualmente é a técnica considerada como adequada.

D) sendo um procedimento menos invasivo, considera-se que o paciente sinta menos dor durante a sua realização, não sendo indicada a realização de analgesia.

10. Com relação ao uso da cafeína para a prevenção da apneia, assinale a alternativa correta.

A) Entre as principais vantagens da cafeína, é possível citar a sua maior meia-vida e o seu melhor custo-benefício.

B) A cafeína, apesar de suas vantagens, necessita de uma monitoração cuidadosa da dose em RNs, visto que nesses pacientes os seus níveis tóxicos e terapêuticos são muito próximos.

C) O uso de cafeína é contraindicado nos casos de necessidade de ventilação mandatória com suporte invasivo.

D) De acordo com estudos, a cafeína não influencia nas taxas de falhas de extubação ocasionadas por apneias.

11. A posição canguru foi relacionada à manutenção de um ritmo respiratório mais regular, podendo diminuir os episódios de apneia. Com relação a essa afirmação, assinale a alternativa correta.

A) A diminuição dos episódios de apneia está relacionada ao efeito tátil que leva a menores taxas de intubação.

B) O método canguru tem sua maior importância para o RNPT, por permitir melhor termorregulação.

C) Os benefícios do método canguru são vários, comprovados cientificamente, e entre eles o mais importante é o fortalecimento do vínculo com os pais.

D) A posição canguru está relacionada à manutenção de um ritmo respiratório mais regular e a uma maior estabilidade cardiorrespiratória.

RN do sexo masculino, peso de nascimento 1.000g, Apgar 6(1’), 8(5”), IG 28 3/7 semanas, parto vaginal, trabalho de parto prematuro e bolsa rota há 20 horas. Gestante recebeu um ciclo completo de corticoide pré-natal, 24 horas antes do parto. Nasceu chorando, com respiração irregular, FC menor do que 100bpm. O neonatologista iniciou VPP com balão autoinflável e máscara facial, apesar de disponível o VMM (peça-T), a SatO₂ 75% (usar Tabela 1, a seguir, para valores-alvo). Após o ciclo de VPP, a SatO₂ 85% e a FC mantinha-se menor do que 100bpm. Realizado um segundo ciclo de VPP com melhora da FC e SatO₂ 90%.

TABELA 1

MINUTOS DE VIDA (MIN)	SatO2 ALVO PRÉ-DUCTAL
Até 5	70–80%
5–10	80–85%
>10	85–90%

// Fonte: Adaptado de Guinsburg e colaboradores.⁵

12. Discuta a decisão do neonatologista de realizar VPP com balão autoinflável em vez de utilizar o VMM (Peça-T).

13. Após o primeiro ciclo de VPP, o RN manteve FC menor do que 100bpm. O que mais frequentemente acontece quando há falha da VPP na sala de parto?

A) Volumes correntes excessivos podem estar sendo aplicados.

B) Presença de infecção secundária à corioamnionite.

C) O balão autoinflável leva a mais falhas da VPP.

D) O ajuste inadequado da máscara facial.

14. Após a recuperação da FC, qual o próximo passo que deve ser realizado? Justifique a sua resposta.

15. Descreva o que é golden hour e cite os objetivos principais que devem ser alcançados.

16. Após os dois ciclos de VPP com balão autoinflável e FiO₂ 1,0, foi iniciado CPAP de bolhas com pressão de 5cmH₂O e transferido para a UTIN. Sobre a CPAP em bolhas, assinale a alternativa correta.

A) O fluxo é variável e será mantido independentemente do escape do paciente.

B) As bolhas geram um “ruído” que determina uma variação da pressão acima e abaixo do valor determinado.

C) A CPAP em bolhas permite o ajuste da pressão e dos alarmes, facilitando seu uso pela equipe.

D) A escolha da interface depende se a CPAP é em bolhas ou no ventilador.

Conclusão

A melhoria do cuidado respiratório depende diretamente da aquisição de conhecimento atualizado, como foi feito neste capítulo, no qual foi revisado a literatura sobre as estratégias envolvidas em diminuir a ventilação mecânica nos RNPTs, principalmente no MBP.

Sabe-se que os serviços de saúde e consequentemente as UTINs são muito diferentes entre si, em localização, complexidade, recursos humanos e materiais. Portanto, não é possível analisarmos as medidas a serem tomadas igualmente para todas, torna-se necessário cada unidade conhecer seus pontos fortes e seus pontos que requerem melhorias. Estes pontos podem ser relativos a recursos humanos, compra de equipamentos e materiais mais adequados e atualizados, assim como relacionados à educação médica continuada e a treinamentos.

A proposta dos autores foi incentivar que cada um, com base na teoria apresentada somado ao conhecimento da sua realidade local, consiga traçar metas individuais, por exemplo, a busca de cursos especializados ou mais leitura sobre o tema, como também como equipe, por exemplo, através das mudanças de protocolos.

Espera-se ter dado uma visão crítica sobre o tema e quem sabe provocar mudanças locais e consequentemente a melhoria na qualidade da assistência respiratória dos bebês do nosso país.

Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: B

Comentário: Em RNPTs, vários fatores dificultam o processo de constituição da CRF, como imaturidade do parênquima, deficiência de surfactante, caixa torácica complacente, menor clareamento do líquido pulmonar, musculatura respiratória débil, tônus laríngeo diminuído e ritmo respiratório imaturo. Por isso, a necessidade de VPP é mais alta nessa população, assim como é maior a propensão a seus efeitos deletérios. Atualmente, o dispositivo recomendado para ventilação de RNPTs em sala de parto é o VMM com peça-T, por ser controlado a fluxo e limitado a pressão, evitando assim volume corrente e pressões excessivos. Além dele, o balão autoinflável deve estar disponível para uso em todos os serviços, independentemente de eles possuírem ou não VMM. Apesar de aumentar o risco de DBP em comparação ao VMM com peça-T, a redução da mortalidade é semelhante em ambos os dispositivos.

Atividade 2

Resposta: C

Comentário: O balão autoinflável tem como vantagens o fato de não depender de fontes de gás, o seu custo relativamente barato e a sua facilidade de transporte e de acondicionamento. Como desvantagens, é possível citar o fato de que ele não fornece pressões confiáveis e consistentes (PIP e PEEP), não faz insuflação sustentada ou CPAP, necessita de treino para ventilação adequada por pessoas inexperientes e não controla a FiO₂ fornecida. O VMM com peça-T possui como vantagens o fato de que ele fornece pressões confiáveis e consistentes (PIP e PEEP), faz CPAP e controla a FiO₂ fornecida com o auxílio de um blender. Entre as suas desvantagens, é possível citar o custo mais elevado, a necessidade de fonte de gás pressurizado e de treinamento adequado, mesmo para pessoas experientes, bem como de tempo expiratório mais prolongado.

Atividade 3

Resposta: C

Comentário: A CPAP em bolhas tem como vantagens ter fluxo contínuo e ruído da pressão. Essas são as grandes vantagens dessa estratégia ventilatória, lembrando que o fluxo contínuo não interromperá a entrega do fluxo mesmo diante de grandes perdas e que o ruído é capaz de oferecer pressões acima e abaixo do valor programado, e ajudará a homogeneizar a CRF de alvéolos de diferentes tamanhos. O fluxo no ventilador é sob demanda, visto que compensa as perdas pelo choro ou mau posicionamento da interface. Caso o aparelho já tenha feito grandes compensações, poderá interromper o fluxo como estratégia de segurança, deixando o RN sem suporte naquele momento. O fluxo da CPAP em bolhas é contínuo, mantendo a entrega mesmo com altas perdas de pressão pela boca ou interface. Ele não possui alarmes, sendo necessário ficar atento à coluna de água e ao seu borbulhamento no copo para garantir a entrega da pressão desejada. Apesar de compensar as perdas do fluxo e ter alarmes, o ventilador interromperá o envio da pressão se já tiver feito grandes compensações da perda.

Atividade 4

Resposta: D

Comentário: O CNAF é mais fino e de material mais maleável, sendo comprovada a redução de lesão de septo nasal quando comparada à pronga binasal da CPAP/NIPPV. A CPAP precoce deve ser iniciada na sala de parto, com máscara facial e o ventilador mecânico manual em T ou com pronga binasal. Estudos mostram que a vantagem da NIPPV sobre a CPAP nasal é para reduzir falha de extubação. Estudos apontam que a CPAP nasal é preferível ao CNAF na estratégia ventilatória inicial para SDR, visto que no CNAF não é possível prever a pressão alveolar entregue.

Atividade 5

Resposta: B

Comentário: O CNAF é uma modalidade de suporte não invasivo que utiliza fluxos de até 8L/min no período neonatal, além de aquecer e umidificar os gases, e a sua grande vantagem comprovada é a redução da lesão de septo, pois sua interface é de material siliconado mais suave e a pronga é mais fina, preenchendo menos de 50% das narinas quando ajustada de maneira adequada. Outra vantagem do CNAF é a facilidade que ele possui para a realização de lavagem de espaço morto, visto que seu fluxo turbilhonado lava o CO₂ retido nas vias aéreas superiores, assim como reduz a resistência das vias aéreas e melhora o transporte mucociliar. Ainda não existe recomendação para se utilizar o CNAF como estratégia ventilatória inicial no pré-termo com SDR, pois, de acordo com estudos, não há uma correlação clara e previsível entre o fluxo e a pressão ofertada, sendo essa oferta amplamente variável e desconhecida.

Atividade 6

Resposta: A

Comentário: Devem-se usar os menores parâmetros ventilatórios possíveis para saturar entre 91 e 95%, de modo a reduzir o dano oxidativo responsável pela retinopatia da prematuridade, enterocolite necrosante e DBP. O alvo da hipercapnia permissiva é pH maior do que 7,20 e pCO₂ menor do que 60mmHg. Estudos mostram que a sincronização pode reduzir DBP, mas sem efeitos na mortalidade geral. Nessa estratégia ventilatória, devido ao seu alto fluxo, deve-se permitir escape através das narinas, de modo que o cateter deve ocluir menos de 50% do diâmetro das narinas.

Atividade 7

Resposta: A

Comentário: As estratégias para a regulação térmica são essenciais para a estabilização respiratória. Além de manter a temperatura na sala de parto a 23°C ou superior, o uso de envoltório plástico e touca contribui na normotermia. Utilizar gases aquecidos e umidificados durante a ventilação também auxilia na regulação térmica. O uso do reanimador manual em T apresenta vantagens em relação ao balão autoinflável, por exemplo, permitir o uso de uma PEEP e, portanto, levando ao estabelecimento de uma CRF já no início da ventilação manual. Sabe-se que o balão autoinflável aumenta o risco de DBP em comparação ao VMM com peça-T, mas a redução da mortalidade é semelhante em ambos os dispositivos. Os conceitos de ventilação protetora devem ser aplicados tanto para a ventilação manual quanto para a ventilação mecânica com o objetivo de reduzir a lesão pulmonar. As estratégias de proteção incluem o uso de baixos volumes correntes, o estabelecimento precoce da CRF e a atenção aos limites de SatO₂, devem ser observados na sala de parto, no transporte do RN e na UTIN. É bem estabelecido que o uso do surfactante exógeno para tratamento da SDR apresenta melhores resultados quando administrado após o nascimento até 2 horas de vida (terapêutico precoce). Outras causas, pulmonares ou sistêmicas, podem levar a insuficiência respiratória e não têm indicação precoce do uso do surfactante, por exemplo, malformações pulmonares, pneumotórax e septicemia.

Atividade 8

Resposta: A

Comentário: Ao utilizar CPAP, a perviedade das vias aéreas superiores é facilitada, reduzindo assim a resistência ao fluxo inspiratório. Em pré-termo, que já possuem um tônus laríngeo diminuído, há ainda mais benefício. A CPAP aumenta a CRF. A CPAP diminui o shunt intrapulmonar. A CPAP diminui a assincronia toracoabdominal.

Atividade 9

Resposta: C

Comentário: Atualmente, a administração do surfactante através de um catéter fino é considerada como técnica adequada, pois permite a manutenção da CPAP acoplada, garantindo o sistema pressurizado e o recrutamento alveolar durante todo o procedimento. Uma recente revisão sistemática e metanálise publicada por Yeung e colaboradores em 2023, a qual envolveu 26 estudos e 3.349 RNPTs, demonstrou que o cateter fino diminuiu o risco de DBP entre os sobreviventes (RR 0,66, IC 95% 0,51-0,85, NNTB 13) e nos menores que 29 semanas (RR 0,63, IC 95% 0,47-0,85, NNTB 8) quando comparado aos controles. Os estudos demonstram superioridade relacionada ao tempo de ventilação mecânica da técnica SCF quando comparada ao método INSURE. Independentemente da técnica de escolha, o resultado é melhor quando a administração acontece nas primeiras 2 horas de vida, pois o surfactante sofre menor ação do processo inflamatório existente no espaço alveolar do paciente sob ventilação. Ambas as técnicas envolvem realização da laringoscopia sob visualização direta, que é um procedimento considerado, no mínimo, desconfortável para o RN. O uso de medicações para sedação e analgesia ainda é bastante controverso, por elas poderem ocasionar depressão respiratória em uma situação em que a manutenção da ventilação espontânea é fundamental.

Atividade 10

Resposta: A

Comentário: A cafeína atua na prevenção e no tratamento da apneia da prematuridade, sendo as metilxantinas utilizadas desde a década de 1970, reduzindo a necessidade de ventilação mecânica ou o tempo dela. Entre as diversas opções disponíveis, a escolha da cafeína deve-se à sua maior meia-vida, ao melhor custo-benefício e à menor necessidade de monitoração de dose, pois ela não possui níveis tóxico e terapêutico tão próximos. A cafeína tem clara indicação nas unidades neonatais, pois, de acordo com estudos, ela possui impacto na redução dos episódios de apneia (inclusive como profilaxia), na necessidade da ventilação mandatória, independentemente do suporte utilizado (invasivo ou não invasivo), e na redução das falhas de extubação, quando causadas por apneias.

Atividade 11

Resposta: D

Comentário: A posição canguru foi relacionada à manutenção de um ritmo respiratório mais regular, podendo diminuir os episódios de apneia. Este efeito seria tanto tátil como cenestésico e, consequentemente, levaria à diminuição do uso da ventilação invasiva. Seus benefícios são vários, um não mais importante do que o outro — e eles vão muito além do fortalecimento do vínculo com os pais pelo contato pele a pele, pois também estão relacionados a uma melhor termorregulação, a uma maior estabilidade cardiorrespiratória e a um melhor desenvolvimento neurológico dos bebês prematuros. Ainda não há corpo de evidência científica na literatura para relacionar esses eventos, mas a importância do método canguru é inquestionável para a melhor evolução do RN prematuro.

Atividade 12

Resposta: O neonatologista tomou uma decisão incorreta, pois sabe-se que atualmente o dispositivo recomendado para a ventilação de RNPTs na sala de parto é o VMM com peça-T, por ser controlado a fluxo e limitado a pressão, evitando assim um volume corrente e pressões excessivos, que podem ser responsáveis pelo início do processo inflamatório pulmonar associado à DBP já na sala de parto. Seu uso também reduz o tempo de VPP e as taxas de intubação em sala de parto. Uma outra vantagem do VMM é o controle da FiO₂, desde que tenha blender disponível, o que não é possível no balão autoinflável; dessa forma, o RNPT foi submetido a uma FiO₂ de 1,0 desde o início, o que poderia ter sido evitado.

Atividade 13

Resposta: D

Comentário: É frequente o ajuste inadequado da máscara facial no rosto do bebê e, consequentemente, a falha do ciclo de VPP. Sabe-se que para que a VPP seja efetiva, a interface utilizada deve ser ajustada corretamente à face do RN. Na sala de parto, a máscara facial pode ser redonda ou anatômica, é a interface utilizada para iniciar a ventilação. Volumes excessivos aplicados pelo uso inadequado do balão autoinflável causariam lesão pulmonar secundária ao volutrauma. A presença da corioamnionite relacionada à presença de bolsa rota prolongada (20 horas) pode causar sepse precoce no RN e, portanto, comprometimento cardiopulmonar, o que poderia levar à não recuperação da FC, mas não é o mais comum de acontecer. A afirmação de que o balão autoinflável leva a mais falhas da VPP é incorreta, o que determina menos falhas de ambos os equipamentos, balão autoinflável e VMM, é o treinamento adequado.

Atividade 14

Resposta: Após a estabilização respiratória, todo pré-termo ventilado em sala de parto que mantenha drive respiratório espontâneo deve ser mantido em CPAP. Seu uso precoce aumenta a CRF, diminui a resistência de via aérea, diminui a assincronia toracoabdominal e reduz o shunt intrapulmonar, favorecendo a oxigenação e a respiração espontânea. Além disso, CPAP diminui o risco de apneia obstrutiva, favorece a produção de surfactante e diminui DBP com 36 semanas.

Atividade 15

Resposta: A “hora de ouro” (the golden hour) são rotinas a serem aplicadas em equipe, de maneira coordenada, sistematizada e eficiente antes, durante e imediatamente após a reanimação, em um esforço para estabilizar o mais rapidamente possível o paciente. Elas envolvem os seguintes itens: uso adequado do oxigênio, uso apropriado dos equipamentos para a realização da ventilação manual, prevenção da perda de calor, controle hídrico e metabólico, assistência respiratória adequada para o paciente: CPAP precoce, administração do surfactante quando necessário nas primeiras 2 horas de vida e uso dos conceitos de ventilação protetora.

Atividade 16

Resposta: B

Comentário: As bolhas desse dispositivo geram “ruído”, o que significa que existe uma oscilação ao redor da pressão determinada acima e abaixo dela, permitindo que diferentes pressões sejam encaminhadas para alvéolos com distintas capacidades residuais funcionais. A CPAP em bolhas, diferente do ventilador mecânico, funciona com fluxo contínuo. Ao preencher o copo com água e colocar a régua determinando a pressão contínua a ser oferecida, o fluxo será mantido independentemente do escape do paciente. Na CPAP em bolhas, existe uma oscilação ao redor da pressão determinada acima e abaixo dela, permitindo que diferentes pressões sejam encaminhadas para alvéolos com distintas capacidades residuais funcionais. E se considera uma desvantagem o fato de que são aparelhos que não possuem alarmes e nem permitem o controle dos limites. A escolha da interface independe do tipo de equipamento utilizado, mas sabe-se que tanto no ventilador mecânico ou em bolhas, a escolha da interface é essencial para o sucesso da ventilação não invasiva.

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Referências recomendadas

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Autores

RENATA SUMAN MASCARETTI // Graduada em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Residência Médica em Pediatria e Complementação especializada em Pediatria pela Universidade de São Paulo (USP). Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da USP. Membro do Departamento de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo. Coordenadora Médica Assistencial da Maternidade São Luiz Star. Professora da NeoUp Cursos Médicos.

CARLOS EDUARDO BALDO CARLOMAGNO // Graduado em Medicina pela Universidad de Monterrey (U.MONTERREY), México. Residência Médica em Pediatria e em Neonatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre em Ciências da Saúde pela Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein (FICSAE). Médico da Unidade Neonatal do Hospital Israelita Albert Einstein.

NATHALIE THURLER // Graduada em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Residência Médica em Pediatria e em Neonatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica da UTI neonatal do Hospital Israelita Albert Einstein.

ROBERTA M. PAIVA AZEVEDO // Graduada em Medicina pela Universidade do Estado do Pará (UEPA). Residência Médica em Pediatria e em Neonatologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCM/SP). Mestra em Ciências da Saúde pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein (IIEPAE). Plantonista da unidade neonatal do Hospital Amparo Maternal.

Como citar a versão impressa deste documento

Mascaretti RS, Carlomagno CEB, Thurler N, Azevedo RMP. Como evitar a ventilação mecânica em recém-nascidos de muito baixo peso. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN Programa de Atualização em Neonatologia: Ciclo 21. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 55-83. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).