DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO FISIOLÓGICO VERSUS PATOLÓGICO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• definir o refluxo gastresofágico (RGE) e a doença do refluxo gastresofágico (DRGE), destacando suas diferenças e características clínicas;
• identificar a prevalência do RGE em crianças e sua importância como queixa comum em consultórios de pediatria e gastroenterologia pediátrica;
• analisar as diversas manifestações clínicas do RGE e da DRGE, bem como suas complicações;
• discutir os métodos diagnósticos e terapêuticos disponíveis para o tratamento do RGE e da DRGE em crianças, e enfatizar a necessidade de compreender as manifestações para diagnóstico e tratamento adequados.

Esquema conceitual

Introdução

O RGE é a condição que mais comumente acomete o esôfago, sendo uma das queixas mais frequentes em consultórios de pediatria e de gastroenterologia pediátrica.

A maior parte dos episódios é breve e não causa sintomas, lesão no esôfago ou complicações. Em contraste, o diagnóstico de DRGE ocorre quando os episódios de refluxo são associados a sintomas e complicações.¹

Existe uma grande variabilidade das manifestações clínicas; além disso, os sintomas e as complicações variam com a idade. Tal fato, associado à falta de uma classificação que permita categorizar todos os pacientes, gera confusão em relação ao diagnóstico e tratamento do RGE e da DRGE. Por essa razão, é necessário o conhecimento da definição, dos diagnósticos diferenciais, dos diversos métodos diagnósticos e das opções terapêuticas para compreender as manifestações, diagnosticar e tratar as crianças com DRGE.^1,2

Epidemiologia e história natural

O RGE é extremamente comum em lactentes saudáveis, e os episódios de retorno do conteúdo gástrico para o esôfago podem ocorrer dezenas de vezes ao dia. Alguns episódios atingem a cavidade oral e se manifestam como regurgitação. A frequência dos episódios de RGE e de regurgitação diminui com a idade: em até 1 ano de idade, a maioria dos lactentes já não mais regurgita, e não é esperado que os episódios se mantenham após 18 meses de idade.²

Apesar da evolução benigna na maior parte dos lactentes com RGE, aqueles com regurgitações mais frequentes têm maior probabilidade de apresentarem sintomas relacionados à DRGE entre 8 e 11 anos de idade (risco relativo de 2,3 e intervalo de confiança [IC] de 95%, 1,3–4,0), fato que sugere maior necessidade de estudos para avaliar o risco de desenvolver DRGE mais tarde na vida.³

Fisiopatologia

A compreensão dos mecanismos relacionados ao RGE tem expandido desde o conceito primitivo simples do esfincter esofágico inferior (EEI) hipotônico até os modelos mais modernos, acurados e complexos. Os modelos atuais incorporam mudanças dinâmicas da junção esofagogástrica (JEG), envolvendo os relaxamentos transitórios do esfincter esofágico inferior (RTEEI) suportado ativamente pela crura diafragmática.⁴

Os mecanismos motores da JEG são impactados por fatores motores distais relacionados a volume e pressão gástricos, que promovem o RTEEI e os refluxos. O refluxo, por sua vez, desencadeia mecanismos motores proximais que estão relacionados ao clareamento esofágico do material refluído. Além disso, os fatores e mecanismos sensoriais e o seu papel na sensação da dor, com ou sem inflamação esofágica, vêm sendo estudados mais recentemente.^4,5

A esofagite depende da frequência e duração dos episódios de refluxo produzido pelos mecanismos descritos, mas também do balanço entre a agressividade do refluxato e dos mecanismos de proteção do esôfago. Existem ainda os fatores genéticos e ambientais que modulam todos esses mecanismos e que influenciam quem se tornará um paciente com DRGE.^4,5

O principal mecanismo de RGE em bebês pré-termo é o RTEEI. O RTEEI é uma redução reflexa abrupta na pressão do EEI para níveis iguais ou abaixo da pressão intragástrica, não relacionada à deglutição. Bebês pré-termo têm dezenas de episódios de RTEEI a cada dia, muitos dos quais estão associados a algum grau de RGE. Dessa maneira, o RGE é um fenômeno normal em bebês pré-termo, que é exacerbado por uma dieta líquida e pela posição corporal característica da idade. Além disso, a presença de uma sonda gástrica através do esfincter esofágico pode aumentar a frequência de RGE, presumivelmente secundário ao fechamento prejudicado do EEI.^4,5

O esvaziamento gástrico retardado não parece desempenhar um papel contributivo no RGE em bebês pré-termo, em que bebês com RGE sintomático não têm esvaziamento gástrico retardado em comparação com outros bebês. No entanto, RGE é mais comum imediatamente após a alimentação, provavelmente por causa da distensão gástrica.⁵

Manifestações clínicas

O quadro clínico da DRGE é heterogêneo e com gravidade variável, desde regurgitações não complicadas até condições que ameaçam a vida do paciente. Os sintomas variam com a idade do paciente, complicações e presença de comorbidades.

Refluxo gastresofágico sem complicações

O RGE sem complicações é uma forma de apresentação comum em lactentes saudáveis e regurgitadores, com bom ganho de peso, bom aspecto e exame físico normal. São denominados comumente de “regurgitadores felizes”. A história e o exame físico são suficientes para estabelecerem o diagnóstico, e exames laboratoriais não são necessários.

Durante o acompanhamento dos lactentes com RGE, deve-se ter atenção para a presença de sinal de alerta de doença gastrintestinal ou sistêmica subjacente. O paciente deve ser prontamente avaliado na presença de qualquer um dos sinais de alerta.

Os sinais de alerta são subdivididos em três itens: sintomas de obstrução e/ou doença gastrintestinal (Quadro 1), sinais e sintomas que sugerem doença neurológica ou sistêmica (Quadro 2) e sintomas não específicos (Quadro 3). Essa sistematização auxilia a abordagem diagnóstica direcionada para favorecer o tratamento precoce.^1,2,5,6

QUADRO 1

SINTOMAS RELACIONADOS À OBSTRUÇÃO E/OU DOENÇA GASTRINTESTINAL
Vômitos biliosos
Sangramento gastrintestinal — Hematêmese e hematoquezia
Vômitos forçados e frequentes
Início dos sintomas após 6 meses de vida
Constipação
Diarreia
Dor, distensão e tensão ao exame abdominal
Aspiração e pneumonia recorrente

// Fonte: Adaptado de Rosen e colaboradores;¹ Curien-Chotard;² Eichenwald;⁵ Zeevenhooven.⁶

QUADRO 2

SINAIS E SINTOMAS SUGESTIVOS DE DOENÇAS NEUROLÓGICAS E SISTÊMICAS
Hepatoesplenomegalia
Fontanela abaulada
Micro ou macrocefalia
Convulsão
Hiper ou hipotonia
Doença genética
Infecções crônicas e/ou recorrentes

// Fonte: Adaptado de Rosen e colaboradores;¹ Curien-Chotard e colaboradores;² Eichenwald e colaboradores;⁵ Zeevenhoovene colaboradores.⁶

QUADRO 3

SINTOMAS NÃO ESPECÍFICOS
Febre
Desconforto respiratório, taquipneia ou dispneia
Letargia
Pobre ganho de peso

// Fonte: Adaptado de Rosen e colaboradores;¹ Curien-Chotard e colaboradores;² Eichenwald e colaboradores;⁵ Zeevenhoovene colaboradores.⁶

Doença do refluxo gastresofágico e pobre ganho de peso

O pobre ganho de peso pode ocasionalmente ser causado por DRGE, entretanto talvez seja sintoma de uma variedade de condições clínicas. A investigação clínica e laboratorial para failure to thrive deve ser realizada. O diagnóstico da doença de base favorece o tratamento adequado e a boa evolução clínica.

RGE e pobre ganho de peso podem ser ocasionados por alergia alimentar não IgE mediada. As proteínas do leite de vaca e de soja são as mais frequentemente relacionadas. Os subtipos de alergia alimentar não IgE mediada que acometem o intestino delgado, enteropatia e enterocolite crônica induzida por proteína alimentar, são associados ao baixo ganho ponderal.

Doença do refluxo gastresofágico e recusa alimentar

Não é frequente a DRGE se manifestar isoladamente como recusa alimentar. Se existir forte suspeita de que a DRGE esteja relacionada à recusa alimentar, a avaliação é similar ao proposto na suspeita de DRGE associada a baixo ganho ponderal (subseção Doença do refluxo gastresofágico e pobre ganho de peso e Figura 1) e os exames laboratoriais requeridos dependem da associação dos sintomas.

Os exames são indicados para confirmação da DRGE e exclusão de outras doenças, como esofagite eosinofílica (EoE), alterações estruturais e funcionais do esôfago.^1,9

Doença do refluxo gastresofágico e irritabilidade

Na prática clínica, a irritabilidade é frequentemente relacionada à DRGE. Entretanto, os estudos em lactentes com irritabilidade e choro inexplicado não confirmaram essa associação. Essas manifestações clínicas não são específicas e podem ser causadas por inúmeras outras condições clínicas. Mesmo em crianças com regurgitações frequentes, existe pouca evidência de que o refluxo possa ser o causador da irritabilidade, e acredita-se que essa informação tenha sido extrapolada de estudos em adultos.^1,6,10

Além disso, estudos controlados com placebo não apresentaram redução da irritabilidade em resposta à medicação para supressão ácida.^1,6-7,11-13 Por esse motivo, as diretrizes mundiais para DRGE não consideram tais sintomas como sugestivos de DRGE em lactentes saudáveis.^1,6,10

A persistência da irritabilidade, na ausência dos sinais de alerta de doença orgânica subjacente, pode sugerir mudanças posturais e dietéticas descritas anteriormente, identificar e evitar o excesso de mamada e descartar alergia alimentar através da prova de exclusão e do TPO, com acompanhamento clínico próximo e frequente.

Nos casos mais graves e persistentes, pode ser indicada a investigação endoscópica e/ou pHmetria de esôfago de 24 horas antes da intervenção terapêutica empírica (ver Figura 1). Quando esses exames e a avaliação do gastroenterologista pediátrico não estiverem disponíveis, pondera-se a terapia de supressão de ácido por até 4 semanas.^1,5,6,11-13

Doença do refluxo gastresofágico e sintomas respiratórios

A associação de sintomas respiratórios como tosse e broncoespasmo com DRGE foi demonstrada em adultos e em poucos grupos de crianças. Há pouca evidência dessa associação em lactentes, exceto por poucos estudos não randomizados.¹⁴ Sendo assim, embora o refluxo possa ter relação com manifestações respiratórias em lactentes, a presença desses sintomas (a presença de estridor, tosse crônica, pneumonia recorrente e sibilância) sugere a investigação de outras causas além da DRGE, como anomalias congênitas, hipogamaglobulinemia e fibrose cística, por exemplo.^1,6,11-17

Doença do refluxo gastresofágico e apneia

Eventos súbitos, breves, resolvidos e não explicáveis caracterizados por mudança de respiração, aparência ou comportamento são denominados de BRUE, do inglês brief resolved unexplained event. Quando um lactente apresenta um episódio de BRUE, existe uma tendência de os médicos considerarem a hipótese de DRGE e de o tratamento farmacológico diminuir a incidência ou gravidade desses eventos, mas raramente tal associação foi comprovada.

Pesquisadores que estudaram a relação dos episódios de refluxo com os eventos de apneia observaram que são raramente relacionados temporalmente e que o RGE não prolonga nem piora os episódios de apneia.^1,2,4,5 Além disso, não há evidências de que tratamentos farmacológicos com inibidores da bomba de prótons (IBPs) e com procinéticos diminuam o risco de apneia ou bradicardia recorrente em lactentes.^1,5

Doença do refluxo gastresofágico e sangue nas fezes

A proctocolite por alergia alimentar pode ocorrer em associação a DRGE. O sangramento retal associado à proctocolite tem aparência de “rajas ou laivos de sangue” e pode estar associado ao muco nas fezes.

As crianças com regurgitações frequentes, principalmente com história familiar ou sinais e sintomas de alergia, podem ser submetidas à dieta hipoalergênica por 4 semanas, sempre seguida de TPO, para definir o diagnóstico de alergia alimentar.^1,5,6,7

Doença do refluxo gastresofágico em crianças maiores

Existe diferença marcante entre a forma de apresentação da DRGE dos lactentes e das crianças maiores. Em crianças maiores, os sintomas de regurgitação, vômitos e choro são menos frequentes, e a epigastralgia, a azia, a queimação retroesternal e o gosto ácido na boca são mais comuns, como em adolescentes e adultos, razão pela qual são considerados portadores de DRGE do tipo adulto.

A evolução da DRGE em crianças maiores tem curso mais crônico. Pode haver períodos de melhora clínica intercalados com recidiva dos sintomas, o que justifica a maior gravidade e o risco de complicações.^1-3

Os pré-escolares podem apresentar quadro clínico observado nos lactentes como também o padrão dispéptico do tipo adulto.

Grupos de risco para doença do refluxo gastresofágico

As crianças com doenças de base, subjacentes, apresentam risco maior de DRGE grave, crônica e com complicações. Os grupos de risco (Quadro 4) podem necessitar de tratamento prolongado, o que justifica acompanhamento próximo e com necessidade de reavaliação clínica e laboratorial frequente.

QUADRO 4

GRUPOS DE RISCO DE DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO
Neuropatias
Obesidade
Atresia de esôfago
Hérnia de hiato
Doença respiratória crônica
Fibrose cística
Transplante pulmonar (antes e após o transplante)
Quimioterapia
Prematuridade

// Fonte: Adaptado de Kleinman e colaboradores.⁴

1. Com relação às manifestações clínicas e às formas de apresentação do RGE e da DRGE, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

RGE e DRGE são condições muito diferentes. A primeira é a condição fisiológica, normal, em recém-nascidos e lactentes, e a segunda ocorre quando o refluxo traz desconforto e complicações.

RGE é o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago, considerado fisiológico em crianças, adolescentes e adultos. A maior parte dos episódios é breve e causa pouco ou nenhum sintoma. RGE não está relacionado a lesão do esôfago ou complicações.

A DRGE ocorre quando os episódios de refluxo estão relacionados a sintomas e/ou complicações. O quadro clínico da DRGE é heterogêneo e com gravidade variável, desde regurgitações excessivas até condições que ameaçam a vida do paciente.

A DRGE pode não causar sintoma ou complicação. Quando isso ocorre, é chamado de refluxo oculto.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — F — F — V

D) V — V — V — F

2. Com relação ao RGE, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

A frequência dos episódios de RGE e as regurgitações diminuem com a idade. Até 1 ano a maioria dos lactentes já não mais regurgita, e não é esperado que o RGE se mantenha após 18 meses.

O RGE é mais comum em prematuros em comparação com os nascidos a termo. O refluxo é ácido, por isso a esofagite de refluxo ocorre com maior frequência em prematuros, e o uso de IBPs sempre é recomendado.

Os lactentes de aspecto saudável, com bom ganho de peso e exame físico normal, são comumente denominados de “regurgitadores felizes”. A maior parte deles terá evolução benigna e sem complicações.

Se os sintomas relacionados ao refluxo se agravarem ou não melhorarem até 18 meses, a criança deverá ser reavaliada.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — F — F — V

D) V — V — V — F

3. Assinale a alternativa correta com relação ao mecanismo do RGE em bebês pré-termo.

A) O principal mecanismo de RGE em pré-termo é o RTEEI, que é uma redução reflexa abrupta na pressão do EEI para níveis iguais ou abaixo da pressão intragástrica.

B) Bebês pré-termo têm em geral um ou dois episódios de RTEEI por dia, sempre relacionados a algum grau de RGE.

C) Uma das maneiras de diminuir a ocorrência de episódios de RGE é manter a dieta líquida dos pacientes.

D) A presença de sonda gástrica inibe a ocorrência de RGE.

4. Assinale a alternativa correta acerca das recomendações para lactentes com RGE sem complicações.

A) Nas crianças com regurgitações frequentes, recomenda-se evitar a posição ereta após as mamadas.

B) É recomendável que esses pacientes adotem a posição prona durante o sono.

C) Para esses pacientes, recomendam-se, entre outras orientações, medidas dietéticas, em especial no sentido de evitar o excesso de mamadas e incentivar o aleitamento materno sempre que possível.

D) Caso seja necessária a prescrição de fórmula infantil, deve-se sempre dar preferência à fórmula o mais líquida possível.

5. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) com relação ao diagnóstico de DRGE.

Existe uma grande variedade de manifestações clínicas que podem estar relacionadas à DRGE. Os sintomas variam com a idade, complicações e presença de comorbidades.

As crianças com doença de base apresentam risco maior de DRGE grave, crônica e com complicações. Os grupos de risco (por exemplo, neuropatas, obesos, pacientes em pós-operatório de atresia do esôfago, pneumopatas crônicos, com fibrose cística e pré-termo) podem necessitar de tratamento prolongado, o que justifica acompanhamento próximo e necessidade de reavaliação clínica e laboratorial frequente.

Para pacientes com suspeita de DRGE associada a alergia alimentar, solicita-se exame IgE específico de leite de vaca. Esse exame negativo exclui a hipótese diagnóstica de alergia alimentar.

Suspeitar de alergia alimentar relacionado à DRGE principalmente nos pacientes com sangramento retal, eczema e história familiar de alergia. A prova de exclusão seguida pelo TPO do alimento alergênico deve ser realizada.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — F — F

B) V — F — V — V

C) V — V — F — V

D) F — F — V — F

6. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) com relação às manifestações clínicas da DRGE.

A forma de apresentação e a abordagem diagnóstica de DRGE não variam com a idade. Os lactentes e adolescentes são avaliados de forma semelhante.

Os escolares e os adolescentes tendem a apresentar DRGE semelhante ao dos adultos.

A EoE apresenta uma sobreposição de sintomas com a DRGE. No entanto, com evolução clínica e tratamento diferentes.

As doenças funcionais gastrintestinais devem ser consideradas como diagnóstico diferencial de DRGE.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — V — V

B) V — F — F — F

C) F — F — F — V

D) V — V — V — F

Diagnósticos diferenciais

Existe uma ampla gama de diagnósticos diferenciais de DRGE em crianças que serão apresentados segundo seu quadro clínico (Quadros 5 e 6). Recentemente, a EoE recebeu atenção especial, uma vez que há sobreposição de sintomas e características histopatológicas com a DRGE, todavia com evolução clínica e tratamento diferentes.

QUADRO 5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO PEDIÁTRICA: APRESENTAÇÃO ESOFÁGICA
Diagnóstico	Apresentação
Vômitos, regurgitações e obstruções gastrintestinais	Má rotação/volvo; estenose hipertrófica do piloro; atresias, membranas e estenoses; duplicação intestinal; bezoar; síndrome da artéria mesentérica superior; aderências/bridas.
Infecções	Enterites infecciosas; parasitas.
Distúrbios da motilidade	Acalasia; enterites; pseudo-obstrução intestinal.
Reação adversa ao alimento	Alergia alimentar; intolerância alimentar; reações tóxicas aos alimentos.
Inflamações gastrintestinais e anexos	Gastrite, úlceras pépticas; EoE; gastroenteropatia eosinofílica; doenças hepatobiliares; pancreatites.
Doenças gastrintestinais funcionais	Síndrome de ruminação; síndrome de vômitos cíclicos; síndrome de náusea e vômitos crônicos.
Doenças extraesofágicas	Doenças metabólicas; aumento da pressão intracraniana; uremia; obstrução ureteropélvica; infecções/toxinas; enxaquecas; gravidez; síndrome de Munchausen; insuficiência adrenal.
Esofagite (dor e irritabilidade)	Cólica do lactente; intolerância/alergia alimentar; doença péptica; infecções; espasmo difuso do esôfago; doenças hepatobiliares; pancreatites; dores cardíacas; osteocondrites; hiperalgesia visceral.
Disfagia	EoE; acalasia; desordens da motilidade esofágica; globus; anel vascular (disfagia lusória).
Failure to thrive	Desordens alimentares; má absorção; doenças metabólicas; síndrome genética; inapetência/baixa ingestão alimentar.

// Fonte: Adaptado de Kleinman e colaboradores.⁴

QUADRO 6

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOENÇA DO REFLUXO GASTRESOFÁGICO PEDIÁTRICA: APRESENTAÇÃO EXTRAESOFÁGICA
Diagnóstico	Apresentação
Apneia/BRUE	Prematuridade; doença broncopulmonar; bronquiolite, coqueluche; sepse; convulsão; doença cardíaca; laringotraqueomalácea; atresia coanal; micrognatia; macroglossia; aspiração de corpo estranho; hipertrofoa tonsilar/adenoide.
ORL: otite/sinusite	Infecções; alergias; fibrose cística; síndrome dos cílios imóveis; deficiência imune.
Rouquidão/estridor	Laringite viral; estenose subglótica; laringomalácea; traqueomalácea; cisto laríngeo; anel vascular.
Sibilância/tosse crônica	Asma; fibrose cística; alergias; aspiração de corpo estranho; síndrome dos cílios imóveis; pneumonia; bronquite, bronquiectasia; tique de tosse.
Erosão dentária	Bebidas e alimentos ácidos; medicações ácidas; bulimia; ruminação.

BRUE: brief resolved unexplained event; ORL: otorrinolaringologia.

// Fonte: Adaptado de Kleinman e colaboradores.⁴

Diagnóstico e exames laboratoriais

O diagnóstico de DRGE fundamenta-se principalmente na suspeita clínica, relacionada aos sintomas ou sinais incômodos que podem ser associados ao RGE. No entanto, as descrições subjetivas dos sintomas não são confiáveis em bebês e crianças menores de 8 anos de idade, e muitos dos supostos sintomas de DRGE em bebês e crianças são inespecíficos, diferentemente do que ocorre com as crianças maiores que apresentam DRGE de tipo adulto.

Dessa maneira, os fluxogramas para o diagnóstico de lactentes e crianças maiores são diferentes (Figuras 1 e 2).

Seria ideal um exame que documentasse a presença de refluxo patológico e suas complicações, relação causal entre o refluxo e sintomas, capaz ainda de predizer a resposta à terapia e excluir outras condições. No entanto, nenhum teste aborda todas essas questões relacionadas à DRGE e muitas vezes é necessária uma combinação dos exames disponíveis. Dessa forma, os exames devem ser cuidadosamente selecionados de acordo com as informações clínicas e segundo as indicações e limitações de cada teste.^1,6

pHmetria e impedanciometria com pHmetria de esôfago de 24 horas

O refluxo esofágico pode ser quantificado pela monitoração do pH esofágico (sonda de pH), associado ou não à impedanciometria intraluminal (impedância intraluminal multicanal [IIM]).

Entretanto, a intensidade do refluxo ácido patológico não se correlaciona de forma consistente com o sintoma, com a gravidade da DRGE e suas complicações. Lactentes e crianças com sibilos e tosse durante o sono ou quando deitados podem ter refluxo não ácido, que não é identificado pela pHmetria de esôfago de 24 horas.^1,12,13,15

A impedanciometria com pHmetria (pH-IIM) de esôfago de 24 horas monitora o refluxo ácido, como também o fracamente ácido e o não ácido, ao mesmo tempo que mensura eventos de refluxo independentemente do pH, através da impedanciometria, no mesmo aparelho, por 24 horas. A IIM mede também o movimento de fluidos, sólidos e ar, além de determinar a altura que o refluxato atinge no esôfago. Dessa maneira, a pH-IIM pode correlacionar os sintomas de DRGE com refluxos ácidos e não ácidos, e por isso passou a ser considerado superior ao monitoramento do pH isoladamente.¹³

O exame de pH-IIM não é um teste diagnóstico considerado de rotina ou definitivo para DRGE. Sua limitação deve ser considerada em muitas situações clínicas, especialmente em lactentes. Apesar disso, a técnica pode ser útil nos seguintes tipos de pacientes:

• pacientes com sintomas atípicos com associação obscura com refluxo, para correlacionar os sintomas de um paciente com eventos de refluxo ácido e não ácido;
• pacientes com resultados de endoscopia normais, mas com sintomas contínuos — a pH-IIM pode permitir o diagnóstico de doença de refluxo não erosiva, esôfago hipersensível (os sintomas se relacionam com eventos de refluxo sem refluxo patológico) ou azia funcional;
• casos de asma atípica (asma noturna mais de uma vez por semana ou asma persistente refratária ao tratamento médico);
• casos de suspeita de EoE — em crianças com suspeita de EoE, a pH-IIM pode ser útil para ajudar a distinguir essa condição da DRGE. Tanto a EoE quanto a DRGE estão associadas ao aumento de eosinófilos no esôfago e, em algumas crianças, pode ser difícil distinguir entre os distúrbios. Tanto a DRGE quanto a EoE podem responder à terapia com PPI, e a resposta aos PPIs não é mais considerada útil para distinguir entre essas condições. Ter menos de 15 eosinófilos por campo de grande aumento no esôfago distal favorece o diagnóstico de DRGE, enquanto um número maior de eosinófilos no esôfago ou documentação de pH esofágico normal ou monitoramento de pH-IIM ajuda a apoiar um diagnóstico de EoE;
• na esofagite refratária, para determinar a eficácia do tratamento supressor de ácido.

Manometria esofágica

Pode ser útil para diagnosticar um distúrbio de motilidade em pacientes que falharam na supressão de ácido e que têm uma endoscopia normal, ou para determinar a posição do EII a fim de se colocar uma sonda de pH.

Endoscopia digestiva alta e biópsia

A endoscopia digestiva alta permite a avaliação macroscópica da mucosa esofágica e a coleta de material para estudo histopatológico. Sendo assim, possibilita o diagnóstico das complicações esofágicas da DRGE (esofagite, estenose péptica ou esôfago de Barrett).

A biópsia endoscópica é importante para identificar ou descartar outras causas de esofagite e para diagnosticar e monitorar o EoE, esôfago de Barrett e suas complicações.^1,6,12

Radiografia de esôfago-estômago-duodeno (esôfago-estômago-duodenograma)

A radiografia de esôfago-estômago-duodeno (RX-EED) não é útil para diagnosticar DRGE, mas sim para confirmar ou descartar anormalidades anatômicas do trato gastrintestinal superior (GI) que podem causar sintomas semelhantes aos da DRGE.^1,6,12,17

Cintilografia

A cintilografia não é recomendada para a avaliação de rotina de pacientes pediátricos com suspeita de DRGE, uma vez que demonstra apenas a regurgitação pós-prandial. Apesar disso, outros exames cintilográficos podem ser indicados.

A cintilografia para avaliação do esvaziamento gástrico por si só não confirma o diagnóstico de DRGE, porém pode ser recomendada nos indivíduos com sintomas de lentificação gástrica.^1,6,12,17

Ultrassom esofagogástrico

O ultrassom (US) esofagogástrico não deve ser recomendado para a avaliação de rotina da DRGE, tanto no lactente como em criança maior.

O US esofagogástrico tem seu papel no diagnóstico diferencial com outras doenças que podem causar regurgitações e vômitos persistentes como estenose hipertrófica de piloro, hepatopatias e pancreatopatias.^1,6,12,17

Teste empírico de supressão ácida como teste diagnóstico

Este teste fundamenta-se na hipótese de que os respondedores a IBPs poderiam ter DRGE, e assim o diagnóstico estaria confirmado. Testes curtos de 2 semanas de IBPs foram usados para diagnóstico em adultos com sintomas típicos de refluxo. Devido à praticidade e ao baixo custo, comparado aos outros exames disponíveis, passou a ser um exame largamente utilizado na prática clínica, entretanto, suas indicações e limitações devem ser ponderadas.^1,6,12,18,19

As crianças maiores e os adolescentes com sintomas típicos de DRGE, sem sinais de alerta, podem ser submetidos ao teste empírico terapêutico com IBPs, durante 4 a 8 semanas, podendo estender esse tempo até 12 semanas, se houver melhora clínica. No entanto, cursos mais curtos podem ser aplicáveis e preferidos, particularmente quando a suspeita clínica de refluxo é baixa ou a preocupação com os efeitos colaterais é alta.

Para as crianças menores, porém, ainda não existem evidências que indiquem um teste terapêutico com IBPs, uma vez que os sintomas nesta faixa etária são bem menos específicos. Estudos de IBPs em bebês pré-termo e a termo com períodos de tratamento variáveis de 2 a 4 semanas foram publicados. Nenhum dos estudos mostrou redução dos sintomas em relação ao placebo, independentemente da duração do estudo. Com base nesses resultados, um ensaio breve de um IBP não pode ser recomendado como teste diagnóstico para lactentes, embora alguns centros continuem a utilizá-lo.^1,6,12,17,20

Apesar de não suportado pelas diretrizes das principais entidades mundiais de gastroenterologia pediátrica,^1,6 alguns serviços eventualmente realizam um ensaio de supressão de ácido por tempo limitado para bebês com forte suspeita clínica de que o RGE esteja causando complicações e se as medidas não farmacológicas falharam. Se não houver melhora clara do sintoma, deve-se interromper a medicação.

Outro desafio que ocorre na prática clínica é a necessidade de comprovação da correlação da DRGE com sintomas extraesofágicos. Devido à natureza heterogênea dos sintomas extraesofágicos, torna-se difícil a avaliação da melhora clínica desses sintomas, que podem ter uma infinidade de causas. Assim, não há dados que apoiem de forma conclusiva o uso de IBPs no diagnóstico de sintomas extraesofágicos na literatura pediátrica.^{1,6,12,17,19-22}

7. Com relação ao diagnóstico diferencial da DRGE, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Alterações estruturais gastrintestinais, como má rotação intestinal, estenoses e membranas podem mimetizar a DRGE.

Doenças funcionais gastrintestinais, como a síndrome de ruminação e a EoE, são diagnósticos diferenciais de DRGE.

Deve-se ponderar a possibilidade de DRGE nos pacientes com erosão do esmalte dentário.

Lactentes com episódio de BRUE devem receber imediatamente o tratamento de supressão ácida com IBP, sem necessidade de investigação laboratorial, uma vez que o BRUE está sempre relacionado à DRGE.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — F — F — V

D) V — V — V — F

8. Marque V (verdadeiro) ou F(falso) com relação ao diagnóstico de DRGE.

O diagnóstico de DRGE é confirmado quando os sintomas ou sinais estão associados aos episódios de refluxo. O caráter subjetivo e inespecífico dos sintomas em bebês e crianças menores de 8 de idade dificulta o diagnóstico.

RX-EED, cintilografia esofágica e US são suficientes para definição diagnóstica de DRGE.

Muitas vezes é necessária uma combinação dos exames disponíveis para avaliar a DRGE. Os exames devem ser cuidadosamente selecionados de acordo com as informações clínicas e segundo as indicações e limitações de cada teste.

A cintilografia não é recomendada para a avaliação de rotina de pacientes pediátricos com suspeita de DRGE, uma vez que demonstra apenas a regurgitação pós-prandial.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — F — F — V

D) V — V — V — F

9. Com relação à pH-IIM do esôfago de 24 horas para o diagnóstico de DRGE, é correto afirmar que

A) é superior ao monitoramento do pH isoladamente, pois ela pode correlacionar os sintomas de DRGE com refluxos ácidos e não ácidos.

B) é incapaz de monitorar o refluxo fracamente ácido e o não ácido.

C) é um teste considerado definitivo para o diagnóstico de DRGE.

D) se houver suspeita de EoE, o exame de pH-IIM não será de utilidade, visto que não consegue distinguir entre EoE e DRGE.

10. Assinale a alternativa correta com relação à manometria esofágica no diagnóstico de DRGE.

A) Trata-se de um exame que pode confirmar o diagnóstico de DRGE.

B) A sua utilidade está na investigação da eficácia do tratamento supressor de ácido.

C) Uma de suas limitações está na incapacidade de detectar EII.

D) É útil no diagnóstico diferencial entre DRGE e acalasia ou outros distúrbios motores do esôfago.

11. Assinale a alternativa correta com relação ao papel da endoscopia digestiva alta e da biópsia no diagnóstico de DRGE.

A) Os achados histológicos de eosinofilia, papilas alongadas, hiperplasia da camada basal e espaços intercelulares dilatados confirmam de maneira definitiva o diagnóstico de esofagite de refluxo.

B) Lesões endoscopicamente visíveis da mucosa esofágica distal são a evidência mais confiável do diagnóstico de esofagite de refluxo.

C) A endoscopia digestiva alta não permite a identificação de outras causas de esofagite, motivo pelo qual tem utilidade limitada no diagnóstico de DRGE.

D) São achados que confirmam o diagnóstico de DRGE a presença de eritema mucoso, palidez e padrão vascular aumentado ou diminuído.

Tratamento

Os objetivos da terapia, além de evitar mudanças dietéticas desnecessárias e uso inadequado das medicações, são

• promoção do crescimento;
• resolução dos sintomas;
• cicatrização das lesões da mucosa esofágica;
• prevenção da recorrência e das complicações associadas à DRGE.

Para o tratamento, inicialmente, é preciso diferenciar as crianças portadoras de RGE fisiológico daquelas com DRGE. Os lactentes e as crianças menores apresentam habitualmente evolução benigna e resolução espontânea durante seu crescimento e desenvolvimento. Assim, nesse grupo, o tratamento clínico através de medidas posturais, modificações na dieta e, apenas eventualmente, terapia medicamentosa resulta na resolução da DRGE.

Em contrapartida, nas crianças maiores, a DRGE apresenta chance maior de curso crônico e recidiva, podendo evoluir para complicações. O tratamento deve ser instituído de maneira progressiva, iniciando-se com medidas gerais, alterações no estilo de vida, passando por terapias medicamentosas e eventualmente cirúrgicas. Nos casos mais graves, o acompanhamento clínico frequente deve ser realizado para monitorar a resposta terapêutica e prevenir complicações. Cursos prolongados ou repetidos de tratamentos medicamentosos não devem ser prescritos anteriormente à confirmação diagnóstica.

As mudanças dos hábitos de vida em pediatria incluem^1,6,12

• não usar roupas apertadas;
• trocar as fraldas antes das mamadas;
• evitar o uso de fármacos que exacerbam o RGE;
• evitar o tabagismo (ativo ou passivo), pois a exposição ao tabaco induz o relaxamento do EEI;
• fornecer orientações dietéticas e posturais.

Terapia conservadora

A terapia conservadora envolve o posicionamento do bebê, a orientação dietética e a avaliação do diagnóstico de alergia alimentar.

Posicionamento

A posição do corpo também influencia o RTEEI e o RGE em bebês pré-termo. Bebês colocados em decúbito lateral direito após uma alimentação têm mais episódios de RTEEI e refluxo de líquido em comparação com o decúbito lateral esquerdo, apesar de o esvaziamento gástrico ser aumentado no decúbito lateral direito.

A posição prona também diminui episódios de RGE em comparação com a posição supina, provavelmente devido ao posicionamento mais ideal do EEI em relação ao estômago distendido. No entanto, as posições prona e lateral estão associadas a um aumento da incidência da síndrome da morte súbita infantil (SMSI). O risco de SMSI supera o benefício da posição prona ou lateral do sono no RGE; portanto, na maioria dos bebês, desde o nascimento até os 12 meses de idade, o posicionamento supino durante o sono é recomendado.

Orientação dietética

Em bebês nascidos a termo e mais velhos com RGE sintomático, as manipulações dietéticas parecem ter alguma eficácia, com o fracionamento das mamadas, volumes menores e mais frequentes e/ou fórmulas espessadas. Para bebês pré-termo com RGE, essas modificações dietéticas não foram estudadas adequadamente para determinar sua eficácia.^1,4,5

Em pré-termo ainda não está claro se o espessamento da alimentação é eficaz, uma vez que os dados disponíveis relatam resultados limitados e conflitantes. Além disso, o uso de alimentos engrossados pode ser desafiador em bebês pré-termo com pobres habilidades motoras orais ou que são alimentados por sonda, e os cereais também aumentam a osmolalidade da fórmula.^4,5

O espessamento da dieta diminui a regurgitação visível e os vômitos, porém não resulta em diminuição mensurável na frequência dos episódios de refluxo, através da pHmetria. Por isso, pode ser orientado como uma medida antirregurgitação, mas não é considerado tratamento antirrefluxo eficaz, isoladamente.^1,6,12

A colocação transpilórica de um tubo de alimentação enteral no duodeno ou jejuno tem a vantagem teórica de diminuir o RGE. Entretanto, existem desafios técnicos associados ao posicionamento correto e à manutenção da sonda enteral.^5,9,12,13

Avaliação do diagnóstico de alergia alimentar

A alergia a proteínas do leite de vaca pode ser uma causa de choro inexplicável e vômito em bebês. Portanto, bebês alimentados com fórmula com vômitos recorrentes podem se beneficiar de um ensaio de 2 a 4 semanas com uma fórmula de proteína extensamente hidrolisada ou de aminoácidos livres, sempre seguido pela reintrodução da proteína excluída após o período, através do diagnóstico por TPO.^1,8,12

Terapias farmacológicas

Não existe um algoritmo estabelecido para o tratamento da DRGE em crianças que não provoque discussões e controvérsias.¹⁷ Os principais agentes farmacológicos usados atualmente para o tratamento da DRGE em crianças são os antiácidos de contato, procinéticos e inibidores da secreção ácida.

Os agentes inibidores da secreção ácida são a base do tratamento, exceto para pacientes com sintomas. No entanto, os potenciais efeitos adversos da supressão ácida, incluindo aumento do risco de pneumonias adquiridas na comunidade e infecções gastrintestinais, precisam ser comparados aos benefícios e definidos caso a caso.^1,6,12

Antagonistas do receptor de histamina-2

Antagonistas do receptor de histamina-2 (ARH2) têm um rápido início de ação e são úteis para tratamento sintomático. Contudo, os ARH2 exibem taquifilaxia ou tolerância. Entretanto, recentemente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) suspendeu a comercialização, a distribuição e o uso de qualquer medicamento que contenha como ativo cloridrato de ranitidina. Essa suspensão foi adotada por risco de contaminação pela substância nitrosamina, impureza que tem potencial carcinogênico.^1,6,12

Inibidores da bomba de prótons

Apesar do uso cada vez mais frequente dos IBPs em lactentes, existe limitada evidência dos benefícios de curto e longo prazo e crescentes preocupações sobre potenciais efeitos colaterais.^1,6,17,23

Os IBPs têm baixa eficácia no tratamento dos sintomas atribuídos ao RGE em lactentes. Embora reduzam a acidez gástrica e a duração da exposição ao ácido no esôfago, estudos randomizados em bebês não encontraram vantagem dos IBPs (por exemplo, lansoprazol e esomeprazol) em comparação ao placebo no tratamento dos sintomas atribuídos ao RGE. Isso pode ser em parte porque o refluxato nessa população é apenas fracamente ácido, limitando assim o benefício potencial da supressão de ácido.^1,4-6,11,12

As preocupações de segurança sobre medicamentos de supressão de ácido em bebês pré-termo incluem um possível risco aumentado de enterocolite necrosante, pneumonia, sepse e outras infecções, todavia com base em evidências limitadas em pré-termo e na extrapolação de grupos de idade mais avançada. Sequelas de IBPs em longo prazo podem incluir diarreia, constipação, risco aumentado de fratura, alergia e asma mais tarde na infância.^{1,6,11,12,22-25}

Quando a supressão de ácido for necessária, a menor dose eficaz deve ser usada. A maioria dos pacientes requer apenas uma dose ao dia. O uso rotineiro de doses duas vezes ao dia não é indicado.¹

As crianças possuem taxas metabólicas de IBPs aumentadas quando comparadas aos adultos e podem requerer doses proporcionalmente maiores por peso corporal.

As formulações MUPS (multiunit pellets system) contêm microesferas com proteção entérica individual e permitem o uso por crianças menores, pois podem ser diluídas para administração.

Terapia procinética

Apesar de serem usados frequentemente na prática clínica, os potenciais efeitos adversos dos agentes procinéticos disponíveis atualmente superam os benefícios potenciais desses medicamentos no tratamento da DRGE. Não há evidências suficientes de eficácia clínica para justificar o uso rotineiro de metoclopramida, eritromicina, betanecol, cisaprida e domperidona para DRGE. O baclofeno reduz a frequência de RTEEI, mas não foi avaliado em estudos controlados para o tratamento de DRGE em crianças.^1,6,12

Agentes antiácidos de contato

Sulfato de magnésio, alumínio, alginato e sucralfato são úteis quando solicitados para azia ocasional. O uso crônico de agentes tamponantes ou alginato de sódio não é recomendado para DRGE porque alguns têm componentes absorvíveis que podem ter efeitos adversos com o uso em longo prazo. É necessário cuidado especial em bebês.

Se o uso de longo prazo for necessário, sugere-se a substituição pela terapia de supressão ácida. No entanto, para cursos curtos, para controle de intercorrência aguda ou até que medidas conservadoras sejam instituídas, os agentes tamponantes podem ser administrados e assim evitar excesso de medicação.^1,6,12,25

Terapia cirúrgica

A cirurgia antirrefluxo pode ser benéfica em crianças selecionadas com quadro crônico, recidivante ou persistente de DRGE. As indicações incluem falha ou dependência da terapia medicamentosa otimizada, de longo prazo ou aspiração pulmonar do refluxato.

12. Assinale a alternativa correta com relação ao posicionamento do paciente no tratamento da DRGE.

A) A única posição que é benéfica para evitar o RGE e que não oferece nenhum risco de SMSI é a posição lateral.

B) Na maioria dos bebês, desde o nascimento até os 12 meses de idade, é recomendado o posicionamento supino durante o sono.

C) Quando comparada à posição prona, a posição supina tende a diminuir os episódios de RGE.

D) Em crianças com mais de 1 ano de idade e DRGE, deve-se evitar a todo custo a posição prona durante o sono.

13. Assinale a alternativa correta com relação à orientação dietética para pacientes com DRGE.

A) Deve-se evitar a alimentação excessiva e, para bebês com ganho de peso abaixo do ideal, pode ser útil oferecer mamadas menores, porém mais frequentes. Quando fazem uso de formulações, deve-se utilizar concentrações maiores.

B) O espessamento da dieta é um tratamento antirrefluxo eficaz, pois diminui significativamente os episódios de RGE.

C) Em recém-nascidos pré-termo com DRGE, é recomendada a utilização na fórmula alimentícia de espessante à base de goma xantana.

D) A colocação transpilórica de um tubo de alimentação enteral no duodeno ou jejuno não é recomendada, pois aumenta a incidência de DRGE.

14. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) quanto ao tratamento da DRGE.

O ácido gástrico é um instrumento de defesa precoce contra infecções e importante para a absorção de certos nutrientes. É provável que exista um excesso de tratamento da DRGE, principalmente nos lactentes.

Os lactentes apresentam respostas inespecíficas aos diferentes estímulos patológicos e não patológicos, como choro inexplicado, irritabilidade, recusa alimentar, distúrbios do sono e arqueamento do tronco. A presença desses sintomas pode sugerir o diagnóstico de DRGE, mas é importante ter em mente que não são sinais patognomônicos e que existem diagnósticos diferenciais.

Nos pacientes com sintomas persistentes e redicivantes, a consulta com o especialista deve ser indicada para definir investigação adequada, terapêutica medicamentosa individualizada ou eventualmente cirúrgica.

Os lactentes com DRGE devem ser prontamente tratados com procinéticos devido ao risco de pneumonia aspirativa, apneia e BRUE. Os procinéticos são seguros e devem ser usados por longos períodos, até que o paciente complete 1 ano de idade.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — F — F

B) V — F — V — V

C) F — F — F — V

D) V — V — V — F

Paciente com 1 mês de vida, do sexo feminino, nasceu prematuramente, com 36 semanas e peso adequado para sua idade gestacional. A recém-nascida não apresentou intercorrências no período neonatal, mas ficou internada por 3 dias devido à icterícia neonatal para realização de fototerapia. Ela recebeu alta hospitalar mamando leite materno associado à complementação caso necessário. Sua mãe realizou mamoplastia redutora há 15 anos e tem receio de não ter leite suficiente.

Há uma semana a paciente do caso clínico apresenta crises de choro, irritabilidade durante a mamada e regurgitações frequentes após mamadas. Ela teve uma crise de engasgo com cianose, que se reverteu espontaneamente. O exame físico e a avaliação neurológica obtiveram resultados normais, com sucção adequada e ganho de peso de 69g/dia.

15. Qual deve ser o encaminhamento da paciente do caso clínico?

A) Solicitar cintilografia para avaliar a possibilidade de DRGE e iniciar domperidona associada a omeprazol.

B) Tranquilizar a família, reforçar o bem-estar da criança e a ausência dos sinais de alerta de possíveis comorbidades. Orientar controle do possível excesso de mamada antes de exames complementares e medicação, além de consulta de retorno precoce.

C) Iniciar IBP associado a antiácidos. Trocar a fórmula por uma sem lactose.

D) Orientar a mãe sobre dieta sem proteína do leite de vaca e seus derivados, substituir por fórmula hipoalergênica. Caso os sintomas continuem, restringir também soja, trigo, castanhas, amendoim e frutos do mar.

16. Escreva os sinais de alerta que devem ser avaliados e investigados se presentes.

17. Após o controle do excesso de mamada, a lactente apresentou melhora clínica. Embora não tenha mais apresentado engasgos, ela continuou a chorar intensamente, horas por dia, demonstrando irritabilidade, desconforto nas mamadas e sono com frequentes despertares. Além disso, foram observadas lesões de pele eritematosas e descamativas em face e tronco. Frente a esses dados, que procedimento ou medicação se deve indicar?

A) Iniciar domperidona ou outro procinético devido ao diagnóstico de DRGE.

B) Iniciar IBP, 1mg/k/dose, duas vezes ao dia, devido à gravidade do quadro.

C) Antes de iniciar a medicação, verificar a possibilidade de alergia alimentar à proteína do leite de vaca, não IgE mediada. Realizar a prova de exclusão sempre seguida de TPO para a definição diagnóstica.

D) Realizar US de abdome e cintilografia para detecção de RGE.

18. Foi realizada a prova de exclusão e o TPO sem mudança no comportamento da lactente. Devido à continuidade das queixas, qual é a sua recomendação?

A) Solicitar endoscopia digestiva alta para avaliação de esofagite erosiva como primeiro exame a ser realizado.

B) Encaminhar ao gastroenterologista para investigação. Caso não seja possível, orientar prova de supressão ácida e monitorar a resposta terapêutica. Usar a medicação por menor tempo possível e suspendê-la após melhora clínica.

C) Solicitar radiografia com contraste de bário para o diagnóstico de RGE oculto a fim de se iniciar o tratamento.

D) Reavaliar e certificar a ausência de sinais de alerta de possível doença orgânica subjacente. Mesmo na ausência desses sinais, solicitar todos os exames subsidiários com pH-IIM e manometria esofágica para excluir definitivamente outra doença.

A paciente apresentou melhora gradual dos sinais e sintomas descritos. Embora continue a regurgitar com frequência, não está irritada, apresenta bom ganho de peso e desenvolvimento neuromotor adequado.

Conclusão

Os lactentes apresentam respostas inespecíficas aos diferentes estímulos patológicos e não patológicos, como choro inexplicado, irritabilidade, recusa alimentar, distúrbios do sono e arqueamento do tronco.¹⁷ A presença desses sintomas pode sugerir o diagnóstico de DRGE, mas é importante ter em mente que não são sinais patognomônicos e que existem diagnósticos diferenciais.

O uso de IBPs em bebês tem aumentado ao longo do tempo. Entre os pacientes pediátricos com menos de 12 meses, houve um aumento de 11 vezes no número de novas prescrições dispensadas entre 2002 e 2009, embora não existam estudos que mostrem clara eficácia dos IBPs no tratamento de sintomas inespecíficos, considerados como DRGE, como choro e irritabilidade.²³

O ácido gástrico é um instrumento de defesa precoce contra infecções e importante para a absorção de certos nutrientes. É provável que exista um excesso de tratamento da DRGE, principalmente nos lactentes.

Nesse contexto, é necessário orientar e reforçar todas as formas de tratamento não farmacológico, conservador, com mudanças de alimentação e hábitos, além de oferecer suporte clínico e emocional para os pais e cuidadores, com o intuito de não expor os lactentes a medicações desnecessárias, a fim de evitar custos e efeitos adversos.^17,23

Nos pacientes com sintomas persistentes e recidivantes, a consulta com o especialista deve ser indicada para definir investigação adequada, terapêutica medicamentosa individualizada ou eventualmente cirúrgica.

Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: D

Comentário: A definição de DRGE caracteriza-se justamente pela presença de sintomas e complicações. Quando o refluxo não é acompanhado de sintomas ou complicações que possam afetar a qualidade de vida do lactente, isto é, o lactente continua a ganhar peso e cresce normalmente, a regurgitação, mesmo que frequente, até que se prove o contrário, deve ser considerada RGE fisiológico.

Atividade 2

Resposta: B

Comentário: O RGE é frequente nos bebês pré-termo. No entanto, o refluxo não é necessariamente ácido; por esse motivo, o IBP pode não ser eficaz nem indicado.

Atividade 3

Resposta: A

Comentário: O principal mecanismo de RGE em bebês pré-termo é o RTEEI, que é uma redução reflexa abrupta na pressão do EEI para níveis iguais ou abaixo da pressão intragástrica, não relacionada à deglutição. Bebês pré-termo têm dezenas de episódios de RTEEI a cada dia, muitos dos quais estão associados a algum grau de RGE. O RGE é um fenômeno normal em bebês pré-termo, o qual é exacerbado por uma dieta líquida e posição corporal característica da idade. A presença de sonda gástrica através do esfincter esofágico pode aumentar a frequência de RGE, presumivelmente secundário ao fechamento prejudicado do EEI.

Atividade 4

Resposta: C

Comentário: Para os chamados regurgitadores felizes, ou seja, pacientes que apresentam RGE, mas são saudáveis, com bom ganho de peso, bom aspecto e exame físico normal, é necessária a orientação de medidas dietéticas, principalmente quanto a evitar o excesso de mamadas, incentivar o leite materno sempre que possível e, quando for necessária a prescrição de fórmula infantil, verificar a diluição correta e ponderar o uso de fórmulas espessadas, além de evitar o tabagismo passivo no ambiente doméstico. Deve-se orientar a posição ereta após as mamadas nas crianças com regurgitações frequentes. A posição prona durante o sono não deve ser recomendada devido ao aumento do risco de morte súbita.

Atividade 5

Resposta: C

Comentário: A manifestação de alergia alimentar à proteína do leite de vaca associada à DRGE é a forma não-IgE mediada. Portanto, na ausência de sintomas IgE mediados, não é necessária a solicitação do exame IgE específico de leite de vaca. Além disso, o exame negativo não afasta a possibilidade de alergia à proteína do leite de vaca.

Atividade 6

Resposta: A

Comentário: As manifestações clínicas da DRGE variam conforme a faixa etária. Assim, a abordagem diagnóstica deve ser adequada para cada faixa etária.

Atividade 7

Resposta: D

Comentário: Na maioria dos casos de BRUE, a relação dos episódios de refluxo com os eventos de apneia não foi observada. Existem outros diagnósticos diferenciais. Além disso, não há evidências de que tratamento farmacológico com IBPs e procinéticos diminua o risco de apneia ou bradicardia recorrente em lactentes. A pH-IIM pode ser útil em situações específicas, como bebês com episódios de BRUE. Nesse contexto, sugere-se a realização de pH-IIM em conjunto com o monitoramento da respiração, frequência cardíaca, saturação de oxigênio ou videoencefalograma para determinar se existe uma relação temporal entre os episódios de refluxo.

Atividade 8

Resposta: B

Comentário: RX-EED, cintilografia e US de abdome não são adequados para o diagnóstico de DRGE. RX-EED avalia alterações estruturais, cintilografia pode ser útil para avaliar a velocidade do esvaziamento gástrico, e US pode auxiliar o diagnóstico diferencial.

Atividade 9

Resposta: A

Comentário: A pH-IIM de esôfago de 24 horas monitora tanto o refluxo ácido, quanto também o fracamente ácido e o não ácido, ao mesmo tempo em que mensura eventos de refluxo independentemente do pH, através da impedanciometria, no mesmo aparelho, por 24 horas. A IIM mede também o movimento de fluidos, sólidos e ar, além de determinar a altura que o refluxato atinge no esôfago. Assim, a pH-IIM pode correlacionar os sintomas de DRGE com refluxos ácidos e não ácidos, por isso passou a ser considerada superior ao monitoramento do pH isoladamente. O exame de pH-IIM não é um teste diagnóstico considerado de rotina ou definitivo para DRGE e deve ser avaliada a sua limitação em muitas situações clínicas, especialmente em lactentes. Entre as utilidades da pH-IIM está o diagnóstico diferencial entre DRGE e EoE.

Atividade 10

Resposta: D

Comentário: A manometria esofágica é útil para o diagnóstico de distúrbios de motilidade em pacientes que falharam na supressão de ácido e que têm uma endoscopia normal, ou para determinar a posição do EII para colocar uma sonda de pH. Ela também é indicada para a confirmação do diagnóstico de acalasia ou outros distúrbios motores do esôfago que podem mimetizar a DRGE.

Atividade 11

Resposta: B

Comentário: A endoscopia digestiva alta permite a avaliação macroscópica da mucosa esofágica e a coleta de material para estudo histopatológico, viabilizando o diagnóstico das complicações esofágicas da DRGE. Uma dessas complicações é a esofagite de refluxo, e a presença de lesões endoscopicamente visíveis na mucosa esofágica distal é a evidência mais confiável dessa complicação. Entretanto, nem todas as alterações vistas podem ser consideradas sugestivas de DRGE: eritema mucoso, palidez e padrão vascular aumentado ou diminuído são achados altamente subjetivos e inespecíficos que podem ser variação da normalidade. Os achados histológicos de eosinofilia, papilas alongadas, hiperplasia da camada basal e espaços intercelulares dilatados, sozinhos ou em combinação, são insuficientes para suportar isoladamente o diagnóstico de esofagite de refluxo. Por outro lado, a ausência dessas alterações histológicas não exclui a DRGE. A biópsia endoscópica também é importante para identificar ou descartar outras causas de esofagite e para diagnosticar e monitorar EoE, esôfago de Barrett e suas complicações.

Atividade 12

Resposta: B

Comentário: A posição prona, quando comparada com a posição supina, tende a diminuir os episódios de RGE. Contudo, as posições prona e lateral estão associadas a um aumento da incidência da SMSI, e esse risco supera qualquer benefício. Portanto, na maioria dos bebês, desde o nascimento até os 12 meses de idade, o posicionamento supino durante o sono é recomendado. A posição prona pode ser recomendada para crianças com DRGE maiores de 1 ano de idade, quando o risco de morte súbita é desprezível.

Atividade 13

Resposta: A

Comentário: Deve-se evitar a alimentação excessiva. Antes de iniciar mudanças dietéticas, medicamentos e exames, é necessário verificar a possibilidade de excesso de alimentação. O refluxo pode ser promovido pela distensão gástrica, e fornecer alimentações menores geralmente reduz a frequência ou a quantidade do refluxo. Para bebês com ganho de peso abaixo do ideal, pode ser útil fornecer mamadas menores, porém mais frequentes, e/ou concentrar a fórmula. O espessamento da dieta diminui a regurgitação visível e os vômitos, porém não resulta em diminuição mensurável na frequência dos episódios de refluxo, através da pHmetria e, portanto, não é considerado tratamento antirrefluxo eficaz, isoladamente. Espessante comercial à base de goma xantana não deve ser utilizado em pré-termo devido a uma possível ligação com enterocolite necrosante. A colocação transpilórica de um tubo de alimentação enteral no duodeno ou jejuno tem a vantagem teórica de diminuir o RGE, mas existem desafios técnicos associados ao posicionamento correto e à manutenção da sonda enteral.

Atividade 14

Resposta: D

Comentário: Em lactentes, o tratamento inicial deve ser reforçar as orientações conservadoras, não medicamentosas, antes de prescrever medicações. Os procinéticos não são indicados para o tratamento, exceto se comprovado retardo do esvaziamento gástrico. Deve-se ter atenção para reconhecimento dos efeitos colaterais dos procinéticos, como irritabilidade, cólica, sintomas neurológicos extrapiramidais e aumento do intervalo QTc.

Atividade 15

Resposta: B

Comentário: Trata-se de um quadro clínico comum em hospitais e consultórios pediátricos. As manifestações são sugestivas, mas não confirmam o diagnóstico de DRGE. As queixas descritas não são patognomônicas nem exclusivas da DRGE. A lactente não tem sinais de alerta de possível doença subjacente e apresenta ganho de peso além do habitual para a idade, o que sugere que o volume regurgitado pode ter ocorrido pelo excesso de mamada. Deve-se orientar a redução do volume ofertado e observar os sinais de fome e saciedade para confirmar a possibilidade de overfeeding, excesso de mamada. Dessa forma, evita-se medicação e mudanças alimentares desnecessárias.

Atividade 16

Resposta: Os sinais de alerta que devem ser investigados, caso estejam presentes, são perda de peso, letargia, febre, irritabilidade/dor excessiva, que sugere doença sistêmica, inclusive infecção; disúria, que pode sugerir infecção do trato urinário, especialmente em bebês e crianças pequenas; início de regurgitação/vômito em paciente com mais de 6 meses ou que aumenta/persiste acima de 12 a 18 meses de idade; início tardio, bem como sintomas que aumentam ou persistem após a infância, diferente do curso natural da doença, o que pode indicar um diagnóstico diferente de DRGE; fontanela abaulada, aumento rápido da circunferência da cabeça, hidrocefalia, convulsões e macro/microcefalia, sinais que sugerem doenças neurológicas. Vômitos fortes e persistentes são indicativos de estenose hipertrófica do piloro (lactentes até 2 meses de idade). Em caso de vômito bilioso, considera-se o diagnóstico de obstrução intestinal. Outro sinal é o sangramento intestinal, que pode ocorrer devido a doença péptica, distúrbios de coagulação, alergia alimentar, enterocolite necrosante, doença inflamatória intestinal VEO e más formações arteriovenosas. Além disso, também devem ser considerados sinais como diarreia crônica, baixo ganho ponderal ou emagrecimento e distensão abdominal.

Atividade 17

Resposta: C

Comentário: A paciente nasceu prematuramente, recebeu nos primeiros dias de vida fórmula infantil à base de proteína do leite de vaca e desenvolveu, além das queixas gastrintestinais, sinais de dermatite atópica. Para a definição diagnóstica, deve ser realizada a prova de exclusão de proteína do leite de vaca seguida de TPO. É fortemente sugerido o acompanhamento materno por nutricionista e a reposição de cálcio. Medicação procinética não é indicada, exceto se for comprovado o esvaziamento gástrico lentificado. O IBP pode ser sugerido quando descartada a alergia alimentar, mas se ressalta que os estudos duplo-cegos randomizados não demonstraram benefício do seu uso em lactentes com DRGE. Os exames complementares US de abdome e cintilografia para avaliar RGE não são indicados na avaliação diagnóstica de DRGE.

Atividade 18

Resposta: B

Comentário: As entidades European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) e North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) sugerem encaminhar para gastroenterologista para avaliação. Quando não for possível, pode ser realizada prova de supressão ácida. É importante acompanhar a resposta terapêutica e suspender a medicação logo que possível, caso não seja observada melhora clínica. Essa medicação é usada pelo menor tempo necessário e suspendida após melhora. A radiografia com contraste pode ser solicitada para avaliar as alterações estruturais, anatômicas, mas não para definir o diagnóstico de DRGE. Os exames subsidiários devem ser solicitados de acordo com as manifestações clínicas. É importante conhecer as indicações e limitações de cada exame.

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Autores

RICARDO KATSUYA TOMA // Graduado em Medicina, com Residência Médica em Gastroenterologia, Hepatologia e Endoscopia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp). Mestre em Pediatria e Ciências Aplicadas à Pediatria pela Unifesp. Doutor em Ciências pela Unifesp. Assistente-doutor e coordenador da Unidade de Gastroenterologia Pediátrica do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Gastroenterologista pediátrico do Centro de Especialidades Pediátricas do Hospital Israelita Albert Einstein.

MARCOS JIRO OZAKI // Graduado em Medicina pela Universidade de São Paulo (USP). Médico assistente da Unidade de Gastroenterologia Pediátrica do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do ambulatório de motilidade digestiva do Instituto da Criança e do Adolescente do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Como citar a versão impressa deste documento

Toma RK, Ozaki MJ. Diagnóstico diferencial do refluxo gastresofágico fisiológico versus patológico. In: Sociedade Brasileira de Pediatria; Procianoy RS, Leone CR, organizadores. PRORN Programa de Atualização em Neonatologia: Ciclo 21. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 85-121. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).