Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- indicar o procedimento de denervação simpática renal (DSR) com base nos principais estudos realizados sobre o tema;
- reconhecer a técnica adequada de DSR;
- identificar os pacientes aptos para a DSR;
- avaliar e indicar a DSR para pacientes hipertensos graves, que anteriormente não dispunham de qualquer possibilidade terapêutica além da medicamentosa e da mudança de hábitos de vida.
Esquema conceitual
Introdução
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um fator de risco importante e bem conhecido como desencadeante de doença cardiovascular (DCV) e sua prevalência vem aumentando em todo o mundo, especialmente em países com baixa e média renda (31,1%) em relação aos países com renda alta (28,5%).1–3 Estudos clínicos demonstraram que o tratamento da HAS reduz o risco de mortalidade em geral e da DCV, incluindo acidente vascular cerebral (AVC), infarto do miocárdio e insuficiência cardíaca.4–7
O estudo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) demonstrou que o controle intensivo da pressão arterial (PA), tendo como alvo a pressão arterial sistólica (PAS) menor que 120mmHg, comparado com o controle-padrão (PAS menor que 140mmHg), reduz as taxas de eventos cardiovasculares adversos em pacientes com alto risco de DCV sem diabetes melito.8 Com base nesse resultado, as diretrizes atuais recomendam que os limites para o início da terapia anti-hipertensiva e os alvos a serem atingidos são inferiores aos preconizados em diretrizes anteriores se os pacientes tolerarem o tratamento.
O tratamento da HAS deve ser iniciado na presença de níveis tensionais acima de 120×80mmHg.9–11 A despeito de aparentar uma meta de fácil alcance, no mundo real o controle da HAS ainda é baixo. A prevalência da hipertensão arterial resistente (HAR) — definida como PA de consultório maior ou igual a 140×90mmHg em uso de três anti-hipertensivos em doses máximas toleradas, incluindo um diurético, com todas as causas de hipertensão secundária excluídas — continua a crescer.12,13
O estudo brasileiro ReHot (Resistant Hypertension Optimal Treatment) envolvendo 1.597 pacientes reportou a taxa de 11,7% de pacientes com HAR, sugerindo ser essa a taxa representativa da patologia na população brasileira.14 A baixa aderência ao tratamento medicamentoso é um dos fatores mais importantes para a alta prevalência da HAR. De fato, grandes estudos observacionais demonstraram que até a metade dos participantes interromperam o uso de anti-hipertensivos no período de 1 ano por várias razões, incluindo intolerância, efeitos adversos e fatores socioeconômicos,15,16 e a baixa aderência estava associada a maior probabilidade de desfechos adversos, como morte, infarto e AVC.17–20
Outra definição para HAS de difícil controle se refere aos pacientes que apresentam a hipertensão refratária, com PA de consultório maior ou igual a 140×90mmHg, em uso de pelo menos cinco anti-hipertensivos, também nas doses máximas toleradas.
Pacientes que não são bons respondedores às terapias anti-hipertensivas, ou que por algum motivo apresentam dificuldade em manter o esquema terapêutico medicamentoso, ou ainda que aderem de maneira insuficiente, podem necessitar de opções terapêuticas adicionais ou alternativas para o controle adequado da PA. O tratamento por terapias baseadas em intervenções por cateteres pode ser complementar no controle da hipertensão resistente e refratária. 21–23
A DSR é uma terapia complementar ao tratamento da HAR e tem que estar acompanhada da aderência terapêutica medicamentosa, do controle de fatores de risco e de mudanças no estilo de vida do paciente.21–23