Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- diagnosticar precocemente indivíduos com risco para desenvolver diabetes melito tipo 2;
- identificar o indivíduo mal aderente ao tratamento e encaminhá-lo para educação em diabetes melito, alertar a ele e aos familiares quanto ao déficit de memória e alteração da cognição;
- fixar alvos de controle da hemoglobina glicada conforme perfil do paciente;
- iniciar intervenção precoce, se necessária farmacológica, nas hiperglicemias iniciais pós-prandiais que precedem a deterioração da glicemia basal (jejum e pré-refeição);
- reconhecer metas para tratamento de um idoso frágil e muitas vezes com pobre prognóstico.
Esquema conceitual
Introdução
Segundo a International Diabetes Federation, o diabetes melito tipo 2 (DM2) afeta 422 milhões de indivíduos no mundo. Espera-se em, 2030, que o número de pessoas com DM seja de 578 milhões; em 2045, serão 700 milhões com diagnóstico de DM2. Ainda 374 milhões de adultos têm intolerância à glicose, colocando-os em alto risco de desenvolver DM2 e doenças vasculares. O DM está entre as 10 principais causas de morte em pessoas com menos de 60 anos.1
O Brasil é o quarto país no mundo, com cerca de 12,5 milhões e meio de indivíduos afetados, ou seja, cerca de 7% dos brasileiros, com um crescimento de novos casos de 61,8% em 10 anos (2006–2016).1 A doença de Alzheimer (DA) afeta 500 milhões de pessoas com idade maior do que 65 anos e com um pico em torno dos 85 anos.
Ainda não está claro o elo existente entre DM2, DA e outros tipos de demências. Estudos em animais mostram a relação entre as duas patologias através de deposição de substância amiloide, degeneração fibrilar e degeneração da proteína TAU. Essas alterações podem ser encontradas em portadores de DM2 que apresentam demência quando idosos. Estudos têm mostrado que ambas as doenças compartilham mecanismos patológicos, como alterações da sinalização de insulina, disfunção mitocondrial, alteração da homeostase energética e neuroinflamação.2,3
O DM2 está associado à insulinorresistência cerebral; estudos sugerem que essa alteração metabólica é o principal achado na DA, colocando o indivíduo com DM2 em risco para DA.2 O reconhecimento precoce do DM2 é fundamental para diminuir a inércia clínica. Apesar da DA e de outras demências serem irreversíveis, a abordagem inicial da insulinorresistência poderia prorrogar a DA ou mesmo amenizar seus sintomas por um período mais prolongado.
Deve-se estar consciente de que indivíduos classificados como pré-diabéticos também têm alta mortalidade por doença cardiovascular e risco de demências. Por isso, é preciso diminuir a inércia médica instituindo tratamento farmacológico tão logo seja reconhecida a falência do tratamento da intervenção no estilo de vida. Além disso, deve-se reconhecer que, na maioria das vezes, o tratamento personalizado é mais efetivo em atingir a meta do que os tratamentos baseados em diretrizes e consensos.4–6
É preciso estabelecer, em usuários de hipoglicemiantes orais, controle com glicemias capilares 1–2 vezes por semana em jejum e 2 horas pós-almoço. Em usuários de insulina, estabelecer o controle da glicemia através de medidas da glicemia capilar (monitorização pelo próprio paciente) pelo menos 5 vezes ao dia — nos horários de jejum, antes do almoço, 2 horas pós-almoço, antes do jantar, ao deitar-se, e eventualmente às 3 horas da manhã, para detecção de hipoglicemias durante a madrugada. Se necessário para reconhecimento das alterações mentais, aplicar testes de reconhecimento, como o Minimental.4–6
Objetiva-se também que o paciente esteja empenhado em abolir o fumo, evitar bebidas alcoólicas além do preconizado como aceitável, tratar a obesidade, mesmo que não apresente a clínica florida de síndrome metabólica, pois esse indivíduo é sem dúvida de alto risco para desenvolver DM, principalmente se for portador de obesidade visceral.4–6