DIAGNÓSTICO COMUNITÁRIO “RISCO DE SÍNDROME DO IDOSO FRÁGIL” NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Objetivos

Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

• explicar o conceito de fragilidade;
• identificar os fatores de risco do Diagnóstico de Enfermagem (DE) Risco de síndrome do idoso frágil (SIF);
• identificar os idosos com o DE Risco de SIF;
• conceituar diagnóstico comunitário;
• reconhecer a importância da realização do diagnóstico comunitário;
• analisar as intervenções da Classificação das Intervenções de Enfermagem (em inglês, Nursing Interventions Classification [NIC]), com vistas a elaborar um plano para o alcance de resultados da Classificação dos Resultados de Enfermagem (em inglês, Nursing Outcomes Classification [NOC]);
• estabelecer um plano de atendimento conforme as cinco etapas do Processo de Enfermagem (PE), a partir da leitura dos casos clínicos.

Esquema conceitual

Introdução

O diagnóstico comunitário é uma ferramenta usada para identificar os problemas de uma determinada população. Tem como finalidade estabelecer prioridades, observar fatores que possam limitar o desenvolvimento de alguma atividade, programar diretrizes para definir ações que devem ser implementadas na unidade e, principalmente, tornar a realidade da comunidade clara para os trabalhadores da saúde, a fim de permitir o melhor planejamento para um determinado contexto.¹

Publicações nacionais e internacionais apontam que a fragilidade é uma síndrome que pode ser evitada. No entanto, as elevadas taxas de incidência e prevalência desse agravo à saúde dos idosos, mesmo em países desenvolvidos, demonstram que existe dificuldade em seu rastreio e identificação. O que aponta para uma lacuna entre o conhecimento científico e a aplicação clínica para a prevenção.^2-4

Dada a magnitude da problemática, pesquisadores de diversos países decidiram pela inclusão do DE intitulado Risco de síndrome do idoso frágil (00231) na NANDA International (NANDA-I), localizado no domínio 01 — Promoção da Saúde, na classe 2 — Controle da Saúde. A nomenclatura do DE Risco de SIF foi revisado pela última vez em 2017 e tem nível de evidência atual em 2.1.⁵

É de suma importância que o enfermeiro saiba reconhecer os fatores de risco para o desenvolvimento da fragilidade, a fim de se evitar a instalação e o agravamento dessa síndrome.⁶ No Brasil, desde 2014 é utilizado a Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) para o rastreio da fragilidade. Esse instrumento encontra-se inserido na Caderneta da Saúde da Pessoa Idosa, sendo uma grande aliada na identificação do risco para a fragilidade e do diagnóstico precoce. Isso contribui para melhorar a qualidade de vida dos idosos, evitando o agravamento e promovendo o envelhecimento saudável.⁷

A associação entre a identificação do risco e a realização do diagnóstico comunitário do DE Risco de SIF na Atenção Primária à Saúde (APS) pode favorecer a obtenção de melhores resultados na saúde dos idosos de uma determinada população, pois possibilita identificar os principais fatores de risco aos quais esses idosos estão submetidos, além de realizar intervenções direcionadas ao nível individual em uma perspectiva comunitária.⁵

Envelhecimento populacional

O envelhecimento populacional vem ocorrendo de forma rápida, apresentando impacto mundial em diversos setores da sociedade. Conforme o último relatório da Organização das Nações Unidas (ONU) estima-se que as pessoas com idade superior a 65 anos representavam 9% da população mundial em 2019, devendo alcançar 16% até o ano de 2050. A América Latina constitui uma região em que essa parcela da população deve dobrar entre esse período. O relatório estima que o número de pessoas acima de 80 anos triplique, passando de 143 milhões, em 2019, para 426 milhões, em 2050.⁸

No Brasil, de acordo com o último Censo Demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o número de indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos já ultrapassava os 20 milhões de pessoas, correspondendo a 11% da população.⁹

O processo de envelhecimento é um fenômeno natural, universal e irreversível, de grande complexidade, que pode comprometer a saúde física, mental e/ou social e que não surge de forma igualitária e simultânea em todos os seres humanos e, por isso, apresenta ritmos e efeitos diferentes para cada um, o que indica a heterogeneidade do envelhecimento.¹⁰

A associação entre as DCNT e as síndromes geriátricas pode impactar a capacidade clínica e funcional do idoso, tornando-o vulnerável e, posteriormente, frágil. Portanto, a identificação precoce da fragilidade no idosos permite que sejam realizadas intervenções precoces para prevenção ou desaceleração do processo de fragilidade, a qual é potencialmente modificável.¹²

Fragilidade no idoso na Atenção Primária à Saúde

A fragilidade em pessoas idosas configura um estado clínico no qual os indivíduos apresentam redução da força, da resistência e da função fisiológica. Tornam-se mais vulneráveis ao declínio funcional, às quedas, às incapacidades, necessitando de cuidados por período prolongado e apresentam mortalidade precoce.^13,14

A fragilidade se caracteriza por:

• perda de peso não intencional maior de 4,5kg ou superior a 5% do peso corporal no último ano;
• fadiga autorreferida;
• diminuição da força de preensão palmar;
• baixo nível de atividade física, com base no autorrelato das atividades e exercícios físicos realizados e ajustado, segundo o sexo;
• diminuição da velocidade de marcha.

A presença de um ou dois componentes caracteriza a condição de pré-fragilidade, enquanto três ou mais, configura fragilidade.¹⁴

Em contrapartida, a fragilidade pode ser prevenida e manejada por meio de¹³

• prática de atividade física;
• redução da polifarmácia;
• suporte calórico e proteico;
• reposição de vitamina D;
• intervenções passíveis de realização na atenção básica de saúde.

Nesse sentido, a inserção de um método rotineiro de triagem para a síndrome da fragilidade torna possível a identificação, antes mesmo da síndrome instalada, em um estágio que se chama de “risco para fragilidade”. Com o rastreio precoce, é possível adotar medidas preventivas específicas que podem eliminar ou postergar sinais e sintomas da síndrome.¹⁵

Para realização da estratificação da fragilidade, o Ministério da Saúde preconiza o uso da Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13), que se encontra inserida na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. Esse instrumento foi desenvolvido com o intuito de rastrear os idosos na comunidade com risco de desenvolver a fragilidade e vem sendo empregado com êxito pela APS. Essa escala está validada no Brasil, sendo de fácil aplicabilidade.^7,16

A avaliação da VES-13 se baseia em dados referentes à idade, autopercepção da saúde, presença de limitações físicas e incapacidades. Totalizado em 13 itens, em que cada um recebe uma pontuação específica e o somatório final varia de 0 a 10 pontos. Quanto maior o somatório de pontos, maior o risco de declínio funcional e óbito desse idoso.¹⁶

Considerando a definição de fragilidade e a classificação clínico-funcional sugeridas, desenvolvida para fins de saúde pública, a estratificação de risco e grau de fragilidade do idoso é demonstrada no Quadro 1, conforme os escores obtidos com a aplicação do instrumento, sendo classificado em: idosos robustos, em risco de fragilização e frágeis.^15,16

QUADRO 1

CLASSIFICAÇÃO DA FRAGILIDADE
Idoso robusto	Idosos que obtiveram ≤2 pontos e que não apresentam declínio funcional, gerindo sua vida com independência e autonomia.
Idoso em risco de fragilização	Idosos que pontuaram entre 3 e 6 pontos e que apresentam declínio funcional iminente, mas ainda são capazes de gerir sua vida com independência e autonomia, mesmo apresentando alto risco de dependência funcional.
Idoso frágil	Idosos que que obtiveram ≥7 pontos e nos quais o declínio funcional está estabelecido, havendo incapacidades únicas ou múltiplas para o idoso gerir sua vida.

// Fonte: Brasil.¹⁷

O que torna possível uma tomada de decisão e realização de intervenções assistenciais e preventivas necessárias é,¹⁶ a cada nova avaliação da VES-13, realizar um novo monitoramento e planejamento, a fim de evitar a piora do idoso, levando sempre em consideração o ambiente, perfil socioeconômico e familiar que o idoso está inserido.

Enfermagem gerontológica

A enfermagem gerontológica surge dentro do conceito definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS), como cuidado de enfermagem especializado a pessoa idosa, com o propósito de utilizar os conhecimentos do processo de envelhecimento para o planejamento da assistência de enfermagem e dos serviços que melhor atendam à promoção da saúde, à longevidade, ao nível de independência e ao nível mais alto possível de funcionamento da pessoa.¹⁸

Quando identificado um idoso com risco ou com fragilidade já instalada, o enfermeiro gerontológico deve realizar ações com intuito de contribuir com os seguintes aspectos:¹⁸

• manutenção e melhoria da funcionalidade da pessoa idosa;
• promoção de sua saúde;
• prevenção das doenças crônico-degenerativas;
• recuperação da saúde;
• reabilitação daqueles idosos com algum comprometimento da capacidade funcional;
• capacitação dos familiares com relação aos cuidados adequados a esses idosos.

1. Com relação ao envelhecimento populacional, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

O envelhecimento populacional vem ocorrendo de forma rápida, mas não representa impacto mundial.

O processo de envelhecimento é um fenômeno natural, universal e irreversível.

O surgimento das DCNT contribui para a rápida deterioração da capacidade funcional, potencializando o surgimento das síndromes geriátricas, entre elas, a fragilidade.

A fragilidade, uma vez instalada, não pode ser modificada.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — V

B) F — F — V — V

C) V — V — F — F

D) F — V — V — F

2. Com o rápido e expressivo envelhecimento da população, temas anteriormente pouco discutidos passam a ocupar lugar de destaque. Entre esses temas, a fragilidade no processo de envelhecimento surge com muita ênfase. Com relação a esse assunto, assinale a alternativa correta sobre saúde do idoso.

A) O conceito de fragilidade tem uma definição consensual e consiste em uma síndrome unidimensional que envolve uma interação complexa de vários fatores.

B) Os fatores biológicos, psicológicos e sociais no curso de uma vida individual podem culminar em um estado de maior vulnerabilidade associado ao maior risco de ocorrência de desfechos clínicos adversos, como declínio funcional, quedas, hospitalização, institucionalização e morte.

C) Alguns profissionais de saúde consideram fragilidade como uma condição extrínseca do envelhecimento, atitude que pode ocasionar intervenções tardias, com potencial máximo de reversão das consequências adversas de qualquer síndrome.

D) Estima-se que 100% dos idosos que vivem na comunidade sejam frágeis, conferindo-lhes alto risco para desfechos clínicos adversos.

3. Com relação ao risco de fragilidade, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

Perda de peso não intencional, fraqueza muscular, baixo nível de atividade física, fazem parte dos critérios de identificação da síndrome.

A fragilidade não pode ser prevenida, por isso tem altos índices de prevalência.

O idoso pode ser classificado em três estratos de acordo com o nível de fragilidade: idoso robusto, idoso em risco de fragilização e idoso frágil.

Risco de fragilidade em idosos é quando há declínio funcional iminente, mas o idoso ainda é capaz de gerir sua vida com independência e autonomia, mesmo apresentando alto risco de dependência funcional.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — V

B) F — F — V — V

C) V — V — F — F

D) F — V — F — F

4. Em qual das seguintes alternativas está classificado o DE Risco de SIF, segundo a NANDA-I?

A) Domínio 6 — Autopercepção/classe 2 — Autoestima

B) Domínio 1 — Promoção da Saúde /classe 1 — Percepção da Saúde

C) Domínio 1 — Promoção da Saúde/classe 2 — Controle da Saúde

D) Domínio 11 — Segurança e proteção/classe 5 — Processos defensivos

5. Sobre a fragilidade, correlacione as colunas a seguir.

1 Idoso robusto 2 Idoso em risco de fragilização 3 Idoso frágil

Idosos com declínio funcional iminente, capazes de gerir sua vida com independência e autonomia, mesmo apresentando alto risco de dependência funcional. Idosos com declínio funcional estabelecido e que apresentam incapacidades únicas ou múltiplas para gerirem sua vida. Idosos que não apresentam declínio funcional e que gerem sua vida com independência e autonomia.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 3 — 1 — 2

B) 1 — 2 — 3

C) 2 — 3 — 1

D) 3 — 2 — 1

6. A fragilidade em idosos é uma síndrome clínica caracterizada pela diminuição da reserva energética e pela resistência reduzida aos estressores. Assinale a alternativa que apresenta um dos instrumentos usados para identificar os idosos vulneráveis.

A) VES-13 (Vulnerable Elders Survey)

B) TISS – 28 (Therapeutic Intervention Scoring System)

C) IPAQ (International Physical Activity Questionnaire)

D) MEEM (Miniexame de Estado Mental)

7. Qual a estratificação e a pontuação da VES-13?

A) Idoso robusto: 0 pontos; idoso em risco de fragilização: 1–3 pontos; idoso frágil: ≥4 pontos

B) Idoso robusto: ≤2 pontos; idoso em risco de fragilização: 3–6 pontos; idoso frágil: ≥7 pontos

C) Idoso robusto: ≥7 pontos; idoso em risco de fragilização: 3–6 pontos; idoso frágil: ≤2 pontos

D) Idoso robusto: ≤3 pontos; idoso em risco de fragilização: 4–7 pontos; idoso frágil: ≥8 pontos

8. O acompanhamento dos idosos por meio da VES-13 deve ser feito em qual intervalo de tempo?

A) A cada 6 meses

B) A cada 2 meses

C) A cada 4 meses

D) A cada 12 meses

Diagnóstico de enfermagem comunitário

O envelhecimento populacional traz implicações pessoais, familiares, econômicas e sociais significativas. Estudos destacam que é na APS que deve existir maior investimento no cuidado com as pessoas idosas para que tenham maior expectativa de vida, sobretudo com independência e autonomia.²⁰

Para isso, a APS possui em seu pilar a eSF, que surgiu como modelo prioritário na busca pela melhoria da oferta dos serviços de menor densidade tecnológica, por meio do planejamento do trabalho realizado pelas equipes multiprofissionais centrado na família, bem como no indivíduo e na coletividade,¹ além de configurar um estímulo a uma prática avançada de enfermagem com um olhar voltado à comunidade em sua totalidade. Assim, é preciso romper com modelos tradicionais de atenção à saúde e valorizar as singularidades humanas.²²

Essa quebra de paradigma abre espaço para uso do Diagnóstico Comunitário (DC) que é considerado elemento-chave de reflexão sobre o cotidiano dos serviços de saúde, sendo uma tecnologia indispensável para a organização dos processos de trabalho das equipes da eSF, assegurando os princípios da atenção básica, tais como a definição do território e da população adscrita.¹

Esses problemas podem compreender o estudo de aspectos históricos, geopolíticos, culturais, socioeconômicos e de saúde de uma população com os seguintes objetivos:²⁴

• identificar diferentes grupos populacionais segundo critérios demográficos, epidemiológicos, socioeconômicos, culturais e políticos;
• identificar e descrever os problemas de saúde dos distintos grupos;
• analisar a situação de saúde;
• priorizar problemas;
• definir objetivos;
• formular planos e metas objetivando a implantação de ações;
• estabelecer parâmetros para avaliações.

O DC visa, portanto, estabelecer prioridades, observar determinados fatores que possam limitar o desenvolvimento de alguma atividade, subsidiar diretrizes para definir ações que devem ser implementadas na unidade e, principalmente, tornar a realidade da comunidade clara para os trabalhadores da saúde, a fim de permitir o melhor planejamento possível para aquele contexto e programação estratégica de ações.^1,25

A partir do momento que se identificam a necessidade e os problemas que afligem a população adscrita, a equipe pode criar estratégias que possam solucionar ou amenizar cada necessidade da população, permitindo o desenvolvimento de ações em saúde mais eficazes e efetivas em relação aos problemas levantados.²⁶

O método direcionado à construção do DC proposto por Dominguez, em 1998, no Brasil, é constituído por seis etapas de método de investigação instrumentalizadas por Péchevis,²⁷ em que se estabelecem objetivos, delimitação da população de estudo e das informações necessárias, instrumentos de coleta de dados e informações, formas de análise e interpretação dos achados e, finalmente, a proposição de ações e metas a partir dos resultados.²⁴

O Quadro 2 apresenta as etapas para construção do diagnóstico comunitário.

QUADRO 2

DIAGNÓSTICO COMUNITÁRIO
Etapas	Objetivos
Definição dos objetivos	Definir o que se procura conhecer na comunidade. Os objetivos podem ser de abrangência global ou específica do território. Pode abranger desde a identificação de problemas, necessidades e recursos da comunidade, investigação de agravos de saúde específicos em grupos específicos.
Informação ou dados a coletar	Selecionar as informações mais importantes, de acordo com o objetivo que se quer atingir, podendo ser coletadas por instrumentos que resultem em dados de abordagem qualitativa ou quantitativa. Por exemplo, quando se deseja conhecer o território: características da comunidade, demografia e indicadores de saúde, situação socioeconômica e cultural e organização administrativa sanitária.
Identificação das fontes de dados, escolha dos métodos e elaboração de instrumentos de coleta	Distinguir os dados preexistentes disponíveis pelo IBGE, vigilância em Saúde sobre dados epidemiológicos, ambiental e sanitário, arquivos existentes sobre a região. Os dados a coletar estão disponíveis nas fichas E-SUS-AB (instrumentos existentes) e criação de formulários elaborados pela equipe de atenção primária ou já validados em outras pesquisas.
Coleta dos dados	Pode ser realizada por meio de visitas domiciliares e/ou consultas individualizadas.
Análise e interpretação dos dados	Julgar os indicadores, as taxas prevalentes de atenção e as vulnerabilidades passíveis de monitoramento e intervenção, fatores que desempenham papel importante na saúde da comunidade. Esse é o momento em que se pode definir a delimitação da área de atuação das equipes, o mapeamento do território, dividindo em áreas e microáreas, conforme os indicadores identificados, riscos sociais e barreiras territoriais.
Estabelecimento de prioridades	As prioridades darão base ao planejamento de ações de saúde, com metas sendo estabelecidas a curto, médio e longo prazo para melhoria das condições e indicadores. Os recursos disponíveis no território têm um fator essencial na programação das ações.

IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. // Fonte: Elaborado pelas autoras.

A avaliação dos principais determinantes de saúde nos idosos na APS é primordial para realizar a detecção precoce do risco de fragilidade, estratificação desse risco e o devido acompanhamento, facilitando a aplicabilidade do DC. Para tanto, é fundamental que haja um planejamento da equipe de saúde para atingir o objetivo de reduzir o risco de fragilidade, a fragilização e a instalação de incapacidades. A equipe deve trabalhar pautada tanto no planejamento individual, quanto no coletivo, por meio do diagnóstico comunitário, bem como avaliar, constantemente, a efetividade das suas ações pelo monitoramento dos indicadores de saúde.²⁰

O DC apresenta as seguintes vantagens:^1,28

• fortalece o vínculo entre usuários a eSF;
• organiza a oferta dos serviços de acordo com as reais necessidades da comunidade;
• melhora a qualidade dos atendimentos pelo acesso às informações dos clientes;
• subsidia a vigilância;
• repensa os fatores de risco, situações de vulnerabilidade;
• permite o acompanhamento permanente da realidade local, com intuito de averiguar a efetividade dos serviços.

O DC constitui, ainda, uma das etapas do planejamento local realizado pela eSF que tem como objetivo reconhecer o território sob sua responsabilidade, incluindo os hábitos e modos de vida da população, os principais problemas de saúde da comunidade, os fatores de risco aos quais os indivíduos estão submetidos. Além disso, busca informações para levantar o diagnóstico, como as seguintes:^1,29

• demografia (número de habitantes, idade, gênero, área de atuação e área de abrangência);
• situação socioeconômica e cultural (informações sobre as atividades sociais e econômicas existentes na comunidade);
• situação de saúde do território (indicadores de saúde, mortalidade por causas);
• aspectos educacionais (nível de escolaridade local);
• problemas identificados;
• prioridades de atendimento;
• fatores que limitam o desenvolvimento de atividades;
• ações a serem implementadas
• ambiente propício à aprendizagem;
• área física, recursos humanos e materiais.

O DC representa uma oportunidade para integrar as ações e informações sobre o ambiente e os determinantes em saúde, além de permitir a análise e a interpretação da realidade de um território.^1,29

O Quadro 3 apresenta as potencialidades do DC.

QUADRO 3

POTENCIALIDADES DO DIAGNÓSTICO COMUNITÁRIO
Promoção da saúde	Por meio de ações realizadas a partir das reais necessidades levantadas em um determinado território, traduzindo-se em melhorias nas condições de vida da família, indivíduo e comunidade, bem como na resolutividade dos serviços.
Intersetorialidade	Integração dos profissionais da eSF por meio de parcerias e de recursos da comunidade, desenvolvendo ações e adotando princípios de integração de vários saberes e setores, além de um olhar ampliado acerca do processo saúde-doença.
Trabalho em equipe	Elemento essencial para funcionamento da equipe da eSF, tornando o diagnóstico comunitário uma construção multidisciplinar, o que permite a aproximação entre as partes e o olhar para o todo.

eSF: equipes de Saúde da Família. // Fonte: Tomasi e colaboradores.¹

O DC de Risco de SIF é constituído pelos idosos de uma determinada comunidade que estão em risco de fragilização, devendo as eSFs identificar os principais fatores de risco desses idosos e traçar um plano de cuidado comunitário que inclua estratégias da potência individual de cada membro da comunidade e, ao mesmo tempo, os recursos da comunidade e do território para manutenção da independência e autonomia do idoso, incluindo-os nas decisões e nas atividades da eSF.³⁰

Além do mais, por meio do DC é possível realizar o georreferenciamento, no qual, por meio de mapas, é apresentado os locais na comunidade em que há maior prevalência de idosos em Risco de SIF. A partir disso, o enfermeiro reflete sobre as razões para que, em uma determinada área, os idosos apresentem mais risco de fragilização do que em outras.³⁰

9. Com relação à APS, assinale a alternativa correta.

A) A APS é considerada a porta de entrada do SUS e coordenadora do cuidado e ordenadora da rede de serviços de saúde.

B) As eSFs não são consideradas um modelo prioritário na APS.

C) Não é necessário que os profissionais das eSFs tenham conhecimento acerca dos problemas de saúde da população.

D) Nas eSFs, não é necessário criar vínculo entre a equipe e a população adscrita da unidade.

10. O que é o DC?

11. Sobre as etapas para a realização do DC, correlacione as colunas a seguir.

1 Definição dos objetivos 2 Dados a coletar 3 Análise de dados 4 Estabelecimento de prioridades

Dará base ao planejamento de ações de saúde, com metas sendo estabelecidas a curto, médio e longo prazo para melhoria das condições e indicadores. Pode abranger desde a identificação de problemas, necessidades e recursos da comunidade, investigação de agravos de saúde específicos em grupos específicos. Pode constituir-se de características da comunidade, demografia e indicadores de saúde, situação socioeconômica e cultural e organização administrativa sanitária. Julgam-se os indicadores e taxas prevalentes de atenção, as vulnerabilidades passíveis de monitoramento e intervenção, fatores que desempenham papel importante na saúde da comunidade.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1 — 2 — 3 — 4

B) 2 — 4 — 3 — 1

C) 4 — 1 — 2 — 3

D) 3 — 2 — 1 — 4

12. Sobre o DC, correlacione as colunas a seguir.

1 Promoção da saúde 2 Intersetorialidade 3 Trabalho em equipe

Elemento essencial para funcionamento da equipe da eSF, tornando o DC uma construção multidisciplinar, o que permite a aproximação entre as partes e o olhar para o todo. Por meio de ações realizadas a partir das reais necessidades levantadas em um determinado território, sendo essas ações expressas por meio de melhorias nas condições de vida da família, indivíduo e comunidade, bem como na resolutividade dos serviços. Integração dos profissionais da ESF por meio de parcerias e de recursos na comunidade, desenvolvendo ações e adotando princípios de integração de vários saberes e setores, além de um olhar ampliado acerca do processo saúde-doença.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 3 — 1 — 2

B) 1 — 2 — 3

C) 2 — 3 — 1

D) 3 — 2 — 1

Diagnóstico de enfermagem risco de síndrome do idoso frágil

A taxonomia da NANDA-I é reconhecida como uma terminologia consolidada de diagnósticos de enfermagem, organizada de forma multiaxial, com 7 eixos, 13 domínios, 47 classes e 267 diagnósticos. Cada DE pertence a um dos domínios (esfera de atividade, estudo ou interesse) e classes (divisão de pessoas ou coisas por qualidade, classificação ou grau) apresentados na NANDA-I, e é organizado por ordem alfabética e por um código numérico composto por título, definição, características definidoras, fatores relacionados, fatores de risco, população em risco e condições associadas.⁵

Para a elaboração dos DE, a NANDA-I oferece uma classificação com diferentes tipos de análise, cujo foco está no problema e no risco, bem como nas possibilidades de promoção da saúde. Sob essa ótica, verifica-se que o DE Risco de SIF é amplo e aborda as diversas necessidades dos idosos, com elementos que caracterizam a multidimensionalidade da saúde nessa etapa de vida. ⁵

O Quadro 4 apresenta o DE Risco de SIF.

QUADRO 4

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM RISCO DE SÍNDROME DO IDOSO FRÁGIL
Fatores de risco
Ansiedade Apoio social inadequado Conhecimento inadequado sobre os fatores modificáveis Desnutrição Disfunção cognitiva Energia diminuída Equilíbrio postural prejudicado Estilo de vida sedentário Exaustão Força muscular diminuída Manifestações neurocomportamentais Medo de quedas Obesidade Tristeza
Populações em risco
Indivíduos com baixo nível educacional Indivíduos com história de quedas Indivíduos com idade >70 anos Indivíduos com perda de peso não intencional de >4,5kg em 1 ano Indivíduos com perda não intencional de 25% do peso corporal ao longo de 1 ano Indivíduos desfavorecidos economicamente Indivíduos em situação de vulnerabilidade social Indivíduos para os quais a caminhada de 4 metros requer >5 segundos Indivíduos que moram em espaços apertados Indivíduos que moram sozinhos Indivíduos vivenciando hospitalização prolongada Mulheres
Condições associadas
Anorexia Concentração sérica de 25-hidroxivitamina D diminuída Depressão Disfunção da regulação endócrina Distúrbios de coagulação do sangue Doença crônica Obesidade sarcopênica Resposta inflamatória suprimida Sarcopenia Transtornos mentais Transtornos sensoriais

// Fonte: Herdman e colaboradores.⁵

Os fatores de risco são um componente que integra todos os DE com foco no problema e incluem etiologias, circunstâncias, fatos ou influências com certo tipo de relação com o diagnóstico e são identificados com base na análise dos dados coletados.⁵

As populações em risco são grupos de pessoas que compartilham uma característica que faz com que cada membro seja suscetível a uma resposta humana particular, como dados demográficos, saúde/história familiar, estágios de crescimento/desenvolvimento ou exposição a determinados eventos/experiência.⁵

As condições associadas são diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos. Tais condições não são modificáveis independentemente pelo profissional enfermeiro, mas podem contribuir para a precisão no DE.⁵

Uma vez identificado o DE Risco de SIF, o enfermeiro necessita realizar um plano assistencial para programar as intervenções, tendo como meta melhorar ou manter níveis de determinados indicadores dos resultados da NOC. Para isso, as intervenções devem focar a detecção do risco, e o enfermeiro pode utilizar as intervenções da NIC.

Resultados de enfermagem

A NOC é uma terminologia que se encontra em processo de contínuo desenvolvimento e refinamento. Consiste em uma escolha viável para avaliar e identificar as melhores práticas de Enfermagem e a efetividade do cuidado, uma vez que gera indicadores de qualidade da assistência.³¹

A taxonomia da NOC contém resultados de enfermagem para indivíduos, famílias e comunidades, podendo ser utilizada em todas as especialidades e contextos da prática clínica. Cada resultado é composto por título, definição, código numérico e uma lista de indicadores, os quais são definidos como medidas para avaliar os resultados obtidos, pois são sensíveis às intervenções de enfermagem. A NOC está estruturada em sete domínios numerados de 1 a 7. Este trabalho, no entanto, centra-se no domínio 7, que diz respeito à Saúde Comunitária.³¹ Cada domínio é posteriormente descrito pelas classes.

Na edição atual, os domínios da NOC têm 34 classes e 540 resultados, cada qual com um conjunto de indicadores e escalas Likert com 5 pontos. As escalas permitem a mensuração em qualquer ponto de um continuum, o que facilita avaliar o estado do paciente.³¹

Assim, é possível estabelecer como meta melhorar determinados indicadores do resultado de enfermagem da NOC Efetividade da avaliação da saúde da comunidade, que é definido como “qualidade de ações da comunidade em avaliar inicialmente os membros quanto a potenciais riscos à saúde ou a condições pré-sintomáticas”. Ele pertence ao domínio da Saúde Comunitária, na Classe Proteção da Saúde da Comunidade.³¹

Para mensurar o resultado Efetividade da Avaliação da Saúde da Comunidade, o enfermeiro necessitará escolher pelo menos um dos seus indicadores:

• fornecimento de avaliação inicial de rastreio para idosos;
• identificação das condições de alto risco prevalentes na população;
• identificação das condições que podem se beneficiar de detecção e tratamento precoces;
• seleção de avaliação inicial de rastreio concentrada na detecção precoce;
• educação dos membros quanto à importância da avaliação inicial de rastreio;
• identificação das necessidades de frequência de avaliação inicial de rastreio;
• divulgação de oportunidades de avaliação inicial de rastreio;
• identificação de recursos necessários para avaliação inicial de rastreio;
• coordenação com as organizações de cuidados à saúde que oferecem avaliação inicial de rastreio;
• alcance de populações-alvo;
• identificação das implicações culturais da avaliação inicial de rastreio;
• avaliação da relação custo-benefício para avaliação inicial de rastreio específica;
• fornecimento de avaliação inicial de rastreio para as condições prevalentes na comunidade;
• mecanismos de acompanhamento;
• mecanismos de encaminhamento;
• taxas de participação da população-alvo na avaliação inicial de rastreio.

Os indicadores selecionados deverão ser avaliados por meio de uma escala Likert de cinco pontos, em que o menor escore representa o pior estado. O resultado Efetividade da Avaliação da Saúde da Comunidade contém duas escalas de mensuração, de acordo com os indicadores utilizados. A primeira escala pontua o grau de comprometimento:

• 1 — gravemente comprometido;
• 2 — muito comprometido;
• 3 — moderadamente comprometido;
• 4 — levemente comprometido;
• 5 — não comprometido.

E a outra pontua a classificação da meta do resultado da seguinte forma:

• 1 — ruim;
• 2 — razoável;
• 3 — bom;
• 4 — muito bom;
• 5 — excelente.

Intervenções de enfermagem

Uma vez determinado o resultado NOC esperado, passa-se para a seleção da intervenção a ser implementada, tendo-se como referência a NIC.³²

Nesta edição, há um total de 565 intervenções, sendo 15 totalmente novas e 95 revisadas, e está estruturada em sete domínios:³²

• Domínio 1 — fisiológico básico;
• Domínio 2 — fisiológico complexo;
• Domínio 3 — comportamental;
• Domínio 4 — segurança;
• Domínio 5 — família;
• Domínio 6 — sistema de saúde;
• Domínio 7 — comunidade.

Os enfermeiros usam o julgamento clínico com indivíduos, famílias e comunidades para melhorar a saúde, aumentar a capacidade de enfrentar problemas de saúde e promover a qualidade de vida.

A seleção de uma intervenção de enfermagem para um paciente em particular faz parte do julgamento clínico do enfermeiro. Devem-se considerar seis fatores ao escolher uma intervenção:

• resultados desejados do paciente;
• características do diagnóstico de enfermagem;
• base de pesquisa para a intervenção;
• viabilidade de se realizar a intervenção;
• aceitabilidade pelo paciente;
• capacidade do enfermeiro.

Cada intervenção é composta por um título, uma definição e uma lista de atividades, que serão selecionadas pelo enfermeiro de acordo com os fatores de risco do paciente em questão, a fim de atingir o resultado esperado.³²

Exemplos de intervenções e atividades de enfermagem NIC aplicáveis ao paciente com o DC de Risco de SIF são apresentados no Quadro 5.

QUADRO 5

EXEMPLOS DE INTERVENÇÕES E ATIVIDADES DE ENFERMAGEM NIC APLICÁVEIS AO PACIENTE COM O DIAGNÓSTICO COMUNITÁRIO DE RISCO DE SÍNDROME DO IDOSO FRÁGIL
Controle do peso (código 1260)
Discutir com o paciente a relação entre ingestão de alimento, exercício, ganho e perda de peso. Discutir com o paciente as condições clínicas capazes de afetar o peso. Discutir com o paciente os hábitos, costumes e fatores culturais e hereditários que influenciam o peso. Discutir os riscos associados ao fato de estar acima ou abaixo do peso. Determinar a motivação individual para mudar os hábitos alimentares. Determinar o peso corporal ideal do indivíduo. Informar ao indivíduo sobre a disponibilidade de grupos de apoio para prestar auxílio. Ajudar na elaboração de planos alimentares bem balanceados, coerentes com o nível de gasto energético.
Aconselhamento nutricional (código 5246)
Determinar os hábitos de consumo alimentar e de alimentação do paciente. Facilitar a identificação dos comportamentos alimentares a serem modificados. Estabelecer metas realistas em curto e longo prazos para a mudança no estado nutricional. Utilizar padrões nutricionais aceitos para auxiliar o paciente na avaliação da adequação da ingestão alimentar. Fornecer informações sobre a necessidade de saúde para modificação na dieta (p. ex.: perda e ganho de peso, restrição de sódio, redução do colesterol, restrição de líquidos), conforme necessário. Discutir o conhecimento do paciente sobre os quatro grupos alimentares básicos, bem como suas percepções da necessidade de modificação da dieta. Discutir as necessidades nutricionais e as percepções do paciente da dieta prescrita ou recomendada. Discutir sobre o que o paciente gosta ou não de comer. Oferecer encaminhamento ou consulta a outros membros da equipe de saúde, conforme apropriado.
Promoção do exercício: treino para fortalecimento (código 0201)
Fazer uma avaliação de saúde antes do exercício para identificar os riscos de se exercitar, usando escalas padronizadas de preparo para atividade física e/ou história completa e exame físico. Obter liberação médica para iniciar um programa de treinamento para fortalecimento, conforme apropriado. Auxiliar o paciente a expressar suas próprias crenças, valores e objetivos em relação à aptidão muscular e à saúde. Fornecer informações sobre os tipos de resistência muscular que podem ser usados (p. ex.: pesos livres, aparelhos com pesos, faixas elásticas, objetos pesados, exercícios aquáticos). Auxiliar a estabelecer metas realistas de curto e longo prazos e apropriar-se do plano de exercícios. Auxiliar a desenvolver modos de minimizar os efeitos de barreiras de procedimento, emocionais, de atitude, financeiras ou de conforto ao treinamento muscular de resistência. Auxiliar a desenvolver um ambiente em casa que facilite o empenho no plano de exercício. Auxiliar a desenvolver um programa de treinamento de força compatível com o nível de aptidão muscular, as restrições musculoesqueléticas, as metas de saúde funcional, os recursos de equipamento para exercícios, a preferência pessoal e o apoio social. Fornecer instruções ilustradas e por escrito para levar para casa, com as orientações gerais e tipos de movimento para cada grupo muscular. Colaborar com a família e outros profissionais de saúde (p. ex.: terapeuta de atividade, fisiologistas do exercício, terapeuta ocupacional, terapeuta recreacional, fisioterapeuta) em planejamento, ensino e monitoração de um programa de treinamento muscular.
Terapia com exercício: equilíbrio (código 0222)
Determinar a capacidade do paciente de participar de atividades que exijam equilíbrio. Colaborar com os fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e recreacionistas no desenvolvimento e na execução de um programa de exercícios, conforme apropriado. Avaliar as funções sensoriais (p. ex.: visão, audição e propriocepção). Oferecer oportunidade para discutir fatores que influenciem o medo de cair. Orientar o paciente sobre a importância da terapia com exercícios na manutenção e melhora do equilíbrio. Encorajar os programas de exercícios com baixa intensidade com oportunidades para compartilhar os sentimentos. Orientar o paciente sobre exercícios de equilíbrio, como ficar em pé sobre uma só perna, inclinar-se para a frente, exercícios de alongamento e resistência, conforme apropriado. Auxiliar com programas de fortalecimento do tornozelo e de deambulação. Monitorar a resposta do paciente aos exercícios de equilíbrio. Fazer um levantamento do domicílio para identificar perigos ambientais e comportamentais existentes, se aplicável. Fornecer recursos para o equilíbrio, exercício ou programas de educação contra quedas. Encaminhar para fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional para exercícios de treinamento do hábito vestibular.
Prevenção contra quedas (código 6490)
Identificar déficits cognitivos ou físicos do paciente que possam aumentar o potencial de quedas em um ambiente específico. Identificar os comportamentos e fatores que afetam o risco de quedas. Rever história de quedas com o paciente e a família. Identificar as características do ambiente que possam aumentar o potencial de quedas (p. ex.: pisos escorregadios e escadas abertas). Monitorar a marcha, o equilíbrio e o nível de fadiga com a deambulação. Compartilhar com o paciente observações sobre marcha e movimento. Sugerir alterações na marcha ao paciente. Treinar o paciente para se adaptar às modificações de marcha sugeridas. Fornecer dispositivos de auxílio (p. ex.: bengala e andador) para a marcha. Encorajar e orientar o paciente a usar bengala ou andador, conforme apropriado. Monitorar a capacidade de transferência do leito para a cadeira e vice-versa. Evitar desordem no chão. Fornecer iluminação adequada para aumentar a visibilidade. Fornecer abajur ao lado do leito. Fornecer corrimãos e barras de apoio visíveis. Assegurar-se de que o paciente use calçados de tamanho adequado, presos com segurança e que tenham solas antiderrapantes.
Educação em saúde (código 5510)
Organizar grupos de convivência com objetivo de educação em saúde. Determinar o conhecimento atual sobre saúde e comportamento saudável. Auxiliar pessoas, famílias e comunidades no esclarecimento de crenças e valores em saúde. Identificar características dos idosos que afetem a seleção de estratégias educacionais. Usar palestras para transmitir o máximo de informações, quando apropriado. Usar discussões de grupo e jogos de interpretação para influenciar suas crenças, atitudes e valores de saúde. Envolver pessoas, famílias e grupos no planejamento e implementação de planos de vida ou modificação do comportamento de saúde. Determinar apoio à família, a colegas e à comunidade para comportamento que conduza à saúde. Utilizar sistemas de apoio social e familiar para melhorar a efetividade da modificação do estilo de vida ou do comportamento saudável. Enfatizar a importância dos padrões saudáveis de alimentação, sono, exercícios etc. a pessoas, famílias e grupos que moldem esses valores e comportamentos aos outros.

// Fonte: Bulechek e colaboradores.³²

Após a implementação das intervenções/atividades NIC, o enfermeiro necessita avaliar se os resultados NOC foram alcançados. Para isso, utilizam-se os escores dos indicadores selecionados, pela aplicação da escala Likert.¹⁸ Portanto, ele deve considerar a meta estabelecida, bem como o estado basal (escore) do paciente antes da intervenção. Ressalta-se que os resultados/indicadores e as intervenções/atividades apresentadas neste artigo não são prescritivos, mas, sim, exemplos e que sua seleção deve ocorrer de acordo com o julgamento clínico de cada enfermeiro.

13. Sobre o DE Risco de SIF, correlacione as colunas.

1 DE Risco de SIF 2 Fatores de risco 3 Populações em risco 4 Condições associadas

São diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos, tais condições não são modificáveis. Compreende a suscetibilidade e o estado dinâmico de equilíbrio instável que afeta o idoso que vivencia deterioração em um ou mais domínios de saúde (físico, funcional, psicológico ou social) e leva ao aumento da suscetibilidade a efeitos de saúde adversos, em particular à incapacidade. São grupos de pessoas que compartilham uma característica que faz com que cada membro seja suscetível a uma resposta humana particular, como dados demográficos, saúde/história familiar, estágios de crescimento/desenvolvimento ou exposição a determinados eventos/experiência. São componentes que integram todos os diagnósticos de enfermagem com foco no problema e incluem etiologias, circunstâncias, fatos ou influências com certo tipo de relação com o diagnóstico e são identificados com base na análise dos dados coletados.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 2 — 4 — 3 — 1

B) 1 — 2 — 3 — 4

C) 4 — 3 — 2 — 1

D) 4 — 1 — 3 — 2

14. Com relação ao DE Risco de SIF, assinale a alternativa correta.

A) São fatores de risco: ansiedade, apoio social inadequado, conhecimento inadequado sobre os fatores modificáveis.

B) São condições associadas: doença crônica, obesidade, tristeza, obesidade sarcopênica, resposta inflamatória suprimida, sarcopenia.

C) Fazem parte das populações em risco: mulheres, indivíduos com baixo nível educacional, pessoas que moram sozinhas, indivíduos com transtornos mentais e transtornos sensoriais.

D) São fatores de risco: anorexia, doença crônica, ansiedade e desnutrição.

Caso clínico individual pré-frágil

M.J.A, 75 anos de idade, hipertensa, em uso, há 15 anos, de captopril 25mg pela manhã e à noite (1 comprimido) e hidroclorotiazida de 25mg pela manhã (1 comprimido), relata ainda ser diabética em uso de metformina 850mg três vezes ao dia.

A paciente comparece à eSF pela manhã, desacompanhada, para verificação da pressão arterial e glicemia capilar com os seguintes resultados: PA 180×90mmhg e glicemia capilar em jejum 90mg/dL. Refere que há uma semana não faz uso dos anti-hipertensivos, pois acabou o medicamento e não conseguiu vaga com o médico.

É encaminhada ao consultório da enfermeira para avaliação, quem aproveita a oportunidade para realizar o preenchimento da Carteira do Idoso e a estratificação da fragilidade por meio do VES-13. Durante avaliação, a paciente encontra-se lúcida, refere não fazer uso correto do medicamento e não realizar a dieta adequada devido a ser “sem gosto”.

A paciente tem uma autopercepção da saúde boa, em sobrepeso, refere dificuldade para agachar-se, levantar ou carregar objetos com peso aproximado de 5kg. Tem um estilo de vida sedentário, refere estar sempre exausta e tem medo de sofrer quedas, pois se tiver alguma fratura não tem quem cuide dela.

Refere nunca ter estudado e se queixa de que, quando vai às consultas, não lhe é explicado o uso correto dos medicamentos. Relata morar sozinha e ter renda de 1 salário-mínimo. Apresenta 5 pontos na escala da VES-13.

No atendimento com a enfermeira, foi realizada escuta qualificada, levando em consideração as queixas da paciente, bem como sanadas as suas dúvidas. Foi orientada quanto ao uso correto do medicamento e informada de que, quando estiver próximo de acabar, poderia consultar com a enfermeira, que é apta a prescrever o medicamento. Foi explicado também à senhora M.J.A, que ela estava em risco de fragilização. Foi orientada quanto ao agravo e as consequências de uma piora.

Foram realizadas intervenções de enfermagem, com orientação para uma alimentação adequada de acordo com sua renda, administração do medicamento conforme sua prescrição mesmo que apresente melhora, orientação para organização da casa, a fim de prevenir quedas no domicílio, e realização de atividade física para prevenção de quedas e de perda de massa muscular e uma melhor qualidade de vida.

15. Qual o possível DE da paciente do caso clínico apresentado?

A) Risco de SIF

B) Confusão crônica

C) Comportamentos ineficazes de manutenção do lar

D) Interação social prejudicada

16. Assinale a alternativa que correlaciona os fatores de risco para o DE Risco de SIF apresentados pela paciente.

A) Tristeza, força muscular diminuída, indivíduos com história de quedas e indivíduos com idade maior que 70 anos.

B) Apoio social inadequado, exaustão, estilo de vida sedentário, medo de quedas.

C) Anorexia, doença crônica, ansiedade e energia diminuída.

D) Desnutrição, ansiedade, energia diminuída e indivíduos em situação de vulnerabilidade social.

17. Qual deve ser a conduta do enfermeiro uma vez identificado o DE Risco SIF?

Caso clínico comunitário pré-frágil

Durante os meses de julho a setembro de 2022, na Estratégia de Saúde da Família Madureira, no bairro Campo Alegre, cidade de Jaboatão, foi realizado o recadastramento de todos os moradores na área adscrita à unidade. Na oportunidade, a enfermeira, junto com os agentes comunitários de saúde, realizou a implementação da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa. Após esse período, a equipe se reuniu para avaliar o diagnóstico da comunidade.

Foram realizados 3.568 cadastros individuais; destes, 752 correspondiam às pessoas com 60 anos ou mais. Foi avaliado que, deste grupo,

• 452 apresentavam algum tipo de comorbidade;
• 303 estavam obesos;
• 287 residiam sozinhos;
• 627 eram sedentários.

Após a aplicação e estratificação da VES-13, um grupo de 372 idosos foram classificados em risco de fragilidade.

Após essa avaliação, em conjunto a enfermeira, realizou-se o DC Risco de SIF nos idosos, conforme a NANDA-I. A partir desse diagnóstico, foram traçadas estratégias para evitar que esses idosos, futuramente, desenvolvessem o DE de SIF. Foi criado um grupo de convivência junto com o Centro de Referência de Assistência Social e a parceria de um profissional de educação física para instituir atividades que prevenissem o sedentarismo entre esse grupo. Toda semana eram realizadas rodas de conversa sobre um determinado assunto, a fim de prevenir doenças e promover a saúde dentro da comunidade.

18. Qual é o DC preciso para os idosos da comunidade da Estratégia de Saúde da Família Madureira, segundo a NANDA-I?

A) Deambulação prejudicada

B) Padrão respiratório ineficaz

C) SIF

D) Risco de SIF

19. Liste os fatores de risco para SIF apresentado pela comunidade do caso clínico 2.

20. Selecione um resultado de enfermagem e seus respectivos indicadores, segundo a NOC, para o caso clínico 2.

21. Selecione intervenções/atividades de enfermagem, segundo a NIC, com vistas a atingir o resultado elencado.

Conclusão

O desenvolvimento do DC Risco de SIF oferece aos enfermeiros uma terminologia padronizada e precisa para identificar uma vulnerabilidade de uma comunidade, que é da sua competência. Ao diferenciá-lo de outros DE relacionados aos idosos, as intervenções prescritas e implementadas para a sua prevenção apresentam maior probabilidade de serem específicas e efetivas.

A aplicação da VES-13 auxilia no reconhecimento dos idosos em risco e subsidia a tomada de decisão do enfermeiro na escolha de intervenções mais apropriadas à situação clínica do paciente. Assim, destaca-se a importância das etapas do processo de enfermagem e o uso dos sistemas de linguagem padronizada NANDA-I, NIC e NOC para qualificação, segurança e registro da assistência prestada.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A primeira alternativa é falsa, pois o envelhecimento populacional vem ocorrendo de forma rápida e representa impacto mundial nos diversos setores da sociedade. A quarta alternativa é falsa, pois, se realizadas intervenções precoces, o processo de fragilização pode ser modificado.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A fragilidade não tem uma definição conceitual e não é considerada uma condição extrínseca do envelhecimento. A prevalência de fragilidade em idosos comunitários é de 4% a 59%.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A segunda afirmativa é falsa, pois a fragilidade pode ser prevenida e manejada por meio de prática de atividade física, redução da polifarmácia, suporte calórico e proteico, reposição de vitamina D e intervenções passíveis de realização na atenção básica de saúde.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: O DE intitulado Risco de síndrome do idoso frágil está localizado no domínio 01 — Promoção da Saúde, na classe 2 — Controle da Saúde.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: Os idosos robustos são aqueles que não apresentam declínio funcional e que gerem sua vida com independência e autonomia. Os idosos em risco de fragilização são aqueles que apresentam declínio funcional iminente, mas ainda são capazes de gerir sua vida com independência e autonomia, mesmo apresentando alto risco de dependência funcional. Os idosos frágeis são aqueles que apresentam o declínio funcional estabelecido e que apresentam incapacidades únicas ou múltiplas para gerirem sua vida.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: Dos quatros instrumentos apresentados, apenas o VES-13 identifica os idosos vulneráveis. O TISS-28 é um instrumento que permite dimensionar carga de trabalho de enfermagem, o IPAQ avalia o nível de atividade física do indivíduo e o MEEM avalia a função cognitiva.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A VES-13 possui as seguintes pontuações e estratificações: idoso robusto — ≤2 pontos; idoso em risco de fragilização — entre 3 e 6 pontos; idosos frágeis — ≥ 7 pontos.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: É preconizado que o acompanhamento dos idosos por meio da VES-13 seja realizado uma vez por ano.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A APS possui, em seu pilar, a eSF, que surgiu como modelo prioritário na busca pela melhoria da oferta dos serviços. Para a organização do processo de trabalho da equipe da eSF, é necessário ter conhecimentos acerca dos problemas de saúde da população adscrita e, para que os objetivos da eSF sejam alcançados, é necessária a criação de vínculo entre as famílias que compõem o território da eSF.

Atividade 10

RESPOSTA: O DC é definido como um processo entre a comunidade e as equipes de saúde, cujo objetivo é identificar os problemas que afetam a uma determinada população. Esses problemas podem ser oriundos do território ou da realidade física em que a população está inserida, de dentro da própria comunidade, ou do ambiente socioeconômico e político sob o qual as pessoas do setor estão submetidas.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: A definição dos objetivos pode abranger desde a identificação de problemas, necessidades e recursos da comunidade, investigação de agravos de saúde específicos em grupos específicos. Os dados a coletar podem constituir-se de características da comunidade, demografia e indicadores de saúde, situação socioeconômica e cultural e organização administrativa sanitária. Na análise de dados, são julgados os indicadores e as taxas prevalentes de atenção, as vulnerabilidades passíveis de monitoramento e intervenção, fatores que desempenham papel importante na saúde da comunidade. O estabelecimento de prioridades dá base ao planejamento de ações de saúde, com metas sendo estabelecidas a curto, médio e longo prazo para melhoria das condições e indicadores.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: Promoção da saúde — Por meio de ações realizadas a partir das reais necessidades levantadas em um determinado território, sendo essas ações expressas por meio de melhorias nas condições de vida da família, indivíduo e comunidade, bem como na resolutividade dos serviços. Intersetorialidade — Integração dos profissionais da ESF por meio de parcerias e de recursos na comunidade, desenvolvendo ações e adotando princípios de integração de vários saberes e setores, além de um olhar ampliado acerca do processo saúde-doença. Trabalho em equipe — Elemento essencial para funcionamento da equipe da eSF, tornando o DC uma construção multidisciplinar, o que permite a aproximação entre as partes e o olhar para o todo.

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: O DE Risco de SIF, segundo a NANDA-I, é definido como uma suscetibilidade ao estado dinâmico de equilíbrio instável que afeta o idoso que vivencia deterioração em um ou mais domínios de saúde (físico, funcional, psicológico ou social) e leva ao aumento da suscetibilidade a efeitos de saúde adversos, em particular a incapacidade. Os fatores de risco correspondem a componentes que integram todos os diagnósticos de enfermagem com foco no problema e incluem etiologias, circunstâncias, fatos ou influências com certo tipo de relação com o diagnóstico e são identificados com base na análise dos dados coletados. As populações em risco são grupos de pessoas que compartilham uma característica que faz com que cada membro seja suscetível a uma resposta humana particular, como dados demográficos, saúde/história familiar, estágios de crescimento/desenvolvimento ou exposição a determinados eventos/experiência. As condições associadas correspondem aos diagnósticos médicos, lesões, procedimentos, dispositivos médicos ou agentes farmacêuticos, tais condições não são modificáveis.

Atividade 14 // Resposta: A

Comentário: A segunda alternativa é incorreta porque obesidade e tristeza são fatores de risco do DE Risco SIF. A terceira e a quarta alternativas são incorretas porque transtornos mentais e sensoriais, anorexia e doença crônica são condições associadas ao DE Risco SIF.

Atividade 15 // Resposta: A

Comentário: A paciente do caso clínico apresenta fatores de risco relacionados à SIF, tais como estilo de vida sedentário, força muscular reduzida, energia diminuída, apoio social inadequado, medo de quedas, além de estar dentro da população em risco (indivíduos com mais de 70 anos de idade, desfavorecida economicamente, morando sozinha e do sexo feminino).

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: A primeira alternativa é incorreta, pois indivíduos com histórico de quedas e com idade maior que 70 anos constituem populações em risco. A terceira alternativa é incorreta, pois anorexia, doença crônica são condições associadas. A quarta alternativa está incorreta, pois indivíduos em situação de vulnerabilidade social são populações em risco.

Atividade 17

RESPOSTA: Uma vez identificado o DE Risco SIF, o enfermeiro deve realizar um plano assistencial para programar as intervenções, tendo como meta melhorar ou manter níveis de determinados indicadores dos resultados da NOC, a fim de evitar a piora do idoso.

Atividade 18 // Resposta: D

Comentário: A equipe de Saúde da Família Madureira realizou a avaliação da fragilidade dos idosos da comunidade, constituindo, portanto, o DC de Risco de SIF.

Atividade 19

RESPOSTA: Entre os fatores de risco apresentados na NANDA-I que foram encontrados na comunidade do bairro Campo Alegre, estão comorbidade, obesidade, morar sozinho e sedentarismo.

Atividade 20

RESPOSTA: O resultado de enfermagem e seu respectivo indicador, segundo a NOC, , para o caso clínico 2 é efetividade da avaliação da saúde da comunidade, e seus indicadores são: identificação das condições de alto risco prevalentes na população; identificação das condições que podem se beneficiar de detecção e tratamento precoces; seleção de avaliação inicial de rastreio concentrada na detecção precoce; identificação de recursos necessários para avaliação inicial de rastreio; coordenação com as organizações de cuidados à saúde que oferecem avaliação inicial de rastreio; alcance de populações-alvo; identificação das implicações culturais da avaliação inicial de rastreio.

Atividade 21

RESPOSTA: Segundo a NIC, as intervenções e atividades que podem ser utilizadas para atingir o resultado elencado com a comunidade para o caso em questão são as seguintes:

• Controle do peso — formar grupos de convivência e discutir com a comunidade a relação entre ingestão de alimento, exercício, ganho e perda de peso; conversar sobre os hábitos, costumes e fatores culturais e hereditários que influenciam o peso; discutir sobre os riscos associados ao fato de estar acima ou abaixo do peso e determinar o peso corporal ideal do indivíduo.
• Promoção do exercício — treino para fortalecimento - determinar a capacidade do paciente de participar de atividades que exijam equilíbrio; colaborar com os fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e recreacionistas no desenvolvimento e na execução de um programa de exercícios, conforme apropriado; orientar o paciente sobre a importância da terapia com exercícios na manutenção e melhora do equilíbrio; encorajar os programas de exercícios com baixa intensidade com oportunidades para compartilhar os sentimentos; auxiliar com programas de fortalecimento do tornozelo e de deambulação.
• Educação em saúde — realizar grupos de convivência e realizar debates utilizado o saber dos idosos sobre o conhecimento de adoecimento e saúde; identificar características da população-alvo que afetem a seleção de estratégias educacionais; priorizar as necessidades de aprendizado identificadas com base na preferência do paciente, habilidades do enfermeiro, recursos disponíveis e probabilidade de atingir o objetivo com sucesso; usar apresentações de grupo para oferecer apoio e diminuir as ameaças aos alunos que vivenciam problemas e preocupações semelhantes, conforme apropriado; usar palestras para transmitir o máximo de informações, quando apropriado; utilizar sistemas de apoio social e familiar para melhorar a efetividade da modificação do estilo de vida ou do comportamento saudável; enfatizar a importância dos padrões saudáveis de alimentação, sono, exercícios etc. a pessoas, famílias e grupos que moldem esses valores e comportamentos aos outros.

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Titulação das autoras

VALÉRYA MARIA DE ALMEIDA FRANÇA DE SOUZA // Enfermeira pela Universidade Federal do Acre (UFAC). Mestra em Enfermagem Assistencial pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Enfermeira Assistencial da Prefeitura Municipal de Rio Branco (Acre), atuando na assistência à saúde da família e comunidade. Enfermeira Assistencial do Governo do Estado do Acre, atuando como enfermeira Obstetra da Sala de Parto da Maternidade Barbara Heliodora.

ROSIMERE FERREIRA SANTANA // Enfermeira pela Universidade Federal de Goiás (UFG). Mestra em Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-doutora pela Universidade Federal do Ceará (UFC). Professora Associada da Universidade Federal Fluminense (UFF), no Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial (MPEA), no Mestrado e no Doutorado Acadêmico em Ciências do Cuidado em Saúde (PACCS). Tutora na Residência Multiprofissional em Saúde do Idoso – Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP/UFF).

SÍLVIA MARIA DE SÁ BASÍLIO LINS // Enfermeira pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Mestra em Enfermagem Assistencial pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Doutora em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Pós-doutora pela UFF. Professora-adjunta da Faculdade de Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Professora do Mestrado Profissional em Enfermagem Assistencial/UFF. Enfermeira da Educação Permanente do Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP/UFF).

POLYANA CAROLINE DE LIMA BEZERRA // Enfermeira pela Escola Bahiana de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia (UFBA). Mestra em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Acre (UFAC) e Escola Nacional de Saúde Pública ENSP/Fiocruz. Doutora em Ciência pelo Programa de Saúde Pública e Meio Ambiente ENSP/Fiocruz. Professora-adjunta da graduação e da Pós-graduação em Saúde Coletiva da UFAC. Secretária da Associação Brasileira do Sono Regional - Acre e membro do Grupo de Pesquisa Sono e Saúde GRUPESS.

Como citar a versão impressa deste documento

Souza VMAF, Santana RF, Lins SMSB, Bezerra PCL. Diagnóstico comunitário"Risco de síndrome do idoso frágil" na Atenção Primária à Saúde. In: Associação Brasileira de Enfermagem; Kalinowski CE, Crozeta K, Costa MFBNA, organizadoras. PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Atenção Primária e Saúde da Família: Ciclo 12. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 55–87. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).