O PREPARO DA FAMÍLIA PARA O CUIDADO DOMICILIAR DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar os fatores que interferem no preparo da família e na assimilação de informações relacionadas ao cuidado do prematuro no domicílio;
• refletir sobre as necessidades de cuidados de enfermagem das famílias prematuras;
• reconhecer os elementos essenciais ao planejamento de alta do binômio recém-nascido pré-termo (RNPT) e família, com vistas à capacitação para o cuidado domiciliar.
• definir as necessidades de aprendizagem prioritárias da família, no que diz respeito à prestação de assistência domiciliar ao RNPT;
• estabelecer estratégias facilitadoras de aprendizagem no contexto da unidade neonatal.

Esquema conceitual

Introdução

O presente artigo trata do processo de preparo da família para o cuidado domiciliar do RNPT. Assim, as intervenções no contexto das unidades neonatais devem prever não apenas a sobrevivência dos bebês, mas também dar suporte educativo-assistencial aos pais, garantindo a capacitação da família e construindo a autonomia familiar para a realização dos cuidados no domicílio. Tal suporte deve considerar:

• os aspectos que devem nortear o processo educativo;
• os fatores influenciadores do preparo da família;
• os temas mais abordados na orientação para a alta neonatal.

De acordo com essa perspectiva, o presente artigo destaca a importância da empatia profissional como elemento essencial para estabelecer e fortalecer o vínculo com a família, o que conduz à maior probabilidade de sucesso no processo de ensino/aprendizagem.

Embora os conteúdos do plano de ensino para o cuidado domiciliar ao recém-nascido apresentem elementos comuns a outras realidades de atenção neonatal (aleitamento materno, banho, higiene bucal e perineal, manejo da cólica abdominal etc.), devem ser consideradas as necessidades específicas de cada binômio, de tal forma que o planejamento individualizado desses processos contribua para o sucesso da abordagem educacional.

Cuidados de enfermagem na assistência neonatal e no acompanhamento domiciliar

Na prática clínica, observa-se a prematuridade como principal característica do perfil epidemiológico nas internações em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). Tal afirmativa é corroborada por um estudo realizado no sul do Brasil, o qual detectou a predominância de RNPTs internados na UTIN, com prevalência de 75,2% do total de internações em 2010.¹

O nascimento prematuro acarreta complicações clínicas que podem culminar em sequelas permanentes, resultando no aumento de casos de crianças com doenças crônicas, dependentes de tecnologias (tais como cateteres, ostomias ou qualquer dispositivo médico utilizado para suprir a perda de alguma função vital do organismo) e recebendo assistência domiciliar prestada por cuidadores leigos. Diante de tal realidade, são necessárias algumas mudanças na assistência convencional prestada ao RNPT e a sua família, na perspectiva de reorientar essas práticas, com vistas ao preparo familiar para tal cuidado.

Na literatura específica, existem relatos sobre a assistência neonatal voltada para a qualidade de vida além da sobrevida² e sobre a preocupação em garantir o atendimento intra-hospitalar ao prematuro e a sua família, visando ao preparo para o cuidado domiciliar.³ Entretanto, em razão da carência de recursos humanos, materiais e estruturais, ocorre a fragmentação das ações educativas, tornando tais atividades fatigantes, tanto para os profissionais como para a clientela. A prática normativa e engessada menospreza as dúvidas da família e as suas experiências.³

Ainda que se observe a existência de iniciativas de implantação do Cuidado Centrado na Família (CCF) como filosofia institucional nos serviços de saúde, é possível constatar que o foco do ensino/aprendizagem dentro das UTINs se concentra, primordialmente, na figura materna. Tal fato pode ser justificado por diversas razões, como:

• a permanência materna por períodos mais longos na unidade neonatal;
• a disponibilidade da mãe para participar de momentos educativos;
• o fato de que, na maioria dos casos, a mãe assume o papel de cuidador principal após a alta hospitalar.

Durante semanas, e até mesmo meses, os pais são levados a sentirem-se seguros com relação aos cuidados prestados a seus filhos. Esse sentimento é alimentado quando os pais observam que os cuidados são integralmente assumidos por profissionais devidamente capacitados e treinados para a função e que, portanto, estão aptos a detectarem e resolverem precocemente qualquer intercorrência.⁴

Assim, a alta também representa para as famílias um momento de perda da retaguarda e do apoio especializados. Para ultrapassar tal dificuldade, de modo que na alta hospitalar os pais estejam aptos a cuidarem de seu filho em casa, de maneira efetiva e segura, o planejamento da alta e o preparo dos pais devem iniciar o mais rápido possível, de preferência, assim que a criança é admitida na unidade.⁴

A experiência de diversas unidades neonatais tem demonstrado, empiricamente, que o vínculo precoce e a inclusão dos familiares na assistência ao recém-nascido, ainda dentro da UTIN, os tornam mais confiantes quando o bebê é transferido para a Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal (UCIN) e, posteriormente, quando recebe alta.

São consequências do preparo adequado dos pais durante o período de internação:

• melhora nas suas habilidades para os cuidados gerais e específicos ao bebê;
• aumento do índice de acompanhamento ambulatorial após a alta;
• diminuição da reincidência de internações.

O processo de preparo deve, ainda, considerar a condição clínica da criança e o estado psicoemocional dos pais, de modo a consolidar um processo de construção gradativa da autonomia para o cuidado. Entretanto, o atendimento às famílias pode ser prejudicado por diversos fatores. Entre eles, destacam-se:⁷

• falta de rotinas formalizadas, direcionadas ao preparo da família para prestar cuidados ao recém-nascido;
• compreensão equivocada de alguns membros da equipe em relação ao momento em que as orientações devem ser realizadas;
• impossibilidade da família em permanecer na unidade neonatal durante a internação da criança;
• falta de comunicação efetiva entre os membros das equipes multiprofissional e multidisciplinar;
• divergência de conceitos que profissionais e mães/famílias possuem acerca do cuidado.

Percebe-se a dificuldade em elaborar um protocolo de preparo da família para a alta do prematuro, em razão da complexidade em unificar informações aplicáveis aos diferentes contextos dos serviços de saúde, assim como das condições clínicas distintas e da motivação/relutância das equipes em implantar uma assistência sistematizada.

Contextualização da prematuridade e fatores associados

Em 2011, segundo os dados do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), detectou-se que 9,8% dos nascimentos no Brasil resultaram de partos prematuros.⁸

O nascimento prematuro é multicausal e representa, também, um importante indicador de acesso aos serviços de saúde e à assistência pré-natal qualitativa. Alguns estudos identificaram que o acompanhamento pré-natal inadequado se destacou como fator de risco para o parto prematuro (PP)⁹ e apresentou significância estatística na ocorrência de óbitos neonatais precoces e tardios.¹⁰

Uma pesquisa que investigou casos de óbito infantil revelou que as principais complicações gestacionais foram:¹¹

• trabalho de PP;
• infecção de trato urinário (ITU);
• hipertensão arterial;
• ameaça de aborto;
• hemorragias.

Outro estudo constatou que essas mesmas variáveis relacionadas à gestação são fatores de risco para prematuridade.⁹ A maneira mais consistente de intervir no índice de mortalidade infantil e nas consequências referentes à prematuridade é prevenir o PP, diminuindo, assim, o risco de óbito no período neonatal.

Por meio da avaliação de indicadores epidemiológicos do Brasil, percebe-se que há discrepâncias entre as regiões no tocante a esses coeficientes. Isso reflete as disparidades em relação à qualidade da atenção no contexto da saúde materno-infantil.

Constatada essa realidade, tem-se observado iniciativas do Ministério da Saúde (MS) ao disponibilizar manuais técnicos atualizados e elaborar estratégias operacionalizadas por meio do Sistema Único de Saúde (SUS).

Como exemplo, pode-se citar a implantação da Rede Cegonha, que pretende modificar o modelo de atenção à saúde da mulher e da criança, garantindo a humanização da assistência pré-natal, do parto e do pós-parto, no intuito de suprir as lacunas identificadas e diminuir a mortalidade materna e neonatal.¹³

Fatores que podem influenciar no preparo da família para o cuidar

No cotidiano de trabalho, nas unidades neonatais, por vezes os profissionais desconsideram fatores que influenciam diretamente na disponibilidade da família para se dedicarem ao aprendizado e ao cuidado da criança, bem como para o enfrentamento da internação do RNPT.

A gravidez não planejada, e por vezes indesejada, também é um importante elemento a ser considerado. Tal situação pode suceder em consequência de:

• falta de apoio à gestante por parte do companheiro ou da família;
• exigências de mudança de vida;
• abandono de hábitos prejudiciais ao desenvolvimento intraútero da criança.

O nascimento prematuro pode gerar alteração das relações com o parceiro e a família e, inicialmente, a negação da existência da criança.¹⁴

Em estudos realizados com profissionais de enfermagem que trabalham nas unidades neonatais, foi possível identificar alguns obstáculos no preparo da família para a alta do RNPT. O Quadro 1 apresenta as principais dificuldades levantadas nesse preparo:

QUADRO 1

OBSTÁCULOS NO PREPARO DA FAMÍLIA PARA A ALTA DO RNPT

Baixa escolaridade materna. Inexperiência materna ao cuidado do neonato. Falta de comprometimento materno quanto à manutenção da lactação.15 Dificuldade de relacionamento com a família e entre os membros da equipe.16 Medo por parte dos pais ao realizarem os cuidados, em razão do tamanho do bebê e dos aparatos tecnológicos utilizados. Resistência da equipe em relação à permanência da família na unidade, pois essa modifica a dinâmica da unidade e interfere nos cuidados ao recém-nascido, prestados pelos profissionais.17

Quanto aos fatores especificamente associados aos serviços de saúde que podem influenciar no preparo adequado da família, destacam-se:

• rígidas normas e rotinas das instituições (estabelecimento de horário de visita para os pais);
• estrutura física inadequada para comportar a permanência de acompanhante, limitando as possibilidades de criar espaços e oportunidades para a realização de ações educativas.

Avaliando a evolução do cuidado às crianças no ambiente hospitalar, são detectados grandes avanços. Na construção do conhecimento científico, percebeu-se que não bastava apenas tratar a criança doente, mas que a família também deveria ser incluída nesse processo curativo, visto que o rompimento abrupto dessas relações, em decorrência da hospitalização, acarreta consequências emocionais e cognitivas negativas.

Algumas conquistas já foram alcançadas nesse âmbito, tais como a obrigatoriedade de os estabelecimentos de atendimento à saúde proporcionarem condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou do responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente, previstos no artigo 12 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). Entretanto, ainda pode-se perceber a exclusão das famílias em algumas unidades neonatais, frequentemente justificada pela falta de estrutura física para viabilizar a presença do acompanhante junto à criança.

Essa nova perspectiva traz a reboque outras demandas, repercutindo na necessidade de os hospitais/serviços reavaliarem suas práticas, de modo a considerar a presença da família nesses cenários assistenciais. Tal presença, mais do que um elemento físico no interior da estrutura organizacional do hospital, implica a necessidade de reorientar a forma de cuidar, não mais restrita aos aspectos meramente clínicos, sintomatológicos ou terapêuticos.¹⁸

Ambientar a mãe dentro da UTIN significa deixá-la participar ativamente dos procedimentos, estimulando e valorizando seu papel maternal. Assim, a mãe passa a sentir-se útil, estabelecendo uma confiança acerca de seus cuidados para com o bebê. Ter momentos de interação com o bebê faz com que ela vá se sentindo recompensada, apesar das situações turbulentas, decorrentes do período.¹⁹

No decorrer da hospitalização do filho, os pais passam por diferentes estágios de ajustamento e, após a superação das etapas iniciais, sentem-se motivados a participar dos cuidados ao filho. Entretanto, em razão da baixa escolaridade ou timidez, os pais não expõem suas dúvidas por medo de serem julgados pelos profissionais, sentindo vergonha de solicitar participação nos cuidados.²⁰

Para a família, o conteúdo da notícia é visto de forma positiva quando a mensagem tem clareza e detalhamento. A clareza consiste em uma fala que permite que a família entenda a situação vivida e tenha conhecimento sobre ela, e o detalhamento compreende uma mensagem que é narrada minuciosamente.²¹

Ademais, os momentos para que ocorra a informação devem ser sempre preservados, de tal forma que esse canal de comunicação se mantenha sempre aberto, respeitando-se a necessidade de cada família.

Rotinas de trabalho e estratégias facilitadoras

Para que o preparo da família para a alta do RNPT seja eficaz, é imperativo considerar os fatores anteriormente explorados. Além disso, também é essencial repensar estratégias que possam ser incorporadas às rotinas de trabalho nas unidades neonatais, possibilitando a realização de planos de cuidado individualizados e voltados para as vulnerabilidades do bebê e da família prematura.

A maneira como se dá a interação da família com a equipe pode ser decisiva também para o sucesso do preparo das famílias, visto que, quando há uma relação amistosa e empática, os pais tendem a valorizar mais as informações e segui-las após a alta hospitalar. A boa convivência junto à equipe de saúde também estimula a permanência da família nas unidades neonatais, oportunizando momentos de educação e participação na rotina de cuidados.

Cartilha educativa

Entre as estratégias relatadas na literatura específica, a elaboração de uma cartilha educativa, direcionada às necessidades particulares das famílias de prematuros, mostrou ser um instrumento didático-instrucional eficaz para o direcionamento da equipe na educação em saúde, facilitando a memorização das informações pelas mães, e estimulando seu envolvimento nos cuidados ao recém-nascido.²²

Realização de encontros em grupo

Uma pesquisa realizada acerca de um programa educativo em saúde, que também utilizou como suporte didático a cartilha já mencionada, mostrou que as ações realizadas em grupo facilitam o aprendizado por diferentes razões.

A realização de encontros em grupo possibilitou a troca de experiências entre as mães, que se sentiram fortalecidas pelas relações de companheirismo e tiveram maior liberdade para expor suas dúvidas. Esses encontros favoreceram a discussão direcionada às particularidades vivenciadas, além de funcionarem como um momento terapêutico de relaxamento e desabafo para as mães.²³

Para alguns pais, o (re)conhecimento do filho se dá a partir do contato físico, principalmente nos casos em que o RNPT permanece muito tempo internado e clinicamente instável.²⁴ A permanência do bebê na incubadora é vista pelos pais como um obstáculo, pois, é a partir do toque que a existência da criança é concretizada e os vínculos fortalecidos. Tocar e ser tocado pelo filho assume dimensões emocionais muito significativas para os pais; tais emoções, por vezes, são subestimadas pelos profissionais de saúde.

É importante permitir a participação de membros significativos da família (e que farão parte do cuidado domiciliar cotidiano após a alta) no processo de preparo para a alta, visto que os cuidados estarão sujeitos a interferências externas que podem influenciar negativamente na falta de instruções adequadas.

Método Canguru

O Método Canguru também é muito eficaz como estratégia facilitadora no preparo da família para a alta; entretanto, exige uma estrutura física adequada, além de capacitação e envolvimento de toda a equipe que assiste ao recém-nascido e à família. Tal método contribui para:²⁵

• aproximar e fortalecer o vínculo da mãe com o bebê;
• reforçar a prática de cuidados realizados;
• propiciar maior estímulo ao aleitamento materno (AM);
• aumentar a probabilidade de manutenção do AM exclusivo após a alta hospitalar.

Por desconhecimento acerca das etapas dessa proposta, muitos profissionais consideram a realização do contato pele a pele como o desenvolvimento do Método Canguru, quando, na verdade, essa é apenas uma das partes do processo.

Todavia, em hospitais que não tenham estrutura física adequada para o desenvolvimento integral desse método, a prática do contato pele a pele é válida como estratégia assistencial, pois traz inúmeras vantagens tanto para a mãe quanto para o bebê.

Algumas experiências relatam a realização do contato pele a pele com os pais mesmo que o bebê esteja intubado. Essa técnica pode ser realizada sempre que os pais estiverem presentes, desde que sejam respeitadas a condição clínica do bebê e a sua tolerância ao posicionamento, com manutenção de sinais vitais estáveis.²⁶

Apadrinhamento de famílias

O apadrinhamento de famílias também pode ser referenciado como uma estratégia para a viabilização do processo educativo-assistencial.

A relação que se estabelece entre o profissional de saúde e o familiar dependem, em grande medida, de uma postura adequada revelada desde o acolhimento da família na unidade. Essa relação se fortalece na medida em que os contatos entre a equipe e a família se repetem, e depende, principalmente, da qualidade dessas interações. Desse modo, forma-se um vínculo de confiança, primordial ao sucesso do processo terapêutico.

O vínculo entre familiares e profissionais se consolida por meio de um canal de comunicação no qual a troca de informações e conhecimentos se dá de forma contínua. Nessa perspectiva, e compreendendo que nem sempre é possível a todos os profissionais conhecerem com profundidade as características e necessidades particulares de cada binômio criança/família, a opção pela estratégia de adoção de famílias se mostra bastante adequada.

Dessa forma, o apadrinhamento de famílias por profissionais específicos cria para essas famílias uma referência que procura garantir a continuidade da abordagem educativa e assistencial dispensada ao binômio.

Essa estratégia, aliada à existência de um protocolo sistematizador das ações da equipe e ao esforço coletivo em prol de uma comunicação efetiva (entre os profissionais e entre profissionais e familiares), é um exercício importante na busca da qualificação da atenção centrada na família prematura.

1. Com relação ao nascimento prematuro, observe as seguintes afirmativas.

I. Pode estar relacionado a múltiplas causas.

II. É um importante indicador da qualidade da assistência pré-natal.

III. Não está relacionado às complicações gestacionais.

IV. Contribui para a manutenção dos coeficientes de mortalidade infantil.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

2. O óbito infantil é um indicador epidemiológico importante para avaliar a qualidade da assistência à saúde materno-infantil. Com base nessa informação, analise as afirmativas a seguir.

I. Os principais fatores de risco são idade gestacional menor que 37 semanas e baixo peso ao nascer.

II. Há discrepâncias entre as regiões no referente ao coeficiente de mortalidade infantil, o que reflete as disparidades em relação à qualidade da atenção no contexto da saúde materno-infantil.

III. Sendo a prematuridade um fator de risco para o óbito infantil, a melhor maneira de intervir na redução desse coeficiente é prevenir o PP.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

3. Observe as alternativas a seguir sobre os fatores que podem influenciar negativamente no preparo da família para o cuidado domiciliar.

I. Aspectos relacionados à instituição, como normas e rotinas rígidas, que impõem horários de visita para os pais.

II. Baixa escolaridade materna.

III. Permanência dos pais na unidade neonatal.

IV. Dificuldade de relacionamento entre a família e a equipe.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

4. Observe as seguintes afirmativas sobre o objetivo do preparo da família para o cuidado domiciliar do prematuro.

I. As ações educativas devem visar à autonomia da família.

II. A aprendizagem se dá de maneira gradual: inicia pela transmissão de informações, segue com a observação passiva do cuidado realizado pela equipe e termina com a participação ativa da família na assistência.

III. Os pais devem se acostumar ao uso de termos técnicos, já que, geralmente, o RNPT permanece internado por um longo período.

IV. A família pode ter a equipe como referência para possíveis dúvidas, mesmo após a alta, o que mantém o canal comunicativo aberto para posteriores contatos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

5. Elenque ao menos quatro estratégias facilitadoras do processo de preparo da família para o cuidado ao filho prematuro, as quais podem ser incorporadas à rotina de trabalho dentro das unidades neonatais.

6. Analise as alternativas a seguir sobre as estratégias incorporadas às rotinas de trabalho que podem ser destacadas, no âmbito da unidade neonatal, como facilitadoras de ensino/aprendizagem.

I. Implantação de propostas governamentais, tais como o Método Canguru.

II. Reuniões periódicas com grupos de familiares cujos filhos estão internados nas unidades neonatais.

III. Adoção de famílias por profissionais atuantes nas unidades neonatais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

7. Com relação às estratégias facilitadoras no preparo da família para os cuidados com o RNPT, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Sempre é possível a todos os profissionais conhecerem com profundidade as características e necessidades particulares de cada binômio criança/família.

A cartilha educativa, direcionada às necessidades específicas das famílias de prematuros, mostrou-se um eficaz instrumento didático-instrucional.

O Método Canguru contribui tanto para a aproximação e o fortalecimento de vínculo da mãe com o bebê quanto para reforçar a prática de cuidados realizados.

O apadrinhamento de famílias não pode ser referenciado como uma estratégia para a viabilização do processo educativo-assistencial.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) V — V — F — F

C) F — F — V — V

D) F — V — V — F

O enfermeiro e a família prematura: subsídios para o processo de orientação do cuidado

Para a família, a ambiência hospitalar é estranha e pouco acolhedora, e a possibilidade de perder o filho apresenta-se como uma ameaça sempre presente que interfere substancialmente na construção de laços afetivos entre a mãe e o recém-nascido.²⁷ O adentrar nesse ambiente novo e assustador gera nos familiares, e em particular na mãe do recém-nascido hospitalizado, uma sensação de desamparo.

Os pais, ao se depararem pela primeira vez com o filho internado na UTIN, revelam um distanciamento emocional e, muitas vezes, uma percepção não realista da situação. Nesse momento, as preocupações mais explicitadas pela família se referem às chances de sobrevivência do bebê e às suas possíveis incapacidades futuras.²⁰

Tais intervenções geralmente são atribuídas à equipe de enfermagem em função de esta se configurar como uma presença constante dentro do processo de internação, sendo responsável por uma fatia substancial do trabalho realizado com as famílias.

Em decorrência da própria especificidade do trabalho da enfermagem, esses profissionais presenciam todos os acontecimentos e são considerados, por familiares e pacientes, como uma referência. Por essa razão, é comum que a equipe de enfermagem exerça o papel educativo no cenário assistencial.

Assim, a informação constante e o próprio processo de orientação das famílias — com vistas ao acolhimento e envolvimento dessas famílias, ou à sua preparação para a continuidade do cuidado domiciliar — acabam sendo atribuídas ao profissional enfermeiro.

Iniciando o processo de orientação para o cuidado domiciliar

O processo de orientação para o cuidado pressupõe uma série de ações a serem implementadas desde o início da internação. Essas ações envolvem aspectos assistenciais e educativos, bem como um elemento relacional de grande valor, fundamental ao estabelecimento de um vínculo de confiança com a equipe, o que repercute na qualidade global do atendimento.

Desse modo, o sentimento de acolhimento, de bem-estar e, por conseguinte, do próprio sucesso da terapêutica hospitalar (não restrita à ideia de mera medicalização do ser humano enfermo) dependem, em grande medida, do caráter de continuidade dessa relação dialógica entre a equipe de saúde e o paciente/família.

Em se tratando de bebês prematuros, para os quais o evento da hospitalização se confunde com o próprio processo de nascimento, há que se considerar a família prematura (o bebê e seus pais) como o receptáculo de um cuidado que, além de assistencial, também deve ser educativo.

Tais recomendações ratificam as premissas da política de humanização da atenção, imprescindíveis quando se objetiva uma abordagem mais holística e qualificada nesses contextos. Nesse sentido, a política de humanização deve ser tratada como um elemento de transversalidade para o SUS, estando presente desde a recepção e o acolhimento do usuário no sistema de saúde, até o planejamento e a gestão de ações e estratégias, sejam elas de promoção, prevenção e/ou reabilitação.

Aspectos norteadores da ação educativa em neonatologia

A busca por estratégias de informação adequadas constitui um aspecto essencial para o sucesso do acolhimento das famílias no cenário de uma UTIN. Desse modo, é possível atenuar os sentimentos de angústia das famílias frente à experiência da hospitalização, facilitando seu processo de aceitação e adaptação a essa realidade assistencial.

Diversos estudos corroboram a tese acerca da importância da orientação nesses contextos de atenção. A orientação recebida no início do processo de hospitalização do bebê acalma e diminui a ansiedade materna.²⁸ Esse é o primeiro passo, após o qual se seguem outros com vistas a envolver gradativamente a família com o cuidado ao bebê prematuro. Trata-se do processo de construção de uma autonomia para lidar com as demandas desse pequeno ser humano, que ainda estarão presentes mesmo após a alta hospitalar.

Certos elementos devem ser considerados nesse processo — alguns gerais e outros específicos, os quais serão elencados e discutidos separadamente. Entre os aspectos de cunho geral, está a observância da clareza, do detalhamento e da frequência com que a equipe dá as informações à família.

Cabe à equipe oportunizar à família, representada principalmente pela figura da mãe, uma participação ativa no processo educativo-assistencial, ao longo de toda a internação, utilizando termos simples e de fácil compreensão.

Essa abordagem deve incluir, ainda, a escuta ativa e a atitude compreensiva frente aos anseios e às dúvidas da família, visto que tais condutas podem ser decisivas na capacitação familiar para o enfrentamento de situações críticas dessa fase.²⁹

Necessidade de um roteiro individualizado

Com a presença das famílias no cenário assistencial pediátrico e neonatal, os serviços e os profissionais neles inseridos passaram a acumular certas responsabilidades e funções, no sentido de promover uma abordagem humanizada e capaz de considerar uma perspectiva holística da realidade.

As equipes foram, então, conduzidas a olhar de um modo novo — necessariamente integralizador — para a criança hospitalizada. Ela é mais do que uma pessoa doente ou uma doença — é alguém que faz parte de um enredo familiar, possui um lugar nesse grupo e em sua comunidade, apresenta suas necessidades e desejos e oferece um funcionamento particular e individualizado ao responder ao seu entorno.¹⁸

Assim, tem-se como destinatário dessa atenção uma unidade de cuidado, formada pelo bebê internado e por sua mãe/família. Como contexto da assistência, tem-se não apenas o setor neonatal/UTIN, mas toda a gama de influências que permeiam a relação interpessoal que aí se estabelece, e que por vezes determinam a qualidade do processo terapêutico.

No caso das ações educativas, portanto, há que se considerar tais fatores como determinantes do processo de ensino/aprendizagem que se deseja implementar.³⁰ Assim, o planejamento da ação educativa deve considerar, em primeiro plano, as ações expostas no Quadro 2.

QUADRO 2

CONSIDERAÇÕES NO PLANEJAMENTO DA AÇÃO EDUCATIVA
Necessidades específicas de cada unidade de cuidado (binômio família/bebê)
Significa dizer que só é aprendido aquilo que se percebe como necessário ao educando e pelo educando. A consciência dessa necessidade de aprender passa pela visão de mundo e pelos conceitos e valores que as pessoas possuem sobre as coisas de seu cotidiano, sua vida e sua saúde. Dessa consciência e desse senso de utilidade, emerge a motivação, essencial ao sucesso do processo educativo.
Os recursos intrínsecos e extrínsecos de que se dispõe para a aprendizagem efetiva
Diz respeito à capacidade particular que os indivíduos têm de compreender uma informação ou um determinado corpo de conhecimentos, bem como de introjetar tais conhecimentos/conceitos ao seu modo de pensar e agir. Além disso, também devem ser considerados os aspectos extrínsecos desse processo, revelados por condições favorecedoras do ensino/aprendizagem (ambiente e metodologias adequadas) e a avaliação das condições futuras de aplicação desses conhecimentos, de modo a não perder de vista as realidades das quais provêm essas famílias.

Entre outros aspectos, o planejamento de um roteiro individualizado significa respeitar os saberes dos educandos para, a partir deles, estabelecer uma relação dialógica por meio da qual os novos saberes se constroem.

Observância do ritmo de aprendizagem como regulador do ensino

Todo processo de ensino/aprendizagem tem como foco a transformação dos indivíduos, refletida na mudança de comportamentos. A literatura educacional relaciona a aprendizagem efetiva com a capacidade que esta tem de gerar transformações nas formas de pensar e de agir dos educandos.³²

Contudo, há diversos elementos capazes de alterar o curso e os resultados desse processo, de tal forma que cada indivíduo tem seu próprio ritmo de aprendizagem. A velocidade e a efetividade com que as mudanças acontecem não dependem apenas das estratégias empregadas no ensino de determinados conhecimentos ou habilidades, mas também da motivação dos indivíduos para aprender.³⁰ Além disso, os conhecimentos prévios dos indivíduos, acumulados por meios formais e informais, também devem ser considerados no planejamento de ensino.

No campo da saúde — e, mais especificamente, no que tange ao ensino com vistas a provocar mudanças de comportamento no cuidado com a saúde — são de grande importância:

• a experiência pregressa da população;
• as vivências acumuladas;
• os saberes e valores culturalmente estruturados.

O primeiro passo para que isso aconteça de forma exitosa é garantir um acolhimento adequado das famílias, tornando o ambiente da UTIN mais propício para iniciar uma comunicação efetiva, essencial ao processo de ensino//aprendizagem.

A consolidação desse vínculo inicial permite à equipe conhecer as famílias atendidas, detectando potencialidades e fragilidades a serem consideradas ao longo do processo de seu preparo para o cuidado domiciliar.

Assim, variáveis como escolaridade, experiências pregressas com maternidade/paternidade e vivências relacionadas à doença e hospitalização formam um arcabouço de informações que permitem aos profissionais conduzir uma abordagem individualizada do ensino, que respeite o ritmo de aprendizagem de cada família aprendente.

Elementos contextuais que interferem no processo de ensino/aprendizagem

O aprendizado das famílias para o cuidado domiciliar e a forma como elas respondem ao processo educativo com essa finalidade, conforme apontado anteriormente, dependem de diversos fatores. Assim, o estado de prontidão para o aprender é algo a que se chega de maneira, em tempos e velocidades diferentes, de acordo com o background de cada família. Além disso, o processo de capacitação das famílias é moldado de acordo com:

• o número de encontros que se consegue viabilizar com tal finalidade;
• a escolha de metodologias e práticas educativas que considerem as potencialidades e limitações dos educandos;
• os fatores internos e externos à hospitalização.

São inúmeros os relatos de famílias, em especial de acompanhantes em UTIN, que fazem referência às preocupações com relação não apenas ao filho internado, mas também aos problemas que têm lugar em seus lares. Tais problemas, que se refletem em preocupações e afetam o estado psicoemocional dos familiares acompanhantes, envolvem desde a necessidade de adaptar rotinas para a ausência ou menor disponibilidade da mãe (geralmente a acompanhante do bebê internado em UTIN) até as demandas relativas ao encaminhamento de atividades domiciliares rotineiras, como a alimentação e o cuidado com os filhos.

Frequentemente esses encaminhamentos repercutem em sobrecarga do casal responsável pela família, do ponto de vista físico, emocional e financeiro. Nesse contexto, é fundamental a presença de uma rede de apoio social estruturada, formada pela família extensa, pelos amigos ou por outros organismos da sociedade.

Esse respaldo promove um sentimento de maior segurança da mãe ou do familiar acompanhante que podem, assim, dedicar-se ao cuidado do bebê internado e criar um estado de prontidão para o aprendizado. Desse modo, abrem-se espaços e possibilidades para que a equipe dê seguimento ao processo terapêutico da família prematura, por meio da sua orientação e do seu envolvimento crescente no cuidado com o recém-nascido.

A atitude do profissional de saúde frente a essa situação deve ser a de propiciar maior contato dos pais com a criança e esclarecer crenças que não correspondem à realidade.

O processo de aproximação gradativa com o cuidar

No início da década de 1970, e no âmbito empresarial, surge o termo competência para designar o que caracteriza uma pessoa capaz de realizar determinada tarefa real de forma eficiente.²⁹ Essa terminologia tem alcançado também o meio educacional de forma ampliada, e não apenas restrita a uma conotação funcional, estendendo-se aos vários cenários em que o processo de ensino/aprendizagem se desenvolve e, assim, abrangendo os cenários da educação para a saúde.

Nessa linha de raciocínio, é possível inferir que o processo de orientação das famílias para o cuidado domiciliar pode ter sua meta descrita como a aquisição de competências para realizar a tarefa de cuidar do bebê de forma adequada e segura. Para que se alcance esse patamar, definido em termos de uma condição de autonomia para o cuidado, alguns passos ou etapas devem ser respeitados.

O planejamento da ação educativa deve considerar, primeiramente, que, por se tratar de um corpo de conhecimentos ou conceitos novos e estranhos à maior parte da clientela, a aproximação com os familiares deve se dar de forma gradual. Nesse processo, a família:²⁹

1. 1º é instrumentalizada por meio de informações;
2. 2º é envolvida de forma passiva, devendo observar o cuidado realizado pela equipe;
3. 3º participa de forma ativa e crescente na realização do cuidado.

Cada uma dessas etapas, por sua vez, incorporarão a quantidade necessária de repetições ou variações, respeitando o ritmo de cada família.

8. Observe o seguinte questionamento: “como é avaliado o papel da enfermagem e do enfermeiro em relação à prática do acolhimento e como isso se dá em sua realidade de trabalho?”. Considerando os elementos que poderiam favorecer um processo de acolhimento adequado, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

O acolhimento em UTIN tem por finalidade auxiliar no processo de aproximação da família com a ambiência hospitalar, facilitando o processo de aceitação e adaptação familiar e favorecendo a construção de laços afetivos da família com o recém-nascido.

O acolhimento é uma atividade de prerrogativa exclusiva do enfermeiro.

A equipe de enfermagem tem um papel importante no acolhimento das famílias, sendo importante desenvolver uma postura sensível e compreensiva em relação às necessidades familiares individuais.

A enfermagem, em especial o enfermeiro, geralmente assume o papel educativo no cenário assistencial, com vistas ao preparo familiar para a alta e o cuidado domiciliar.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) V — V — F — F

C) V — F — V — V

D) F — V — V — F

9. Considerando o processo de educação da família para o cuidado domiciliar, analise as afirmativas a seguir.

I. O processo de orientação no e para o cuidado pressupõe uma série de ações a serem implementadas desde o início da internação.

II. No processo de orientação, as ações envolvem aspectos assistenciais e educativos, bem como um elemento relacional de grande valor.

III. O estabelecimento de temas e, a partir disso, a estruturação e concepção de um plano de ensino único constituem um método prático que deve ser utilizado em todas as unidades neonatais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

10. Segundo Costa e colaboradores, “em virtude, sobretudo, da complexidade do conhecimento biomédico, do avanço tecnológico e da qualificação do cuidado em saúde, foram criadas as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), locais em que é possível aumentar as chances de se recomporem as condições estáveis do paciente e de propiciar sua recuperação e sobrevivência. Porém, com o passar do tempo, a UTI tornou-se um local em que a técnica se sobrepõe aos aspectos relacionais de cuidado, uma vez que os profissionais que ali desenvolvem suas ações estão sobremaneira envolvidos com máquinas e monitores e tendem a esquecer que, velados pelos problemas de doença, existem um paciente e sua família”. Analise as afirmativas a seguir, considerando as ações que a enfermagem e a equipe multiprofissional atuante em uma UTIN podem implementar, no sentido de promover um atendimento humanizado ao binômio recém-nascido/família.

I. Educação permanente da equipe, com foco na importância dos preceitos fixados pela Política Nacional de Humanização (PNH).

II. Fixação de rotinas para os enfermeiros, em que sejam os responsáveis exclusivos pelo acolhimento das famílias.

III. Reuniões periódicas com a equipe multiprofissional, estabelecendo a importância da participação de todos no processo de acolhimento das famílias.

IV. Padronização de condutas visando à transformação do eixo norteador da assistência e valorizando os preceitos humanísticos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

11. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso), considerando o planejamento de ações educativas e de orientação de famílias na UTIN.

A busca de estratégias de informação adequadas constitui um aspecto essencial para o sucesso do acolhimento das famílias no cenário de uma UTIN.

A orientação recebida no início do processo de hospitalização do bebê é responsabilidade apenas da equipe médica.

A orientação da família constitui o início do processo de construção de uma autonomia para o cuidar/lidar, que visa a preparar a família para a divisão de tarefas assistenciais com a equipe de enfermagem.

Entre os aspectos de cunho geral a serem observados no processo de orientação das famílias, estão clareza, detalhamento e frequência das informações que a equipe fornece à família.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) V — V — F — F

C) F — F — V — V

D) F — V — V — F

Temas mais abordados nos cenários de orientação para o cuidado domiciliar de prematuros

Os temas mais abordados nos cenários de orientação para o cuidado domiciliar de RNPT, que serão abordados separadamente a seguir, consistem em:

• cuidados de higiene e cólica abdominal;
• aleitamento materno (AM);
• processo de crescimento e desenvolvimento da criança;
• tecnologias de cuidado;
• imunização;
• acompanhamento ambulatorial pós-alta.

Cuidados de higiene e cólica abdominal

Além dos aspectos individuais e das necessidades particulares de aprendizagem de cada binômio criança/família, alguns aspectos assistenciais são apontados como primordiais no processo de preparo das famílias para o cuidado domiciliar do recém-nascido.

Um estudo voltado ao cuidado domiciliar de RNPT, cujo objetivo foi propor um protocolo de orientação de alta para UTIN, utilizou como ponto de partida as sistemáticas de orientação utilizadas em outros serviços de atenção neonatal.²⁹

Assim, ainda que se considerem as especificidades de cada cenário assistencial, bem como as eventuais diferenças loco-regionais, as demandas de cuidado e orientação se mostraram bastante similares. Segundo esse estudo, as temáticas que mais suscitam dúvidas e, por sua vez, intervenções educacionais, estão relacionadas às rotinas de cuidados gerais com o recém-nascido, tais como:²⁹

• banho;
• higiene bucal e perineal (troca de fraldas e higienização);
• manejo da cólica abdominal.

Aleitamento materno

A temática sobre AM, ainda que bastante abordada ao longo de toda a internação, e estimulada por programas como o Mãe Canguru, ou pelas ações na área da saúde infantil do Programa Saúde da Família (PSF), resiste cercada de dificuldades para sua implementação efetiva.

O AM é amplamente investigado e discutido na literatura específica, sendo seu estabelecimento e sua manutenção um grande desafio até mesmo para as mães de RNPTs. Muitos mitos são difundidos como verdades pelo censo comum como os seguintes:

• se o bebê mama e logo chora, é porque o leite materno é fraco;
• se a sua mãe não teve leite suficiente, você também não o terá;
• para o bebê ficar forte, é preciso engrossar o leite;
• o leite de vaca sustenta mais que o leite materno;
• se a mulher tem seios pequenos, não produzirá leite;
• a mulher com bico invertido ou plano não consegue amamentar.

Ao considerar a situação do RNPT, os reveses são ainda mais acentuados. A principal dificuldade materna é manter a produção láctea durante longos períodos de internação ou até que o bebê esteja apto a iniciar a sucção no seio. As dificuldades relacionadas à sucção ineficaz do bebê no seio materno, o uso de sonda gástrica e fatores relativos à mama, tais como fissura e bico plano ou invertido, podem prejudicar ainda mais o estabelecimento do AM.³³

Em razão de tantos contratempos vivenciados durante a internação do filho, o desejo materno em aleitar é um fator essencial para o estabelecimento e a manutenção do aleitamento, pois exige intensa dedicação da mãe, além do auxílio da equipe de saúde.

Embora o AM e os demais cuidados básicos de higiene da criança não encerrem em si uma maior complexidade procedimental, o contexto no qual esses cuidados foram inicialmente desenvolvidos e aprendidos podem provocar na mãe um sentimento natural de extrema insegurança, ou mesmo de incapacidade e inferioridade em relação à equipe de saúde, habituada à realização desses cuidados. Daí, a importância de estimular, desde o início, a participação familiar no processo assistencial, seja informando-a ou incentivando-a a permanecer junto à criança, para depois estimulá-la a compartilhar o cuidado com a equipe.

Processo de crescimento e desenvolvimento da criança

Outro tema importante no contexto de orientação para a alta diz respeito ao processo de crescimento e desenvolvimento da criança.

Os padrões de crescimento, relacionados especialmente a ganho/perda de peso, têm papel importantíssimo para a família, além de serem importantes indicadores (não apenas do ponto de vista da saúde infantil) que qualificam a atenção no contexto coletivo. No âmbito da atenção neonatal individualizada, os padrões de crescimento, relacionados especialmente a ganho/perda de peso, têm um papel importantíssimo para a família.

Por meio dessas informações de caráter objetivo, as famílias conseguem estimar a resposta da criança/bebê ao tratamento. Assim, o ganho ponderal, aliado à ausência de desvios desenvolvimentais, significam para a família prematura um presságio bastante positivo da condição de saúde de seu filho.

Tecnologias de cuidado: preparo e administração de medicamentos, manuseio de sondas ou drenos e realização de curativos

Além das temáticas relativas à higiene, ao processo de crescimento/desenvolvimento infantil e ao AM, que são aplicáveis a recém-nascidos de maneira geral, alguns temas mais específicos podem ser trabalhados no processo de orientação para o cuidado domiciliar, tais como os cuidados com o preparo e a administração de medicamentos, ou mesmo a realização de curativos e o manuseio de sondas ou drenos.³⁴

Embora inicialmente possam impressionar as famílias, tais aparatos podem ser encarados com maior naturalidade e manipulados com a destreza necessária, dependendo da eficiência com que os procedimentos relativos ao seu manejo foram trabalhados ao longo do período de hospitalização.

Por se tratarem de procedimentos de maior complexidade, a aprendizagem do cuidado pode requerer uma abordagem mais detalhada, de modo que o familiar seja inserido gradativamente em cada passo do procedimento, até que consiga ter o domínio total sobre ele. As repetições, tanto das informações teóricas quanto dos aspectos práticos do cuidado, também deverão obedecer a tal gradação em um processo de aproximação e domínio crescente do procedimento.

Imunização

Outro elemento essencial no processo de orientação das famílias diz respeito à vacinação da criança. Algumas mães não imunizam seus filhos após serem aconselhadas por pessoas leigas a respeito do risco de a vacina causar reação.³⁴

Nessa perspectiva, mais do que buscar transmitir um volume enorme de informações técnicas sobre o assunto, a finalidade maior deverá ser a de conscientizar as famílias sobre a importância da imunização, bem como de outros programas e ações voltados à promoção da saúde infantil e à prevenção de agravos.

O calendário vacinal do RNPT tem algumas peculiaridades e, como a criança geralmente permanece hospitalizada por longos períodos, a família deve ser informada sobre quais vacinas foram administradas durante a hospitalização e quais devem ser aplicadas após a alta.

A vacina contra Hepatite B deve ser administrada em quatro doses (esquema 0-1-2-6 meses) no recém-nascido com menos de 33 semanas de gestação e/ou com menos de 2kg de peso ao nascimento. A BCG deve ser aplicada na maternidade, em recém-nascido com peso maior ou igual a 2kg. Caso a criança receba alta antes de completar o peso, a mãe deve ser orientada a levar o bebê à Unidade Básica de Saúde (UBS) para receber a vacina tão logo ele complete 2kg.

Acompanhamento ambulatorial pós-alta

Após a alta, o acompanhamento deve ser realizado tanto na UBS quanto no ambulatório de especialidades (neurologista, oftalmologista, neonatologista, fisioterapeuta etc.). Essa assistência é essencial para dar continuidade aos cuidados e detectar precocemente as alterações no crescimento e desenvolvimento ao qual essa clientela está sujeita.

Desse modo, a captação dessas crianças pelos serviços, por meio do Programa de Acompanhamento de Bebês de Risco, ou mesmo por meio da sua inserção nos Programas de Puericultura, pode corroborar para o acompanhamento ininterrupto e adequado dessa clientela.

Essa assistência sequencial é, inclusive, motivo de preocupação dos profissionais que atuam nas unidades neonatais, visto que os bebês são atendidos em hospitais de referência e, ao receberem alta e voltarem para o município de origem, não há uma rede de apoio nem serviços de saúde estruturados para atender às suas necessidades.

12. Analise as assertivas a seguir, considerando os fatores que devem ser levados em conta no planejamento de um roteiro individualizado de orientações para a família.

I. Disponibilidade de profissionais destinados exclusivamente para a atividade de orientação.

II. Necessidades específicas de cada unidade de cuidado (binômio família/bebê).

III. Recursos intrínsecos e extrínsecos de que se dispõe para a aprendizagem efetiva.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

13. Relacione os itens temáticos que um profissional responsável por uma UTIN deve abordar no processo de orientação de alta, com vistas ao preparo familiar para o cuidado do bebê prematuro em domicílio.

14. Considere os temas mais abordados na orientação para o cuidado domiciliar de prematuros e assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

As repetições, tanto das informações teóricas quanto dos aspectos práticos do cuidado também devem obedecer à gradação de dificuldade.

O ganho ponderal, aliado à ausência de desvios desenvolvimentais, significam para a família prematura um presságio bastante positivo da condição de saúde de seu filho.

Deve-se informar para a família quais vacinas foram administradas durante a hospitalização e quais devem ser aplicadas após a alta.

A principal dificuldade materna é manter a produção láctea durante longos períodos de internação ou até que o bebê esteja apto a iniciar a sucção no seio, sendo o desejo materno em aleitar um fator essencial para o estabelecimento e manutenção do aleitamento.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V

B) V — V — V — V

C) F — F — V — V

D) F — V — V — F

15. Analise as alternativas a seguir, considerando o que os pais devem saber para se sentirem seguros em relação aos cuidados com o bebê no momento da alta.

I. Reconhecer os sinais de risco como fontanelas abauladas, insuficiência respiratória e presença de sangue nas fezes.

II. Realizar o banho do recém-nascido, assim como os cuidados de higiene.

III. Identificar como as medicações devem ser preparadas, a frequência de administração/dia e a ação da medicação.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

K., 15 anos, primigesta, chegou ao hospital com contrações a cada 10 minutos. Após uma hora, evoluiu com PP, não sendo possível realizar medicação corticoide. Ao ser questionada sobre algum sintoma diferente percebido nos últimos dias, K. referiu ardência ao urinar e, após investigação, detectou-se ITU. Ao avaliar a carteira de gestante, K. compareceu em apenas duas consultas pré-natais, sendo que a primeira ocorreu quando ela já estava grávida de 17 semanas.

S. nasceu com 28 semanas de idade gestacional e com Apgar de 5´ igual a 3, sendo necessário reanimação, intubação orotraqueal e uso de surfactante após o nascimento. S. foi encaminhado para a UTIN, respira com auxílio de ventilação mecânica e recebe nutrição parenteral total por cateter umbilical.

K. recebeu alta, porém, comparece diariamente à unidade para ver o filho. A mãe de K. a acompanha em todas as visitas, permanecendo boa parte do tempo na sala de espera do hospital, uma vez que a presença de um segundo familiar não é permitida pelo setor. K. mostra-se reticente e temerosa em tocar em seu filho.

16. Considerando o histórico de pré-natal e obstétrico de K., quais são os aspectos que podem ser vistos como fatores de risco para a ocorrência da prematuridade?

17. De que forma a condição do caso clínico deveria ter sido acompanhada e conduzida?

18. Quais são as características do binômio (mãe/recém-nascido) e as características conjunturais (histórico pré-natal e situação de nascimento) que devem ser consideradas para o planejamento do processo de acolhimento e o início do processo de orientação familiar? Justifique.

19. Considerando o acolhimento e a capacitação da mãe com vistas ao fortalecimento de vínculo e à construção da autonomia para o cuidado domiciliar de seu bebê, relacione os problemas apresentados pelo binômio na 1ª coluna com as orientações efetuadas pela equipe na 2ª coluna.

1 Recém-nascido em nutrição parenteral total por cateter central 2 Insegurança materna 3 Presença da avó materna do RNPT na sala de espera 4 Recém-nascido em ventilação mecânica

Orientar a melhor maneira e o melhor momento de tocar o bebê, respeitando seus períodos de sono e de vigília e sua tolerância à manipulação, de modo a não privar o binômio do contato pele a pele por causa dos aparatos tecnológicos. Estimular a presença materna na unidade neonatal, ressaltar a importância de estímulos auditivos e sensoriais (tocar e conversar com o bebê) e promover a inclusão da mãe no cotidiano do bebê, por meio da sua participação gradativa nos cuidados ao filho. Adequar a rotina do setor, no sentido de permitir a entrada e permanência de outros familiares, sempre que possível. Informar os familiares quanto à necessidade da terapia utilizada, além de realizar orientações relativas à ordenha mamária para a manutenção da produção láctea e o armazenamento do leite materno.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 4 — 2 — 3 — 1

B) 4 — 3 — 2 — 1

C) 1 — 3 — 4 — 2

D) 1 — 4 — 2 — 3

20. Quais são as outras orientações ou cuidados que poderiam ser programados pelo enfermeiro do setor, no sentido de direcionar a família de K. para a autonomia no cuidado pós-alta?

Conclusão

A prematuridade encerra em si uma série de complicações e riscos para as comorbidades que perduram mesmo após a alta hospitalar do RNPT. Dessa maneira, a família deve estar instrumentalizada para dar continuidade aos cuidados, sendo necessário mudanças no modelo de cuidado, visando ao preparo da família para a alta do RNPT.

A busca por estratégias facilitadoras desse processo é primordial para garantir a assimilação e compreensão das informações pela família. Para isso, é preciso repensar as práticas assistenciais e as rotinas institucionais, trazendo à luz as lacunas no processo de ensino/aprendizagem.

Algumas propostas governamentais, como o Método Canguru, são muito eficazes; entretanto, o método demanda adequações estruturais e capacitação de recursos humanos, dificultando sua implementação efetiva em muitas realidades assistenciais. Há, ainda, outras práticas que podem ser incorporadas às rotinas de trabalho, como apadrinhamento de famílias por profissionais atuantes nas unidades neonatais; uso de materiais didáticos que permitam aos pais realizarem consultas posteriores, caso ocorram dúvidas; programação de reuniões periódicas com grupos de famílias, compondo espaços para a troca de experiências e momentos educativos.

A experiência de diversas unidades neonatais corrobora a percepção de que o vínculo precoce e a inclusão da família nos cuidados desde o momento da internação na UTIN a tornam mais confiante quando o bebê é transferido para a UCIN e, consequentemente, mais segura para assumir o cuidado em domicílio. A partir da vivência do cuidar e sentir-se cuidado pela equipe, a família se sente motivada a interagir com essa equipe, percebendo-se (co)responsável e participante na recuperação do filho hospitalizado.

A inserção da família no cuidado à criança, de forma compartilhada, acontece no cotidiano, à beira do leito, mediante identificação de seus recursos cognitivos, potencializando-os com ações de educação em saúde, integradas à práxis do cuidado interdisciplinar.

No decorrer deste artigo, reforçou-se que a subjetividade de todos os recém-nascidos e de todas as famílias deve ser respeitada e considerada na elaboração de um roteiro de cuidados e de um plano de alta individualizado. Além disso, é indispensável a abordagem de alguns itens importantes no processo educativo, pois se constituem como dúvidas recorrentes neste cenário de atenção (por exemplo, cuidados com a higiene, AL, imunização etc.).

O processo educativo voltado à família e à construção de sua autonomia representa mais que uma estratégia necessária no contexto da atenção em saúde — consiste em buscar uma mudança no paradigma assistencialista ainda presente em nossas realidades. É a partir da consolidação dessas vivências, da alteração das práticas historicamente consolidadas e do empoderamento gradativo dos cidadãos que resultará uma real melhoria da qualidade de vida e saúde da população atual e futura.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: O nascimento prematuro é multicausal, sendo um importante indicador de qualidade da assistência pré-natal. Sua ocorrência geralmente tem fatores gestacionais relacionados à sua causa, sendo que o trabalho de PP prévio e as complicações em gestações anteriores configuram-se como relevantes fatores de risco para a ocorrência de nascimento prematuro em gestações posteriores.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: Todas as alternativas estão corretas, visto que estudos identificaram como fator de risco para óbito infantil a idade gestacional menor que 37 semanas e baixo peso ao nascer. A prematuridade é um fator significativo na manutenção do número de óbitos neonatais precoces e tardios e consequente manutenção dos índices de mortalidade infantil.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: O objetivo dessa atividade é estimular o aluno enfermeiro a refletir sobre a importância do acolhimento e da orientação familiar enquanto elementos reforçadores do processo de humanização da atenção neonatal. Ademais, e de maneira mais objetiva e pragmática, o enfermeiro deverá listar ações ou práticas, considerando sua realidade assistencial em particular, com vistas ao fortalecimento dos preceitos da PNH. Nesse sentido, atividades como a educação permanente da equipe, com reuniões que discutam a importância da participação de todos os membros no sentido do acolhimento das famílias, com padronização de condutas, seriam essenciais à transformação do eixo norteador da assistência. A criação de um protocolo de orientações, com vistas à construção da autonomia materna/familiar para o cuidado, a flexibilização de rotinas no sentido de assegurar a permanência materna e estimular sua participação ativa no processo de cuidado ao recém-nascido, seriam também indicadas.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: É natural que a família se aproprie dos termos técnicos utilizados durante a internação, utilizando-os após certo período de internação. É bastante comum mães de RNPTs se habituarem à linguagem da unidade neonatal e, após certo tempo, já questionarem à equipe se o bebê “fez resíduo”, ou mesmo se “teve diurese” durante o dia. Entretanto, nas ações educativas, os profissionais devem evitar termos que possam dificultar a compreensão da família, lembrando que toda informação não compreendida é uma razão de ansiedade e medo para os pais.

Atividade 5

RESPOSTA: Entre as estratégias facilitadoras do processo de preparo da família para o cuidado ao filho prematuro que podem ser incorporadas à rotina de trabalho dentro das unidades neonatais, estão as seguintes: inclusão da família na assistência nas rotinas de cuidado ao filho o mais precocemente e sempre que possível; adoção de famílias por profissionais específicos; uso de materiais didáticos que abordem as normas e rotinas da unidade, as principais dúvidas referentes à condição da prematuridade e à hospitalização; descrição e explanação sobre as técnicas dos cuidados mais frequentes a serem realizados no ambiente domiciliar; reuniões periódicas que viabilizem encontros em grupo das famílias.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: A implantação e os resultados relativos ao Método Canguru são amplamente estudados, sendo constatada sua eficácia e efetividade no preparo da mãe para os cuidados e seu impacto relevante nos índices de prevalência do AM exclusivo após a alta hospitalar. As reuniões periódicas com grupos de pais também são um importante espaço de fortalecimento e oportunizam a educação em saúde. Por meio da adoção de famílias, é possível aprofundar o conhecimento acerca da subjetividade de cada família e oferecer uma referência à família, contribuindo para a formação de vínculo com a equipe.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: Nem sempre é possível que todos os profissionais conheçam em profundidade as características e necessidades particulares de cada binômio criança/família; é por isso que a estratégia de adoção de famílias se mostra bastante adequada. O apadrinhamento de famílias também pode ser referenciado como uma estratégia para a viabilização do processo educativo-assistencial.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: O objetivo dessa questão é promover no aluno enfermeiro uma reflexão crítica acerca de sua prática assistencial no que diz respeito à qualidade do acolhimento oferecido pelo serviço de atenção neonatal, bem como da inserção desse passo inicial no contexto do preparo familiar para o cuidado domiciliar junto ao bebê prematuro.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: O estabelecimento de um plano de ensino com temas de abordagem comum a todos é, sim, uma estratégia recomendável, visto que alguns temas de ensino se repetem e são inerentes a todos dentro desse contexto. Entretanto, o plano de ensino unificado pode engessar a prática do ensino, de maneira que os profissionais se atenham apenas aos tópicos pré-estabelecidos e ignorem as subjetividades. O roteiro de cuidados e o plano de alta devem ser individualizados e construídos a partir das necessidades de cada família, além dos temas comuns.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: O objetivo dessa atividade é estimular o aluno enfermeiro a refletir sobre a importância do acolhimento e da orientação familiar, enquanto elementos reforçadores do processo de humanização da atenção neonatal. Ademais, e de maneira mais objetiva e pragmática, o enfermeiro deverá listar ações ou práticas, considerando sua realidade assistencial em particular, com vistas ao fortalecimento dos preceitos da PNH. Nesse sentido, atividades como a educação permanente da equipe, com reuniões que discutam a importância da participação de todos os membros no sentido do acolhimento das famílias, com padronização de condutas, seriam essenciais à transformação do eixo norteador da assistência. A criação de um protocolo de orientações, com vistas à construção da autonomia materna/familiar para o cuidado, a flexibilização de rotinas no sentido de assegurar a permanência materna e estimular sua participação ativa no processo de cuidado ao recém-nascido seriam também indicadas.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: O processo de orientação com vistas à construção da autonomia para o cuidado deve, necessariamente, obedecer a certos condicionantes. Primeiramente, deve ser direcionado para a família, considerando suas necessidades, e não estabelecer a priori um roteiro inflexível de trabalho. Assim, elementos como clareza, detalhamento, frequência e constância das informações, bem como a avaliação contínua do processo são essenciais ao sucesso da intervenção educativa. Ressalta-se, nesse contexto, que os profissionais de saúde devem ser e estar preparados para abordar a mãe em todos os momentos em que ela esteja presente, convidando-a a participar dos cuidados, oferecer informações sobre o bebê, incentivá-la a permanecer um tempo maior dentro da unidade, demonstrando interesse, afetividade e esclarecendo o quanto sua presença e participação de forma efetiva é importante.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: A individualização no contexto do atendimento neonatal implica a necessidade de considerar o binômio mãe (ou seu representante, enquanto alguém que se tome a referência do processo de cuidar e ser significativo à criança) e filho como uma unidade. A visão holística do ser humano demanda tal necessidade, da mesma forma que a autonomia do cliente pediátrico se consolida por meio de sua família ou cuidador preferencial. Assim, o processo de ensino/aprendizagem que não considera cada indivíduo (ou binômio) como um ser em particular, dotado de peculiaridades, potencialidades e necessidades específicas, traduz-se em atividade da qual não se pode prever o resultado. Fazendo uma analogia com a atividade de um agricultor, significaria fazer a semeadura ignorando as características da semente que planta, bem como o tipo de solo, frequência das chuvas e necessidades de cuidado da cultura iniciada. O que esperar dos resultados de tal plantio?

Atividade 13

RESPOSTA: Os itens temáticos que um profissional responsável por uma UTIN deve abordar no processo de orientação de alta, com vistas ao preparo familiar para o cuidado do bebê prematuro em domicílio são os seguintes: rotinas de cuidados gerais com o recém-nascido, como banho, higiene bucal, higiene perineal (troca de fraldas e higienização); manejo da cólica abdominal; aleitamento materno; crescimento e desenvolvimento infantil; imunização; acompanhamento ambulatorial após alta; medicação.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: Todas as afirmativas apresentadas são corretas.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: É essencial que a família saiba reconhecer sinais de risco, e alguns autores afirmam ainda que os pais devem ser capacitados para realizar a reanimação cardiopulmonar. Quanto ao banho, pesquisas identificaram que a observação da realização do banho, por repetidas vezes ainda durante a internação, não garante a segurança materna para esse cuidado no domicílio. Dessa maneira, é recomendado que a mãe realize a técnica supervisionada do banho pelo menos uma vez antes da alta hospitalar. No referente às medicações, nos serviços de saúde, muitas vezes, os pais recebem apenas a receita no momento da alta, sem demais explicações. Sem compreender a função da medicação ou terem sido orientados anteriormente quanto ao melhor horário para administrá-la, por vezes, os cuidadores deixam de dar os medicamentos por diversas razões (medo de o bebê engasgar, desconhecimento sobre a necessidade do medicamento, não saber que o bebê já tomava tais medicamentos durante a internação etc.). Portanto, é importante que recebam tais informações ainda durante a internação.

Atividade 16

RESPOSTA: Ente os fatores de risco para prematuridade relacionada à mãe, está a idade (15 anos). Considerando os fatores referentes à gestação, o acompanhamento pré-natal foi inadequado e não houve identificação da ITU, sendo esta uma causa bastante comum para trabalho de PP.

Atividade 17

RESPOSTA: K. iniciou tardiamente o acompanhamento pré-natal, já que o recomendado pelo MS é que a primeira consulta seja realizada nos primeiros 120 dias de gestação e a quantidade de consultas pré-natais também foram inferiores à recomendada. O acompanhamento pré-natal mais rigoroso seria indicado em função do fator de risco para a prematuridade (idade materna), o que possibilitaria a identificação precoce e tratamento da ITU.

Atividade 18

RESPOSTA: É necessário considerar se essa gravidez foi desejada, avaliar as redes de apoio disponíveis para auxiliar a garota após a alta hospitalar e saber como se configuram as relações familiares e com o pai do bebê. Desde o nascimento, já podem ser reforçadas as orientações acerca do planejamento familiar e os métodos para prevenção de gravidez. É interessante averiguar se K. já teve experiência de cuidar de algum recém-nascido anteriormente, identificando seus conhecimentos prévios. Preferencialmente antes da primeira visita ao filho na UTIN, é importante que a mãe receba informações sobre seu bebê e prepará-la para a realidade que encontrará na unidade neonatal, oferecendo, assim, as primeiras orientações. A seguir, K. já pode ser instruída a realizar a ordenha mamária e o armazenamento do leite materno. Tais orientações devem ser acompanhadas da demonstração de como ordenhar a mama e a posterior ordenha supervisionada, até que a paciente tenha segurança nessa técnica. Na primeira visita ao filho, K. deve ser acompanhada por um profissional atuante na unidade neonatal que possa sanar suas dúvidas e reforçar as primeiras orientações dadas.

Atividade 19 // Resposta: A

Comentário: Os pais devem ser esclarecidos sobre a função e importância do uso de tecnologias invasivas para a sobrevivência e o reestabelecimento da saúde do RNPT; entretanto, o bebê não deve ser privado do contato com os pais mesmo quando em uso de aparatos tecnológicos, visto que o contato físico é um elemento essencial para o estabelecimento e fortalecimento do vínculo. Em função da insegurança de K. desencadeada pela experiência da gravidez na adolescência, do nascimento prematuro de S. e da necessidade de internação na UTIN, o acolhimento e a abordagem cuidadosa por parte da equipe são extremamente importantes no sentido de assegurar a formação e o fortalecimento do vínculo mãe/RNPT. Assim, a equipe deve manter uma postura receptiva, para incentivá-la ao contato precoce e contínuo com o filho, respeitando os limites clínicos e terapêuticos impostos pela prematuridade. É essencial ressaltar para K. a importância de sua presença no processo de recuperação do bebê. Em razão do sentimento de insegurança vivenciado por K., também seria indicado permitir a entrada da avó materna na unidade e viabilizar sua presença sempre que possível, como forma de propiciar o compartilhamento do cuidado e favorecer a participação do familiar nesse momento de enfrentamento, pois a avó provavelmente será um elemento chave na rede de apoio à K. após a alta do bebê. Ademais, o processo de informação contínua da família constitui um aspecto essencial para a construção de uma relação de confiança com a equipe, bem como para a conquista gradativa da autonomia familiar para o cuidado. Quanto à nutrição parenteral total, a mãe deve ser orientada a realizar ordenha mamária com a mesma frequência com que o bebê mamaria, para estimular a produção e a manutenção láctea. O armazenamento adequado e a posterior pasteurização do leite materno no banco de leite pode garantir que o bebê receba o leite materno tão logo seja introduzida a alimentação via sonda orogástrica.

Atividade 20

RESPOSTA: Essa questão tem como objetivo estimular o aluno enfermeiro a resgatar aspectos gerais de orientação trabalhados no texto, transpondo esses conteúdos para o caso clínico apresentado, com vistas à construção de um plano de orientação para a alta. Assim, devem ser previstos no planejamento de ensino: aspectos gerais, como orientação sobre AM, cuidados de higiene, banho, troca de fraldas (considerando a presença inicial do tubo endotraqueal e o acesso venoso e a posterior retirada gradativa destes elementos); preparo e administração de medicamentos; imunização; questões relativas ao crescimento e desenvolvimento; orientação para acompanhamento ambulatorial pós-alta.

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Titulação das autoras

KAYNA TROMBINI SCHMIDT // Graduação em Enfermagem pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Residência em Enfermagem Neonatal pela UEL. Mestre em Enfermagem pela Universidade Estadual de Maringá (UEM).

IEDA HARUMI HIGARASHI // Graduação em Enfermagem e Obstetrícia pela Universidade Estadual de Maringá (UEM). Mestra em Educação Especial pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Doutora em Educação pela UFSCar. Professora Associada do Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá (DEN/UEM). Docente Permanente do Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade Estadual de Maringá (PSE/UEM).

Como citar a versão impressa deste documento

Schimidt KT, Higarashi IH. O preparo da família para o cuidado domiciliar do recém-nascido prematuro. In: Associação Brasileira de Enfermagem; Kalinowski CE, Crozeta K, Costa MFBNA, organizadoras. PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Atenção Primária e Saúde da Família: Ciclo 12. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 89–127. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).