Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- descrever os aspectos fisiopatológicos, os meios diagnósticos e as alterações clínicas da disfunção diafragmática induzida pelo ventilador (DDIV);
- explicar como a ventilação mecânica (VM) e seus modos ventilatórios podem impactar a DDIV;
- analisar as contribuições da VM para a atenuação da DDIV;
- identificar como o treinamento muscular respiratório (TMR) pode impactar a disfunção muscular respiratória e contribuir para o sucesso do desmame da VM.
Esquema conceitual
Introdução
A necessidade de implantação da VM surge quando há um prejuízo significativo na capacidade do sistema respiratório em funcionar adequadamente. O objetivo da VM é suprir a demanda metabólica e auxiliar as trocas gasosas1 na iminência de um quadro clínico a ser resolvido. Portanto, é categorizada como uma técnica de suporte à vida amplamente utilizada, com um leque de indicações que vão desde cirurgias até falência aguda de órgãos.2
Apesar dos benefícios, a permanência prolongada em VM pode levar o indivíduo a desenvolver fraqueza e atrofia das fibras musculares diafragmáticas, condição clínica denominada DDIV.3 Nas décadas de 1980 e 1990, as teorias indicavam que os pacientes com aumento do trabalho respiratório eram potenciais alvos para a fadiga diafragmática, ideia que fomentou o período de “descanso diafragmático” por meio do uso da VM controlada com total supressão das contrações diafragmáticas,4 com o objetivo de tentar refrear a DDIV.
Entretanto, pesquisadores se debruçaram para investigar tal hipótese, a fim de entender os mecanismos da atrofia diafragmática. Eles identificaram que a DDIV pode ocorrer na VM assistida, na VM controlada ou na VM com pressão de suporte, sendo tão pior quanto maior for o repouso do diafragma, exemplificado pela VM controlada.
Anzueto e colaboradores,5 ao estudarem uma amostra de sete babuínos adultos sadios (Papio cynocephalus) que receberam anestesia por meio de cetamina enquanto eram ventilados mecanicamente durante onze dias, observaram diminuição de 25% da pressão transdiafragmática (Pdi) máxima e de 36% da resistência diafragmática. Achados semelhantes foram encontrados por Sassoon e colaboradores, em 2002,6 que, ao estudarem coelhos, apontaram redução de 49% da Pdi após três dias de VM controlada.
As evidências existentes na literatura demonstram que pouco tempo de exposição à VM acarreta redução significativa da tensão e da capacidade de contração diafragmática. Pesquisadores mediram os efeitos do uso da VM por 48 horas, em nove ratos, sobre variáveis como propriedades contráteis — medidas in vitro por meio da análise de curvas de força–frequência e de características da contração — e perfil enzimático do diafragma em comparação com amostra de nove ratos que não receberam VM. Concluiu-se que a VM, durante 48 horas, reduz significativa e seletivamente a força do diafragma.7