Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- listar o conjunto de análises presentes na ultrassonografia (USG) durante o desmame ventilatório;
- analisar as alterações pleurais e pulmonares em pacientes críticos;
- descrever o uso do sistema de avaliação do escore ultrassonográfico pulmonar (em inglês, Lung Ultrasound Score [LUS]) e sua aplicação como preditor de sucesso do desmame ventilatório;
- explicar o uso da USG cinesiológica (USC) diafragmática no manejo da ventilação mecânica (VM) e no processo de desmame;
- especificar o uso da USC dos músculos respiratórios no processo de desmame ventilatório.
Esquema conceitual
Introdução
O desmame, como processo de retirada da VM, começa assim que a patologia que leva à intubação é considerada suficientemente controlada para permitir o retorno à respiração espontânea. Esse processo responde por até 50% da duração total da VM.1
Além disso, até 80% dos pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) podem ser desmamados logo na primeira tentativa, o que é considerado desmame simples. Uma proporção menor falha no primeiro teste de respiração espontânea (TRE) — isso pode exigir até três momentos de TRE ou até sete dias desde a primeira tentativa —, e o desmame é classificado como difícil. Ainda, podem ser necessários mais de três TRE ou mais de sete dias, o que é chamado de desmame prolongado.1
Aproximadamente 25% dos pacientes que requerem VM prolongada desenvolvem fraqueza muscular precocemente. Evidências dos benefícios da mobilização precoce e da fisioterapia se expandiram por meio de trabalhos randomizados, ensaios controlados e revisões sistemáticas, e o efeito do programa de fisioterapia na taxa de sucesso do desmame foi documentado, bem como os correlatos do sucesso do desmame e as mudanças nos resultados ao longo do tempo.1
Alguns pacientes falham nesse processo, e as principais razões para falha na extubação incluem:
- insuficiência respiratória primária;
- infecções respiratórias — por exemplo, pneumonias;
- disfunção cardíaca;
- tosse ineficaz;
- excesso de secreções;
- obstrução das vias aéreas superiores;
- outras etiologias — fatores psicológicos, instabilidade hemodinâmica, doenças neuromusculares.
Os indicadores ideais não devem apenas predizer a falha da extubação, mas também confirmar suas razões. Indicadores tradicionais, como frequência respiratória (FR), volume minuto, volume corrente (VT) e índice de respiração rápida e superficial (IRRS), podem refletir as condições integrais dos pacientes, porém é difícil aplicá-los na análise das razões exatas para a falha.
Outros preditores, como peptídeo natriurético tipo B (em inglês, brain natriuretic peptide [BNP]) ou N-terminal-pro-BNP (NT-proBNP), podem ajudar a identificar pacientes que falharam no desmame em razão de disfunção cardíaca.2 Além desses fatores, a USG à beira do leito é uma ferramenta conveniente para avaliar indivíduos internados na UTI, sob VM e no processo de desmame ventilatório.