4. De acordo com estudo realizado, os procedimentos deflagradores de dor considerada intensa, atingindo escores superiores ao dobro do valor adquirido no período inicial do estudo, são

A) uso de sondas uretrais, inserção de cateter arterial e imobilidade.

B) uso de sondas gástricas, imobilidade e remoção do tubo endotraqueal.

C) uso de sistema de pressão a vácuo para tratamento de feridas e uso de sondas gástricas.

D) remoção do tubo endotraqueal, inserção de cateter arterial e uso de sistema de pressão a vácuo para tratamento de feridas.

 

5. Em relação aos fatores associados à dor em doentes críticos, considere as afirmativas.

I — O uso de sondas gástricas, por si só, é um fator que muito contribui para o surgimento da dor em pacientes críticos.

II — A dor no paciente em uso de suporte ventilatório pode torná-lo mais assincrônico, propiciando a instalação de comprometimento a nível pulmonar, piorando o prognóstico e aumentando a taxa de mortalidade.

III — A dor estimula o aumento do tônus simpático em pacientes mecanicamente ventilados, provocando taquicardia, aumento no consumo de oxigênio miocárdico, hipercoagulobilidade, imunossupressão e catabolismo.

IV — Estudos corroboram que o tratamento e o cuidado de feridas e a mobilização são fatores que contribuem para o surgimento da dor.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I e a IV.

D) Apenas III e a IV.

 

Formas de avaliação

Nos últimos anos, ocorreu um considerável progresso em relação à avaliação da dor com a aceitação de critérios mais objetivos. A Agência Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor relataram a dor como o quinto sinal vital que precisa ser registrado junto com outros quatro sinais vitais, que são:²³

 

• frequência respiratória (FR);
• frequência cardíaca (FC);
• temperatura;
• pressão arterial (PA).

A análise e o diagnóstico da dor constituem os primeiros passos para determinar o tratamento adequado. O paciente hospitalizado apresenta vários fatores que podem alterar ou intensificar sua dor, como medo da morte e de se submeter a procedimentos e estar longe dos seus entes queridos. Contudo, quando consegue se comunicar, a identificação e a resolução do problema ficam mais fáceis.²⁴

Em 2018, Devlin e colaboradores²⁵ aconselharam a utilização do relato do paciente com capacidade de comunicação adequada para avaliação e controle da dor. Com isso, o profissional intensivista deve se interessar em conhecer e identificar a intensidade do quadro álgico, uma vez que se pode obtê-la com o uso de escalas numéricas aplicadas de forma verbal ou visual.

A escala de faces da dor utiliza expressões faciais que refletem a intensidade da dor (Figura 2), porém é limitada no ambiente de terapia intensiva, uma vez que os pacientes geralmente estão expostos a uma grande quantidade de sedativos, podendo ter dificuldades para expressar fisicamente a dor. Os ruídos (voz alta, alarmes, entre outros) podem fazer com que o indivíduo fique incomodado e tenha uma face semelhante à de dor.²⁶

A escala de classificação numérica da dor (de 1 a 10) não exige contato visual do paciente com a escala, e pode ser falada a indivíduos analfabetos e deficientes visuais, porém orientados e com capacidade cognitiva preservada²⁴ (Figura 3).

A escala visual analógica de dor de 10cm exige o contato visual do paciente com a escala. O paciente deve ser capaz de apontar ou sinalizar o grau em que sua dor está. Consiste em uma régua numérica com 10cm, dividida em 10 espaços iguais, conforme se observa na Figura 4. Essa régua pode apresentar cores ou não, e é importante que o paciente entenda que uma extremidade indica “sem dor” e a outra, “dor máxima”. É uma escala que apresenta difícil aplicação em UTI, principalmente em idosos.²⁶

Quando o paciente não consegue se comunicar, há um grande obstáculo para identificação da dor.²³ Recomenda-se, assim, o uso de ferramentas, como a escala de observação da dor em pacientes críticos (do inglês critical-care pain observation tool [CPOT]) e a BPS para pacientes intubados.^18,19

Observação da dor em pacientes críticos

A CPOT é composta por quatro domínios comportamentais — expressão facial, movimentos corporais, tensão muscular e conformidade com o ventilador mecânico (para pacientes intubados) ou verbalização (para pacientes extubados), conforme apresentado no Quadro 2. Cada domínio da escala varia de zero a 2 pontos, e sua pontuação máxima atinge 8 pontos.¹⁸

Quadro 2

CRITICAL-CARE PAIN OBSERVATION TOOL
Indicador	Descrição	Escala de medição
Expressão facial	Ausência de tensão muscular observável	Relaxado, neutro	0
	Franzir ou baixar as sobrancelhas, estreitamento das órbitas e contração dos levantadores	Tenso	1
	Todos os anteriores + pálpebras bem fechadas	Esgares	2
Movimentos corporais	Não se mexe (não significa necessariamente ausência de dor)	Ausência de movimentos	0
	Movimentos lentos ou cautelosos, tocando ou esfregando o local dolorido, chamando atenção por meio de movimentos	Proteção	1
	Desorientação/agressividade	Inquietação	2
Tensão muscular (avaliação por flexão e extensão passiva dos membros superiores)	Ausência de resistência a movimentos passivos	Relaxado	0
	Resistência a movimentos passivos	Relaxado	0
	Forte resistência a movimentos passivos, incapacidade de executá-los	Tenso, rígido	1
Adesão ao ventilador (doentes intubados)	Alarmes não ativados, ventilação fácil	Tolerância ao movimento	0
	Alarmes param espontaneamente	Tosse, mas tolera	1
	Ventilação assíncrona com bloqueios, alarmes ativados com frequência	Assincronia com o ventilador	2
Vocalizações (doentes extubados)	Fala normalmente ou ausência de sons		0
	Gemidos, suspiros		1
	Gritos, soluços		2

Fonte: Adaptada de Souza (2010).²⁷

Escala comportamental de dor

A BPS é utilizada para avaliar a dor em pacientes inconscientes, sedados e em suporte ventilatório. A escala contempla a análise da expressão facial, movimentos dos membros superiores, conforto com o ventilador mecânico (Quadro 3). A pontuação 1 indica ausência de dor, e a pontuação 4, o máximo de dor. Seu escore máximo é 12, e uma pontuação >5 sugere dor considerável, necessitando de tratamento. Estudos mostraram que a BPS foi adequada para avaliar a dor em pacientes não contactantes.¹⁹

Quadro 3

ESCALA COMPORTAMENTAL DA DOR
Item	Descrição	Pontuação
Expressão facial	Relaxada	1
	Parcialmente contraída (por exemplo: abaixamento palpebral)	2
	Completamente contraída (olhos fechados)	3
	Contorção facial	4
Movimento dos membros superiores	Sem movimento	1
	Movimentação parcial	2
	Movimentação completa com flexão dos dedos	3
	Permanentemente contraídos	4
Conforto com o ventilador mecânico	Tolerante	1
	Tosse, mas tolerante à VM a maior parte do tempo	2
	Brigando com o ventilador	3
	Sem controle da ventilação	4

Fonte: Azevedo-Santos e colaboradores (2016).²⁸

 

6. A escala de faces da dor utiliza expressões faciais que demonstram sua intensidade. Assinale a alternativa que indica os fatores que limitam o uso dessa escala na UTI.

A) Medicamentos vasoconstritores e sedativos.

B) Utilização de sedativos, alarmes, voz alta.

C) Capacidade cognitiva preservada e sedativos.

D) Medicamentos inotrópicos.

 

7. Quais as escalas de avaliação da dor específicas para pacientes não contactantes?

A) CPOT e BPS.

B) Escala de faces da dor e CPOT.

C) Escala de classificação numérica da dor, BPS e CPOT.

D) Escala visual analógica de dor, escala de classificação numérica da dor e escala de faces da dor.

 

8. Analise as afirmativas sobre os sinais indicativos de dor no paciente intubado.

I — Variações da FC e da FR.

II — Hipertermia.

III — Expressão facial completamente contraída (olhos fechados).

IV — Membros superiores predominantemente contraídos.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II e a IV.

C) Apenas I, a II e a III.

D) Apenas I, a III e a IV.

 

9. Assinale a alternativa correta a respeito da escala indicada para deficientes visuais orientados e com capacidade cognitiva preservada.

A) BPS.

B) Escala visual analógica de dor.

C) Escala de faces da dor.

D) Escala de classificação numérica da dor.

 

10. Assinale a alternativa correta sobre a pontuação da escala BPS.

A) Dois pontos sugerem ausência de dor.

B) Quatro pontos sugerem dor tolerável.

C) Cinco pontos sugerem dor considerável.

D) Dez pontos sugerem máximo de dor.

 

Estratégias farmacológicas de sedação e analgesia para controle da dor na unidade de terapia intensiva

Muitos pacientes com dor, internados na UTI, precisaram de tratamento farmacológico, como sedação e analgesia. Esses medicamentos se dividem em:

 

• analgésicos comuns — dipirona e paracetamol;
• opioides — tramadol, codeína, morfina e fentanil.

Os opioides são os medicamentos mais comumente escolhidos na UTI, porém podem estar associados aos seguintes efeitos colaterais:²⁹

 

• depressão ventilatória;
• redução da motilidade do trato gastrintestinal;
• hipotensão arterial sistêmica;
• rebaixamento do nível de consciência;
• delirium.

O fentanil e a morfina podem ser classificados como os principais medicamentos para analgesia. O fentanil apresenta uma potência analgésica maior do que a morfina, tem início de ação em menos de 5 minutos, com tempo de duração que varia entre 30 e 60 minutos e gera pouca instabilidade hemodinâmica. Normalmente, é usado em situações em que a dor é de curta duração, como durante a aspiração endotraqueal. Já a morfina tem início de ação mais curto (1 a 2 minutos), sua duração é mais prolongada (2 a 4 horas), pode gerar vasodilatação e, além disso, apresenta metabólito ativo, sendo usada em dores mais prolongadas.³⁰

Alguns estudos apresentam o remifentanil como uma alternativa para analgesia, porém não existem evidências da sua superioridade em comparação ao fentanil. Apesar de sua alta potência analgésica, mínimo acometimento de órgãos e ação potencialmente controlada, seu alto custo e a baixa evidência não o tornam de uso rotineiro.³¹

Entre os principais medicamentos para sedação associada ao controle da dor, estão:

 

• benzodiazepínicos;
• propofol;
• dexmedetomidina.

O Quadro 4 apresenta as principais vantagens dos medicamentos usados em UTI.

Quadro 4

VANTAGENS DOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS USADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Benzodiazepínicos	Propofol	Dexmedetomidina
Ligação a receptores do GABA	Ação nos receptores GABA	Agonista do alfa 2
Sedativo, ansiolítico e relaxante	Início e duração rápidos	Propriedades sedativas e analgésicas
Anticonvulsivante	Ansiolíticos e anticonvulsivantes	Não interfere no estímulo ventilatório
Potencializado com o uso de opioides	Lipossolúvel	Início e duração rápidos

Fonte: Adaptado de Weatherburn (2019).³²

O Quadro 5 apresenta as principais desvantagens dos medicamentos usados em UTI.

Quadro 5

DESVANTAGENS DOS PRINCIPAIS MEDICAMENTOS USADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Benzodiazepínicos	Propofol	Dexmedetomidina
Risco de reações paradoxais	Cardiodepressão	Risco de hipotensão
Risco de hipotensão	Vasodilatação	Bradicardia
Delirium	Síndrome da infusão do propofol
Efeitos prolongados em pacientes com insuficiência renal	Hipertricliceridemia

Fonte: Adaptado de Weatherburn (2019).³²

A opção de utilizar fármacos não benzodiazepínicos tem demonstrado diminuição no tempo de VM e de internação na UTI. Isso se deve à característica lipofílica que esses medicamentos apresentam. Sendo assim, após a retirada em bomba de infusão, ainda existe circulação do benzodiazepínico em decorrência da liberação do que estava ligado à gordura.^32,33

Intervenções não farmacológicas para controle da dor na unidade de terapia intensiva

A fisioterapia tem importância fundamental na avaliação, prescrição e instituição de recursos não farmacológicos no ambiente de UTI para o controle da dor.

Atualmente, pelo menos 33 intervenções não farmacológicas já foram utilizadas para tratamento da dor na UTI, mas os resultados produzidos permanecem conflitantes.^33,34 Entre os recursos não farmacológicos mais estudados ao longo dos anos nas UTIs, destacam-se:

 

• massoterapia;
• técnicas de relaxamento;
• musicoterapia;
• crioterapia;
• eletroterapia.

Apesar da baixa qualidade dos estudos publicados em termos metodológicos, sugere-se a aplicação desses recursos em situações clínicas específicas (por exemplo, crioterapia após retirada do dreno torácico, massagem em áreas de tensão muscular, eletroterapia para dor lombar, técnicas de relaxamento durante a retirada de drenos e a realização de suturas).³⁵ A viabilidade de utilização desses recursos baseia-se na ausência ou na baixa prevalência de eventos adversos advindos da sua aplicação, e na sua capacidade de complementar os efeitos advindos do tratamento farmacológico.

Estudos desenvolvidos mostram inclusive efeitos benéficos secundários sob a função pulmonar dos indivíduos nos pós-operatório, uma vez que a dor é o fator que comumente limita o desenvolvimento de volumes pulmonares adequados e reduz a efetividade da tosse.³⁷

Outra recomendação atual para utilização da TENS refere-se ao manejo da dor lombar provocada pela imobilidade no leito. Estudos científicos têm mostrado resultados positivos com relação a esse desfecho após o uso de TENS, inclusive em pacientes ventilados mecanicamente, quer seja em pontos de acupuntura ou em modalidade convencional, por períodos que variam entre 30 minutos e 1 hora.³⁸

Adicionalmente, o uso da TENS tem sido encorajado nesse público, uma vez que a utilização de opioides relaciona-se ao desenvolvimento de efeitos adversos, como:³⁸

 

• sonolência extrema;
• náuseas;
• vômitos;
• supressão da tosse;
• maior dificuldade para expectoração.

A massoterapia vem sendo estudada de forma crescente e estimulada em pacientes com dores musculares atribuídas ao posicionamento no leito, inclusive com a participação ativa de familiares e cuidadores.³⁹

Os recursos não farmacológicos requerem mais estudos a fim de consolidarem sua eficácia em determinadas circunstâncias clínicas, além de demonstrarem o custo e a efetividade dessas medidas e seu impacto em desfechos como tempo de permanência na UTI.

 

11. Sobre os efeitos colaterais provocados pelos opioides, assinale a alternativa correta.

A) Hipotensão arterial sistêmica, bradicardia.

B) Depressão ventilatória, hipotensão.

C) Redução da motilidade do trato gastrintestinal, delirium.

D) Instabilidade hemodinâmica, rebaixamento do nível de consciência.

 

12. Em relação às principais desvantagens dos medicamentos usados em UTI, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

(  ) Os benzodiazepínicos têm efeitos prolongados em pacientes com insuficiência renal.

(  ) O propofol apresenta risco de bradicardia.

(  ) A dexmedetomidina causa hipertricliceridemia.

(  ) O propofol causa cardiodepressão.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) V — F — V — F

B) F — V — F — V

C) F — V — V — F

D) V — F — F — V

 

13. Analise as afirmativas quanto ao uso de recursos não farmacológicos para tratamento da dor na UTI.

I — Evidências crescentes mostram que a TENS não tem produzido bons resultados na redução da dor em pacientes nos pós-operatório de cirurgia cardíaca quando aplicados na região da esternotomia e na dor lombar provocada pela imobilidade.

II — Entre os recursos não farmacológicos mais estudados ao longo dos anos estão massoterapia, técnicas de relaxamento, musicoterapia, crioterapia e eletroterapia.

III — Estudos desenvolvidos mostram efeitos benéficos secundários sob a função pulmonar dos indivíduos no pós-operatório.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

 

A) Apenas a I.

B) Apenas a II.

C) Apenas a I e a III.

D) Apenas a II e a III.

 

Caso clínico

 

14. Quais são os fatores predisponentes ao quadro álgico dessa paciente?

 

15. Que estratégias podem ser utilizadas para prevenção/manejo desses fatores?

 

Conclusão

A dor em pacientes críticos internados em UTI é um achado recorrente e que necessita de atenção, pois pode resultar em desfechos negativos. O fisioterapeuta, como parte integrante da equipe, tem como função avaliar os fatores de risco, o nível de dor e realizar intervenção específica para redução dessa manifestação clínica.

Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: D

Comentário: A dor é um sintoma relevante, acomete indivíduos de distintas faixas etárias desde os momentos iniciais de sua existência e, quando não aparece, acarreta sérias consequências à segurança e à integridade física das pessoas.

Atividade 2

Resposta: A

Comentário: A nocicepção somática associa-se à lesão tecidual periférica e se caracteriza por dor aguda, penetrante, que pode ser localizada. Subdivide-se em dor superficial, que ocorre ao nível da pele, ou em dor profunda, que ocorre ao nível dos músculos, ossos, articulações, ligamentos, tendões, vasos sanguíneos e fáscias.

Atividade 3

Resposta: B

Comentário: A porcentagem de pacientes críticos ventilados mecanicamente que apresentam dor de nível considerável é de 20%.

Atividade 4

Resposta: D

Comentário: Um estudo realizado com 3.851 pacientes críticos revelou, após análise de 4.812 procedimentos, que todos estiveram associados ao desenvolvimento de dor em algum grau. A remoção do tubo endotraqueal, a inserção de cateter arterial e o uso de sistema de pressão a vácuo para tratamento de feridas foram os procedimentos deflagradores de dor considerada intensa, atingindo escores superiores ao dobro do valor adquirido no período inicial do estudo.

Atividade 5

Resposta: B

Comentário: A VM é considerada um fator que, por si só, contribui muito para surgimento da dor em pacientes críticos, pois necessitam do uso de suporte ventilatório, sobretudo em modalidades controladas, permanecendo imóveis grande parte do tempo, o que requer uso de sondas gástricas e de cateteres vasculares e uretrais, fontes produtoras de dor. Estudos corroboram que a aspiração endotraqueal e a troca de decúbito são fatores que contribuem para o surgimento da dor.

Atividade 6

Resposta: B

Comentário: O uso de sedativos pode alterar a capacidade de expressar fisicamente a dor. Já os ruídos podem incomodar o paciente, fazendo com que ele tenha face semelhante à de dor.

Atividade 7

Resposta: A

Comentário: As escalas CPOT e BPS são recomendadas para pacientes que não conseguem se comunicar.

Atividade 8

Resposta: D

Comentário: O paciente intubado expressa dor por meio do comportamento e de sinais fisiológicos.

Atividade 9

Resposta: D

Comentário: A escala de classificação numérica da dor não exige contato visual do paciente com a escala; entretanto, é necessário que ele tenha boa capacidade de compreensão e comunicação.

Atividade 10

Resposta: C

Comentário: Na escala BPS, a pontuação 1 indica ausência de dor e a pontuação 4, o máximo de dor, o seu escore máximo é 12, e uma pontuação maior do que 5 sugere dor considerável.

Atividade 11

Resposta: C

Comentário: Os opioides são os medicamentos mais comumente escolhidos na UTI, porém podem estar associados a alguns efeitos colaterais, como depressão ventilatória, redução da motilidade do trato gastrintestinal, hipotensão arterial sistêmica, rebaixamento do nível de consciência, delirium.

Atividade 12

Resposta: D

Comentário: O Quadro 5 apresenta as principais desvantagens dos medicamentos utilizados em UTI.

Atividade 13

Resposta: D

Comentário: Evidências crescentes têm mostrado que o uso da TENS produziu bons resultados na redução da dor em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca quando aplicada na região da esternotomia, em modalidade convencional, quando comparada ao placebo e ao uso de medicamentos opioides. Outra recomendação atual para utilização da TENS refere-se ao manejo da dor lombar provocada pela imobilidade no leito. Estudos científicos têm mostrado resultados positivos com relação a esse desfecho após o uso de TENS, inclusive em pacientes ventilados mecanicamente, quer seja em pontos de acupuntura ou em modalidade convencional, por períodos que variam entre 30 minutos e 1 hora

Atividade 14

Resposta: A presença de drenos, a esternotomia mediana e a restrição ao leito são fatores predisponentes ao quadro álgico dessa paciente.

Atividade 15

Resposta: Entre as estratégias que podem ser utilizadas para prevenção/manejo dos fatores predisponentes ao quadro álgico na paciente, estão crioterapia no local dos drenos, utilização da TENS para diminuição da dor, massoterapia e retirada do leito, quando existir estabilidade clínica e hemodinâmica.

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