Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- identificar uma neoplasia de próstata de volume mínimo;
- diferenciar as classificações de Gleason e da International Society of Urological Pathology (ISUP) para câncer de próstata (CaP);
- selecionar com segurança quais casos são candidatos à vigilância ativa (VA);
- decidir quando o paciente deve sair da VA e ser submetido a outra modalidade terapêutica;
- revisar adequadamente as principais publicações sobre VA.
Esquema conceitual
Introdução
A popularização do uso do antígeno prostático específico (em inglês, prostatic-specific antigen [PSA]) na investigação clínica propiciou um incremento na detecção precoce do CaP. Porém, tal expediente acarretou índices crescentes de tratamentos desnecessários, cujas complicações a eles inerentes podem impactar de maneira importante a qualidade de vida dos pacientes.1
Nesse contexto, a proposta da VA — ou active surveillance — é uma alternativa valiosa, utilizada no sentido de evitar o supertratamento ou postergar o tratamento curativo para um momento oportuno, utilizando um acompanhamento cuidadoso nos homens portadores de câncer com baixa probabilidade de progressão.1 Todavia, não há consenso no que se refere à melhor seleção, à maneira adequada de monitoramento e aos critérios de interrupção quando os diferentes protocolos de VA são avaliados com detalhe.
Enquanto a conduta conservadora desses casos visa reduzir a carga de testes invasivos sem comprometer a segurança oncológica, a avaliação imprecisa pode resultar em má classificação e consequente tratamento inadequado, levando ao aumento dos custos e incremento dos riscos ao paciente.
A VA difere da observação assistida — ou watchful waiting — em que o objetivo precípuo é controlar os sintomas e as complicações nos pacientes portadores da doença com expectativa de vida limitada, que não se beneficiariam do tratamento específico. A observação assistida é uma conduta reservada para os pacientes mais idosos, com comorbidades importantes e expectativa de vida limitada e tem finalidade apenas paliativa.2,3
A VA é uma alternativa já bastante difundida e amplamente indicada para pacientes classificados como muito baixo risco (ISUP-1). Estudos recentes — como o Deferred Treatment with Curative Intent for Localized Prostate Cancer from an International Collaborative Study (DETECTIVE)4 e Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT)5 — demonstram que os pacientes com risco intermediário (ISUP-2) e características favoráveis também podem ser candidatos à VA.