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Espondiloartrites

Autores: Ângela Massignan, Luiz Rocha de Arruda Câmara, Tauã Brum da Silva

epub-BR-PRORAD-C13V2_Artigo

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

reconhecer as enteses e a fisiopatologia da entesite;
avaliar os aspectos de imagem de articulações sacroilíacas e de coluna vertebral em pacientes com espondiloartrites axiais e periféricas, de acordo com as últimas atualizações da Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS);
identificar os aspectos de imagem do envolvimento das articulações periféricas pelas espondiloartrites.

Esquema conceitual

Introdução

A família das espondiloartrites é um grupo de doenças inflamatórias crônicas composto por espondilite anquilosante (EA), artrite psoriásica, artrite reativa (ReA), espondiloartropatia indiferenciada e artrite relacionada à doença inflamatória intestinal (DII), sendo que a diferenciação entre elas é uma tarefa complexa, que envolve sintomas clínicos, achados laboratoriais e padrão de distribuição do acometimento esquelético. Essas doenças compartilham algumas características em comum, como as entesites e a forte associação com o gene HLA-B27.^1,2

O critério de classificação das espondiloartropatias soronegativas definido pela ASAS divide o espectro das espondiloartropatias em dois grupos:³

grupo em que as manifestações clínicas predominam no esqueleto axial;
grupo em que as manifestações clínicas predominam no esqueleto periférico.

A EA é o protótipo da forma axial e o principal subtipo das espondiloartrites, envolvendo predominantemente as articulações sacroilíacas, a coluna vertebral e a caixa torácica. O quadro clínico típico inicia antes dos 45 anos. Os homens são praticamente duas vezes mais propensos a serem afetados do que as mulheres, e a prevalência é estimada em 0,1 a 1,4%. As características clínicas incluem dor lombar crônica com caráter inflamatório, que piora ao repouso e durante a noite, redução da mobilidade da coluna vertebral e restrição da expansão torácica.¹

As espondiloartropatias periféricas podem se apresentar nas formas monoarticular (12%), oligoarticular (44%) ou poliarticular (44%). Pacientes com artrite psoriásica têm envolvimento predominantemente poliarticular (60%) e com acometimento de pequenas articulações dos membros superiores, enquanto pacientes com artrite/espondilite associada a DII e ReA têm envolvimento predominantemente oligoarticular (68%).⁴

Cabe salientar que, embora existam dois grupos diferentes de classificação das espondiloartropatias, muitos pacientes apresentam manifestações clínicas axiais e periféricas concomitantemente. Isso corrobora a hipótese de que as espondiloartropatias são uma entidade única, contudo com diferentes manifestações fenotípicas.⁴

Enteses e fisiopatologia das entesites

As enteses são as estruturas anatômicas mais acometidas pelo processo inflamatório das espondiloartrites e representam os locais onde os tendões, os ligamentos e as cápsulas articulares se inserem nos ossos.²

Existem dois tipos principais de enteses: fibrosas e fibrocartilaginosas. As espondiloartrites tipicamente acometem as enteses fibrocartilaginosas, que têm a particularidade de apresentar fibrocartilagem como um tecido de transição entre o tendão e a inserção óssea. São encontradas em apófises, epífises de ossos longos, ossos curtos das mãos e dos pés e em ligamentos da coluna vertebral, como, por exemplo, inserção no calcâneo do tendão de Aquiles, inserção do tendão supraespinhoso na tuberosidade maior do úmero, inserção do ânulo fibroso e de ligamentos longitudinais nas vértebras.

O conceito de enteses funcionais refere-se à formação de fibrocartilagem em locais de atrito dos tendões com as superfícies ósseas, como, por exemplo, nos tendões extensores dos dedos próximo aos seus trajetos adjacentes às cabeças das falanges (Figura 1).⁵

FIGURA 1: Entese funcional e entese fibrocartilaginosa em articulação interfalângica da mão. Fibrocartilagem representada em vermelho, cápsula articular em verde, tendão extensor em amarelo, cartilagem articular em azul. // Fonte: Adaptada de Shiraishi e colaboradores (2020).⁶

Na fisiopatologia das entesites, o processo inflamatório é desencadeado por resposta imune inata com migração celular e depósito de infiltrado inflamatório, que promove vasodilatação e hiperemia, sendo esses os primeiros achados avaliados em estudos de ressonância magnética (RM) e ultrassonografia (USG). Conforme a inflamação progride, há liberação de citocinas pró-inflamatórias, que desencadeiam sinovite secundária, erosões ósseas e erosões condrais, bem como liberação de fatores de crescimento com diferenciação de células mesenquimais em osteoblastos, responsáveis pela neoformação óssea, que leva à formação dos entesófitos e dos sindesmófitos.⁵

Classificação das lesões e métodos diagnósticos

Os achados de imagem relacionados às espondiloartrites são classificados como lesões inflamatórias e lesões estruturais. As lesões inflamatórias são caracterizadas por edema ósseo ou osteíte (termos equivalentes de acordo com a ASAS), artrites, entesites. As lesões estruturais incluem a degeneração adiposa da medular óssea, erosões ósseas, esclerose óssea, entesófitos, sindesmófitos e anquilose.

A RM é o método mais sensível para avaliação das lesões inflamatórias de espondiloartrite axial. As sequências mais úteis na fase inflamatória são as sensíveis a líquido, como a T2 com saturação de gordura e a STIR. Essa última tem a vantagem de ser menos sensível a inomogeneidades de campo magnético e de demonstrar muito bem o edema; entretanto, tem menor sinal-ruído, o que resulta em uma qualidade de imagem um pouco inferior.^7,8

A sequência T1 com saturação de gordura (T1FS) com a utilização de gadolínio pode avaliar o aumento da perfusão no local do edema, entretanto o uso de rotina do contraste não costuma fornecer muitas informações adicionais como T2 com saturação de gordura e STIR. Por esse motivo, tanto a European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) quanto a ASAS não recomendam a utilização rotineira de gadolínio em espondiloartrites axiais para avaliação de atividade de doença.^7,8

Lesões estruturais podem ser detectadas com radiografia, tomografia computadorizada (TC) e RM. A radiografia convencional tem baixa sensibilidade para detectar achados inflamatórios precoces, mas pode ser útil para acompanhar a progressão estrutural da doença, particularmente a neoformação óssea. A TC tem melhor resolução espacial para avaliar lesões estruturais, entretanto possui a desvantagem de maior exposição à radiação. Considerando-se a RM, as sequências ponderadas em T1 sem saturação de gordura podem demonstrar erosões ósseas, degeneração adiposa da medular óssea, neoformação óssea e anquilose.^7,8

A USG é um importante método de imagem utilizado na avaliação das espondiloartropatias. Apesar de seu uso na avaliação do acometimento do esqueleto axial ser bastante limitado, o estudo ultrassonográfico, especialmente com Doppler, tem importante papel no diagnóstico e manejo do acometimento periférico das espondiloartropatias.

A USG pode detectar sinais precoces de inflamação nas articulações periféricas, incluindo entesite, sinovite, bursite e tenossinovite, até mesmo antes de sinais e sintomas detectáveis clinicamente. Além disso, o exame ultrassonográfico das articulações periféricas também possibilita a avaliação da atividade da doença e monitoração da resposta ao tratamento.

Achados de imagens em articulações sacroilíacas em espondiloartrites

A avaliação por imagem das articulações sacroilíacas tem um papel importante no diagnóstico, na classificação e no monitoramento da EA e de outras espondiloartrites. Desde o início do século passado, sabe-se que a EA inicia na grande maioria dos pacientes nas articulações sacroilíacas e que as articulações sacroilíacas são quase sempre afetadas em pacientes com EA.⁹

A gravidade do envolvimento das articulações sacroilíacas é graduada, no estudo radiográfico, de acordo com os critérios de Nova Iorque (1984) (Quadro 1),⁷ de normal (grau 0) até uma anquilose completa (grau 4). Preenchem-se critérios para sacroileíte quando há sacroileíte bilateral de grau 2 ou maior; ou unilateral de grau 3 ou maior.

QUADRO 1

CRITÉRIOS DE NOVA IORQUE (1984)
Grau	Achados radiográficos da articulação sacroilíaca
0	Normal
1	Algum borramento das margens articulares: suspeito
2	Mínimas escleroses com algumas erosões
3	Esclerose definida em ambos os lados; erosões graves com alargamento do espaço articular com ou sem anquilose
4	Anquilose completa

// Fonte: Adaptado de Sieper e colaboradores (2009).⁷

Sacroileíte simétrica é uma característica da EA e da artrite associada à DII, enquanto o padrão de acometimento pela artrite psoriásica e ReA é variado: simétrico, unilateral ou assimétrico.¹⁰

Tornou-se claro nos últimos anos que lesões inflamatórias ativas são visíveis na RM muito antes de lesões definidas em radiografias simples serem detectáveis. Em pacientes com articulações sacroilíacas normais ou duvidosas em radiografias simples, mas com sacroileíte ativa na RM, sacroileíte radiográfica definida desenvolveu-se em uma proporção considerável de pacientes após 3 a 7 anos.⁹

Portanto, a RM é uma ferramenta fundamental na avaliação da articulação sacroilíaca em pacientes com espondiloartrite, especialmente no início da doença. Tanto as lesões ativas quanto as estruturais podem ser observadas antes do aparecimento de achados radiográficos, e a RM de articulações sacroilíacas está sendo usada para estudos sobre a patogênese da doença e como uma medida quantitativa para avaliação da terapêutica.¹¹

Protocolo de exame de ressonância magnética das articulações sacroilíacas

O protocolo de RM para avaliação das articulações sacroilíacas deve incluir sequências sensíveis a líquido (STIR, T2 com saturação de gordura ou equivalente), com o objetivo de detectar lesões inflamatórias ativas (principalmente edema ósseo), além de sequências ponderadas em T1 para avaliação de lesões estruturais (erosões, depósitos de gordura, anquilose).

Os planos de aquisição são o coronal oblíquo, angulado paralelo ao sacro (tendo como referência a cortical posterior de S2) e o axial oblíquo, perpendicular ao semicoronal (Figura 2).

FIGURA 2: Imagem sagital T2 da coluna sacrococcígea demonstrando uma representação dos planos de aquisição (axial e coronal oblíquos) das sequências das articulações sacroilíacas. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Anatomia das articulações sacroilíacas

Entender a anatomia das articulações sacroilíacas é necessário para adaptar a técnica de imagem e interpretar os achados de RM. São articulações que têm formato de C orientado obliquamente, no qual a parte superior está localizada anteriormente, e a parte inferior é localizada posteriormente. As articulações sacroilíacas são compostas por dois compartimentos: um compartimento cartilaginoso localizado inferior e anteriormente e outro componente ligamentar localizado superior e posteriormente.¹²

A cartilagem no lado ilíaco da articulação é mais fina em relação à do lado sacral. A porção ligamentar das articulações sacroilíacas representa uma sindesmose em que as superfícies sacral e ilíaca são fixadas por ligamentos. Os ligamentos sacroilíaco e iliolombar estabilizam essas articulações (Figura 3A–C).¹²

FIGURA 3: A–C) Imagens axiais oblíquas ponderadas em T1 obtidas em diferentes níveis das articulações sacroilíacas, demonstrando a porção cartilaginosa (de localização anterior, indicada pela chave) e a porção ligamentar (de localização posterior, indicada por asteriscos). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Critérios de lesões das articulações sacroilíacas em ressonância magnética com base na Assessment of Spondyloarthritis Internacional Society

É essencial que haja uma compreensão ampla de cada lesão com base em uma terminologia descritiva padronizada gerada pelo consenso internacional do grupo de estudos da ASAS, do qual fizeram parte 20 reumatologistas e 5 radiologistas com ampla experiência no tema.¹¹ Esse consenso divide os achados de RM de sacroilíacas em dois grandes grupos: lesões que indicam sinais de atividade inflamatória e as que indicam sinais de dano estrutural.

Lesões que indicam sinais de atividade inflamatória nas articulações sacroilíacas

O edema da medular óssea é identificado em sequência sensível a líquido (STIR ou T2 com saturação de gordura) ou por realce pós-contraste (T1 pós-gadolínio), refletindo vascularização aumentada (osteíte) (Figura 4A e B). O edema deve estar claramente presente e em área anatômica típica (osso subcondral).

A capsulite é definida como um aumento de sinal nas sequências T2/STIR e/ou T1 com contraste que se observa no perímetro da articulação (anterior ou posterior em imagens axiais, cranial ou caudal em imagens semicoronais).

FIGURA 4: A) Imagem coronal oblíqua ponderada em STIR. B) Imagem axial oblíqua ponderada em T2 com saturação de gordura. Verifica-se definido edema ósseo em área anatômica típica (osso subcondral) em ambas as articulações sacroilíacas, em paciente portador de EA. Associa-se edema capsuloligamentar e de partes moles adjacentes às margens articulares anteriores e superior à direita (setas), achados compatíveis com capsulite. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O realce da fenda ou espaço articular é caracterizado por aumento de sinal em imagens com contraste no espaço articular da porção cartilaginosa da articulação sacroilíaca. Pela última atualização da ASAS, substituiu-se o termo sinovite, visto que a sinóvia está presente apenas na periferia do terço inferior da porção cartilaginosa da articulação (Figura 5A e B).¹¹

FIGURA 5: Imagens ponderadas em T1FS com contraste demonstrando realce pós-contraste nas fendas articulares sacroilíacas. A) Plano coronal oblíquo. B) Plano axial oblíquo. Observam-se ainda sinais de capsulite (setas). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A inflamação em local de erosão é definida como aumento de sinal em T2/STIR ou T1 com contraste no local de erosão (Figura 6A e B).

FIGURA 6: Imagens coronais oblíquas ponderadas em STIR (A) e T1 sem saturação de gordura (B). Verifica-se edema ósseo em locais de erosões (setas) na articulação sacroilíaca esquerda de uma paciente de 33 anos com EA e história de lombalgia inflamatória e uveíte. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Entesite é definida como aumento de sinal na medula óssea ou em partes moles em locais de fixação ligamentar e tendínea, mas não incluindo os ligamentos interósseos das sacroilíacas (Figura 7A e B e Figura 8A e B). Essa definição foi revisada para excluir as partes moles interósseas da porção ligamentar das articulações sacroilíacas, porque poderia dificultar a distinção de sinal de vasos.

FIGURA 7: A) Imagens axiais oblíquas obtidas no nível do terço superior das articulações sacroilíacas, ponderadas em STIR (A) e T1 pós-contraste (B). Verifica-se edema ósseo e realce pós-contraste (osteíte) junto aos locais de fixação dos ligamentos sacroilíacos, achados compatíveis com entesite. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 8: Entesite do ligamento iliolombar direito, caracterizada por edema ósseo e de partes moles adjacentes à inserção do ligamento no osso ilíaco. A) Imagem coronal oblíqua ponderada em T1. B) Imagem coronal oblíqua ponderada em STIR. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Líquido no espaço articular descreve alto sinal no espaço articular em uma sequência sensível a líquido (T2 com saturação de gordura/STIR), equivalente ao sinal do líquor (Figura 9A e B).

FIGURA 9: A) Imagem coronal. B) Imagem axial. Ambas ponderadas em STIR e T2 com saturação de gordura demonstrando líquido no espaço articular sacroilíaco direito, além de extenso edema ósseo subcondral. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Lesões que indicam dano estrutural nas articulações sacroilíacas

De acordo com o consenso ASAS, define-se erosão como defeito do osso subcondral associado a perda do sinal do córtex subcondral, de espessura completa, no seu local esperado, com perda de sinal na sequência T1 (sem saturação de gordura) comparado com a aparência normal brilhante da medula óssea adjacente.¹¹

A erosão pode ser pequena (discreta) ou grande (erosões múltiplas confluentes), causando pseudoalargamento da articulação.¹¹

A lesão de gordura (metaplasia adiposa) é caracterizada por alto sinal em T1 sem saturação de gordura, que é mais intenso que a medula óssea normal, com os seguintes critérios:

homogênea;
localizada em área anatômica típica (osso subcondral);
bem definida na sua borda não articular em relação à medula óssea normal.

A metaplasia adiposa em uma cavidade de erosão (backfill) (Figura 10A e B) é uma definição mais recente, caracterizada por alto sinal em T1 sem saturação de gordura em uma localização típica de erosão ou erosões confluentes, com os seguintes requisitos:

associada a perda completa da aparência escura do córtex subcondral no seu local esperado;
bem demarcada na medula óssea adjacente por uma banda irregular de baixo sinal relacionada à esclerose na borda da erosão original.

FIGURA 10: A e B) Imagens coronais oblíquas ponderadas em T1 sem saturação de gordura demonstrando múltiplas erosões ósseas em ambas as articulações sacroilíacas, determinando irregularidades. Associam-se áreas de metaplasia adiposa, mais evidentes à esquerda. Há ainda áreas de metaplasia adiposa no interior de erosões e de erosões confluentes (backfill), mais evidentes à esquerda (setas). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Esclerose caracteriza-se por marcado baixo sinal em todas as sequências, localizado em área anatômica típica (osso subcondral) (Figura 11A–C).

FIGURA 11: Imagens axiais oblíquas ponderadas em T1 (A), em T2 com saturação de gordura (B) e em T1 pós-contraste, demonstrando áreas de hipossinal em todas as sequências, em localização subcondral, na articulação sacroilíaca direita, compatíveis com áreas de esclerose. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A anquilose corresponde a alto sinal anormal em T1 sem saturação de gordura, na localização esperada do espaço articular sacroilíaco, formando uma ponte que determina continuidade do sinal da medula óssea entre o ilíaco e o sacro. Associa-se com a perda do baixo sinal do córtex em ambos os lados da articulação (Figura 12A e B).

FIGURA 12: A e B) Imagens coronais oblíquas ponderadas em T1 sem saturação de gordura demonstrando anquilose da articulação sacroilíaca esquerda em paciente masculino de 39 anos. O espaço articular sacroilíaco direito permanece preservado. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O consenso da ASAS define broto ósseo como um sinal anormal alto em T1 sem saturação de gordura, similar ao da medula óssea, no espaço articular sacroilíaco, mas que não forma ponte (Figura 13). O broto ósseo é contínuo com o osso subcondral do ilíaco ou do sacro, mas não de ambos. Há perda do baixo sinal do córtex subcondral no lado correspondente, na sua localização esperada.

FIGURA 13: Imagem axial ponderada em T1 sem saturação de gordura demonstrando projeção de alto sinal na articulação sacroilíaca direita, contínua à margem ilíaca, compatível com broto ósseo. Não há formação de ponte óssea. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Diagnósticos diferenciais das sacroileítes

Das anormalidades encontradas em estudos de RM das articulações sacroilíacas, uma parcela importante é evidenciada em pacientes sem espondiloartrite axial. Existem diagnósticos diferenciais, alguns dos quais encontrados com maior frequência que a sacroileíte inflamatória. É preciso reconhecê-los, evitando assim diagnósticos falsos-positivos.¹³

Alterações mecânicas e osteoartrose

As alterações mecânicas e a osteoartrose são o principal diagnóstico diferencial de sacroileíte. Os achados são tipicamente localizados na porção anterior do terço médio da articulação, local de concentração de estresse mecânico. Edema ósseo e/ou esclerose com extensão bem delimitada nesse local, sem erosão significativa, de aspecto triangular no plano axial oblíquo, com pequenos osteófitos, são sugestivos de alterações mecânicas (Figura 14A e B). Em atletas jovens essas alterações podem acometer o terço inferior da articulação.¹³

FIGURA 14: Imagens axiais oblíquas ponderadas em T2FS (A) e T1 (B), demonstrando leve edema ósseo e esclerose nas porções anteriores das articulações sacroilíacas em uma paciente de 68 anos, achados compatíveis com alterações degenerativas/mecânicas. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Osteíte condensante do ilíaco

A osteíte condensante do ilíaco geralmente é assintomática ou, menos comumente, associada a dor lombar baixa. Tem uma maior prevalência em mulheres pós-parto. Essa osteíte caracteriza-se por esclerose do ilíaco nos estudos radiográfico e tomográfico, correspondendo a áreas hipointensas em T1 e T2 na RM, acometendo também o aspecto anterior do terço médio da articulação (assim como as alterações mecânicas degenerativas), porém com uma maior extensão (Figura 15A–D).¹³

Em alguns casos essas áreas de esclerose são circundadas por um halo de edema ósseo. São incomuns erosões, edema ósseo extenso e metaplasia adiposa, o que ajuda a diferenciar a osteíte da sacroileíte inflamatória. Anquilose não é observada.¹³

FIGURA 15: Imagens axiais oblíquas ponderadas em STIR (A) e T1 (B), demonstrando áreas de hipossinal predominante nas margens ilíacas de ambas as articulações sacroilíacas de uma paciente de 35 anos, à esquerda circundada por halo de edema ósseo (visualizado em A). C e D) Imagens de TC da mesma paciente, demonstrando esclerose subcondral com predomínio nas margens ilíacas. As articulações sacroilíacas mantêm contornos regulares, sem erosões. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Variações anatômicas das articulações sacroilíacas

O aspecto dismórfico da articulação sacroilíaca pode ser unilateral ou bilateral. Essa variação é caracterizada por uma curvatura posterior alongada, com margem sacral convexa que protrui ao osso ilíaco adjacente. Apresenta continuidade com a cartilagem articular, de aspecto regular. Pode estar associada a edema ósseo ou alterações estruturais (esclerose ou metaplasia adiposa), achados que permitem um diagnóstico errôneo de sacroileíte.

A articulação sacroilíaca acessória, diferentemente da articulação dismórfica, está localizada posteriormente na porção ligamentar, a uma distância da cartilagem articular regular. Pode ser unilateral ou bilateral (Figura 16A e B). Também pode estar associada a edema ósseo, esclerose ou metaplasia adiposa, achados relacionados a sobrecarga mecânica ou microtraumas.

A articulação sacroilíaca acessória é mais facilmente identificada nas imagens axiais oblíquas.

Observam-se também outras variações anatômicas: complexo iliossacral (protrusão focal do ilíaco na porção ligamentar, sem articulação visível), sinostose isolada (indefinição focal do espaço articular, sem outros sinais de processo inflamatório).¹³

FIGURA 16: A) Imagem axial oblíqua ponderada em STIR evidenciando edema ósseo por sobrecarga mecânica em articulação sacroilíaca acessória à direita, em uma paciente com 30 anos. B) Imagem axial de TC de outra paciente (69 anos) demonstrando articulação sacroilíaca acessória à direita com alterações degenerativas associadas (esclerose subcondral e pequenos osteófitos marginais). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Fraturas sacrais por insuficiência

As fraturas sacrais por insuficiência resultam de estresse mecânico normal sobre um osso anormal ou patológico, principalmente em pacientes com osteoporose. Com frequência, são bilaterais nas asas sacrais, paralelas às articulações sacroilíacas, geralmente associadas a um componente transverso, o conjunto lembrando a letra maiúscula H. Na RM, o edema ósseo é quase exclusivo nas margens sacrais, com linhas irregulares hipointensas correspondentes às fraturas (Figura 17A e B).¹³

FIGURA 17: A) Imagem coronal oblíqua ponderada em STIR demonstrando edema ósseo longitudinal em ambas as asas sacrais. B) Imagem coronal oblíqua T1 demonstrando linhas de hipossinal compatíveis com traços de fraturas. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Sacroileíte infecciosa

A sacroileíte infecciosa é encontrada com mais frequência em pacientes jovens, com apresentação clínica insidiosa, o que pode retardar o diagnóstico. Geralmente unilateral, pode se assemelhar à sacroileíte inflamatória, porém com uma maior extensão. Líquido articular, capsulite, edema periarticular, edema muscular regional e coleções em partes moles adjacentes (abscessos) são achados encontrados (Figura 18A–D).¹³

Alterações laboratoriais como leucocitose e aumento da proteína C-reativa (PCR) são variáveis e inconstantes na sacroileíte infecciosa.

FIGURA 18: Imagens axiais ponderadas em T2 com saturação de gordura de paciente jovem com dor lombar baixa, febre e leucocitose, submetido a RM da coluna lombar (A–C) e imagem coronal em T2 com saturação de gordura (D), demonstrando lâmina líquida na articulação sacroilíaca direita, com focos de edema ósseo e edema de partes moles adjacentes, inclusive da musculatura glútea e piriforme. Áreas ovaladas com sinal de líquido sugestivas de coleções periarticulares (setas). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Hiperostose esquelética idiopática difusa

A hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH) é uma condição sistêmica, relativamente comum, com alterações radiológicas que mimetizam parcialmente a EA. Caracteriza-se por ossificação contínua de ligamentos e enteses, especialmente no esqueleto axial, em pacientes com idade mais avançada em comparação com os portadores de espondiloartrites axiais.¹⁴

Nos exames de imagem, são observadas ossificações/pontes ósseas ossificadas nas margens articulares anteriores das articulações sacroilíacas (Figura 19A–C).¹⁵

FIGURA 19: A e B) Imagens axiais de TC demonstrando pontes ósseas anteriores em ambas as articulações sacroilíacas. C) Paciente masculino de 63 anos com outras alterações na coluna cervical compatíveis com DISH. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

1. Em relação aos achados por imagem das articulações sacroilíacas em pacientes com espondiloartrites, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

A EA inicia na grande maioria dos pacientes nas articulações sacroilíacas, e as articulações sacroilíacas são quase sempre afetadas em pacientes com EA.

A gravidade do envolvimento das articulações sacroilíacas é graduada, no estudo radiográfico, de acordo com os critérios de Nova Iorque, de normal (grau 0) até uma anquilose completa (grau 4).

Sacroileíte unilateral é uma característica da EA e da artrite associada à DII, enquanto o padrão de acometimento pela artrite psoriásica e ReA é variado: simétrico, unilateral ou assimétrico.

Lesões inflamatórias ativas são visíveis na RM muito antes de lesões definidas em radiografias simples serem detectáveis.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. >> Resposta no final do arquivo

A) F — V — V — F

B) V — F — F — V

C) V — V — F — V

D) F — F — V — F

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".

Sacroileíte bilateral e simétrica é uma característica da EA e da artrite associada à DII.

Resposta correta.

Sacroileíte bilateral e simétrica é uma característica da EA e da artrite associada à DII.

A alternativa correta é a "C".

Sacroileíte bilateral e simétrica é uma característica da EA e da artrite associada à DII.

2. Sobre as lesões estruturais das articulações sacroilíacas, relacionadas às espondiloartrites, de acordo com o consenso da ASAS, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Lesão de gordura (metaplasia adiposa)

2 Esclerose

3 Anquilose

4 Erosão

Alto sinal anormal em T1 sem saturação de gordura na localização esperada do espaço articular sacroilíaco e que forma uma ponte que determina continuidade do sinal da medula óssea entre o ilíaco e o sacro

Alto sinal em T1 sem saturação de gordura que é mais intenso que a medula óssea normal, localizado no osso subcondral

Marcado baixo sinal em todas as sequências, localizado em área anatômica típica (osso subcondral)

Defeito do osso subcondral associado a perda do sinal do córtex subcondral no seu local esperado

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. >> Resposta no final do arquivo

A) 3 — 1 — 2 — 4

B) 3 — 1 — 4 — 2

C) 1 — 3 — 2 — 4

D) 1 — 3 — 4 — 2

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".

Anquilose é definida por alto sinal em T1 sem saturação de gordura na localização esperada do espaço articular sacroilíaco e que forma uma ponte que determina continuidade do sinal da medula óssea entre o ilíaco e o sacro. Lesão de gordura (metaplasia adiposa) caracteriza-se por alto sinal em T1 sem saturação de gordura, que é mais intenso do que a medula óssea normal, localizado no osso subcondral. Esclerose é evidenciada como marcado baixo sinal em todas as sequências. Erosão é um defeito do osso subcondral associado à perda do sinal do córtex subcondral no seu local esperado.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "A".

Achados de imagens em coluna vertebral em espondiloartrites

De acordo com a última atualização da ASAS em RM de coluna vertebral em espondiloartrites axiais, o plano sagital da RM é utilizado para todas as definições de lesões inflamatórias e estruturais. Por esse motivo, o campo de visão do exame deve ser estendido para incluir as estruturas posterolaterais.¹⁶

Os cortes sagitais centrais correspondem à região do canal vertebral central, e os pedículos podem ser parcialmente incluídos. Os cortes sagitais laterais são localizados lateralmente ao canal vertebral central, ou seja, imagens laterais aos pedículos, ou imagens em que os pedículos estão contínuos com os corpos vertebrais e elementos posteriores.¹⁶

A última atualização da ASAS em RM de coluna vertebral em espondiloartrites axiais classifica as lesões inflamatórias naquelas que envolvem os corpos vertebrais e nas que não envolvem os corpos vertebrais:¹⁶

lesões inflamatórias que envolvem os corpos vertebrais — lesões inflamatórias de canto (espondilite anterior e posterior), lesões inflamatórias de platôs vertebrais (espondilodiscite asséptica) e lesões torácicas inflamatórias laterais (artrites de articulações costovertebrais);
lesões inflamatórias que não envolvem os corpos vertebrais — lesões inflamatórias de facetas (artrites de articulações zigoapofisárias) e lesões inflamatórias de elementos posteriores (incluindo as entesites dos ligamentos vertebrais e as artrites de articulações costotransversárias).

Em RM, as lesões que indicam dano estrutural incluem erosões ósseas, lesões adiposas de canto, sindesmófitos e anquilose (que pode ser encontrada entre os cantos vertebrais, entre os platôs vertebrais e nas articulações zigoapofisárias).¹⁶

Segundo a ASAS, as seguintes lesões devem ser observadas em dois cortes sagitais consecutivos para poderem ser valorizadas para espondiloartrite: lesões inflamatórias de canto, lesões adiposas de canto, lesões inflamatórias de platôs vertebrais. As demais lesões podem ser observadas em apenas um corte para serem valorizadas.¹⁶

Lesões que indicam sinais de atividade inflamatória na coluna vertebral

As lesões que indicam sinais de atividade inflamatória podem ser de dois tipos:

lesões que envolvem os corpos vertebrais;
lesões que não envolvem os corpos vertebrais.

Lesões inflamatórias que envolvem os corpos vertebrais

Lesões inflamatórias de canto (espondilite anterior e posterior)

As lesões inflamatórias de canto ocorrem no local de inserção do ânulo fibroso nos platôs vertebrais e representam os achados mais precoces em coluna vertebral em pacientes com espondiloartrites. A presença de três ou mais cantos inflamatórios é muito sugestiva de espondiloartrite axial, principalmente em pacientes com menos do que 50 anos (Figura 20A e B).¹⁷

FIGURA 20: Numerosas lesões inflamatórias de canto (espondilite anterior) com baixo sinal em T1 (A) e hipersinal em STIR (B). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Na RM, as lesões inflamatórias de canto são definidas como áreas de alto sinal nas sequências sensíveis a líquido na medular óssea, nos cantos vertebrais anteriores ou posteriores, observadas em pelo menos dois cortes sagitais consecutivos. Essas lesões costumam ser pequenas, de margens definidas e com morfologia triangular. O diagnóstico diferencial é feito com as alterações discogênicas degenerativas, as quais normalmente estão associadas à desidratação discal e têm forma semicircular.^16,18

A última atualização da ASAS em RM de coluna vertebral subdividiu as lesões inflamatórias de canto em duas categorias: monomórfica e dimórfica. Na categoria monomórfica, o edema ósseo se estende ao canto vertebral. Na categoria dimórfica, o edema ósseo não ocupa todo o canto vertebral porque pode estar associado a erosão óssea, esclerose ou degeneração adiposa (Figura 21A e B).¹⁶

FIGURA 21: Lesões inflamatórias de canto monomórfica em T2FS (A) e dimórfica associada a erosão de canto (B). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Lesões inflamatórias dos platôs vertebrais (espondilodiscite asséptica)

As lesões inflamatórias dos discos intervertebrais nas espondiloartrites são conhecidas como espondilodiscite asséptica ou lesão inflamatória de Andersson. São lesões não infecciosas que ocorrem nos platôs vertebrais e não se estendem aos cantos.

Na RM, essas lesões acontecem na medular óssea adjacente aos platôs vertebrais, podem afetar um ou ambos os platôs vertebrais de uma unidade disco-vertebral e devem ser identificadas em dois cortes sagitais consecutivos. Apresentam alto sinal em T2 com saturação de gordura ou STIR, hipossinal em T1, de aspecto hemisférico, e podem estar acompanhadas de erosão óssea no platô vertebral (Figura 22A e B).^16,17,19

FIGURA 22: Espondilodiscite asséptica (lesão de Andersson inflamatória) acometendo os dois platôs vertebrais de uma unidade disco-vertebral com hipossinal em T1 (A) e hipersinal em STIR (B), associada a erosões ósseas nos platôs. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Lesões inflamatórias torácicas laterais (artrite de articulações costovertebrais)

Cortes sagitais adicionais de RM, que se estendem além dos pedículos (pelo menos 16 cortes sagitais com 3 a 4mm de espessura), são necessários para avaliação de lesões inflamatórias torácicas laterais. Na RM, caracterizam-se por processo inflamatório periarticular nas articulações costovertebrais, identificado em pelo menos um corte sagital (Figura 23A e B).¹⁶

FIGURA 23: Lesões inflamatórias torácicas laterais (artrite de articulações costovertebrais) em T1FS com contraste nos planos sagital (A) e axial (B). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Lesões inflamatórias que não envolvem os corpos vertebrais

Lesões inflamatórias de facetas (artrites de articulações zigoapofisárias)

As lesões inflamatórias de facetas estão associadas ao processo inflamatório das espondiloartrites e são observadas como edema ósseo em uma ou em ambas as facetas de uma articulação zigoapofisária em pelo menos um corte sagital.¹⁶

Lesões inflamatórias de elementos posteriores (entesites dos ligamentos vertebrais e artrites de articulações costotransversárias)

Alguns dos ligamentos vertebrais mais envolvidos no processo inflamatório dos elementos posteriores são os ligamentos interespinhosos, os supraespinhosos e os amarelos. As entesites são identificadas na RM como edema ósseo em pelo menos um corte sagital nos locais de inserção de ligamentos ou músculos (Figura 24).

As artrites de articulações costotransversárias caracterizam-se por osteíte ou realce da medula óssea periarticular.¹⁶

FIGURA 24: Entesite de ligamento interespinhoso com edema ligamentar e edema ósseo em STIR. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Lesões que indicam dano estrutural na coluna vertebral

Lesão adiposa de canto

A degeneração adiposa da medular óssea é um dos danos estruturais mais precoces observados em pacientes com espondiloartrites e representa a evolução natural das lesões inflamatórias de canto. As lesões adiposas de canto têm alta especificidade para espondiloartrites, principalmente quando mais do que cinco são identificadas.¹⁷

Na RM, são identificadas como alto sinal nas sequências ponderadas em T1 sem saturação de gordura nos cantos vertebrais em pelo menos dois cortes sagitais consecutivos (Figura 25A e B).

FIGURA 25: Numerosas lesões gordurosas de canto em T1 nas colunas cervical (A) e torácica (B) de um mesmo paciente. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Erosão de canto vertebral e lesão de Romanus

As erosões típicas de canto são identificas nos locais de inserção das fibras do ânulo fibroso. Na RM, são definidas como perda do hipossinal da cortical óssea e perda do alto sinal da medular óssea adjacente nas sequências ponderadas em T1.¹⁶

A lesão de Romanus é a representação radiográfica da erosão identificada na RM (Figura 26). Entretanto, como Romanus fez a descrição do achado com base em estudos radiográficos, a ASAS sugere que o termo “lesão de Romanus” não seja transposto para RM.¹⁷

Esclerose de canto/cantos brilhantes

Frequentemente, em resposta à erosão de canto, surge uma área de esclerose óssea adjacente, conhecida como canto brilhante (Figura 26). Também se sugere que a utilização desse descritor seja restrita a estudos radiográficos, já que o achado foi primeiramente descrito nesse método diagnóstico por Romanus.¹⁷

Na RM, a esclerose de canto é observada como hipossinal na medular óssea do canto vertebral em todas as sequências.¹⁶

FIGURA 26: Radiografia demonstrando erosões de cantos vertebrais (lesão de Romanus) associadas a esclerose óssea adjacente (canto brilhante). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Sindesmófitos

Sindesmófitos são finas proliferações ósseas de orientação vertical que se desenvolvem em decorrência de ossificação das fibras externas do ânulo fibroso e têm a característica de não alcançar a vértebra adjacente. Na RM, os sindesmófitos têm alto sinal em T1 sem saturação de gordura e se estendem verticalmente em direção ao canto da vértebra adjacente (Figura 27A e B).¹⁶

Quando existem alterações degenerativas discais evidentes, o grupo ASAS sugere evitar classificar as proliferações ósseas de canto como sindesmófitos.¹⁶

FIGURA 27: A) Sindesmófitos se estendendo verticalmente em direção ao canto da vértebra com alto sinal em T1 na RM. B) Achado equivalente na TC. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Anquilose de canto/sindesmófitos em ponte

O crescimento progressivo dos sindesmófitos pode levar à formação de pontes ósseas entre as margens vertebrais e ao aspecto de “coluna em bambu” (Figura 28A e B). Os sindesmófitos relacionados à EA devem ser diferenciados das demais proliferações ósseas na coluna vertebral. Os parassindesmófitos são ossificações paravertebrais grosseiras, mais associadas à ReA e à artrite psoriásica. Osteófitos degenerativos normalmente crescem alguns milímetros da junção disco-vertebral, são tipicamente de formato triangular e têm uma orientação mais horizontal em relação aos platôs vertebrais.^19–21

Na hiperostose esquelética idiopática difusa, as proliferações osteofitárias são grosseiras, determinando pontes ósseas, abrangendo quatro ou mais corpos vertebrais, mais comumente no ligamento longitudinal anterior, na coluna torácica e à direita da linha média.^19–21

FIGURA 28: Anquilose em cantos vertebrais (sindesmófitos em ponte) com pontes ósseas entre as margens vertebrais com alto sinal em T1 na RM (A) e o equivalente na TC (B). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Anquilose de ligamentos vertebrais posteriores e de articulações sinoviais

A anquilose é resultado de processos inflamatórios crônicos e está associada à redução da mobilidade vertebral e à restrição da função pulmonar em decorrência do comprometimento da expansão da parede torácica.

No estudo radiográfico, a anquilose dos ligamentos interespinhosos leva ao “sinal da adaga”, e a anquilose facetaria, ao “sinal do trilho do bonde” (Figura 29A–C).²²

FIGURA 29: A–C) Extensa anquilose de articulações zigoapofisárias na coluna cervical bilateralmente. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Formato quadrado dos corpos vertebrais

Os corpos vertebrais parecem retificados ou de formato quadrado em decorrência da neoformação óssea preenchendo a concavidade anterior usual dos corpos vertebrais nos locais onde o ligamento longitudinal anterior se insere, ou mesmo como consequência à progressão das erosões ósseas nas margens anterossuperiores e anteroinferiores das margens vertebrais.²⁰

Anquilose dos platôs vertebrais (anquilose transdiscal)

A anquilose dos platôs vertebrais representa a fusão óssea através dos discos intervertebrais, com pontes ósseas entre os platôs vertebrais, porém sem envolvimento dos cantos. É caracterizada por ponte óssea ao estudo radiográfico ou por alto sinal em T1 na RM, atravessando o espaço discal e determinando perda da cortical óssea do platô vertebral adjacente (Figura 30). Esse achado em RM é específico de espondiloartrite axial.^16,23

FIGURA 30: Anquilose dos platôs vertebrais (anquilose transdiscal) com ponte óssea unindo os platôs vertebrais com alto sinal em T1 na RM. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Alto sinal em T1 no disco intervertebral

Foi demonstrado que o alto sinal em T1 no disco intervertebral está associado à calcificação discal. Na RM, é observado o alto sinal em T1 no disco intervertebral, porém sem perda do hipossinal da cortical óssea adjacente. A literatura demonstra calcificação discal associada à EA. No entanto, é um achado inespecífico e não faz parte do léxico da ASAS, porque pode ser encontrado em outras doenças, como doença degenerativa discal e ocronose.^23,24

ATIVIDADES

3. Qual é o tipo de entese mais envolvido no processo inflamatório das espondiloartrites?

A) São aquelas compostas apenas por tecido fibroso.

B) São as enteses fibrocartilaginosas.

C) As espondiloartrites acometem predominantemente a sinóvia.

D) São as enteses fibrosas.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".

As espondiloartrites tipicamente acometem as enteses fibrocartilaginosas, que têm a particularidade de apresentar fibrocartilagem como um tecido de transição entre o tendão e a inserção óssea. São encontradas em apófises, epífises de ossos longos, ossos curtos das mãos e dos pés e ligamentos da coluna vertebral, como, por exemplo: inserção no calcâneo do tendão de Aquiles, inserção do tendão supraespinhoso na tuberosidade maior do úmero, inserção do ânulo fibroso e de ligamentos longitudinais nas vértebras.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "B".

4. Qual é o método diagnóstico mais sensível para avaliação de atividade inflamatória de espondiloartrite axial?

A) TC.

B) RM.

C) Radiografia.

D) USG.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".

As espondiloartrites axiais acometem principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas. A RM é o método mais sensível para avaliação das lesões inflamatórias de espondiloartrite axial. As sequências mais úteis na fase inflamatória são: T2 com saturação de gordura, STIR, T1 com saturação de gordura com a utilização de gadolínio.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "B".

Espondiloartropatias soronegativas periféricas

Atualmente, existem diferentes critérios de classificação das espondiloartropatias periféricas, como o European Spondylarthropathy Study Group (ESSG), o critério de Amor e o critério da ASAS, sendo que o critério da ASAS é o que apresentou melhor desempenho no diagnóstico, com sensibilidade de 77,8% e especificidade de 82,2%.¹

Fundamentos da classificação das espondiloartropatias periféricas, segundo a Assessment of Spondyloarthritis International Society

O algoritmo diagnóstico das espondiloartropatias periféricas proposto pela ASAS baseia-se nos seguintes aspectos: presença de artrite periférica e/ou entesite e/ou dactilite somada a um ou mais achados adicionais (psoríase, DII, infecção prévia, HLA-B27, uveíte e sacroileíte em exame de imagem) ou a dois ou mais achados alternativos (artrite, entesite, dactilite, história prévia de dor lombar inflamatória e histórico familiar de espondiloartropatia),⁴ conforme sistematizado na Figura 31.

FIGURA 31: Critérios de classificação das espondiloartropatias periféricas, segundo a ASAS. // Fonte: Adaptada de Rudwaleit e colaboradores (2011).³

Achados de imagem nas espondiloartropatias periféricas

De acordo com os critérios mais recentes estabelecidos pela classificação da ASAS para o diagnóstico de espondiloartropatias periféricas, pelo menos um dos três achados deve estar presente ao exame clínico: artrite periférica, entesite ou dactilite.^25–27

Embora o diagnóstico seja predominantemente clínico, na prática diária os métodos de imagem são importantes meios de auxílio diagnóstico, monitoramento de atividade de doença e diagnóstico de complicações, sendo mais sensíveis e específicos na detecção da inflamação articular e periarticular quando comparados ao exame clínico.^25–27

Sempre que se observam redução da amplitude do espaço articular, sinais inflamatórios, envolvimento de múltiplas articulações e acometimento distal de mãos e pés com sinais de proliferação óssea, a possibilidade de espondiloartropatia periférica deve ser considerada.

As alterações estruturais decorrentes das espondiloartropatias periféricas, incluindo entesófitos, calcificações/proliferações ósseas e erosões nos sítios de inserção podem ser detectadas pelas diferentes modalidades de imagem (radiografia, TC e RM), enquanto as alterações inflamatórias são mais bem avaliadas por RM ou USG.⁴

As diferentes manifestações musculoesqueléticas periféricas podem ser encontradas nos variados subtipos de espondiloartrites,⁴ sendo que a diferenciação entre elas nem sempre é simples e deve se basear em informações clínicas e laboratoriais, além do padrão de distribuição radiológico das anormalidades.

A TC é um excelente método para a avaliação de danos estruturais, sendo capaz de demonstrar erosões, esclerose e alterações do espaço articular (desde estreitamento até anquilose), bem como proliferações ósseas periarticulares características das espondiloartrites. No entanto, a falha na detecção de lesões inflamatórias ativas e o uso de radiação ionizante acaba por limitar a utilização da TC em pacientes com suspeita ou diagnóstico de espondiloartropatia periférica, sendo que na prática clínica esse método acaba sendo mais indicado para pacientes com contraindicação à RM.²⁸

A entesite caracteriza-se por espessamento inflamatório tendíneo ou ligamentar junto ao sítio de inserção associado a edema peritendíneo, de partes moles e/ou bursite adjacente. As alterações inflamatórias envolvendo a entese e tecidos adjacentes tipicamente se manifestam como áreas de alto sinal nas sequências sensíveis a líquido e baixo sinal nas sequências ponderadas em T1 nos exames de RM (Figura 32A e B).²⁸

Na USG, a inflamação da entese se apresenta como espessamento e hipoecogenicidade da estrutura acometida (tendão ou ligamento), bem como vascularização aumentada ao estudo Doppler, podendo acometer também os tecidos perientesiais, bem como estar ou não associada a entesófitos, calcificações ou erosões ósseas.²⁸

FIGURA 32: A) RM do joelho ponderada em densidade de prótons com saturação de gordura, plano sagital: espessamento e aumento da intensidade de sinal de fibras insercionais do tendão quadríceps, associado a edema da medular óssea da patela e leve distensão líquida da bursa pré-patelar, achados relacionados a entesite (seta). B) RM do joelho ponderada em T2 com saturação de gordura, plano coronal: espessamento e alteração da intensidade de sinal com padrão de edema das fibras insercionais distais da banda iliotibial associados a edema do tubérculo tibial de Gerdy, achados relacionados a entesite (seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Tanto a RM quanto a USG possuem limitações e devem ser cautelosamente interpretadas, em conjunto com os demais achados clínicos e laboratoriais do paciente, já que nenhum dos critérios de imagem na avaliação das entesites permite a distinção entre as entesites de etiologia inflamatória ou mecânica, sendo que ambas podem se apresentar de forma muito semelhante nos exames de imagem.²⁹

A progressão do processo inflamatório entesial acaba por determinar erosões ósseas e periostite, com consequente aumento da densidade óssea e proliferação óssea irregular periarticular (Figura 33 e Figura 34A e B).

FIGURA 33: RM da mão ponderada em T2 com saturação de gordura, plano coronal: edema periosteal na falange proximal do 5º quirodáctilo, traduzindo periostite. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 34: A) Radiografia da mão esquerda demonstrando redução da amplitude dos espaços articulares interfalângicos distais do 3º, 4º e 5º dedos, erosões ósseas marginais (seta reta) e proliferações ósseas periarticulares (seta curva). B) Radiografia do pé esquerdo demonstrando redução da amplitude dos espaços articulares interfalângicos distais do 2º, 3º, 4º e 5º dedos, bem como erosões ósseas periarticulares no 4º pododáctilo (seta). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Conforme progride a destruição óssea secundária à erosão óssea, a articulação envolvida pode adquirir a aparência de “lápis no copo”, quando uma extremidade da articulação adquire aspecto alargado (copo) e a outra extremidade afila (lápis) e se projeta para o interior do copo (Figura 35).

FIGURA 35: Deformidade lápis no copo. Radiografia oblíqua do pé demonstrando alterações inflamatórias destrutivas com deformidades do tipo lápis no copo na 3ª e 4ª articulações metatarsofalângicas (setas). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A acrosteólise também é alteração radiológica tipicamente observada nas espondiloartropatias periféricas e se refere à lise da falange terminal, frequentemente relacionada a periostite, proliferação óssea no sítio da entese, destruição articular e anquilose (Figura 36).²⁸

FIGURA 36: Acrosteólise. Radiografia anteroposterior do pé demonstrando lise das falanges terminais do 2º, 3º, 4º e 5º pododáctilos (setas). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Outro achado de imagem das espondiloartropatias periféricas é a “falange de marfim”, que classicamente envolve as falanges distais do pé, em especial do hálux, com esclerose, entesite, periostite e edema de partes moles.³⁰

A dactilite ou dedo em salsicha caracteriza-se pelo edema difuso de partes moles de um ou mais dígitos de tal forma que o aumento de volume articular não pode mais ser distinguido clinicamente do edema das demais partes moles do dígito, podendo acometer o dedo de forma difusa ou segmentar proximal. As estruturas mais comumente acometidas na dactilite são os tendões flexores, os quais estão acometidos em até 90% dos casos, seguidos pelo espessamento de partes moles extratendíneas e pelo acometimento do tendão extensor, que estão presentes em 30% dos casos (Figura 37).³¹

FIGURA 37: RM do pé ponderada em T1 com saturação de gordura, após a administração intravenosa do agente paramagnético à base de gadolínio, plano axial: aumento de volume e realce de partes moles do segundo pododáctilo, associado a osteíte das falanges média e proximal, relacionados à dactilite. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores

ATIVIDADES

5. A periostite é encontrada em qual das seguintes artropatias?

A) Artrite psoriásica.

B) Artrite reumatoide.

C) Gota.

D) Osteoartrite.

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".

Uma das principais características da artrite psoriásica e das demais espondiloartropatias periféricas é a proliferação óssea. A proliferação óssea pode ocorrer junto de erosões, em situação periarticular, ao longo da cortical da diáfise óssea e junto da inserção de tendões e ligamentos. Quando ocorre ao longo da diáfise óssea, a proliferação óssea é denominada periostite. A proliferação óssea não é uma característica das outras opções de resposta.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "A".

6. Sobre as espondiloartropatias periféricas, correlacione a primeira e a segunda colunas.

1 Acrosteólise

2 Dactilite

3 Backfill

4 Enteses

Edema difuso de partes moles de um ou mais dedos de tal forma que o aumento de volume articular não pode mais ser distinguido clinicamente do edema das demais partes moles do dígito

Locais onde os tendões, os ligamentos e as cápsulas articulares se inserem nos ossos

Osteólise da falange terminal

Metaplasia adiposa em uma cavidade de erosão

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 4 — 2 — 3 — 1

B) 2 — 4 — 3 — 1

C) 2 — 4 — 1 — 3

D) 3 — 2 — 1 — 4

Confira aqui a resposta

Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".

A acrosteólise é um achado de imagem que pode ser encontrado em espondiloartropatias periféricas e se refere à osteólise da falange terminal. Também pode ter outras etiologias, tais como esclerodermia, doença de Raynaud, hiperparatireoidismo, dermatopolimiosite, dano térmico. A metaplasia adiposa em uma cavidade de erosão (backfill) é uma definição mais recente, descrita na última atualização da classificação feita pela ASAS, publicada em 2019, sobre lesões em RM nas articulações sacroilíacas de pacientes com espondiloartrites. Caracteriza-se por alto sinal em T1 sem saturação de gordura em uma localização típica de erosão ou erosões confluentes, associada à esclerose óssea na borda da erosão original. Dactilite ou dedo em salsicha caracteriza-se pelo edema difuso de partes moles de um ou mais dígitos de tal forma que o aumento de volume articular não pode mais ser distinguido clinicamente do edema das demais partes moles do dígito. As enteses são as estruturas anatômicas mais acometidas pelo processo inflamatório das espondiloartrites e representam os locais onde os tendões, os ligamentos e as cápsulas articulares se inserem nos ossos.

Resposta correta.

A alternativa correta é a "C".

Casos clínicos

Paciente do sexo feminino, 36 anos, com história de dor progressiva no quadril e na região glútea à direita há 5 meses. Iniciou febre noturna nos últimos dias. Fez uso de anti-inflamatório não esteroidal e amoxicilina com melhora parcial do quadro. Nega qualquer outra dor articular. Paciente com história familiar negativa para doença reumática.

Ao exame físico:

pressão arterial de 100/50mmHg;
eupneica em ar ambiente;
afebril;
frequência cardíaca de 89bpm;
saturação de oxigênio de 98%.

Leucometria normal, e PCR levemente aumentada. HLA-B27 ausente.

Solicitou-se RM das articulações sacroilíacas (Figura 38A–D).

FIGURA 38: A e B) Imagens axial e coronal ponderadas em T1. C e D) Imagens axial e coronal ponderadas em STIR. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

7. Descreva os achados da RM de sacroilíacas.

Confira aqui a resposta

Alteração de sinal com padrão de edema ósseo acometendo o osso subcondral da articulação sacroilíaca direita, com extensão profunda na asa sacral e no ilíaco, inclusive com edema periosteal externo e leve edema da musculatura glútea. Irregularidade com erosões e alargamento do espaço articular sacroilíaco direito. Derrame articular sacroilíaco direito. Edema de partes moles adjacentes à cápsula anterior e superior, compatível com capsulite.

Resposta correta.

Continuação do caso clínico 1

A paciente também foi submetida a uma TC sem contraste do tórax (Figura 39A e B).

FIGURA 39: Imagens de TC do tórax, na janela para avaliação do parênquima pulmonar, no nível dos lobos superiores (A) e do arco aórtico (B). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

8. Considerando o contexto clínico descrito e os achados de imagem, formule hipótese(s) para o diagnóstico etiológico.

Confira aqui a resposta

Considerando a grande extensão anatômica do processo inflamatório, acometimento unilateral, quadro clínico insidioso, em uma paciente jovem, a hipótese mais provável é de uma sacroileíte infecciosa. A TC de tórax demonstrou padrão micronodular miliar e opacidades nodulares confluentes nos lobos superiores. Diante desses achados, estreita-se o diagnóstico para um processo infeccioso granulomatoso sistêmico, sendo tuberculose o mais provável.

Resposta correta.

Resolução do caso clínico 1

A paciente foi submetida a uma punção guiada por TC (Figura 40). Detectou-se Mycobacterium tuberculosis no líquido articular por RT-PCR, bem como cultura positiva (teste imunocromatográfico — detecção do antígeno MPT64).

FIGURA 40: Imagem axial em decúbito ventral. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Paciente do sexo masculino, 50 anos, com queixas de dorsalgias e lombalgias com padrão inflamatório há mais de 15 anos, redução da mobilidade da coluna e HLA B-27 positivo. Foi encaminhado para radiografias das colunas cervical, torácica e lombar, bem como das articulações sacroilíacas (Figura 41A–G).

FIGURA 41: A–G) Radiografias das colunas cervical, torácica, lombar e das articulações sacroilíacas. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

9. Descreva os achados das imagens.

Confira aqui a resposta

Radiografia frontal e perfil das colunas cervical, dorsal e lombar demonstrando formato quadrado dos corpos vertebrais, sindesmófitos em ponte que ocasionam o aspecto de “coluna em bambu”, anquilose de articulações zigoapofisárias, ossificações entre os processos espinhosos na coluna lombar baixa. Radiografia das articulações sacroilíacas com anquilose bilateral.

Resposta correta.

10. Qual é a principal hipótese diagnóstica?

Confira aqui a resposta

A hipótese diagnóstica é EA.

Resposta correta.

A hipótese diagnóstica é EA.

11. Quais são os diagnósticos diferenciais para proliferações ósseas na coluna vertebral?

Confira aqui a resposta

Parasindesmófitos — ossificações paravertebrais grosseiras, mais associados à ReA e à artrite psoriásica. Osteófitos degenerativos — normalmente crescem alguns milímetros da junção disco-vertebral, são tipicamente de formato triangular e têm uma orientação mais horizontal em relação aos platôs vertebrais comparativamente com os sindesmófitos, que têm orientação mais vertical. Hiperostose esquelética idiopática difusa — as proliferações osteofitárias são grosseiras, determinando pontes ósseas, abrangendo quatro ou mais corpos vertebrais, mais comumente no ligamento longitudinal anterior, na coluna torácica e à direita da linha média.

Resposta correta.

Conclusão

O diagnóstico das espondiloartropatias é um desafio para as diferentes especialidades médicas, especialmente em virtude das variadas manifestações clínicas, laboratoriais e de imagem, que muitas vezes se sobrepõem e compartilham características semelhantes com outras doenças, levando a atrasos no diagnóstico e no início do tratamento dos pacientes.

Por conta disso, o radiologista deve ter pleno conhecimento dos diferentes padrões de acometimento das espondiloartropatias, não só das articulações sacroilíacas, mas também da coluna vertebral e das articulações periféricas, já que em muitos casos pode ser o primeiro médico a sugerir esse diagnóstico. Portanto, ressalta-se a importância para que as recentes atualizações da ASAS sejam conhecidas, divulgadas e aplicadas na avaliação dos pacientes com suspeita ou diagnóstico de espondiloartropatias.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Sacroileíte bilateral e simétrica é uma característica da EA e da artrite associada à DII.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Anquilose é definida por alto sinal em T1 sem saturação de gordura na localização esperada do espaço articular sacroilíaco e que forma uma ponte que determina continuidade do sinal da medula óssea entre o ilíaco e o sacro. Lesão de gordura (metaplasia adiposa) caracteriza-se por alto sinal em T1 sem saturação de gordura, que é mais intenso do que a medula óssea normal, localizado no osso subcondral. Esclerose é evidenciada como marcado baixo sinal em todas as sequências. Erosão é um defeito do osso subcondral associado à perda do sinal do córtex subcondral no seu local esperado.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: As espondiloartrites tipicamente acometem as enteses fibrocartilaginosas, que têm a particularidade de apresentar fibrocartilagem como um tecido de transição entre o tendão e a inserção óssea. São encontradas em apófises, epífises de ossos longos, ossos curtos das mãos e dos pés e ligamentos da coluna vertebral, como, por exemplo: inserção no calcâneo do tendão de Aquiles, inserção do tendão supraespinhoso na tuberosidade maior do úmero, inserção do ânulo fibroso e de ligamentos longitudinais nas vértebras.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: As espondiloartrites axiais acometem principalmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas. A RM é o método mais sensível para avaliação das lesões inflamatórias de espondiloartrite axial. As sequências mais úteis na fase inflamatória são: T2 com saturação de gordura, STIR, T1 com saturação de gordura com a utilização de gadolínio.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Uma das principais características da artrite psoriásica e das demais espondiloartropatias periféricas é a proliferação óssea. A proliferação óssea pode ocorrer junto de erosões, em situação periarticular, ao longo da cortical da diáfise óssea e junto da inserção de tendões e ligamentos. Quando ocorre ao longo da diáfise óssea, a proliferação óssea é denominada periostite. A proliferação óssea não é uma característica das outras opções de resposta.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: A acrosteólise é um achado de imagem que pode ser encontrado em espondiloartropatias periféricas e se refere à osteólise da falange terminal. Também pode ter outras etiologias, tais como esclerodermia, doença de Raynaud, hiperparatireoidismo, dermatopolimiosite, dano térmico. A metaplasia adiposa em uma cavidade de erosão (backfill) é uma definição mais recente, descrita na última atualização da classificação feita pela ASAS, publicada em 2019, sobre lesões em RM nas articulações sacroilíacas de pacientes com espondiloartrites. Caracteriza-se por alto sinal em T1 sem saturação de gordura em uma localização típica de erosão ou erosões confluentes, associada à esclerose óssea na borda da erosão original. Dactilite ou dedo em salsicha caracteriza-se pelo edema difuso de partes moles de um ou mais dígitos de tal forma que o aumento de volume articular não pode mais ser distinguido clinicamente do edema das demais partes moles do dígito. As enteses são as estruturas anatômicas mais acometidas pelo processo inflamatório das espondiloartrites e representam os locais onde os tendões, os ligamentos e as cápsulas articulares se inserem nos ossos.

Atividade 7

RESPOSTA: Alteração de sinal com padrão de edema ósseo acometendo o osso subcondral da articulação sacroilíaca direita, com extensão profunda na asa sacral e no ilíaco, inclusive com edema periosteal externo e leve edema da musculatura glútea. Irregularidade com erosões e alargamento do espaço articular sacroilíaco direito. Derrame articular sacroilíaco direito. Edema de partes moles adjacentes à cápsula anterior e superior, compatível com capsulite.

Atividade 8

RESPOSTA: Considerando a grande extensão anatômica do processo inflamatório, acometimento unilateral, quadro clínico insidioso, em uma paciente jovem, a hipótese mais provável é de uma sacroileíte infecciosa. A TC de tórax demonstrou padrão micronodular miliar e opacidades nodulares confluentes nos lobos superiores. Diante desses achados, estreita-se o diagnóstico para um processo infeccioso granulomatoso sistêmico, sendo tuberculose o mais provável.

Atividade 9

RESPOSTA: Radiografia frontal e perfil das colunas cervical, dorsal e lombar demonstrando formato quadrado dos corpos vertebrais, sindesmófitos em ponte que ocasionam o aspecto de “coluna em bambu”, anquilose de articulações zigoapofisárias, ossificações entre os processos espinhosos na coluna lombar baixa. Radiografia das articulações sacroilíacas com anquilose bilateral.

Atividade 10

RESPOSTA: A hipótese diagnóstica é EA.

Atividade 11

RESPOSTA: Parasindesmófitos — ossificações paravertebrais grosseiras, mais associados à ReA e à artrite psoriásica. Osteófitos degenerativos — normalmente crescem alguns milímetros da junção disco-vertebral, são tipicamente de formato triangular e têm uma orientação mais horizontal em relação aos platôs vertebrais comparativamente com os sindesmófitos, que têm orientação mais vertical. Hiperostose esquelética idiopática difusa — as proliferações osteofitárias são grosseiras, determinando pontes ósseas, abrangendo quatro ou mais corpos vertebrais, mais comumente no ligamento longitudinal anterior, na coluna torácica e à direita da linha média.

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AUTORES

ÂNGELA MASSIGNAN // Graduada em Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Fundação Serdil — Saint Pastous de Porto Alegre. Subespecialização em Diagnóstico por Imagem do Sistema Musculoesquelético, Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre. Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Especialista em Radiologia pelo Colégio da Especialidade de Radiologia da Ordem dos Médicos de Portugal. Mestra pelo Programa de Pós-graduação em Ciências Médicas da UFRGS. Equivalência ao grau de Mestre em Medicina pela Universidade Nova de Lisboa.

LUIZ ROCHA DE ARRUDA CÂMARA // Graduado em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco (FCM/UPE). Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em Radiologia Musculoesquelética pelo Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Médico radiologista do Núcleo de Radiologia Musculoesquelética do Hospital Moinhos de Vento e da Serpal Clínica de Diagnóstico de Porto Alegre.

TAUÃ BRUM DA SILVA // Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre. Subespecialização em Diagnóstico por Imagem do Sistema Musculoesquelético do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre. Especialista em Best Practices do Sistema Musculoesquelético pelo IES — Ensino Médico/Centro Universitário Fametro (UNIFAMETRO)/Faculdade de Tecnologia em Saúde (FATESA). Médico radiologista e coordenador da equipe de Radiologia Musculoesquelética do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre.

Como citar a versão impressa deste documento

Massignan A, Câmara LRA, Silva TB. Espondiloartrites. In: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem; Morita TO, Pedrollo IM, organizadores. PRORAD Programa de Atualização em Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 9–50. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1206-0.C0001