LESÕES LIGAMENTARES DO JOELHO: REVISÃO E ATUALIZAÇÃO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever a anatomia e a biomecânica dos principais ligamentos do joelho;
• reconhecer os principais padrões de lesões ligamentares do joelho;
• interpretar achados de imagem das lesões ligamentares do joelho;
• identificar as principais armadilhas do diagnóstico das lesões ligamentares do joelho.

Esquema conceitual

Introdução

O joelho possui quatro principais ligamentos, que têm como função primária estabilizar essa articulação, a saber:

• ligamento cruzado anterior (LCA);
• ligamento cruzado posterior (LCP);
• ligamento colateral medial (LCM);
• ligamento colateral lateral (LCL).

As lesões ligamentares do joelho são ocorrências comuns durante a prática de atividades físicas intensas e em acidentes. A lesão mais frequente é a do LCA, que ocorre geralmente durante mudanças de bruscas de direção ou em impactos diretos no joelho. O diagnóstico é suspeitado pela história clínica e pelo exame físico.

Diante da suspeita de lesão ligamentar do joelho, exames de imagem são indicados para a confirmação diagnóstica e a avaliação de lesões associadas. Pela radiografia, pode-se verificar se há fraturas, deslocamentos ou outras anormalidades ósseas associadas à lesão ligamentar. Pela ressonância magnética (RM), é possível visualizar as estruturas internas do joelho, incluindo os próprios ligamentos, os meniscos, a cartilagem e os tendões.

A avaliação por imagem tem um papel primordial no manejo das lesões ligamentares. A identificação e a caracterização adequada do padrão da lesão permitem o tratamento específico, possibilitando que o paciente retorne às suas atividades normais. Sem o tratamento adequado, o paciente pode desenvolver instabilidade do joelho, que predispõe a degeneração articular e progressão precoce para osteoartrite.

Neste capítulo, serão revisadas as características dos principais ligamentos e como suas lesões se apresentam nos exames de imagem.

Ligamento cruzado anterior

O LCA é uma estrutura fibroconectiva, composta predominantemente por fibras colágenas do tipo I, que apresenta um trajeto oblíquo entre o fêmur e a tíbia. Esse ligamento tem localização intra-articular, porém é extrassinovial. Isso significa que, apesar de estar dentro da cápsula articular, ele é envolto por uma camada de sinóvia que se origina do recesso posterior do joelho, mantendo o ligamento sem contato direto com o líquido sinovial.

A Figura 1 ilustra a relação entre os ligamentos cruzados e as demais estruturas intra-articulares.

As inserções do LCA se localizam na região intercondilar do joelho. O LCA tem origem no aspecto posteromedial do côndilo lateral e se estende distal e medialmente para se inserir, em forma de leque, em uma fossa localizada anterior e lateralmente à espinha tibial anterior, junto à inserção da raiz anterior do menisco lateral.

A Figura 2 ilustra a anatomia dos ligamentos cruzados e colaterais.

O LCA é composto por duas bandas anatômicas distintas, anteromedial e posterolateral, denominadas de acordo com a inserção tibial. Em virtude das diferenças entre os pontos de inserção e de comprimento entre as bandas, há tensionamento diferenciado e variável durante o arco de movimento do joelho. De forma geral, a banda anteromedial é tensionada quando o joelho está flexionado, enquanto a banda posterolateral é relativamente frouxa durante a flexão, sendo tensionada com o joelho em extensão.¹ A vascularização do LCA é provida principalmente pela artéria genicular média, ramo da artéria poplítea.

Mecanismos de lesão

O LCA é um dos ligamentos lesionados com maior frequência no joelho. A maioria dos casos de ruptura, cerca de 70%, está relacionada com lesões sem contato, em que o paciente se lesiona sozinho, e os outros 30% ocorrem em decorrência de um impacto direto no joelho. Vários fatores podem influenciar o mecanismo de lesão, como posição do joelho, contração do quadríceps e forças rotacionais e em varo/valgo.³

O principal mecanismo de lesão descrito é o pivot shift, que é composto por uma força em valgo associada à rotação interna da tíbia em relação ao fêmur, muito comum em esportes como o futebol. Os outros mecanismos frequentemente associados à lesão do LCA são:³

• estresse em varo associado a rotação interna da tíbia;
• hiperextensão do joelho;
• clip injury (um estresse em valgo é aplicado quando o joelho está parcialmente flexionado).

A Figura 3A e B ilustra o mecanismo de lesão denominado pivot shift.

Avaliação por imagem

Na maioria dos casos de lesão do LCA, a suspeita surge durante o atendimento inicial, com a história clínica sobre o mecanismo de trauma, e no exame físico, com os testes específicos de estabilidade ligamentar. Frequentemente, os pacientes que sofreram uma lesão do LCA relatam a sensação de estalido audível no momento da lesão. Durante a fase aguda, pode haver dificuldade para realização dos testes, em razão da dor durante a mobilização do joelho.

Exames de imagem são realizados para a confirmação e a graduação da ruptura do LCA, bem como para a investigação de lesões associadas. A ruptura isolada do LCA ocorre apenas em 10% dos casos. As lesões associadas mais comuns são nos seguintes locais:⁴

• meniscos (60 a 75%);
• cartilagem articular (cerca de 46%);
• osso subcondral (80%);
• ligamentos colaterais (rupturas completas em 5 a 24%).

Radiografia

O exame inicial para a avaliação é a radiografia simples, que pode exibir achados frequentemente associados a lesões do LCA. O sinal do sulco profundo é uma depressão no côndilo femoral lateral visualizada na incidência em perfil que representa uma impactação do osso subcondral devida à contusão contra o platô tibial nos casos em que há o mecanismo de pivot shift. Por sua vez, a fratura de Segond é uma avulsão óssea da região anterolateral da tíbia que representa uma instabilidade anterolateral rotatória, associada à lesão do LCA em 75 a 100% dos casos.⁵

Além dos achados supracitados, outras lesões também podem ser visualizadas, como o sinal do arqueado, em que há avulsão da extremidade proximal da fíbula pelo LCL/tendão do bíceps femoral, fraturas no platô tibial lateral e avulsão da espinha tibial anterior, particularmente nos adolescentes.

Ressonância magnética

Pela RM, o ligamento normal é visualizado como uma banda de tecido fibroso com baixo sinal na região intercondilar, com trajeto paralelo ou mais inclinado em relação à linha de Blumensaat, que representa o teto intercondilar. Em grande parte dos pacientes, podem ser visualizadas estriações com alto sinal no interior do ligamento, que representam tecido conectivo/adiposo e/ou sinóvia entremeados com as fibras colágenas, achado mais evidente na inserção tibial. Com o avançar da idade, há degeneração eosinofílica do ligamento, causando aumento da intensidade de sinal.

A Figura 4A–D ilustra a anatomia normal do LCA à RM.

Os sinais classicamente descritos para o diagnóstico das lesões na RM são divididos em diretos e indiretos.

Sinais diretos

Além do sinal supradescrito, outros sinais diretos de lesão do LCA são alterações de sinal e da orientação do LCA. Quando a lesão é avaliada nas primeiras semanas, o edema no interior do LCA e nas estruturas é identificado pelo aumento de sinal nas sequências sensíveis a líquido. O LCA roto perde seu tensionamento normal e tem sua orientação alterada, com tendência à horizontalização em relação à linha de Blumensaat (eixo do teto intercondilar). Apesar de descritos como sinais distintos, frequentemente a maioria deles está presente.

As lesões parciais representam de 10 a 30% das lesões tratadas cirurgicamente. Seu diagnóstico pela RM tem menor acurácia em comparação com as lesões completas; em até 23% das lesões parciais, o ligamento com lesão tem aspecto igual ao normal à RM.³ Algumas das alterações descritas em casos de lesões parciais são:

• alteração de sinal focal no ligamento;
• distorção focal das fibras;
• não visualização de uma das bandas do LCA;
• aspecto curvado e/ou redundante em relação à linha de Blumensaat.

Sinais indiretos

Como o LCA pode ter variações em sua aparência normal à RM, principalmente na intensidade de sinal, os sinais indiretos auxiliam no diagnóstico das lesões desse ligamento, tendo relação com a lesão propriamente dita ou com a instabilidade ligamentar. Inúmeros sinais indiretos foram descritos. A seguir, serão apresentados os principais.

As contusões ósseas ocorrem mais frequentemente no compartimento femorotibial lateral e refletem o mecanismo de pivot shift, quando o terço médio/anterior do côndilo lateral colide com a região posterior do platô tibial, em função principalmente da translação anterior da tíbia. Elas são visualizadas à RM como alteração de sinal do tipo edema na medular óssea subcondral/subcortical e podem estar associadas a fraturas e impactações ósseas. Quando há impactação óssea no côndilo femoral e a depressão no osso subcondral é maior do que 2mm, é caracterizado o sinal da incisura profunda.

A translação da tíbia pode deixar o corno posterior do menisco lateral “descoberto”, quando parte dele está além do platô tibial, e, também, determinar mudanças na orientação do LCP, que pode assumir um aspecto angulado, com a verticalização de seu terço distal. As variações na posição do LCP são patológicas quando a linha traçada no eixo do terço distal do ligamento não atravessa a cortical femoral posterior em seus 5cm distais e quando o ligamento tem angulação inferior a 105°.

A Figura 5A–D ilustra lesões do LCA visualizadas à RM.

Em alguns casos, pode haver avulsão óssea da eminência tibial pelo LCA, mais comumente visualizada em crianças durante traumas com hiperextensão.

Em casos de rupturas crônicas, o ligamento pode ser completamente reabsorvido e, portanto, não identificado durante a análise das imagens, ou os cotos ligamentares residuais podem se aderir ao LCP ou teto intercondilar.

Uma armadilha diagnóstica frequente na prática clínica é a degeneração mucoide do LCA. Histologicamente, há uma degradação das fibras colágenas com deposição de glicosaminoglicanos, determinando aumento da intensidade de sinal do ligamento. Isso pode estar associado a cistos intra ou periligamentares. Apesar do sinal alterado, na degeneração mucoide, há preservação da orientação do ligamento, e, na maioria das vezes, é possível identificar as fibras colágenas.

Tratamento

As lesões do LCA podem ser tratadas de forma conservadora ou cirúrgica. A decisão é multifatorial, a partir da avaliação do grau de atividade do paciente, da presença de instabilidade do joelho e da existência de outras lesões associadas, como rupturas meniscais.

A avaliação por imagem após a reconstrução do LCA tem o objetivo de investigar casos com suspeita de lesão do enxerto ou complicações pós-cirúrgicas, sendo as principais:⁹

• pinçamento/impacto do enxerto;
• cistos gangliônicos nos túneis ósseos;
• artrofibrose;
• falha nos dispositivos de fixação do enxerto.

A Figura 6A–E ilustra o pós-operatório do LCA.

Ligamento cruzado posterior

O LCP é assim denominado por sua inserção na região posterior da tíbia. Sua origem é na região anteromedial do côndilo femoral medial. Assim como o LCA, o LCP apresenta um trajeto oblíquo na região intercondilar, tem localização extrassinovial e possui duas bandas.

Mecanismos de lesão

O LCP é de 2 a 4 vezes mais forte do que o LCA, o que determina uma menor incidência de lesões traumáticas em relação aos demais ligamentos.

As rupturas podem ocorrer principalmente por dois mecanismos:

• trauma direto com o joelho fletido — comum em acidentes de trânsito com colisão frontal em que há impacto do joelho com o painel do carro;
• trauma frontal com o joelho hiperestendido — comum em esportes como futebol e rúgbi.

Comumente, a ruptura do LCP está associada a outras lesões intra-articulares, como de LCA, meniscos, ligamentos colaterais e estruturas do canto posterolateral.

Avaliação por imagem

O LCP normal é visualizado à RM como uma banda fibrosa com baixo sinal homogêneo na região intercondilar em todas as ponderações. Nas sequências sagitais, apresenta um trajeto arqueado com o joelho estendido ou minimamente fletido.

Dois padrões geralmente são vistos na lesão do LCP (Quadro 1).

QUADRO 1

PADRÕES COMUMENTE IDENTIFICADOS NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Ruptura transversa	Ruptura longitudinal
Ocorre no eixo curto do ligamento.	Ocorre no eixo longo do ligamento.
Apresenta-se como descontinuidade focal das fibras.	Apresenta-se como espessamento do ligamento com alteração de sinal que se estende para estruturas adjacentes.

// Fonte: Adaptado de Rodriguez e colaboradores (2008).¹¹

O espessamento do LCP com diâmetro anteroposterior (AP) maior do que 7mm tem sensibilidade e especificidade de 90% para ruptura.¹¹ Uma exceção importante se refere aos casos em que há degeneração mucoide do ligamento, em que, assim como no LCA, ocorrem aumento da espessura e alteração de sinal do LCP.¹²

Outro padrão de lesão do LCP, além dos supracitados, é a avulsão óssea. É importante que ela seja identificada e relatada adequadamente pela possibilidade de tratamento com fixação primária.

Contusões ósseas podem ser visualizadas na região anterior dos côndilos femorais e do platô tibial nos casos de hiperextensão.

A Figura 7A–D ilustra lesões do LCP visualizadas à RM.

Nos casos de lesão crônica do LCP, o ligamento pode ter dimensões reduzidas ou até mesmo não ser visualizado. No entanto, sabe-se que não é incomum o ligamento ter aparência normal à RM. Um estudo com pacientes apresentando LCP insuficiente confirmado por artroscopia demonstrou que em até 44% dos casos os ligamentos apresentavam continuidade e 28% tinham aspecto normal em exames de seguimento na fase crônica.¹³

Tratamento

O tratamento da lesão parcial isolada do LCP pode ser conservador, porém ainda há discussão na literatura, em razão dos resultados de estudos conflitantes. Por outro lado, é consenso que pacientes com lesões completas do LCP ou com lesões multiligamentares precisam ser submetidos ao reparo cirúrgico. A técnica utilizada é semelhante à empregada no reparo do LCA, com a confecção de túneis nos quais o enxerto é fixado.¹⁰

Ligamento colateral medial

A descrição anatômica das estruturas capsulares e ligamentares da região medial do joelho é feita por camadas, conforme apresentado a seguir.¹⁴

A camada superficial (camada 1) representa a fáscia crural profunda, que é contínua com a fáscia do músculo vasto medial superiormente e com a fáscia do músculo sartório posteriormente. A camada intermediária (camada 2) tem como principal estrutura o componente superficial do LCM, que tem inserções na região medial do côndilo femoral e da tíbia, próximas aos tendões da pata anserina, sartório, grácil e semitendíneo. As camadas 1 e 2 se unem anteriormente para formar o retináculo patelar medial. A camada profunda (camada 3) pode ser dividida em três partes:¹⁴

• porção anterior — se insere no corno anterior do menisco medial e é reforçada pelo retináculo medial;
• porção média — corresponde ao componente profundo do LCM, que conecta a superfície periférica do menisco medial com o fêmur e a tíbia (ligamentos meniscofemoral e meniscotibial);
• porção posterior — se funde com os ligamentos capsulares, oblíquo posterior e poplíteo oblíquo.

Entre as camadas 2 e 3, encontra-se a bursa do LCM.¹⁴

Em geral, o termo LCM se refere ao componente superficial (camada 2).

Mecanismos de lesão

O mecanismo de lesão do LCM mais comum é dado por um impacto na região lateral do joelho, geralmente em esportes de contato, como futebol americano e rúgbi. A força aplicada na região lateral do joelho cria um mecanismo de alavanca que força a abertura do espaço articular medial e, consequentemente, o LCM. Outro mecanismo muito comum de lesão do LCM ocorre em associação com o LCA nos traumas com valgo e rotação externa da tíbia com o joelho fletido, o pivot shift.¹⁶

A combinação das lesões ligamentares com a ruptura do menisco medial é conhecida, desde 1950, como “tríade infeliz de O’Donoghue”. No entanto, um estudo posterior demonstrou que, em joelhos com lesão simultânea do LCM e do LCA, a ruptura meniscal mais comum foi, na verdade, no lateral.¹⁶

Avaliação por imagem

O LCM normal é visualizado à RM como uma banda de hipossinal homogêneo na região lateral do joelho com inserções no fêmur e na tíbia.

A classificação mais utilizada na prática é a divisão em três graus de lesão do LCM (Quadro 2).

QUADRO 2

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DO LIGAMENTO COLATERAL MEDIAL
Grau 1	Grau 2	Grau 3
Estiramento do ligamento	Ruptura parcial do ligamento	Ruptura completa do ligamento
É visualizado edema periligamentar, caracterizado por aumento da intensidade de sinal em partes moles circundantes ao ligamento, que permanece contínuo e com baixo sinal interno.	Há alteração de sinal interno, alteração da espessura e irregularidade dos contornos, podendo ser identificada descontinuidade parcial de fibras, além de edema periligamentar em graus variados.	Há descontinuidade completa das fibras do ligamento, além de edema periligamentar em graus variados.

A Figura 8A–D ilustra lesões do LCM.

Achados comumente associados a lesões do LCM são contusões no compartimento femorotibial lateral, nos casos de estresse em valgo, lesões de estruturas do canto posteromedial e lesão do LCA, quando o mecanismo de lesão envolve o componente torsional. Por vezes, é possível identificar edema ósseo na região medial do fêmur e da tíbia, relacionado à tração feita pelo ligamento no local de inserção durante o trauma.

Há alguns padrões específicos de lesão que, apesar de não serem tão comuns, merecem ser citados, pois têm implicância na decisão terapêutica.

O LCM pode ser avulsionado na inserção distal; o coto ligamentar se retrai e se desloca superficialmente aos tendões da pata anserina. Esse padrão é denominado Stener-like, pela semelhança à lesão do ligamento colateral ulnar do polegar quando há interposição da aponeurose do músculo adutor no defeito ligamentar.

A lesão na inserção superior do ligamento pode ser associada ao descolamento do periósteo do epicôndilo femoral, que permanece contínuo com o ligamento. Isso produz a falsa impressão de que o ligamento tem origem mais proximal do que o habitual.

Em pacientes pediátricos, pode ocorrer um padrão muito raro de lesão, em que a ruptura ligamentar está associada a fratura com alargamento da placa fisária e interposição do ligamento roto em seu interior.

Como as lesões do LCM são frequentemente tratadas de forma conservadora, é muito comum encontrar, na prática clínica, alterações sequelares no ligamento, como espessamento e irregularidade dos contornos. Um achado classicamente descrito é o de Pellegrini–Stieda, quando há ossificação na porção superior do ligamento lesionado. Alguns autores têm questionado a real origem da calcificação, pois, na maioria das vezes, ela se encontra discretamente acima da inserção do LCM no epicôndilo femoral. As principais hipóteses são calcificação na inserção dos adutores ou do periósteo femoral, quando esse é destacado durante a lesão do LCM.¹⁷

Algumas possíveis armadilhas na interpretação das alterações do LCM merecem destaque. Quando há lesão do menisco medial ou alterações degenerativas avançadas no compartimento femorotibial medial, é comum a presença de um extenso edema periarticular. Por vezes, esse edema se estende junto à porção proximal do LCM e pode simular uma lesão de baixo grau. A localização das bursas anserina e do LCM também predispõe à falsa impressão de uma lesão do LCM quando há distensão líquida ou espessamento das bursas.

Tratamento

As lesões do LCM têm uma grande chance de cicatrizar, mesmo as de grau 3. Quanto maior a distância entre os cotos ligamentares, menor a chance de cicatrização. Outras lesões associadas e casos especiais, como os citados anteriormente, limitam a capacidade de cicatrização do ligamento.¹⁸

Canto posteromedial

A lesão do canto posteromedial do joelho constitui um tipo complexo de lesão no joelho que pode resultar em incapacidade significativa se não for tratada.

O canto posteromedial do joelho é composto por estruturas que estão localizadas entre a borda posterior do LCM e a borda medial do LCP, incluindo:¹⁹

• ligamento oblíquo posterior;
• ligamento poplíteo oblíquo;
• tendão semimembranoso e suas expansões;
• cápsula articular posteromedial;
• corno posterior do menisco medial.

A principal consequência da lesão do canto posteromedial do joelho é a instabilidade rotatória anteromedial, caracterizada por rotação externa da tíbia com subluxação anterior do platô tibial medial em relação ao fêmur. A deficiência do canto posteromedial está associada a persistência da instabilidade em valgo e falha nas reconstruções do LCA e do LCP.¹⁸

As lesões do canto posteromedial podem incluir:²⁰

• ruptura parcial ou completa ou avulsão do tendão semimembranoso;
• ruptura parcial ou completa do ligamento oblíquo posterior;
• separação meniscocapsular;
• lesão na cápsula articular, que envolve o ligamento poplíteo oblíquo.

A seguir, são apresentadas as taxas de prevalência de diferentes tipos de lesão do canto posteromedial em pacientes com instabilidade anteromedial rotatória sintomática operados:²⁰

• lesão do ligamento oblíquo posterior — 90%;
• lesão do tendão semimembranoso — 70%;
• separação meniscocapsular — 30%.

Ligamento colateral lateral e canto posterolateral

As estruturas do canto posterolateral podem ser divididas da seguinte forma:²¹

• estabilizadores estáticos:
  • LCL;
  • ligamento popliteofibular;
  • ligamento arqueado;
  • ligamento fabelofibular;
• estabilizador dinâmico:
  • tendão poplíteo.

Atualmente, é consenso que os principais componentes do canto posterolateral são o LCL, o ligamento popliteofibular e o tendão poplíteo.²²

O LCL tem origem em uma pequena depressão posterior ao epicôndilo lateral e inserção na cabeça da fíbula, distal ao estiloide fibular. A inserção pode ser única ou se apresentar em conjunto com o tendão do bíceps femoral.

O músculo poplíteo se origina distalmente da região posteromedial da tíbia e se estende superior e obliquamente para se inserir no côndilo femoral lateral, na região inferior e anterior à origem do LCL. O tendão poplíteo, além de sua função primária, é um sítio de inserção de estruturas ligamentares, como os fascículos popliteomeniscais e o ligamento popliteofibular.

Os fascículos popliteomeniscais conectam o menisco lateral ao tendão poplíteo. Apesar de haver um debate na literatura sobre a quantidade exata de fascículos, o anteroinferior e o posterossuperior são frequentemente identificados à RM, formando a base e o teto do hiato poplíteo, respectivamente.²¹ O terceiro fascículo citado é o posteroinferior. Em conjunto, os fascículos popliteomeniscais estabilizam o menisco lateral e limitam a movimentação.

O ligamento popliteofibular se origina do tendão poplíteo e tem inserção na região medial do estiloide fibular. Ele tem recebido maior atenção na literatura mundial pelo reconhecimento de sua importância na estabilização do canto posterolateral.²³

O ligamento arqueado tem forma de Y, com base no estiloide fibular. Suas pernas medial e lateral têm um trajeto superomedial, inserindo-se na cápsula posteriormente e no côndilo femoral, respectivamente.

O bíceps femoral consiste em uma cabeça longa e uma curta. Cada uma delas tem múltiplas inserções no canto posterolateral; as principais são denominadas braços anterior e direto. Todas se inserem na cabeça da fíbula, exceto o braço anterior da cabeça curta, que se insere na região lateral do platô tibial.

Mecanismos de lesão

Apesar de serem menos comuns, representando 16% das lesões no joelho, as lesões no canto posterolateral podem trazer graves consequências se não forem reconhecidas e tratadas.²³

O mecanismo de lesão consiste, na maioria das vezes, em um impacto direto na região anteromedial do joelho em extensão completa ou mesmo em hiperextensão. Uma situação comum é quando um jogador de futebol, por exemplo, faz o movimento de chute lateral e é bloqueado por outro jogador na região do joelho. Outras formas menos comuns são por mecanismos rotatórios associados a hiperextensão.

Raramente as lesões no canto posterolateral são isoladas. Elas estão frequentemente associadas a lesões nos ligamentos cruzados e no LCL e a rupturas meniscais.

Avaliação por imagem

A radiografia e a RM têm utilidade na avaliação de lesões no canto posterolateral.

Radiografia

A radiografia simples na avaliação inicial da lesão no canto posterolateral pode demonstrar desalinhamento em varo e fraturas avulsivas. A fratura do estiloide fibular geralmente está associada à avulsão pelos ligamentos popliteofibular, arqueado e fabelofibular, recebendo o nome de sinal do arqueado. Por sua vez, a fratura da cabeça da fíbula se associa a avulsão pelo LCL e pelo tendão do bíceps femoral.

Ressonância magnética

A RM proporciona uma excelente visualização do LCL e dos tendões poplíteo e bíceps femoral, porém apresenta menos acurácia na identificação dos ligamentos menores.²¹

Ligamento colateral lateral

O LCL, assim como outros ligamentos, é visualizado como uma banda de hipossinal homogêneo se estendendo da fíbula até a região lateral do côndilo femoral. Em virtude de seu trajeto oblíquo em relação aos planos ortogonais de aquisição das sequências de RM, geralmente ele não é visualizado por completo em um único corte.

Em parte dos pacientes, o segmento proximal do LCL pode ter um sinal intermediário, atribuível ao padrão de distribuição de fibras colágenas, à presença de tecido adiposo e a pequenos vasos no interior do ligamento nessa região.²⁴

Além das fraturas avulsivas da cabeça da fíbula e do fragmento do côndilo femoral, a classificação das lesões do LCL segue o mesmo princípio da classificação das lesões do LCM (Quadro 3).

QUADRO 3

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES DO LIGAMENTO COLATERAL LATERAL
Grau 1	Grau 2	Grau 3
Estiramento do ligamento	Ruptura parcial do ligamento	Ruptura completa do ligamento
Há apenas edema em partes moles circundando o ligamento.	Além do edema, há alteração de sinal no interior e da morfologia do ligamento, com ou sem descontinuidade parcial visível de suas fibras.	Há disrupção completa das fibras do ligamento.

A Figura 9A–D ilustra lesões do LCL.

Nos casos em que o trauma é ocasionado por uma força aplicada na região anteromedial do joelho, a RM pode demonstrar fraturas e contusões na região anteromedial do côndilo femoral.

Tendão poplíteo

O tendão poplíteo é facilmente visualizado à RM. Sua porção proximal é suscetível a artefatos de volume parcial e ângulo mágico, em decorrência do trajeto oblíquo.

O local mais comum de lesão do tendão poplíteo é na junção miotendínea. Essas lesões podem ser classificadas em estiramento, lesão parcial ou lesão completa, podendo estar associadas a hematomas intramusculares.

Uma armadilha diagnóstica é a cyamella, um ossículo acessório que pode estar presente no interior do tendão poplíteo e ser confundido com uma avulsão óssea.

Ligamento popliteofibular

O ligamento popliteofibular é frequentemente identificado em dissecções de cadáveres, apresentando um calibre semelhante ao do tendão poplíteo. À RM, no entanto, sua visualização pode ser desafiadora; a frequência de identificação relatada na literatura varia de 8 a 53% em sequências convencionais.²¹ Ele é mais bem identificado nas sequências coronais e sagitais, profundamente aos vasos geniculares laterais inferiores.

Outras estruturas

Lesões envolvendo as estruturas ligamentares menores e a cápsula articular podem não ser visualizadas individualmente. Contudo, deve-se levantar a suspeita quando há edema e hemorragia em partes moles adjacentes às estruturas.

Tratamento

O tratamento das lesões do canto posterolateral, na maioria das vezes, é cirúrgico; o tratamento conservador com imobilização é restrito às lesões parciais. Lesões de alto grau têm prognóstico ruim com o tratamento conservador. Hoje, é consenso que elas devem ser reparadas precocemente, idealmente em até três semanas. Após esse tempo, há a formação de tecido fibrocicatricial local, e o cirurgião tem dificuldade para a individualização do nervo fibular comum.²²

Ligamento anterolateral

O ligamento anterolateral (LAL) foi descrito pela primeira vez em 1879, por Segond, como uma banda fibrosa que estava associada à avulsão óssea da tíbia em traumas torsionais.²⁵

As descrições anatômicas indicam que o LAL tem origem no epicôndilo femoral lateral (anterior e distal ao LCL) e inserção na tíbia, no ponto médio entre o tubérculo de Gerdy e a cabeça da fíbula. Em estudos de anatomia por RM, ele é identificado em sua totalidade apenas em cerca de 70% dos pacientes.²⁵

A lesão do LAL está geralmente associada à ruptura do LCA. Ela pode ser identificada à RM como alteração do calibre e da intensidade de sinal, além de irregularidade dos contornos e descontinuidade de suas fibras.

A fratura de Segond é alvo de controvérsias na literatura. Ela é caracterizada por avulsão óssea na região anterolateral da tíbia, posterior e superiormente ao tubérculo de Gerdy, apresentando uma grande associação com a lesão do LCA. Ainda é discutido qual é a estrutura exata que determina essa avulsão. As principais estruturas postuladas são:

• LAL;
• bandas posteriores do trato iliotibial;
• banda anteromedial oblíqua do LCL.

A Figura 10A–C ilustra a lesão do LCA e a fratura de Segond.

Homem de 52 anos refere entorse durante partida de futebol em um churrasco, há cerca de sete dias. O ortopedista que avaliou o paciente não conseguiu realizar os testes de forma adequada, pois o indivíduo apresentava rigidez secundária a dor. Então, o profissional solicitou uma radiografia simples (Figura 11A e B) e uma RM (Figura 12A e B) para investigação. 

Conclusão

Neste capítulo, foram revisados a anatomia, a função e os mecanismos de lesão dos ligamentos do joelho, além do aspecto normal dos ligamentos e de suas variantes, conhecimento indispensável para a avaliação de tais lesões. Foram descritas as lesões ligamentares mais comuns e como elas se apresentam nos diferentes métodos de imagem, com ênfase na RM, destacando-se as especificidades das lesões nos diferentes ligamentos do joelho.

O diagnóstico e a descrição adequada das lesões ligamentares são de suma importância para a escolha e o planejamento do tratamento dessas lesões, que tem como objetivo restaurar a estabilidade e a função do joelho.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Diante da suspeita de lesão ligamentar do joelho, exames de imagem são indicados para a confirmação diagnóstica e a avaliação de lesões associadas. Pela radiografia, pode-se verificar se há fraturas, deslocamentos ou outras anormalidades ósseas associadas à lesão ligamentar. Pela RM, é possível visualizar as estruturas internas do joelho, incluindo os próprios ligamentos, os meniscos, a cartilagem e os tendões.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: O sinal primário e mais confiável de lesão do LCA é a visualização de descontinuidade de suas fibras ou a não visualização do ligamento. Quando o ligamento é lesado na origem, ele não é visualizado nas imagens axiais, na altura do sulco intercondilar, aspecto conhecido como sinal do sulco vazio. Outros sinais diretos de lesão do LCA são alterações de sinal e da orientação do LCA. Quando a lesão é avaliada nas primeiras semanas, o edema no interior do LCA e nas estruturas é identificado pelo aumento de sinal nas sequências sensíveis a líquido. O LCA roto perde seu tensionamento normal e tem sua orientação alterada, com tendência à horizontalização em relação à linha de Blumensaat (eixo do teto intercondilar). Apesar de descritos como sinais distintos, frequentemente a maioria deles está presente.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A alteração de sinal do LCA é considerada um sinal direto de lesão, em conjunto com a descontinuidade das fibras e a horizontalização do ligamento em relação à linha de Blumensaat. As demais afirmativas apresentam sinais indiretos comumente visualizados em associação com os sinais diretos.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: O LCA normal pode ter uma intensidade de sinal mais alta do que os demais ligamentos. Esse é um achado normal que tem correlação histológica com a interposição de tecido adiposo e sinovial entre as fibras colágenas. A orientação normal do LCA é paralela ou mais inclinada em relação à linha de Blumensaat, que é traçada no teto intercondilar. Um sinal comum de lesão do LCA é o sinal do sulco vazio, quando o ligamento não é visualizado na região intercondilar na sequência axial. Não é necessária a visualização de descontinuidade de fibras para o diagnóstico de lesão ligamentar.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: As lesões do LCA podem ser tratadas de forma conservadora ou cirúrgica. A decisão é multifatorial, a partir da avaliação do grau de atividade do paciente, da presença de instabilidade do joelho e da existência de outras lesões associadas, como rupturas meniscais. Recentemente, tem sido preferida pelos ortopedistas a retirada do enxerto dos tendões da pata anserina, porém o tendão patelar também pode ser utilizado.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: Dentre os mecanismos citados, o mais comumente associado à lesão do LCP é a hiperextensão do joelho. Outro mecanismo que pode lesar o LCP é o impacto direto frontal sobre a tíbia com o joelho fletido, comum em acidentes automobilísticos.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A ruptura transversa ocorre no eixo curto do ligamento e se apresenta como descontinuidade focal das fibras. Por sua vez, a ruptura longitudinal ocorre no eixo longo do ligamento e se apresenta como espessamento do ligamento com alteração de sinal que se estende para estruturas adjacentes.

Atividade 8

RESPOSTA: Nos casos de lesão crônica do LCP, o ligamento pode ter dimensões reduzidas ou até mesmo não ser visualizado. No entanto, sabe-se que não é incomum o ligamento ter aparência normal à RM.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Ao contrário do que o aspecto de calcificação em partes moles junto ao epicôndilo medial possa sugerir, o sinal de Pellegrini–Stieda corresponde a uma ossificação crônica após uma lesão do LCM.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: Todas as condições citadas podem causar alteração de sinal em partes moles adjacentes ao LCM e simular uma lesão de baixo grau desse ligamento, exceto a síndrome do atrito da banda iliotibial, que ocorre pela fricção entre essa banda e o côndilo lateral.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: As lesões do LCM têm uma grande chance de cicatrizar, mesmo as de grau 3. Quanto maior a distância entre os cotos ligamentares, menor a chance de cicatrização. Em casos em que há lesão do LCA e do LCM, somente a lesão do primeiro é reparada na maioria das vezes, tornando a lesão do LCM isolada.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: A lesão do canto posteromedial do joelho constitui um tipo complexo de lesão no joelho que pode resultar em incapacidade significativa se não for tratada. Em 90% dos pacientes com instabilidade anteromedial rotatória sintomática operados, há lesão do ligamento oblíquo posterior.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: Apesar de o canto posterolateral possuir diversos componentes, estudos têm demonstrado que as principais estruturas a promover sua estabilidade são o LCL, o tendão poplíteo e o ligamento popliteofibular.

Atividade 14 // Resposta: C

Comentário: A RM proporciona uma excelente visualização do LCL e dos tendões poplíteo e bíceps femoral, porém apresenta menos acurácia na identificação dos ligamentos menores.

Atividade 15

RESPOSTA: As indicações de tratamento cirúrgico, com reconstrução do LAL, ainda não são consenso. Essa abordagem pode ser indicada em casos de revisão do LCA, instabilidade grave durante o exame físico e pacientes jovens com alta demanda, como os atletas profissionais.

Atividade 16 // Resposta: D

Comentário: Os túneis ósseos no fêmur e na tíbia correspondem aos locais de passagem do enxerto ligamentar, que tem o objetivo de reproduzir o trajeto normal do LCA nativo.

Atividade 17

RESPOSTA: A radiografia coronal demonstra fragmento ósseo avulsionado adjacente à região lateral da tíbia (fratura de Segond). A radiografia em perfil demonstra densificação da região suprapatelar, sugerindo derrame articular.  

Atividade 18

RESPOSTA: A lesão do LCA está frequentemente associada às alterações identificadas. O mecanismo de trauma da fratura de Segond também é um dos principais mecanismos de lesão do LCA. 

Atividade 19

RESPOSTA: A imagem no plano sagital evidencia a lesão completa do LCA no terço proximal, com descontinuidade das fibras e alteração de sinal associadas a horizontalização das fibras distais e edema periligamentar. 

Atividade 20

RESPOSTA: A imagem no plano coronal permite a confirmação da fratura de Segond e do estiramento do LCM, evidenciado pelo edema periligamentar, caracterizando a lesão de grau 1. Há, ainda, contusão óssea no côndilo femoral lateral.

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AUTORES

PAULO MORAES AGNOLLITTO // Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Doutor em Ciências Médicas pela FMRP-USP. Fellow em Radiologia Musculoesquelética no Hospital das Clínicas da FMRP-USP e no Istituto di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) Galeazzi, Itália. Médico Radiologista do Hospital das Clínicas da FMRP-USP e da Central de Diagnóstico por Imagem de Ribeirão Preto (CEDIRP). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

FELIPE BORTOLONI PIRES CORREA // Graduado em Medicina pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem no Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Fellow em Radiologia Musculoesquelética no Hospital das Clínicas da FMRP-USP. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (CBR).

Como citar a versão impressa deste documento

Agnollitto PM, Correa FBP. Lesões ligamentares do joelho: revisão e atualização. In: Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem; Morita TO, Pedrollo IM, organizadores. PRORAD Programa de Atualização em Radiologia e Diagnóstico por Imagem: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 51–85.  (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1206-0.C0002