Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- descrever a associação entre esclerose múltipla (EM) e fertilidade;
- identificar o manejo clínico adequado para pacientes gestantes;
- discutir as prescrições terapêuticas adequadas em caso de infertilidade em mulheres com EM.
Esquema conceitual
Introdução
Ao longo da vida de uma mulher, diversas variações hormonais fisiológicas influenciam o sistema imunológico e podem afetar o curso da EM. Durante a adolescência, ocorrem mudanças hormonais significativas que afetam o sistema imunológico de maneira diferente em homens e mulheres.1
A ocorrência precoce da menarca está associada a um início também mais precoce da EM, aumentando a proporção em mulheres após esse período.1 Nos homens, os níveis mais altos de andrógenos estimulam as células CD8+ e reduzem a proporção de CD4+/CD8+, enquanto, nas mulheres, os estrogênios têm o efeito oposto, apoiando a sobrevivência das células CD4+T. Essas mudanças hormonais e a subsequente diferenciação imunológica provavelmente influenciam o início e o aumento da prevalência de EM em mulheres.1
Ainda é necessária maior quantidade de estudos sobre a menopausa nas mulheres com EM. Até então, os resultados dos estudos não são conclusivos, com relatos de aumento da progressão da incapacidade e da escala expandida do estado de incapacidade (EDSS) nessa fase. Ressalta-se a progressão exacerbada da doença em mulheres com EM e tabagistas, e a cessação do tabagismo é constantemente incentivada a essas pacientes.2
O uso de terapia de reposição hormonal (TRH) após a menopausa parece ser benéfico para diminuição dos sintomas e aumento da qualidade de vida dos pacientes com EM. Entretanto, deve-se ponderar seu uso individualmente, considerando que a TRH pode aumentar o risco de doenças cardiovasculares e de câncer de mama. Um estudo observacional sugeriu que o uso de TRH por pelo menos 12 meses parece melhorar a qualidade de vida e a funcionalidade física, avaliadas por intermédio de questionários padronizados.3
Juutinen e colaboradores, Bove e colaboradores e Kopp e colaboradores demonstraram melhorias nos principais sintomas da menopausa, sem agravar sintomas neurológicos ou incapacidades.4–6 Em especial, o estudo de Kopp e colaboradores apontou segurança no tratamento com TRH em pacientes com EM na menopausa, principalmente se a duração do tratamento for inferior a cinco anos.6
O estudo também não encontrou associação entre a terapia hormonal (TH) e o acúmulo de incapacidades, embora tenha sido observada uma tendência de aumento do risco com o aumento da duração do uso.6 A partir desses estudos, ressalta-se a necessidade de maior número de casuísticas e com maior tempo de seguimento para confirmar a segurança do tratamento nessa população.