Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- descrever o papel da ressonância magnética (RM) no diagnóstico e no monitoramento da esclerose múltipla (EM);
- reconhecer os critérios de disseminação no tempo e no espaço na RM para o diagnóstico de EM;
- identificar o aspecto das lesões típicas de EM na RM;
- reconhecer o papel da RM no diagnóstico diferencial da EM.
Esquema conceitual
Introdução
A avaliação por imagem é fundamental para o diagnóstico e o acompanhamento dos pacientes com EM suspeita ou confirmada.1 Desde 2001, por intermédio dos critérios de McDonald, a RM de crânio e coluna foi incorporada aos critérios diagnósticos da condição,2 sendo fundamental para a demonstração da disseminação da doença no espaço e no tempo.3
A última revisão dos critérios diagnósticos de EM foi realizada em 2017, visando simplificar a aplicação e o preenchimento dos critérios de imagem para disseminação no tempo e no espaço. Além disso, foram incorporados achados da análise liquórica como evidência de disseminação temporal, facilitando o diagnóstico precoce, inclusive em crianças.4,5 Porém, para que esses critérios sejam aplicados adequadamente, é preciso que a RM seja realizada de maneira adequada, seguindo algumas recomendações.6
Nem sempre é simples chegar ao diagnóstico de EM. A heterogeneidade das manifestações clínicas e uma longa lista de diagnósticos diferenciais contribuem para erros, não raros, de atribuição incorreta do diagnóstico da doença. Os médicos devem estar cientes de diagnósticos alternativos, como outras doenças desmielinizantes, enxaqueca, doenças vasculares, assim como doenças infecciosas e metabólicas que podem mimetizar EM nos aspectos imaginológicos e clínicos.2,7
A introdução de novos fármacos modificadores de doença (DMDs), como natalizumabe, fingolimode e fumarato de dimetila, no arsenal terapêutico da EM, apesar de reduzir as taxas de recorrências, bem como a progressão da incapacidade em curto prazo, aumenta o risco de infecções oportunistas graves, como leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP).8
O diagnóstico preciso e precoce desses eventos adversos de DMDs pode reduzir o risco de sequelas em longo prazo. Dessa maneira, a RM pode detectar essas lesões mesmo antes de o paciente desenvolver sintomas, sendo também fundamental no acompanhamento dos efeitos adversos do tratamento.8
Neste capítulo, será revisado o papel da avaliação por imagem para o diagnóstico e o acompanhamento dos pacientes com EM, discutido o protocolo ideal de RM para essa avaliação, assim como será apresentado o aspecto de imagem típico das formas remitente-recorrente e progressiva da doença e sua monitoração por imagem. Além disso, serão apresentados alguns diagnósticos diferenciais.