FISIOTERAPIA AQUÁTICA NAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÔNICAS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• descrever os benefícios dos exercícios realizados no ambiente aquático;
• elencar os cuidados a serem levados em consideração ao prescrever fisioterapia aquática para indivíduos com doenças respiratórias crônicas;
• identificar as principais indicações e contraindicações à realização de fisioterapia aquática por indivíduos com doenças respiratórias crônicas;
• elaborar planos terapêuticos envolvendo exercícios aquáticos para indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma e prematuros.

Esquema conceitual

Introdução

O treinamento físico tem sido considerado uma parte fundamental do tratamento de diversas doenças respiratórias crônicas. Isso se deve a sua capacidade de promover melhorias no estado geral da saúde, na funcionalidade e na qualidade de vida, além de seu potencial para reduzir as admissões hospitalares e aumentar a sobrevida.^1,2

Tradicionalmente, a reabilitação física de indivíduos com doenças respiratórias crônicas tem sido realizada no ambiente terrestre. Contudo, tem crescido o corpo de evidências demonstrando que o ambiente aquático também é uma opção viável, segura e capaz de produzir benefícios semelhantes.^3,4

Além de “fisioterapia aquática”, é comum, na literatura mundial, o uso de diferentes termos para descrever os exercícios realizados na água, como “hidroterapia”, “treinamento aquático”, “exercício na água”, entre outros.

Além de proporcionar benefícios similares aos obtidos com o treinamento físico terrestre, a fisioterapia aquática parece ser particularmente interessante para alguns subgrupos, como os citados a seguir:^4,6

• indivíduos com doenças respiratórias crônicas que apresentam afecções osteomioarticulares importantes associadas — por vezes, permanecem com a indicação de realizar exercícios físicos, porém de baixo impacto, o que pode ser conseguido com a fisioterapia aquática;⁴
• indivíduos com doenças respiratórias que apresentam déficit no equilíbrio corporal — podem obter um maior proveito da fisioterapia aquática, pois esse ambiente permite que os exercícios sejam feitos sem risco de quedas, além de promover benefícios adicionais em termos de equilíbrio;⁶
• bebês prematuros, incluindo aqueles com displasia broncopulmonar (DBP), na unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal (UTIN) — a hidroterapia tem emergido como uma abordagem terapêutica segura e eficaz para o tratamento dessa população.^7,8

O treinamento físico na água também pode ser adotado como uma estratégia para aumentar a adesão ao tratamento, uma vez que esse é um ambiente diferenciado que estimula a socialização.^9,10 A piscina é uma possibilidade mais lúdica, o que pode auxiliar na manutenção do tratamento.

Por todas as razões citadas, a fisioterapia aquática tem ganhado um maior destaque. Este capítulo apresentará essa modalidade de exercício em mais detalhes.

Reabilitação pulmonar

A reabilitação pulmonar (RP) é uma intervenção abrangente baseada na avaliação do paciente e composta por terapias individualizadas, que incluem treinamento físico, educação e mudança de comportamento, com os objetivos de melhorar a condição física e psicológica de indivíduos com doença respiratória crônica e promover a adesão em longo prazo a comportamentos que promovam a saúde.¹

Tem crescido o corpo de evidências que demonstram os benefícios da RP para indivíduos com doenças respiratórias crônicas, principalmente aqueles com DPOC, os quais representam a maioria dos indivíduos encaminhados para esses programas. Entre os efeitos positivos dessa intervenção, destaca-se a melhora da capacidade de exercício, da força muscular e da qualidade de vida.¹

O exercício no meio aquático pode ser uma alternativa aos programas de reabilitação no solo. Essa tem sido uma boa opção para os indivíduos impedidos de realizar exercícios no solo por comprometimentos ortopédicos.¹²

Efeitos da imersão no sistema respiratório

As propriedades físicas da água exercem diversos efeitos sobre o corpo humano. Especificamente em relação ao sistema respiratório, pode-se mencionar o efeito da pressão hidrostática sobre a parede torácica. Essa pressão resulta na redução das capacidades pulmonares, o que gera uma sobrecarga dos músculos respiratórios durante o exercício aquático.¹³ O que a princípio poderia sugerir um problema, especialmente para aqueles indivíduos com um grande comprometimento pulmonar, em longo prazo pode melhorar a eficiência dos músculos respiratórios,¹³ influenciando positivamente a percepção de sintomas.

Indicações e contraindicações da fisioterapia aquática

As indicações da reabilitação física no ambiente aquático são basicamente as mesmas da reabilitação no ambiente terrestre, como, entre outras:¹

• dispneia;
• fadiga;
• diminuição da qualidade de vida relacionada à saúde;
• redução da capacidade funcional;
• dificuldade em realizar atividades da vida diária (AVDs);
• aumento do uso de recursos médicos.

Existem cuidados que devem ser tomados ao prescrever fisioterapia aquática para indivíduos com diferentes condições de saúde, conforme será abordado adiante.

Fisioterapia aquática na doença pulmonar obstrutiva crônica

A DPOC é uma condição pulmonar heterogênea caracterizada por sintomas respiratórios crônicos (dispneia, tosse, produção de escarro) e/ou exacerbações decorrentes de anormalidades das vias aéreas (VAs; bronquite, bronquiolite) e/ou dos alvéolos (enfisema) que causam obstrução persistente, muitas vezes progressiva, do fluxo aéreo.¹⁴

Além de progressiva, a DPOC é uma doença respiratória debilitante, com efeitos negativos sobre a capacidade de exercício, a força muscular e a qualidade de vida, representando um grave fardo para o indivíduo e a sociedade. Trata-se de uma doença crônica com aumento da morbidade e da mortalidade; atualmente, constitui uma das três principais causas de morte em todo o mundo, sendo que 90% dessas mortes ocorrem em países de baixa e média renda.^15,16

Realização de exercício físico em geral

O exercício físico é considerado a pedra angular nos programas de RP para indivíduos com DPOC. O treinamento de endurance e o treinamento resistido promovem melhorias em importantes desfechos nessa população.^1,16

Além de ter potencial para reduzir as admissões hospitalares e aumentar a sobrevida de indivíduos com DPOC, o treinamento físico pode resultar em melhora nos seguintes aspectos:^1,2,15,16

• estado geral de saúde;
• sintomas;
• capacidade de exercício;
• funcionalidade;
• qualidade de vida.

Realização de exercício físico no meio aquático

A maioria dos estudos sobre treinamento físico de indivíduos com DPOC envolve a realização de exercícios no solo. A despeito disso, o exercício aquático é uma forma de treinamento que tem sido usada há décadas na área da reabilitação. Ela é frequentemente indicada para indivíduos que procuram melhorar o condicionamento físico sem o risco potencial de lesões musculoesqueléticas decorrentes do impacto.^12,17

O treinamento na água (ou hidroterapia) por pessoas saudáveis e indivíduos com diversas condições de saúde tem se mostrado eficaz.^12,17 Nessas situações, a hidroterapia comprovadamente proporciona uma melhora nos condicionamentos físico e respiratório, nas atividades funcionais e na socialização.¹⁸

O programa de RP na água segue a mesma estrutura do programa de RP no solo, ou seja, envolve os treinamentos de endurance (Figuras 1A e B) e resistido (Figura 2).

Para o treino resistido no meio aquático, é possível utilizar os seguintes recursos:^4,19–21

• flutuadores;
• bolas;
• luvas aquáticas;
• nadadeiras;
• halteres;
• cabo/tubo extensível.

Tanto no início quanto após o período de treinamento aeróbico e resistido, é indicado um momento de relaxamento. Podem ser incluídos alongamentos dos músculos de membros superiores (MMSS) e inferiores (MMII) e do tronco (Figuras 3A e B), bem como exercícios de mobilidade.¹⁶

Achados na literatura

Embora a quantidade de estudos sobre o uso da hidroterapia em indivíduos com DPOC tenha aumentado, o número ainda é pequeno comparado ao treinamento realizado no solo.

Perk e colaboradores²² estudaram os efeitos de uma sessão de treinamento com exercícios submáximos e dinâmicos de MMSS e de MMII na água por 15 minutos em parâmetros cardiorrespiratórios de 20 indivíduos com DPOC estáveis. O alvo foi atingir 75% da frequência cardíaca (FC) máxima.

Os autores concluíram que uma sessão de treinamento submáximo a 32ºC em indivíduos com DPOC normotensos, sem hipoxemia e sem insuficiência cardíaca é viável e segura, visto que os indivíduos não apresentaram dessaturação clinicamente relevante, arritmia ou desconforto. Contudo, não foi realizada uma avaliação aprofundada sobre outros componentes do treinamento físico.²²

No Quadro 1, são descritas as intervenções e os achados de estudos de Kurabayashi e colaboradores.²³

Quadro 1

Estudos de Kurabayashi e colaboradores sobre o uso de hidroterapia em indivíduos com doenças respiratórias crônicas
Estudo	Descrição da intervenção	Achados
Kurabayashi e colaboradores23	Programa de treinamento muscular respiratório, com 22 indivíduos (10 com DPOC e 12 com asma), que consistia em inspirar fora e expirar lentamente pela boca dentro da água, afundando o nariz de 3 a 5cm, com os joelhos dobrados, em uma piscina aquecida a 38ºC. Tempo de exercício — repetição do exercício por 10 minutos, seguida de descanso de 5 minutos, totalizando 30 minutos por dia, em dias alternados. Duração do programa — dois meses.	Aumento na VEF1/CVF. Redução na PaCO2.
Kurabayashi e colaboradores24	Programa em que, em uma piscina aquecida a 38ºC, um grupo expirava dentro da água, com nariz e boca submersos, e outro expirava fora da água. Tempo de exercício — 30 minutos por dia, cinco dias por semana. Duração do programa — dois meses.	Aumento na VEF1/CVF no grupo que expirou na água.
Kurabayashi e colaboradores25	Programa de exercícios respiratórios realizados com 12 indivíduos enfisematosos com cor pulmonale, que consistia em inspirar fora da água e expirar pela boca enquanto afundava o nariz na água, em uma piscina aquecida a 38°C. Tempo de exercício — 30 minutos por dia, seis vezes por semana. Duração do programa — dois meses.	Aumento significativo no VEF1*. Redução na PaCO2*. Melhora da função cardíaca ao ECO: diminuição das dimensões sistólica e diastólica finais do VE; aumento da FE.
Kurabayashi e colaboradores26	Comparação de três protocolos de exercícios respiratórios com 24 indivíduos estáveis (9 enfisematosos e 15 asmáticos), durante imersão em água a 38ºC. Tempo de exercício: protocolo 1 — 20 minutos por semana; protocolo 2 — 40 minutos, três vezes por semana, totalizando 120 minutos por semana. protocolo 3 — 20 minutos, seis vezes por semana, totalizando 120 minutos por semana. Duração dos protocolos — três meses.	Preferência por protocolos com 120 minutos semanais: aumento do PFE; redução da PaCO2; aumento da FE.

* Estes aspectos evidenciam a utilidade do programa para tratar o enfisema. DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF₁: volume expiratório forçado no primeiro segundo; CVF: capacidade vital forçada; PA: pressão arterial; PaCO₂: PA de gás carbônico; ECO: ecocardiograma; VE: ventrículo esquerdo; FE: fração de ejeção; PFE: pico de fluxo expiratório.

Lotshaw e colaboradores²⁷ realizaram um estudo retrospectivo que incluiu 40 indivíduos com DPOC, sendo 20 no grupo água (GA) e 20 no grupo solo (GS). Os equipamentos e estratégias utilizados foram os seguintes:²⁷

• GS — treino de endurance (esteira e bicicleta); treino de fortalecimento (pesos);
• GA — treino de endurance (caminhada na raia); treino de fortalecimento (flutuadores).

O treinamento foi composto por 18 sessões de 90 minutos, realizadas em seis semanas. Os indivíduos deveriam atingir entre 60 e 80% da FC máxima e escore entre 11 e 14 na Escala de Borg original (isto é, de 6 a 20).²⁸ Demonstrou-se que um programa de treinamento baseado na água gera efeitos positivos similares aos do treinamento tradicional no solo, incluindo melhora na tolerância ao esforço, na força muscular e no bem-estar.²⁷

Wadell e colaboradores¹⁹ compararam os treinamentos de alta intensidade na água (com temperatura entre 33 e 34ºC) e no solo em indivíduos com DPOC. Foram realizados exercícios parecidos e repetitivos de endurance e resistidos para MMSS e MMII. Cada sessão de exercícios aeróbicos, incluindo aquecimento e resfriamento, tinha 45 minutos. As sessões eram realizadas três vezes por semana, e o programa teve duração de 12 semanas. O alvo era atingir entre 80 e 100% da FC máxima, escore 5 na Escala de Borg modificada²⁹ (isto é, de 0 a 10) para dispneia e escore 15 na Escala de Borg original para fadiga.²⁸

Foram encontrados resultados similares na capacidade de exercício. No entanto, o grupo treinado na água mostrou uma maior magnitude de melhora no Endurance Shuttle Walk Test e na qualidade de vida.¹⁹

Outros dois trabalhos foram publicados pelo grupo de pesquisa supracitado, baseados no mesmo programa de treinamento. Um deles avaliou os efeitos em longo prazo após a redução da frequência do treinamento para uma vez na semana durante seis meses. Os autores concluíram que essa frequência não foi suficiente para manter o nível alcançado após os três meses anteriores.³⁰ O outro estudo avaliou se o desempenho muscular da coxa foi afetado pelos três meses de treinamento no solo e na água. Os autores verificaram que ambos os treinamentos foram efetivos para o fortalecimento máximo de flexão e extensão de joelhos em indivíduos com DPOC.³¹

Araujo e colaboradores,²⁰ em um estudo randomizado e controlado, investigaram os efeitos de um programa de exercícios de baixa intensidade na água (com temperatura de aproximadamente 32ºC) em comparação a exercícios no solo em indivíduos com DPOC. Os exercícios incluíam os recursos e as estratégias listados a seguir:²⁰

• GS — halteres e diagonais para MMSS; bicicleta para MMII;
• GA — flutuadores e diagonais para MMSS; simulação de bicicleta para MMII.

As sessões eram de 90 minutos, três vezes por semana. A intervenção durou oito semanas. O alvo era atingir 5 na Escala de Borg modificada.²⁰ Houve uma melhora mais acentuada da capacidade de exercício e da dispneia no GA e da qualidade de vida no GS.²⁰

Adicionalmente à função pulmonar e à qualidade de vida, o estudo de Özdemir e colaboradores²¹ investigou os níveis de ansiedade e depressão da população com DPOC. Um grupo foi submetido a um programa de exercícios na água (com temperatura de 32ºC), incluindo alongamentos e fortalecimento de MMSS com o uso de flutuadores, e comparado com um grupo-controle, no qual os indivíduos utilizaram somente terapia medicamentosa. As sessões de exercícios, de 35 minutos, eram realizadas três vezes por semana, com duração de quatro semanas.

O programa na água se mostrou mais efetivo na melhora da qualidade de vida e do nível de ansiedade em relação à terapia utilizada no grupo-controle.²¹

O estudo de Rae e White³² utilizou as abordagens qualitativa e quantitativa em um estudo observacional incluindo 16 indivíduos com DPOC. O treinamento, realizado em uma piscina com temperatura de 29ºC, foi adaptado às capacidades individuais dos participantes e envolveu exercícios resistidos com elevação e contra a água, além de exercícios de endurance. Foram feitas 12 sessões, com 30 minutos cada, durante seis semanas.

Os seguintes benefícios, com efeito positivo na melhora física, foram observados nos indivíduos:³²

• apreciação de estar na água;
• superação dos medos;
• socialização com companheiros que apresentavam a mesma condição.

Especificamente em indivíduos com DPOC e comorbidades associadas, um ensaio clínico randomizado, com 45 indivíduos, mostrou que o treino na água (com temperatura de 34ºC) é melhor do que o treino no solo na capacidade de exercício e na qualidade de vida.⁴ Nos diversos exercícios realizados no solo, foram utilizados halteres para MMSS e MMII; na água, foram usados flutuadores. As sessões, de 60 minutos, aconteciam três vezes na semana. O treinamento durou oito semanas. O alvo era atingir entre 3 e 5 na Escala de Borg modificada para dispneia e fadiga.⁴

Em um estudo qualitativo, o mesmo grupo do ensaio supracitado⁹ pesquisou, por meio de questionário, a aceitabilidade do meio aquático como meio para o treinamento físico de indivíduos com DPOC e comorbidades associadas. Os resultados indicaram uma boa aceitabilidade desse tipo de treinamento.

Felcar e colaboradores³ realizaram um ensaio clínico que comparou os efeitos de dois protocolos de treinamento físico de alta intensidade com duração de seis meses, um no solo e outro na água, em indivíduos com DPOC. Ao longo do programa, foram feitas sessões educativas quinzenais. A intensidade inicial de cada exercício é apresentada no Quadro 2.

Quadro 2

Intensidades iniciais dos exercícios incluídos no treinamento
	Treinamento no solo	Treinamento na água
Caminhada	75% da velocidade média alcançada no TC6	75% da velocidade média alcançada no TC6 dividida por 3
Bicicleta (ergométrica ou subaquática)	60% da carga máxima estimada de acordo com o desempenho no TC6	Valores de esforço entre 4 e 6 na Escala de Borg modificada
Treino resistido	70% do valor atingido no 1RM	70% do valor atingido no teste de 1RM acrescido de 14%*

*O acréscimo de 14% foi feito após os cálculos para equivalência entre o peso dentro da água e o peso fora da água realizados por dois físicos que consideraram as propriedades físicas da água e a densidade do material com que as caneleiras eram feitas (granalha de ferro), de forma que o peso fosse correspondente ao peso no solo. TC6: Teste de Caminhada de Seis Minutos; 1RM: Teste de Uma Repetição Máxima. // Fonte: Adaptado de Felcar e colaboradores (2018).³

O incremento na intensidade do treinamento físico foi semelhante entre os grupos. Para ambos os protocolos, a progressão da carga de treinamento foi realizada semanalmente. Ao fim de três meses de treinamento, os objetivos a serem atingidos eram os seguintes:³

• caminhada — 110% da velocidade média do TC6 basal durante 16 minutos;
• bicicleta — 85% da carga máxima da avaliação basal durante 16 minutos;
• treino resistido — 121% do valor atingido no Teste de Uma Repetição Máxima (1RM; para tal, os pacientes realizaram três séries de oito repetições com a carga inicial de 70% do 1RM, que foi sendo aumentada de 3 a 6% por semana em relação ao 1RM basal).

Para todas as modalidades, a progressão da carga durante os últimos três meses de treinamento foi realizada com base na sensação de esforço do paciente, avaliada pela Escala de Borg modificada, tendo-se como alvo valores entre 4 e 6.³

Nos dois grupos, os indivíduos apresentaram um aumento significativo nos seguintes aspectos:³

• atividade física da vida diária;
• força muscular respiratória e periférica;
• capacidade máxima e submáxima de exercício;
• estado funcional;
• qualidade de vida.

Entretanto, não houve diferença intragrupos nem entre os grupos nos fatores listados a seguir:³

• função pulmonar;
• composição corporal;
• sintomas de ansiedade e depressão,

Dados adicionais do estudo de Felcar e colaboradores³ foram publicados em 2020. Os objetivos foram investigar os efeitos do treinamento físico aquático sobre o equilíbrio postural em indivíduos com DPOC e comparar os efeitos de dois protocolos semelhantes de exercícios, terrestres e aquáticos, no equilíbrio postural. O equilíbrio funcional foi avaliado pelo Timed Up and Go Test (TUG), e o equilíbrio estático, pela plataforma de força em diferentes condições.⁶

O treinamento de exercícios aquáticos teve um efeito positivo no equilíbrio funcional. Por sua vez, o equilíbrio estático permaneceu inalterado em ambos os grupos.⁶

Um ensaio clínico randomizado avaliou os efeitos de um programa de treinamento aeróbico intervalado baseado em água na modulação autonômica da FC, na qualidade de vida e na capacidade funcional de indivíduos com DPOC. Os efeitos no grupo submetido a esse treinamento foram comparados com os de um grupo de cuidados habituais, que passou por um tratamento médico convencional. Foram realizadas 24 sessões de treinamento físico aquático.¹⁷

O treinamento baseado na água promoveu adaptações benéficas na modulação autonômica da FC, na qualidade de vida e na capacidade funcional. No grupo de cuidados habituais, não houve diferença significativa para nenhuma das variáveis.¹⁷

Uma revisão recente sobre hidroterapia em indivíduos com DPOC concluiu que os exercícios aeróbicos aquáticos podem melhorar a dispneia e aumentar tanto a capacidade funcional quanto a resistência ao exercício nessa população. A adaptabilidade da atividade física e a melhora da capacidade aeróbica foram semelhantes no solo e na água. No entanto, a melhora na tolerância ao esforço após o exercício aeróbico na água foi maior comparada com o exercício terrestre.³³

O exercício aquático é tão seguro quanto aquele realizado no solo. Os programas de RP devem tentar considerar o ambiente hídrico no futuro. A hidroterapia pode proporcionar uma terapia em grupo eficaz e de baixo custo, que deve ser levada em consideração em projetos na comunidade ou em hospitais.³³

Carvalho e colaboradores,¹⁰ em um ensaio clínico randomizado, analisaram a taxa de adesão e a percepção de satisfação de indivíduos com DPOC que realizaram treinamento físico de alta intensidade no solo e na água. Todos os participantes foram submetidos a seis meses de treinamento de endurance e resistido de alta intensidade, e 36 deles (51%) completaram a intervenção.¹⁰

Os indivíduos de ambos os grupos estavam igualmente satisfeitos após seis meses de treinamento físico; a relação terapeuta–paciente e a eficácia no tratamento foram fatores importantes para essa percepção. A análise qualitativa também mostrou que os participantes do treinamento no ambiente aquático relataram benefícios mais acentuados em relação aos sintomas respiratórios, ao lazer, à sensação de dor e ao sono. Quanto à adesão aos programas, não pareceu haver superioridade de nenhum dos regimes (água ou solo).¹⁰

Cuidados

Ao prescrever hidroterapia para indivíduos com problemas respiratórios, é importante considerar a temperatura da água.³⁴

Embora a temperatura da água tenha variado entre 29 e 38ºC nos estudos sobre hidroterapia em indivíduos com DPOC, a maioria deles utilizou a temperatura termoneutra, que é a recomendada em programas de exercícios aquáticos para essa população.³⁵

Indivíduos com DPOC, que preencham os critérios para oxigenoterapia de longo prazo, devem usar oxigênio (O2) suplementar durante o exercício,^16,39 em sua taxa de fluxo padrão ou conforme orientação médica⁴⁰ (Figura 4).

A oxigenoterapia suplementar durante o exercício, em indivíduos hipoxêmicos com DPOC, permite um treinamento de maior intensidade, provavelmente por vários mecanismos, incluindo diminuição da pressão da artéria pulmonar, inibição do corpo carotídeo e diminuição da produção de ácido lático.^1,41

Todos esses mecanismos resultam em uma diminuição dependente da dose na frequência respiratória (FR) e, portanto, uma redução na hiperinsuflação dinâmica.^1,41

Com relação a indivíduos com DPOC que apresentem dessaturação induzida pelo exercício, mas que não usem oxigenoterapia de longo prazo, ainda há evidências limitadas para orientar a prática do uso de O₂ suplementar durante o treinamento de exercícios.⁴²

Fisioterapia aquática na asma

A asma é uma doença crônica comum e potencialmente grave caracterizada por sintomas respiratórios como dispneia, sibilos, aperto no peito e tosse, os quais podem ser desencadeados ou agravados por infecções virais, alérgenos, tabaco, exercício físico e estresse.⁴³

A asma impõe um fardo substancial a indivíduos acometidos, suas famílias e comunidade. Ela causa sintomas respiratórios, limitação nas AVDs, além de exacerbações que podem requerer atendimento urgente e ser fatais.⁴³ A maioria dos indivíduos pode conseguir um bom manejo da asma por meio do controle dos sintomas e dos fatores de risco. Esse manejo inclui os seguintes fatores:⁴³

• tratamento medicamentoso;
• tratamento dos fatores de risco modificáveis;
• outras intervenções não medicamentosas, como exercício físico.

Realização de exercício físico em geral

Muitos indivíduos com asma tendem a evitar os exercícios físicos pelo receio de piorar a sensação de dispneia ou desencadear uma crise da doença. A despeito disso, a RP tem sido cada vez mais incentivada para essa população, por ser capaz de melhor a saúde de forma geral, além de promover efeitos positivos especificamente no controle da asma e na função pulmonar.^1,43

Realização de exercício físico no meio aquático

Os exercícios realizados no meio aquático têm demonstrado ser uma opção interessante para a reabilitação física. Nessa modalidade, é possível obter os mesmos benefícios alcançados com os exercícios realizados no meio terrestre, com a vantagem de o princípio de flutuação da água auxiliar o equilíbrio e a marcha, bem como reduzir o impacto nas articulações.² Além disso, o ambiente aquático é considerado lúdico,⁸ o que pode incentivar a adesão ao tratamento por crianças e adolescentes (Figura 5).

Achados na literatura

A literatura demonstra que a natação, especialmente para crianças e adolescentes com asma, é bem tolerada e capaz de melhorar a função pulmonar e a aptidão cardiorrespiratória.⁴⁵ Porém, no que diz respeito a estruturas de treinamento no meio aquático que sejam comparáveis àquelas realizadas no meio terrestre (por exemplo, exercícios resistidos, de endurance e respiratórios), são necessários mais estudos para definir a amplitude dos benefícios e determinar a prescrição ótima.⁴⁶

Já foi proposto um protocolo de treinamento na água para indivíduos adultos com asma, porém, não foi realizado um ensaio clínico para avaliar adequadamente seus benefícios.¹³ As sessões eram compostas pelas seguintes etapas: aquecimento, condicionamento (por exemplo, cicloergometria, corrida estacionária e polichinelos) e desaquecimento.¹³

Os participantes progrediam na fase de condicionamento de forma que se iniciasse o programa de exercícios com 15 minutos por sessão (percepção de esforço — escore de 4 na Escala de Borg modificada) e se finalizasse com 30 minutos de condicionamento por sessão (percepção de esforço — escore 7 ou 8 na Escala de Borg modificada). A frequência era de três sessões semanais. O programa teve duração de 12 semanas.¹³

Especificamente para crianças, novas evidências têm demonstrado que o treinamento no meio aquático pode ser tão benéfico quanto aquele realizado no meio terrestre para a melhoria dos seguintes aspectos:⁴⁷

• capacidade de exercício;
• função pulmonar;
• flexibilidade;
• força muscular respiratória e periférica;
• qualidade de vida e do sono;
• nível de conhecimento sobre asma;
• controle da doença.

Nesse estudo, o programa de exercícios incluía sessões compostas pelas seguintes etapas: aquecimento, exercícios respiratórios, aeróbicos e resistidos e desaquecimento.⁴⁷

O treinamento foi progressivo, visando a uma percepção de esforço entre 5 e 7 de acordo com a Escala de Borg modificada.²⁹ Com duas sessões semanais, o programa teve duração de 12 semanas. O Quadro 3 mostra a estrutura do treinamento físico realizado no estudo citado.

Cuidados

A temperatura da água é um fator que merece atenção no momento da prescrição terapêutica. É recomendada uma temperatura entre 29 e 33ºC, considerada termoneutra.³

O cloro utilizado na desinfecção da água da piscina tem sido relacionado ao agravamento das crises de broncoespasmo e de outros sintomas respiratórios.¹³

[indicação] Quando o cloro ou seus subprodutos são utilizados, recomenda-se que o treinamento físico no ambiente aquático seja realizado sem a imersão da cabeça, a fim de mitigar os efeitos adversos.¹³

Uma opção para indivíduos com asma é realizar o treinamento em piscinas não cloradas, como as tratadas com dispositivo de emissão de raios ultravioleta, ozônio e peróxido de hidrogênio.¹³

Fisioterapia aquática na prematuridade e na displasia broncopulmonar

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), os prematuros são definidos como bebês nascidos vivos antes de a gestação completar 37 semanas.⁴⁸

Existem subcategorias de parto prematuro, com base na idade gestacional:⁴⁸

• extremamente prematuro — menos de 28 semanas;
• muito prematuro — 28 a menos de 32 semanas;
• prematuro moderado a tardio — 32 a 37 semanas.

A prematuridade tem sido relatada como uma das mais importantes comorbidades relacionadas a doenças crônicas, consultas recorrentes e internações pediátricas.⁴⁹

Aplicação da fisioterapia em geral

A atuação da fisioterapia diante do bebê prematuro envolve a prevenção e o tratamento de complicações derivadas da prematuridade, como as respiratórias e as relacionadas ao desenvolvimento neuromotor. Diferentes abordagens não medicamentosas são utilizadas, incluindo:^50,51

• posicionamento corporal;
• alongamentos;
• técnicas para remoção de secreção das VAs;
• uso de pressão positiva;
• estimulação tátil, vestibular, proprioceptiva, visual e auditiva.

Aplicação da fisioterapia aquática

Dentre as possibilidades de intervenção não medicamentosa, a hidroterapia é uma das abordagens terapêuticas mais empregadas pelos fisioterapeutas no tratamento de bebês prematuros na UTIN. Ela traz benefícios pelas propriedades físicas da água aliadas ao calor.^7,8

Para realizar a hidroterapia neonatal, pode ser utilizado um berço plástico ou um balde plástico ou de aço inoxidável, com água aquecida a 37°C na altura do ombro do bebê^8,7,55,56 (Figuras 6A e 7B).

A hidroterapia deve ter duração de até dez minutos. Ao final do procedimento, o RN deve ser retirado da água, mantendo-se a organização postural, enrolado em uma toalha e levado para a incubadora. Ele também pode ser aconchegado ao peito da mãe por dez minutos.^7,8,55,56

Achados na literatura

Estudos demonstram que a hidroterapia neonatal é um método seguro, simples e de baixo custo.^7,8

Sweeney realizou o primeiro estudo que utilizou a hidroterapia no atendimento de bebês internados na UTIN com alto risco de comprometimento neurológico e atraso do desenvolvimento motor. O trabalho foi publicado em 1983.⁵⁵

A hidroterapia foi aplicada em três bebês. Para tal, foi utilizado um berço de plástico com água em temperatura entre 37,2 e 38,2°C. Foram realizadas 11 sessões de hidroterapia (imersão combinada com técnicas como posicionamento central da cabeça, normalização do tônus muscular do tronco e das extremidades e posicionamento proximal das mãos) e nove sessões somente com imersão dos bebês na água. Os desfechos avaliados foram PA, FC e estado comportamental dos bebês (Escala de Brazelton), antes, durante e após a hidroterapia.⁵⁵

Verificou-se que a hidroterapia neonatal proporcionou os seguintes benefícios para os bebês:⁵⁵

• relaxamento muscular;
• diminuição de contraturas;
• aprimoramento das respostas de orientação visual e auditiva;
• melhora da eficiência na alimentação.

Em 2010, Vignochi e colaboradores⁷ realizaram um ensaio clínico não controlado em que a hidroterapia neonatal foi aplicada por meio de um berço de plástico com água na temperatura de 37°C. O estudo incluiu 12 RNPTs internados na UTIN. Foram realizados movimentos leves e lentos de dissociação de cinturas, deslizando-se os bebês no meio líquido, usado para promover a estimulação tátil-cinestésica e favorecer a postura flexora.⁷

Após 30 e 60 minutos do término da hidroterapia, houve um aumento significativo na saturação periférica de O₂ (SpO₂) em relação ao momento anterior à terapia.⁷

Em 2018, Novakoski e colaboradores⁵⁷ analisaram os efeitos da fisioterapia aquática sobre a dor (Neonatal Facial Coding System [NFCS]), o estado de sono e vigília (Escala de Brazelton) e variáveis fisiológicas (FC e SpO₂) de 22 prematuros internados na UTIN. As avaliações foram realizadas em três momentos:⁵⁷

• cinco minutos antes da intervenção;
• imediatamente após a intervenção;
• dez minutos após o término da intervenção.

Na intervenção, os participantes foram envoltos em tecidos macios e imersos, no nível do ombro, em água aquecida entre 36 e 37,5°C. Foram executados movimentos laterolaterais, anteroposteriores e rotacionais.⁵⁷ Os autores concluíram que a fisioterapia aquática é efetiva na redução da dor, na melhora do estado de sono e vigília e na melhora das variáveis fisiológicas.⁵⁷

Barbosa e colaboradores, 2015, avaliaram a SpO₂, a FC, a FR e a dor (Neonatal Infant Pain Scale [NIPS]) de dez RNPT hospitalizados. A hidroterapia envolveu as seguintes técnicas:⁵⁸

• mobilizações passivas de MMSS e MMII;
• alongamentos globais;
• rotação de tronco;
• estimulação tátil, proprioceptiva e vestibular;
• finalização com o bebê em posição fetal.

Os autores concluíram que a hidroterapia promoveu os seguintes benefícios:⁵⁸

• relaxamento muscular;
• diminuição da FC e da FR;
• melhora da SpO₂;
• redução da dor.

Em um estudo recente, porém retrospectivo, com prematuros estáveis, Cecconello e colaboradores⁵⁹ relataram alívio da dor e melhora dos parâmetros fisiológicos após a intervenção com hidroterapia.

Em um estudo transversal publicado em 2017, Gonçalves e colaboradores avaliaram as repercussões cardiorrespiratórias (FC, FR e SpO₂) e a dor (NIPS) da hidroterapia em 21 RNPTs de baixo peso em uma unidade de cuidados intermediários (UCI). Foi utilizado um balde com capacidade para 9L, preenchido com 6L de água entre 36,8 e 37,5ºC.⁶⁰

A hidroterapia era realizada por dez minutos. O RNPT era imerso lentamente no balde em postura ereta, com os pés para baixo, de frente para o fisioterapeuta, até que a água estivesse na altura dos ombros. O fisioterapeuta segurava o RNPT com uma mão no pescoço e a outra na região sacral, para encaixá-lo no fundo do balde como se estivesse sentado. Durante a imersão, eram associados movimentos lentos, seguros e coordenados. As variáveis foram coletadas nos seguintes momentos:⁶⁰

• cinco minutos antes da intervenção;
• durante a intervenção (cinco minutos após o início);
• cinco minutos depois da finalização da intervenção.

Os bebês não apresentaram alterações cardiorrespiratórias nem dor, estresse ou qualquer tipo de intercorrência.⁶⁰

O estudo de Silva e colaboradores,⁶¹ publicado em 2017, avaliou 30 prematuros submetidos a duas sessões de hidroterapia. A intervenção envolvia a flutuação, por meio da sustentação do bebê com o posicionamento das mãos do terapeuta na mandíbula e na região occipital, encorajando-se a organização corporal. As variáveis FC, FR, SpO₂ e peso corporal foram coletadas nos seguintes momentos:⁶¹

• pré-intervenção (15 minutos antes);
• pós-intervenção (imediatamente após);
• 30 minutos após o término da terapia.

Os autores relataram um aumento significativo do peso corporal, além de redução na FC.⁶¹ Um estudo chinês com 377 RNs a termo também demonstrou um aumento significativo do peso no grupo intervenção.⁶²

Anjos e colaboradores,⁶³ em 2022, realizaram um ensaio controlado randomizado incluindo 44 RNPTs internados em uma UTIN. Os bebês foram divididos igualmente em dois grupos: hidroterapia e estimulação tátil-cinestésica. A hidroterapia foi realizada por oito minutos em uma pequena piscina com água entre 36 e 37ºC. O protocolo consistiu em movimentos leves e lentos de rotação do tronco, escapular e dissociação da cintura pélvica, com o intuito de promover estimulação cinestésica, postura de flexão e organização corporal.⁶³

O grupo hidroterapia apresentou um aumento de peso significativo após as intervenções.⁶³

Lemos e colaboradores,⁶⁴ em 2020, realizaram a hidroterapia em dez RNPTs de baixo peso. Os bebês foram submersos até a altura do ombro, envoltos por uma fralda para a manutenção do padrão flexor. Sendo apoiados pelo terapeuta, eles foram movimentados levemente na água.⁶⁴

Os autores não encontraram aumento do peso ou melhora de parâmetros fisiológicos, como SpO₂ e FR. Eles referiram um relaxamento proporcionado pela técnica, mas isso foi apenas relatado pelas mães e pela equipe de enfermagem responsável pelos cuidados com os bebês. Elas mencionaram mudanças comportamentais, como⁶⁴

• maior relaxamento;
• diminuição da irritabilidade;
• melhora no ciclo do sono (que foi mais prolongado após a intervenção).

Uma revisão narrativa da literatura de 2020 concluiu que a hidroterapia independe das técnicas associadas, é de fácil manejo e baixo custo e tem potencial para melhorar a assistência ao pré-termo hospitalizado. Entretanto, é enigmático o porquê de ainda não ser uma prática difundida no Brasil, tendo em vista os benefícios que pode trazer à saúde desses indivíduos. Ainda há a necessidade de estudos mais aprofundados sobre o tema.⁶⁵

Tedesco e colaboradores,⁶⁶ em 2022, conduziram um ensaio clínico randomizado, incluindo 34 RNPTs hospitalizados, com baixo peso de nascimento. A hidroterapia era realizada em um balde de ofurô padrão com água entre 36,6 e 37,5ºC. As mãos do terapeuta eram apoiadas lateralmente à cabeça do RN, e os dedos mínimo e anular eram posicionados sob o queixo do bebê. Os pés do RN não ficavam apoiados no fundo do balde. Eram realizados movimentos suaves de deslocamento corporal anteroposterior e laterolateral. A intervenção tinha duração máxima de dez minutos e era feita duas vezes por semana. As variáveis avaliadas foram classificadas da seguinte forma:⁶⁶

• primárias — parâmetros fisiológicos (FC, SpO₂, FR e temperatura corporal); ganho de peso;
• secundárias — estado comportamental; grau de desconforto respiratório.

Tanto as variáveis primárias quanto as secundárias foram medidas em quatro momentos:⁶⁶

• imediatamente antes cada terapia;
• imediatamente após cada terapia;
• depois de 15 minutos do término da intervenção;
• depois de 30 minutos do término da intervenção.

A intervenção causou mudanças isoladas nos parâmetros fisiológicos e levou a uma postura mais ativa no estado comportamental, sem afetar a estabilidade clínica. Não foi observado ganho de peso corporal.⁶⁶

Considerando as alterações decorrentes da DBP, a hidroterapia pode promover diversos benefícios à população com essa condição. Embora essa terapia seja utilizada na prática clínica nas UTINs, especificamente para indivíduos broncodisplásicos, foi encontrado somente um trabalho sobre o tema.⁶⁷

Soares⁶⁷ conduziu um estudo envolvendo 11 prematuros com DBP, que receberam uma sessão de hidroterapia. Os bebês tinham mediana de idade gestacional (IG) de 33 semanas (32 a 34) e peso corporal de 1.370g (1.272 a 1.682). Foram avaliados os efeitos em curto prazo da hidroterapia sobre as seguintes variáveis:⁶⁷

• dor (NIPS);
• esforço respiratório (Boletim de Silverman–Andersen);
• estado de sono e vigília (Escala de Brazelton);
• parâmetros fisiológicos (FC, FR e SpO₂);
• necessidade de uso de O₂ (aumento da fração inspirada de O2 [FiO₂]).

Os parâmetros foram mensurados em cinco momentos:⁶⁷

• antes da hidroterapia;
• imediatamente após a hidroterapia;
• depois de 15 minutos do término da intervenção;
• depois de 30 minutos do término da intervenção;
• depois de 60 minutos do término da intervenção.

Foi observada redução da FiO₂ nos diferentes momentos de avaliação (pré — 30% [21–35]; 60 minutos após — 25% [21–30]; P < 0,01).⁶⁷

Apesar de o número de publicações estar aumentado, ainda existe a necessidade de outros estudos para melhor compreender os benefícios da hidroterapia nos indivíduos hospitalizados na UTIN, especialmente aqueles com diagnóstico de DBP.^7,8

Cuidados

A hidroterapia neonatal deve ter indicações precisas. Além disso, são necessários cuidados relacionados aos seguintes aspectos:⁷

• temperatura da água;
• assepsia da banheira;
• vigilância de sinais vitais.

J.M.S., do sexo masculino, de 73 anos, com índice de massa corpórea (IMC) de 28kg/m², tem diagnóstico de DPOC há 15 anos. Ele procurou atendimento fisioterápico em um centro de reabilitação. Referiu ter hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito tipo 2 (DM2) e artrose no joelho direito, controladas com medicações de uso contínuo prescritas pelo médico. Com relação aos sintomas, relatou dispneia a moderados esforços, fadiga muscular e dor no joelho direito.

Ao exame, o paciente se apresentou eupneico, com bom padrão respiratório (PR), sem sinais de esforço. A ausculta pulmonar mostrou som pulmonar presente, diminuído globalmente, sem ruídos adventícios. Os testes realizados na primeira visita revelaram os seguintes achados:

 

• obstrução moderada ao fluxo aéreo (VEF₁ — 55% do predito; VEF₁/CVF — 60%);
• baixa capacidade de exercício (TC6 — 330m, 52% do predito);
• fraqueza muscular periférica (força muscular do quadríceps direito — 18kg, 50% do predito);
• prejuízo na qualidade de vida (Chronic Obstructive Pulmonary Disease [COPD] Assessment Test [CAT] — 24 pontos, indicando um grande impacto na qualidade de vida).

Conclusão

A fisioterapia aquática tem demonstrado ser uma opção terapêutica interessante para indivíduos com doenças respiratórias crônicas, especialmente DPOC e asma, e bebês prematuros com complicações respiratórias. A temperatura e as propriedades físicas da água podem exercer efeito especificamente na caixa torácica e nas VAs, além de trabalhar a consciência corporal, aliviar a sobrecarga nas articulações e promover o relaxamento muscular. A combinação de tais efeitos com os benefícios do treinamento físico pode ser de particular valia para esses indivíduos.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Apesar de o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) denominar fisioterapia aquática a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer de seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta na reabilitação, é comum, na literatura mundial, o uso de diferentes termos para descrever os exercícios realizados na água, como “hidroterapia”, “treinamento aquático”, “exercício na água”, entre outros.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A RP é uma intervenção abrangente baseada na avaliação do paciente e composta por terapias individualizadas, que incluem treinamento físico, educação e mudança de comportamento, com os objetivos de melhorar a condição física e psicológica de indivíduos com doença respiratória crônica e promover a adesão em longo prazo a comportamentos que promovam a saúde. O componente essencial dos programas de RP é o treinamento físico. O treino de endurance e o treino resistido são os mais amplamente investigados e aplicados.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: A fisioterapia aquática é contraindicada para indivíduos com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, doenças cardíacas descompensadas, infecções ativas, feridas abertas e doenças de pele transmissíveis.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: A DPOC tem efeitos negativos sobre a capacidade de exercício, a força muscular e a qualidade de vida, representando um grave fardo para o indivíduo e a sociedade. Aproximadamente 90% essas mortes por DPOC ocorrem em países de baixa e média renda. Tanto o treinamento de endurance (exercícios aeróbicos, geralmente realizados em cicloergômetro ou esteira ergométrica) quanto o treinamento resistido (realizado com halteres ou equipamentos de musculação) promovem melhorias em importantes desfechos nessa população.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Efeitos positivos têm sido alcançados com programas de exercício na água que imponham moderada e alta intensidade, isto é, que tenham como alvo atingir um escore entre 3 e 5 na Escala de Borg modificada e/ou de 80 a 100% da FC máxima.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: No GS, foram utilizadas halteres e diagonais para MMSS e bicicleta para MMII. No GA, foram empregados flutuadores e diagonais para MMSS e simulação de bicicleta para MMII. As sessões eram de 90 minutos, três vezes por semana. A intervenção durou oito semanas. O alvo era atingir 5 na Escala de Borg modificada. Houve uma melhora mais acentuada da capacidade de exercício e da dispneia no GA e da qualidade de vida no GS.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: Um grupo foi submetido a um programa de exercícios na água (com temperatura de 32ºC), incluindo alongamentos e fortalecimento de MMSS com o uso de flutuadores, e comparado com um grupo-controle, no qual os indivíduos utilizaram somente terapia medicamentosa. As sessões de exercícios, de 35 minutos, eram realizadas três vezes por semana. O programa durou quatro semanas.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A temperatura termoneutra permite imersões prolongadas e atividades de exercício suficientes para induzir efeitos terapêuticos sem resfriamento ou superaquecimento.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: A asma é uma doença crônica comum e potencialmente grave. Suas exacerbações podem requerer atendimento urgente e ser fatais.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: Não há comprovação de superioridade da natação em relação à fisioterapia aquática. O treinamento físico deve ser progressivo, visando ao incremento da intensidade. A fisioterapia aquática já demonstrou ser tão benéfica quanto a terrestre para a melhoria de vários desfechos, incluindo capacidade de exercício, função pulmonar, força muscular e qualidade de vida. O ambiente diferenciado e socializador da piscina pode ser uma alternativa para a adesão de indivíduos ao treinamento físico.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: Os ERPs envolviam conscientização respiratória (CR), reeducação toracoabdominal (RTA), PRs e fortalecimento muscular respiratório (FMR).

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: O cloro utilizado na desinfecção da água da piscina tem sido relacionado ao agravamento das crises de broncoespasmo e de outros sintomas respiratórios. Uma opção para indivíduos com asma é realizar o treinamento em piscinas não cloradas, como as tratadas com dispositivo de emissão de raios ultravioleta, ozônio e peróxido de hidrogênio. Quando o cloro ou seus subprodutos são utilizados, recomenda-se que o treinamento físico no ambiente aquático seja realizado sem a imersão da cabeça, a fim de mitigar os efeitos adversos.

Atividade 13 // Resposta: D

Comentário: A hidroterapia é indicada para RNPTs estáveis, com peso maior do que 1.000g, sem IV ou cateter umbilical e sem alterações cutâneas.

Atividade 14 // Resposta: B

Comentário: Para realizar a hidroterapia neonatal, pode ser utilizado um berço plástico ou um balde plástico ou de aço inoxidável, com água aquecida a 37°C na altura do ombro do bebê.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: A hidroterapia deve ter duração de até dez minutos.

Atividade 16 // Resposta: A

Comentário: Muitos bebês prematuros internados na UTIN precisam de suporte de O₂. A hidroterapia pode auxiliar no contexto do desmame desse suporte. Após tal intervenção, têm sido observados aumento da SpO₂ e diminuição da FC, da FR e da dor.

Atividade 17

RESPOSTA: A hidroterapia neonatal demanda cuidados relacionados à temperatura da água, à assepsia da banheira e à vigilância de sinais vitais.

Atividade 18 // Resposta: D

Comentário: Apesar de o treinamento com exercícios ser o principal componente dos programas de RP, o fato de o paciente apresentar artrose e dor no joelho direito deve ser considerado ao prescrever os exercícios. O tratamento fisioterápico pode ser iniciado em concomitância ao acompanhamento psicológico e nutricional. Mesmo que o paciente em questão não possa fazer tratamento psicológico e nutricional no momento, a literatura mostra que o exercício físico (seja na água, seja no solo) resulta em benefícios na capacidade de exercício e na qualidade de vida, de modo que deve ser iniciado de imediato. A literatura indica que, para que haja ganhos na capacidade de exercício, na força muscular e na qualidade de vida, a intensidade de treinamento (no solo ou na água) deve ser de moderada a alta. A opção de treinamento na água poderia facilitar o desempenho do paciente do caso clínico, considerando a presença das comorbidades, e, portanto, deve ser considerada.

Atividade 19

RESPOSTA: Uma boa opção seria o programa com as características daquele desenvolvido por McNamara e colaborares, a saber — uso de piscina aquecida (aproximadamente 34ºC); intensidade de moderada a alta (3 a 5 na Escala de Borg modificada); sessões três vezes por semana; duração da sessão de aproximadamente 60 minutos; duração do programa de oito semanas. Devem ser realizados exercícios que contemplem o ganho de força muscular para grupos musculares chaves de MMSS e MMII (com flutuadores de diferentes densidades, trabalhando em diferentes amplitudes de movimento e braço de alavanca), bem como de capacidade aeróbica (caminhada e cicloergômetro aquático).

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Autoras

VANESSA SUZIANE PROBST // Doutora em Ciências da Reabilitação e Fisioterapia pela Katholieke Universiteit Leuven, Bélgica. Docente do curso de Fisioterapia da UEL. Docente do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências da Reabilitação da UEL em Associação com a Universidade Norte do Paraná Unopar.

JOSIANE MARQUES FELCAR // Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Docente do curso de Fisioterapia da UEL. Docente do Programa de Pós-graduação Stricto Sensu em Ciências da Reabilitação da UEL em Associação com a Universidade Norte do Paraná (Unopar).

LARISSA ARAÚJO DE CASTRO // Doutora em Ciências da Reabilitação pelo Programa de Pós-graduação da UEL em Associação com a Unopar. Fisioterapeuta do Hospital Universitário da UEL.

Como citar a versão impressa deste documento

Probst VS, Felcar JM, Castro LA. Fisioterapia aquática nas doenças respiratórias crônicas. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Nascimento LL, Mendes LPS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 11–48. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1191-9.C0001