TESTE DE ELEVAÇÃO DO CALCANHAR NA AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR PERIFÉRICA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• relacionar a presença de doenças vasculares periféricas e disfunção muscular periférica;
• identificar os diferentes protocolos de realização do teste de elevação do calcanhar (TEC);
• apontar vantagens e desvantagens dos principais protocolos de realização do TEC;
• associar o desempenho no TEC com diferentes desfechos clínicos das doenças vasculares periféricas.

Esquema conceitual

Introdução

As doenças vasculares periféricas afetam entre 10 e 25% da população e representam um problema de saúde, por vezes, subestimado. Consistem no acometimento total ou parcial dos vasos sanguíneos periféricos, tanto venosos quanto arteriais.^1,3 Prejudicam, principalmente, os membros inferiores (MMII), podendo ser causa de afastamento do trabalho e prejuízo na qualidade de vida (QV) e na capacidade funcional (CF) de pessoas de diversas faixas etárias.^2,4

As alterações provocadas por estase sanguínea e baixa oferta de oxigênio (O₂), causadas pelas doenças vasculares periféricas, podem promover ou piorar a disfunção muscular periférica. Entre os músculos afetados, destaca-se o grupo muscular tríceps sural. A contração do tríceps sural atua como uma bomba venosa muscular gerando pressões de até 200mmHg e reduzindo a pressão intravenosa até valores próximos a zero.² Sendo assim, a contração efetiva do tríceps sural é um dos principais fatores que facilita o retorno venoso do sangue dos MMII para a circulação sistêmica.³

A avaliação da função do tríceps sural deve ser um componente essencial no tratamento de indivíduos com doenças vasculares periféricas. O teste de elevação do calcanhar (TEC) é um teste amplamente utilizado em diferentes âmbitos da reabilitação^5,6 com o objetivo de avaliar a função do tríceps sural; consiste na realização de diversas flexões plantares até o ponto de fadiga voluntário.^5,7 Neste capítulo, o conhecimento sobre TEC e sua aplicabilidade na fisioterapia cardiovascular serão aprofundados.

Doenças vasculares periféricas e função muscular

Entre as principais doenças vasculares periféricas, destacam-se insuficiência venosa crônica (IVC) e doença arterial obstrutiva periférica (DAOP).³

As diferentes alterações provocadas pelas doenças vasculares periféricas têm relação de causa e consequência com a função muscular. A contração muscular atua como fator facilitador para o retorno venoso, sendo que a contração de tríceps sural é um dos principais fatores para o retorno venoso de MMII.³

No caso das doenças vasculares venosas, como IVC, a ausência de contração efetiva do tríceps sural, associada à insuficiência das válvulas venosas, contribui para a estagnação do sangue no leito venoso. Com isso, a pressão intravenosa aumenta e provoca dilatação anormal desses vasos, piorando a insuficiência valvular.^2,3

Entre as principais repercussões da IVC, destacam-se:^2,3

• edema de extremidades;
• dor;
• sensação de perna pesada (principalmente, ao fim do dia);
• câimbras;
• fibrose do tecido subcutâneo;
• surgimento de ulcerações.

Nas doenças vasculares periféricas arteriais, como DAOP, o mecanismo de lesão está relacionado com redução ou interrupção do fluxo sanguíneo arterial para os tecidos.^4,8 Com o menor fluxo arterial, há menor aporte de O₂, sendo necessárias alterações no metabolismo muscular.

O O₂ é a fonte primária para o metabolismo oxidativo ou aeróbio muscular. Sendo assim, na falta dele, o metabolismo oxidativo é preterido em função do metabolismo anaeróbio lático. Essa fonte de metabolismo é menos eficiente na produção de energia, gerando menos moléculas de adenosina-trifosfato e promovendo acúmulo de ácido lático no tecido muscular. As fibras musculares do tipo II, que têm como metabolismo principal o anaeróbio, são fibras menos resistentes, mais eficazes na geração de força e, portanto, não toleram contrações sustentadas por longo tempo.¹

A oferta reduzida de O₂ ocasionada pela obstrução de vasos arteriais, em longo prazo, provoca alterações no tecido muscular periférico. A proporção de fibras oxidativas (tipo I) reduz, havendo aumento na proporção e no tamanho das fibras de metabolismo anaeróbico, levando à redução da capacidade oxidativa muscular.¹

O tríceps sural, grupo muscular mais acometido na DAOP, em condições fisiológicas, tem característica tônica, sendo altamente resistente e com uma proporção maior de fibras de metabolismo aeróbico.¹ Assim, as alterações que esse grupo muscular sofre levam à menor capacidade de resistência e menor limiar de fadiga, podendo gerar menores CF e capacidade de exercício em indivíduos com DAOP.^4,8

Durante a atividade de marcha, há um ciclo de contração–relaxamento–contração dos músculos dos MMII, principalmente do tríceps sural, havendo aumento progressivo da demanda de O₂, conforme aumentam o tempo e a intensidade da atividade. Com a obstrução causada pela DAOP, a oferta sanguínea reduz, provocando isquemia transitória dos músculos irrigados pelos vasos arteriais e desencadeando os principais sintomas.^8,9

Portanto, há relação direta entre as principais alterações provocadas pelas doenças vasculares periféricas e a função muscular do tríceps sural. Sendo assim, é necessária a avaliação da função desse grupo muscular para melhor tratamento e reabilitação dos indivíduos com doenças vasculares periféricas, uma condição crônica comum em pacientes com alterações cardíacas, respiratórias e metabólicas.

Teste de elevação do calcanhar

O TEC foi criado e desenvolvido com o intuito de avaliar a fraqueza do tríceps sural.^6,10,11 Inicialmente, sua maior aplicação era no contexto da reabilitação ortopédica e neurológica. Atualmente, além de sua aplicabilidade já ter sido validada para avaliação de indivíduos com doenças vasculares periféricas, sua confiabilidade e a relação com desfechos clínicos também foram determinadas.^5,7

A Figura 1 apresenta um esquema de como o TEC pode ser realizado.

Desempenho no teste de elevação do calcanhar

Com a realização do TEC, pode-se obter três principais variáveis relacionadas com o desempenho:^5,6

• número de flexões plantares ou número de repetições;
• tempo de execução do teste;
• cadência de execução.

Existe relação direta entre as variáveis de desempenho no TEC. Como a fadiga muscular é dependente tanto do tempo de estímulo quanto da intensidade desse estímulo, o número de repetições e o tempo de execução parecem atuar conjuntamente na geração de fadiga do tríceps sural. Sendo assim, ambas as variáveis devem ser consideradas na avaliação do desempenho do teste.¹²

A velocidade de execução do TEC é exposta em repetições por segundo (rep/s) e é a razão entre o número de repetições e o tempo de execução do teste. A velocidade parece ter relação direta com a intensidade de realização do TEC e é um dos fatores considerados modificáveis na sua execução.⁶ O TEC pode ser feito com velocidade livre ou velocidade determinada por estímulo externo.

Protocolos do teste de elevação do calcanhar

Até o momento, não existe padronização de um protocolo único para a realização do TEC, havendo diversos fatores modificáveis. Em uma revisão sistemática, Hébert-Losier e colaboradores⁶ apontaram os principais fatores modificáveis na realização do TEC, os quais estão apresentados no Quadro 1, com a adição do fator apoio dos pés.

Quadro 1

FATORES MODIFICÁVEIS DO TESTE DE ELEVAÇÃO DO CALCANHAR
Apoio dos pés	Unipodal. Bipodal.
Posição inicial do tornozelo	Posição neutra. 10º de dorsiflexão. Plantiflexão.
Cadência	Cadência livre; 60rep/m ou 1rep/s; Outra cadência externa.
Altura atingida	Mais alto possível. Altura atingida em uma flexão plantar completa. Predefinida em centímetros (p. ex., 5cm). Porcentagem da altura máxima alcançada.
Apoio dos membros superiores	Sem apoio. Mãos apoiadas em uma parede. Dedos apoiados em uma superfície.

rep/m: repetições por minuto. // Fonte: Adaptado de Hébert-Losier e colaboradores (2009).⁶

No período de realização da revisão de Hébert-Losier e colaboradores,⁶ havia apenas a descrição do TEC feito com apoio unipodal. No entanto, a realização do teste com esse tipo de apoio parece provocar maior instabilidade e, por vezes, o teste é interrompido antes do ponto de fadiga voluntário por questões relacionadas ao equilíbrio.^4,8 Por exemplo, no estudo de Lunsford e Perry¹³ que avaliou o desempenho do TEC unipodal em diferentes faixas etárias e sexos, dos 180 indivíduos avaliados, 172 finalizaram o teste por perda de equilíbrio, não necessariamente atingindo o ponto de fadiga voluntário.

No estudo de Pereira e colaboradores,⁸ que objetivou avaliar a confiabilidade do TEC em indivíduos com DAOP, observou-se o mesmo desfecho do estudo piloto. Sendo assim, os autores propuseram que o TEC seja realizado com apoio bipodal, mitigando os efeitos da perda de equilíbrio e avaliando mais fielmente a resistência e a fadiga do tríceps sural. Os autores demonstraram, ainda, que o TEC bipodal é válido e confiável para a avaliação da função de tríceps sural em pacientes com DAOP.

As Figuras 2A e B demonstram a realização do TEC em apoio unipodal e bipodal.

Entre os outros fatores modificáveis do TEC, há a posição inicial dos tornozelos. Adotar uma posição inicial inclinada, diferente da posição de repouso (neutra), leva à alteração do comprimento das fibras do tríceps sural.^6,14 Essa alteração do comprimento modifica a capacidade do tríceps sural de gerar força, principalmente quando a posição inicial é a de flexão dorsal. Nessa posição, o tríceps sural inicia o movimento em posição de alongamento e isso pode limitar sua efetividade.¹⁴

Nas Figuras 3A e B, apresenta-se a comparação do posicionamento do TEC realizado com posição neutra e em dorsiflexão. Para manter o posicionamento em dorsiflexão, pode-se utilizar uma plataforma em plano inclinado.

Outro fator a ser considerado na avaliação do desempenho no TEC é a cadência utilizada. O teste pode ser realizado de maneira autocadenciada ou com cadência externa, predefinida pelo avaliador.¹²

Nos protocolos autocadenciados, os indivíduos são orientados a realizar o máximo de flexões plantares na maior cadência possível. A cadência livre, orientada ao máximo, pode promover maior intensidade de trabalho na realização do TEC e, consequentemente, interrupção precoce do teste por fadiga.¹²

Nos protocolos cadenciados externamente, a cadência é ditada pelo avaliador, geralmente, com uso de pistas sonoras.¹² Monteiro e colaboradores⁵ apontaram que, além de não ser clinicamente adequada, uma cadência externa lenta pode gerar um efeito teto do TEC em indivíduos fisicamente ativos, enquanto uma cadência elevada pode promover sobrecarga maior em indivíduos fisicamente inativos ou com algum prejuízo da sua condição de saúde.

As Figuras 4A-C apresentam os tipos de metrônomo utilizados no TEC.

A definição da altura máxima a ser alcançada no TEC é, em geral, feita a partir da instrução de elevar-se o máximo possível na ponta dos pés, preferencialmente, com descarga de peso nas articulações metatarsofalangeanas, o que garante a máxima amplitude de movimento possível.^8,14 No entanto, sabe-se que há dificuldade para manter essa altura durante todas as repetições realizada no teste.

Para prevenir tal falha, Pereira e colaboradores⁸ sugeriram a utilização de um instrumento com haste móvel, como um estadiômetro, para marcar a altura máxima que cada indivíduo alcançava durante a flexão plantar máxima. Assim, na aplicação do TEC, era solicitado ao indivíduo que encostasse a cabeça na haste do instrumento em cada repetição, garantindo que todas fossem realizadas na amplitude máxima. A Figura 5 demonstra a marcação da altura máxima para a realização do teste.

Diferenças entre os protocolos

Embora haja grande variedade entre os protocolos conhecidos de TEC, pouco se sabe sobre os possíveis efeitos da alteração dos fatores modificáveis dos protocolos nas variáveis de desempenho. Por exemplo, a diferença entre protocolos realizados com apoio unipodal e bipodal ainda é baseada em modelos teóricos, não havendo um estudo que tenha tido como objetivo compará-los.¹²

Em relação aos demais fatores modificáveis, um estudo realizado por Silveira e colaboradores¹² comparou quatro diferentes protocolos do TEC realizado com apoio bipodal. Nesse estudo, os protocolos avaliados apresentavam variação da posição dos pés (neutra e em dorsiflexão) e/ou da cadência utilizada (autocadenciada e cadenciada externamente).

Outro desfecho relevante do estudo de Silveira e colaboradores¹² foi a avaliação das respostas fisiológicas de frequência cardíaca (FC) e oxigenação muscular durante os protocolos. Protocolos autocadenciados apresentaram aumento maior e mais rápido da FC do que aqueles cadenciados externamente. Uma explicação para esse desfecho é a maior intensidade de trabalho causada pela cadência livre orientada ao máximo.

Em relação à oxigenação muscular, no estudo de Silveira e colaboradores,¹² protocolos com posição em dorsiflexão apresentaram pior reperfusão muscular durante sua execução. Esse fator pode ser um agravante na realização desses protocolos em indivíduos com doenças vasculares periféricas, como DAOP, em razão da menor oferta de O₂ provocada pela obstrução periférica.

Propriedades de medida do teste de elevação do calcanhar

Diferentes estudos foram realizados para determinar a validade e a confiabilidade do TEC, tanto unipodal quanto bipodal. Nesta seção, serão demonstrados os achados de alguns estudos relevantes. O estudo de Svantesson e colaboradores¹⁰ realizou o TEC unipodal com medidas eletromiográficas para definir a validade do TEC em relação à avaliação de fadiga muscular.

Svantesson e colaboradores¹⁰ evidenciaram que o TEC realizado de maneira unipodal provoca respostas da atividade elétrica muscular, medida por eletromiografia (EMG), com características de fadiga, principalmente, redução da frequência de potência média, tanto na fase concêntrica quanto na fase excêntrica do teste. Sendo assim, o TEC é válido para avaliação de fadiga muscular.

Um dos primeiros estudos com o objetivo de padronizar e validar o TEC, que já era amplamente utilizado na prática clínica, foi o de Lunsford e Perry.¹³ O TEC foi realizado com apoio unipodal do membro dominante e com cadência externa de 0,5rep/s.

A partir da avaliação de 203 indivíduos, no estudo de Lunsford e Perry,¹³ encontrou-se uma média de 27,9rep/s (intervalo de confiança [IC] de 99% de 25,8–29,8) e sugeriu-se que um número maior que 25rep/s no TEC unipodal poderia estar relacionado com força muscular normal dos músculos do tríceps sural.

Para confirmar o ponto de corte do TEC unipodal e o protocolo utilizado no estudo de Lunsford e Perry,¹³ Jan e colaboradores¹⁸ utilizaram o protocolo proposto em grupos diferentes de indivíduos saudáveis, categorizados por idade e sexo.

Após Jan e colaboradores¹⁸ realizarem o TEC com apoio unipodal em 180 indivíduos, com idades entre 20 e 81 anos, identificaram que o desempenho no TEC reduz conforme a idade aumenta, em intervalos de 20 anos. Além disso, demonstrou-se que somente 24 participantes homens (26,7%) e 9 participantes mulheres (10%) conseguiram ultrapassar a marca de 20rep/s, que está abaixo do ponto de corte proposto por Lunsford e Perry.¹³

No estudo de Pereira e colaboradores,⁸ que teve como objetivo definir a confiabilidade do TEC bipodal, o teste foi realizado com apoio da mão direita à frente, para manutenção do equilíbrio. Além disso, inicialmente, era realizada uma flexão plantar máxima e marcada a altura obtida por meio de uma haste do equipamento fixado na parede. Em seguida, era solicitado aos indivíduos que realizassem cinco flexões plantares consecutivas o mais rápido possível, devendo sempre encostar a cabeça na haste do equipamento.

O TEC bipodal de Pereira e colaboradores⁸ apresentou alta confiabilidade interavaliador (coeficiente de correlação intraclasse [CCI] = 0,824, p = 0,005) e no reteste (CCI = 0,941, p = 0,005), e alta confiabilidade intra-avaliador com todos os três avaliadores que realizaram o teste (avaliador 1: r = 0,782; avaliador 2: r = 0,765; avaliador 3: r = 0,841).

O estudo de Monteiro e colaboradores⁴ objetivou validar o TEC para avaliação de pacientes com DAOP; usou o shuttle walk test (SWT) e o walking impairment questionnaire (WIQ) como parâmetros de validade de critério. Além disso, os autores avaliaram se o TEC era sensível para diferenciar os indivíduos em relação à CF. O desempenho no TEC, principalmente o número de repetições, foi sensível o suficiente para diferenciar os indivíduos quanto à CF e apresentou relação tanto com a distância no SWT quanto com a pontuação no WIQ.

Valores de normalidade do teste de elevação do calcanhar

Atualmente, existem valores de normalidade para o TEC realizado com apoio bipodal e unipodal. Monteiro e colaboradores⁵ realizaram um estudo com o objetivo de determinar os valores de normalidade para o TEC bipodal. Para esse estudo, o protocolo foi executado com cadência livre e posição neutra, com o objetivo de realizar o maior número de repetições na maior cadência possível.

Foram avaliados 147 indivíduos adultos, em sua maioria, ativos fisicamente. Monteiro e colaboradores⁵ consideraram os valores de referências como os valores de número de repetições encontrados no vigésimo quinto percentil da amostra. A mediana de repetições realizadas pela amostra total foi de 71 (intervalo interquartil [IIQ] de 50–108), com tempo total de 57 segundos (IIQ de 42–80) e taxa de repetição de 1,16rep/s (IIQ de 0,9–1,48).

Com base nos resultados de Monteiro e colaboradores,⁵ os valores de referência para o número de repetições foram estratificados conforme idade e sexo, e estão apresentados na Tabela 1. Uma limitação do estudo, citada pelos próprios autores, é a falta de indivíduos idosos na amostra, impossibilitando, assim, a formulação de valores de normalidade para essa faixa etária.

Tabela 1

VALORES DE NORMALIDADE PARA O TESTE DE ELEVAÇÃO DO CALCANHAR BIPODAL
Faixa etária (anos)	Número de repetições
	Homens	Mulheres
20–29	65	45,50
30–39	62,75	41,50
40–49	67,25	45
50–59	54	39,25

// Fonte: Adaptada de Monteiro e colaboradores (2017).⁵

O estudo de Hébert-Losier e colaboradores,⁷ por sua vez, objetivou estabelecer valores e equações normativas para o TEC unipodal. Para tal, 566 indivíduos saudáveis, com idade entre 20 e 81 anos e índice de massa corporal (IMC) igual a ou menor que 30kg/m² foram avaliados.

Os participantes do estudo de Hébert-Losier e colaboradores⁷ realizaram o TEC com apoio unipodal, em uma superfície com 10° de inclinação (dorsiflexão) e com cadência externa de 60rep/m. Foram instruídos a realizar o maior número possível de flexões plantares na amplitude máxima. O teste foi repetido com o membro contralateral no mesmo dia e, em um segundo dia, foi repetido o protocolo.

Hébert-Losier e colaboradores⁷ observaram que as médias das repetições realizadas no primeiro dia foram 32,1 ± 11,6 para o membro inferior direito (MID) e 33,7 ± 10,9 para o membro inferior esquerdo (MIE). No segundo dia, o número médio de repetições foi de 32,3 ± 12,2 para o MID e 33,8 ± 11,5 para o MIE, com CCI de 0,96 (IC de 95% de 0,96–0,98).

Na Tabela 2, estão expostos os valores normativos de número de repetições do TEC unipodal considerando a idade por década de vida, conforme estudo de Hébert-Losier e colaboradores.⁷

Tabela 2

VALORES NORMATIVOS DE NÚMERO DE REPETIÇÕES NO TESTE DE ELEVAÇÃO DO CALCANHAR UNIPODAL
Faixa etária (anos)	Masculino		Feminino
	Direito	Esquerdo	Direito	Esquerdo
20–29	37,5	37,4	30,7	29,6
30–39	33	32,7	28	26,8
40–49	28,5	28,1	25,3	24
50–59	24	23,5	22,6	21,3
60–69	19,5	18,8	19,9	18,5
70–79	14,9	14,2	17,2	15,7
80–89	10,4	9,6	14,5	12,9

// Fonte: Adaptada de Hébert-Losier e colaboradores (2017).⁷

A escolha do protocolo utilizado influencia também nos valores de normalidade para o TEC. Os valores aqui descritos devem ser utilizados somente se houver a replicação do protocolo utilizado por Hébert-Losier e colaboradores.⁷

Teste de elevação do calcanhar nas doenças vasculares periféricas

Os principais objetivos da utilização do TEC em fisioterapia e reabilitação cardiovascular estão relacionados com sua capacidade de avaliação da função do tríceps sural. O ciclo de contração–relaxamento–contração do teste simula outras atividades de vida diária, como caminhada, proporcionando a avaliação da resposta do tríceps sural durante o esforço.^2,11,12 Além disso, o TEC pode ser realizado com pouco espaço físico e com menor demanda sistêmica, gerando menos sintomas limitantes.^11,12

Em relação à IVC, o TEC apresenta relação com a gravidade da doença e com a classe funcional dos indivíduos. No estudo de Pereira e colaboradores,² no qual foram avaliados 172 sujeitos com IVC, o número de repetições do TEC apresentou relação indireta com a gravidade da IVC (rho = -0,256), ou seja, indivíduos com IVC mais grave apresentaram menor número de repetições no TEC.

Além disso, no mesmo estudo de Pereira e colaboradores,² o número de repetições no TEC e o nível de atividade física explicaram em 46,4% a variação da gravidade da IVC. Na análise de razão de chances, a variável mais significativa para a menor gravidade da IVC foi o número de repetições do TEC.

Em outro estudo, Pereira e colaboradores¹⁹ objetivaram avaliar se o desempenho do TEC tinha relação com a CF de indivíduos com IVC. Para tal, os participantes realizaram o TEC e o SWT, e foram avaliados

• número de repetições;
• tempo de execução e cadência do TEC;
• distância percorrida no SWT.

As variáveis de desempenho do TEC do estudo de Pereira e colaboradores¹⁹ foram capazes de predizer a CF dos indivíduos na faixa etária entre 50 e 59 anos de idade, porém a cadência apresentou coeficiente de regressão maior, sendo, provavelmente, uma melhor variável para esse desfecho em pacientes com IVC.

O desempenho do TEC também apresenta boa relação com desfechos importantes na DAOP. Monteiro e colaboradores,⁴ como descrito anteriormente, demonstraram que as variáveis de desempenho do TEC foram capazes de diferenciar as classes funcionais de indivíduos com DAOP de acordo com a distância percorrida no SWT.

O estudo de Monteiro e colaboradores⁴ evidenciou que os indivíduos com distância percorrida menor do que 380m no SWT apresentaram menor número de repetições e tempo de execução do TEC. Quando os participantes foram estratificados em relação à gravidade pelos diferentes domínios do WIQ, os mais graves (principalmente na classe I) apresentaram menor número de repetições.

O WIQ avalia a limitação funcional de maneira subjetiva, demonstrando, então, a relação entre o desempenho no TEC e a percepção funcional dos indivíduos com DAOP.

Adicionalmente, o TEC já demonstrou ter relação com a atividade de caminhada. O estudo de Diniz e colaboradores²⁰ avaliou se há relação entre o desempenho do TEC e alterações metabólicas musculares provocadas durante a atividade de caminhada, especificamente, na desoxigenação induzida pela isquemia tecidual transitória.

No estudo de Diniz e colaboradores,²⁰ os participantes realizaram caminhada na esteira com coleta da oxigenação muscular e realização do TEC. O número de repetições do TEC apresentou relações fracas e indiretas com o tempo de caminhada e a distância percorrida após atingir o menor valor de saturação tecidual de O₂, ou seja, no esforço em condições hipoxêmicas. Nesse caso, quanto maior o número de repetições no TEC, mais esforço os indivíduos com DAOP conseguem realizar, mesmo em condições isquêmicas.

Paciente A. J. P., sexo masculino, 52 anos de idade, com diagnóstico de DAOP procura o serviço de fisioterapia cardiovascular. Entre as queixas principais, relata dor e câimbra na perna direita durante a caminhada, que alivia ao repouso.

Na avaliação clínica, foram identificados pulso pedial e poplíteo reduzidos no MID; o índice tornozelo-braquial do dimídio direito apresentou valor de 0,7. Além disso, nos exames complementares, a ultrassonografia com doppler de MMII demonstrou oclusão de 70% da artéria femoral direita.

No processo de avaliação, optou-se por aplicar o TEC. Realizou-se o teste com apoio bipodal, posição neutra dos pés e cadência livre, e o paciente foi orientado a realizar o maior número de flexões plantares na maior cadência possível. A. J. P. realizou 30 repetições, em um período de 1 minuto, finalizando o teste por fadiga e sensação de dor na panturrilha direita (escala visual analógica [EVA] de 5).

Conclusão

Doenças vasculares periféricas têm íntima relação com a função muscular, principalmente do grupo muscular tríceps sural. O TEC consegue avaliar de maneira objetiva a função muscular desse grupo, em especial, a capacidade de resistência e de fadiga.

As principais variáveis de desempenho do TEC apresentam valores de normalidade para indivíduos adultos saudáveis e relação com desfechos clínicos na reabilitação. Considerando, especificamente, a reabilitação de doenças vasculares periféricas, o número de flexões plantares realizadas e o tempo de execução do TEC têm relação com a gravidade dessas doenças, com a CF e com a atividade muscular de indivíduos com IVC e DAOP.

Ainda não existe um protocolo padrão para a realização do TEC, podendo haver variações em apoio dos pés, posição dos tornozelos e cadência utilizada. Tais variações parecem influenciar diretamente a realização do teste, podendo dificultar a realização dos testes, como no caso da posição inclinada e da cadência livre, ou facilitar, como em posição neutra e cadência externa.

Em conclusão, o TEC é um teste válido e confiável para avaliação de indivíduos com doenças vasculares periféricas; sua aplicação no âmbito da reabilitação dessas pessoas deve ser estimulada, com a escolha adequada do protocolo a ser utilizado. Estudos futuros podem avaliar outras propriedades de medida, como a responsividade do teste a um programa de treinamento e a influência da alteração dos protocolos em indivíduos com doenças vasculares periféricas.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Claudicação intermitente consiste na presença de dor, câimbra, sensação de formigamento ou queimação na região dos MMII causada pela isquemia durante a caminhada, geralmente, com redução dos sintomas após o repouso. Com a obstrução causada pela DAOP, a oferta de O₂ reduz, provocando isquemia transitória dos músculos irrigados pelos vasos arteriais e desencadeando os principais sintomas.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: No TEC, a posição do tornozelo pode ser neutra, em dorsiflexão ou plantiflexão. Entre os fatores modificáveis do teste, destacam-se apoio dos pés, posição do tornozelo, cadência, altura máxima obtida e apoio dos membros superiores (MMSS).

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Apesar de ser o resultado de apenas um estudo, o uso de cadência livre no TEC gerou maior aumento da FC, provavelmente, por maior intensidade de exercício. Os protocolos com posição neutra e cadência externa tiveram maior número de repetições e maior tempo de execução.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Os valores de normalidade para o TEC unipodal foram definidos com a posição em dorsiflexão e cadência externa, e os valores de normalidade para TEC bipodal, com a posição neutra e autocadenciada. Portanto, os valores de normalidade são diferentes entre si e, para sua utilização, deve-se replicar o protocolo utilizado.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: O estudo de Monteiro e colaboradores sobre valores de normalidade do TEC bipodal incluiu pessoas de até 60 anos de idade, não definindo valores de referência para pessoas idosas. No estudo, foi realizado o protocolo com a posição neutra dos tornozelos e com cadência livre.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Nos estudos de Pereira e colaboradores, foi encontrada relação entre o desempenho do TEC e a gravidade da IVC e a CF de indivíduos com IVC. Das variáveis, o número de repetições apresentou relação indireta com a gravidade e foi capaz de discriminar a CF dos indivíduos com IVC.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: No estudo de Pereira e colaboradores, o número de repetições do TEC apresentou relação com a QV e limitação funcional de pessoas com DAOP. No estudo de Diniz e colaboradores, a mesma variável apresentou relação com tempo de caminhada e distância percorrida em condições isquêmicas.

Atividade 8

RESPOSTA: Considerando a relação dos sintomas do paciente do caso clínico na caminhada e durante o TEC com seu diagnóstico clínico, a DAOP causa obstrução dos vasos arteriais dos MMII. Durante o exercício ou esforço (como no caso do teste), a oferta sanguínea pode não ser suficiente para suprir a demanda metabólica muscular, ocorrendo, assim, isquemia muscular. Esse processo de isquemia pode provocar dor, câimbra e claudicação durante a caminhada, com melhora ao repouso.

Atividade 9

RESPOSTA: A taxa de repetições do TEC é obtida dividindo-se o número de repetições pelo tempo do teste em segundos, ou seja, no caso clínico, a taxa de repetições foi de 0,5rep/s.

Atividade 10

RESPOSTA: O número de repetições no TEC alcançado pelo paciente do caso clínico não está dentro da normalidade. Considerando os valores de normalidade do teste bipodal proposto por Monteiro e colaboradores (2017) para a idade desse paciente, esperava-se o número de 54rep/m.

Atividade 11

RESPOSTA: No TEC do paciente do caso clínico, podem ser modificados o apoio dos pés, a posição dos tornozelos, a cadência do teste, a altura máxima a ser obtida e o apoio dos MMSS.

Atividade 12

RESPOSTA: Existe relação entre a variação do protocolo e o desempenho no TEC do paciente do caso clínico; a alteração de parâmetros como posição dos tornozelos e cadência do teste pode dificultar ou facilitar a realização, alterando o número de repetições ou o tempo de execução do teste. Nesse caso, alterando a posição dos tornozelos para dorsiflexão, houve pior desempenho. Isso pode ser explicado pelo maior alongamento do tríceps sural nessa posição, provocando desvantagem mecânica ou uma possível menor reperfusão muscular causada por essa posição, gerando os sintomas isquêmicos de maneira precoce.

Referências

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Autores

LUCAS SANTOS DA SILVEIRA // Graduado em Fisioterapia pelo Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da Udesc. Pós-graduado em Fisioterapia Intensiva pelo Centro Universitário Estácio de Santa Catarina. Mestre em Fisioterapia na área de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da Udesc. Professor substituto na Udesc e Integrante do Grupo de Pesquisa em Saúde Cardiovascular e Exercício (GEPCardio) da Udesc. Pesquisador de Reabilitação Cardiovascular, Prescrição de Exercício em Doenças Cardiovasculares (DCVs), Respostas Fisiológicas ao Exercício, Oxigenação Muscular nas DCVs e Síndrome da Fragilidade nas DCVs. Experiência Profissional em Fisioterapia Hospitalar, Terapia Intensiva, Pós-operatório de Cirurgias Cardíacas, Vasculares, Neurológicas e de Grande Porte, Reabilitação Cardiovascular e Reabilitação Pulmonar.

AMANDA ALTHOFF // Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc). Mestranda no Programa de Pós-graduação (PPG) em Fisioterapia da Udesc. Pós-graduanda em Fisioterapia Cardiovascular pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir) Atualmente, Integrante do Grupo de Pesquisa em Saúde Cardiovascular e Exercício (GEPCardio) da Udesc. Fisioterapeuta.

MARLUS KARSTEN // Graduado em Fisioterapia pela UEL. Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Instituto do Coração da Universidade de São Paulo (InCor/USP). Mestre em Ciências do Movimento Humano pela Udesc. Doutor em Fisioterapia pela UFSCar, com estágio de Doutorado Sanduíche na Università degli Studi di Milano/Centro Cardiologico Monzino, Itália. Estágio Pós-doutoral em Ciências da Reabilitação na Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Diretor Científico Geral da Assobrafir (2017–2020). Professor colaborador do Programa de Pós-graduação (PPG) em Ciências da Reabilitação da UFCSPA. Professor associado do Departamento de Fisioterapia e do PPG em Fisioterapia da Udesc. Editor-Chefe do Periódico Cardiorespiratory Physiotherapy, Critical Care and Rehabilitation (CPCR). Coordenador do Grupo de Pesquisa em Saúde Cardiovascular e Exercício (GEPCardio) da Udesc. Líder do Grupo de Pesquisa Fisioterapia Cardiopulmonar da Udesc/Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Experiência em Fisioterapia Cardiovascular (Reabilitação Cardiovascular, Avaliação Funcional, Testes de Exercício, Fisiologia Clínica do Exercício, Atividade Física, Fragilidade e Sarcopenia) e em Prática Baseada em Evidências (Revisões Sistemáticas, Metanálises e Diretrizes Clínicas).

Como citar a versão impressa deste documento

Silveira LS, Althoff A, Karsten M. Teste de elevação do calcanhar na avaliação cardiovascular periférica. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Nascimento LL, Mendes LPS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 123–44. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1191-9.C0004