Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- descrever a distribuição epidemiológica, a classificação e a decisão médica sobre o cuidado conservador exclusivamente ou seguido de cirurgia para fraturas proximais do úmero;
- identificar dois protocolos de reabilitação, um para o tratamento fisioterapêutico no cuidado exclusivamente conservador e outro para tratamento pós-cirurgia de estabilização com osteossíntese e placa bloqueada.
Esquema conceitual
Introdução
As fraturas proximais de úmero correspondem a, aproximadamente, 4 a 6% de todas as fraturas em indivíduos adultos. O fardo econômico em custos diretos e indiretos do manejo pós-fratura à reabilitação funcional é considerável e tem relação direta com a decisão pelo tratamento exclusivamente conservador ou cirúrgico, seguido de fisioterapia.
A distribuição das fraturas proximais de úmero é bimodal considerando a idade dos acometidos e a magnitude da energia envolvida no trauma, pois é mais prevalente nos idosos com fragilidade óssea, em traumas de baixa energia e, nos adultos, em traumas de alta energia, como nos acidentes com veículos motorizados e em esportes.
Não há dados atuais ou oficiais, mas a experiência dos autores em serviço de reabilitação de alta complexidade mostra um aumento importante no número de adultos com fratura proximal de úmero que estiveram envolvidos em acidentes com motocicleta no exercício de atividades de entregas, ao longo do ano de 2020: o primeiro ano da pandemia da COVID-19. No entanto, historicamente, a frequência da fratura proximal do úmero é maior entre idosos, 2 vezes mais comum entre as mulheres1 e 4 vezes mais frequente após os 65 anos.2
Os mecanismos de trauma são, em geral, quedas da própria altura e, quando a fratura proximal de úmero está associada às evidências clínicas de osteoporose ou osteopenia, é também classificada como uma fratura por fragilidade, sendo a terceira fratura por fragilidade mais comum,3 atrás apenas das fraturas por compressão vertebral e distais do rádio, e soma-se ao entendimento do fardo de saúde associado ao crescente envelhecimento populacional no Brasil e no mundo.
Além do óbvio acometimento do tecido ósseo, há estruturas neurovasculares que podem ser envolvidas na fratura proximal do úmero, a depender do padrão dos fragmentos, e que ampliarão o impacto cineticofuncional a ser cuidado na reabilitação do paciente. Há risco de lesão do nervo axilar, que levaria a déficit neuromuscular do músculo deltoide, ampliando a perda de elevação do braço. Há, também, risco de lesão arterial, principalmente nos traumas em idosos, implicando diretamente na diminuição do volume de vascularização da cabeça umeral, que pode sofrer deformidades resultantes de necrose avascular.
Embora exista um comprometimento maior de tecidos nos casos em que a fratura proximal de úmero resultou de trauma de alta energia, o paciente mais idoso com uma fratura fechada pode apresentar padrões de deslocamento dos fragmentos e cominuição mais complexos do ponto de vista do restabelecimento da orientação da cabeça em relação à diáfise do úmero.4
Uma consequência comum da consolidação da fratura proximal de úmero, seja tratada de forma incruenta, seja cruenta, é perda da vantagem mecânica dos músculos do manguito rotador por alteração da posição relativa ao eixo de rotação da articulação glenoumeral.
Fisioterapeutas envolvidos no cuidado conservador ou na reabilitação pós-estabilização cirúrgica das fraturas proximais de úmero precisam avaliar os impactos cineticofuncionais conjuntos de condições previamente instaladas nos tecidos moles, como:
- as lesões crônicas atraumáticas do manguito rotador;
- os impactos próprios do mecanismo de lesão, como a associação da fratura a lesões agudas de tendões, nervos, bursas e cápsula;
- aqueles que decorrem do processo de recuperação do paciente, como déficit neuromuscular decorrente do desuso durante a fase de imobilização e risco de desenvolvimento de rigidez articular pós-fratura.
Dor de predomínio nociceptivo associada à lesão tecidual, fraqueza associada ao desuso, atrofia muscular ou descondicionamento, controle de movimento escapular alterado, com presença do sinal de encolhimento do ombro (shrug) associado a maior atividade de fibras superiores do músculo trapézio na tentativa de compensar uma menor força dos abdutores do braço, mobilidade articular reduzida e perda definitiva de alguma amplitude de movimento (ADM) articular pela alteração estrutural do ângulo de inclinação e torção da cabeça umeral são achados cineticofuncionais comuns nesses pacientes.
Na avaliação do paciente com fratura proximal de úmero, é relevante entender a extensão do comprometimento de atividades e a participação do paciente, a começar pela determinação da dominância de uso do membro superior (MS). Fatores psicológicos como autoeficácia e medo da dor relacionada ao movimento também devem ser avaliados.
É relevante entender a situação social, o impacto sobre as atividades laborais nos mais jovens e a rede de suporte disponível para auxiliar os mais idosos nas fases iniciais da reabilitação, uma vez que alguns podem viver sozinhos, com mínimo ou nenhum apoio. Há que se considerar, ainda, em outro extremo, a necessidade de intervir junto a cuidadores que, após um episódio de queda que resulta em trauma, passam a demonstrar excesso de zelo, limitando em partes ou totalmente o retorno gradual do paciente idoso às suas atividades cotidianas.
Este capítulo aborda o processo de reabilitação fisioterapêutica de pacientes com fratura proximal do úmero tratados de forma conservadora ou pós-cirúrgica e a complicação mais frequentemente encontrada nesse processo: a rigidez articular pós-fratura.