- Introdução
Fraturas expostas dos membros inferiores acometem principalmente pacientes do sexo masculino, jovens, como consequência de trauma de alta energia. Os principais mecanismos de trauma são:
- acidente motociclístico;
- acidente automobilístico;
- atropelamentos;
- acidente em indústria.
A tíbia é o principal osso longo acometido por fratura exposta.1,2 O fêmur também é frequentemente acometido por esse tipo de lesão.3 Entretanto, a energia necessária para que ocorra fratura exposta da tíbia geralmente é menor do que a necessária para que se produza fratura exposta do fêmur. Isso é devido, principalmente, ao maior envoltório muscular do fêmur.
Na atualidade, a preferência para o tratamento das fraturas expostas dos membros inferiores é a fixação interna imediata com cobertura de partes moles o mais precocemente possível. Vários trabalhos mostram as vantagens da fixação interna imediata para o tratamento das fraturas expostas.1 Entretanto, vários fatores dificultam ou impedem o tratamento definitivo imediato das fraturas expostas dos membros inferiores, tais como pacientes politraumatizados, pacientes com grave lesão de partes moles que não seja possível a resolução imediata da cobertura cutânea e condições hospitalares que não permitam a fixação interna imediata.4
Quanto à epidemiologia, extrapolando estudo europeu,1 cerca de 4% de todas as fraturas são expostas, ou aproximadamente 250.000 fraturas expostas ocorrem anualmente nos Estados Unidos. Fratura exposta dos membros inferiores ocorre em uma frequência de 11,5 para cada 100.000 pessoas por ano, sendo a mais frequente a da tíbia. Ocorrem mais frequentemente em pacientes do sexo masculino, com distribuição etária bimodal.
As fraturas da diáfise do fêmur tendem a ocorrer em pacientes vítimas de trauma de maior energia. Nesse estudo1, as fraturas expostas da diáfise da tíbia ocorreram em 44,7%, com idade média de 42,8 anos, sendo que 76,2% dos pacientes eram do sexo masculino. Quanto à classificação AO, 40,2% eram do tipo A; 24,1% do tipo B e 35,7% do tipo C. Quanto à classificação de Gustilo:
- 23,5% foram do grau I;
- 19,6% de grau II;
- 23% de grau IIIA;
- 29,6% de grau IIIB;
- 4,3% de grau IIIC.
O mecanismo de trauma mais frequente foi acidente automotivo em 62,2%, seguido de queda em 12,2%. Em 52,5% ocorreram lesões associadas.1
Já as fraturas expostas da diáfise do fêmur ocorreram em 11,4%, com idade média de 43 anos, sendo que 80,4% dos pacientes eram do sexo masculino. Quanto à classificação AO, 30,5% eram do tipo A; 37,3% eram do tipo B e 32,2% eram do tipo C. Quanto à classificação de Gustilo:
- 20,3% eram de grau I;
- 16,9% eram de grau II;
- 23,7% eram de grau IIIA;
- 30,5% eram de grau IIIB;
- 8,5% eram de grau IIIC.
Quanto ao mecanismo de trauma, 86,4% sofreram acidente automobilístico, 1,7% foram vítimas de queda. Em 80,3%, ocorreram lesões associadas.1
Em um estudo recente de Court-Brown,3 11,2% dos pacientes sofreram fratura exposta da diáfise da tíbia, com idade média de 43,3 anos. Pacientes com mais de 65 anos de idade corresponderam a 18,0%, e acima de 80 anos perfizeram 6,7%, sendo que 67% eram pacientes do sexo masculino e 33% do sexo feminino. Em 72% dos casos, a fratura da tíbia foi isolada, a média do injury severity score (ISSinjury severity score) foi de 13,5; sendo que em 15,3% o ISSinjury severity score > 16; 44,6% das fraturas foram Gustilo grau III, e o principal mecanismo de trauma foi acidente de trânsito (46,1%).
Para a diáfise do fêmur, 1,8% dos pacientes sofreram fratura exposta, com idade média de 31,8 anos. Pacientes com mais de 65 anos foram 4,7% e acima de 80 anos, 2,3%; 76,7% eram do sexo masculino, e 23,3% do sexo feminino.3 Em 37,2% dos casos, a fratura do fêmur foi isolada, o ISSinjury severity score médio foi de 18,1, e em 39,5% das vezes o ISSinjury severity score foi maior do que 16. Em 65,1% dos casos, as fraturas expostas foram classificadas como Gustilo de grau III e em 53,3% dos casos o mecanismo foi acidente de trânsito.3
Bhandari e colaboradores,5 em uma pesquisa internacional sobre o método preferido de tratamento das fraturas expostas da diáfise da tíbia, observaram que o método preferido de fixação dessas fraturas foi a haste intramedular, partindo de 95,5% do grau I de Gustilo até 48,5% para o grau IIIB. De modo inverso, a fixação externa parte de 3,5% para o grau I a 50,5% para o grau IIIB. A proporção de ortopedistas que preferem haste intramedular não fresada mantém-se constante, variando de 34,8 a 41,8%. Os que preferem fresagem do canal medular o fazem nas fraturas expostas de menor gravidade.
Em um estudo transversal realizado entre ortopedistas brasileiros sobre o tratamento das fraturas expostas da tíbia, 32% dos entrevistados fixam externamente as fraturas expostas grau I de Gustilo; 52,1% nas fraturas grau II, e 74,4% nas fraturas grau IIIA; 88,6% no grau IIIB e 89,0% no grau IIIC.4
Um estudo realizado na Turquia6 mostrou que 25% dos ortopedistas preferem tratar de forma definitiva as fraturas expostas da diáfise da tíbia com fixador externo; 63,5% preferem haste intramedular como tratamento definitivo e apenas 11,5% preferem fixação com placa. A preferência de tratamento foi guiada de acordo com a gravidade da exposição, variando de 9% para o grau I até 88% para o grau IIIC, com preferência para o fixador externo.
Após a fixação externa, a ferida da exposição é inspecionada diariamente, assim como a pele ao redor dos pinos de Schanz na busca de sinais flogísticos ou saída de secreção purulenta, além de necrose tecidual na ferida ou ao redor da mesma.
- Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de:
- conhecer as indicações da fixação externa de fraturas expostas dos membros inferiores;
- identificar os tipos de montagens disponíveis para fixação externa das fraturas expostas dos membros inferiores e reconhecer as vantagens e desvantagens de cada um;
- identificar o momento ideal para a conversão para a fixação definitiva das fraturas expostas dos membros inferiores;
- descrever as opções de fixação definitiva das fraturas expostas dos membros inferiores.
- Esquema conceitual
