HABILIDADES TERAPÊUTICAS E A SUA IMPORTÂNCIA PARA A ATUAÇÃO CLÍNICA

// Mariângela Gentil Savoia // Thiago Pacheco de Almeida Sampaio

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• identificar as habilidades terapêuticas necessárias para a psicoterapia;
• reconhecer as habilidades terapêuticas deficitárias em seu próprio repertório;
• buscar a capacitação adequada;
• desenvolver, de forma mais segura, a sua prática clínica.

Esquema conceitual

Introdução

A psicoterapia é uma prática complexa e multifacetada, que envolve necessariamente a interação entre terapeuta e cliente, o que exclui outras formas de tratamentos psicológicos, como biblioterapia e tratamentos assíncronos utilizando gravações ou aplicativos sem interação com um terapeuta. Wampold¹ estabelece que, para que a interação entre terapeuta e cliente se configure como um processo de psicoterapia, ela deve

• ser baseada em princípios psicológicos;
• envolver um terapeuta treinado e um cliente com um problema, uma queixa ou um transtorno;
• ser remediativa (e não preventiva);
• ser adaptada ou individualizada para aquele cliente e sua queixa ou demanda.

Neste contexto, as habilidades terapêuticas interpessoais dos psicólogos clínicos desempenham um papel fundamental e influenciam de forma decisiva os resultados do tratamento. Como campo de estudo e prática, a psicoterapia evoluiu ao longo do tempo, e as habilidades terapêuticas foram identificadas como elementos essenciais para o sucesso do processo terapêutico. Desde 1940 pesquisas no campo da psicoterapia são realizadas levando em conta as contribuições do terapeuta para a avaliação de uma determinada intervenção.

Recentemente, estudos melhor elaborados revelam o mesmo que os mais antigos: existem diferenças importantes entre terapeutas nos resultados obtidos com seus clientes, para melhor ou para pior, e essas diferenças têm a ver com as habilidades terapêuticas interpessoais.² Nessa mesma vertente, Barkham e colaboradores³ afirmam que avaliar a contribuição atribuída ao terapeuta para determinado desfecho clínico significa pressupor que existe variabilidade entre psicólogos clínicos.

A indagação “Por que alguns terapeutas são mais eficazes do que outros, mesmo quando estão utilizando a mesma intervenção estruturada?”² está relacionada à variabilidade anteriormente apontada, o que quer dizer que há terapeutas que tendem a produzir melhoras clínicas mais significativas nos seus clientes do que outros, independente da abordagem utilizada.

Indo além, Del Re e colaboradores⁴ pontuam que, para melhores resultados, a variabilidade do terapeuta na aliança parece ser mais importante do que a variabilidade de características do cliente. Vale ressaltar que essas habilidades são aprendidas, e o terapeuta, do caminho da formação acadêmica ao exercício profissional, se depara com situações novas no contexto clínico, que não foram abarcadas na sua formação, principalmente no início da trajetória profissional. Algumas não se constituem como desafio; no entanto, outras não encontram no conjunto de habilidades do terapeuta uma resposta eficaz para o seu manejo.

Quando terapeutas se deparam com situações para as quais não estavam preparados, ou seja, não têm uma resposta efetiva no seu repertório comportamental, isso se reflete, em maior ou menor grau, no tratamento psicológico oferecido, que, segundo Oshiro e Vartanian,⁵ podem trazer angústias ao terapeuta ao vivenciar dificuldades no cotidiano clínico, na maioria das vezes de forma solitária.

Habilidades terapêuticas

A partir do século XX, surgiram diferentes abordagens e modelos de psicoterapia, cada qual com as suas próprias ênfases e técnicas terapêuticas. Nesse sentido, algumas habilidades terapêuticas foram consideradas importantes para o terapeuta de qualquer abordagem, constituindo uma parte dos fatores comuns a todos os processos psicoterápicos, como pode-se observar no Quadro 1.

QUADRO 1

FATORES COMUNS AOS PROCESSOS PSICOTERÁPICOS
Fatores	A que se refere
Relação terapêutica	Estabelecimento de vínculo com ingredientes afetivos, que seriam os mesmos existentes em uma boa relação humana: o calor humano, a autenticidade, a empatia; estes fatores, por si só, seriam determinantes das mudanças esperadas. Terapeuta é uma audiência não punitiva.
Aceitação incondicional e apoio ao paciente	Compreender a perspectiva e os sentimentos do cliente e, de algum modo, experenciar o que está acontecendo com ele naquele momento e comunicar esse entendimento de forma sensível.
Rituais a serem observados	Comportamentos do terapeuta e paciente, verbais e não verbais, durante as sessões e fora delas. Tempo da sessão, contratos, o desenrolar da sessão.
Oportunidade para expressar emoções	Fundamental demonstrar compreensão e validação dos sentimentos e das perspectivas do paciente, antes de se certificar de que a outra pessoa se sentiu realmente compreendida.
Uma explanação ou base racional	Explicação das variáveis que podem estar causando o sofrimento ao paciente, apresentação de modelos, análises e psicoeducação.

// Fonte: Adaptado de Altshuler.⁶

É importante notar os esforços feitos para promover o campo da psicoterapia como uma prática baseada em evidências. Praticamente todas as diretrizes de tratamento seguiram o modelo médico de identificação de métodos, protocolos e técnicas de tratamento específicos para determinados diagnósticos. No entanto, esses esforços ignoraram largamente a relação terapêutica e a pessoa do terapeuta como variáveis determinantes da eficácia das intervenções.⁷ Além disso, um exame da literatura brasileira indicou que os textos dirigidos à formação de terapeutas cognitivos e comportamentais que enfocam as habilidades básicas desses profissionais abrangem um conjunto relativamente restrito delas.⁸

1. A psicoterapia é uma prática complexa e multifacetada, que envolve necessariamente a interação entre terapeuta e cliente. Observe as afirmativas sobre a prática da psicoterapia.

I. Deve ser baseada em princípios psicológicos.

II. Os fatores específicos e fatores comuns estão relacionados aos resultados da psicoterapia.

III. É preventiva e inclui biblioterapia e tratamentos assíncronos utilizando gravações ou aplicativos sem interação com um terapeuta.

IV. Ser adaptada ou individualizada para aquele cliente e sua queixa ou demanda.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

2. Sobre a evolução das habilidades terapêuticas, assinale a alternativa correta.

A) Em meados do século XIX, surgiram diferentes abordagens e modelos de psicoterapia.

B) Os esforços feitos para promover o campo da psicoterapia como uma prática baseada em evidências foram insuficientes.

C) A relação terapêutica e a pessoa do terapeuta como variáveis determinantes da eficácia das intervenções foi contemplada nos esforços feitos para promover o campo da psicoterapia.

D) Praticamente todas as diretrizes de tratamento seguiram o modelo médico de identificação de métodos, protocolos e técnicas de tratamento específicos para determinados diagnósticos.

Terapias cognitivo-comportamentais

As terapias cognitivo-comportamentais (TCCs) são um conjunto de abordagens e modelos clínicos sustentado por duas tradições teóricas distintas que compartilham o embasamento em uma concepção ampla das teorias comportamentais da aprendizagem, incluindo:⁹

• processos respondentes e operantes;
• aprendizagem social;
• ciências cognitivas;
• modelos de processamento de informação.

As TCCs são amplamente reconhecidas por sua eficácia no tratamento de uma variedade de transtornos psiquiátricos,¹⁰ cuja maior efetividade na prática cotidiana (i.e., fora dos protocolos de pesquisa) depende do emprego de técnicas e estratégias terapêuticas, sustentadas pela relação terapêutica e adaptadas às necessidades e características individuais de cada cliente.

Em revisão recente, Karp e Sampaio¹¹ mostram que, mesmo em quadros clínicos específicos para os quais a TCC é considerada “padrão-ouro” (por exemplo, transtornos de ansiedade), a sua eficácia não depende apenas da correta aplicação de técnicas específicas. As características do cliente, da relação terapêutica e as características e o repertório interpessoal do terapeuta também estão envolvidos de forma decisiva no processo de mudança. Atualmente, integrantes das divisões 12 e 29 da Associação Americana de Psiquiatria (em inglês, American Psychiatric Association [APA]), defensores dos fatores específicos e dos fatores comuns, compartilham o entendimento de que ambos os grupos de fatores estão relacionados aos resultados da psicoterapia.¹²

Vale notar que, de acordo com esse enfoque, o repertório do terapeuta é resultado da sua história de vida, enquanto pessoa e enquanto terapeuta. Em outras palavras, as habilidades terapêuticas são função das contingências a que o terapeuta foi exposto ao longo dessa história. A personalidade, as experiências de vida, os valores, os conceitos e as preferências pessoais exercem influência, intencional ou de forma indireta, nos clientes. Pensar em habilidades terapêuticas de acordo com o referencial citado é entender que tanto variáveis pessoais quanto profissionais integrarão o repertório clínico do terapeuta e terão influência no processo terapêutico.¹³

Didaticamente, as habilidades serão organizadas aqui em classes de respostas, uma vez que serão analisadas de acordo com a sua função. Essas classes de respostas têm respaldo na proposta de Anderson e Hill,¹⁴ também citados por Oshiro e Vertanian.⁵ São elas:

• habilidades teóricas;
• habilidades técnicas;
• habilidades interpessoais;
• habilidades culturais.

Nas habilidades interpessoais, permite-se fazer uma subdivisão incluindo as relações com outros profissionais da área da saúde, tendo em vista que as intervenções multidisciplinares são muito comuns e os terapeutas precisam cada vez mais trabalhar em equipe. Esses comportamentos precisam ser aprendidos no decorrer da formação e ao longo da prática clínica.

Habilidades relacionais

Para melhor compreensão sobre o tema, esse item será subdividido em habilidades relacionais com o cliente e habilidades relacionais com outros profissionais.

Habilidades relacionais com o cliente

As habilidades relacionais são adquiridas pelo profissional ao longo de sua história de vida, antes e depois de se tornar terapeuta, no âmbito de sua prática profissional e fora dele. Um elemento básico desse conjunto de habilidades é a comunicação interpessoal e a expressão afetiva, ou seja, como o terapeuta se expressa emocional, verbal e não verbalmente na relação com o cliente. Empatia, respeito, genuinidade, aliança, coesão, consenso de objetivos, colaboração, feedback do cliente, humor e autorrevelação¹⁵ são alguns exemplos de habilidades dessa classe. Ainda, as habilidades verbais — como clarificação, parafrasear, reflexão e síntese, perguntas, confrontação, interpretação, análise, solicitar e oferecer informação, fluidez e domínio da linguagem — são importantes e envolvem a troca entre terapeuta e cliente no sentido de tentar explicar e validar a experiência subjetiva e o ponto de vista da outra pessoa, sem julgar, considerando o contexto, a perspectiva e os sentimentos que surgem nas sessões e nos relatos do cliente.⁷

Na maioria dos estudos que visam compreender como e por que a psicoterapia funciona, a qualidade da relação terapêutica, enquanto fator comum, figura como maior preditor de sucesso terapêutico: à frente de outros fatores importantes, como a precisão técnica e o conhecimento teórico específico da abordagem. Isso não significa que esses outros fatores não sejam importantes; entretanto, se um terapeuta não conseguir estabelecer uma aliança terapêutica de qualidade com o seu cliente, grande parte do conhecimento teórico e da habilidade técnica terá pouca valia.⁷

Portanto, pelo fato de as habilidades interpessoais serem o principal alicerce da relação terapêutica, pode-se considerá-las como fundamentais para a condução de qualquer processo terapêutico.⁷

De acordo com as conclusões da terceira força-tarefa interdivisional da APA em relações baseadas em evidência⁷ e responsividade,¹⁶ as pesquisas demonstram que alguns elementos da relação terapêutica são efetivos, provavelmente efetivos e promissores, conforme pode ser observado no Quadro 2.

QUADRO 2

CONCLUSÕES DA ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE PSICOLOGIA
Efetividade	Elemento da relação
Efetivos	Aliança, empatia, consideração positiva e validação, colaboração, concordância de objetivos, solicitação e oferta de feedback.
Provavelmente efetivos	Congruência e genuinidade, construção de uma relação terapêutica real, expressão emocional, cultivo de expectativas positivas, promoção de credibilidade no tratamento, manejo da contratransferência e reparação de rupturas na aliança.
Promissores (pouca evidência)	Autorrevelação, intervenção direta sobre o que está acontecendo na sessão e na relação terapêutica (immediacy).

// Fonte: Adaptado de Norcross e Lambert;⁷ Norcross e Wampold.¹⁶.

Outros elementos pouco estudados, mas potencialmente relevantes, são

• o tom de voz;
• a topografia da fala — palavras, expressões e prosódia;
• assertividade;
• responsividade — capacidade de atender a demandas e intervir de forma adaptada a características do paciente, o que inclui o gerenciamento da diretividade e a utilização adaptada e parcimoniosa das intervenções baseadas em protocolos.

A partir da efetividade diferencial entre esses elementos, os autores propõem cinco recomendações práticas que todo terapeuta deve seguir:

• criar e cultivar uma relação terapêutica caracterizada pelos elementos efetivos e provavelmente efetivos, como um objetivo primário do tratamento;
• avaliar comportamentos relacionais (por exemplo, aliança, empatia, colaboração) vis-à-vis medidas clínicas populares de maneiras a produzir melhores resultados;
• adaptar a terapia para características específicas do cliente, utilizando elementos efetivos e provavelmente efetivos da relação;
• monitorar rotineiramente a satisfação do cliente com a relação terapêutica, com os esforços de responsividade do terapeuta e com os resultados alcançados (i.e., solicitação de feedback). Esse monitoramento leva ao aumento das oportunidades de reestabelecer a colaboração, melhorar a relação, modificar as estratégias e investigar os fatores externos à terapia que podem estar atrapalhando os seus efeitos;
• utilizar, concomitantemente, relações terapêuticas baseadas em evidência e tratamentos baseados em evidências, o que torna o tratamento potencialmente mais efetivo.

Vale ressaltar que os estudos que embasam tais recomendações foram feitos quase exclusivamente no hemisfério norte, especialmente nos Estados Unidos, e que, em especial no âmbito das habilidades relacionais, as diferenças culturais desempenham um papel importante, o que exige cautela e o bom uso das habilidades culturais na hora de aplicar esses achados à realidade brasileira.¹²

As habilidades necessárias para a realização de um monitoramento efetivo da satisfação do cliente com a terapia e com a relação terapêutica vão variar muito, a depender do contexto sociocultural em que terapeuta e cliente estão inseridos. A questão da congruência e da autenticidade, tão importantes para o estabelecimento do que Wampold e Ulvenes¹² chamaram de uma relação terapêutica real, deve estar sempre permeando esse monitoramento, sob pena de o cliente experimentar constrangimento (algumas culturas são mais permissivas do que outras a manifestações diretas de insatisfação) ou interpretar tais solicitações de forma negativa, como sinal de insegurança do terapeuta, minando a relação e prejudicando a expectativa positiva com o tratamento: fator comum de grande importância para a efetividade das psicoterapias, incluindo a TCC.^11,17

Habilidades relacionais com outros profissionais

A valorização do trabalho em equipe dos profissionais de saúde surge em decorrência de mudanças na oferta de serviços: não somente a especialização do trabalho e a crescente incorporação de tecnologia, mas também a diretriz política de atenção integral às necessidades de saúde. Os trabalhos especializados expressam relações de complementaridade e interdependência entre si, e requerem de cada agente o conhecimento sobre o trabalho do outro e da aceitação da necessidade de atenção integral à saúde.

O trabalho em equipe multiprofissional desempenha um papel essencial no processo psicoterápico. Nesse contexto, as habilidades relacionais são essenciais, pois

• facilitam a comunicação efetiva;
• promovem a colaboração;
• constroem relacionamentos positivos;
• ajudam na resolução de conflitos;
• contribuem para o bem-estar emocional dos membros da equipe.

Ao desenvolver essas habilidades, os terapeutas

• fortalecem o trabalho em equipe;
• melhoram a qualidade do atendimento;
• maximizam os resultados para os clientes.

Spelt e colaboradores,¹⁸ em uma revisão sistemática, relatam a necessidade de desenvolver o pensamento interdisciplinar definido como a capacidade de integrar o conhecimento de duas ou mais disciplinas para produzir um avanço cognitivo para os terapeutas. Entretanto, segundo os autores, a investigação científica sobre o ensino e a aprendizagem de práticas interdisciplinares tem permanecido limitada e exploratória.

É desejável que os profissionais preferencialmente trabalhem em parceria. Apesar de ser mais comum pensar em parceria quando se fala de instituições, os pacientes de consultório na maioria das vezes têm atendimento com outros profissionais. A discussão do caso com alguma frequência pode auxiliar em muito o processo terapêutico. Um paciente com transtorno alimentar, por exemplo, em geral tem atendimento com psiquiatra, psicólogo e nutricionista. As metas terapêuticas precisam estar alinhadas para um melhor prognóstico.¹⁸

Em outros momentos, faz-se necessário discutir o plano terapêutico e as metas para cada membro da equipe, que pode incluir acompanhante terapêutico (AT), nutricionista, psiquiatras, médicos de outras especialidades e enfermagem. Cada profissional deve buscar trabalhar de forma integrada com os demais. Uma paciente em recaída de abuso de substâncias, por exemplo, tem um comportamento manipulador, afirmando para o AT que o terapeuta liberou uma saída sozinho para fazer exposição, quando isso não é verdadeiro. Para essas situações, todos devem estar informados do plano terapêutico e estabelecer contatos periódicos.

A relação entre profissionais foi objeto de pesquisa der Jefelice e colaboradores.¹⁹ Analisando o trabalho multidisciplinar em um Centro de Atenção Psicossocial, encontraram que “a equipe desenvolve atendimentos individuais e coletivos, com trabalho integrado e complementar dos profissionais”, buscando facilitar o tratamento desde o seu início, levando em conta tanto as particularidades dos pacientes quanto as de seus familiares.

Outros pesquisadores investigaram o papel do psicólogo na equipe de saúde mental. Wood e colaboradores²⁰ encontraram que a psicologia geralmente não é vista como primeira linha de tratamento em um setting psiquiátrico, e sim como um tratamento complementar ao tratamento médico. No Reino Unido, o psicólogo, segundo Heneghan e colaboradores,²¹ tem o papel de integrar as equipes realizando grupos entre os profissionais.

Com relação aos conhecimentos da TCC, a literatura demonstra a necessidade da formação após a graduação nessa abordagem de técnicos de nível superior. Os profissionais de saúde, não “psi”, precisam saber sobre análise de comportamento humano. Algumas competências que dizem respeito ao conhecimento científico disponível, à produção desse conhecimento e aos usos que se pode fazer deles.²²

É nítida a necessidade de reaprender, rever conceitos e pressupostos, e estar motivado a mudanças no seu fazer cotidiano. Embora sejam muitas as questões práticas e metodológicas, a abordagem cognitivo-comportamental tem se mostrado eficaz no manejo de pacientes psiquiátricos e vem sendo reconhecida como intervenção de escolha em instituições com abordagem multiprofissional.

3. As TCCs são um conjunto de abordagens e modelos clínicos sustentado por duas tradições teóricas distintas que compartilham o embasamento em uma concepção ampla das teorias comportamentais da aprendizagem. Frente ao exposto, assinale a alternativa que apresenta tais teorias.

A) Processos respondentes e operantes, aprendizagem laboral, ciências cognitivas e modelos de processamento de informação.

B) Processos operantes, aprendizagem laboral, ciências cognitivas e modelos de processamento de informação.

C) Processos respondentes e operantes, aprendizagem social, ciências cognitivas e modelos de processamento de informação.

D) Processos respondentes, aprendizagem social, ciências comportamentais e modelos de processamento de informação.

4. Analise as afirmativas sobre as habilidades terapêuticas.

I. Tanto variáveis pessoais quanto profissionais integrarão o repertório clínico do terapeuta e terão influência no processo terapêutico.

II. As habilidades terapêuticas são função das contingências a que o terapeuta foi exposto ao longo dessa história.

III. Podem ser desenvolvidas durante a prática clínica.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

5. A partir da efetividade diferencial entre os diferentes elementos terapêuticos identificada em revisões sistemáticas, Norcross e Wampold (2019) propõem cinco recomendações práticas que todo terapeuta deve seguir. Assinale a alternativa que descreve uma dessas recomendações.

A) Um objetivo primário do tratamento é criar e cultivar uma relação terapêutica caracterizada pelos elementos terapêuticos efetivos e provavelmente efetivos.

B) Avaliar comportamentos disfuncionais e compreender como eles constituem a queixa.

C) Adaptar a terapia às características do diagnóstico sindrômico de cada paciente.

D) Evitar, sempre que possível, a utilização de técnicas específicas e investir nos fatores comuns.

6. Analise as afirmativas sobre os papéis essenciais desempenhados pela equipe multiprofissional no processo psicoterápico.

I. As habilidades relacionais são essenciais, pois facilitam a comunicação efetiva, promovem a colaboração, constroem relacionamentos positivos, ajudam na resolução de conflitos e contribuem para o bem-estar emocional dos membros da equipe.

II. Ao desenvolver essas habilidades, os terapeutas fortalecem o trabalho em equipe, melhoram a qualidade do atendimento e maximizam os resultados para os clientes.

III. As evidências demonstram que o trabalho em equipe é mais eficaz do que o trabalho individual.

IV. Apesar de ser mais comum pensar em parceria quando se fala de instituições, os pacientes de consultório na maioria das vezes têm atendimento com outros profissionais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

Habilidades técnicas

As habilidades técnicas incluem o domínio de estratégias e técnicas específicas, intimamente relacionadas ao modelo clínico adotado, desde a formulação e análise do caso até as intervenções realizadas a partir delas (por exemplo, questionamento socrático e técnicas de relaxamento). Em suma, envolve habilidade de conduzir o processo terapêutico de forma adequada aos seus objetivos e a destreza na aplicação de estratégias interventivas específicas da abordagem.

No âmbito das TCCs, algumas habilidades técnicas são consideradas essenciais. Em 2012, Klepac e colaboradores⁹ publicam os resultados de uma ampla força-tarefa, envolvendo representantes de 16 associações ligadas à abordagem, com diretrizes e recomendações em relação às habilidades que devem ser desenvolvidas pelos alunos dos programas de doutorado em TCC nos Estados Unidos. O documento elenca um conjunto de habilidades que promovem a competência (conhecimento, habilidades e atitudes) do profissional.

Sem o objetivo de apresentar, de forma exaustiva, as habilidades técnicas necessárias para um terapeuta cognitivo-comportamental, listam-se 13 intervenções em processos cognitivos e comportamentais que costumam ser clinicamente relevantes para a prática das TCCs, ⁹ que podem ser visualizadas no Quadro 3.

QUADRO 3

INTERVENÇÕES RELEVANTES PARA A PRÁTICA DAS TERAPIAS COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS
Habilidades técnicas	Exemplos
Manejo de contingências	Identificar a função das respostas do cliente dentro e fora do setting terapêutico, e promover a modificação das contingências em contextos relevantes. Ênfase nas contingências naturais mais que no comportamento governado por regras.
Regulação emocional	Eliminar e alterar situações que produzem desregulação, distração, atenção plena, reavaliação, aceitação, relaxamento, técnicas de respiração, atividade física, treino de habilidades socioemocionais.
Ativação comportamental	Identificar déficits de repertório comportamental e de estímulos naturais que evoquem comportamentos potencialmente reforçados no ambiente natural do cliente. Auxiliar o cliente na ampliação de repertório, evocando novos comportamentos na sessão e fora dela.
Modificação de processos cognitivos	Reavaliação, reenquadramento, desfusão e reestruturação.
Estratégias de exposição/extinção	Ao vivo, em imaginação, realidade virtual, interoceptiva, gradual ou massiva.
Treino de habilidades sociais	Assertividade, resolução de problemas interpessoais, validação.
Desafio e modificação de crenças	Identificar crenças centrais e intermediárias, questionamento socrático, seta descendente, decatastrofização.
Autogerenciamento, mudança e reversão de hábito	Auto-observação, treinamento de conscientização, treinamento de resposta concorrente, mudança de topografia da resposta, redução de danos.
Desfusão cognitiva	Promoção de consciência metacognitiva, brincar com as palavras, objetificação de pensamentos, desobedecer a pensamentos.
Estratégias de redução da ativação autonômica	Relaxamento, biofeedback, meditação, atividade física e respiração diafragmática compassada.
Promoção de aceitação psicológica	Psicoeducação, exercícios vivenciais, práticas de atenção plena, uso de metáforas.
Manejo de crise	Manejo de estresse, estratégias de avaliação de suicidabilidade, gerenciar uma crise de pânico ou um surto psicótico.
Clarificação de valores	Psicoeducação, uso de questionários e identificação de valores a partir da experiência emocional, descrição de valores.

// Fonte: Adaptado de Klepac e colaboradores.⁹

Deve-se avaliar o processo terapêutico ao longo do tempo com o objetivo de avaliar o progresso do paciente, a relação terapêutica e se as modificações esperadas por ambos estão na direção que traçaram no início dessa caminhada ou no momento atual do processo. A meta é possibilitar ao cliente o conhecimento da análise que o terapeuta faz sobre as suas queixas para que possa verificar a quais controles está exposto, o que abre perspectivas mais diretas, organizadas e produtivas frente aos determinantes de seus comportamentos. A autonomia é meta do processo terapêutico.

7. Sobre as habilidades presentes na competência esperada do profissional, assinale a alternativa correta.

A) Atitudes, técnica e experiência.

B) Habilidades, experiência e atitudes.

C) Conhecimento, técnica e experiência.

D) Conhecimento, habilidades e atitudes.

Habilidades culturais

As habilidades culturais envolvem a consciência do contexto cultural do terapeuta e do cliente e como as variáveis presentes em cada contexto influenciam a relação terapêutica. As habilidades culturais ainda dizem respeito a como os transtornos mentais podem ser expressos de maneira distinta transculturalmente, e a como um padrão de funcionamento considerado normal em uma cultura pode ser patológico em outra (por exemplo, um mesmo padrão psicológico pode ser entendido como psicótico ou divino, ou o mesmo repertório social pode ser avaliado como assertivo em uma cultura e agressivo ou passivo em outra).

Os transtornos mentais podem ser expressos de maneira diversa em diferentes culturas. O contexto social, as regras e os costumes de cada grupo podem maximizar ou minimizar os sintomas e influenciar o diagnóstico. Pode-se citar o transtorno de Taijin Kyofusho, que é um transtorno característico do povo japonês. Descrito por alguns autores como ansiedade social elevada, ele apresenta características que vão além disso: a pessoa apresenta pensamentos obsessivos e uma vergonha importante. As pessoas orientais que não receberiam tal diagnóstico, ao migrarem para outros países, embora em contextos diferentes, podem apresentar esses sintomas, bem como os seus descendentes.

Ainda usando como exemplo a cultura oriental: W., descendente de chineses de meia-idade que dedicou toda energia de sua vida para o cuidado dos pais, apresenta um quadro de ansiedade e burnout, em grande medida relacionado a demandas difíceis feitas pelos pais. Investigando a história de vida de W., descobriu-se que seus pais sempre quiseram um filho homem, que se dedicasse aos cuidados para com eles. Tiveram três meninas até que enfim veio a realização maior em suas vidas [sic]. Nesse contexto, o terapeuta deve estar ciente, ou procurar informar-se, sobre as características culturais que podem explicar esse padrão de funcionamento familiar. W. explica que, na cultura chinesa, o filho homem primogênito tem um papel importante de pilar de sustentação da família de origem. Portanto, antes de intervir, o terapeuta deve sempre olhar o seu paciente dentro do contexto sociocultural que ele vive. Saber adequar o seu conhecimento a cada paciente com suas idiossincrasias, mas também adequar ao ambiente social em que ele vive.

Além disso, o terapeuta deve estar atento a padrões de comportamento diferentes esperados em grupos sociais distintos:⁵

• nacionalidade;
• ascendência familiar;
• classe social;
• etnias;
• religião;
• idade.

É comum, também, que algumas práticas culturais inflijam sofrimento psicológico a grupos minoritários. Podem-se citar questões de⁵

• gênero;
• orientação e identidade sexual;
• racismo;
• xenofobia;
• etarismo.

As pessoas vítimas de preconceitos, discriminação e agressões experienciam danos psicológicos crônicos que podem coexistir ou fazer parte da queixa. Como o terapeuta lida com questões de culturas diversas? Qual o impacto que a sua figura produz em um cliente vulnerável (i.e., em que classe de estímulos o terapeuta entra para o cliente)? Como orienta o seu paciente que sofre preconceito?⁵

Um exemplo de como a habilidade de identificar variáveis presentes no contexto em que a terapia ocorre (país, cidade, comunidade, instituição) é crucial para uma boa conduta é o de uma pessoa com deficiência.

Em outras situações, são os terapeutas pertencentes a uma minoria que são alvo de preconceito, e a consciência disso demanda reflexão, estudo, terapia pessoal, supervisão e habilidades para lidar com essa questão nas esferas pessoal e profissional.

Alguns exemplos:

J. solicitou um terapeuta para o irmão que morava em uma outra cidade. A terapeuta indicou uma aluna muito competente. Na próxima sessão, J. diz: Você não me avisou que ela era negra, meu irmão foi pego de surpresa. A terapeuta ficou indignada, mas não o criticou. Disse a ele: “Eu gostaria de entender se você a considera menos competente por ser negra.” Ele relata que não, mas que, por não ser comum, chamou a atenção. A terapeuta perguntou, então, se, ao indicar alguém, deve-se descrever as características físicas do profissional. As questões de racismo, que nunca haviam entrado no processo terapêutico, foram discutidas nesse momento. Muitas vezes o paciente não identifica que tem um preconceito, e o terapeuta deve ajudá-lo a lidar com a frustração de não ser uma pessoa livre de preconceitos, e a explorar novas atitudes em relação ao tema, o que demanda essa mesma consciência e exercício por parte do terapeuta.

M., com diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático, foi encaminhada a um terapeuta homem. O fator estressor que causou o trauma foi um estupro no ponto de ônibus indo para o trabalho. Ela relatou o evento traumático na segunda sessão. Na terceira, incentivada pela patroa, disse ao terapeuta que ele era muito semelhante ao agressor. Nesse momento, ele valida o desconforto, acolhe e dá a opção para ela trocar de terapeuta, não sem expressar o seu desejo genuíno de continuar atendendo a cliente e falar sobre quais seriam as vantagens e desvantagens de ela continuar o processo com ele (por exemplo, a aliança terapêutica poderia demorar mais para ocorrer, mas poderia ajudar a cliente a voltar a confiar em pessoas do sexo masculino). Ela preferiu a segunda opção.

8. Analise as afirmativas sobre as habilidades culturais.

I. O contexto social, as regras e os costumes de cada grupo podem maximizar ou minimizar os sintomas e influenciar o diagnóstico.

II. É comum que algumas práticas culturais inflijam sofrimento psicológico a diferentes tipos de grupos, sejam minoritários ou não.

III. As pessoas vítimas de preconceitos, discriminação e agressões experienciam danos psicológicos crônicos que podem coexistir ou fazer parte da queixa.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

Habilidades teóricas e conceituais

O conhecimento do modelo teórico com o qual trabalha e dos pressupostos filosóficos que lhe dão sustentação é uma habilidade primordial para a prática clínica do terapeuta, em qualquer abordagem. Por constituir-se como um conjunto de abordagens sustentado por duas perspectivas teóricas distintas e por diversos modelos clínicos, as habilidades conceituais nas TCCs envolvem conhecimento amplo sobre diferentes perspectivas teóricas dentro das TCCs. ⁹ A seguir, são listadas algumas das principais habilidades conceituais:

• conhecer a história da ciência em geral e da psicologia em particular — compreender as origens do modelo clínico que utiliza, bem como a evolução das filosofias da ciência que dão sustentação à abordagem e ao modelo utilizado (por exemplo, positivismo, contextualismo, construtivismo). O terapeuta não deve apenas aplicar técnicas, é importante também conhecer o desenvolvimento histórico delas. Por exemplo, quando se fala de exposição, deve-se saber do percurso histórico da dessensibilização²³ à aprendizagem inibitória.²⁴ Deve-se conhecer a história para continuar a escrevê-la com esse trabalho;
• conhecer os pressupostos filosóficos da abordagem — epistemologia, particularmente o critério de verdade (por exemplo, conhecimento como descoberta versus conhecimento como construção); modelos de determinismo, livre-arbítrio e deliberação humana, no comportamentalismo e no cognitivismo; as perspectivas filosóficas acerca do problema mente-corpo (por exemplo, mentalismo versus não mentalismo), bem como a questão do status causal das relações entre pensamento, crença, emoções e outras experiências subjetivas. Conhecer esses pressupostos possibilita uma prática consistente e teoricamente sustentada da abordagem adotada pelo terapeuta.

Ter esse conhecimento teórico leva o terapeuta não apenas a seguir os manuais de tratamento, mas principalmente saber como foram elaborados, sobre que bases epistemológicas, para ter uma postura crítica do conhecimento que está consumindo e da intervenção que está oferecendo.²⁵ Os autores também recomendam que, para além do conhecimento básico do treino em pesquisa, o terapeuta cognitivo-comportamental deve saber como os desenhos de pesquisa permeiam a avaliação, a intervenção e a avaliação dos resultados da terapia.⁹

Além disso, o profissional deve estar sempre atento a novidades da literatura, sendo um consumidor de pesquisa. Nesse quesito, deve saber avaliar quando, como e em que medida um resultado de pesquisa pode ser aplicado à sua prática clínica, avaliando criticamente como interpretar dados obtidos por diferentes desenhos de pesquisa, desde relatos de caso até ensaios clínicos aleatorizados bem controlados ou pouco controlados (por exemplo, lista de espera). Estudar sempre, buscando cursos com os quais possa aprimorar as suas habilidades, grupos de estudo onde as trocas com colegas e facilitador do grupo são de suma importância e supervisão ou reuniões clínicas onde possa debater os seus casos mais difíceis.

Com efeito, pesquisas indicam que a adesão estrita aos manuais de tratamento pelo terapeuta, na verdade, compromete os resultados do cliente,^26,27 enquanto a capacidade do terapeuta de responder com flexibilidade às diferentes demandas dos clientes (responsividade) após desenvolver competência em um tratamento padronizado prevê melhores resultados.²⁸

9. No que se refere às habilidades técnicas, analise as afirmativas a seguir.

I. As habilidades conceituais nas TCCs envolvem conhecimento amplo sobre diferentes perspectivas teóricas dentro da própria área.

II. É fundamental que o terapeuta saiba aplicar as técnicas, independentemente de conhecer os pressupostos filosóficos da abordagem.

III. É importante que o terapeuta conheça o desenvolvimento histórico da ciência em geral e da psicologia em particular.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

P., médico cirurgião, 34 anos de idade, solteiro, com poucas habilidades sociais, foi encaminhado pelo psiquiatra com diagnóstico de transtorno de ansiedade social (TAS). No primeiro encontro, P. não teve dificuldades de falar sobre ele e contar a sua história de vida, sem nenhuma dificuldade de fazer relatos e responder às perguntas do terapeuta. Com relação ao diagnóstico, disse ter dificuldades de fazer amigos e namorar. Tem saído com garotas de programa, e esse ponto é um dos que mais o incomoda. No trabalho, tem boas relações com os colegas, mas não desenvolveu nenhuma relação de amizade. Nesse momento, as habilidades básicas vinculadas à relação terapêutica são imprescindíveis:

• aceitação;
• cordialidade;
• empatia;
• respeito.

O terapeuta escutou sem julgar e auxiliou o paciente a compreender que se comporta diferentemente em duas esferas da sua vida — profissional e pessoal. Isso auxiliou P. a se sentir compreendido e fortalecendo uma relação que se iniciava nesse momento.

As regras estabelecidas entre eles de como a terapia se desenrolaria, por meio do contrato, trouxe a P. uma previsibilidade sobre como serão as próximas sessões e quais rituais serão seguidos. Uma hipótese levantada pelo terapeuta a ser investigada no decorrer do processo é de que P. tem o seu comportamento muito governado por regras, o que facilita a interação profissional pelos requisitos formais, mas pode estar prejudicando o estabelecimento de relações de intimidade.

De acordo com a orientação teórica do terapeuta, foi feita a análise funcional para conceitualizar o caso e propor ao paciente, em uma próxima sessão, um plano terapêutico, de acordo com as melhores evidências da literatura. Uma reunião breve com o psiquiatra para compreender que medicações vem usando e alinhar as propostas a serem feitas: nesse caso, iniciar, primeiramente, com um treino de habilidades sociais.

Em uma próxima sessão, o terapeuta apresenta a sua análise e propõe o plano para P. De acordo com as evidências da literatura, a exposição ao vivo é o padrão-ouro para o TAS. No caso de P., como faltam habilidades sociais, não sabe como se relacionar com pessoas fora do ambiente familiar e do trabalho, foi proposto um treino de habilidades sociais em grupo antes da exposição às situações naturais, onde a queixa se manifesta, aumentando a autoconfiança e as chances de interações sociais reforçadoras.

No decorrer do processo terapêutico, o paciente reclama da medicação, dos efeitos colaterais. O terapeuta o orienta a procurar o psiquiatra e usar as habilidades que vem aprendendo para se comunicar com o médico. Foram feitos alguns ensaios comportamentais na sessão, até que P. encontrou uma forma confortável de dizer que estava se sentindo desconfortável com a medicação, mas não queria melindrar o médico, principalmente por serem colegas e dar a impressão de estar discordando da conduta indicada.

10. Amparado nas conclusões da terceira força-tarefa interdivisional da APA no caso clínico apresentado, assinale a alternativa que apresenta a classificação dos elementos presentes na relação terapêutica.

A) Efetivas e promissoras.

B) Provavelmente efetivas e promissoras.

C) Efetivas e provavelmente efetivas.

D) Pouco estudadas e efetivas.

11. Sobre a influência dos fatores externos no processo terapêutico, analise as afirmativas a seguir.

I. O cliente, por ser médico, se sentiu intimidado para discutir a medicação com o psicólogo.

II. O grupo de ansiedade social pode ser um facilitador para a exposição.

III. O bom relacionamento profissional do paciente no ambiente de trabalho é um primeiro passo para explorar habilidades sociais que ele tenha, mas não apresenta em outras ocasiões.

IV. A dificuldade para se engajar em relacionamentos amorosos foi um motivador para o paciente nesse caso.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

12. Das habilidades listadas no capítulo, assinale a alternativa que apresenta a mais relevante para o caso clínico.

A) Técnicas.

B) Relacionais.

C) Teóricas.

D) Culturais.

Conclusão

As habilidades terapêuticas desempenham um papel fundamental no sucesso da psicoterapia, independentemente da abordagem utilizada. No contexto das TCCs, diferentes classes de habilidades são destacadas, incluindo habilidades técnicas, teóricas, relacionais com o cliente, relacionais com outros profissionais e habilidades culturais. Essas habilidades permitem ao terapeuta aplicar as técnicas terapêuticas de forma adequada, estabelecer uma relação terapêutica positiva, colaborar com outros profissionais e ser sensível ao contexto cultural do cliente. Ser flexível no uso dessas habilidades, integrando-as de forma adaptativa, de acordo com a situação e as necessidades do cliente, garante ao terapeuta maiores chances de resultados satisfatórios no processo terapêutico.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A alternativa III está incorreta, pois, tendo em vista que a psicoterapia é uma prática complexa e multifacetada, que envolve necessariamente a interação entre terapeuta e cliente, isso exclui outras formas de tratamentos psicológicos, como biblioterapia e tratamentos assíncronos utilizando gravações ou aplicativos sem interação com um terapeuta.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A alternativa A está incorreta, pois a partir do século XX surgiram diferentes abordagens e modelos de psicoterapia, cada qual com as suas próprias ênfases e técnicas terapêuticas. A alternativa B está incorreta, pois é importante notar os esforços feitos para promover o campo da psicoterapia como uma prática baseada em evidências. A alternativa C está incorreta, pois esses esforços ignoraram largamente a relação terapêutica e a pessoa do terapeuta como variáveis determinantes da eficácia das intervenções.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: As alternativas A, B e D estão incorretas, pois as TCCs são um conjunto de abordagens e modelos clínicos sustentado por duas tradições teóricas distintas que compartilham o embasamento em uma concepção ampla das teorias comportamentais da aprendizagem, incluindo processos respondentes e operantes, aprendizagem social, ciências cognitivas e modelos de processamento de informação.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: O repertório do terapeuta é resultado da sua história de vida, enquanto pessoa e enquanto terapeuta. Em outras palavras, as habilidades terapêuticas são função das contingências a que o terapeuta foi exposto ao longo dessa história.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: A alternativa A é a única que descreve uma recomendação feita pelos autores.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: A investigação científica sobre o ensino e a aprendizagem de práticas interdisciplinares tem permanecido limitada e exploratória.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: As alternativas A, B e C estão incorretas, pois são elementos da competência o conhecimento, as habilidades e as atitudes.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A alternativa II está incorreta, pois é comum que algumas práticas culturais inflijam sofrimento psicológico a grupos minoritários.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: A alternativa II está incorreta, pois o terapeuta não deve apenas aplicar técnicas, é importante também conhecer o desenvolvimento histórico delas e conhecer os pressupostos filosóficos da abordagem.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: As alternativas A, B e D estão incorretas, pois o terapeuta usou de: aliança, empatia, consideração positiva e validação, colaboração, concordância de objetivos, solicitação e oferta de feedback, congruência e genuinidade, construção de uma relação terapêutica real, expressão emocional, cultivo de expectativas positivas, promoção de credibilidade no tratamento.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: Ter habilidades culturais faz com que o terapeuta considere os contextos em que o cliente vive. Nesse caso, identificar como se relaciona no trabalho e a que contingências ele emite comportamentos sociais adequados torna possível avaliar que habilidades sociais ele possui para generalizar para outros contextos. Ainda dentro das habilidades culturais, identificar a crença de que não é correto questionar um colega e como ela foi aprendida. Contudo, a alternativa I está incorreta, pois o cliente, por ser médico, se sentiu intimidado para discutir a medicação com o psiquiatra e não com o psicólogo. Dentro das habilidades técnicas, o terapeuta insere o cliente em um grupo de habilidades sociais que poderá facilitar o cliente a aumentar o seu ciclo social e ter um relacionamento amoroso.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: Embora todas as outras estejam presentes no processo terapêutico, as habilidades relacionais, tanto do terapeuta/cliente quanto do terapeuta/psiquiatra, foram mais relevantes e se destacaram nesse caso.

Referências

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Autores

MARIÂNGELA GENTIL SAVOIA // Mestra em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Doutora Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo (USP). Pesquisadora e Coordenadora de Cursos do Programa Ansiedade (Amban) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP). Head do Conscientia — Núcleo de Estudos em comportamento e saúde mental.

THIAGO PACHECO DE ALMEIDA SAMPAIO // Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP). Doutor em Psicologia Clínica pelo Instituto de Psicologia da USP. Coordenador da equipe de psicologia do Programa Ansiedade (Amban) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IPq-HC-FMUSP).

Como citar a versão impressa deste documento

Savoia, M. G., & Sampaio, T. P. A. (2024). Habilidades terapêuticas e a sua importância para a atuação clínica. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, C. B. Neufeld, E. M. O. Falcone & B. P. Rangé (Orgs.), PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 11 (pp. 129–52). Porto Alegre: Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).