INTERVENÇÕES PARA OBESIDADE COM FOCO EM VERGONHA CORPORAL, AUTOCOMPAIXÃO E AUTOCRITICISMO: CONTRIBUIÇÕES DA TERAPIA FOCADA NA COMPAIXÃO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• explicar a definição de obesidade e de excesso de peso, conhecendo seu panorama no Brasil e no mundo;
• definir vergonha da imagem corporal e autocriticismo e relacionar com obesidade;
• descrever a Terapia Focada na Compaixão (TFC) e seu olhar para os problemas com o peso e a imagem corporal.

Esquema conceitual

Introdução

A obesidade representa hoje um dos maiores problemas de saúde pública do mundo. Muitas descobertas têm sido feitas nos últimos anos, especialmente relacionadas à sua causalidade, tendo fatores genéticos, metabólicos, comportamentais e ambientais como seus geradores. Além disso, outra importante descoberta acerca de como a obesidade é regulada foi realizada recentemente, sendo o papel do cérebro reconhecido como central na homeostase energética, na regulação da ingestão de alimentos e no gasto de energia. Uma rede neural complexa, que envolve o hipotálamo no controle homeostático, o sistema mesolímbico no controle hedônico e o lobo frontal no controle executivo, regula o apetite. O foco dos estudos se concentrou em fatores biológicos, psicológicos e ambientais.

Além da obesidade e dos transtornos alimentares, observa-se nos últimos anos o surgimento de comportamentos alimentares que não podem ser caracterizados como transtorno alimentar, mas que são comportamentos alimentares irregulares, que podem ou não justificar o diagnóstico de um transtorno alimentar específico, são eles: a purgação, a alimentação emocional, a alimentação restritiva, a dieta extrema e o abuso de laxante. Por outro lado, percebe-se também extrema preocupação com o corpo e com a beleza, o que vem sendo chamada de ditadura da beleza. Todos esses aspectos são considerados derivados da vergonha corporal em nível patológico.

A TFC, proposta por Paul Gilbert, considera aspectos do cérebro evoluído e da cultura, os quais mantêm a necessidade inata de atratividade social saudável ou não. Para essa abordagem, a forma como a sociedade se estruturou a partir do individualismo e do consumo, característicos do neoliberalismo, tem levado à vergonha inata, uma das emoções mais dolorosas e devastadoras em níveis patológicos. As pessoas com obesidade, então, sofrem duplamente, pela ação do cérebro no conflito entre a decisão de controlar a alimentação e o prazer da alimentação, mas também pela ação da cultura de vergonha e de baixa atratividade social em uma sociedade em que impera a competitividade. As intervenções da TFC focam na vergonha e no autocriticismo por meio do desenvolvimento de uma mente compassiva em vez de competitiva. E essas intervenções vêm mostrando resultados promissores.

Obesidade

A obesidade é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS)¹ como um dos principais desafios de saúde pública global, caracterizando-se como uma epidemia em escala mundial. Ao longo das últimas décadas, aproximadamente 200 milhões de homens, 300 milhões de mulheres e 40 milhões de crianças com menos de cinco anos, valores que correspondem a 10% da população, alcançaram níveis alarmantes de obesidade. E a sua prevalência global mais do que dobrou entre 1980 e 2015, prevendo-se que atinja 700 milhões de adultos e 75 milhões de crianças até 2025.

No contexto brasileiro, a situação não se mostra diferente. A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (VIGITEL)² alertou para a gravidade do excesso de peso, afetando cerca de 112 milhões de pessoas, e da obesidade, afetando cerca de 39 milhões de pessoas, o que representa 53,8 e 18,9% da população total do país. Esse índice é praticamente o dobro da média global de indivíduos com excesso de peso e obesidade. O Brasil também observou, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE),³ que mais de 50% da população estava acima do peso, incluindo sobrepeso e obesidade, além de aproximadamente 15% da população infantil. Essa condição, especialmente na categoria de superobesidade, associada a um estilo de vida sedentário que atinge entre 52 e 70% da população no Brasil, tem impactos significativos nos custos relacionados à saúde.

Por muitas décadas, as bases biológicas da obesidade não eram claras, mas, nos últimos anos, elas foram melhor conhecidas:

• o cérebro tem um papel central na homeostase energética, na regulação da ingestão de alimentos e no gasto de energia;⁴
• o hipotálamo age no controle homeostático;
• o sistema mesolímbico atua no controle hedônico;
• o lobo frontal opera no controle executivo.

Essas estruturas integram uma rede neural que controla o apetite de maneira complexa. O impulso do comportamento alimentar resulta da interação entre a alimentação homeostática e a hedônica, ou seja, entre neuro-hormônios mediadores do tecido adiposo, do pâncreas, do intestino e de outros órgãos em conexão com o córtex pré-frontal, que exerce o controle executivo sobre as escolhas alimentares e a decisão de comer. Na obesidade, essa interconectividade se mostra alterada.⁵

Todos esses dados apresentados até agora têm inspirado estudos e dividido opiniões acerca do tratamento da obesidade. Uma corrente de estudiosos do tratamento da obesidade e de profissionais da saúde vem questionando a teoria do controle da alimentação, considerando que essa complexidade mencionada não reduz o controle do peso à simples balança entre a ingestão alimentar e o consumo de energia.^6,7

Independentemente desse movimento, outro grupo de pesquisadores e de profissionais da saúde pensa que a restrição alimentar pode ser vista como benéfica para o controle eficaz de peso. Para essa posição, esse grupo considera principalmente a evidência de que o balanço energético negativo desencadeia uma cascata de mecanismos adaptativos metabólicos e neuro-hormonais e que as terapias que visam essas alterações nos mecanismos neuro-hormonais podem se tornar ferramentas eficazes no tratamento de longo prazo da obesidade.

Para reforçar a falta de consenso sobre os tratamentos da obesidade, a famosa revista Nature encomendou, para pesquisadores renomados na área, um estudo de revisão que discutisse evidências da literatura sobre restrição alimentar e estudos de processos de autorregulação para examinar até que ponto o controle autoimposto em torno dos alimentos pode ser visto como benéfico para o controle de peso eficaz.⁸ O estudo encomendado revelou que havia pouco suporte nas evidências epidemiológicas e em estudo de campo para a proposição de que a alimentação restritiva causa padrões alimentares desinibidos, ou seja, compulsão alimentar. O objetivo foi avaliar a relação entre dietas restritivas e compulsão alimentar, em resposta ao grupo de pesquisadores e de profissionais de saúde que afirmam que as dietas restritivas causam a compulsão alimentar.^6,7

O estudo da Nature concluiu ainda que a restrição aparece como uma resposta inicial ao ganho de peso, mas sem relação com a ocorrência de padrões alimentares desinibidos e restritivos no âmbito individual. Segundo a revisão, esses padrões podem ser mais bem explicados pela restrição, agindo como um marcador para tendências de comer demais. Por isso, a manutenção de peso bem-sucedida a longo prazo foi relacionada positivamente com o esforço sustentado para monitorar e controlar a ingestão de alimentos, sugerindo que a autorregulação alimentar é essencial para aqueles com tendência a ganhar peso. A revisão sugeriu também que as pessoas podem aprender a se autorregularem melhor com a autorregulação cognitiva, tanto por meio de treinamento quanto de técnicas de exposição controlada.⁸

Muitos trabalhos estão em andamento para descobrir os mecanismos biopsicossociais do estado patológico de obesidade, sem, contudo, indicarem um tratamento eficaz. Estudos sugerem que pessoas com sobrepeso e obesidade têm pouco sucesso em programas de controle de peso, sendo mais provável que abandonem o tratamento e recuperem o peso rapidamente.⁹ Isso pode estar associado ao fato de que a maioria das abordagens de perda de peso não apresenta um enfoque multidimensional que considere fatores psicológicos relacionados à obesidade.¹⁰

Associada ao sofrimento físico e psíquico está a alimentação transtornada, expressão que vem sendo largamente utilizada na comunidade de tratamento de transtornos alimentares para descrever uma gama de comportamentos alimentares irregulares que podem ou não justificar o diagnóstico de um transtorno alimentar específico. Ela ocorre quando se come por outros motivos que não a fome. Contudo, a expressão foi cunhada para descrever vários comportamentos alimentares anormais que ainda não se enquadram nos critérios para um transtorno alimentar.¹¹

Os comportamentos de alimentação transtornada podem ser os seguintes:

• purgação;
• alimentação emocional;
• alimentação restritiva;
• dieta extrema;
• abuso de laxante;¹²
• belisco contínuo.¹³

Entre os comportamentos que caracterizam a alimentação transtornada, vale ressaltar dois comuns na atualidade, os quais têm uma relação de causa e efeito; são eles: a mentalidade de dietas — quando a pessoa adota dietas rígidas, muito restritivas, com verificações regulares de peso e contagem de calorias — e a alimentação emocional.⁶

A alimentação emocional é uma característica comum da alimentação transtornada e é caracterizada pelo uso frequente da alimentação para o atendimento de necessidades emocionais, por exemplo, comer quando sente tristeza, ansiedade, raiva ou até alegria. E, mesmo que a maioria das pessoas possa ter episódios de alimentação emocional e em graus variados em algum momento de suas vidas, o que diferencia uma alimentação emocional de uma alimentação emocional transtornada são a frequência e a intensidade emocional.⁶

Os efeitos neurobiológicos da alimentação emocional concentram-se principalmente no acionamento do sistema de recompensa cerebral (via mesocorticolímbica) ao se comer especialmente doces, salgados e frituras, resultando em um pico de dopamina e, dessa forma, em um bem-estar temporário, que pode até ajudar a pessoa a se acalmar ou se distrair por um curto período. Contudo, esse bem-estar não dura muito, pois, nas atividades de prazer baseadas na adicção, o sistema de recompensa funciona sob o efeito de tolerância, ou seja, a cada episódio, o sistema disponibiliza menos dopamina, necessitando, assim, de mais estimulação, isto é, de mais comida ou de comidas mais gordurosas, doces.⁶

Kornacka e colaboradores¹⁴ demonstraram que a alimentação emocional está associada à falta de consciência. Os autores identificaram que os participantes de seu estudo comiam sem sentido ou inconscientemente como resultado direto de não ter consciência de estar presente no momento.

Deram⁶ explora esse ciclo que começa com as dietas restritivas, que podem ser de calorias, de um grupo alimentar específico ou de alimentos saborosos e desejados. Nessa fase, os alimentos são vistos como vilões pela pessoa, o que é chamado de restrição cognitiva alimentar. Se a pessoa perde algum peso no início do processo, ela tem uma sensação de euforia, a qual é seguida de uma fase de frustração, pois, além de almejar ser magra, a pessoa tem desejos de compartilhar a comida, de saborear um alimento preferido, de experimentar novos sabores. Contudo, a restrição alimentar proíbe esses desejos, gerando frustração e tristeza, contrapostas à emoção inicial de euforia.

Logo em seguida, vem a fase do desejo de comer o alimento proibido, pois, enquanto a pessoa, por meio de seu sistema de conquista, visa o emagrecimento, o cérebro, por meio do sistema de ameaça — que percebeu a restrição como uma ameaça à sobrevivência do organismo, por exemplo, escassez de alimentos ou alguma doença —, estimulará intensamente o desejo pelo alimento proibido. A fase do exagero é a seguinte, quando a pessoa em restrição não resiste a um pequeno pedaço de um alimento desejado, mas proibido, e acaba comendo exageradamente, justamente porque a privação foi muito grande, e o estímulo cerebral para saciar o desejo foi igualmente intenso.⁶

Entretanto, sem a compreensão desse ciclo vicioso e das causas biológicas naturais de equilíbrio promovidas por diferentes sistemas de regulação biológica e emocionais, a pessoa entra em estado de culpa e de autopunição, pois considera que falhou por falta de força de vontade. É comum nessa fase que a pessoa ingira grandes quantidades de alimentos movida pela intenção de satisfazer toda a sua vontade, pois, daqui a alguns dias, ela iniciará uma nova restrição. Nesse caso, é comum também o ganho de peso, o que leva à insatisfação corporal, aumentando ainda mais a frustração e a sensação de incompetência. Entretanto, movida pelo forte desejo pelo corpo ideal, a pessoa decide realizar uma nova dieta restritiva e, assim, volta-se à etapa inicial do ciclo vicioso (Figura 1).⁶

Vale lembrar de que o estresse e a ansiedade podem aumentar a sensação de fome e resultar em uma preferência por alimentos com alto teor de gordura e de açúcar¹⁵ ou causar excessos, como uma estratégia de enfrentamento para distrair esses estados desagradáveis. Da mesma forma, a depressão está associada à falta de motivação para se envolver em comportamentos saudáveis.¹⁶ A autocompaixão e essas condições psicológicas apresentam uma forte relação inversa,¹⁷ sendo a primeira um preditor de enfrentamento das outras e estando associada a menos ruminação, perfeccionismo e medo do fracasso.^18,19 Nesse sentido, a autocompaixão é promissora como um meio de abordar alguns dos fatores de risco psicológico relacionados à obesidade.

Uma revisão sistemática²⁰ ofereceu uma visão abrangente do estado atual da literatura científica internacional sobre intervenções voltadas para aumentar a autocompaixão relatada pelos participantes. O escopo incluiu a melhoria da relação com a imagem corporal e a regulação do peso por meio da qualidade da alimentação e de atividade física, bem como a avaliação da sustentabilidade desses desfechos. Os resultados indicaram que todas as intervenções foram capazes de atingir esses objetivos, sugerindo que a autocompaixão pode ter efeitos benéficos em diversos desfechos, tanto em pessoas saudáveis quanto naquelas com excesso de peso. Esses benefícios incluem perda de peso, melhora do comportamento alimentar e redução dos fatores de risco, como insatisfação corporal.

A revisão sistemática citada confirmou a associação positiva entre autocompaixão e efeitos benéficos no peso corporal, em comportamentos alimentares e no bem-estar psicológico, corroborando descobertas anteriores da literatura. A autocompaixão também foi associada à capacidade de lidar com desafios na perda de peso e de manter a motivação para os comportamentos de controle de peso. Os estudos examinando comportamentos alimentares e resultados de saúde indicaram melhorias significativas, com tamanhos de efeito acima da média em várias áreas. Notavelmente, intervenções baseadas em compaixão demonstraram associação positiva entre autocompaixão e intenções de mudança em três estudos.²⁰

Contudo, a sustentabilidade da perda de peso e das melhorias nos comportamentos alimentares e de saúde permanece um desafio, conforme observado na literatura e nos estudos analisados. A revisão destaca que as mudanças tendem a diminuir ao longo do tempo, especialmente em relação à manutenção da perda de peso, representando um obstáculo a ser superado pelos programas de emagrecimento. Em relação à TFC, os achados indicam que a autocompaixão está associada às intenções de mudança, alinhando-se com os objetivos da TFC de cultivar a compaixão para promover coragem e compromisso para a mudança comportamental em saúde.²⁰ Já a insatisfação corporal está intimamente ligada à vergonha corporal, um constructo mais recentemente considerado nas pesquisas e intervenções para os transtornos alimentares e obesidade.

1. Em relação ao cenário mundial e brasileiro da obesidade, analise as afirmativas.

I. Ao longo das últimas décadas, aproximadamente 200 milhões de homens, 300 milhões de mulheres e 40 milhões de crianças com menos de cinco anos, valores que correspondem a 10% da população, alcançaram níveis alarmantes de obesidade.

II. A obesidade é considerada um dos principais desafios de saúde pública global, caracterizando-se como uma epidemia em escala mundial.

III. No contexto brasileiro, a situação não se mostra diferente do contexto mundial, também com altos índices de excesso de peso e de obesidade em crescimento.

IV. O Brasil, apesar de altos índices de excesso de peso e de obesidade, ainda apresenta números menores que os mundiais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I, a II e a III.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

2. Uma interação complexa de múltiplos fatores causam a obesidade. Quais são esses fatores?

A) Genéticos, fisiológicos, comportamentais e ambientais.

B) Genéticos, fisiológicos, comportamentais e sociais.

C) Genéticos, fisiológicos, sociais e ambientais.

D) Genéticos, sociais, comportamentais e ambientais.

3. Por muitas décadas as bases biológicas da obesidade não eram claras, mas, nos últimos, anos elas foram melhor conhecidas. Acerca do funcionamento básico do sistema nervoso na obesidade, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

O cérebro tem um papel central na homeostase energética, na regulação da ingestão de alimentos e no gasto de energia.

O hipotálamo age no controle homeostático, o sistema mesolímbico atua no controle hedônico e o lobo frontal opera no controle executivo, integrando uma rede neural que controla o apetite de maneira complexa.

O impulso do comportamento alimentar resulta da interação entre a alimentação homeostática e a hedônica, ou seja, entre neuro-hormônios mediadores do tecido adiposo, pâncreas, intestino e outros órgãos em conexão com o córtex pré-frontal, que exerce o controle executivo sobre as escolhas alimentares e a decisão de comer.

Na obesidade, há boa interconectividade do cérebro na homeostase energética, regulação do apetite e impulso do comportamento alimentar.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — F — V — V

B) V — F — F — V

C) F — V — F — F

D) V — V — V — F

4. Acerca das conclusões da revisão encomendada pela revista Nature, com o objetivo de verificar as evidências na literatura examinando até que ponto o controle autoimposto em torno dos alimentos pode ser visto como benéfico para o controle de peso eficaz, o que é correto afirmar?

A) Ainda há pouco suporte nas evidências epidemiológicas e em estudo de campo para a proposição de que a alimentação restritiva causa padrões alimentares desinibidos, ou seja, compulsão alimentar.

B) A restrição aparece como uma resposta inicial ao ganho de peso e tendo relação com a ocorrência de padrões alimentares desinibidos e restritivos no âmbito individual.

C) A manutenção de peso bem-sucedida a longo prazo foi relacionada negativamente com o esforço sustentado para monitorar e controlar a ingestão de alimentos, sugerindo que a autorregulação alimentar é essencial para aqueles com tendência a ganhar peso.

D) As pessoas podem aprender a se autorregular melhor com a autorregulação cognitiva apenas por meio de técnicas de exposição controlada.

5. Qual é a sequência correta do ciclo vicioso das dietas restritivas descrito por Deram?

A) Desejo pelo alimento proibido, dieta restritiva, frustração/tristeza, exagero, culpa pelo ganho de peso, insatisfação corporal e nova dieta restritiva.

B) Dieta restritiva, desejo pelo alimento proibido, exagero, frustração/tristeza, culpa pelo ganho de peso, insatisfação corporal e nova dieta restritiva.

C) Dieta restritiva, frustração/tristeza, desejo pelo alimento proibido, exagero, culpa pelo ganho de peso, insatisfação corporal e nova dieta restritiva.

D) Frustração/tristeza, dieta restritiva, desejo pelo alimento proibido, exagero, culpa pelo ganho de peso, insatisfação corporal e nova dieta restritiva.

Vergonha corporal

O conceito de vergonha corporal envolve diferentes áreas do conhecimento e, na direção que tem sido desenvolvido, pode contemplar trabalho teórico, empírico e clínico. É possível observar que tanto a literatura de imagem corporal não cita com frequência a literatura de vergonha corporal quanto o contrário. Os pesquisadores da vergonha raramente exploraram a literatura da imagem corporal, a qual revela uma elaboração progressiva do conceito, incluindo domínios cognitivos, afetivos e comportamentais. Esses domínios contemplam a experiência multifacetada que é a vergonha, seja ela chamada de “transtorno da imagem corporal”, “autoconsciência da aparência” ou “vergonha corporal”.²¹

Além disso, a experiência de vergonha corporal que se refere ao nível individual das pessoas, ou seja, a vergonha internalizada, tem sido de grande interesse dos pesquisadores e, por isso, foram feitos grande avanços na sua compreensão e na estruturação de intervenções. Contudo, quanto à vergonha externalizada, pouco se teve de avanço, e ela é responsável por muito sofrimento, visto suas reações aos outros e a questões sociais. Gilbert²² apresenta a distinção dessas vergonhas do corpo, internalizada e externalizada, apoiada nos estudos anteriores de Gilbert.²³ Mas, antes de aprofundar a vergonha do corpo, vale apresentar a noção geral da vergonha.

A vergonha é uma emoção secundária e superior, diferente das emoções primárias componentes dos sistemas afetivos negativos e positivos humanos, como raiva, medo, tristeza e alegria.²² Assim como o orgulho e a culpa, a vergonha é uma emoção autoconsciente, pouco compartilhada com outros animais e que apenas recentemente tem sido estudada em sua história evolutiva e em sua neurofisiologia.^18,23,24 Essas emoções dependem do desenvolvimento de várias competências autoconscientes que começam por volta de dois anos de idade, como capacidade de se reconhecer como um objeto para os outros, teoria da mente, consciência das contingências para aprovação e desaprovação, desempenho de papéis e compreensão das regras sociais.²²

Alguns autores reduzem a vergonha à ansiedade social. Contudo, Gilbert²² considera importante distingui-las, pois a ansiedade social é uma resposta comportamental afetiva a uma ameaça social, enquanto a vergonha é uma resposta à ameaça de ser um agente social pouco atraente, que pode eliciar emoções de ansiedade ou raiva, bem como comportamentos de desmobilização, submissão, desejo de se esconder ou fugir.

De acordo com Gilbert,²² os componentes da vergonha são os seguintes:

• cognitivo social ou externo — afetos de vergonha provocados em contextos sociais e associados a pensamentos automáticos relacionados à percepção de que os outros têm uma visão de si mesmo como inferior, mau, inadequado e imperfeito. Os outros têm uma visão condenatória ou desdenhosa;
• autoavaliativo ou interno — autoavaliação negativa global como ruim, inadequado e falho;
• emocional — emoções de ansiedade, raiva (de si ou do outro), repulsa e desprezo por si mesmo, além de um certo esvaziamento interno ou desânimo. Essas emoções dão diferentes texturas à vivência da vergonha. Os autores lembram de que o afeto da vergonha é frequentemente visto como o oposto do orgulho, sendo relacionado à diminuição e à perda da dignidade;
• comportamental — comportamentos comumente associados à vergonha são, por exemplo, comportamentos defensivos específicos de evitar a exposição, esconder-se e/ou fugir, desviar o olhar e inibição comportamental geral;
• psicológico — resposta ao estresse, envolvendo atividade parassimpática elevada.

O autor chama ainda a atenção para a necessidade de atratividade que o ser humano apresenta e a sua relação com a vergonha. Ele compara a visão da vergonha associada a ameaças e rupturas nos laços sociais com a visão de Gilbert, a qual sugere que a vergonha é uma resposta afetivo-defensiva à ameaça ou à experiência real de rejeição social ou desvalorização (perda de status) porque alguém é (ou se tornou) pouco atraente como agente social. Os autores se perguntam por que os humanos são tão sensíveis à sua atratividade para os outros, relacionando isso a processos distais que podem ter levado à evolução das competências autoconscientes, por exemplo, teoria da mente, consciência das contingências para aprovação e desaprovação, competências para desempenho de papéis e compreensão das regras sociais. Estratégias comportamentais evoluíram para permitir que os animais desenvolvessem papéis sociais e formassem relacionamentos sexuais e de aliança. ^18,22

Os humanos competiram para serem vistos como atraentes pelos outros para terem acesso aos recursos materiais e sociais, por exemplo, comida e relacionamentos, por milhões de anos. Durante todo esse tempo, o poder de atração como estratégia social foi moldando a evolução de mentes e cérebros para rastrear e atender a ameaças, respondendo a elas com vários comportamentos defensivos.^18,19,22 Daí as pressões evolutivas para o desenvolvimento de competências autoconscientes que se desdobram a partir dos dois anos de idade. Os bebês e as crianças, não muito mais do que os adultos, são seres altamente dependentes, regulados fisiologicamente por sinais de aceitação e valorização, os quais impactam os hormônios do estresse e vários neurotransmissores que estão ligados ao afeto positivo.^18,19,25

Baldwin e Main fizeram uma série de experimentos sobre priming e realizaram observações fascinantes que convergem para a corregulação afetiva entre humanos. Eles apresentaram imagens de rostos aprovadores e desaprovadores para os participantes do estudo de maneira tão rápida que eles não soubessem que tinham visto um rosto, com o objetivo de avaliar a influência disso na autoavaliação deles. Os pesquisadores verificaram que os participantes se avaliaram mais negativamente quando para eles foram apresentadas imagens de rostos desaprovadores do que quando foram apresentadas imagens aprovadoras. ²⁶

Assim, a seleção e a rejeição, bem como a estigmatização de pessoas, atendem razões evolutivas e culturais, visto que possibilitam que o indivíduo ou o grupo aumente as suas possiblidades de atratividade social e de cooperação e evitam cooperadores pobres e membros de fora do grupo. Não é de surpreender, então, que, para evitar a rejeição e a estigmatização, os humanos tenham desenvolvido motivações de alto nível para competir para ser amado, aprovado e valorizado.²⁷ Habilidades para rastrear e avaliar o que os outros pensam sobre si, comparação social e mimetismo são recrutados para aumentar a atratividade e prevenir a rejeição indesejada.

É nesse contexto que surge a preocupação com a imagem corporal, assim como com outras demonstrações de aceitabilidade, posição e status entre pares e grupo. Segundo Leary, ²⁸ os seres humanos são gerentes de impressão, cujo gerenciamento pode seguir duas estratégias diferentes, sendo elas a redução de danos ou a melhoria de status e reputação, as quais são boas formas de avaliar a vergonha e evitá-la. A vergonha surge quando o indivíduo ou o grupo sente que não está provocando afeto positivo nos outros e talvez esteja estimulando sua raiva, ansiedade ou desprezo. Para o cérebro evoluído, nessa situação, aparece a vulnerabilidade a ataques e a rejeição, que prejudicam nossas oportunidades sociais de desenvolver relacionamentos vantajosos. Essas, então, são as ameaças com as quais a vergonha evoluiu.^18,22,29

Se vista por esse ângulo, a vergonha não se refere à distância de um eu ideal como comumente se pensa — se, por exemplo, uma pessoa não se acha bonita, não é porque ela se comparou à outra bonita —, mas, próxima de um eu indesejado, a pessoa se vê vulnerável à rejeição ou ao ostracismo (Ibid.). Os participantes da pesquisa de Lindsay-Hartz e colaboradores³⁰ demonstraram essa conjectura quando rejeitaram a formulação que afirma que a vergonha é o fracasso em viver de acordo com os ideais. Eles insistiram nessa tese, afirmando, por exemplo, que eram gordos e feios, e não que deixaram de ser bonitos, também que eram maus e perversos, e não que não eram tão bons quanto queriam ser. Os autores observam que essa diferença de ênfase não é simplesmente semântica.

A conclusão de Gilbert¹⁸ sustenta as afirmações daqueles participantes, pois a vergonha é uma resposta à consciência da perda de status e valor, somada à sensação de falta de atratividade pessoal, quando se está no mundo social como um eu indesejado. Nessa situação, é comum a crença de que se estimula sentimentos negativos na mente dos outros e que eles o rejeitarão. Se a vergonha for internalizada, haverá atribuição interna de culpa e ativação de sentimentos de raiva, desprezo ou ódio autodirigidos, por exemplo, ódio ou nojo do próprio corpo.

Vale ressaltar que as emoções e os comportamentos defensivos eliciados pela vergonha são centrados no sistema límbico e conectados de maneira complexa aos comportamentos de enfrentamento, os quais são planejados e centrados no córtex pré-frontal. Assim, quando se sente vergonha, é necessário o gerenciamento tanto de emoções e comportamentos defensivos automáticos quanto o comportamento de enfrentamento. Uma pessoa pode ter obesidade e ficar com raiva, especialmente se sua obesidade atrai a atenção das pessoas. Mas a pessoa pode também se sentir ansiosa para não demonstrar sensibilidade e agressividade. Ela pode ainda ter ódio de si e da obesidade por tê-la tornado agressiva. Como consequência, desenvolve comportamentos de enfrentamento ou comportamentos de segurança que demonstrem o oposto, por exemplo, exibir alegria e satisfação com o próprio corpo. Nesse caso, o orgulho foi a compensação pela vergonha.^22,29

O orgulho também pode eliciar uma resposta de enfrentamento de controle excessivo sobre o próprio corpo, transformando-o em fonte de glória e controle positivo. Pode ser esse o caso de pessoas que tendem a ganhar peso e exibem com orgulho seus corpos e suas dietas rigorosas nas redes sociais. Mais uma vez, o orgulho pode ter sido a compensação pela vergonha. Além disso, a pessoa envergonhada pode pensar em pedir ajuda como um comportamento de enfrentamento, contudo os comportamentos defensivos e as emoções primárias recrutadas pela vergonha, como medo e raiva, podem inibi-la por medo de mais vergonha.³¹ Assim, para lidar com as emoções poderosas de medo e raiva, é comum surgirem comportamentos de enfrentamento focados na emoção, por exemplo, uso de entorpecentes, negação, evitação ou dissociação. ^22,29

A ruminação também pode ser um comportamento de enfrentamento da vergonha. Ela desempenha um papel importante na ligação da vergonha com outros problemas, por exemplo, a depressão. Como pode ser notado, há uma interação entre a ameaça de não ser atraente, defensivas automáticas imediatas e comportamentos de enfrentamento.^22,29

Outro aspecto importante que sustenta a vergonha são as avaliações externas e internas. As competências autoconscientes, como a teoria da mente, permitem que a criança aprenda a imaginar o que os outros pensam e sentem por ela, mas também que ela aprenda a imaginar qual imagem os outros têm dela. Isso possibilita que ela então possa avaliar o “eu como visto e julgado pelos outros” ou “eu como objeto” e o “eu como julgado por mim”. E essa capacidade de construir modelos próprios de como se é na mente dos outros, com base na necessidade de saber se se é atraente para os outros ou não, é a chave para a interação social humana.

Gilbert^23,29 distinguiu a vergonha externa (eu como objeto) da interna (eu como sujeito). A vergonha externa ou externalizada se refere aos sentimentos de ansiedade e tristeza presentes quando a pessoa tem ou é portadora de características que os outros consideram ruins, fracas, inadequadas ou repulsivas e resultariam em rejeição, ataques ou perda da atratividade aos outros. Na vergonha externa, não há autodesvalorização por sentir-se rejeitado ao ter certas características, mas o medo e o sofrimento da rejeição podem ser intensos e levarem a uma série de comportamentos de ocultação.

Já a vergonha interna ou internalizada, afirma o autor, refere-se à sensação de ser pessoalmente ruim, indesejável, fraco, inadequado ou repulsivo, o que foi considerado por Beck e colaboradores³² como noções cognitivas de autoesquema negativo. As memórias de sentimentos de vergonha internalizam a vergonha na forma de cenas e scripts. E, apesar de não se ter clareza dos motivos que levam a vergonha a tomar rumos internalizantes ou externalizantes, exceto pelo temperamento, a vergonha interna tende a ocorrer quando as necessidades sociais de amor, afiliação, pertencimento e status são frustradas, ou seja, quando se sofre vergonha por aqueles de quem mais se depende para espelhar e afirmar uma sensação de atratividade e ser valorizado.^23,29

A questão que Gilbert^23,29 faz de apresentar a distinção entre esses tipos de vergonha se refere ao fato de que as pessoas podem passar por experiências de sensação de estranheza social, intensa angústia e comportamentos de escondimento e evitação por terem condições desfigurantes e ainda assim gostarem de si mesmas como pessoas e não verem seu interior como algo ruim ou imperfeito. Por outro lado, elas podem aumentar a vergonha internalizada e até se odiarem, e, no extremo, terem crenças como “no fundo eu sou mau”, “se você conhecesse meu verdadeiro eu, não gostaria de mim”. E a importância da distinção aumenta quando se trata da intervenção, pois quanto mais a vergonha é internalizada, mais difícil é o tratamento.

6. De acordo com Gilbert, quais são os componentes da vergonha?

A) Cognitivo social ou externo; heteroavaliativo ou interno; emocional; comportamental; e psicológico.

B) Cognitivo social ou externo; autoavaliativo ou interno; emocional; comportamental; e psicológico.

C) Ambiental social ou externo; autoavaliativo ou interno; emocional; comportamental; e psicológico.

D) Cognitivo social ou interno; heteroavaliativo ou externo; emocional; comportamental; e psicológico.

7. Sobre a vergonha interna e a vergonha externa, analise as afirmativas.

I. A vergonha externa ou externalizada se refere aos sentimentos de ansiedade e tristeza presentes quando a pessoa tem ou é portadora de características que os outros consideram ruins, fracas, inadequadas ou repulsivas.

II. A vergonha interna ou internalizada se refere à sensação de ser pessoalmente ruim, indesejável, fraco, inadequado ou repulsivo.

III. Na vergonha externa, há autodesvalorização por sentir-se rejeitado ao ter certas características.

IV. A vergonha externa tende a ocorrer quando as necessidades sociais de amor, afiliação, pertencimento e status são frustradas.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a IV.

D) Apenas a I, a II e a IV.

8. Sobre as emoções autoconscientes, assinale a afirmativa correta.

A) A história evolutiva das emoções autoconscientes tem sido estudada há anos, porém só recentemente que sua neurofisiologia também passou a ser pesquisada.

B) Vergonha e ansiedade social não têm distinção de significado.

C) Assim como o orgulho e a raiva, a vergonha é uma emoção autoconsciente, pouco compartilhada com outros animais.

D) As emoções autoconscientes de vergonha, orgulho e culpa são uma complexa combinação de competências autoconscientes com emoções primárias.

Terapia Focada na Compaixão

A psicoeducação sobre a perspectiva neurocientífica e evolucionista da mente é um elemento essencial para a TFC. Gilbert³³ se apoiou nos conceitos evolucionistas de sistemas autorregulatórios de Depue e Morrone-Strupinsky,³⁴ segundo os quais as diferentes motivações são reguladas por emoções que, por sua vez, são reguladas por três sistemas: o sistema de defesa-ameaça, o sistema de procura de recursos e de recompensas (drive) e o sistema de afiliação, de calor e de afeto.

Outros dois elementos essenciais para a TFC são a vergonha e o autocriticismo. Seu modelo considera central o sentimento de vergonha e o autocriticismo, que contribuem para a manutenção da psicopatologia. De acordo com o modelo evolucionista, em situações de ameaça social, abuso ou hostilidade, a autocrítica é uma estratégia adaptativa, que se associa ao sentimento de vergonha, derrota, rejeição e perseguição social, tendo sua origem na memória de eventos ameaçadores.

Para Gilbert,³³ dois problemas decorrem do autocriticismo: o conteúdo dos pensamentos e o tipo/intensidade das emoções dirigidas ao eu, somados à falha do sistema autotranquilizador. Diante desse quadro, ele norteou o foco das pesquisas da TFC para a relação entre os pensamentos alternativos dos pacientes e os sentimentos de decepção, hostilidade, desprezo ou desistência, seguida de suas intervenções experimentais de tons emocionais favoráveis e úteis para os pensamentos alternativos, novos comportamentos de enfrentamento e experiências de exposição, buscando criar uma voz interior calorosa e amorosa e sentir o impacto desse tipo de voz. Como resultado, Gilbert observou a associação de estados de vergonha e de autocriticismo a desconforto e resistência. Dessa forma, ele procurou incorporar à prática da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) o cultivo à atitude de autobondade para indivíduos com altos níveis de vergonha e autocriticismo.

Existem vários motivos importantes para oferecer exercícios de compaixão e autocompaixão. Um aspecto fundamental dessas práticas é facilitar a experiência de amar e de ser amado, bem como de sentir-se digno de amor. Apesar de ser desejável que todas as pessoas tivessem essa experiência, sabe-se que muitas vezes isso não ocorre. Desenvolver um bom coração e estender benevolência para si mesmo é um antídoto poderoso contra as repetitivas “vozes críticas e cruéis”, repercutindo nas relações interpessoais. Devido ao fato de poder ser uma experiência muito diferente, é possível que haja uma resistência ou estranheza do iniciante em relação a essas práticas. Chama-se essa condição de “medo da compaixão”. Para superar esse medo, é necessário começar pelas práticas mais simples.³³

No âmbito dos transtornos alimentares, Goss e Gilbert³⁵ propuseram que o sentimento de vergonha poderia estar subjacente aos sintomas de comer restritivo, compulsão e purgação, que poderiam também ser vistos como tentativas de autoproteção para regular tal sentimento. Apoiados no modelo psicopatológico da TFC, eles sugerem que, a curto prazo, os comportamentos típicos desses transtornos podem promover certo conforto, mas a médio e longo prazo, eles intensificam o sofrimento, principalmente por perpetuarem a crença de que se é diferente, inadequado, descontrolado, defeituoso ou repugnante. De acordo com o modelo da TFC, o desenvolvimento da autocompaixão é a única forma de esses pacientes romperem com esses ciclos não adaptativos e prevenirem a recaída.³⁶

A TFC foi desenvolvida com e para pessoas que têm problemas crônicos e complexos de saúde mental ligados à vergonha e à autocrítica e que frequentemente vêm de contextos difíceis, por exemplo, negligentes ou abusivos.³⁷ A abordagem da TFC se inspira em práticas e filosofia budistas do alívio do sofrimento e em evolucionismo, neurociências, psicologia social e neuropsicofisiologia do cuidado de dar e receber.^23,24,33

Sentir-se cuidado, aceito e ter um sentido de pertencimento e afiliação com os outros é fundamental para a maturação fisiológica e o bem-estar do ser humano.^19,38 Esses sentimentos estão ligados a tipos particulares de afeto positivo, associados ao bem-estar^18,19,39 e a um aumento de neuro-hormônios como endorfina e ocitocina (Ibid.), as quais promovem sentimentos e sensações de calma, distintos daquelas emoções ativadoras da psicomotricidade ligadas à realização, excitação e busca de recursos. Essas sensações de foco em realizações podem ser diferentes da sensação positiva de bem-estar, contentamento e segurança, inclusive porque estão menos associadas à prevenção e ao tratamento dos sintomas de depressão, ansiedade e estresse.^18,19

Uma revisão sistemática recente⁴⁰ avaliou a eficácia da TFC, indicando-a como mais eficaz do que a ausência de tratamento ou outras abordagens terapêuticas para transtornos alimentares, depressão e psicose. No estudo, pode-se observar que intervenções breves de compaixão demonstraram reduções significativas nos sintomas de psicopatologia em comparação com outros tratamentos ativos, como mindfulness e autoajuda comportamental, sugerindo que mesmo abordagens breves e de autoajuda centradas na compaixão podem ser promissoras.

Os resultados apresentados na revisão sistemática convergem com a literatura, concluindo que uma breve meditação de gentileza amorosa pode aumentar os sentimentos de conexão social e afiliação em relação a estranhos. Diversos estudos sobre os benefícios do cultivo da compaixão incluídos na revisão demonstraram que guiar indivíduos em visualizações compassivas pode gerar efeitos positivos em indicadores de funcionamento imunológico. Além disso, práticas de imaginação compassiva em relação aos outros resultam em mudanças no córtex frontal, no sistema imunológico e no bem-estar geral.⁴⁰

Um ensaio clínico randomizado e controlado feito por Almeida e colaboradores⁴¹, o qual foi precedido de um estudo de viabilidade⁴² e adaptação da escala Body Image Shame Scale43 (BISS) — ambos realizados pelas mesmas pesquisadoras —, analisou a eficácia de uma intervenção de TFC e a comparou com outra de TCC, ambas em conjunto com reeducação alimentar baseada em nutrição comportamental, procurando alinhar-se com as tendências da literatura até a atualidade. O ensaio avaliou também mudanças nos sintomas de depressão, ansiedade, estresse e alimentação transtornada — alimentação emocional, alimentação externa, descontrole alimentar, belisco contínuo e restrição cognitiva —, bem como os estados de autocompaixão e consciência alimentar (mindful eating).⁴¹

Os dados do estudo citado foram analisados a partir de uma ANOVA de medidas repetidas, investigando o efeito das diferentes intervenções e do tempo, assim como a interação entre ambos. Não foram observadas interações significativas entre as intervenções e o tempo, nem diferenças entre os grupos. Porém, na análise do tempo, foi verificado que as intervenções tiveram efeitos em peso, índice de massa corporal (IMC), percentual de gordura (marginalmente), estresse, vergonha da imagem corporal, autocompaixão, alimentação consciente (marginalmente), belisco contínuo, descontrole alimentar e alimentação emocional. Os resultados mostraram também que ambas as intervenções tiveram efeitos em peso, IMC, estresse, vergonha da imagem corporal, autocompaixão, belisco contínuo, descontrole alimentar e alimentação emocional.⁴²

Um achado inédito da pesquisa de Almeida e Neufeld⁴² é o tamanho de efeito grande para vergonha da imagem corporal — medida pela BISS — e para alimentação emocional — medida pelo Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ) — em ambas as intervenções, TFC e TCC. Contudo, o tamanho de efeito foi grande para autocompaixão — medida pela Compassionate Engagement and Action Scales (CEAS) — apenas para a intervenção com TFC. Até o momento, a literatura associa positivamente a autocompaixão com a vergonha da imagem corporal, e não foram encontrados estudos que relacionassem a intervenção de TCC com a vergonha da imagem corporal.

É interessante refletir ainda acerca do tamanho de efeito grande para a vergonha da imagem corporal — medida pela BISS — para a intervenção com TCC. Algumas hipóteses para isso são que ⁴³

• a intervenção com TCC utilizada é integradora e fiel aos avanços da TCC, abarcando temas de psicoeducação e práticas da perspectiva evolucionista, neurocientífica e contemplativa (mindfulness e mindful eating), que avançou do modelo linear para a proposta de modos;
• o treinamento das psicoterapeutas da intervenção com TCC envolveu indiretamente, visto que não está prevista no programa oficial, uma abordagem de mudança da vergonha da imagem corporal;
• talvez a mudança do estado de vergonha da imagem corporal possa ser obtida por diferentes intervenções e não seja melhor alcançada por intervenções baseadas na compaixão. Nessa hipótese, a mudança na vergonha da imagem corporal pode ser atingida por iniciativas inclusive contrapostas à da autocompaixão, como é o caso das intervenções para promover a autoestima.

Nas últimas décadas, um debate acerca dos benefícios da promoção da autoestima para saúde mental, qualidade de vida e bem-estar ganhou volume. Do ponto de vista da compaixão, não importa o tipo de relação entre a autoestima e tais indicadores. De qualquer forma, o mais importante é que há uma diferença paradigmática entre uma intervenção de compaixão, que se sustenta no desenvolvimento de uma mentalidade compassiva e de cuidado, e uma intervenção de autoestima, que se sustenta no desenvolvimento de uma mentalidade competitiva.¹⁸ A compaixão é praticada porque o indivíduo sofre, e não para fazê-lo sentir-se bem. Ao contrário da autoestima, a autocompaixão não se baseia em autoavaliações.

Se a primeira hipótese acerca do tamanho de efeito grande para a vergonha da imagem corporal para a intervenção com TCC procede, os resultados a respeito dos achados do estudo devem ser tomados com cautela, pois eles podem, pelo menos no Brasil, retratar uma prática especializada e a exceção daquela comumente observada nos consultórios e intervenções. Contudo, ela é a preconizada por seus propositores, sendo assim, a prática esperada. Se a terceira hipótese procede, a relação entre a vergonha da imagem corporal e a compaixão precisa ser aprofundada.²⁰

Outro achado relevante refere-se ao tamanho de efeito grande para descontrole alimentar — medido pelo TFEQ — na intervenção com TFC e médio para TCC. Esse resultado é muito promissor para o apoio aos programas de perda de peso, visto que 50% das pessoas com obesidade apresentam também compulsão alimentar. Muito importante e relacionado com o descontrole alimentar é o achado acerca do tamanho de efeito grande para belisco contínuo — medido pelo Repeat — na intervenção com TCC e médio para a TFC. ²⁰

A natureza não planejada do comportamento de belisco contínuo está, para alguns autores, associada em algum nível à sensação de perda de controle sobre a alimentação. Além do descontrole alimentar, o belisco contínuo pode estar associado a comportamentos aditivos, IMC, pior perda de peso após cirurgia bariátrica, obesidade e diminuição da qualidade de vida. Sendo assim, o efeito de ambas as intervenções para o comportamento de belisco contínuo é promissor. As intervenções, sejam elas de qualquer natureza, podem planejar psicoeducação e/ou exercícios de TCC e TFC, com a finalidade de melhorar esse comportamento entre os participantes e, assim, alcançar melhores resultados na condição geral de excesso de peso.²⁰

Em relação ao desfecho perda de peso, o tamanho médio de efeito para peso e IMC nas duas intervenções, TFC e TCC, mostra que ambas foram eficazes para a perda de peso. Esse dado é consistente com a literatura que afirma que tratamentos baseados em autocompaixão para promoção de hábitos saudáveis, perda de peso e vergonha corporal têm boa eficácia. A revisão de literatura de Almeida e colaboradores²¹ demonstrou a relação entre autocompaixão e os resultados do controle de peso, avaliando comportamentos nutricionais, insatisfação e vergonha da imagem corporal e atividade física. ²⁰

9. A TFC foi desenvolvida para que tipo de público?

A) Pessoas que têm problemas crônicos e complexos de saúde mental ligados à vergonha e à autocrítica.

B) Pessoas que vêm de contextos difíceis, por exemplo, negligentes ou carentes.

C) Pessoas que têm problemas agudos e complexos de saúde mental ligados à vergonha e à autocrítica.

D) Pessoas vêm de contextos tranquilos, mesmo que ligeiramente negligentes ou abusivos.

10. Quais são os elementos essenciais para a TFC?

A) Vergonha e orgulho.

B) Vergonha e autocriticismo.

C) Autocriticismo e insatisfação corporal.

D) Vergonha e insatisfação corporal.

11. Sobre a TFC, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

No âmbito dos transtornos alimentares, Goss e Gilbert, apoiados no modelo psicopatológico da TFC, sugerem que, a curto prazo, os comportamentos típicos desses transtornos podem promover certo conforto, mas a médio e longo prazo, eles intensificam o sofrimento.

A TFC é uma abordagem de tratamento transdiagnóstico, que visa à construção de autocompaixão e à redução do sentimento de vergonha, desenvolvendo um sistema interno de apoio que antecede o envolvimento com o conteúdo interno doloroso.

Os estudos de eficácia da TFC têm demonstrado que, após a intervenção, os pacientes apresentam uma redução significativa na sintomatologia depressiva e ansiosa, na vergonha e no autocriticismo, porém com aumento de comportamentos submissos.

A abordagem da TFC se inspira em práticas e filosofia budistas do alívio do sofrimento e em evolucionismo, neurociências, psicologia social e neuropsicofisiologia do cuidado de dar e receber.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — F — V — F

B) F — F — V — F

C) V — V — F — F

D) V — V — F — V

As duas primeiras sessões com C. foram para estabelecer o vínculo, conhecer sua história e realizar a formulação do caso. C. respondeu às seguintes escalas:

• Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21) — foi utilizada para avaliar sinais de depressão, ansiedade e estresse. Essa escala foi desenvolvida por Lovibond e Lovibond (1995) e é um conjunto de três subescalas do tipo Likert de 4 pontos, com pontuação de 0 a 3. A pontuação máxima da escala total é de 63 e a pontuação máxima por subitem é 21. Foi adaptada para o contexto brasileiro por Vignola e Tucci,⁴⁴ que encontraram uma boa consistência interna, com alfa de Cronbach de 0,95 para o total das três subescalas;
• CEAS — foi proposta por Gilbert e colaboradores em 2017,⁴⁵ sendo uma escala de autorrelato de 39 itens projetada para medir o fluxo de compaixão por meio de autocompaixão (13 itens), compaixão pelos outros (13 itens) e compaixão de outros (13 itens). Cada subescala tem duas seções avaliando o engajamento e a ação, totalizando seis subescalas. Todos os itens são pontuados em uma escala de classificação (de 1 = nunca a 10 = sempre). Um exemplo de um item de envolvimento de autocompaixão é “estou motivado para me envolver e trabalhar com meu sofrimento quando ele surge”. E um exemplo de item de ação é “dirijo minha atenção para o que provavelmente será útil para mim”. Pontuações mais altas indicam níveis mais altos de engajamento e ação compassivos nos três fluxos de compaixão. Pesquisas anteriores encontraram boa consistência interna para a escala.⁴⁵
• BISS — foi proposta por Duarte e colaboradores em 2014⁴⁶ e é uma avaliação de autorrelato da vergonha da imagem corporal em 14 itens. Os itens medem as dimensões da vergonha da imagem corporal em relação à crítica externa e à evitação, bem como autoavaliações internas negativas e comportamentos consequentes. Exemplo: “me incomoda ver meu corpo despido”. Os participantes respondem a essas afirmações usando uma escala Likert de 5 pontos (de 0 = nunca a 4 = quase sempre). Pontuações mais altas indicam uma vergonha de peso corporal maior. A escala relatou boa consistência interna, α = 0,88. Esse instrumento foi adaptado para a população brasileira por Almeida e colaboradores.⁴³

Na escala DASS, C. apresentou índices graves de depressão, ansiedade e estresse. Na escala CEAS, demonstrou baixa compaixão por si, alta compaixão pelos outros e baixa compaixão dos outros. Já na escala BISS, o resultado foi extremamente severa vergonha da imagem corporal.

C., 41 anos, cirurgiã-dentista e professora universitária. Procurou a TFC por indicação do seu nutricionista. Disse que faz dietas há muitos anos e acha que come para se punir. Fez psicoterapia de abordagem psicodinâmica e acredita que abria as feridas, mas não as fechava. Seu atendimento de TFC se deu na modalidade on-line.

Aos 17 anos de idade, C. teve uma infecção de garganta, cujo tratamento comprometeu seu sistema imunológico, levando-a a desenvolver glomerulonefrite pós-estreptocócica, o que exigiu que ela se submetesse a sessões de quimioterapia. Seu problema hoje é uma lesão nos rins e, devido a esse comprometimento, os médicos sempre a aconselharam a perder peso. Ela já foi a nutricionistas de diferentes especialidades, mas a única alimentação que funcionou para os seus rins foi a alimentação crua. Quando ficava algum tempo em spa de alimentação crua, melhorava muito seus exames, porém gosta muito de massas e tem dificuldade de fazer essa dieta. Chegou a realizar também intervenção de mindful eating, por meio da qual relata ter obtido muito peso, voltando à alimentação transtornada.

Quando fez 22 anos, ainda solteira, ficou grávida, e o médico disse que se ela mantivesse essa gravidez tanto ela quanto o filho poderiam morrer. Ele também disse que autorizaria o aborto se ela quisesse. Os atenuantes nunca funcionaram para ela, que afirma que essa dor nunca passou. Sempre quis ter filhos, mas não conseguiu, tendo dois abortos espontâneos depois de casada.

Sua família é dedicada aos estudos e atividades acadêmicas, todos fizeram mestrado, e C. chegou ao doutorado. Ela diz que foram criados para serem muito críticos, mas que faltou muito a amorosidade e a empatia. Relata que sua mãe era forte, firme e dizia sempre: “levante a cabeça!”. Deu um exemplo de que uma vez ela estava chorando por causa de um namorado e sua mãe a fez prometer que nunca mais iria chorar por causa de homem, e ela prometeu. Pensa que sua mãe queria que os filhos fossem fortes e por isso não os deixava expressar as emoções e os criticava demais. Contou que sua mãe comentou quando ela passou em um vestibular superconcorrido: “olha, eu que sou sua mãe nunca pensei que você passaria nesse vestibular. Eu já estava me preparando para te consolar”.

Além de críticas relacionadas à competência intelectual, sua mãe criticava muito a beleza das pessoas, incluindo a dos filhos. Quando C. ganhava algum peso a mais, ela chamava sua atenção diariamente. Ainda na atualidade, sua mãe, ao ser contrariada por C., diz que “ninguém merece uma filha como ela” e, em uma das ocasiões, bateu a porta em sua cara. C. fala que, mesmo assim, viveu a vida toda implorando pelas migalhas de amor que sua mãe dava. Por outro lado, o pai era muito amoroso. Ele morreu quando C. tinha 26 anos, e ela diz que a perda dele foi muito dolorida. Acredita que quando ela nasceu, seu pai gostava tanto dela que sua mãe reagiu mal, enciumada.

Todo o peso de uma família exigente e a vergonha proporcionada pelas críticas fez com que C. encontrasse na beleza um subterfúgio para o seu sofrimento. Ela desenvolveu um comportamento de segurança de estar sempre bonita e atraente, pois percebeu que assim recebia atenção das pessoas. Disse que chegou a desenvolver o hábito de, sempre que se sentia triste, vestir uma roupa provocante e passar em frente a construções para receber assovios e elogios dos pedreiros, e então se sentia melhor. Para permanecer sempre bonita, C. fazia várias dietas e se preocupava muito com sua aparência. Desenvolveu uma alimentação transtornada em decorrência disso e chegou a afirmar que não suportava a ideia de que já foi linda de parar o trânsito e de não conseguir voltar a ser daquele jeito.

No Quadro 1, está a formulação do caso clínico.

QUADRO 1

FORMULAÇÃO DO CASO CLÍNICO
EXPERIÊNCIAS-CHAVE DA INFÂNCIA	MEDOS/AMEAÇAS-CHAVE	ESTRATÉGIA DE SEGURANÇA/PROTEÇÃO	CONSEQUÊNCIAS NÃO INTENCIONAIS	SINTOMAS DE MEDO, RAIVA E METACOGNIÇÕES
Mãe muito crítica e exigente. Morte precoce do pai amoroso. Repressão de seu afeto (seja negativo ou positivo). Críticas à beleza por parte da mãe. Expressão exagerada da raiva seguida de dura repressão. Eu como: incapaz; não digna de amor. Outros como: poderosos, autocontrolados, talentosos.	Externo: não ser ouvida; brigarem com ela; ser rejeitada. Interno: ser burra; ser gorda; não ser bonita; não ser digna de amor.	Externa: gritar para ser ouvida; ser agressiva antes que sejam com ela; isolar-se; excluir-se; subjugar-se. Interna: ser bonita a qualquer custo; buscar a admiração dos homens à sua beleza.	Externa: brigas com pessoas amadas e desconhecidas; busca de aprovação e subjugação aos outros. Interna: hipervigilância em relação à beleza do corpo (alimentação e exercícios físicos) e à competência.	Alimentação transtornada

// Fonte: Elaborado pelas autoras.

Na terceira sessão, a formulação do caso foi desenvolvida colaborativamente entre a terapeuta e C., o que a ativou emocional e cognitivamente. Ela percebeu como seus comportamentos de segurança mantêm seus medos e suas crenças negativas sobre si e sobre os outros. Nessa sessão, foi realizada a psicoeducação sobre a compaixão, o cérebro complicado e os princípios da TFC. Empregou-se as práticas de “postura compassiva” e “usando expressões faciais e tons de voz”, sendo recomendado que ela as praticasse em casa.

C. apresentou curiosidade e afinidade com o conteúdo, mas suspeitou da forma que a compaixão pudesse ajudá-la com os seus problemas. Disse que a história de que não tem culpa não caía bem para ela, que passa pela sua cabeça que ela está arrumando subterfúgios para justificar que o problema é dos outros. Relata que entende que ela tem atenuantes, mas sente que é a culpada por seus problemas, que isso não é suficiente para ela dizer para si: “calma, C., está tudo bem!”. Parece que se ela ficar calma, ela vai virar uma baleia.

Falaram por um bom tempo sobre o fenômeno do medo da compaixão, e C. entendeu que poderia estar reagindo contra a gentileza da terapeuta e dela mesma, lutando devido ao medo, à dor da perda. Disse que em sua família todos devem ser fortes e lembrou que seu avô era alemão comandante do exército nazista.

Na quarta sessão, C. relatou que estava muito desgastada porque a docência é muito cansativa e sentia-se desvalorizada pela instituição de ensino na qual é docente. Foi realizada a psicoeducação sobre o sistema nervoso simpático, parassimpático e o nervo vago e introduzida a prática do “ritmo de respiração tranquilizante” (“respiração calmante”), sendo recomendado que ela a praticasse em casa.

Na quinta sessão, C. falou que realizou a prática relativa ao áudio enviado de modo formal — horário programado — e informal — sem áudio e no momento em que sentisse vontade ou necessidade. Chamou sua atenção as vezes que estava sentindo-se estressada e a prática do “ritmo de respiração tranquilizante” a acalmou.

A terapeuta começou a psicoeducação dos três sistemas de regulação do afeto — três tipos principais de emoções —, quando C. disse que ficou desesperada. Foi feito o exercício de desenho dos três círculos — três sistemas de regulação do afeto ou três tipos principais de emoções — com suas cores correspondentes. Ela preencheu o interior de cada círculo com os eventos que atualmente ativam cada um, escreveu do lado de fora fatos de sua história que contribuíram para que cada círculo fosse ativado da forma que é na atualidade, bem como fatores que podem contribuir para que ela possa transitar entre um círculo e outro quando precisar. Notou que seu círculo vermelho era muito ativo, em segundo lugar, o azul, e muito pequeno, o verde. Conversaram sobre o treino da respiração calmante e, em conjunto, concordaram que seria bom C. treinar mais uma semana essa prática.

Na sexta sessão, C. chegou com o humor rebaixado e disse que não se dedicou tanto às práticas, que a terapeuta se decepcionaria com ela. Então, praticou-se por um bom tempo a técnica da mentalização. C. mencionou inicialmente que achava que a terapeuta a considerava incompetente para a terapia e que sentia desânimo com relação a ela. Teve dificuldade de considerar outra possibilidade, mas, ao final, se lembrou das abordagens compassivas e elogios de seu falecido pai e, então, reconsiderou que a terapeuta poderia estar tendo outros pensamentos e emoções em relação a ela, os quais eram positivos. Além disso, foi introduzida a distinção entre busca de segurança e sensação de segurança e realizada a prática da imagem do lugar seguro.

Na sétima sessão, C. relatou que não conseguiu formar um lugar seguro e parou para perceber que nunca sentiu segurança da parte de ninguém. Pensou inclusive no seu marido, que a reprime, dizendo que ela se expõe demais e que depois tudo se voltará contra ela. A prática do lugar seguro foi repetida na sessão, e ela imaginou uma praia, na qual sentiu a sensação de pertencimento e liberdade de exploração. A partir dessa sessão, os atendimentos de C. passaram a ser semanais, pois terapeuta e cliente concordaram que mais dias de treino das práticas de compaixão eram necessários para ela.

Da oitava à vigésima sessão, o treino da mente compassiva de C. envolveu as práticas do lugar seguro, o outro compassivo ideal, o self compassivo, os múltiplos selves — integrando e abraçando os múltiplos selves/emoções com o eu compassivo — e o eu crítico e criticado — abraçando o eu crítico e o eu criticado com o eu compassivo. Ela se dedicava tanto na sessão quanto fora dela, percebendo as imagens difusas e sem alguma sensação de conforto.

Contudo, na semana posterior à vigésima sessão, em um determinado dia no qual teve uma reação a algum alimento e passou mal, disse que, enquanto estava vomitando, começou a surgir uma quantidade de críticas em sua mente dizendo: “está vendo? Bem-feito!”. Diante das críticas duras, ela se lembrou das práticas e se perguntou o que o seu eu compassivo diria, mas não conseguiu ouvir nada dele, nem mesmo vê-lo. Então, partiu para pensar o que a terapeuta diria, mas também não conseguiu ouvir ou imaginar nada. Depois, quis apenas formar a imagem do eu compassivo, quando ele colocou o braço na frente do eu crítico e o empurrou dizendo: “sai daqui, ela já está sofrendo demais para você aumentar o sofrimento dela”. Assim, ela se sentiu muito aliviada e segura. Ao explorar o exercício, ela se lembrou de que poderia integrar e abraçar o eu crítico com o eu compassivo, mas observou que colocar limite no eu crítico era o que mais precisava e que já foi um grande avanço o eu compassivo ter surgido com uma imagem nítida e tê-la protegido.

Na vigésima primeira sessão, foi feito o treinamento da carta compassiva, e ela quis escrever uma carta para a sua mãe, da perspectiva do eu compassivo. Na carta, disse para sua mãe que estava muito magoada por tanto desprezo e pela mãe tratar seu irmão e ela tão diferente da maneira que trata sua outra irmã. Mencionou também que faz de tudo para agradá-la, e a mãe sempre a maltrata, e isso ela não quer mais.

Na vigésima segunda sessão, ela contou que enviou a carta para a sua mãe, que respondeu também com uma carta. Relatou que a carta era bonita e que sua mãe dizia que a amava. Depois da carta, teve uma conversa com a mãe, que a abraçou e pediu desculpas pelas coisas que C. escreveu na carta.

Na vigésima terceira sessão, C. contou que seus exames mostraram ligeira piora do estado de saúde dos seus rins. Ela acha que nega a sua doença, principalmente depois que a terapeuta sugeriu conversar com os seus múltiplos selves para que eles possam ajudá-la na restrição alimentar que teria de fazer para melhorar sua saúde. Relata que notou o seguinte pensamento: “eu não quero aceitar essa doença nada não”.

Contudo, mesmo que na alimentação estivesse ainda com dificuldades de implementar uma rotina mais saudável, começou e estava se dedicando muito a uma atividade física que gostava bastante: o remo. Menciona que o professor lhe disse que o esporte ficará melhor se ela levar os ensinamentos do remo para a sua vida, que ela precisava parar de colocar força. Ele disse também que pelo jeito de ela remar poderia prever como ela é, que ela deve ser forte, determinada e se tiver que terminar no braço uma jornada de algo que ela começou, ela vai fazer isso. Ela admitiu para ele e se entregou para o esporte.

Entre a vigésima quarta e a trigésima sessão, C. praticou os múltiplos selves e o eu crítico, todos eles da perspectiva do eu compassivo nas cadeiras. Apesar de os atendimentos serem realizados on-line, essas práticas foram perfeitamente possíveis. C., pouco a pouco, foi consolidando o eu compassivo e percebendo seu poder quando está em uma situação difícil.

Os principais benefícios percebidos no caso de C. foram a regulação emocional, o manejo da raiva, a superação da alimentação transtornada e a valorização da beleza real relacionada à sua pessoa, e não à sua aparência física.

Em relação às medidas de resultado, na escala DASS, C. apresentou níveis normais de depressão, ansiedade e estresse. Na escala CEAS, demonstrou alta compaixão por si, alta compaixão pelos outros e alta compaixão dos outros. E na escala BISS, a vergonha da imagem corporal apresentou-se normal.

12. No caso clínico apresentado, a respeito de como o cultivo da mente compassiva foi aplicado, analise as afirmativas.

I. Foi realizada a psicoeducação sobre a compaixão, o cérebro complicado e os princípios da TFC.

II. Foram realizadas práticas e exercícios vivenciais ao longo de toda a terapia.

III. C. conseguiu realizar a reestruturação cognitiva.

IV. C. melhorou seu autocriticismo.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a IV.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I, a II e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

Considerações finais

Este capítulo apresentou os desafios que rodeiam a obesidade, os quais estão relacionados com fatores genéticos, metabólicos, comportamentais e ambientais, bem como o papel central do cérebro na regulação do peso corporal, no controle da ingestão de alimentos e no gasto energético. Abordou também a influência da crescente preocupação com padrões de beleza, denominada “ditadura da beleza”, e sua relação com a vergonha corporal em níveis patológicos.

Como alternativa para esse processo, o presente capítulo apresentou a TFC. Essa abordagem reconhece a necessidade inata de atratividade social e destaca como a estrutura social atual contribui para a vergonha patológica, tendo como foco a redução da vergonha e do autocriticismo, promovendo uma mentalidade compassiva em vez de competitiva.

Entre diferentes trabalhos, o capítulo se apoiou em um ensaio clínico randomizado⁴² que comparou as abordagens de TCC e TFC para obesidade, sugerindo que ambos os tratamentos foram igualmente eficazes na redução de sintomas associados à obesidade e que aumentam o bem-estar e as condições relacionadas à melhora na saúde, como aponta a literatura.²⁰ Levando em conta que a TCC é o tratamento usual, a partir da presente pesquisa e de outras que investigam as abordagens baseadas na autocompaixão para o contexto associado à obesidade, a TFC pode ser considerada um tratamento eficaz para a obesidade e condições associadas.

O caso clínico, em consonância com o apontado pela literatura, demonstrou que C., que estava sofrendo de transtorno alimentar e de outras condições de saúde mental, depois da intervenção de TFC, foi consolidando o eu compassivo e adquirindo habilidades de regulação emocional, tolerância ao estresse, manejo da raiva, superação da alimentação transtornada e valorização da beleza real relacionada à sua pessoa, e não à aparência física.

Este capítulo sugere a eficácia da intervenção com TFC para pessoas com problemas com obesidade, vergonha da imagem corporal e autocriticismo.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A afirmativa IV está incorreta, pois, no Brasil, o excesso de peso e a obesidade afetam cerca de 112 milhões e 39 milhões de pessoas, respectivamente, o que representa 53,8 e 18,9% da população total do país. Esse índice é praticamente o dobro da média global de indivíduos com excesso de peso e obesidade. O Brasil também observou, segundo dados do IBGE, que mais de 50% da população estava acima do peso, incluindo sobrepeso e obesidade, além de aproximadamente 15% da população infantil. Essa condição, especialmente na categoria de superobesidade, associada a um estilo de vida sedentário que atinge entre 52 e 70% da população no Brasil, tem impactos significativos nos custos relacionados à saúde.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Uma interação complexa de múltiplos fatores genéticos, fisiológicos, comportamentais e ambientais causam a obesidade, tendo cada fator sua importância na causalidade, mas o fator ambiental tem sido considerado a causa imediata do aumento substancial na prevalência da obesidade.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: A quarta afirmativa é falsa, pois, na obesidade, a interconectividade do cérebro na homeostase energética, regulação do apetite e impulso do comportamento alimentar se mostram alterados.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: O estudo da Nature concluiu que a restrição aparece como uma resposta inicial ao ganho de peso, mas sem relação com a ocorrência de padrões alimentares desinibidos e restritivos no âmbito individual. Segundo a revisão, esses padrões podem ser mais bem explicados pela restrição agindo como um marcador para tendências de comer demais. Por isso, a manutenção de peso bem-sucedida a longo prazo foi relacionada positivamente com o esforço sustentado para monitorar e controlar a ingestão de alimentos, sugerindo que a autorregulação alimentar é essencial para aqueles com tendência a ganhar peso. A revisão sugeriu também que as pessoas podem aprender a se autorregularem melhor com a autorregulação cognitiva, tanto por meio de treinamento quanto de técnicas de exposição controlada.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: Sophie Deram afirma que o ciclo vicioso é composto por dieta restritiva, frustração/tristeza, desejo pelo alimento proibido, exagero, culpa pelo ganho de peso, insatisfação corporal e nova dieta restritiva.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: De acordo com Gilbert, os componentes da vergonha são: cognitivo social ou externo; autoavaliativo ou interno: comportamental; e psicológico.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: As afirmativas III e IV estão incorretas, pois, na vergonha externa, não há autodesvalorização por sentir-se rejeitado ao ter certas características, mas o medo e o sofrimento da rejeição podem ser intensos e levarem a uma série de comportamentos de ocultação. Apesar de não se ter clareza dos motivos que levam a vergonha a tomar rumos internalizantes ou externalizantes, exceto pelo temperamento, a vergonha interna tende a ocorrer quando as necessidades sociais de amor, afiliação, pertencimento e status são frustradas, ou seja, quando se sofre vergonha por aqueles de quem mais se depende para espelhar e afirmar uma sensação de atratividade e ser valorizado.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: Assim como o orgulho e a culpa, a vergonha é uma emoção autoconsciente, pouco compartilhada com outros animais e que apenas recentemente tem sido estudada em sua história evolutiva e em sua neurofisiologia. Alguns autores reduzem a vergonha à ansiedade social. Contudo, Gilbert considera importante distingui-las, pois a ansiedade social é uma resposta comportamental afetiva a uma ameaça social, enquanto a vergonha é uma resposta à ameaça de ser um agente social pouco atraente, que pode eliciar emoções de ansiedade ou raiva, bem como comportamentos de desmobilização, submissão, desejo de se esconder ou fugir.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A TFC foi desenvolvida com e para pessoas que têm problemas crônicos e complexos de saúde mental ligados à vergonha e à autocrítica e que frequentemente vêm de contextos difíceis, por exemplo, negligentes ou abusivos.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: Outros dois elementos essenciais para a TFC são a vergonha e o autocriticismo. Seu modelo considera central o sentimento de vergonha e o autocriticismo, que contribuem para a manutenção da psicopatologia. De acordo com o modelo evolucionista, em situações de ameaça social, abuso ou hostilidade, a autocrítica é uma estratégia adaptativa, que se associa ao sentimento de vergonha, derrota, rejeição e perseguição social, tendo sua origem na memória de eventos ameaçadores.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: A terceira afirmativa é falsa, pois os estudos de eficácia da TFC têm demonstrado que, após a intervenção, os pacientes apresentam uma redução significativa na sintomatologia depressiva e ansiosa, na vergonha, no autocriticismo e nos comportamentos submissos, assim como um aumento na capacidade de autotranquilização e compaixão pelo eu.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: A afirmativa III está incorreta, pois a psicoeducação sobre a perspectiva neurocientífica e evolucionista da mente é um elemento essencial para a TFC. Gilbert se apoiou nos conceitos evolucionistas de sistemas autorregulatórios de Depue e Morrone-Strupinsky, segundo os quais as diferentes motivações são reguladas por emoções que, por sua vez, são reguladas por três sistemas: o sistema de defesa-ameaça, o sistema de procura de recursos e de recompensas (drive) e o sistema de afiliação, de calor e de afeto. Outros dois elementos essenciais para a TFC são a vergonha e o autocriticismo. Seu modelo considera central o sentimento de vergonha e o autocriticismo, que contribuem para a manutenção da psicopatologia. Assim, é relatado ao longo do caso que foram feitas a psicoeducação e a prática de exercícios vivenciais e que C. reduziu seu autocriticismo, porém não é mencionada a reestruturação cognitiva.

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Autoras

>> NAZARÉ DE OLIVEIRA ALMEIDA // Graduada em Psicologia pela Universidade FUMEC, Minas Gerais. Especialização em Terapia Focada na Compaixão pela Compassionate Mind Foundation & British Society of Psychology, Reino Unido. Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental pelo Instituto Paranaense de Terapias Cognitivas (IPTC). Formação em Terapia Cognitiva Baseada em Mindfulness em Oxford, Reino Unido. Formação em Mindful Self-Compassion pelo Center for Mindful Self-Compassion (CMSC), Estados Unidos. Formação em Mindful Eating pela CMECL, Estados Unidos. Formação em Dinâmicas dos Grupos pela Sociedade Brasileira de Dinâmica dos Grupos (SBDG), Rio Grande do Sul. Mestra em Educação Tecnológica pelo Centro Federal de Educação Tecnológica (CEFET), Minas Gerais. Doutora em Psicologia pela Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto/SP. Presidente-fundadora da Associação Mente Compassiva Brasil. Psicóloga clínica, pesquisadora, autora, professora de cursos de Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental, Terapia Focada na Compaixão e Comportamento Alimentar.

Como citar a versão impressa deste documento

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