TERAPIA DOS ESQUEMAS NO TRATAMENTO DA AUTOLESÃO NÃO SUICIDA EM ADOLESCENTES

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• caracterizar a relação entre os comportamentos de autolesão não suicida em adolescentes e adultos, esquemas iniciais desadaptativos (EIDs) e modos esquemáticos (MEs);
• identificar a conexão entre os domínios esquemáticos e as necessidades emocionais básicas não atendidas durante a infância;
• definir EIDs e MEs;
• descrever os EIDs específicos de cada domínio esquemático;
• identificar na Terapia dos Esquemas uma abordagem útil para tratar adolescentes e jovens adultos que praticam autolesão sem intenção suicida.

Esquema conceitual

Introdução

O fenômeno de autolesão não suicida tem recebido crescente reconhecimento como uma preocupação significativa tanto na esfera de saúde pública quanto na clínica.^1-3 Essa prática é delineada pela condução deliberada e direta de danos ao tecido corporal pessoal, desprovida de uma intenção letal e impulsionada por motivações socialmente não aceitas.⁴ Atos comuns de autolesão não suicida abrangem comportamentos como cortar-se, queimar-se, arranhar-se e bater-se,^1,5 muitas vezes envolvendo o uso de múltiplos métodos.^5,6 Esses comportamentos podem servir como indicadores de angústia emocional, de distúrbios psicológicos subjacentes ou de dificuldades na adaptação a situações estressantes.³

No estudo de metanálise realizado por Fan e colaboradores,⁷ foram observadas relações estatisticamente significativas entre a prática de autolesão não suicida e eventos adversos na vida, estilo de enfrentamento negativo, experiências traumáticas e problemas no relacionamento entre pais e filhos. Isso indica que a presença de eventos adversos na adolescência e a adoção de estratégias de enfrentamento negativas aumentam as chances de um indivíduo se envolver em autolesão não suicida.^8,9

Esses resultados complementam descobertas anteriores que apontam associações entre autolesão não suicida e críticas parentais ou aversão em relação aos filhos.¹⁰ Teorias anteriores e evidências empíricas sugerem que a parentalidade desempenha um papel na etiologia dos comportamentos autolesivos, conforme evidenciado por uma revisão sistemática realizada por Fong e colaboradores,¹¹ que destacou associações consistentes entre baixo suporte parental, alto controle psicológico e alto controle reativo com a prática de autolesão não suicida.

Estilos parentais desfavoráveis têm o potencial de induzir a formação de Esquemas Iniciais Desadaptativos (EIDs) desde a primeira infância.¹² EIDs são padrões arraigados de pensamento e emoção que se estabelecem na infância e continuam influenciando a vida de uma pessoa. Eles surgem devido a necessidades não satisfeitas ou eventos traumáticos na infância e moldam a maneira como a pessoa interpreta o mundo, se vê e interage com os outros.¹³ Esses esquemas podem exercer uma influência adversa de longo prazo que perdura até a idade adulta, contribuindo para o surgimento de distúrbios afetivos e de personalidade.¹⁴ A manifestação dos EIDs pode ser observada em Modos Esquemáticos (MEs). Os MEs são estados emocionais e comportamentais que mostram quando EIDs estão em ação. Eles representam aspectos variados da personalidade que podem surgir em diversas situações. Cada modo tem seus próprios pensamentos, emoções e comportamentos característicos associados a ele.¹³

Dados atuais sugerem que os EIDs podem representar um elemento de vulnerabilidade cognitiva no contexto da autolesão não suicida.¹⁵ Dada a associação entre a presença de EIDs e a prática de autolesão não suicida, estima-se que certos esquemas sejam mais proeminentes em adolescentes e em adultos envolvidos nesse comportamento autolesivo não suicida.

No âmbito do tratamento, a Terapia dos Esquemas emerge como uma alternativa viável. Durante o processo terapêutico, o terapeuta especializado nessa abordagem procura identificar e investigar os esquemas ativos no indivíduo. Para atingir esse objetivo, emprega-se uma combinação de técnicas comportamentais, cognitivas e experienciais. Essas técnicas visam recriar situações do passado, desencadeando emoções associadas aos EIDs.¹³

Nesse cenário, uma vez que o paciente identifica e compreende os EIDs, cabe ao terapeuta auxiliá-lo a desafiar esses padrões, substituindo-os por formas mais saudáveis e adaptativas. Além disso, parte da responsabilidade do terapeuta de esquemas está relacionada à abordagem das necessidades básicas que o paciente reconhece como não atendidas durante a infância, empregando técnicas como Reparentalização Limitada e Confrontação Empática.¹⁶

Adolescência

No contexto brasileiro, a adolescência é definida legalmente como o período entre 12 e 18 anos, conforme estabelecido pela Lei 8.069 de 1990, conhecida como Estatuto da Criança e do Adolescente.¹⁷ Por outro lado, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a adolescência como abrangendo a faixa etária de 10 a 19 anos, subdividida em fases:¹⁸

• adolescência inicial (10 a 13 anos);
• adolescência média (14 a 16 anos);
• adolescência tardia (17 a 19 anos).

O Fundo das Nações Unidas para a Infância¹⁹ conceitua a adolescência em duas fases:

• inicial (10 a 14 anos);
• final (15 a 19 anos).

A adolescência representa uma fase caracterizada por intensas transformações nos domínios físico, cognitivo, psicológico, emocional, comportamental e social.²⁰ Essas mudanças, influenciadas pelo contexto social, cultural e socioeconômico, geram demandas significativas que afetam a qualidade de vida dos adolescentes, incluindo

• tomada de decisões sobre carreira;
• busca por relacionamentos interpessoais;
• construção da identidade sexual;
• valores pessoais.

Essas mudanças podem impactar o desenvolvimento de estratégias maladaptativas de enfrentamento, como a autolesão não suicida.

Autolesão não suicida

Apesar de ser considerada um comportamento desadaptativo, pode proporcionar alívio temporário da dor e do sofrimento psicológico.³ Na década de 1960, tornou-se evidente que alguns eventos denominados “suicídios fracassados” eram mais um “sinal de angústia” de um indivíduo problemático, refletindo as complexidades de uma sociedade tumultuada, do que um desejo genuíno de encerrar a vida permanentemente.²¹

O termo “autolesão não suicida” já foi associado a conceitos como parassuicídio e tentativa de suicídio e, de maneira mais controversa e, por vezes, pejorativa, como automutilação deliberada.²¹ Estudos atuais concluem que a autolesão não suicida é uma categoria distintiva de comportamento desadaptativo, não correlacionada ao suicídio ou a tentativas fracassadas ou incompletas.^2,22

A característica distintiva da autolesão não suicida é a ausência de “intenção” de causar a própria morte, como indicado pela expressão “não suicida”. No entanto, é importante notar que o significado da intenção e os resultados dessa autolesão podem variar dependendo do contexto sociocultural.²¹

Von Mühlen e Câmara esclarecem que, em situações de autolesão não suicida, observam-se históricos marcados por sofrimento e mal-estar psicológico, acompanhados pela falta de esperança, incapacidade de lidar com emoções, ausência de sensação de pertencimento e dificuldade em manter um estado de bem-estar psicológico. Essas autoras destacam a importância da pesquisa sobre a autolesão não suicida devido às elevadas prevalências identificadas. No entanto, apontam lacunas nas pesquisas nacionais, evidenciando a necessidade de estudos adicionais para compreender a realidade de adolescentes e adultos em relação a esse tipo de comportamento.²⁵

Dessa forma, a autolesão não suicida tem sido uma preocupação de longa data para os profissionais de saúde e está se tornando cada vez mais um ponto de destaque na pesquisa clínica.² Esse comportamento é prevalente, com uma taxa ao longo da vida de 15 a 20% em adolescentes e adultos jovens,⁵ e há indícios apontando que a autolesão não suicida está correlacionada a diversas dificuldades psicológicas, como³

• depressão;
• ansiedade;
• transtorno de estresse pós-traumático.

A prática da autolesão não suicida pode ter implicações adversas nas relações familiares e interpessoais.⁷ Esse comportamento autodestrutivo também emerge como um fator de risco para futuros comportamentos suicidas, aumentando em mais de quatro vezes as chances de suicídio (OR = 4,27),²⁶ embora haja relatos de que o ato pode, paradoxalmente, desempenhar um papel de proteção contra o suicídio.²⁷

1. Acerca da autolesão não suicida, marque V (Verdadeiro) ou F (Falso).

A adolescência é uma etapa crucial para o início da autolesão não suicida, com taxas de prevalência ao longo da vida que podem variar de 15 a 20% em amostras comunitárias e de 50 a 60% em amostras clínicas.

A autolesão não suicida é um comportamento que ocorre unicamente em casos de transtornos de personalidade como, por exemplo, o Transtorno de Personalidade Borderline, podendo ocorrer em casos de Transtorno Afetivo Bipolar.

Cortar-se, bater-se, arranhar-se e queimar-se de propósito fazem parte do repertório de comportamentos de autolesão não suicida e, embora alguns métodos sejam mais frequentes, uma mesma pessoa pode fazer uso de múltiplos métodos.

Em situações de autolesão não suicida, encontram-se históricos de sofrimento e mal-estar psicológico, acompanhados por falta de esperança, incapacidade de lidar com as emoções, falta de sensação de pertencimento e dificuldade de manter um sentimento de bem-estar psicológico.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta

A) V — V — V — V

B) V — F — F — V

C) V — F — V — V

D) V — F — V — F

2. Sobre a autolesão não suicida, analise as afirmativas a seguir.

I. Apesar de ser considerada um comportamento desadaptativo, a autolesão não suicida pode oferecer um alívio temporário da dor e do sofrimento psicológico.

II. Na década de 1960, tornou-se evidente que alguns eventos denominados “suicídios fracassados” eram um “sinal de angústia” de um indivíduo problemático.

III. O termo “autolesão não suicida” está associado a conceitos como parassuicídio, tentativa de suicídio e automutilação deliberada.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

3. O comportamento autodestrutivo também emerge como um fator de risco para futuros comportamentos suicidas, aumentando as chances de suicídio em mais de

A) duas vezes.

B) quatro vezes.

C) oito vezes.

D) dez vezes.

4. Assinale a alternativa que completa corretamente a lacuna da afirmativa a seguir: Pesquisadores propuseram que o mecanismo subjacente à autolesão não suicida envolve a breve liberação de ______________ resultando em um estado psicológico transitório de ______.

A) Endorfinas — alívio.

B) Noradrenalina — fuga.

C) Dopamina — alívio.

D) Endorfinas — fuga.

Funções e fatores associados à autolesão não suicida

Embora a literatura até o momento tenha identificado muitas das funções comumente relatadas, não existem estimativas atuais confiáveis de prevalência para essas diferentes funções da autolesão não suicida. Compreender a prevalência das funções da autolesão não suicida é fundamental para uma melhor compreensão da fenomenologia desse comportamento e para abordar as diversas necessidades da população que se envolve em autolesão sem intenção suicida.

Em certos casos, a autolesão não suicida pode ser interpretada como um apelo por ajuda² ou como um meio de liberar tensão emocional.⁵ Em outras situações, é considerada um método, embora desadaptativo, de autorregulação emocional. A autolesão não suicida está estreitamente ligada a dificuldades na regulação emocional, mas suas relações com processos cognitivos desadaptativos não são tão claras. De acordo com Sorgi-Wilson e colaboradores,²⁸ as pessoas que se envolvem nesse tipo de comportamento apresentam pensamento negativo e autopercepção negativa mais pronunciados. Diversos estudos apontam que a autolesão não suicida está ligada a funções como:^2,4,5,28

• lidar com emoções;
• punir a si mesmo;
• evitar a dissociação;
• evitar o suicídio;
• receber cuidado depois de se machucar de propósito.

Taylor e colaboradores explicam que uma variedade ampla de funções pode estar subjacente a atos de autolesão não suicida. Uma metanálise realizada por esses mesmos autores revelou que as funções intrapessoais (66–81%), especialmente aquelas relacionadas à regulação emocional, foram as mais frequentemente relatadas por indivíduos que praticam autolesão não suicida (63–78%). As funções interpessoais, como expressar angústia, foram menos comuns (33–56%).²⁷

Além disso, esse comportamento pode ser utilizado para influenciar pessoas, comunicar-se com outros, expressar desespero ou angústia,⁴ gerar sensações normais ou até mesmo como uma forma de distração²⁷. Outras motivações incluem o desejo de pertencer a um grupo.²

Diversos fatores de risco estão associados à autolesão não suicida, com pesquisas empíricas, revisões sistemáticas e metanálises identificando tanto fatores divergentes quanto semelhantes. Por exemplo, Shao e colaboradores³ destacaram em estudos longitudinais os seguintes fatores de risco:

• sexo feminino;
• histórico prévio de autolesão não suicida;
• sintomas depressivos;
• falta de coesão e adaptabilidade familiar.

Outros pesquisadores encontraram associações entre autolesão não suicida e negligência, demonstrando que apenas ações emocionalmente abusivas foram indiretamente ligadas à autolesão não suicida por meio da expressividade emocional. No entanto, esses estudos também indicaram associações significativas entre abuso emocional, abuso sexual e físico^8,9 complementando os achados de outras amostras sobre as relações entre autolesão não suicida e críticas parentais ou antipatias em relação aos filhos.¹⁰

Uma revisão sistemática conduzida por Fong e colaboradores¹¹ revelou uma correlação entre certos comportamentos parentais e uma maior probabilidade de os filhos envolverem-se em autolesão não suicida. Especificamente, foram identificados como fatores de risco consistentemente associados à prática de autolesão não suicida:

• baixo suporte parental — caracterizado pela escassez de apoio emocional, afeto e suporte psicológico oferecidos aos filhos, o que pode desencadear sentimentos de isolamento, desamparo e desesperança nos filhos, levando-os a buscar alívio momentâneo por meio da autolesão não suicida;
• alto controle psicológico — refere-se a uma influência excessiva exercida pelos pais sobre a mente e as emoções dos filhos. Quando os pais empregam esse tipo de controle, por meio de estratégias como manipulação emocional, chantagem emocional, críticas constantes ou invalidação das emoções dos filhos, isso pode criar um ambiente emocionalmente opressivo. Essa opressão emocional pode levar os filhos a recorrerem à autolesão como um mecanismo de enfrentamento para lidar com o estresse e o desconforto emocional;
• alto controle reativo — refere-se a uma resposta excessivamente punitiva ou reativa dos pais diante dos comportamentos dos filhos. Quando os pais adotam uma postura intensa, crítica ou hostil frente aos erros ou às dificuldades dos filhos, isso pode gerar sentimento de culpa, vergonha e inadequação, contribuindo para o aumento do risco de envolvimento em comportamentos autolesivos por parte dos filhos.

Estilos parentais adversos podem contribuir para o desenvolvimento de EIDs¹² que começam a se formar na primeira infância.¹³ Esses esquemas podem ter impactos adversos persistentes que perduram até a idade adulta, contribuindo para o surgimento de transtornos mentais e de personalidade¹⁴ e comportamentos autolesivos.²²

Esquemas iniciais desadaptativos

A concepção de esquemas foi inicialmente introduzida por Aaron Beck, que os definiu como estruturas mentais que facilitam a interpretação e a categorização de estímulos ambientais, baseando-se em padrões cognitivos persistentes. Jeffrey Young expandiu essa ideia, desenvolvendo e delineando 18 EIDs.¹³

A formação dos EIDs pode ser influenciada por diversos fatores, como¹³

• interações familiares;
• modelos de comportamento observados;
• expectativas sociais.

Mesmo em ambientes aparentemente seguros, certos padrões de criação podem inadvertidamente promover o desenvolvimento de EIDs.¹³ Por exemplo, uma criação em ambiente superprotegido pode resultar na falta de desenvolvimento de habilidades e independência, contribuindo para o surgimento de um esquema de dependência/incompetência.

Os 18 EIDs estão agrupados em cinco domínios:¹³

• domínio I — desconexão e rejeição;
• domínio II — autonomia e desempenho prejudicados;
• domínio III — limites prejudicados;
• domínio IV — orientação para o outro;
• domínio V — supervigilância e inibição.

Cada domínio está associado a necessidades emocionais básicas não atendidas na infância, como¹³

• vínculos seguros;
• autonomia, competência, sentido de identidade;
• limites realistas e autocontrole;
• valorização do self;
• espontaneidade e liberdade de expressão.

A Figura 1 apresenta a correlação dos domínios esquemáticos com as respectivas necessidades emocionais infantis.¹³

Em cada domínio, são identificados esquemas específicos, conforme pode ser observado no Quadro 1.¹³

QUADRO 1

ESQUEMAS ESPECÍFICOS PARA CADA DOMÍNIO
DESCONEXÃO E REJEIÇÃO
Privação emocional Abandono e instabilidade Desconfiança e abuso Isolamento social Defectividade e vergonha
AUTONOMIA E DESEMPENHO PREJUDICADOS
Vulnerabilidade ao dano e à doença Dependência e incompetência Fracasso Emaranhamento
LIMITES PREJUDICADOS
Arrogo e grandiosidade Autocontrole e autodisciplina insuficientes
ORIENTAÇÃO PARA O OUTRO
Subjugação Autossacrifício Busca de aprovação e reconhecimento
SUPERVIGILÂNCIA E INIBIÇÃO
Padrões inflexíveis Isolamento emocional Negativismo e pessimismo Postura punitiva

// Fonte: Young e colaboradores.¹³

Esses esquemas podem ser classificados como condicionais ou incondicionais: ¹³

• EIDs incondicionais são internalizados pela criança sem qualquer possibilidade de escolha, estabelecendo-se desde cedo como parte intrínseca do seu modo de funcionar, aceitos como verdades absolutas e não questionados. Para lidar com esses EIDs, a pessoa pode desenvolver esquemas condicionais como uma estratégia para lidar com o sofrimento psíquico decorrente dos EIDs incondicionais;
• EIDs condicionais oferecem uma perspectiva de esperança e de transformação. Nesse cenário, o indivíduo reconhece sua influência sobre o resultado e toma medidas para evitar as consequências negativas associadas ao esquema, adotando estratégias como subjugação, autossacrifício, busca de aprovação, inibição emocional ou esforço para cumprir padrões elevados. Essas ações visam temporariamente evitar ou minimizar os efeitos adversos do esquema.

O Quadro 2 apresenta um comparativo entre os tipos de esquemas.

QUADRO 2

ESQUEMAS INCONDICIONAIS VERSUS ESQUEMAS CONDICIONAIS
ESQUEMAS INCONDICIONAIS	ESQUEMAS CONDICIONAIS
Abandono/Instabilidade Desconfiança/Abuso Privação emocional Defectividade/Vergonha Isolamento social Dependência/Incompetência Vulnerabilidade ao dano e à doença Emaranhamento/Self subdesenvolvido Fracasso Negativismo e pessimismo Postura punitiva Arrogo e grandiosidade Autocontrole autodisciplina Insuficientes	Subjugação Autossacrifício Busca de aprovação/Busca de reconhecimento Inibição emocional Padrões inflexíveis

// Fonte: Young e colaboradores.¹³

Três processos colaboram para a perpetuação dos esquemas:¹³

• manutenção — as pessoas tendem a preservar seus esquemas, resignando-se a eles;
• evitação — afastamento de situações que possam acionar o esquema, utilizando estratégias de fuga;
• compensação — comportamentos que buscam combater o esquema.

A manutenção do esquema refere-se ao processo em que os EIDs são fortalecidos, incluindo distorções cognitivas e padrões de comportamento autoderrotistas. No âmbito cognitivo, isso ocorre ao salientar ou exagerar informações que confirmam o esquema e negar aquelas que o contradizem. O paciente busca provar a veracidade do esquema, criando resistência ao terapeuta, pois as informações são distorcidas para manter o esquema intacto. Por exemplo, uma mulher com esquema de subjugação escolhe repetidamente parceiros dominadores, assumindo um papel de subordinada que lhe é familiar e confortável, reforçando a visão de si mesma como subjugada.¹³

A evitação do esquema ocorre quando os EIDs são acionados, levando o indivíduo a experimentar intensidade emocional, como raiva, tristeza ou culpa. Para evitar acionar o esquema, a pessoa cria processos que incluem evitação cognitiva (bloquear pensamentos ou imagens que podem acionar os esquemas). Um comportamento autolesivo, por exemplo, pode ter a função de distrair o paciente de pensamentos perturbadores que ativam o esquema. A evitação afetiva refere-se a tentativas de bloquear sentimentos, enquanto a evitação comportamental leva o paciente a evitar situações da vida real que podem desencadear esquemas dolorosos, podendo resultar em isolamento social, agorafobia ou prejuízo na realização profissional.³¹

Na compensação do esquema, os pacientes adotam estilos cognitivos e comportamentais que contradizem os esquemas iniciais. Por exemplo, um paciente dependente pode rejeitar qualquer ajuda oferecida, tornando-se excessivamente autoconfiante e incapaz de pedir ajuda quando necessário. Um paciente com esquema de dependência e incompetência pode negar críticas, perdendo o benefício do feedback construtivo que poderia levar a uma maior competência e sucesso.¹³

5. Correlacione as colunas em relação às necessidades emocionais básicas não atendidas na infância e os EIDs que podem ser desenvolvidos na infância.

1 Vínculos seguros 2 Autonomia, competência, sentido de identidade 3 Limites realistas e autocontrole 4 Valorização do self 5 Espontaneidade, liberdade de expressão

Privação emocional, abandono e instabilidade, desconfiança e abuso, isolamento social, defectividade e vergonha. Padrões inflexíveis, isolamento emocional, negativismo/pessimismo, postura punitiva. Vulnerabilidade ao dano, dependência e incompetência, fracasso, emaranhamento. Arrogo e grandiosidade, autocontrole e autodisciplina insuficientes. Subjugação, Autossacrifício, busca de reconhecimento e aprovação.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1 — 2 — 3 — 4 — 5

B) 2 — 4 — 1 — 5 — 3

C) 1 — 5 — 2 — 3 — 4

D) 5 — 1 — 3 — 2 — 4

6. Analise as afirmativas sobre os EIDS.

I. A criança pode desenvolver formas de funcionar para se adequar às suas vivências que, embora sejam funcionais em certa medida nesse período da vida, tornam-se disfuncionais na vida adulta, denominadas de EIDs.

II. O conjunto de EIDS totaliza 18 esquemas que são agrupados em cinco domínios: Desconexão/Rejeição, Autonomia e Desempenho Prejudicados, Limites Prejudicados, Orientação para o Outro e Supervigilância e Inibição.

III. Os EIDs podem ser classificados como condicionais ou incondicionais. Fazem parte dos esquemas incondicionais aqueles que a pessoa desenvolve para lidar com o sofrimento psíquico dos EIDs condicionais.

IV. Durante o processo terapêutico, o terapeuta dos esquemas busca identificar e explorar os EIDs e, para isso, são utilizadas técnicas comportamentais e cognitivas, mas não é recomendado utilizar técnicas experienciais para recriar situações passadas para não trazer à tona emoções dolorosas que aumentem o sofrimento do paciente.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

7. Analise as afirmativas sobre os EIDs.

I. Embora sejam disfuncionais na infância, eles tendem a ser funcionais na vida adulta.

II. São mecanismos conscientes que afetam o comportamento, a cognição, a fisiologia e as emoções e se tornam, com o passar do tempo, a própria definição da pessoa.

III. São estruturas emocionais que codificam, avaliam e interpretam, impondo um padrão de percepção de realidade, numa espécie de filtro cognitivo.

IV. Quando acionados, eles distorcem como os eventos atuais, e as experiências são processadas e percebidas, porém não influenciam afetivamente as respostas comportamentais.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a II.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

8. A respeito das EIDs, marque V (Verdadeiro) ou F (Falso).

Os EIDs originam-se principalmente de interações familiares problemáticas.

Em contextos que aparentam ser seguros e acolhedores, os modelos de criação evitam o surgimento de EIDs.

Três mecanismos colaboram para a persistência dos EIDs: manutenção (indivíduos tendem a conservar seus esquemas, resignando-se a eles), evitação (afastamento de situações que envolvam o esquema, mediante o uso de estratégias de fuga) e compensação (comportamentos destinados a combater o esquema).

Pesquisas sugerem ligações entre os Esquemas do Domínio I (Desconexão e Rejeição) e a prática de autolesão não suicida.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — V

B) F — V — V — F

C) V — F — V — V

D) F — F — V — V

9. Sobre os três processos que colaboram para a perpetuação dos esquemas, correlacione as colunas.

1 Manutenção do esquema 2 Evitação do esquema 3 Compensação do esquema

Momento em que os EIDs são acionados, levando o indivíduo a experimentar intensidade emocional, como raiva, tristeza ou culpa. Ocasião em que os pacientes adotam estilos cognitivos e comportamentais que contradizem os esquemas iniciais. Processo em que os EIDs são fortalecidos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1 — 2 — 3

B) 2 — 3 — 1

C) 3 — 2 — 1

D) 3 — 1 — 2

10. Assinale a alternativa que apresenta os fatores de risco consistentemente associados à prática de autolesão não suicida, correlacionados com certos comportamentos.

A) Baixo suporte parental, alto controle psicológico e alto controle reativo.

B) Ausência de suporte parental, baixo controle psicológico e alto controle reativo.

C) Baixo suporte parental, alto controle psicológico e alto controle afetivo.

D) Demasiado suporte parental, falta de controle afetivo e baixo controle reativo

Modos esquemáticos

Além dos EIDs, Young e colaboradores introduziram o conceito de MEs, que representam um conjunto de esquemas ativados no indivíduo em situações específicas. Os MEs referem-se a estados emocionais e padrões comportamentais específicos desencadeados por gatilhos particulares. Por exemplo, uma pessoa com o modo “Pais Punitivos/Críticos" pode se sentir pressionada para ter um desempenho perfeito, levando-a a ser excessivamente autocrítica ou crítica em relação aos outros. Os MEs podem ser classificados como¹³

• adaptativos, representando estados emocionais saudáveis e comportamentos positivos para enfrentar situações de forma apropriada;
• desadaptativos, envolvendo estados emocionais disfuncionais e comportamentos negativos que exacerbam as dificuldades individuais, prejudicando relacionamentos e bem-estar.

Os MEs são categorizados em quatro grupos: Modos Criança (Vulnerável, Zangada, Impulsiva/Indisciplinada); Modos Pais Disfuncionais (Pais Punitivos/Críticos e Pais Exigentes); Modos de Enfrentamento (Capitulador Complacente, Protetor Desligado, Hipercompensador); e Modos Saudáveis (Adulto Feliz/Saudável, Criança Feliz/Saudável), conforme pode ser observado na Figura 2. Cada modo apresenta características próprias, envolvendo emoções, pensamentos e comportamentos associados.¹³

Por exemplo, o ME “Criança Vulnerável” pode ser ativado em situações de insegurança ou de necessidade de apoio emocional, manifestando-se como carência, busca de atenção ou facilidade em se sentir magoada. O ME “Criança Zangada” pode ser observado durante uma discussão acalorada em uma reunião de trabalho, quando a pessoa pode responder de maneira explosiva, com tom de voz mais elevado, expressando irritação. Já o ME “Criança Impulsiva/Indisciplinada” pode levar a pessoa a tomar decisões impulsivas sem considerar completamente as consequências. Essa reação reflete o modo como a pessoa internaliza as situações, revivendo padrões emocionais da infância. Outros exemplos incluem o “Modo de Pais Críticos”, no qual a pessoa internaliza a voz crítica de pais exigentes, tornando-se autocrítica, e o “Modo de Criança Zangada/Impulsiva”, caracterizado por reações intensas de raiva, impulsividade ou comportamentos destrutivos.

Tanto a avaliação dos MEs quanto dos EIDs geralmente é realizada por meio de

• instrumentos psicométricos específicos;
• entrevistas clínicas;
• observação do comportamento do indivíduo.

Esses métodos permitem que o terapeuta analise tanto os aspectos cognitivos quanto comportamentais relacionados aos padrões disfuncionais de pensamento e de emoção.

Escalas de avaliação

Além de uma entrevista clínica minuciosa, o terapeuta dos esquemas utiliza instrumentos como o Questionário dos Esquemas de Young em sua forma curta (YSQ-S3)³³ e o Inventário de Modos Esquemáticos (SMI).³⁴

Para avaliação da autolesão não suicida, estudos têm utilizado a pergunta “Você já se machucou fisicamente de propósito sem a intenção de morrer?”, que pode abranger tanto o período dos últimos seis meses quanto o último ano ou ao longo da vida, com uma resposta dicotômica sim/não.^2,14,20 Se o foco for a gravidade do comportamento, as alternativas de resposta podem ser organizadas em uma escala Likert de seis pontos:

• nunca (0);
• raramente (1);
• algumas vezes (2);
• frequentemente (3);
• quase sempre (4);
• sempre (5).

No contexto nacional, além de uma pergunta única, pode-se utilizar a escala de Avaliação Funcional da Automutilação (FASM),³⁵ validada para a realidade brasileira por Giusti,³⁶ que, além da prevalência, avalia as funções da autolesão não suicida. É muito importante que o terapeuta esteja atento aos possíveis vieses nas respostas dos questionários aplicados, uma vez que processos de evitação esquemáticos podem influenciar as respostas do paciente. Outros instrumentos podem ser aplicados conforme necessário.

Conceituação esquemática do caso e avaliação do paciente

A Conceituação Esquemática do caso é um procedimento fundamental no processo psicoterápico, pois proporciona uma compreensão mais ampla ao integrar informações sobre diversos fatores que contribuem para as dificuldades do paciente, como:

• biológicos;
• cognitivos;
• comportamentais;
• emocionais.

Essa compreensão serve como guia para um tratamento eficaz, permitindo o desenvolvimento de estratégias terapêuticas específicas e direcionadas às necessidades individuais. Realizada na fase inicial do tratamento, a Conceituação Esquemática deve ser introduzida respeitando o nível de compreensão e as necessidades do paciente, ajustando o ritmo à sua receptividade e prontidão para explorar as questões em maior profundidade. O processo é colaborativo, e a conceituação evolui conforme o avanço da terapia. Em casos de pacientes com autolesão, assim como em outros, o foco recai nas situações ansiogênicas e nas ativações dos EIDs e MEs do paciente. O terapeuta também considera possíveis fatores de temperamento que possam estar associados ao quadro durante a elaboração da Conceituação Esquemática. A Conceituação Esquemática abrange os cinco domínios da terapia dos esquemas.

Após a coleta de dados, discutem-se os resultados com o paciente, iniciando o processo de psicoeducação sobre os EIDs ou MEs ativados. O terapeuta conecta os problemas apresentados, as experiências de infância e os padrões de comportamento atuais, emoções e a relação terapêutica com os EIDs, validando as emoções do paciente.

11. Assinale a alternativa correta sobre os MEs.

A) Os MEs podem ser classificados como adaptativos, desadaptativos e disruptivos.

B) Os MEs disruptivos se referem a estados emocionais disfuncionais e comportamentos negativos que exacerbam as dificuldades individuais.

C) Os MEs adaptativos representam estados emocionais saudáveis e comportamentos positivos para enfrentar situações de forma apropriada.

D) Os MEs são categorizados em quatro grupos: modo impulsivo, modo de enfrentamento, modo saudável e modo pais punitivos.

12. Os MEs são categorizados em quatro grupos. Correlacione a coluna de cada grupo à coluna correspondente.

1 Modos Criança 2 Modos Pais Disfuncionais 3 Modos de Enfrentamento 4 Modos Saudáveis

Vulnerável, Zangada, Impulsiva/Indisciplinada Punitivos/Críticos e Exigentes Adulto Feliz e Criança Feliz Capitulador Complacente, Protetor Desligado, Hipercompensador

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 1 — 2 — 4 — 3

B) 2 — 4 — 1 — 3

C) 1 — 2 — 3 — 4

D) 3 — 1 — 2 — 4

13. A Conceituação Esquemática do caso é essencial na psicoterapia, pois oferece uma visão ampla que envolve fatores biológicos, cognitivos, comportamentais e emocionais que contribuem para as dificuldades do paciente. Essa compreensão orienta o tratamento de forma personalizada, possibilitando o desenvolvimento de estratégias terapêuticas direcionadas aos domínios abordados na terapia dos esquemas. Conforme o exposto, marque V (Verdadeiro) ou F (falso).

Ela deve ser iniciada a partir da quinta sessão, porque é necessário que o paciente já tenha compreendido a disfuncionalidade do comportamento de autolesão não suicida.

No caso de pacientes que se autolesionam sem intenção suicida, a Conceituação Esquemática do caso deve ter como foco apenas esses comportamentos disfuncionais.

Durante o processo de Conceituação Esquemática, de forma colaborativa, terapeuta e paciente buscam identificar quais os problemas atuais que estão relacionados à ativação dos EIDs e dos MEs.

As características temperamentais do paciente não são consideradas no processo de Conceituação Esquemática do caso, porque o que importa, nesse momento, são as questões emocionais.

Assinale a afirmativa que apresenta a sequência correta

A) V — F — F — V

B) F — F — V — F

C) F — V — V — F

D) V — F — V — V

Técnicas da terapia dos esquemas

No contexto da Terapia dos Esquemas, destacam-se técnicas essenciais, como

• criação de um “Lugar Seguro”;
• Reparentalização Limitada;
• aplicação da Confrontação Empática.

Essas três técnicas formam uma interconexão que busca fomentar a compreensão, a autorregulação emocional e a construção de recursos internos para enfrentar os desafios emocionais associados aos EIDs. Esses elementos trabalham em conjunto para estabelecer um ambiente terapêutico eficaz e propício ao crescimento emocional do paciente.

Lugar seguro

Na Terapia dos Esquemas, o “Lugar Seguro” refere-se a um conceito terapêutico que envolve a criação de um ambiente psicologicamente seguro e reconfortante no qual o paciente pode se refugiar emocionalmente. Esse espaço seguro é construído e mantido durante as sessões de terapia, proporcionando ao indivíduo uma sensação de proteção e acolhimento. Como características do “Lugar Seguro”, destaca-se que o ambiente criado pode ser um local real, como um lugar tranquilo na natureza, ou algo imaginário, como uma cena relaxante ou um espaço seguro na mente do paciente. Esse “Lugar Seguro” é associado a emoções positivas, como tranquilidade, segurança e conforto, servindo como um contraponto aos estados emocionais negativos frequentemente associados aos EIDs.

Quanto a sua utilização, o terapeuta deve incentivar o paciente a acessar e utilizar o “Lugar Seguro” durante as sessões terapêuticas, especialmente em momentos de intensa emoção, ansiedade ou desconforto. O “Lugar Seguro” serve como uma ferramenta para a autorregulação emocional, permitindo que o paciente desenvolva habilidades para lidar com emoções difíceis e disfuncionais. Nem sempre o paciente consegue criar o seu “Lugar Seguro” de uma única vez; nesses casos, a construção desse lugar é um processo gradual, no qual o terapeuta guia o paciente na exploração e na elaboração do ambiente seguro de acordo com as necessidades e preferências individuais.

Na construção desse lugar, o terapeuta pode usar de falas como, por exemplo:

— Vamos construir juntos um “Lugar Seguro” em sua mente, um ambiente que proporcione sensação de proteção e acolhimento. Inicie pensando em um lugar que transmita essa tranquilidade e essa segurança. O que você imagina?

Quando o paciente verbalizar o que ele escolheria para o seu “Lugar Seguro”, o terapeuta deve solicitar que o paciente apresenta o lugar de forma mais detalhada possível. Por exemplo, no caso de o paciente falar

— Adoro praia, talvez possa ser uma praia paradisíaca.

O terapeuta pode responder:

— Ótimo! Imagine essa praia em detalhes. Sinta o cheiro no ar, ouça os sons suaves da natureza. Agora, escolha um local específico nessa praia que represente segurança para você. Pode ser mais perto do mar, sob alguma árvore, sobre as pedras, aquilo que for mais prazeroso pra você. Como seria?

Confrontação Empática

A Confrontação Empática refere-se à habilidade de o terapeuta abordar o paciente de maneira direta, honesta e compreensiva sobre questões ou padrões comportamentais disfuncionais. Essa técnica busca desafiar padrões disfuncionais ou comportamentos autodestrutivos, promovendo reflexão e desenvolvimento de novas perspectivas.

Paciente: Eu entendo que me cortar não resolve o meu problema, na verdade acabo criando outro problema, mas é só dessa forma que eu consigo aliviar a minha dor.

Terapeuta: Eu compreendo que, para você, o ato de se cortar é uma forma de aliviar a dor que está enfrentando, e percebo o quanto isso é difícil. Contudo, nós podemos explorar juntos alternativas mais assertivas para lidar com essas emoções difíceis. Como podemos trabalhar juntos para encontrar outras formas de alívio menos prejudiciais?

Durante a Confrontação Empática, a terapeuta expressa empatia em relação às experiências do paciente, mas destaca a necessidade de mudança ou exploração de alternativas mais saudáveis.

Esse estilo de comunicação valida os sentimentos e faz com o paciente se sinta compreendido, porém com um aspecto provocativo, para ajudá-lo a sair da situação em que se encontra, como se dissesse “Eu entendo você, MAS preciso guiá-lo num processo de mudança”. Isso é importante para superar os processos de enfrentamento disfuncionais.

Reparentalização Limitada

A Reparentalização Limitada envolve o terapeuta atuando como uma figura de apoio parental, suprindo necessidades emocionais básicas possivelmente não satisfeitas na infância do paciente. Essa “reparentalização” é limitada, buscando criar um ambiente seguro e afetivo na relação terapêutica, sem gerar dependência excessiva ou assumir um papel intrusivo. O terapeuta fornece suporte emocional, compreensão e orientação, agindo como figura de confiança. Os objetivos são

• ajudar o paciente a desenvolver recursos internos;
• promover a autoeficácia;
• capacitar a pessoa a enfrentar desafios de forma mais autônoma.

Paciente: Não entendo por que continuo me machucando. Parece que não consigo parar.

Terapeuta: Compreendo que esteja enfrentando um desafio significativo. Em alguns casos, comportamentos como se cortar de propósito podem surgir como uma maneira de lidar com emoções intensas ou sentimentos difíceis.

Paciente: Sinto uma mistura de tristeza e raiva, e parece insuportável.

Terapeuta: Essas emoções realmente parecem ser intensas para você. Vamos tentar compreender melhor a origem delas. Você consegue se lembrar de algum momento em sua vida, talvez na infância, em que se sentiu assim?

Por meio da Reparentalização Limitada, é possível alterar os padrões dos pacientes. Ao identificar os domínios esquemáticos mais impactados e as necessidades emocionais centrais não atendidas na infância, o terapeuta pode agir como uma figura de afeto para reparentalizar o paciente nessas necessidades, como afeto, limites e autonomia. O terapeuta fornece essas necessidades de maneira adequada ao momento de vida atual do paciente, sempre atuando como terapeuta, não como pai, mãe ou irmão.

A Reparentalização Limitada é estabelecida mediante relação interpessoal empática e sincera, enfatizando o valor do paciente como ser humano, sem focar nos resultados. O terapeuta deve regular suas emoções e seus afetos de forma apropriada, sendo autêntico no processo.

Autolesão não suicida e esquemas iniciais desadaptativos

A revisão sistemática realizada por von Mühlen e von Mühlen²⁹ evidenciou associações entre autolesão não suicida e EIDs em todos os domínios. O domínio com a maior prevalência de esquemas associados à autolesão não suicida foi o de Desconexão e Rejeição (Domínio I), representando 77% das relações identificadas. Nesse domínio, os esquemas mais frequentemente ativados nas amostras pesquisadas (n=4.908) foram Privação Emocional (46,15%), seguido por Abandono e Instabilidade (38,46%), Isolamento Social/Alienação (38,46%), Defectividade e Vergonha (38,46%), e Desconfiança e Abuso (23,08%).

Esse primeiro domínio está associado à necessidade emocional fundamental de estabelecer vínculos seguros.¹³ Os mesmos pesquisadores explicam que indivíduos com esquemas nesse domínio enfrentam desafios na formação de conexões seguras e satisfatórias com outras pessoas, pois acreditam que suas necessidades emocionais não serão atendidas. Experiências de desconfiança, invalidação ou rejeição criam um ambiente no qual a criança não aprende a lidar eficazmente com emoções negativas. Como resultado, o adolescente torna-se suscetível a enfrentar angústia por meio de comportamentos autolesivos. A relação entre ambientes invalidantes e a prática de autolesão não suicida foi identificada em diversas amostras.¹¹

Pilkington e colaboradores¹² destacam que os EIDs estão vinculados à percepção de cuidados parentais inadequados, o que pode levar à prática de autolesão não suicida como estratégia de enfrentamento para aliviar a dor associada aos esquemas do Domínio I. A dificuldade em estabelecer vínculos interpessoais pode explicar, em parte, a propensão à autolesão. Nock⁴ propôs, por meio de uma perspectiva social, que esse comportamento autodestrutivo, sem intenção suicida, pode ser repetido após a primeira ocorrência, pois é uma maneira eficaz de comunicar, influenciar e estabelecer conexões com outras pessoas em diversos contextos de vida, especialmente quando as tentativas menos extremas de comunicação não alcançam os objetivos desejados.²

Johnson e colaboradores²³ examinam a perspectiva de que a autolesão não suicida pode desempenhar uma função na regulação dos sistemas neurobiológicos (como os sistemas opioides endógenos) e psicológicos, agravando o afeto negativo e a desregulação emocional impactados pelo trauma infantil. Essa regulação pode proporcionar um alívio temporário da dor, estabelecendo um ciclo de reforço negativo que perpetua o comportamento de autolesão não suicida.

A autolesão não suicida surge como estratégia adotada após eventos estressores, buscando lidar com os afetos negativos experimentados pela pessoa naquele momento. Indivíduos que se envolvem intencionalmente em autolesão não suicida relatam que essa prática proporciona alívio para a angústia emocional presente, especialmente em pessoas afetadas por esquemas do Domínio I. Em ambientes estressantes nos quais se desenvolvem EIDs, há uma necessidade de o sujeito buscar formas de alívio para sua dor psíquica. ^2,4,11

As motivações para a autolesão não suicida variam entre indivíduos, e diferentes razões podem coexistir. A interação entre predisposição biológica, como a tendência a ser emocionalmente reativo e intenso, e relações infantis invalidantes contribui para déficits na regulação emocional, aumentando, assim, o risco de envolvimento em comportamentos autolesivos.^2,4,11 Ambientes invalidantes são caracterizados pela falta de reconhecimento ou validação das emoções e experiências, presentes no desenvolvimento dos esquemas do Domínio I: Desconexão e Rejeição.³¹

14. No contexto da Terapia dos Esquemas, a Confrontação Empática refere-se à habilidade do terapeuta de abordar o paciente de maneira direta, honesta e compreensiva sobre questões ou padrões comportamentais disfuncionais. Essa técnica busca desafiar padrões disfuncionais ou comportamentos autodestrutivos para promover reflexão e desenvolvimento de novas perspectivas. Sobre a Confrontação Empática, é possível afirmar que:

A) envolve a compreensão atenta do sofrimento do paciente decorrente dos esquemas e modos ativos. Simultaneamente, busca confrontar esses elementos de forma provocativa, visando estimular transformações e progressos no processo terapêutico.

B) quando o terapeuta percebe a disfuncionalidade de certo comportamento, tem o dever ético de guiar o paciente para o comportamento que entende como correto naquela situação.

C) a fala do terapeuta “eu entendo que você percebe a autolesão não suicida como a única forma de alívio para o seu sofrimento, mas você não pode se cortar cada vez que está se sentindo mal” pode ser considerada com Confrontação Empática.

D) o terapeuta deve confrontar o paciente de forma firme, demonstrando o quanto determinado comportamento causa prejuízo para ele e para os outros.

15. Considerando o contexto da Terapia dos Esquemas, analise as afirmativas sobre a Reparentalização Limitada.

I. É uma técnica utilizável em casos de autolesão não suicida, e uma das suas principais características é o terapeuta substituir o pai ou a mãe para fornecer ao paciente todas as necessidades emocionais básicas que lhe faltaram na infância.

II. O terapeuta desempenha o papel de “adulto saudável”, auxiliando o paciente a modular as suas emoções.

III. Busca criar um ambiente seguro e afetivo na relação terapêutica, sem gerar dependência excessiva ou assumir papel intrusivo.

IV. Ocorre por meio de uma conexão interpessoal empática e honesta, destacando a importância do paciente como indivíduo.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a II e a III.

C) Apenas a I, a II e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

16. No contexto da Terapia dos Esquemas, assinale a alternativa correta sobre a ferramenta Lugar Seguro.

A) O ambiente criado para o Lugar Seguro deve ser um local imaginário e tranquilo ligado à natureza.

B) O Lugar Seguro serve como uma ferramenta para autorregulação emocional, permitindo que o paciente desenvolva habilidades para lidar com emoções difíceis e disfuncionais.

C) O espaço seguro deve ser construído durante as sessões de terapia e mantido fora delas.

D) O Lugar Seguro é associado a sentimentos como tranquilidade, segurança e conforto, servindo como apoio aos estados emocionais positivos associados aos EIDs.

17. Conforme revisão sistemática realizada por von Mühlen e von Mühlen, assinale a alternativa que apresenta o domínio com a maior prevalência de esquemas associados à autolesão não suicida.

A) Desconexão e rejeição.

B) Autonomia e desempenho prejudicados.

C) Limites prejudicados.

D) Supervigilância e inibição.

18. De acordo com Pilkington e colaboradores, a propensão à autolesão pode ser explicada

A) pelo sentimento de baixa autoestima.

B) pela dificuldade em estabelecer vínculos interpessoais.

C) pela falta de imposição de limites na infância.

D) pela desconexão da realidade.

19. Sobre a autolesão não suicida e os EIDs, assinale a alternativa correta.

A) A autolesão não suicida surge como estratégia adotada antes eventos estressores, buscando lidar com os afetos negativos que serão experimentados pela pessoa naquele momento.

B) Em ambientes estressantes nos quais se desenvolvem EIDs, há necessidade de o sujeito buscar formas de alívio para sua dor psíquica.

C) A predisposição biológica é a principal responsável pelo aumento do risco de envolvimento em comportamentos autolesivos.

D) Ambientes invalidantes caracterizam-se pela falta de reconhecimento ou validação das emoções e experiências, presentes no desenvolvimento dos esquemas do Domínio V: supervigilância e inibição.

O caso apresentado diz respeito à paciente A., atualmente com 18 anos, com histórico de autolesão não suicida e diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, com especificação de sintomas ansiosos graves. Em novembro de 2021, aos 15 anos, A. buscou ajuda profissional de forma espontânea, trazendo como principais demandas

• pensamentos de morte;
• crises de choro;
• sensação de vazio;
• hipersonia;
• comportamentos de autolesão não suicida;
• dificuldades de relacionamento com a mãe e com o avô materno.

Segundo a paciente, essa busca por terapia foi estimulada pelo avô, contrariando a vontade da mãe, que considera desnecessária a ajuda psicológica.

Na primeira sessão, a paciente vestia-se bem, de acordo com a temperatura, com roupas e calçados limpos e adequados à idade e ao horário, além de cabelos limpos. Contudo, sua expressão facial denotava cansaço, tristeza e desânimo. Sua fala era baixa, mas compreensível, embora rápida, com pausas frequentes para chorar, pelas quais se desculpava. Demonstrou preocupação quanto à impressão que a terapeuta poderia ter dela. No início do tratamento, a paciente relatava crises de ansiedade quase que diárias, principalmente em dias de aula, após conversas telefônicas com a mãe e durante as brigas frequentes com o avô.

O Quadro 3 apresenta o resultado do Exame das Funções Psíquicas Elementares e Complexas realizado nas primeiras sessões.

QUADRO 3

EXAME DAS FUNÇÕES PSÍQUICAS ELEMENTARES E COMPLEXAS
FUNÇÃO PSÍQUICA	ALTERAÇÕES
Afeto	Apatia, anedonia, labilidade, ambivalência, medo.
Atenção	Hipotenacidade, hipervigilância, hiperprosexia.
Consciência	Não foram observadas alterações qualitativas ou quantitativas.
Inteligência	Sem alterações observáveis (não foram realizados testes).
Juízo de realidade	Não foram observadas alterações.
Linguagem	Logorreia.
Memória	Não foram observadas alterações quantitativas (nem em relação ao tempo, nem quanto à extensão ou ao conteúdo), nem alterações qualitativas.
Orientação	Não foram observadas alterações auto ou alopsíquicas.
Pensamento	Alteração quantitativa: quanto ao curso (pensamento acelerado). Alterações qualitativas quanto à forma (fuga de ideias e prolixidade). Não foram observadas alterações quanto ao conteúdo.
Psicomotricidade	Agitação psicomotora.
Sensopercepção	Não foram observadas alterações qualitativas ou quantitativas.
Volição	Diminuição da atividade volitiva, impulsividade.

// Fonte: Young e colaboradores.¹³

História de vida

A paciente nasceu em uma pequena cidade do interior gaúcho, sendo a primeira filha de C., então com 17 anos, fruto de um relacionamento extraconjugal com R., de 43 anos. C. foi expulsa da casa do pai ao descobrir a gravidez, indo morar com sua mãe, com quem tinha um relacionamento conflituoso. A avó materna quis assumir a criação da paciente, alegando que C. não tinha condições. A paciente cresceu em um ambiente de brigas, sem compreender completamente quem era sua mãe.

Aos 5 anos, a mãe fugiu com um namorado, levando a paciente para outro Estado, afastando-a da família. A vida se tornou marcada pela violência doméstica, com a mãe enfrentando agressões do companheiro. A paciente, com 12 anos, presenciava e tentava proteger a mãe e a irmã recém-nascida.

Após 2 anos, a mãe mudou-se novamente, encontrando um novo parceiro. As brigas recomeçaram, e a paciente, aos 14 anos, começou a se envolver romanticamente com um colega de classe. O relacionamento com o padrasto tornou-se abusivo, com episódios de violência física e psicológica. A mãe não interveio nas agressões, o que resultou em raiva e culpa por parte de A.. O ambiente em casa se deteriorou, levando a paciente a se isolar e a se autolesionar para lidar com a ansiedade e a culpa. Em um episódio de agressão, a paciente conseguiu fugir e pediu ajuda ao avô, que a acolheu.

Vivendo com o avô, a paciente enfrentou a perda da bisavó, sua principal companhia. Ela adotou a autolesão como mecanismo de enfrentamento, trazendo alívio temporário para suas angústias. Com apoio financeiro do avô, A. concluiu o ensino médio e fez um curso técnico. Em termos de suporte social, desenvolveu boas relações com duas amigas.

Aos 17 anos, a paciente iniciou um relacionamento com M., inicialmente idealizado como um “conto de fadas”. No entanto, tornou-se tóxico, com violência verbal e psicológica, afetando sua autoestima e desencadeando crises de ansiedade e choro. Durante o processo terapêutico, além do Transtorno Depressivo Maior, foram consideradas hipóteses diagnósticas como Transtorno Afetivo Bipolar e Transtorno de Personalidade Borderline, mas ambas foram descartadas.

A. apresentava falas recorrentes como

— Não sou boa o suficiente.

— Não sou capaz de fazer nada direito.

— Não vou conseguir alguém que me ame e seja bom comigo.

Essas verbalizações frequentes evidenciavam crença de desvalia, desamparo e desamor. Quando falava sobre a falta de interesse da mãe por suas questões, ela dizia

— Se nem a minha mãe me ama, quem vai me amar?

As sessões iniciais da terapia foram destinadas ao desenvolvimento e ao fortalecimento do vínculo paciente-terapeuta devido ao esquema de Desconfiança e Abuso. No decorrer das sessões, foram aplicados o YSQ-S3 e o SMI. Foram identificados EIDs ativados em todos os domínios:

• Domínio I (Desconexão e Rejeição): a paciente pontuou alto (maior ou igual a 5 pontos) nos esquemas de Privação Emocional, Abandono e Instabilidade e Desconfiança e Abuso.
• Domínio II (Autonomia e Desempenho Prejudicados): nos esquemas de Vulnerabilidade ao Dano e à Doença e Fracasso.
• Domínio III (Limites Prejudicados): nos esquemas de Autocontrole e Autodisciplina Insuficientes.
• Domínio IV (Orientação para o Outro): nos esquemas de Subjugação e Busca de Reconhecimento e Aprovação.
• Domínio V (Supervigilância e Inibição): foram identificados como ativados os esquemas Padrões Inflexíveis, Postura Punitiva e Negativismo e Pessimismo.

No trabalho com MEs, foram identificados os modos criança (Vulnerável, Zangada, Impulsiva) e Pais Críticos. O modo Criança Vulnerável foi nomeado de “Aline”; o modo Criança Zangada, de “Zangada”; o modo Criança Impulsiva, de “Ventania”; e o modo Pais Críticos, de “Vozes na Minha Cabeça”.

Planejamento terapêutico

No que diz respeito aos principais focos do tratamento, de forma colaborativa, foram elencadas as seguintes questões:

• reduzir as crises de ansiedade;
• reduzir e eliminar o comportamento de autolesão não suicida;
• estabelecer hipóteses diagnósticas e filtrar os critérios para definição diagnóstica;
• regular a emoção;
• identificar os EIDs;
• identificar os MEs;
• psicoeducar quanto ao transtorno e quanto aos esquemas;
• reduzir expressivamente a ativação dos EIDs e dos MEs;
• melhorar as relações interpessoais;
• melhorar o desempenho acadêmico;
• desenvolver habilidades para obter e manter um relacionamento afetivo saudável, incluindo uma comunicação não violenta.

Quanto às principais condutas adotadas:

• técnicas de relaxamento como respiração diafragmática e a técnica do ACALME-SE;
• técnicas de regulação emocional, como identificação e rotulagem de emoções;
• início de uma atividade física regular (Mhuay Thai duas vezes por semana);
• avaliação psiquiátrica (a partir disso, iniciou-se o uso de Venlafaxina 75mg [duas cápsulas ao dia], risperidona 1mg (duas cápsulas ao dia) e rivotril 0,25mg, se necessário, sendo liberadas até oito doses ao dia;
• encaminhamento para avaliação de dores no baixo ventre (paciente foi diagnosticada com síndrome dos ovários policísticos);
• identificação dos esquemas, incluindo a aplicação do YSQ-S3 e do Inventário de MEs;
• sessões de psicoeducação sobre os EIDs e MEs ativados, seguidas de semanas de automonitoramento da ativação desses esquemas e modos;
• vivências experienciais, Lugar Seguro (o Lugar Seguro da paciente era uma poltrona na qual ela imaginariamente se deitava em posição fetal; ao longo do tratamento, o Lugar Seguro passou a ser uma praia deserta em dia ensolarado); técnicas da cadeira vazia;
• uso da Reparentalização Limitada, buscando oferecer afeto e limites;
• uso da Confrontação Empática.

Acalme-se é uma estratégia simples,³⁷ desenvolvida para ajudar a pessoa a lidar com o estresse e a ansiedade de forma estruturada. Ela segue um acrônimo que orienta cada etapa: A de “Aceite a ansiedade”, em que a pessoa reconhece o que está sentindo sem lutar contra isso; C de “Contemple o cenário”, incentivando-a a avaliar a situação e entender se há ameaças reais; A de “Aja com a ansiedade”, ou seja, continuar com suas atividades mesmo com a sensação de desconforto; L de “Libere o ar”, sugerindo respirar lenta e profundamente para reduzir a tensão física; M de “Mantenha os passos anteriores”, reforçando a importância de seguir essas etapas sem perder o foco; E de “Examine seus pensamentos”, que convida a pessoa a verificar se está sendo realista e a desafiar pensamentos distorcidos; S de “Sorria” incentivando a adotar uma postura positiva e lembrar que a situação é temporária; e finalmente, E de “Espere o tempo necessário”, lembrando que a ansiedade tende a diminuir naturalmente.

Formulário de conceituação esquemática

O Quadro 4 apresenta o formulário de conceituação esquemática.

QUADRO 4

FORMULÁRIO DE CONCEITUAÇÃO ESQUEMÁTICA
ESQUEMAS RELEVANTES
Domínio I: Privação Emocional, Abandono e Instabilidade e Desconfiança e Abuso. Domínio II: Vulnerabilidade ao Dano e à Doença e Fracasso. Domínio III: Autocontrole e Autodisciplina Insuficientes. Domínio IV: Subjugação e Busca de Reconhecimento e Aprovação; Domínio V: Padrões Inflexíveis, Postura Punitiva e Negativismo e Pessimismo.
PROBLEMAS ATUAIS E RELAÇÃO COM OS ESQUEMAS
A paciente escolhe parceiros (sejam namorados ou relações sociais) emocionalmente indisponíveis. Nas tentativas de reconciliação com a mãe, torna-se crítica aos comportamentos dela, levando ao afastamento entre ambas. Briga com o avô, sua figura de afeto disponível, e mantém hipervigilância em relação às pessoas e às situações, atenta a sinais de privação ou de abandono (às vezes imaginários/esquemáticos). Sente-se incapaz diante de desafios e, quando os aceita, tende a hipercompensar, exigindo de si tarefas perfeitamente executadas. É rígida com colegas e amigos, tendendo a exigir que as coisas sejam feitas do modo que considera certo, o que gera atritos e/ou afastamento dessas pessoas. Sempre crítica consigo mesma, tem dificuldade de se aprovar e recorre à autolesão não suicida quando se sente “sem saída”.
PROBLEMA 1: RELACIONAMENTO ABUSIVO COM O NAMORADO
Relação com esquema: Nessa relação, a paciente entra em contato com os esquemas de Privação Emocional e Abandono, pois o namorado a deixa sozinha com frequência, preferindo sair com os amigos (e não a convida porque ela monitora o uso de drogas por parte dele). As brigas decorrentes geram afastamento dele e, nesses casos, a paciente telefona para ele com frequência buscando reatar a relação. Além disso, nas brigas, fica ativado seu esquema de Fracasso, culpando-se por ser muito crítica em relação ao comportamento do namorado, que a acusa de ser “louca” e de estar “complicando tudo sempre”. Quando a paciente se vulnerabiliza, apresentando choro, ele pede que ela “deixe de ser fresca”. O esquema de Desconfiança e Abuso é ativado durante grande parte do tempo porque o namorado mente para ela, por exemplo, dizendo que vai ficar em casa assistindo ao jogo com o pai, quando, na verdade, está na casa de algum amigo onde se reúnem para beber e usar cocaína.
PROBLEMA 2: BRIGAS COM O AVÔ
Relação com o esquema: O avô de A. demonstra afeto e preocupação com todas as questões que envolvem a paciente. Ele a convidou para morar com ele devido aos conflitos de A. com a mãe e o padrasto, matriculou-a em escola particular da cidade para que tivesse chances de progredir, paga plano de saúde e colocou-se como responsável por ela em todos os sentidos. A. admite que o avô a trata com carinho e com cuidado, mas em diversos momentos (esquemáticos) ela briga com ele, acusando-o de tentar controlar sua vida (Padrões Inflexíveis), afirmando que nada do que ela faz para ele está bom o suficiente (Fracasso) e que ele a acolheu por pena e finge amá-la (Desconfiança e Abuso). Quando questionada sobre evidências que confirmem essas afirmações sobre o avô, a paciente reconhece que “não tem evidências”.
SITUAÇÕES ATIVADORAS DOS ESQUEMAS
Tarefas mais difíceis da faculdade Mensagens que não são respondidas rapidamente Trabalhos em grupo em que a ideia dela não é aceita pela maioria Quando decide fazer algo e observa que não dará conta Promessas e combinações que não são cumpridas Afeto “demais”, paciente estranha demonstrações de afeto (rotula as pessoas como pegajosas) e quando se busca evidências sobre isso, o cenário que se vislumbra é de pessoas demonstrando um afeto saudável Críticas da mãe Em muitos momentos em que se sente contrariada Memórias com relação à infância e aos abusos
POSSÍVEIS FATORES DE TEMPERAMENTO RELACIONADOS
Ansiedade Heteroagressividade Autoagressividade
ORIGENS NO DESENVOLVIMENTO
Família ambivalente, fria, distante, conflituosa Pai ausente Padrastos abusivos física e psicologicamente Mãe negligente
MEMÓRIAS OU IMAGENS MENTAIS IMPORTANTES DA INFÂNCIA
Brigas da mãe com a avó Indiferença do pai ao contato com a paciente Brigas da mãe com os padrastos Memória da paciente escondida no roupeiro com a irmã Abuso físico e psicológico infligido pelos padrastos Negligência por parte da mãe e do pai
ESTILOS E RESPOSTAS DE ENFRENTAMENTO
Comportamentos de resignação: se mantém num relacionamento abusivo Comportamentos de evitação: evita conversar sobre as questões angustiantes relativas a determinadas pessoas; autolesão não suicida. Comportamentos de hipercompensação: exige de si perfeição nas tarefas acadêmicas.
MODOS DE ESQUEMA RELEVANTES E SITUAÇÕES ATIVADORAS
Modo Criança Zangada (Zangada): surge quando a paciente entra em contato com algum tipo de frustração, ou quando o modo criança vulnerável está ativado. Modo Criança Vulnerável (Aline): surge quando a paciente adota um posicionamento mais assertivo e isso não gera o resultado esperado. Modo Pais Críticos (Vozes na Minha Cabeça): surge quando a paciente não consegue o desempenho desejado seja em termos de relações ou em termos acadêmicos ou de trabalho.
IMPACTO DOS ESQUEMAS E MODOS NA RELAÇÃO TERAPÊUTICA
Estabeleceu-se um vínculo de confiança com a paciente desde as primeiras sessões, o que impactou significativamente de forma positiva a relação terapêutica, contribuindo para a redução da ativação dos EIDs e dos MEs. O uso da Reparentalização Limitada quanto aos esquemas do Domínio I fortaleceu a relação, o que tornou acessível o uso da Confrontação Empática, geralmente bem aceita pela paciente. Devido à forte ativação dos esquemas do Domínio I no início da terapia, estabeleceu-se que a paciente poderia ligar para a terapeuta em dois dias da semana, entre 20 e 22h, o que ocorreu poucas vezes. Após esse fortalecimento do vínculo e de a paciente se sentir reparentalizada quanto aos esquemas do Domínio I, a terapeuta pôde utilizar a Confrontação Empática tanto nesse domínio quanto nos esquemas dos demais, buscando respeitar a proporção 70/30 (reparentalização/confrontação empática).

// Fonte: Young e colaboradores.¹³

Dados relevantes das sessões mais recentes

Atualmente, a paciente apresenta crises de ansiedade mais esparsas e menos severas. Não tem se autolesionado e se conscientizou de que o relacionamento que está vivenciando é tóxico, sendo necessário o afastamento para preservar a sua saúde física e mental. Nos momentos em que percebe o início da crise de ansiedade, A. realiza a respiração diafragmática e a técnica ACALME-SE, que a têm auxiliado muito no manejo das crises. Diante de situações ativadoras, a paciente realiza a técnica de “conversar com seu modo criança”. Tem buscado outras formas de canalizar o sofrimento que não a autolesão, buscando ter uma vida social mais ativa e cultivando amizades saudáveis. Mantém relação distante da mãe, embora menos conflituosa a partir do entendimento dos EIDs e sua relação com os modelos transgeracionais.

Na sessão realizada em 3 de fevereiro de 2024, a paciente relatou um estado de humor avaliado como oito e compartilhou experiências em que identificou a ativação do seu modo Criança Vulnerável. Um exemplo mencionado foi durante uma conversa para encerrar o relacionamento com o namorado. Ela descreveu sentir uma vontade de chorar, experimentou pena de si mesma e confrontou o pensamento de que terminar o relacionamento significaria não encontrar outro parceiro. Diante dessa situação, a paciente se retirou, dirigiu-se ao banheiro, e seu modo Adulto Saudável interagiu com seus modos infantis mais uma vez. Após perceber que não estava mais emocionalmente ativada, retornou à sala e concluiu a conversa com o namorado, mesmo diante das ameaças de suicídio por parte dele. Posteriormente, ao se permitir chorar intensamente, a paciente percebeu que não era uma tristeza convencional, mas sim um processo de “purificação interior” (sic), descrevendo-o “como se estivesse me lavando por dentro" (sic). Ela reconheceu a toxicidade do relacionamento e expressou a necessidade de apoio para evitar recaídas, comparando a dinâmica do seu relacionamento ao vício em drogas.

Não têm ocorrido episódios de brigas com o avô, e a paciente está buscando a reconexão com a mãe. A partir do entendimento dos seus EIDs e MEs, a paciente está conseguindo ser mais empática com as dificuldades e os modos de funcionamento da mãe. Atualmente cursando Psicologia, a paciente demonstrou elevado comprometimento e notável capacidade de compreensão, facilitando as diferentes etapas terapêuticas, incluindo psicoeducação, questionamento socrático, seta descendente, exame de evidências e identificação e manejo dos modos infantis.

20. Conforme o exposto no caso clínico, analise as afirmativas a seguir.

I. A paciente apresenta um histórico de vida permeada por violência física e psicológica na infância e na adolescência. Na vida adulta, sua dificuldade em terminar a relação abusiva com o namorado pode estar ligada a esse histórico de violência, como uma forma de resignação aos esquemas de Privação Emocional e Abandono.

II. O comportamento autolesivo é comumente encontrado em casos de Transtornos de Personalidade Borderline. Portanto, pode-se dizer que era necessário avaliar a presença desse transtorno no caso de A.

III. Na fala da terapeuta “Imagino como deve ter sido desafiador para você e chorar nessas horas pode funcionar bem como uma forma de alívio, de regular as emoções”, pode-se identificar o uso da Reparentalização Limitada.

IV. Pode-se identificar a Confrontação Empática na fala da terapeuta “Aline, eu acho incrível essa sua vontade de proteger a A. e entendo que você surge quando ela pode estar em situação mais estressante. Mas você consegue entender que isso atrapalha a A. de resolver as coisas?

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a III.

B) Apenas a I e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

Conclusão

A Terapia dos Esquemas se destaca como uma abordagem importante no manejo de casos de autolesão não suicida, oferecendo a compreensão dos padrões disfuncionais de cognição e de comportamento subjacentes. Ao abordar EIDs e MEs que contribuem para a autopercepção negativa e comportamentos autolesivos, essa abordagem terapêutica proporciona instrumentos eficazes para a identificação e a modificação desses padrões, promovendo processos de autorreflexão e autocompaixão.

A ênfase na reparentalização de vivências anteriores, na reconstrução de crenças por meio da Confrontação Empática e no cultivo de estratégias saudáveis de enfrentamento posiciona a Terapia dos Esquemas como uma intervenção recomendável para aqueles que almejam superar a autolesão não suicida. Seu enfoque abrangente busca promover transformações significativas no processo de recuperação.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A adolescência é uma etapa crucial para o desenvolvimento da autolesão não suicida, com prevalências variando entre amostras clínicas e comunitárias. A segunda afirmativa é falsa, pois esse comportamento pode ocorrer em pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline, mas nem sempre o adolescente ou o adulto que se machuca de propósito sem a intenção de morrer apresenta algum transtorno de personalidade. Alguns comportamentos são mais frequentes, como cortar-se, mas podem ser encontrados casos com múltiplos métodos. O sofrimento e o mal-estar psicológico, acompanhados por falta de esperança, incapacidade de lidar com as emoções, falta de sensação de pertencimento e dificuldade de manter um sentimento de bem-estar psicológico fazem parte do quadro de autolesão não suicida, sendo que uma de suas funções é proporcionar alívio para o sofrimento psicológico.

Atividade 2 // Resposta: B

Comentário: A afirmativa III está incorreta, pois o termo autolesão não suicida já foi associado a conceitos como parassuicídio e tentativa de suicídio e, de maneira mais controversa e, por vezes, pejorativa, como automutilação deliberada. Estudos atuais sobre a autolesão não suicida concluem que se trata de uma categoria distintiva de comportamento desadaptativo, não correlacionado ao suicídio ou a tentativas fracassadas ou incompletas.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: As afirmativas A, C e D estão incorretas, pois o comportamento autodestrutivo também emerge como um fator de risco para futuros comportamentos suicidas, aumentando as chances de suicídio em mais de quatro vezes.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois alguns pesquisadores propuseram que o mecanismo subjacente à autolesão não suicida envolve a breve liberação de endorfinas, resultando em um estado psicológico transitório de alívio.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: Necessidades emocionais básicas não atendidas na infância levam ao desenvolvimento de EIDs. Assim, vínculos seguros não atendidos podem originar esquemas de desconexão e rejeição (privação emocional, abandono e instabilidade, desconfiança e abuso, isolamento social e defectividade e vergonha), enquanto necessidades de autonomia, competência e sentido de identidade não atendidas podem gerar esquemas do domínio autonomia e desempenho prejudicados (vulnerabilidade ao dano e à doença, dependência e incompetência, fracasso e emaranhamento). Limites prejudicados podem desenvolver esquemas do domínio de limites prejudicados (arrogo e grandiosidade e autocontrole e autodisciplina insuficiente). Falhas na valorização do self estão ligadas a esquemas do domínio orientação para o outro (subjugação, autossacrifício e busca de reconhecimento e aprovação). Por fim, quando a criança não se percebe em um espaço de espontaneidade e liberdade de expressão, ela pode desenvolver esquemas do domínio supervigilância e inibição (padrões inflexíveis, isolamento emocional, negativismo e pessimismo e postura punitiva).

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: A afirmativa III está incorreta, pois os EIDs condicionais se desenvolvem para que a pessoa consiga lidar com a dor dos EIDs incondicionais, e não o contrário. A afirmativa IV está incorreta, pois as técnicas experienciais devem ser utilizadas justamente para recriar situações passadas e dar ao paciente a oportunidade de ressignificá-las.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A afirmativa I está incorreta, pois os EIDs são funcionais na infância e tendem a ser disfuncionais na vida adulta. São mecanismos inconscientes que afetam o comportamento, a cognição, a fisiologia e as emoções e se tornam, com o passar do tempo, a própria definição da pessoa. A afirmativa III está incorreta, pois se trata de estruturas cognitivas que codificam, avaliam e interpretam, impondo um padrão de percepção de realidade, numa espécie de filtro cognitivo. A afirmativa IV está incorreta, pois, quando são acionados, os EIDs distorcem como os eventos atuais e as experiências são processados e percebidos, influenciando afetivamente as respostas comportamentais.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: A primeira afirmativa é verdadeira, pois os EIDs podem originar-se de diversos elementos, mas principalmente de interações familiares problemáticas. A segunda afirmativa é falsa, pois os EIDs podem se formar a partir de vários fatores e, mesmo em ambientes aparentemente seguros, a criança pode desenvolvê-los. A terceira e a quarta afirmativas são verdadeiras, pois a manutenção, a evitação e a hipercompensação são processos que buscam a perpetuação desses esquemas, e o domínio em que se encontra na literatura o maior número de associações é o de Desconexão e Rejeição. Isso pode ser atribuído ao fato de que a vivência de descrença, invalidação ou rejeição estabelece um cenário no qual a criança não desenvolve habilidades adequadas para gerenciar emoções negativas. Consequentemente, ela se torna suscetível a lidar com a angústia por meio de comportamentos autolesivos.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: As alternativas A, C e D estão incorretas, pois a correlação correta é a seguinte: manutenção do esquema refere-se ao processo em que os EIDs são fortalecidos. Inclui distorções cognitivas e padrões de comportamento autoderrotistas; evitação do esquema ocorre quando os EIDs são acionados, levando o indivíduo a experimentar intensidade emocional, como raiva, tristeza ou culpa. Para evitar acionar o esquema, a pessoa cria processos, que incluem evitação cognitiva (bloquear pensamentos ou imagens que podem acionar os esquemas); compensação do esquema ocorre quando os pacientes adotam estilos cognitivos e comportamentais que contradizem os esquemas iniciais. Por exemplo, um paciente dependente pode rejeitar qualquer ajuda oferecida, tornando-se excessivamente autoconfiante e incapaz de pedir ajuda quando necessário.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois uma revisão sistemática conduzida por Fong e colaboradores revelou uma correlação entre certos comportamentos parentais e uma maior probabilidade de os filhos se envolverem em autolesão não suicida. Especificamente, foram identificados como fatores de risco consistentemente associados à prática de autolesão não suicida: o baixo suporte parental, caracterizado pela escassez de apoio emocional, afeto e suporte psicológico oferecidos aos filhos. Tal ausência pode desencadear sentimentos de isolamento, desamparo e desesperança nos filhos, levando-os a buscar alívio momentâneo por meio da autolesão não suicida. O alto controle psicológico refere-se a uma influência excessiva exercida pelos pais sobre a mente e as emoções dos filhos. Essa opressão emocional pode levar os filhos a recorrerem à autolesão como mecanismo de enfrentamento para lidar com o estresse e o desconforto emocional. Já o alto controle reativo se refere a uma resposta excessivamente punitiva ou reativa dos pais diante dos comportamentos dos filhos. Quando os pais adotam uma postura intensa, crítica ou hostil frente aos erros ou às dificuldades dos filhos, isso pode gerar sentimento de culpa, vergonha e inadequação, contribuindo para o aumento do risco de envolvimento em comportamentos autolesivos por parte dos filhos.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: A alternativa A está incorreta, pois existem duas classificações dos MEs: adaptativos e desadaptativos. A alternativa B está incorreta, pois são os MEs desadaptativos que envolvem estados emocionais disfuncionais e comportamentos negativos que exacerbam as dificuldades individuais, prejudicando relacionamentos e bem-estar. A alternativa D está incorreta, pois os MEs são categorizados em quatro grupos: Modos Criança, Modos Pais Disfuncionais, Modos de Enfrentamento e Modos Saudáveis.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois os MEs são categorizados: Modos Criança (Vulnerável, Zangada, Impulsiva/Indisciplinada); Modos Pais Disfuncionais (Pais Punitivos/Críticos e Pais Exigentes); Modos de Enfrentamento (Capitulador Complacente, Protetor Desligado, Hipercompensador); e Modos Saudáveis (Adulto Feliz/Saudável, Criança Feliz/Saudável). Cada modo apresenta características próprias, envolvendo emoções, pensamentos e comportamentos associados.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: A primeira afirmativa é falsa, pois a Conceituação Esquemática do caso é realizada pelo terapeuta na fase inicial do tratamento, porém sua introdução deve respeitar os níveis de compreensão e as necessidades do paciente. O ritmo deve ser ajustado conforme a receptividade e a prontidão do paciente para explorar as questões de forma mais aprofundada. O processo é colaborativo, e a conceitualização evolui à medida que a terapia avança. A segunda afirmativa é falsa, pois, no caso de pacientes que se autolesionam, assim como em qualquer caso, o foco deve ser direcionado às situações ansiogênicas e ativadoras dos EIDs e dos MEs do paciente. A quarta afirmativa é falsa, pois, no processo da Conceituação Esquemática do caso, são considerados os possíveis fatores de temperamento relacionados.

Atividade 14 // Resposta: A

Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois a Confrontação Empática é uma técnica da Terapia dos Esquemas que deve ser utilizada de forma equilibrada com a Reparentalização Limitada, numa proporção de 30/70, respectivamente, buscando provocar de forma empática o paciente para que ele pense em estratégias alternativas às disfuncionais que está utilizando. O terapeuta deve confrontar o paciente de forma delicada, respeitando sua dor, sem impor qualquer outra estratégia. A Confrontação Empática é isenta de falas críticas ou intimidantes.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: A afirmativa I está incorreta, pois a Reparentalização Limitada envolve o terapeuta atuando como uma figura de apoio parental, suprindo necessidades emocionais básicas que podem não ter sido satisfeitas na infância do paciente, sem assumir o papel do pai ou da mãe. O terapeuta faz o papel de “Adulto Saudável” auxiliando o paciente a modular suas emoções. Busca criar um ambiente seguro e afetivo na relação terapêutica, mas sem criar dependência excessiva ou assumir papel intrusivo. A Reparentalização Limitada é estabelecida mediante relação interpessoal empática e sincera, enfatizando o valor do paciente como ser humano, não focando nos resultados.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: A alternativa A está incorreta, pois o ambiente criado para o “Lugar Seguro” pode ser um local real, como um lugar tranquilo na natureza, ou algo imaginário, como uma cena relaxante ou um espaço seguro na mente do paciente. A alternativa C está incorreta, pois esse espaço seguro é construído e mantido durante as sessões de terapia, proporcionando ao indivíduo uma sensação de proteção e acolhimento. A alternativa D está incorreta, pois o “Lugar Seguro” é associado a emoções positivas, como tranquilidade, segurança e conforto, e serve como contraponto aos estados emocionais negativos frequentemente associados aos EIDs.

Atividade 17 // Resposta: A

Comentário: As alternativas B, C e D estão incorretas, pois, das relações identificadas, o domínio com maior prevalência de esquemas associados à autolesão não suicida, foi o de Desconexão e Rejeição (Domínio I), representando 77%.

Atividade 18 // Resposta: B

Comentário: As alternativas A, C e D estão incorretas, pois Pilkington e colaboradores destacam que os EIDs estão vinculados à percepção de cuidados parentais inadequados, o que pode levar à prática de autolesão não suicida como estratégia de enfrentamento para aliviar a dor associada aos esquemas do Domínio I. A dificuldade em estabelecer vínculos interpessoais pode explicar, em parte, a propensão à autolesão.

Atividade 19 // Resposta: B

Comentário: A alternativa A está incorreta, pois a autolesão não suicida surge como uma estratégia adotada após eventos estressores, buscando lidar com os afetos negativos experimentados pela pessoa naquele momento. A alternativa C está incorreta, pois a interação entre predisposição biológica, como a tendência a ser emocionalmente reativo e intenso, e relações infantis invalidantes contribui para déficits na regulação emocional, aumentando o risco de envolvimento em comportamentos autolesivos. A alternativa D está incorreta, pois ambientes invalidantes são caracterizados pela falta de reconhecimento ou validação das emoções e experiências, presentes no desenvolvimento dos esquemas do Domínio I (Desconexão e Rejeição).

Atividade 20 // Resposta: D

Comentário: A resignação da paciente a uma relação abusiva pode estar relacionada à ativação de esquemas emocionais, como Privação Emocional e Abandono, que têm suas raízes na infância e estão associados à falta de atendimento da necessidade básica de Vínculos Seguros. Inicialmente, em situações de autolesão não suicida, é aconselhável considerar o diagnóstico de Transtorno de Personalidade Borderline, dado que esse comportamento é comum nesse tipo de transtorno. Quando a terapeuta diz “Imagino como deve ter sido desafiador para você e chorar nessas horas pode funcionar bem como uma forma de alívio, de regular as emoções”, ela está validando tanto as emoções quanto o comportamento da paciente, proporcionando uma forma de reparentalização das necessidades emocionais infantis. Quanto ao conceito de “Lugar Seguro”, é importante notar que não precisa ser estático, pois o processo terapêutico é dinâmico, e os elementos nessa dinâmica podem sofrer alterações ao longo do tempo. Sobre a fala “Aline, eu acho incrível essa sua vontade de proteger a A. E entendo que você surge quando ela pode estar em situação mais estressante. Mas você consegue entender que isso atrapalha a A. de resolver as coisas?”, a terapeuta, de maneira empática, provoca o ME ativado da paciente, incentivando uma reflexão sobre essa forma de agir.

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Autoras

MARA CRISTIANE VON MUHLEN // Psicóloga Clínica. Especialista em Terapia dos Esquemas pelo Instituto COGNITIVO — Porto Alegre/RS. Mestra em Psicologia e Saúde pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA/RS). Doutoranda em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC/RS). Membro do conselho editorial da Revista Interdisciplinar de Psicologia e Promoção da Saúde (ALETHEIA). Membro do Grupo de Avaliação e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC).

FERNANDA PASQUOTO DE SOUZA // Psicóloga clínica. Especialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pelo Grupo Wainer Psicologia — Porto Alegre/RS. Mestra em Ciências Médicas: Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Doutora em Psicologia Clínica pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Pós-doutoranda em Psicologia Clínica pela PUCRS. Formada em Terapia do Esquema com credenciamento internacional pela Inte rnational Society of Schema Therapy (ISST) e pelo New Jersey/New York Institute of Schema Therapy, EUA. Docente no Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, Desenvolvimento Humano e Sociedade e no Curso de Psicologia da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA). Editora da Revista Interdisciplinar de Psicologia e Promoção da Saúde (ALETHEIA) e membro do Grupo de Trabalho Processos, Saúde e Investigação em uma perspectiva Cognitivo-Comportamental, da Associação Nacional de Pesquisa e Pós-graduação em Psicologia (ANPEPP).

Como citar a versão impressa deste documento

Von Muhlen, M. C., & Souza, F. P. (2024). Terapia dos esquemas no tratamento da autolesão não suicida em adolescentes. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, C. B. Neufeld, E. M. O. Falcone & B. P. Rangé (Orgs.), PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 11 (pp. 43–84). Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).