HANDGRIP: AVALIAÇÃO E PRESCRIÇÃO DIFERENCIAL NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• compreender a importância da força de preensão manual (FPM) como marcador clínico e funcional;
• determinar o risco cardiovascular a partir da dinamometria de preensão manual;
• identificar os elementos primordiais para avaliação da FPM;
• identificar os efeitos agudos e crônicos do handgrip (HG) em pacientes cardiopatas;
• prescrever o exercício com HG para pacientes cardiopatas.

Esquema conceitual

Introdução

Ao prescrever exercícios terapêuticos dentro do cenário clínico, o fisioterapeuta deve estar ciente das melhores técnicas e estratégias. A FPM, mensurada por meio da dinamometria, tem sido estudada desde a década de 1960,¹ e o número de publicações anuais cresce exponencialmente desde 2010, mostrando-se um campo profícuo para a investigação científica e de alta relevância para a prática clínica.

O uso da avaliação da FPM permite identificar o desenvolvimento de inúmeras condições, como o risco de queda,^2,3 de hospitalização,⁴ de complicações pós-cirúrgicas⁵ e até de mortalidade.^6,7 Portanto, trata-se de uma técnica de avaliação crucial para aqueles que militam no trabalho da reabilitação cardiovascular em nível ambulatorial e intra-hospitalar.

Além de servir como critério importante para a reavaliação e o acompanhamento do paciente, o “aperto de mão”, ou HG, pode ser utilizado como forma de intervenção por meio da contração isométrica.⁸ Neste capítulo, serão abordadas as implicações clínicas relacionadas à FPM, as formas de avaliação e de predição de valores para a população brasileira, as repercussões agudas e crônicas do uso do HG e as melhores estratégias de prescrição segundo a literatura científica.

Força de preensão manual: marcador clínico e funcional

Diminuição da força de preensão manual e envelhecimento

O envelhecimento é um dos principais fatores para redução de força muscular. Sabe-se que idosos acima dos 60 anos de idade têm perda de massa muscular notória a cada ano, no entanto, cabe ressaltar que essa curva de deterioração da força e massa muscular inicia aos 30 anos e pode ser facilmente percebida ao comparar pessoas antes e após os 40 anos.⁹

O declínio na força e na massa muscular decorrente do envelhecimento está relacionado à hipotrofia de fibras do tipo 2, que possuem maior diâmetro e volume de proteínas contráteis. As fibras do tipo 2 são as principais responsáveis pelas atividades que demandam força e potência muscular.¹⁰ Sem esse suporte de reserva muscular, o idoso pode apresentar alterações comuns, como redução da velocidade de marcha e equilíbrio, com consequente aumento do risco de queda.¹¹

Reconhecendo os efeitos do envelhecimento sobre a função muscular esquelética do idoso e considerando uma população cada vez mais velha, deve-se estar atento a sinais que sugiram aumento da dependência. No entanto, antes de formular condutas, é necessário diagnosticar adequadamente quais são as necessidades e os riscos do paciente, e, nesse sentido, a dinamometria ponto crucial da avaliação fisioterapêutica.

Entre outras aplicações, a dinamometria tem sido recomendada para o diagnóstico de fragilidade, uma condição que está relacionada a sinais e sintomas como perda de massa muscular, cansaço, baixa velocidade de marcha e diminuição da FPM.¹¹ A dinamometria é uma estratégia de avaliação simples, acessível, capaz de auxiliar o diagnóstico e de oferecer métricas para reavaliações e acompanhamento da progressão do paciente em reabilitação.

A dinamometria também pode ser aplicada para identificar outros fatores de risco no idoso, como, por exemplo,

• marcha mais lenta e 27% maior risco de queda;²
• duas vezes mais chance de desenvolver demência em idosos (>90 anos);¹²
• sarcopenia — FPM <28kg para homens e <18kg para mulheres;¹³
• maior risco para fibrilação atrial (FA);¹⁴
• maior risco para doença arterial coronariana (DAC) e infarto agudo do miocárdio (IAM).¹⁵

Dinamometria: risco de intercorrências e mortalidade durante hospitalização

O condicionamento físico é um importante marcador para o sucesso em cirurgias de grande porte.¹⁶ Diversos estudos^5,16 já demonstraram a estreita relação entre o baixo condicionamento físico e os efeitos adversos das cirurgias, sendo, inclusive, orientada a pré-habilitação como forma de atenuar os riscos e de melhorar o tempo e os custos com a hospitalização prolongada.¹⁶ A Figura 1 exemplifica a relação entre o condicionamento cardiovascular e o grau de dependência ao longo do tempo.

Eventos como as infecções pós-cirúrgicas elevam o tempo de hospitalização, que resultam em maior custo para o sistema hospitalar e maior comprometimento funcional, sendo inclusive notada a perda aguda da FPM.¹⁹ Além de a perda da FPM representar risco para todos os eventos já discutidos, seu tempo de recuperação também pode ser utilizado como fator prognóstico. A pesquisa de Griffith e colaboradores,²⁰ publicada em 1989, já demonstrava que, além da baixa FPM, a atenuação na recuperação da FPM ao longo de 7 dias representa um fator importante para intercorrências, sendo reportados eventos nos 13% da amostra que se encontravam no quadrante inferior da FPM.

Quando se avalia o paciente cardiopata, a triagem acurada de fatores de risco, entre eles a presença de arritmias, é fundamental.¹⁹ Como mencionado anteriormente, os testes dinâmicos costumam ser a opção mais utilizada, no entanto, quando se cogita a avaliação do surgimento de arritmias, o estresse isométrico parece ser melhor preditor. A pesquisa de Atkins e colaboradores demonstrou, na década de 1970, que a realização do exercício de HG desencadeou um volume de arritmias superior à atividade cíclica, chegando a resultar em arritmias ventriculares em 38% da amostra de pacientes cardiopatas (sendo 15% taquicardia ventricular), contra 22% no exercício em bicicleta ergométrica. Portanto, deve-se considerar a utilização da avaliação eletrocardiográfica com estresse provocado pelo HG na primeira avaliação. ¹⁹

A baixa FPM também está diretamente relacionada à morbidade, ao maior tempo de internação hospitalar e até a mortalidade mais elevada.⁷ Os dados da revisão com metanálise elaborada por López-Bueno e colaboradores,⁶ com mais de 3,13 milhões de participantes, demonstram que o risco de morte por todas as causas se elevou em quase 60%, quando comparadas às pessoas no primeiro e no terceiro estratos do score de FPM, sendo estimados valores entre 24 e 40kgf para proteção cardiovascular. Quando se considera o contexto da fragilidade, a mortalidade é 4,7 vezes maior em idosos frágeis do que em idosos não frágeis, com uma relação inversamente proporcional entre mortalidade e FPM,²¹ com média de 21,7kg em sobreviventes e de 15,8kg em não sobreviventes.

A melhora do condicionamento físico pode atenuar os desfechos mencionados até o momento, conferindo maior proteção cardiovascular para DAC (6%) e IAM (7%), a cada aumento de 1kgf na FPM geneticamente determinado.²² No entanto, para atingir tais objetivos, uma avaliação criteriosa é fundamental.

Dinamometria de preensão manual

Os protocolos para dinamometria de preensão manual variam consideravelmente conforme a literatura de escolha. A fim de padronizar essa apresentação, serão seguidas as coordenadas da American Society of Hand Therapists (ASHT)²³ e, quando oportuno, serão feitas menções a outros protocolos.

Escolha do dinamômetro

O Jamar® apresenta boa reprodutibilidade e confiança interavaliador, no entanto, para fazer bom uso do instrumento, é necessário que ele esteja calibrado, sendo recomendada a manutenção anual ou mais frequente, em caso de uso diário do aparelho.²³

Outros modelos de dinamômetros estão disponíveis no mercado e apresentam resultados fidedignos quando comparados ao Jamar®, por exemplo:²⁴

• Vigorímetro Martin (Elmed Inc., Addison, IL, USA);
• Baseline® Smedley Spring (Fabrication Enterprises Inc., NY, USA);
• Dinamômetro Harpenden (Britsh Indicators Ltda, England);
• BTE Primus (BTE Tecnologies, Hanover, NH, USA).

As Figuras 2A–D mostram os quatro modelos de dinamômetro de mão supracitados.

O dinamômetro mecânico da marca CARMY EH101 (South El Monte, CA, USA) é uma opção de baixo custo a ser considerada para profissionais e serviços de saúde. Esse aparelho foi validado por Huang e colaboradores²⁶ para a coleta em idosos e permite o cadastro da idade e do sexo para estipular o valor predito para FPM. Além disso, conta com uma tela de LCD para apresentação dos resultados e tem capacidade para medir até 90kgf, com precisão de 0,1kg. O aparelho pode ser visualizado na Figura 3.

As características dos instrumentos variam quanto ao tipo, à forma e à unidade de medida de força/pressão, à portabilidade e a outros aspectos que podem favorecer ou limitar seu uso na prática clínica, incluindo o custo de aquisição. Por se tratar de uma medida relativa e comumente oscilatória, não serão abordados os preços de cada produto. O Quadro 1 apresenta as principais características dos dinamômetros, incluindo as vantagens e as limitações de cada instrumento.

QUADRO 1

CARACTERÍSTICAS DOS DINAMÔMETROS DE MÃO
TIPO DE INSTRUMENTO	HIDRÁULICO	PNEUMÁTICO	MECÂNICO	VOLTAGEM
Medidas	Força de preensão	Pressão de preensão	Força de preensão	Força de preensão
Forma de medir	Sistema hidráulico selado que permite que a força de aderência seja lida em um mostrador de medidor.	Compressão de um compartimento cheio de ar.	Quantidade de tensão produzida em uma mola.	Variação na resistência elétrica de um comprimento de fio devido à deformação aplicada a ele.
Exemplo de instrumento	Jamar®	Vigorímetro Martin	Dinamômetro Harpenden	Unidade de teste de força Isométrica.
Unidades	Quilogramas (kg) ou libras de força (lbf).	Milímetros de mercúrio (mmHg) ou libras por polegada quadrada (psi) (lb/in2).	Quilogramas (kgf) ou libras de força (lbf)	Newtons de força (N)
Vantagens	Portátil, econômico, grande quantidade de dados normativos disponíveis.	Mais suave em articulações fracas ou dolorosas.	Não há evidências de superioridade apresentadas na literatura.	Não está sujeito a vazamentos (de óleo/água/ar), que podem comprometer a precisão.
Limitações	Pode causar estresse em articulações fracas; pode desenvolver vazamentos lentos e histerese.	Esses instrumentos medem a pressão de preensão, que é dependente da área de superfície sobre a qual a força é aplicada — o tamanho da mão pode, portanto, influenciar a medição.	A reprodutibilidade das medidas de força de preensão manual é limitada devido às dificuldades em replicar exatamente a posição de preensão manual e calibrar o aparelho.	Pode ser caro e pesado.

Fonte: Adaptado de Roberts e colaboradores.²⁴

Cuidados importantes

Diversos fatores podem influenciar o resultado do teste e devem ser observados para assegurar a execução correta e minimizar os vieses de mensuração e de comparação dos resultados para o mesmo paciente, conforme apresentado a seguir.

Calibração e configurações dos instrumentos

A calibração dos instrumentos é tão importante quanto a correta execução das técnicas de medida. Manter os instrumentos calibrados é fundamental para obter medidas fidedignas e realizar comparações justas. Além disso, apesar de alguns estudos demonstrarem forte correlação entre os resultados de alguns instrumentos, os autores deste capítulo recomendam uma sequência de registros importantes para assegurar a confiabilidade dos dados dentro da prática clínica, como

• identificação do equipamento;
• data e horário da avaliação;
• posicionamento do paciente;
• presença ou não de estímulos verbais;
• amplitude da empunhadura do instrumento;

Tamanho das mãos e ajuste de empunhadura

O ajuste de empunhadura do dinamômetro deve ser considerado no momento da avaliação. A maioria das pesquisas com o aparelho Jamar® refere o uso do segundo nível entre os cinco possíveis para os ajustes da distância da alça do aparelho. Já foi relatado que, em suas medidas mais extremas (primeiro e último nível),²⁴ houve uma redução dos valores obtidos. Ao considerar o tamanho das mãos, a pesquisa de Ruiz e colaboradores²⁷ identificou um valor fixo em 5,5cm para homens e uma equação de ajuste para mulheres:

Extensão ideal para mulheres = [(tamanho da mão ÷ 5) + 1,5cm]

Tome-se como exemplo uma mulher com tamanho palmar de 15cm. Ter-se-ia pela equação a seguinte extensão ideal: ²⁷

[(15÷5) + 1,5] → [(3) + 1,5] = 4,5cm.

Na avaliação da FPM, até mesmo o tamanho das unhas exerce influência sobre o valor final, podendo resultar em uma medida subestimada. A pesquisa de Jansen e colaboradores²⁸ comparou os valores de FPM de 15 mulheres entre 23 e 47 anos, em quatro condições: unhas a 0, 0,5, 1 e 2cm, cada uma com teste repetido duas vezes nas posições 1, 2 e 3 do aparelho Jamar®. Os autores observaram que as posições 2 e 3 apresentaram valores mais altos de FPM, enquanto o tamanho das unhas reduziu FPM quando testadas com 1 e 2cm. Portanto, é recomendado o uso de unhas até 0,5cm no momento da dinamometria palmar.

1. Assinale a alternativa que apresenta as fibras musculares que, em idosos, diminuem sua quantidade e são responsáveis principalmente pela geração de força e potência.

A) Fibras do tipo 1.

B) Fibras do tipo 2.

C) Fibras do tipo C.

D) Fibras do tipo IA.

2. As alternativas a seguir apresentam variáveis às quais a medida de FPM está associada.

I. Velocidade da marcha.

II. Fibrilação atrial.

III. Demência em idosos.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a II.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

3. Analise a Figura¹⁶ a seguir sobre a reserva fisiológica/capacidade funcional em relação ao tempo no tocante à reabilitação cardiovascular pós-cirúrgica.

Assinale a alternativa que apresenta a relação correta com base na Figura acima.

A) A letra A representa os pacientes que apresentam uma queda aguda na reserva fisiológica/capacidade funcional e não se recuperam com o tempo.

B) A letra B representa os pacientes com alta reserva fisiológica/capacidade funcional que têm menor risco de complicações perioperatórias.

C) A letra C representa os pacientes pré-habilitados, o que gera maior reserva fisiológica/capacidade funcional no momento da cirurgia, facilitando uma recuperação mais rápida e completa.

D) A letra D representa o caso de pacientes com recuperação acima da média pré-habilitados para a cirurgia.

4. Sobre a mensuração e os dinamômetros usados na FPM, assinale a alternativa correta.

I. Por ser extremamente seguro o treinamento com HG, não necessita ser monitorizado, inclusive em pacientes com arritmia.

II. Os dinamômetros mais indicados para a coleta da FPM são os pneumáticos.

III. A vantagem dos dinamômetros hidráulicos é que eles possuem grande quantidade de valores normativos para que os resultados obtidos da FPM sejam avaliados.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a II.

C) Apenas a III.

D) A I, a II e a III.

Avaliação da força de preensão manual

A seguir, apresentam-se os passos para a avaliação da FPM.

Protocolo de avaliação

A revisão sistemática de Roberts e colaboradores sumarizou um conjunto de estudos com avaliação da FPM, e a maioria dos estudos optou por ²⁴

• posicionamento — sedestação com cotovelo fletido a 90°;
• membro selecionado — avaliação bilateral;
• comando verbal — presente;
• intervalo entre tentativas — 1 minuto;
• número de testes — 3 avaliações para cada membro;
• escore final — média ou o maior valor dentre os três obtidos.

Posicionamento do paciente

Tradicionalmente, a dinamometria de membro superior (MS) é realizada com voluntário sem sedestação, ombro em adução com rotação neutra, cotovelo fletido em 90°, punho e antebraço em posição neutra, como mostra a Figura 4A. Em função do peso do aparelho, o avaliador pode oferecer um leve suporte com a mão na base do instrumento, além disso, a ASHT²³ orienta que se adote a mesma posição entre as avaliações. Após realizar a primeira medida, a agulha do aparelho será deslocada para o pico de carga. É importante que o avaliador se lembre de retornar a agulha para a posição inicial (marcador em zero), girando o botão central, como mostra a Figura 4B.

Existem variações para a realização do teste, incluindo modulações pensadas para pacientes hospitalizados, permitindo a execução em decúbito dorsal (DD). O estudo de Vargas-Panilla e Rodríguez-Grande²⁹ comparou as posições em DD com o cotovelo fletido a 90º apoiado sobre o tórax, DD com o cotovelo em extensão e a sedestação com flexão de cotovelo a 90º. Não observaram diferenças, sendo demonstrada alta correlação entre as medidas em diferentes posições (r = 0,97).

Comando verbal durante teste

O profissional deve explicar as principais características e o propósito do teste, incluindo a necessidade de uma contração vigorosa durante um período de 3 a 5 segundos.²⁹ A ausência de padronização dos comandos durante a execução do teste prejudica a confiança na comparação de resultados do tipo antes e depois, portanto, recomenda-se os comandos do Quadro 2, extraídos do estudo de Mathiowetz e colaboradores.³⁰

QUADRO 2

PADRONIZAÇÃO DOS COMANDOS PARA EXECUÇÃO DO TESTE DE FORÇA DE PREENSÃO MANUAL
Comando verbal (explicação)	“Eu quero que você segure a alça assim e aperte o máximo que puder”.
Demonstração	O profissional deve executar o movimento pretendido.
Posicionamento	Entregar o dinamômetro e posicionar o sujeito.
Comando verbal (pré-execução)	“Você está pronto? Aperte o máximo que puder”.
Comando verbal (durante a execução)	Quando o sujeito começa a apertar, o examinador diz: “Mais forte... Mais! ... Relaxe”.

// Fonte: Adaptado de Mathiowet e colaboradores.³⁰

Intervalo entre mensurações

Ao avaliar diferentes intervalos para o teste de FPM, observou-se que o tempo inferior a 60 segundos está relacionado com a redução da força nos testes subsequentes.³¹ Dessa forma, faz-se necessário um intervalo mínimo de 1 minuto entre as mensurações.

Número de medidas e valor final do teste

A ASHT²³ não menciona a repetição do teste para o mesmo membro, considerando, portanto, uma única medida para determinar o valor final. Outros estudos já demonstraram que a realização de uma única repetição, ou média de apenas duas tentativas não representam a medida mais confiável,³⁰ sendo recomendada a média de três tentativas.

Cabe apresentar a experiência e o posicionamento dos autores deste capítulo a respeito do escore final do teste. Ao ter contato com o instrumento pela primeira vez, o paciente desconhece a melhor forma de apoiar as mãos e a força que é capaz de impor sem fugir às regras estabelecidas para o teste, entre outros fatores. Tudo isso contribui para um primeiro valor subestimado, não sendo incomum dentro da prática clínica a observação de saltos de mais de 20% entre a primeira e a última avaliação. Nesse cenário, por mais que alguns estudos referenciem a realização do teste considerando a média, apoiamos a busca pelo valor mais alto do teste como forma de atenuar o viés de aprendizagem.

Ainda nesse sentido, ao se observar valores crescentes ao longo das três mensurações, com a última medida sendo 10% maior do que a anterior, registra-se o valor e realiza-se uma nova repetição até que essa diferença entre o último e o penúltimo valor seja dirimida. Geralmente, essas medidas são limitadas a seis testes totais e o comportamento da curva de força é registrado.

As medidas sugeridas podem proteger o fisioterapeuta de interpretações inadequadas dos dados dos pacientes e da superestimação dos benefícios do programa de reabilitação cardiovascular sobre a FPM. Também é importante ressaltar que o posicionamento dos autores deste capítulo leva em consideração um paciente livre de dores nas mãos, e, para essa limitação, a estratégia de abordagem deve ser reformulada.

Determinação da força de preensão manual prevista

Ao comparar os valores obtidos e o previsto, devem ser considerados alguns aspectos importantes, como peso, altura, atividade laboral e membro dominante do avaliado. Por exemplo, ao comparar FPM entre destros, o membro dominante pode apresentar valor 10% maior, enquanto em canhotos, a medida de membro superior direito (MSD) pode ser igual ou até mais elevada do que a do membro superior esquerdo (MSE).³²

Um estudo multicêntrico,³⁴ realizado em diversas regiões do Brasil, reuniu 2.999 voluntários com idade acima dos 65 anos. Na composição da amostra, foram considerados como critérios de entrada uma avaliação positiva nos determinantes de envelhecimento saudável,³⁶ como

• desempenho cognitivo;
• apoio social;
• autopercepção de saúde;
• desempenho físico;
• participação social;
• independência nas atividades de vida diária;
• satisfação com a vida.

A resposta encontrada nesse estudo³⁴ permite estabelecer critérios de normalidade e declínio dos valores de FPM dos 65 aos 90 anos de idade. A Tabela 1 apresenta as estratificações e as equações de referência para o membro dominante considerando idade, altura e sexo.

TABELA 1

EQUAÇÕES DE PREDIÇÃO ESTRATIFICADA PARA BRASILEIROS ENTRE 65 E 90 ANOS DE IDADE
		VALOR PREDITO		Δ
SEXO E ALTURA	EQUAÇÃO DE AJUSTE PELA IDADE	65 ANOS	90 ANOS	(90–65 ANOS)
Sexo masculino
>1,7m	69,29206–0,46795781 × idade	38,87	27,18	- 11,69
>1,6–1,7m	63,51915–0,41715361 × idade	36,40	25,97	- 10,43
≤1,6m	53,20894–0,33079641 × idade	31,71	23,43	- 8,27
Sexo feminino
>1,6m	46,55271–0,33127451 × idade	25,02	16,73	- 8,28
>1,5–1,6m	38,45670–0,25176541 × idade	22,09	15,80	- 6,29
≤1,5m	28,51931–0,1393931 × idade	19,45	15,97	- 3,48

// Fonte: Adaptada de Reichenheim e colaboradores.³⁴

Outro estudo realizado por Novaes e colaboradores incluiu 54 homens e mulheres brasileiros, com idades de 50 a 80 anos, e analisou a influência do sexo, da idade, da estatura, da massa corporal e da perimetria do braço na FPM. Apesar do número reduzido de voluntários em relação ao estudo anterior, a pesquisa de Novaes e colaboradores³³ traz resultados que possibilitam a comparação bilateral, estabelecendo valores para o lado dominante e não dominante. Como a adição das informações de estatura e perimetria do braço de referência não aumentou o poder de predição da análise de regressão nesse estudo, as fórmulas podem ser simplificadas para o modelo apresentado a seguir.

• FPM direita (kgf): 39,996 - (0,382 × idade em anos) + (0,174 × peso em kg) + (13,628 × sexo homens = 1; mulheres = 0).³³
• FPM esquerda (kgf): 44,968 - (0,420 × idade em anos) + (0,110 × peso em kg) + (9,274 × sexo: homens = 1; mulheres = 0).³³

Tome-se como exemplo uma paciente do sexo feminino, com 50 anos de idade, 1,60m e 82kg. Aplicando a fórmula, ter-se-ia:

• FPM direita: 39,996 - (0,382 × idade em anos) + (0,174 × peso em kg) + (13,628 × sexo homens = 1; mulheres = 0);
  • 39,996 - (0,382 × 50) + (0,174 × 82 kg) + (13,628 × 0) =
  • 39,996 - (19,1) + (14,268) + (0) = 35,164Kgf.
• FPM esquerda: 44,968 - (0,420 × idade em anos) + (0,110 × peso em kg) + (9,274 × sexo: homens = 1; mulheres = 0);
  • 44,968 - (0,420 × 50) + (0,110 × 82) + (9,274 × 0) =
  • 44,968 - (21) + (9,02) + (0) = 32,988Kgf

Dessa forma, os leitores podem escolher a estratégia que melhor se adapta a sua rotina de avaliações, observando que a segunda equação permite a predição de valores de referência bilateral e utiliza o peso como fator importante, enquanto a equação de Reichenheim e colaboradores³⁴ se baseia em constantes que ponderam melhor aspectos como a altura.

Handgrip como modalidade de treinamento

O exercício isométrico com HG é uma das modalidades de treinamento disponível no manejo de pacientes cardiopatas,¹⁷ e esta sessão do capítulo abordará as respostas do HG (agudas e crônicas) e os protocolos de prescrição utilizados.

Efeitos agudos do handgrip sobre o sistema cardiovascular

A contração isométrica com HG promove resposta direta sobre a pressão arterial sistólica (PAS) e sobre a pressão arterial diastólica (PAD), com incremento de 16 a 27mmHg e de 5 a 18mmHg, respectivamente.^37-40 Os protocolos de treinamento com HG geralmente envolvem⁸

• carga — definida com base no % da FPM, geralmente de 30 a 50%, unilateralmente ou bilateralmente;
• tempo de isometria — maioria dos protocolos variam de 45s a 2 minutos;
• intervalo — passivo, geralmente de 1 a 2 minutos;
• número de séries — 4 séries;
• sessões semanais — 3 sessões.

Apesar dos efeitos imediatos, os valores tendem a regressar às medidas de repouso já no primeiro minuto pós-interrupção do protocolo.³⁹ Essa característica permite projetar o protocolo de treinamento de forma segura, atentando-se aos períodos de exposição à técnica e aos valores hemodinâmicos desejados. Esse cuidado é fundamental ao se trabalhar com pacientes cardiopatas que apresentem condições que predispõem às arritmias ou que possuam contraindicação para elevação substancial da pressão arterial (PA), como nos casos de aneurisma de aorta.⁴¹ Em ambas as condições, há a possibilidade de modular o treinamento por meio de ajustes na carga e no tempo de exposição ao exercício.

Nas situações supracitadas, os autores deste capítulo optam por iniciar a prescrição com 3 séries, com carga de 10% da FPM, com manutenção da contração isométrica variando entre 10 a 40 segundos e intervalos de 1 minuto. Durante toda a sessão, são analisadas as respostas hemodinâmicas e eletrocardiográficas. Na ausência de arritmias ou resposta exacerbada da PA, segue-se com o mesmo número de séries, ampliando o tempo de exposição até chegar a 1 minuto de contração isométrica. A partir desse ponto, eleva-se o número de séries e de carga (até 30% da FPM reavaliada a cada mês).

Quando se analisa a resposta hemodinâmica durante o HG, observa-se uma elevação da PAD. Essa modificação na PAD pode ocorrer em função da mecanoconstrição muscular e reflete de forma simplificada um aumento da resistência vascular periférica (RVP). O aumento da RVP dificulta a saída de sangue do ventrículo esquerdo (VE) em direção à aorta, e, nesse caso, diz-se que a pós-carga está aumentada. Para assegurar o fluxo sanguíneo para a periferia, o coração compensa tal alteração pelo aumento da contratilidade miocárdica, resultando em elevação da PAS.

Por agir incrementando a RVP, o uso do HG também pode auxiliar no manejo de condições clínicas como a síncope vasovagal. Para pacientes que já possuem o quadro de síncope vasovagal, o HG vem sendo utilizado como forma de abortar a síncope. As contramanobras já são bem conhecidas,⁴³ e consistem em contrações isométricas com a musculatura periférica, a fim de restringir o fluxo distal e favorecer a irrigação proximal, levando sangue com maior pressão para as estruturas do sistema nervoso central.

A pesquisa de Brignole e colaboradores, com pessoas que sofrem da síncope-vasovagal,⁴⁴ mostra que durante o tilt stress a PAS tende a cair —18mmHg —, mas, com o uso do HG, a pressão eleva em 13mmHg, ambas em relação ao repouso. Os participantes desse estudo foram orientados a utilizar o HG em casos de síncope eminente, e, ao longo de 9 +/- 3 meses de acompanhamento, 94/95 eventos sincopais foram evitados, configurando 99% de efetividade quando a contração isométrica com HG é administrada em tempo hábil.

Além da PAD, outro achado importante na literatura é a elevação da PAS. Durante o tempo de exposição ao HG, a elevação da PAS promove estresse cardiovascular, aumentando o trabalho cardíaco por meio do duplo produto (DP = FC × PAS). Nessa condição, é possível ofertar sobrecarga a pacientes que ainda não toleram os exercícios dinâmicos, sem incremento à frequência cardíaca (FC).^8,40

Além das aplicações isoladas do HG, o grupo de pesquisa dos autores deste capítulo vem estudando a possibilidade de associação entre a realização do exercício isométrico com HG e o exercício cíclico (EC) realizado em esteira ergométrica. Os dados (não publicados) demonstraram que a realização do HG durante o exercício intervalado de moderada intensidade (50% da FC de reserva) em esteira ergométrica resultou em incremento da PAS, da PAD e da DP sem alterar diretamente a FC e a percepção de esforço (Borg), quando comparado ao EC sem HG.

Em linhas gerais, observa-se o seguinte:

• FC — eleva-se durante o EC, mas o uso do HG não modifica seus valores;
• PAS — eleva-se durante o EC, com platô em torno de 10mmHg, enquanto, com o uso do HG, há um incremento de 30 a 40mmHg;
• DP — aumenta durante o EC, porém se eleva mais com o uso do HG (por seu efeito sobre a PAS);
• PAD — cai durante o EC (-16mmHg), mas sua queda é abjurada quando se utiliza o HG;
• Borg — não houve diferença na comparação com e sem uso do HG.

Esses dados ainda não publicados mostram que a presença do HG, mesmo em intensidade mais baixa, é capaz de promover variação hemodinâmica clinicamente importante. A aplicação desse novo conhecimento abrirá portas para novas investigações, que poderão modular a prescrição do exercício para pacientes cardiopatas. Uma das possibilidades é o uso do HG para aumentar o trabalho cardiovascular em pacientes que não sejam capazes de atingir o DP preconizado com o aumento da velocidade, da carga ou da inclinação no ergômetro. Essa situação é comum em pacientes com baixa coordenação motora ou limitação musculoesquelética.⁴⁵

Outra hipótese que faz parte do plano de investigações futuras diz respeito à perfusão coronariana durante o EC com HG. Estudos prévios como o de Millar e colaboradores⁴⁶ içam o pensamento de que o exercício isométrico, incluindo o HG, dispõe um duplo produto (demanda miocárdica) menor do que o EC e maior elevação da PAD (que impacta na pressão de perfusão coronariana), o que implica em redução do risco de eventos isquêmicos durante a sessão, ideia corroborada por outros autores.⁴⁷

Particularmente, o grupo dos autores deste capítulo tem acompanhado inúmeros casos de pacientes com DAC que apresentam sinais de isquemia na monitorização eletrocardiográfica durante o EC em esteira ergométrica. No entanto, quando é incluída a contração isométrica com HG, observa-se que, em muitos pacientes, os sinais de isquemia cessam. As Figuras 5 mostram um paciente cardiopata, de 42 anos de idade, com diagnóstico de alteração de microperfusão coronariana, em diferentes momentos da mesma sessão de reabilitação cardiovascular.

Efeitos hemodinâmicos crônicos do handgrip

De forma geral, os benefícios do exercício isométrico com HG bem fundamentados pela literatura de forma crônica (acima de 3 meses de acompanhamento) são redução da PAS, redução da PAD e aumento na produção de substâncias vasodilatadoras.

A redução da PA com o emprego crônico do HG está bem fundamentada na literatura científica e praticamente não há controvérsias sobre esse aspecto. Em uma recente revisão sistemática de revisões com metanálise conduzida pelo grupo de pesquisa dos autores deste capítulo,⁴⁸ identificou-se que o exercício resistido isométrico promove atenuação clínica relevante na PA, tanto sistólica quanto diastólica.

Nesse estudo, as revisões incluídas convergem de forma unânime, descriminando claramente como efeito crônico a redução da PA, sendo que, em algumas das revisões incluídas, a redução da PA suscitada pelo exercício resistido isométrico e pelo HG foi superior ao EC ou ao exercício resistido dinâmico. O estudo mostra que podem ocorrer reduções de até 13mmHg na PAS e de 6,5mmHg na PAD.⁴⁸ Tais dados são altamente relevantes, visto que reduzem o risco de acidente vascular encefálico, de desenvolvimento da DAC e até de mortalidade por todas as causas, respectivamente, em 8, 5 e 4%.⁴⁹

Ao tentar definir os determinantes da queda da PA promovida pelo treinamento com HG, alguns autores já levantaram hipóteses como a melhora no balanço simpatovagal autonômico,^50,51 no entanto, estudos com delineamento mais robusto não sustentam tal proposição.⁵² Outra hipótese levantada é a de que a queda da PA pode ser decorrente da liberação de substâncias endoteliais vasodilatadoras, especialmente o óxido nítrico.^53,54

A discussão sobre o tema é longa, e possivelmente o motivo fisiológico predominante na atenuação da PA seja determinado por fatores como a condição física e clínica do sujeito avaliado (saudável ou com enfermidade), a condição da enfermidade (hipertensão primária ou secundária, p. ex.) e outros fatores externos, como ambiente, alimentação e até a forma de se aplicar a sessão de exercício.

Outros motivos foram aventados para explicar a atenuação da PA decorrente do treinamento com HG, como o melhor funcionamento do sistema barorreflexo⁵⁵ e diminuição da atividade nervosa simpática muscular esquelética.⁵⁶ Como mencionado anteriormente, a redução da PA evocada pelo treinamento com HG pode ser multifatorial e a variável motrix geradora desse benefício pode se modificar de acordo com o contexto.

Cabe ressaltar que, até o momento, não existem estudos contundentes que demonstrem que o HG promova mudanças na FC ou no volume máximo de oxigênio (VO₂máx) ou de pico. Pelo contrário, as evidências atuais sugerem que tais variáveis não são influenciadas pelo treinamento com HG.^48,57

5. Sobre a técnica de mensuração da FPM, assinale a alternativa correta.

I. A mensuração deve ser realizada em sedestação, com o cotovelo a 90º, para que seja mais fidedigna, ou seja, próxima da realidade habitual do paciente.

II. Comandos verbais devem ser evitados, para não gerar viés de avaliação.

III. O intervalo entre as mensurações deve ser de 3 minutos, para que não haja aprendizado neural e isso interfira no resultado

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e III.

6. Considerando a literatura científica sobre a prescrição do treinamento com HG (em linhas gerais), assinale a alternativa correta.

A) A carga (resistência) deve ser entre 30 e 50% da FPM máxima.

B) O intervalo entre as séries deve ser entre 3 e 4 minutos.

C) O tempo de manutenção da contração isométrica deve ser acima de 3 minutos para que obtenha resultados significativos.

D) O número mínimo de sessões para resultados positivos deve ser de 5 vezes na semana.

7. Assinale a alternativa correta sobre os efeitos agudos do HG.

A) Diminui a pós-carga no momento de sua aplicação.

B) Não altera a FC de forma significativa.

C) Reduz a PAS no momento de sua aplicação.

D) Diminui a PAD durante sua aplicação.

8. Assinale a alternativa correta em relação à avaliação da FPM.

A) O paciente deve ser posicionado em decúbito ventral com cotovelo fletido a 90°.

B) O intervalo entre as tentativas deve ser de 30 segundos.

C) A ASHT orienta que se adote o mesmo posicionamento do paciente entre as avaliações.

D) A média de duas tentativas é a medida mais confiável para a avaliação da FPM.

9. Analise as afirmativas a seguir a respeito da determinação da FPM prevista.

I. Ao se comparar a FPM entre destros, o membro dominante pode apresentar valor 20% maior.

II. As equações de predição para FPM variam conforme a característica da população.

III. A FPM sofre influência do sexo, da idade, da estatura, da massa corporal, e da perimetria do braço.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a II.

C) Apenas a II e a III.

D) A I, a II e a III.

10. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação aos efeitos hemodinâmicos crônicos do HG.

A redução da PAS e da PAD estão entre os benefícios do exercício isométrico com HG.

Ainda há controvérsias com relação à redução da PA com o emprego crônico do HG.

O treinamento com HG reduz o risco de acidente vascular encefálico, de desenvolvimento de DAC e, inclusive, de mortalidade por todas as causas.

Observou-se que o HG promove consideráveis mudanças na FC.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — V — F

B) F — V — F — V

C) F — F — V — V

D) V — V — F — F

J.C.A., sexo masculino, 72 anos de idade, hipertenso a mais de 20 anos, sofreu um IAM há 12 anos, decorrente de uma obstrução de 95% em artéria descendente anterior, que comprometeu a motilidade do VE (fração de ejeção de 40%). No mesmo evento, passou por uma angioplastia na artéria de referência, com aplicação de dois stents farmacológicos. O paciente foi encaminhado ao serviço de reabilitação cardiovascular para manejo não farmacológico da PA e aumento da capacidade funcional, que se encontra limitada em atividades do dia a dia, como subir um lance de escada.

Durante o exame-físico, constatou-se:

• FC de repouso de 60bpm;
• oximetria de pulso de 96%;
• PA de repouso de 160/90mmHg;
• altura de 1,75cm;
• massa corporal de 64kg.

O paciente se encontra em uso dos seguintes fármacos:

• atorvastatina 20mg 1x/dia — às 07h;
• captopril 50mg 2x/dia — às 07h e às 19h;
• propanolol 40mg 3x/dia — às 07h, às 15h e às 22h.

11. Descreva os cuidados diferenciais e o processo de avaliação da FPM desse paciente.

.

12. Determine a FPM predita para o paciente do caso. Prescreva o HG pensando no controle da hipertensão arterial sistêmica.

Conclusão

A avaliação da FPM é um recurso importante dentro dos serviços de reabilitação cardiovascular, sendo indicado para triagem de risco e modulação do programa de treinamento com exercício isométrico com HG. Novos estudos estão surgindo dentro dessa temática, e em breve será possível estabelecer mais critérios de aplicação prática do HG no contexto clínico, como no manejo de pacientes com doença isquêmica cardíaca.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Nos idosos, as fibras do tipo 2 é que decaem com o avançar da idade. Elas são responsáveis principalmente pela geração de força (IIA e IIX) e de potência (IIX).

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A FPM está associada a diversas variáveis clínicas, tais como marcha mais lenta e 27% maior risco de queda; duas vezes mais chance de desenvolver demência em idosos (>90 anos); sarcopenia — FPM <28kg para homens e <18kg para mulheres; maior risco para FA; maior risco para DAC e IAM.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: As letras no gráfico representam: A) pacientes após uma grande intervenção cirúrgica com queda aguda na reserva fisiológica/capacidade funcional seguida por uma fase de recuperação e reabilitação; B) pacientes com baixa reserva fisiológica/capacidade funcional que têm risco aumentado de complicações perioperatórias e, consequentemente, uma recuperação mais lenta ou incompleta; C) pacientes pré-habilitados com maior reserva fisiológica/capacidade funcional no momento da cirurgia, facilitando uma recuperação mais rápida e completa; D) pacientes com recuperação complicada, que não fizeram um programa de pré-habilitação.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: Uma das preocupações com o treinamento usando HG é o aparecimento ou aumento de arritmias, por isso, especialmente nesses casos, os pacientes devem ser monitorizados. Os dinamômetros mais indicados para a mensuração da FPM são os hidráulicos, e eles têm a vantagem de ter uma literatura vasta sobre seus valores normativos.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: As normativas da mensuração da FPM são: posicionamento — sedestação com cotovelo fletido a 90°; membro selecionado — avaliação bilateral; comando verbal — deve ser empregado; intervalo entre tentativas — 1 minuto; número de testes — três avaliações para cada membro; escore final — média ou o maior valor dentre os três obtidos

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: Em linhas gerais, a literatura científica traz que o treinamento com HG deve seguir os seguintes parâmetros para se obter os efeitos desse recurso: carga — definida com base no % da FPM, geralmente de 30 a 50%, uni ou bilateralmente; tempo de isometria — maioria dos protocolos variam de 45s a 2 minutos; intervalo — passivo, geralmente de 1 a 2 minutos; número de séries — 4 séries; sessões semanais — 3 sessões.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: O treinamento com HG provoca de forma aguda elevação da PAS, PAD (portanto, eleva a pós-carga), duplo produto e não altera de forma significativa a FC.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: O paciente deve ser posicionado em sedestação com cotovelo fletido a 90°. O intervalo entre as tentativas deve ser de 1 minuto.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: A FPM sofre influência do sexo, da idade, da estatura, da massa corporal e da perimetria do braço.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: A redução da PA com o emprego crônico do HG está bem fundamentada na literatura científica. Não existem estudos contundentes que demonstrem que o HG promova mudanças na FC.

Atividade 11

RESPOSTA: Em relação aos cuidados diferenciais e ao processo de avaliação da FPM do paciente do caso clínico, de antemão, deve-se registrar as seguintes informações: data, horário, modelo e registro do aparelho utilizado e fármacos em uso pelo paciente no dia da avaliação. Em seguida, para oferecer uma avaliação segura e fidedigna, recomendam-se a avaliação e o registro eletrocardiográfico antes, durante e após a dinamometria de preensão manual. A análise eletrocardiográfica é recomendada em função do uso de fármaco antiarrítmico (propanol) por esse paciente e, como descrito no capítulo, o uso do HG pode desencadear arritmias, portanto, é fundamental que o fisioterapeuta responsável tenha conhecimento para avaliar adequadamente o traçado eletrocardiográfico e identificar arritmias que se traduzam em risco aumentado para intercorrências durante a sessão de treinamento. Após o estabelecimento de alguns critérios de segurança, deve-se proceder com a avaliação. Para isso, o fisioterapeuta deve demonstrar a técnica e, somente após essa etapa, posicionar o paciente para reproduzir o teste. O paciente deve ser posicionado em sedestação com as costas apoiadas na cadeira, joelhos fletidos a 90º, um dos MMSS apoiado sobre a coxa, enquanto o outro segura o aparelho com o antebraço e o punho em posição neutra e o cotovelo fletido a 90°. Deve-se ajustar o aparelho para a empunhadura adequada (a literatura preconiza os níveis 2 ou 3 pelo aparelho Jamar®) e orientar o paciente a realizar uma contração máxima durante 3 a 5 segundos, seguindo as etapas do Quadro 2 para padronização do estímulo verbal. Após a primeira tentativa, deve-se estabelecer um intervalo de, pelo menos, 60 segundos para a realização das tentativas seguintes. O valor mais alto ou uma média dos três valores obtidos pode ser usado(a) para determinar a FPM, e a avaliação pode ser feita com o membro dominante ou de ambos os lados.

Atividade 12

RESPOSTA: O capítulo menciona duas equações de predição. A equação de Reichenheim e colaboradores considera altura e idade como fatores para predição e permitem a determinação apenas para o membro dominante.

• Altura >1,7 = 69,29206 - 0,46795781 × idade = 69,29206 - 0,46795781 × 72 = estimativa FPM dominante = 35,60kgf.
• Para a determinação de valores de referência da FPM bilateral, deve-se recorrer às equações de Novaes e colaboradores — FPM direita (kgf): 39,996 - (0,382 × idade anos) + (0,174 × peso kg) + (13,628 × sexo homens = 1; mulheres = 0).
• 39,996 - (0,382 × 72) + (0,174 × 64) + (13,628 × 1) = 39,996 - 27,504 + 11,136 + 13,628 = estimativa FPM direita = 37,256kgf.
• FPM esquerda (kgf): 44,968 - (0,420 × idade anos) + (0,110 × peso kg) + (9,274 × sexo: homens = 1; mulheres = 0). 44,968 - (0,420 × 72) + (0,110 × 64) + (9,274 × 1) = 44,968 - 30,24 + 7,04 + 9,274 = estimativa FPM esquerda = 31,042kgf.
• A prescrição do HG deve considerar: carga — definida com base no % da FPM, em geral, de 30 a 50%, uni ou bilateralmente; tempo de contração — maioria dos protocolos variam de 45s a 2 minutos; intervalo — passivo, geralmente de 1 a 2 minutos; número de séries — 4 séries; sessões semanais — 3 sessões.

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Autores

MARVYN DE SANTANA DO SACRAMENTO // Graduado em Fisioterapia pelo Centro Universitário Social da Bahia. Especialista Profissional em Reabilitação Cardiovascular pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir). Especialista em Fisiologia do Exercício Aplicada à Reabilitação pela Faculdade do Centro Oeste Paulista — Bauru/SP. Mestrando em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Sócio da Actus-Cordios Serviço de Reabilitação Cardiovascular, Respiratória e Metabólica, Salvador/BA. Professor no curso de Medicina pela Faculdade Atenas, Valença, BA. Pesquisador Sênior do Grupo Interdisciplinar de Pesquisa Cardiovascular e Metabólica, Salvador/BA.

PEDRO ELIAS SANTOS SOUZA // Graduado em Fisioterapia pela Universidade Católica do Salvador (UCSAL). Especialista em Fisiologia do Exercício: do Treinamento à Reabilitação pela Faculdade do Centro de Treinamento Acadêmico, Bauru/SP. Mestrando em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Sócio da Actus-Cordios Serviço de Reabilitação Cardiovascular, Respiratória e Metabólica, Salvador/BA. Pesquisador pelo Grupo Interdisciplinar de Pesquisa Cardiovascular e Metabólica, Salvador/BA.

JEFFERSON PETTO // Graduado em Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Doutor em Medicina e Saúde Humana pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Especialista Profissional em Reabilitação Cardiovascular pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir). Sócio e coordenador técnico da Actus-Cordios, Serviço de Reabilitação Cardiovascular, Respiratória e Metabólica, Salvador/BA. Professor adjunto do programa de pós-graduação stricto sensu em Medicina e Saúde Humana da EBMSP. Coordenador do Grupo Interdisciplinar de Pesquisa Cardiovascular e Metabólica, Salvador/BA.

Como citar a versão impressa deste documento

Sacramento MS, Souza PES, Petto J. Handgrip: avaliação e prescrição diferencial na reabilitação cardiovascular. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Nascimento LL, Mendes LPS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 11–39. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).