TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO NA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR: O QUE O FISIOTERAPEUTA PRECISA SABER?

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• explicar, de maneira abrangente, os fundamentos do teste cardiopulmonar de exercício (TCPE), desde suas bases fisiológicas e metodologia de execução até sua aplicabilidade no contexto da reabilitação cardiovascular (RCV);
• identificar e interpretar as variáveis derivadas do exame e os diferentes mecanismos de limitação ao esforço, integrando a análise dos nove painéis de Wasserman;
• compreender e definir os limiares ventilatórios (LVs), bem como sua utilidade na determinação das intensidades de exercício aeróbico;
• formular prescrições para o exercício aeróbico mediante a disponibilidade do TCPE.

Esquema conceitual

Introdução

A prática de atividade física e de exercícios estruturados proporciona uma variedade de comprovados benefícios para a saúde, que vão desde a melhora da qualidade de vida até a redução da mortalidade, tanto cardiovascular quanto geral. Como consequência, o treinamento físico é fortemente recomendado nas diretrizes de prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares (DCV), sendo considerado uma ferramenta essencial no plano de cuidados de saúde para pacientes em risco ou já diagnosticados com DCV.^1-3

Uma abordagem personalizada, que considera as características individuais e clínicas do paciente, é fundamental para otimizar os benefícios da prescrição de exercícios,^1-3 destacando-se como um pilar fundamental da prática fisioterapêutica. Nesse contexto, o TCPE, também chamado de ergoespirometria, emerge como uma ferramenta de avaliação importante e eficaz para estratificação de risco, quantificação da aptidão cardiorrespiratória (ACR) e estabelecimento dos LVs, permitindo uma prescrição de exercícios personalizada e adaptada,¹ ao fornecer uma descrição completa da resposta do organismo ao esforço, incluindo o transporte e a utilização de oxigênio.⁴

Assim, a avaliação integrada das manifestações clínicas, hemodinâmicas, eletrocardiográficas, ventilatórias e das concentrações de gases no ar expirado durante o TCPE inclui a mensuração da ventilação (VE) por meio de transdutores de fluxo e volume de ar e a análise das frações expiradas de oxigênio e de dióxido de carbono pelo analisador de gases. Essa abordagem é altamente eficaz, permitindo a obtenção de diversas variáveis de interesse clínico, com ótima relação custo-benefício e relevância na prática clínica e na pesquisa.⁵

Dessa forma, o entendimento e acesso ao TCPE capacitam o fisioterapeuta envolvido na RCV a elaborar prescrições de exercícios individualizadas, seguras e precisas, o que evidencia a importância de tornar o exame uma prática mais comum na rotina da cardiologia, especialmente para pacientes com alto risco cardiovascular ou condições cardíacas relevantes.¹

Princípios bioenergéticos do esforço físico incremental

Para que o fisioterapeuta esteja apto a interpretar corretamente e extrair o máximo de informações possíveis do TCPE, é fundamental o entendimento acerca das mudanças metabólicas energéticas durante o exercício incremental, posto que toda atividade física demanda energia e requer a contínua ressíntese de adenosina trifosfato (ATP).⁵ De forma didática, essas mudanças podem ser divididas em três fases distintas, com dois pontos cruciais de interseção: o primeiro e o segundo limiares ventilatórios (LV1 e LV2, respectivamente)¹ (Figura 1).

Fase I

Na Fase I, correspondente ao início do esforço, quando as cargas ainda são leves, observa-se que a produção de energia é quase exclusivamente aeróbica, acompanhada de uma ventilação eficiente e grande extração de oxigênio nos tecidos. Nesse estágio, há aumento linear no consumo de oxigênio (VO₂), na produção de dióxido de carbono (VCO₂) e na ventilação (VE), o que resulta em baixos valores de equivalente ventilatório de oxigênio (VE/VO₂) e pressão parcial de oxigênio no final da expiração (PETO₂). Para fins didáticos, o CO₂ resultante neste estágio, proveniente basicamente do metabolismo aeróbio mitocondrial, pode ser denominado ‘CO₂ respiratório’. Durante esse período, não ocorre um aumento significativo nos níveis de lactato sanguíneo até a primeira transição ventilatória (LV1), que, frequentemente, coincide com uma concentração de lactato sanguíneo de ±2mmol/L.

Fase II

À medida que a intensidade do esforço ultrapassa o LV1, a produção de energia aeróbica necessita ser complementada pela produção de energia anaeróbica, resultando em um aumento subsequente na produção de lactato. Durante essa etapa, os íons de hidrogênio resultantes (H⁺) são eficientemente neutralizados pelo bicarbonato, o que acarreta um aumento mais pronunciado na VCO₂ (didaticamente denominado ‘CO₂ metabólico', proveniente do sistema tampão). Como consequência, ocorre incremento circulatório de CO₂ (‘respiratório’ + ‘metabólico’), que estimula os quimiorreceptores centrais e periféricos, gerando elevação mais acentuada da ventilação, para compensar e eliminar adequadamente o CO₂ em excesso, mantendo o equilíbrio orgânico. Esses processos resultam na redução do equivalente ventilatório de CO₂ (VE/VCO₂) até o ponto mais baixo da curva (nadir), acompanhada do aumento contínuo na pressão parcial de CO₂ (PETCO₂) no ar exalado. Portanto, durante a fase II, os sistemas de tamponamento operam de maneira eficiente até que o LV2 seja atingido, o que coincide, aproximadamente, a uma concentração de lactato no sangue de ±4mmol/L.

É importante destacar que imediatamente abaixo do LV2 muitos indivíduos alcançarão sua potência crítica ou estado estável de lactato máximo, que indica o ponto mais alto do desempenho aeróbico prolongado acima do LV1 e a maior capacidade sustentável, em condições estáveis, tanto de VO2 quanto de lactato.⁶

Fase III

Acima do LV2, a intensidade do exercício torna-se alta, sendo caracterizada pelo aumento na produção de lactato que excede a capacidade de tamponamento, desencadeando incremento exponencial na concentração dessa substância no sangue. Consequentemente, o tamponamento pelo bicarbonato já não é eficaz para neutralizar o acúmulo de H⁺, gerando um aumento desproporcional no estímulo ventilatório. Como resultado, o VE/CO₂ aumenta enquanto o PETCO₂ diminui, sendo que a hiperventilação não é mais suficiente para compensar a acidose até o pico do exercício.

É fundamental destacar que a geração de energia não se restringe a um único tipo de mecanismo durante o exercício, seja ele aeróbico ou anaeróbico, sendo que os sistemas pulmonar, cardiovascular e muscular esquelético funcionam em conjunto a todo tempo, como engrenagens na captação, transporte e metabolização de oxigênio para a produção de energia biologicamente utilizável, o ATP^1,5 (Figura 2).

Metodologia de execução do exame: aspectos práticos

A realização do TCPE envolve diversos procedimentos e cuidados metodológicos, que asseguram a precisão das medidas e a qualidade da avaliação. O exame proporciona uma compreensão abrangente dos processos envolvidos no transporte e utilização de oxigênio durante o exercício físico, por meio da combinação da análise dos parâmetros típicos de um teste ergométrico convencional (eletrocardiograma, cargas, frequência cardíaca, pressão arterial e sintomas relatados) com a mensuração da ventilação, saturação periférica de oxigênio, VO₂ e VCO_2.^1,7,8

Em resumo, o exame implica submeter o participante a um exercício que aumenta gradualmente em intensidade até que ele atinja a exaustão ou apresente sintomas e/ou sinais que limitem a continuidade do esforço.⁸ No que se refere aos tipos de protocolos de esforço incremental, os protocolos tipo rampa, nos quais são implementados aumentos suaves de carga ao longo do tempo, são preferíveis, pois proporcionam uma melhor determinação dos LVs, além de fornecer uma quantificação mais precisa da capacidade funcional em comparação aos protocolos escalonados.^1,8

A escolha da inclinação do protocolo de rampa deve ser adaptada à tolerância estimada do sujeito ao exercício, visando que a duração do teste atinja entre 8 e 12 minutos, de modo a obter resultados analisáveis e reprodutíveis.^1,8 É importante mencionar que quando o aumento de carga é excessivo ou insuficiente, os resultados tendem a subestimar a real capacidade máxima de exercício do paciente, sendo reportado que a validade do VO_2pico calculado é protocolo-dependente, com valores mais baixos e menos confiáveis quando a duração excede 12 minutos.⁹

Adicionalmente, para adequada interpretação e aplicação do exame, é fundamental que o fisioterapeuta observe se o paciente atingiu os critérios de esforço máximo, a saber:^5,10,11

• razão de trocas respiratórias (RER) ≥ 1,10;
• sinais de exaustão e incapacidade de continuar o exercício;
• escala de Percepção de Esforço de Borg > 17;
• platô de FC mesmo com carga crescente de esforço;
• platô na curva de VO₂.

O Quadro 1 sumariza procedimentos práticos e informações adicionais importantes para o fisioterapeuta, no que se refere à execução do TCPE. ^5,10,11

QUADRO 1

PROCEDIMENTOS PARA REALIZAÇÃO DO TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO
Equipe	É necessária a presença de profissionais da saúde treinados e habilitados para o teste e em atendimentos de emergência, bem como suporte avançado de vida disponível Todos os profissionais envolvidos devem ter conhecimento prévio sobre o manuseio e a higienização de equipamentos, limpeza da sala e protocolos de atendimento dos pacientes.
Equipamentos	Equipamentos básicos recomendados: ergômetro; sistema de ergometria com monitor para observação do ECG; esfigmomanômetro calibrado e estetoscópio; termômetro de parede; oxímetro digital; cadeiras destinadas ao paciente e equipe; maca ou cama; carro de emergência; cilindro de oxigênio ou ponto de oxigênio; lixeiras (para descarte de materiais comuns e hospitalares). Materiais de emergência no local de realização do TCPE são obrigatórios e incluem carro de emergência contendo equipamentos e medicações para suporte básico e avançado de vida. Materiais descartáveis são preferencialmente recomendados, assim como o uso de produtos de higienização apropriados, segundo as rotinas institucionais (ex.: uso de um tecido embebido em álcool a 70% para limpeza dos cabos do aparelho de ECG, do estetoscópio, da barra de apoio do ergômetro e/ou da cela do cicloergômetro).
Calibração do analisador de gases e controle de qualidade	Os procedimentos de calibração e controle de qualidade devem ser realizados rotineiramente e seguir as recomendações do fabricante do dispositivo, visando a qualidade e reprodutibilidade dos exames. Calibração volumétrica deve ser feita com uso de seringa de três litros, tendo em vista que a variação de volume de até 3% é considerada aceitável. Calibração gasosa envolve ar ambiente e cilindro com mistura padrão de CO2 e O2.
Orientações ao paciente	Utilizar roupas confortáveis e calçado antiderrapante (tênis). Evitar esforços exaustivos fora do habitual no dia anterior. Evitar o uso de bebidas alcóolicas e/ou energéticas (com alto teor de cafeína) no dia do exame, bem como no anterior. Evitar fumar três horas antes do exame. Manter de medicações, conforme a orientação médica. Evitar jejum e dar preferência para refeições leves até duas horas antes.

ECG: eletrocardiograma. CO₂: dióxido de carbono. O₂: oxigênio. TCPE: teste cardiopulmonar de exercício. // Fonte: Adaptado de Carvalho e colaboradores;⁵ Baccanelli e colaboradores;¹⁰ Mercadet e colaboradores;¹¹

1. Assinale a alternativa que apresenta um dos principais benefícios da prática de atividade física e de exercícios estruturados.

A) Aumento da massa muscular.

B) Redução da mortalidade cardiovascular e geral.

C) Melhora na flexibilidade.

D) Aumento do apetite.

2. Qual o papel do TCPE na prescrição de exercícios para pacientes com risco cardiovascular?

A) Determinar a dieta ideal para o paciente.

B) Estabelecer uma rotina de meditação.

C) Fornecer uma descrição completa da resposta do organismo ao esforço.

D) Medir a pressão arterial em repouso.

3. Na fase II do exercício incremental, o aumento na produção de lactato é tamponado por qual substância?

A) Oxigênio.

B) Glicose.

C) Bicarbonato.

D) Insulina.

4. Sobre indicadores de exaustão ou quase exaustão ao exercício físico, analise as afirmativas a seguir.

I. Sinais clínicos de exaustão e incapacidade de continuar o exercício.

II. RER < 0,9.

III. Platô de FC mesmo com carga crescente de esforço.

IV. Platô na curva de VO₂.

Quais estão corretas?

A) Apenas a II, a III e a IV.

B) Apenas a I, a III e a IV.

C) Apenas a I e a II.

D) A I, a II, a III e a IV.

5. Quais são alguns dos critérios para determinar se um paciente atingiu o esforço máximo durante o TCPE?

A) Frequência cardíaca abaixo do normal.

B) Níveis baixos de lactato no sangue.

C) Platô na curva de VO₂ e sinais de exaustão.

D) Redução na ventilação.

Interpretação do teste cardiopulmonar de exercício

O fisioterapeuta desempenha um papel essencial na análise das intricadas respostas cardiovasculares e ventilatórias frente ao exercício, e a integração dos conhecimentos é fundamental para a boa compreensão dos resultados obtidos.

O fisioterapeuta deve extrair informações essenciais, tais como o grau de redução da capacidade cardiorrespiratória que, caso presente, torna necessária a compreensão acerca dos mecanismos subjacentes que resultaram em sintomas ou no término do exame. Essas informações não apenas orientam a abordagem terapêutica e a prescrição do exercício físico, como também desempenham um papel fundamental na avaliação prognóstica do paciente.^1,5,7,12,13

Os nove painéis de Wasserman

As principais variáveis e suas inter-relações são sistematicamente resumidas na exibição de nove painéis, propostos por Wasserman^1,13 (Figura 3). O gráfico possibilita uma interpretação confiável e estruturada, permitindo a apresentação otimizada dos resultados do TCPE. É importante destacar que, embora exista uma configuração sugerida, a disposição específica dos gráficos pode variar. Portanto, é crucial que o fisioterapeuta esteja atento a essas variações, garantindo a habilidade em interpretar o exame, independentemente de como os gráficos estão organizados.

A Figura 3 ilustra uma das disposições dos painéis, amplamente adotada e registrada nos relatórios gerados por softwares de TCPE. Os painéis são numerados de 1 a 9, seguindo de cima para baixo e da esquerda para a direita. Por razões didáticas, será adotada essa disposição ao longo deste capítulo, permitindo classificar os gráficos com base no tipo de resposta a ser analisada. Por exemplo, os painéis 1, 2 e 3 proporcionam informações sobre a resposta cardiovascular e o transporte de O₂.

Por sua vez, informações relacionadas à troca gasosa pulmonar e desequilíbrio ventilação/perfusão podem ser encontradas nos painéis 4, 6 e 7. As variáveis ventilatórias estão representadas nos painéis 5 e 9. O painel 8 fornece informações metabólicas por meio da RER (VCO₂/VO₂), refletindo, de certa forma, a intensidade do esforço. Em adendo, é importante observar que alguns softwares ocasionalmente incluem a reserva ventilatória como uma segunda variável no eixo vertical do gráfico deste painel.

Avaliação dos painéis sobre a resposta cardiovascular e o transporte de oxigênio

O entendimento abrangente da atividade do sistema cardiovascular durante o exercício é obtido por meio da avaliação dos conjuntos de dados apresentados nos painéis 1, 2 e 3. O painel 1 da Figura 3 apresenta a relação entre duas variáveis no eixo vertical: o VO₂ e a VCO₂, e o aumento da carga ao longo do tempo no eixo horizontal. Normalmente, o VO₂ aumenta praticamente de forma linear em relação ao aumento da carga.^1,5,12,13

Quando um platô é claramente visível nesse painel, essa fase da curva é definida como consumo máximo de O₂ (VO₂max).^5,7,12 Na ausência da identificação de um platô, o maior valor obtido no final de um TCPE é caracterizado como consumo de O₂ no pico do esforço (VO₂pico) que, na prática, é utilizado como o máximo VO₂ medido.^5,7,12 O VO₂pico é utilizado como um marcador universal que reflete a ACR e a gravidade da doença em pacientes com DCV.^5,12

A relação entre a VCO₂ e a carga ao longo do tempo oferece menos informações clínicas. A VCO₂ mostra um aumento linear até que o LV1 seja atingido e aumenta desproporcionalmente a partir desse ponto.⁷ É importante que o fisioterapeuta reconheça que os fatores que levam ao aumento na VCO₂ são similares aos fatores que levam ao aumento no VO₂ (por exemplo: débito cardíaco [DC], capacidade de transporte de gases pelo sangue, extração ou facilidade do gás atravessar membranas).¹² No entanto, como o CO₂ é muito mais solúvel, os valores mensurados de VCO₂ são muito mais influenciados pela ventilação. Além disso, como o CO₂ dissolvido comporta-se como um ácido fraco, em alguns momentos o corpo pode depender da eliminação de CO₂ como um mecanismo para compensar a acidose metabólica causada pelo aumento da intensidade do exercício.¹²

O painel 2 destaca o comportamento esperado da FC e do pulso de O₂ (VO₂ dividido pela FC) em resposta ao aumento da carga ao longo do tempo. O pulso de O₂ é um indicador da quantidade de O₂ extraída pelos tecidos a cada batimento cardíaco.^5,13 Conforme definido pela equação modificada de Fick, numericamente, o pulso de O₂ equivale ao produto do VS e da diferença arteriovenosa de O₂ durante o exercício.^1,5,12,13

Vale ressaltar que a diferença arteriovenosa de O₂ geralmente permanece constante durante as fases tardias do esforço incremental, com exceção de casos raros como anemias e doença pulmonares, situações nas quais ocorre significativa queda na saturação periférica de O₂.¹² Portanto, essa variável tem sido amplamente utilizada como um marcador do VS durante o exercício.^1,7,12 O painel 2 oferece uma visualização detalhada das duas variáveis essenciais para o cálculo do DC, com a FC medida diretamente e o VS medido indiretamente.

O DC aumenta com o exercício para atender à demanda metabólica aumentada devido às cargas impostas pelo exercício.¹²

Os aumentos no DC ocorrem devido a um aumento na FC e no VS.¹² Porém, nas fases de exercício mais intenso, os incrementos no DC ocorrem exclusivamente em decorrência de aumentos na FC.¹² Portanto, é esperado que em indivíduos saudáveis essas variáveis apresentem um aumento linear, com a FC aumentando até o final do exercício, aproximando-se do valor esperado, frequentemente calculado com base em equações, como: FC máxima = 220 - idade. Já o pulso de O₂ pode aumentar linearmente até o final do exercício ou apresentar um platô nas fases tardias do esforço incremental, refletindo o comportamento do VS.^7,12,13

Em algumas circunstâncias, como, por exemplo, no caso de um platô precoce ou quedas nos estágios finais do TCPE, a análise da morfologia da curva do pulso de O₂ auxilia no diagnóstico de disfunção ventricular ou isquemia miocárdica induzida por esforço.^1,5,12,13 A FC é o fator que normalmente limita a capacidade de exercício em indivíduos saudáveis e alterações na sua curva, como a incapacidade de aumento da FC até valores próximos da FC máxima, podem indicar incompetência cronotrópica.⁷

O painel 3, por sua vez, comumente exibe a VCO₂ no eixo vertical, enquanto o eixo horizontal apresenta o VO₂. Inicialmente, a curva da VCO₂ em relação ao VO₂ apresenta uma inclinação próxima de 1 até o LV₁, momento em que a VCO₂ acelera, enquanto o VO₂ continua a aumentar a taxas semelhantes.^1,13 Conforme detalhado anteriormente, isso ocorre devido à ativação dos sistemas anaeróbicos de produção de energia, resultando em um aumento nos níveis de lactato e uma nova"fonte" de CO_2.¹ Assim, a variação na segunda fase da inclinação na curva da VCO₂ em relação ao O₂ consumido depende da eficiência dos sistemas de neutralização (tamponamento) da acidose láctica do indivíduo.¹

Ao explorar detalhadamente os painéis 1, 2 e 3, o fisioterapeuta adquire uma compreensão abrangente da função cardiovascular durante o exercício. Essa análise permite avaliar se o coração está respondendo efetivamente, aumentando o número de batimentos por minuto e o volume de sangue bombeado a cada batida e se os LVs indicam a ativação adequada ou precoce do metabolismo anaeróbico. Um resumo das respostas esperadas e algumas das anormalidades que podem ser observadas nesses painéis são apresentados na Figura 4.

Avaliação dos painéis sobre a resposta de troca gasosa pulmonar e desequilíbrio ventilação/perfusão

Como discutido anteriormente, a razão ventilação-perfusão emerge como um dos elementos fundamentais para a eficácia na troca gasosa, cuja análise é conduzida por meio dos dados fornecidos nos painéis 4, 6 e 7.

O primeiro indicador dessa eficiência pode ser verificado no painel 6. Neste painel, visualiza-se a relação entre a ventilação (eixo vertical) e a VCO₂ (eixo horizontal). A inclinação (slope) dessa curva é uma medida da eficiência ventilatória durante o exercício.^1,12,13 Assim, a inclinação da curva VE/VCO₂ (VE/VCO_2slope) representa a necessidade ventilatória para eliminar uma determinada quantidade de CO₂ produzido pelos tecidos em atividade.

Outro painel que desempenha um papel crucial na avaliação da eficiência da troca gasosa durante um TCPE é o painel 4. Nele, observam-se as razões entre a taxa ventilatória instantânea e a taxa de captação de O₂ (VE/VO₂) e a liberação de CO₂ (VE/VCO₂) em relação ao aumento da carga ao longo do tempo. Esses índices, também conhecidos como equivalentes ventilatórios de O₂ e CO₂, respectivamente, indicam quantos litros devem ser ventilados para que 1L de O₂ seja consumido ou para que 1L de CO₂ seja eliminado.⁵ Quanto menores os valores desses equivalentes, mais eficiente é a troca gasosa ou o trabalho da respiração, e vice-versa.¹³

Esses índices podem aumentar devido a um esforço ventilatório desproporcional para a tarefa em questão ou a desequilíbrios na relação ventilação-perfusão.¹³ Ambos declinam seus valores a partir do repouso até níveis submáximos de exercício, com o VE/VO₂ atingindo seus valores mínimos antes do LV1.^1,12,13 Em seguida, ocorre uma progressiva elevação, resultante do aumento da ventilação para eliminar a produção extra de CO₂, sem afetar ou relacionar-se diretamente com a quantidade de O₂ consumida.^1,12,13Posteriormente, observa-se uma elevação do VE/VCO₂ em resposta à redução do pH sanguíneo causada pelo acúmulo progressivo de ácido lático, indicando uma compensação respiratória para a acidose metabólica.^1,12,13

Conclui-se, portanto, que esse gráfico não apenas fornece informações sobre a eficiência ventilatória e qualidade das trocas gasosas, mas também possibilita a observação dos LVs. Em adendo, é importante mencionar que o valor mínimo da curva VE/VO₂ é também conhecido como ponto ótimo cardiorrespiratório (POC), sendo considerado uma medida que, além de expressar a eficiência do sistema cardiorrespiratório, possui valor prognóstico para a mortalidade cardiovascular e geral.⁵

Finalmente, para aprofundar a compreensão da eficiência ventilatória proporcionada pelo TCPE, é crucial examinar o painel 7. Esse painel comumente exibe as pressões expiradas de CO₂ (PETCO₂) e de O₂ (PETO₂) no final da expiração em relação ao aumento da carga ao longo do tempo (alguns softwares podem incluir as variações na saturação periférica de O₂ ao longo do tempo neste mesmo gráfico).

Por outro lado, o aumento da extração periférica de O₂ implica que menos O₂ é exalado (explicando o porquê da diminuição do PETO₂ durante o exercício moderado). O PETO₂ geralmente começa a aumentar durante o TCPE em conjunto com o aumento dos equivalentes ventilatórios de O₂ (VE/VO₂).¹²Dado que o comportamento dessas variáveis se modifica em resposta aos eventos desencadeados pelos LVs, esse painel também é reconhecido como uma ferramenta para identificar esses limiares. Com apenas algumas exceções, quedas na saturação periférica de O₂ durante o TCPE não são observadas em indivíduos saudáveis.⁷ Reduções na saturação periférica de O₂ superiores a 5% a partir do repouso sugerem hipoxemia induzida pelo exercício.⁷ Uma análise sucinta das respostas antecipadas e algumas das irregularidades passíveis de observação nestes painéis são detalhadas na Figura 5.

Avaliação dos painéis sobre a resposta ventilatória

Para avaliar a resposta ventilatória durante o exercício, é importante concentrar-se, principalmente, nos painéis 5 e 9. No painel 5, observa-se o comportamento da ventilação à medida que a carga aumenta. Antecipa-se um aumento aproximadamente linear, embora possam ocorrer algumas alterações na inclinação da curva no LV1, devido ao aumento do drive respiratório causado pelo aumento do CO₂ metabólico.¹ No LV2, pode-se observar alterações nessa inclinação devido à saturação ou limite dos sistemas de tamponamento do ácido lático, resultando em acidose e maior estimulação da ventilação.¹

O painel 9 apresenta o volume corrente (VC) no eixo vertical e a ventilação no eixo horizontal. Nota-se que a ventilação é composta pelo produto do VC e da frequência respiratória (FR). Assim, um aumento no VC leva a um aumento na ventilação, desde que a FR permaneça constante. Em indivíduos saudáveis, a ventilação inicialmente aumenta principalmente devido ao aumento do VC.^12,13 À medida que a carga aumenta, o VC continua a aumentar, mas a FR também contribui para o aumento da ventilação.^12,13

Nestes painéis (painéis 5 e 9), uma linha tracejada, frequentemente exibida, representa a ventilação voluntária máxima (VVM) deste indivíduo. Essa variável pode ser medida diretamente por meio de uma manobra espirométrica ou estimada por fórmulas que multiplicam o volume expiratório forçado no primeiro segundo por coeficientes variando entre 35 e 40.^7,12 Normalmente, indivíduos saudáveis não treinados e pacientes com DCV apresentam uma considerável reserva ventilatória, o que significa que a ventilação medida durante o TCPE não se aproxima muito da linha da VVM.

O painel 8, ao incluir a reserva ventilatória como uma segunda variável no eixo vertical do gráfico, fornece informações sobre quão próximo o indivíduo chegou de sua VVM.¹³ Entretanto, este gráfico destaca principalmente a RER, que expressa a relação entre a produção de CO₂ e o VO₂. No início do exercício, a RER varia entre 0,7 e 0,9.^1,5 Conforme a intensidade do exercício aumenta, a RER também aumenta devido à produção adicional de CO₂ e à hiperventilação durante o metabolismo anaeróbico.¹

Atualmente, a RER é considerada o melhor indicador não invasivo de esforço máximo (ou quase máximo). Valores acima de 1,0 já podem indicar esforço intenso, enquanto aqueles ≥1,10 são buscados e aceitos como parâmetros de exaustão ou quase exaustão.^5,7,13 Na Figura 6, serão apresentados o comportamento esperado para as variáveis dos painéis 5, 8 e 9, oferecendo uma visão abrangente da resposta ventilatória, do metabolismo energético e da dinâmica do VC durante o TCPE.

O Quadro 2 apresenta um sumário de fórmulas úteis à compressão da dinâmica fisiológica do exercício.

QUADRO 2

CÁLCULO DE VARIÁVEIS FISIOLÓGICAS IMPORTANTES PARA A INTERPRETAÇÃO DO TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO
VARIÁVEL	CÁLCULO	UNIDADE
DC	FC x VS	mL/min
VO2	Equação de Fick: DC x Dif a-vO2	L/min ou mL/Kg/min
Pulso de O2	VO2 / FC Equação de Fick modificada: VO2 / FC = VS x Dif a-VO2	mL/bat
VE	FR x VC	L/min
RER	VCO2 / VO2	— — —

DC: débito cardíaco. FC: frequência cardíaca. FR: frequência respiratória. Dif a-vO₂: diferença arteriovenosa de oxigênio. VC: volume corrente. VCO₂: produção de dióxido de carbono. VO₂: consumo de oxigênio. VS: volume sistólico. // Fonte: Elaborado pelos autores.

Inclinação da eficiência da captação do oxigênio

A inclinação da eficiência do consumo de oxigênio (no inglês, ‘oxygen uptake efficiency slope’ - OUES) é um índice da reserva cardiopulmonar funcional derivado de valores submáximos de VO_2.^5,8,14

Consiste na representação gráfica do VO₂ em relação ao logaritmo da ventilação em taxas de trabalho submáximas, utilizando a equação: VO₂ = a x logVE + b, em que"a" representa o valor do OUES⁵ (Figura 8). Portanto, o OUES corresponde ao aumento absoluto do VO₂ associado a um aumento de 10 vezes da ventilação e um valor"a" mais elevado indica uma inclinação mais acentuada, o que sugere uma melhor eficiência.

O interesse em avaliar os valores submáximos de VO₂ em pacientes com DCV surgiu devido às dificuldades em alcançar níveis máximos de esforço, especialmente nos casos mais graves, nos quais o valor prognóstico das variáveis de pico é reduzido.¹⁴

Limiares ventilatórios: definindo a intensidade de exercício

A identificação dos LVs é de suma importância na avaliação das respostas individuais ao esforço físico progressivo, sendo conduzida por meio da análise e integração de dados obtidos de alguns dos nove painéis, incluindo curvas de VE, VO₂, VCO₂, VE/VO₂, VE/VCO₂, bem como PETO₂ e PETCO₂^1,2 (Figuras 3 e Quadro 3).

Primeiro Limiar Ventilatório

Conforme detalhado anteriormente, o LV1 é caracterizado como o momento em relação à intensidade do esforço físico no qual o metabolismo puramente aeróbico começa a ser suplementado pela via anaeróbia láctica, resultando em um incremento seguido por um equilíbrio do lactato sanguíneo (alcançado devido a uma taxa equivalente de aparecimento e desaparecimento desta substância).^1,2

Para identificar o LV1 é recomendado utilizar o método V-slope (plotagem do VCO₂ versus VO₂), juntamente à análise do ponto mais baixo (nadir) das curvas de VE/VO₂ e PETO₂, além da identificação da perda de proporcionalidade entre o VO₂ e o VCO₂ ao longo do tempo.^1,2 Em resumo:

• VO₂ e VCO₂ versus tempo (painel 1) — região em que a relação entre essas duas variáveis não é mais paralela e o VCO₂ sofre uma inflexão, aumentando em proporção maior do que o VO₂;
• Método V-slope (painel 3) — identificado por uma mudança na inclinação da razão VCO₂ versus VO₂, passando de uma inclinação menor ou igual a 1 para uma inclinação maior do que 1;
• VE/VO₂ (painel 4) — localizado no ponto mais baixo da curva, imediatamente antes de seu aumento, sem um incremento simultâneo do VE/VCO₂;
• PETO₂ (painel 7) — encontrado no ponto mais baixo da curva, enquanto PETCO₂ permanece constante ou aumenta.

Segundo Limiar Ventilatório

O LV2, também conhecido como ponto de compensação respiratória, é a intensidade na qual o lactato sanguíneo aumenta rapidamente, acumulando-se e gerando anaerobiose tecidual, que resulta em um incremento desproporcional na ventilação em relação à produção de CO₂.²

O LV2 é identificado pelas seguintes análises:

• VE/VCO₂ (painel 4) — identificado na inflexão ou ponto mais baixo imediatamente antes do aumento dos valores;
• VE versus tempo (painel 5) — identificado segunda perda de linearidade;
• VE versus VCO₂ (painel 6) — determinado pelo ponto imediatamente antes do aumento desproporcional de VE em relação ao VCO₂;
• PETCO₂ (painel 7) — marcado pelo ponto de deflexão ou pico.

O Quadro 3 apresenta o resumo dos métodos de determinação dos limiares ventilatórios no TCPE.

QUADRO 3

MÉTODOS DE DETERMINAÇÃO DOS LIMIARES VENTILATÓRIOS NO TCPE
LIMIAR VENTILATÓRIO 1 (LV1)	LIMIAR VENTILATÓRIO 1 (LV2)
VO2 e VCO2 vs tempo (Painel 1)	VE / VCO2 (Painel 4)
V-slope (Painel 3)	VE vs tempo (Painel 5)
VE / VO2 (Painel 4)	VE vs VCO2 (Painel 6)
PETO2 (Painel 7)	PETCO2 (Painel 7)

PETO₂: pressão parcial expirada de oxigênio. PETCO₂: pressão parcial expirada de dióxido de carbono. TCPE: teste cardiopulmonar de exercício. VCO₂: produção de dióxido de carbono. VE: ventilação. VE/VCO₂: equivalente ventilatório de gás carbônico. VE/VO₂: equivalente ventilatório de oxigênio. VO₂: consumo de oxigênio. // Fonte: Elaborado pelos autores.

Desafios na avaliação dos limiares ventilatórios

Em contraste com os índices de capacidade máxima de exercício, tanto o LV1 quanto o LV2 são parâmetros submáximos que podem ser alcançados pela maioria dos pacientes com DCV, independentemente da competência em atingir o nível máximo de esforço,² embora a identificação dessas regiões possa ser complexa e sujeita à variabilidade entre observadores.⁴Entretanto, é importante ressaltar que o coeficiente de variação é relativamente baixo quando os LVs são determinados por avaliadores experientes.^1,9

Em um estudo envolvendo idosos com DCV, foi reportado que o LV1 não foi detectável em aproximadamente 25% dos casos, enquanto o LV2, em 50%.¹⁵ Em pacientes com IC, especialmente os graves, a identificação do LV1 pode ser inacessível em cerca de 10% dos indivíduos, possivelmente devido à heterogeneidade na entrega de oxigênio aos músculos e à disfunção muscular.¹⁶

No que se refere ao LV2, sua determinação também pode ser intricada, pois depende em grande parte da resposta quimiorreceptora à acidose metabólica, que pode variar bastante entre os indivíduos.⁶ Adicionalmente, em cerca de 20% dos pacientes com IC, uma resposta ventilatória anormal oscilatória pode ser observada, caracterizada por flutuações cíclicas na respiração (Figura 8), o que também impossibilita a determinação correta dos LVs.¹⁷

Outras desordens no padrão ventilatório, como a ventilação disfuncional, também podem dificultar a identificação dos LVs, em virtude da grande dispersão desordenada da resposta ventilatória habitual.

Adicionalmente, outras comorbidades também podem ter um impacto significativo nos LVs, tornando difícil para o paciente atingir este ponto, devido, por exemplo, à dispneia excessiva (como no caso de doenças pulmonares graves, como a doença pulmonar obstrutiva crônica) ou à dor muscular nas pernas (na doença arterial periférica). Além disso, a análise dos LVs em indivíduos com fraqueza muscular significativa, como aqueles após cirurgia importante ou caquexia do câncer, também pode ser sujeita a desafios semelhantes.¹

Classificação e interpretação da capacidade ao exercício: o papel dos valores de referência

Os valores de referência fornecem a base comparativa para responder questões importantes sobre a normalidade das respostas ao exercício. Desta forma, os resultados obtidos das variáveis do TCPE devem ser apresentados, sempre que possível, relacionados a seus respectivos valores de referência (por exemplo, como porcentagem dos valores previstos).⁵

É crucial para o fisioterapeuta compreender que quando uma variável atinge 100% do valor previsto, isso indica que o valor observado é o esperado para um indivíduo saudável, considerando as características incluídas no cálculo do valor de referência (por exemplo, sexo, idade e valores antropométricos).^18,19

Entre os valores de referência, o mais estudado e documentado é VO_2pico, considerado o principal indicador de ACR. O VO_2pico é frequentemente classificado como reduzido ou comprometido quando a variável está abaixo de 80 a 85% do valor previsto.¹³ No entanto, é importante observar que as definições desse ponto de corte podem variar na literatura, dependendo de como o limite inferior de normalidade foi calculado.

Vale ressaltar que os valores de referência para o VO_2pico apresentam grande heterogeneidade internacional, ou mesmo nacional, o que se deve a diferenças populacionais em virtude de antropometria, etnia, genética, prática de atividade física, entre outros aspectos.^18,19 Como mencionado previamente, o OUES é uma variável derivada dos valores submáximos de VO₂ e, portanto, está relacionada à ACR, possuindo documentado valor prognóstico, além de também existirem valores de referência desenvolvidos na população brasileira para essa variável.¹⁴

Valores de referência para a carga máxima atingida em TCPE realizados na bicicleta também são estabelecidos. A carga máxima pode variar em indivíduos a depender da força muscular, da eficiência do sistema anaeróbico e da eficiência mecânica. As classificações do comprometimento na capacidade de exercício, baseadas na carga máxima, podem ser interpretadas de maneira semelhante à classificação do VO_2pico. No entanto, é crucial observar que a carga máxima também é afetada pela taxa de incremento selecionada durante o teste.

Interpretação focada no valor prognóstico do teste cardiopulmonar de exercício

Existem várias condições suspeitas ou confirmadas nas quais a realização de um TCPE fornece informações clinicamente valiosas sobre o prognóstico. Essas variáveis prognósticas podem incluir sintomas e sinais induzidos pelo esforço, capacidade funcional, resposta hemodinâmica e cronotrópica, e resposta eletrocardiográfica.^7,12 As variáveis de VO_2pico e VE/VCO_2slope são, atualmente, as mais estudadas em pacientes com IC e ambas demonstram forte valor prognóstico. ^7,12,13

Nos últimos anos, novos estudos foram publicados demonstrando que outras variáveis do TCPE acrescentam ainda mais informações prognósticas. Especificamente, o padrão oscilatório de ventilação (Figura 8) é considerado um marcador de gravidade e prognóstico adverso na IC, em especial quando ocorre precocemente e o ciclo dura mais de 1 minuto.^7,13 A PETCO₂ e o OUES também têm valor prognóstico na IC.⁵ Os pontos de corte frequentemente utilizados para a PETCO₂ em pacientes com IC são valores menores do que 33mmHg no repouso ou incrementos menores do que 3mmHg durante o exercício incremental.⁷

Já para o OUES, valores menores do que 1,47L/min mostraram uma boa capacidade discriminativa para identificar pacientes com maior chance de óbito até 83 meses após o TCPE.⁵ O LV1 e o VO₂ neste limiar possuem valor prognóstico em pacientes com IC, sendo que primeiros LVs precoces (ou seja, antes de atingir 40% do VO₂pico) também indicam um prognóstico desfavorável.^5,7

Além disso, variáveis-padrão do teste ergométrico devem ser incluídas na avaliação, pois podem fornecer informações adicionais sobre a estabilidade clínica e o prognóstico. Uma resposta hemodinâmica e/ou ECG anormais, bem como uma recuperação lenta da FC um minuto após o TCPE e o relato de dispneia ou angina como sintoma primário que leva à interrupção do teste, fornecem evidências adicionais de mau prognóstico e maior gravidade da doença.⁷

A hipotensão induzida pelo esforço é um marcador de eventos adversos e tem um prognóstico ainda mais desfavorável.⁷ A hipotensão sistólica está correlacionada com disfunção ventricular esquerda e redução do DC, sendo um indicador de cardiopatia grave. As alterações no eletrocardiograma, principalmente no segmento ST, têm valor prognóstico significativo, especialmente quando levam à interrupção do teste.⁷ Além disso, a ausência de uma redução de pelo menos 12 batimentos por minuto na FC durante o primeiro minuto de recuperação, em comparação com o pico do esforço, está correlacionada com aumento significativo no risco de eventos adversos.⁷

Algumas das variáveis mencionadas anteriormente também podem ser empregadas como marcadores prognósticos em outras condições, como IC com fração de ejeção preservada, cardiopatias congênitas e hipertróficas, valvopatias e em pacientes com alto risco de isquemia miocárdica.^5,7 No entanto, seus pontos de corte ou grau de associações com o prognóstico podem variar nessas diferentes condições. Por exemplo, há evidências que indicam que, em algumas condições, a avaliação do VO_2pico em porcentagem do previsto pode fornecer informações prognósticas, embora não esteja claro se essas informações substituem ou complementam a força prognóstica do VO₂pico medido.⁷

Outro exemplo é que, em pacientes com DAC, quanto menor a carga de esforço em que ocorre o infradesnivelamento de ST induzido por esforço, pior é o prognóstico e maior a probabilidade de DAC multiarterial.⁵ Além disso, a resposta pressórica deprimida está frequentemente associada à DAC grave e pior prognóstico.⁵

Diante da diversidade de variáveis prognósticas provenientes do TCPE, cuja relevância pode variar conforme a condição específica do paciente, é fundamental buscar e empregar marcadores mais adequados à avaliação individual de cada paciente.

6. Qual é o principal objetivo do fisioterapeuta ao interpretar os gráficos do TCPE?

A) Determinar a frequência cardíaca máxima do paciente.

B) Analisar as respostas cardiovasculares e ventilatórias ao exercício.

C) Avaliar a dieta e a nutrição do paciente.

D) Verificar a flexibilidade e a força muscular do paciente.

7. Nos painéis do TCPE, qual é o papel do painel 2?

A) Mostrar a relação entre ventilação e troca gasosa.

B) Apresentar a resposta metabólica durante o exercício.

C) Exibir o comportamento da frequência cardíaca e do pulso de oxigênio em resposta ao aumento da carga.

D) Indicar a eficiência ventilatória durante o exercício.

8. Qual variável, quando exibida no painel 8, reflete a intensidade do esforço durante TCPE?

A) VC.

B) VVM.

C) Relação ventilação-perfusão.

D) RER.

9. Qual a definição correta da inclinação da OUES?

A) O aumento absoluto do VO₂ associado a um aumento de 10 vezes da ventilação.

B) O aumento absoluto do VCO₂ associado a um aumento de 10 vezes da ventilação.

C) O aumento absoluto do VO₂ associado a um aumento de 10 vezes do volume de oxigênio consumido.

D) O aumento absoluto do VO₂ associado a um aumento de 10 vezes da frequência cardíaca.

10. Por que é importante avaliar os valores submáximos de VO₂ em pacientes com DCV?

A) Porque os valores submáximos de VO₂ são sempre mais precisos que os valores máximos.

B) Porque é difícil alcançar níveis máximos de esforço em casos graves de DCV.

C) Porque os valores submáximos de VO₂ não têm relação com a capacidade funcional.

D) Porque os valores submáximos de VO₂ não são influenciados pela ventilação.

11. Sobre os LVs, analise as afirmativas a seguir.

I. O primeiro limiar ventilatório é caracterizado como o momento em relação à intensidade do esforço físico no qual o metabolismo aeróbico é substituído pela via anaeróbia láctica.

II. O segundo limiar ventilatório é a intensidade em que o lactato sanguíneo aumenta rapidamente, levando ao acúmulo e à geração de anaerobiose tecidual, o que resulta em um aumento desproporcional na ventilação em relação à produção de CO₂.

III. Durante o exercício físico, os sistemas pulmonar, cardiovascular e muscular esquelético funcionam em conjunto a todo tempo, e a geração de energia (ATP) não se restringe a um único tipo de mecanismo, seja ele aeróbico ou anaeróbico.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a II e a III.

B) Apenas a I.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

Prescrição de exercícios aeróbicos baseada no teste cardiopulmonar de exercício

O treinamento físico é uma intervenção de classe 1A tanto na prevenção primária quanto na secundária de DCV,³ o que indica ser uma abordagem recomendada a todos os pacientes. A otimização da prescrição de exercícios aeróbicos é um tema frequentemente discutido, dada sua relevância na elaboração de programas de treinamento mais eficazes. Evidências científicas consistentes ressaltam a importância de identificar a intensidade ideal para alcançar resultados clínicos ótimos, assegurando simultaneamente a viabilidade e a segurança da intervenção.^1,2,20

Diferentes intensidades de exercício desencadeiam respostas sistêmicas distintas, que caracterizam diferentes domínios (leve, moderado, intenso), refletindo as alterações intramusculares.²¹ Por outro lado, é importante observar que as respostas agudas ao exercício nem sempre são preditivas de adaptações crônicas. Além disso, os mecanismos fisiológicos exatos pelos quais os estímulos homeostáticos são detectados e traduzidos em uma função aprimorada permanecem uma questão não completamente resolvida na ciência do exercício.⁹

Portanto, embora ainda não totalmente esclarecido, existem evidências suficientes para apoiar a implementação de estímulos homeostáticos específicos e equivalentes entre os indivíduos na determinação da intensidade do exercício no programa de treinamento.⁹ Nesse sentido, a prescrição com base nos LVs do TCPE emerge como um método viável e prático, que leva em consideração as características metabólicas individuais e tem demonstrado induzir adaptações fisiológicas ao treinamento mais consistentes do que a utilização de percentuais fixos do pico de esforço após 12 semanas, atenuando a variação individual nas respostas ao treinamento e equiparando o estímulo entre os sujeitos.²⁴

Maximização dos resultados: o papel dos limiares ventilatórios na prescrição personalizada de exercícios

A prescrição de exercícios com base nos LVs do TCPE é considerada o"padrão-ouro" para determinar a intensidade do exercício aeróbico, sendo um método recomendado tanto em pesquisas quanto na prática clínica,²⁴ por induzir perturbações homeostáticas distintas e uniformes entre diferentes indivíduos.^2,9,20 Assim, ao utilizar o modelo baseado em limiares, são considerados o fenótipo e o desempenho individual do paciente em cargas submáximas.²⁴

Embora as prescrições baseadas em parâmetros do pico do esforço, tais como %VO_pico e %FC_pico, sejam amplamente adotadas, é evidente a considerável variação nas respostas fisiológicas individuais e sua correlação com os diferentes domínios de intensidade de esforço.^1,25,26 Isso sugere que, mesmo que os indivíduos estejam se exercitando a uma mesma proporção relativa, o estresse relacionado e as adaptações esperadas ao treinamento podem diferir entre eles. Assim, as evidências não sustentam a validade de utilizar um percentual fixo de VO_2pico, por exemplo, na obtenção de perturbações homeostáticas/fisiológicas homogêneas ou específicas dos domínios de intensidade de esforço, o que também é verdadeiro para prescrições baseadas em percentuais fixos de carga e de FC_pico.^9,26

Para fins de aplicabilidade prática, o LV1 marca a transição entre o exercício leve a moderado e o LV2 entre a intensidade moderada a alta (considerado o marco superior de intensidade para o exercício aeróbico prolongado).^1,2,6,25,26 Com base nesse referencial, é possível ao fisioterapeuta respaldar e planejar abordagens individualizadas no contexto do treinamento físico dos pacientes, que podem variar desde a adoção de protocolos de treinamento moderado contínuo (MICT ou moderate intensity continuous training) até o treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT ou high-intensity interval training), conforme os objetivos, momento e preferências.

É relevante salientar que os protocolos de HIIT podem variar consideravelmente. Embora os estudos comparativos de seus efeitos com os do MICT possam levantar controvérsias, é sensato que os programas de RCV considerem a adoção dessa abordagem,^27,28 visto que pode representar uma estratégia potencialmente eficaz em termos de economia de tempo para melhorar os desfechos de saúde (como o VO_2pico, por exemplo).²⁹

Na prática, a zona alvo de intensidade é comumente expressa para o paciente como a FC a ser mantida durante o exercício.^1,8 Adicionalmente, é fundamental ressaltar que a associação de métodos subjetivos, tais como “teste da fala” e escala de percepção de esforço de Borg guiados pelos profissionais, são sempre recomendados como uma estratégia de ajuste e controle da intensidade de exercício durante as sessões, mesmo quando a prescrição é baseada no TCPE.^2,30

Evidências recentes confirmam a confiabilidade e a validade de ambas as ferramentas na identificação dos LVs e do lactato, destacando que essas medidas podem efetivamente induzir distúrbios homeostáticos associados aos domínios de intensidade moderada e intensa durante o exercício contínuo. Em resumo, para aplicação clínica, a região do LV1 é refletida por um Borg de 10-11 e pela fase equívoca do teste de fala, caracterizada por um discurso um tanto desconfortável. Por outro lado, o LV2 é indicado por um Borg de 13-15 e pela fase negativa do teste de fala, na qual a pessoa não consegue mais cantar ou recitar um parágrafo confortavelmente (Figura 9).³⁰

Integração do teste cardiopulmonar de exercício no modelo FITT-VP de prescrição de exercícios

O planejamento e a implementação da prescrição do exercício na RCV devem estar alinhados ao modelo FITT-VP, levando em consideração aspectos, como a frequência, a intensidade, a duração (tempo), o tipo específico de exercício, o volume e a progressão.³¹

Nesse contexto, a intensidade emerge como o componente mais complexo. Enquanto, por exemplo, a frequência, duração e volume do treinamento podem ser facilmente ajustados, manipulando o número de sessões por semana, a duração de cada intervenção ou o total de trabalho realizado em um determinado período, notáveis controvérsias surgem em relação à confiabilidade e à validade dos métodos utilizados para determinar e prescrever a intensidade do treinamento,^9,25 além das inconsistências entre as recomendações dos diferentes guidelines de RCV.²⁶

Esses aspectos provavelmente contribuem para uma prescrição de exercícios fora da ideal em uma grande parcela dos indivíduos, além de prejudicar a capacidade de comparação de resultados entre diferentes programas de treinamento na prática clínica e na pesquisa.^4,9,26

Considerando os princípios metodológicos FITT-VP, o Quadro 4 apresenta as principais recomendações para uma prescrição personalizada de exercícios aeróbicos voltada a pacientes com doenças DCV, quando a avaliação pelo TCPE está disponível.^1,2,32 É importante salientar que as outras modalidades de exercícios, tais como força e flexibilidade, também devem fazer parte do programa de treinamento, mas não foram descritas, por estarem fora do escopo do capítulo.

QUADRO 4

RECOMENDAÇÕES-CHAVE DE PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO AERÓBICO PARA PACIENTES COM DOENÇA CARDIOVASCULAR E AVALIAÇÃO COM TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO DISPONÍVEL
COMPONENTE
Frequência (F)	Mínimo de 3 dias por semana, geralmente de 3 a 5 vezes. Preferencialmente, 6 a 7 dias por semana, quando possível (por exemplo, em pacientes com síndrome coronariana crônica, a partir da segunda semana de RCV, em geral). Abordagem de estilo de vida, incluindo incremento de atividades físicas na rotina diária, deve ser promovida.
Intensidade (I)	Sempre que possível, baseada nos LVs. Intensidades moderadas são recomendadas, assim como moderadas a altas, em casos selecionados. Porém, em indivíduos com descondicionamento físico (condição comum na IC, por exemplo), intensidades mais baixas podem ser selecionadas nas primeiras semanas. Exercício moderado = entre LV1 e LV2. Exercício aeróbico moderado contínuo e/ou intervalado (alternando entre LV1 e LV2). Exercício intervalado de alta intensidade em casos selecionados (acima de LV2).
Tempo (T)	150–300 minutos semanais de exercícios moderados ou 75-150 minutos semanais de exercícios intensos (em casos selecionados). Normalmente, busca-se atingir pelo menos 30 minutos de exercícios aeróbicos por sessão.
Tipo (T)	Exercícios contínuos e/ou intervalados: caminhada, corrida, ciclismo, natação, entre outros, conforme recursos disponíveis, características individuais e preferências.
Volume (V)	Volume semanal de exercício pode ser calculado a partir da multiplicação da frequência, intensidade e tempo. Gasto energético de, pelo menos, 1.000–2.000 kcal semanais.
Progressão (P)	Todos os componentes FITT devem ser considerados na progressão do exercício, porém apenas um elemento deve ser aumentado por vez. Levar em consideração a adaptação do paciente ao exercício, idade e características clínicas. Aumentos na intensidade e duração de 5 a 10% por semana são geralmente bem tolerados. A duração desejada da sessão de exercício aeróbico deve ser atingida antes do aumento de intensidade. Pacientes descondicionados e com risco intermediário: “Começar devagar e ir devagar" para promover a adesão, mitigar os riscos de lesões musculoesqueléticas e eventos cardíacos adversos. Em outras palavras, a dose de exercício deve progredir gradual e consistentemente, ao invés de abrupta e esporadicamente. Iniciar com 20 a 30 minutos de exercício aeróbico leve a moderado e aumentar em 10 minutos a cada semana, no intuito de alcançar um volume ótimo em 3 a 4 semanas. Se não for possível realizar pelo menos 10 minutos contínuos de exercício aeróbico, iniciar por treino intervalado com recuperação passiva. Válido iniciar com 2 sessões semanais e progredir o número de sessões quando apropriado para o indivíduo.
Outras considerações	As sessões devem começar com uma fase de aquecimento e terminar com uma fase de recuperação, cada uma com duração mínima de 5 minutos. A intensidade do exercício geralmente é indicada ao paciente pela FC alvo a ser mantida durante o exercício. As cargas de trabalho também podem ser úteis para orientar a prescrição inicial, mas uma limitação é que não se ajustam automaticamente às mudanças na capacidade de exercício, ao contrário da FC, exigindo aumentos arbitrários na carga durante a RCV para garantir intensidades de exercício eficazes. Recomendado associar parâmetros subjetivos, tais como a Escala de Borg e o teste da fala, que permitem a determinação prática e imediata da intensidade do exercício. Em pacientes com IC, associar treinamento muscular inspiratório. Considerar a repetição do TCPE, principalmente nos primeiros meses de exercício, para reavaliar LV1, LV2 e VO2pico, aprimorar a prescrição de exercícios e determinar se o paciente apresenta uma resposta adequada ao tratamento.

DCV: doenças cardiovasculares. FC: frequência cardíaca. IC: insuficiência cardíaca. LVs: limiares ventilatórios. LV1: primeiro limiar ventilatório. LV2: segundo limar ventilatório. RCV: reabilitação cardiovascular. TCPE: teste cardiopulmonar de exercício: VO_2pico: consumo de oxigênio pico. // Fonte: Adaptado de D’Ascenzi e colaboradores;¹ Hansen e colaboradores;² Hansen e colaboradores.³²

Conforme detalhado anteriormente, os parâmetros propostos pelas diretrizes atuais incluem %VO_2pico, %FC_pico e percentuais da FC de reserva, que podem ser obtidos tanto durante um teste ergométrico convencional quanto no TCPE. Porém, tendo disponível o teste de esforço com análise de gases (ou seja, o TCPE), a prescrição baseada nos LVs deve ser a primeira escolha, por quantificar a intensidade de forma válida e mais adaptada.^1,2,20,25,33

Em adendo, ajustes individuais devem ser feitos conforme as doenças subjacentes do paciente, perfil de risco e necessidades individuais, visando maximizar os benefícios clínicos do exercício e, consequentemente, otimizar a prevenção de DCV.³ Isso se deve ao fato de que, em comparação com uma abordagem genérica, são documentados benefícios clínicos adicionais decorrentes da adaptação de componentes da prescrição para alinhar-se a fatores de risco específicos (Quadro 5).³

QUADRO 5

AJUSTES NA PRESCRIÇÃO DE EXERCÍCIO PARA BENEFÍCIOS CLÍNICOS ADICIONAIS EM COMPARAÇÃO À PRESCRIÇÃO GENÉRICA*, CONFORME FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES ESPECÍFICOS
FATOR DE RISCO CARDIOVASCULAR
Obesidade	Adequar volume de exercícios aeróbicos para maior redução de gordura corporal: 250–420min/semana; >2.000kcal/semana.
Diabetes tipo 2	Para otimizar o controle glicêmico, adaptar a frequência (≥5 dias/semana) e o número de séries dos exercícios resistidos durante cada sessão (≥21 séries).
Hipertensão arterial	Duração suficiente das sessões (>30min/sessão), bem como intensidade do exercício de aeróbico (pelo menos moderado) e número de exercícios resistidos por sessão (≥8 exercícios).
Dislipidemia	Para otimizar HDL, focar no tipo de exercício: treinamento aeróbico intervalado.
Baixa aptidão cardiorrespiratória	Exposição a volume de exercícios suficiente (2.000Kcal semanais, aproximadamente). Adicionar treino resistido e/ou HIIT.

HDL: ‘High-Density Lipoprotein’ ou lipoproteína de alta densidade. HIIT: ‘high intensity interval training’ ou treinamento intervalado de alta intensidade. *Prescrição genérica: pelo menos 150 minutos semanais de exercício aeróbico leve a moderado, 3–5 dias por semana, complementados por treino resistido dinâmico moderado 2 vezes por semana. // Fonte: Adaptado de Hansen e colaboradores.³

Além disso, o fisioterapeuta sempre deve considerar a análise de outras condições cardiovasculares que também podem influenciar na prescrição da intensidade dos exercícios. Por exemplo, a presença de limiar de isquemia identificado durante o teste de esforço e suas consequências clínicas, tais como angina, arritmias e hipotensão.⁵

Também é importante considerar a presença de doença arterial periférica, que exige a avaliação do limiar de claudicação dos membros inferiores em uma esteira ergométrica, sendo relevante ressaltar que o teste de esforço realizado em bicicleta ergométrica possibilita uma avaliação cardiopulmonar mais precisa nestes casos.⁵

Indicações e contraindicações do teste cardiopulmonar de exercício

As indicações do TCPE são amplas e incluem investigação diagnóstica, estratificação de risco, avaliação da ACR, orientação para a tomada de decisões e ajustes terapêuticos, identificação de mecanismos de limitação ao esforço e liberação/prescrição de exercícios físicos, entre outras finalidades.^1,5

Priorizar o TCPE em relação ao teste sem análise de gases é altamente recomendado em certas situações, tais como em pacientes com IC, doença arterial coronariana, cardiopatias congênitas, valvulopatias estáveis, hipertensão pulmonar, avaliação pré-operatória de indivíduos com alto risco cardiovascular, pacientes em tratamento oncológico, pós-síndrome respiratória aguda com persistência de sintomas (incluindo COVID-19), entre outros cenários clínicos.⁵

Indicações gerais para realização do TCPE:^5,11

• doenças cardiovasculares — prognóstico e ajustes terapêuticos (DAC, IC etc.);
• doenças pulmonares (doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC], asma, enfisema, intersticiais etc.) — diagnóstico, prognóstico e ajustes terapêuticos;
• identificar candidatos ao transplante cardíaco;
• resposta terapêutica na hipertensão pulmonar e fibrose cística;
• avaliação de grau de limitação funcional e identificação de causas limitantes do desempenho cardiorrespiratório e mecanismos fisiopatológicos relacionados;
• pré-operatório e risco cirúrgico;
• avaliação de valvulopatias moderadas;
• pré-operatório de cirurgia não cardíaca em pacientes com pneumopatias;
• avaliação cardiorrespiratória pós-transplante de pulmão;
• auxílio na seleção de modalidade esportiva em atleta competitivo;
• avaliação pericial/medicina do trabalho;
• teste seriado para ajustes de intensidade de cargas de treinamento em atletas;
• prescrição personalizada da intensidade de exercícios para reabilitação cardiovascular, pulmonar e metabólica

Entre as contraindicações para realização do TCPE estão:⁵

• dor torácica aguda;
• insuficiência ou estenose valvar grave em pacientes assintomáticos;
• angina instável após 72 horas de estabilização;
• infarto agudo do miocárdio recente não complicado;
• suspeita de arritmias complexas;
• síncope com possível origem arritmogênica ou suspeita de bloqueio atrioventricular de alto grau ou total induzido por esforço;
• doença conhecida do tronco coronário esquerdo;
• insuficiência renal em diálise;
• cardiopatia congênita complexa acianótica;
• hipertensão pulmonar grave ou sintomática;
• cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva e anemia significativa.

As contraindicações absolutas do TCPE também seguem aquelas do teste de esforço sem análise de gases:^5,11

• pressão arterial elevada em repouso: sistólica persistentemente ≥180mmHg ou diastólica > 110mmHg.
• diabetes descompensado;
• arritmia cardíaca sem controle;
• angina instável;
• infarto agudo do miocárdio recente (menos de 5 dias) ou com complicações;
• insuficiência cardíaca descompensada;
• estenose aórtica grave sintomática;
• miocardite aguda, pericardite ou endocardite;
• dissecção aguda de aorta;
• trombo intracardíaco com alto risco de embolia;
• trombose venosa profunda aguda;
• doença pulmonar descompensada/agudizada;
• embolia ou infarto pulmonar recente;
• febre;
• intoxicação medicamentosa;
• deslocamento recente de retina;
• incapacidade de realizar exercício físico;
• incapacidade física ou mental que impeça a realização adequada de exercícios físicos;
• recusa ou falta de colaboração por parte do paciente.

12. Sobre a prescrição de exercícios aeróbicos para indivíduos com doenças cardiovasculares, analise as afirmativas a seguir.

I. A avaliação por meio do TCPE é o padrão-ouro, possibilitando ao fisioterapeuta elaborar prescrições de exercícios individualizadas, seguras e precisas.

II. Com a disponibilidade de um TCPE, a prescrição ideal de exercícios aeróbicos deve, sempre que possível, ser baseada nos limiares ventilatórios.

III. Com a disponibilidade de um TCPE, a prescrição otimizada deve sempre ser guiada por percentuais do pico do esforço, tais como percentuais da FC_pico, carga pico ou VO_2pico.

IV. O planejamento da prescrição do exercício na reabilitação cardiovascular deve estar alinhado ao modelo FITT-VP, sendo considerados os seguintes aspectos: frequência, intensidade, duração (tempo), tipo específico de exercício, volume e progressão.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a I, a II e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

13. Sobre os painéis relacionados à resposta cardiovascular e ao transporte de oxigênio durante o TCPE, analise as afirmativas a seguir.

I. O pulso de O₂, representado no painel 2, é um indicador da quantidade de oxigênio extraída pelos tecidos a cada batimento cardíaco e um marcador do volume sistólico.

II. A curva da VCO₂ em relação ao VO₂, exibida no painel 3, mostra uma inclinação constante até o LV2, momento em que se dá início a produção de lactato.

III. A observação de um platô de VO₂ e pulso de O₂ sempre é uma resposta anormal e inesperada, mesmo que o indivíduo tenha atingido 100% do predito para essas duas variáveis.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.

B) Apenas a I e a II.

C) Apenas a I e a III.

D) A I, a II e a III.

14. Complete as lacunas com as palavras adequadas para obter o texto correto.

O VE/VCO_2slope é considerado um preditor de mortalidade e/ou hospitalização, sendo que uma inclinação VE/VCO₂ _______ indica prognóstico particularmente ________. Além disso, o relato de _______ como sintoma primário que leva à interrupção do teste, fornecem evidências adicionais de _______ prognóstico.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) menor, melhor, angina, melhor.

B) maior, melhor, fadiga de membros inferiores, melhor.

C) menor, pior, fadiga de membros inferiores, melhor.

D) maior, pior, angina, pior.

15. Qual dos seguintes aspectos é avaliado pelo VE/VCO_2slope durante um TCPE?

A) Eficiência do metabolismo lipídico.

B) Resistência vascular periférica.

C) Eficiência ventilatória.

D) Quantidade de O₂ extraída pelos tecidos a cada batimento cardíaco.

16. Analise as seguintes afirmativas sobre a resposta ventilatória durante o TCPE.

I. O aumento do VC e da FR durante o exercício é uma resposta normal e esperada para atender às demandas metabólicas crescentes.

II. Em um TCPE, a reserva ventilatória representa a diferença entre a VVM e a ventilação observada no pico do esforço.

III. Na curva da ventilação em relação ao tempo (painel 5), observa-se um platô na ventilação durante o LV1, porém a ventilação volta a aumentar após o LV2.

IV. O cálculo da VE durante o exercício é obtido multiplicando-se o VC pela FR.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a III e a IV.

C) Apenas a I, a II e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

Paciente do sexo masculino, 59 anos de idade, previamente ativo em fins de semana, com histórico de infarto agudo do miocárdio em parede anterior, que não foi reperfundido em tempo hábil (menos de 12 horas) por atraso no diagnóstico. Realizou cinecoronariografia no segundo dia do evento, que evidenciou doença univascular, com artéria descente anterior ocluída, ecocardiograma evidenciou disfunção ventricular (fração de ejeção de 35%), com extensa alteração de contratilidade segmentar no território arterial acometido, ressonância magnética cardíaca apresentando ausência de viabilidade na parede acometida.

Optado pela não indicação de revascularização cirúrgica ou percutânea. Otimizadas as medicações e encaminhado à RCV. Foi realizado TCPE após 3 semanas do evento e, em virtude do quadro recente, foi realizado um exame submáximo sintoma-limitado (Quadro 8, Figura 10).

QUADRO 8

TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO INICIAL
Eletrocardiograma	Repouso: ritmo sinusal, área elétrica inativa anterior e alterações da repolarização compatíveis com IAM em evolução. Esforço: ausência de modificações significativas (sem sinais de isquemia) e de arritmias.
RERpico	0,87.
FCpico	104bpm (65% predito).
VO2pico	0.85L/min ou 11,6mL/kg/min (34% do predito).
Pulso de O2 pico	Padrão ascendente e valor pico reduzido (8,2mL/bat).
Carga pico	4,3km/h com 4,5% de inclinação.
VE/VCO2slope	37,7.
OUES	1.537 (59% predito).
LV1	VO2 = 9,8mL/kg/min. FC = 98bpm. Carga = 3,3km/h com 3% de inclinação.
LV2	Não atingiu.

FC_pico: frequência cardíaca pico. IAM: infarto agudo do miocárdio. LV1_: primeiro limiar ventilatório. LV2: segundo limiar ventilatório. OUES: eficiência do consumo de oxigênio. RER_pico: razão de trocas respiratórias pico. TCPE: teste cardiopulmonar de exercício. VE/VCO₂: equivalente ventilatório de dióxido de carbono. VO_2pico: consumo de oxigênio pico. // Fonte: Elaborado pelos autores.

Continuando o acompanhamento do paciente em questão, foi reportado que realizou RCV com boa aderência e progressiva melhora da tolerância ao esforço. Assim, após 8 semanas do evento, realizou novo TCPE (Quadro 9, Figura 11).

QUADRO 9

TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO APÓS OITO SEMANAS DO EVENTO
Eletrocardiograma	Esforço: ausência de arritmias ou alterações sugestivas de isquemia.
RERpico	1,17.
FCpico	125bpm (78% do predito).
VO2pico	1.45L/min ou 20.1mL/kg/min (59% do predito).
Pulso de oxigênio pico	Padrão ascendente e valor pico de 11.8mL/bat.
Carga pico	6,4km/h com 7% de inclinação.
VE/VCO2slope	35.
OUES	1.650 (63% predito).
LV1	VO2 = 11,2mL/kg/min. FC LV1 = 91bpm. Carga LV1= 4,4km/h com 3% inclinação.
LV2	VO2 = 16,9mL/kg/min. FC LV2 = 110bpm. Carga LV2 = 5,9km/h com 6% de inclinação.

FC_pico: frequência cardíaca pico. IAM: infarto agudo do miocárdio. LV1: primeiro limiar ventilatório. LV2: segundo limiar ventilatório. OUES: eficiência do consumo de oxigênio. RER_pico: razão de trocas respiratórias pico. TCPE: teste cardiopulmonar de exercício. VE/VCO₂: equivalente ventilatório de dióxido de carbono. VO_2pico: consumo de oxigênio pico. // Fonte: Elaborado pelos autores.

17. Com relação ao primeiro TCPE, nota-se que foi submáximo e não atingiu o LV2. É possível prescrever exercício por este exame? Se sim, qual seria a metodologia mais adequada?

18. Como seria classificada a ACR inicial deste paciente?

19. Considerando o segundo TCPE, como seria a prescrição otimizada dos limites de intensidade moderada do exercício aeróbico contínuo?

20. É correto afirmar que o ganho de ACR entre os dois exames foi apenas benefício do treinamento físico?

CONCLUSÃO

O TCPE é uma ferramenta valiosa na prática clínica do fisioterapeuta especializado em RCV, proporcionando uma compreensão abrangente da capacidade máxima de exercício e do metabolismo energético durante o esforço físico. Ao integrar as respostas dos sistemas pulmonar, cardiovascular e muscular esquelético, o TCPE é amplamente reconhecido como o padrão-ouro de avaliação para determinar com precisão e individualidade as intensidades de exercício otimizadas/ideais. Assim, a interpretação cuidadosa do exame não só identifica objetivamente os diferentes mecanismos de limitação ao esforço físico, como também avalia os riscos, quantifica a ACR e estabelece os limiares ventilatórios, entre outros parâmetros de grande aplicabilidade clínica. Dessa forma, essa análise minuciosa permite ao profissional formular prescrições de exercício aeróbico adaptadas às necessidades específicas de cada indivíduo, garantindo a segurança e a otimização dos cuidados prestados aos pacientes com DCV.

ATIVIDADES: RESPOSTAS

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A prática de atividade física e de exercícios estruturados proporciona benefícios comprovados para a saúde, incluindo a redução da mortalidade tanto cardiovascular quanto geral, além de melhorar a qualidade de vida.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: O TCPE é usado para estratificação de risco, quantificação da ACR e estabelecimento dos LVs, permitindo uma prescrição de exercícios personalizada e adaptada às necessidades individuais do paciente.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: Durante a fase II, à medida que a intensidade do esforço ultrapassa o LV1, a produção de energia anaeróbica aumenta, resultando em maior produção de lactato. Os íons de hidrogênio resultantes são tamponados pelo bicarbonato, o que causa um aumento na produção de CO₂.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: O RER (VCO₂/VO₂) é considerado o melhor indicador não invasivo de esforço máximo (ou quase máximo). Varia entre 0,7 e 0,9 no início do exercício e, conforme a intensidade do esforço aumenta, a RER sobe, devido à produção adicional de CO₂ e à hiperventilação decorrente da maior participação do metabolismo anaeróbico. Valores acima de 1,0 já podem indicar esforço intenso, enquanto aqueles ≥ 1,10 são buscados e aceitos como parâmetros de exaustão ou quase exaustão.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: Para que o fisioterapeuta determine se o paciente atingiu o esforço máximo, é necessário observar critérios como RER ≥ 1,10, sinais de exaustão e incapacidade de continuar o exercício, platô de frequência cardíaca mesmo com carga crescente e platô na curva de VO₂.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: Destaca-se a importância do fisioterapeuta na análise das respostas cardiovasculares e ventilatórias frente ao exercício, integrando esses conhecimentos para uma interpretação otimizada dos resultados do TCPE. Essa análise é crucial para guiar a abordagem terapêutica, a prescrição de exercícios e a avaliação prognóstica do paciente.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O painel 2 destaca o comportamento esperado da FC e do pulso de oxigênio (VO2 dividido pela FC) em resposta ao aumento da carga ao longo do tempo. O pulso de oxigênio é um indicador da quantidade de oxigênio extraída pelos tecidos a cada batimento cardíaco e ajuda a analisar o débito cardíaco durante o exercício.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: O painel 8 fornece informações metabólicas por meio da RER (VCO₂/VO₂), que reflete a intensidade do esforço. Valores de RER superiores a 1,0 indicam esforço intenso, e valores ≥ 1,10 são aceitos como parâmetros de exaustão ou quase exaustão. Essa variável é considerada o melhor indicador não invasivo de esforço máximo.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: A inclinação da OUES representa o aumento absoluto do VO₂ em relação ao aumento de 10 vezes da ventilação, indicando uma melhor eficiência cardiopulmonar quando o valor"a" é mais elevado.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: Avaliar os valores submáximos de VO₂ é crucial em pacientes com DCV, especialmente nos casos mais graves, pois esses pacientes muitas vezes não conseguem atingir níveis máximos de esforço, o que reduz o valor prognóstico das variáveis de pico.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: O LV1 ocorre quando a intensidade do esforço físico atinge um ponto em que o metabolismo predominantemente aeróbico é suplementado pela via anaeróbia lática, resultando em um aumento seguido por um equilíbrio no nível de lactato sanguíneo, alcançado devido a uma taxa equivalente de produção e remoção dessa substância.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: A prescrição de exercícios com base nos limiares ventilatórios do TCPE é amplamente aceita como a abordagem principal (padrão-ouro) para determinar a intensidade do exercício aeróbico, tanto em pesquisas quanto na prática clínica, por induzir perturbações homeostáticas consistentes e comparáveis entre diferentes indivíduos. Embora as prescrições baseadas em parâmetros do pico do esforço sejam frequentemente adotadas, há uma grande variação nas respostas fisiológicas individuais e sua correspondência com os diferentes domínios de intensidade de esforço. Isso sugere que, mesmo que os indivíduos estejam se exercitando numa mesma proporção relativa, o estresse fisiológico e as adaptações ao treinamento podem ser distintos entre eles. Portanto, as evidências não sustentam a validade de utilizar um percentual fixo do pico do esforço (como VO_2pico, FC_pico e carga) para a obtenção de perturbações homeostáticas ou fisiológicas homogêneas ou específicas nos diferentes domínios de intensidade de esforço.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: Conforme definido pela equação modificada de Fick, numericamente, o pulso de O₂ equivale ao produto do volume sistólico e da diferença arteriovenosa de O₂ durante o exercício o que representa a quantidade de oxigênio extraída pelos tecidos a cada batimento cardíaco. A afirmação II está incorreta, pois a curva da VCO₂ em relação ao VO₂, exibida no painel 3, apresenta uma alteração na inclinação no momento do LV1, o lactato é produzido, mas não ocorre um aumento significativo nos seus níveis antes do LV1. A afirmação III está incorreta porque um platô de VO₂ e pulso de O₂ só é considerado anormal quando ocorre precocemente. Uma resposta com platô de VO₂ e pulso de O₂ pode ser considerada uma resposta normal, em indivíduos com aptidão cardiorrespiratória preservada. Nesses casos, um platô de VO₂ indica que o consumo máximo de oxigênio foi atingido e não pode ser mais aumentado, enquanto um platô no pulso de O₂ pode indicar uma extração máxima de oxigênio pelos tecidos.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Uma inclinação VE/VCO₂ maior durante o teste de exercício é um indicador de pior prognóstico, sugerindo uma resposta ventilatória ineficaz. Além disso, o relato de angina como sintoma primário que leva à interrupção do teste é um sinal de pior prognóstico, indicando uma resposta cardiovascular inadequada ao esforço. Por outro lado, o relato de dispneia como sintoma primário é um indicador de risco intermediário, enquanto fadiga nos membros inferiores indica um risco mais baixo.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: O VE/VCO_2slope é uma medida da eficiência ventilatória durante o exercício, representando a relação entre a VE e a VCO₂. Sua análise é utilizada na avaliação da resposta ventilatória ao aumento da demanda metabólica durante o exercício e pode fornecer informações sobre a função pulmonar e a capacidade de exercício.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: Durante o TCPE, a curva da ventilação em relação ao tempo mostra um aumento linear na ventilação até o LV₁, após o qual ocorre um aumento mais acentuado e não um platô, marcando o início do aumento rápido na ventilação associado ao aumento da produção de CO₂. O LV2 é caracterizado por outra mudança na inclinação da curva, indicando um aumento adicional na ventilação.

Atividade 17

RESPOSTA: Sim, o teste é bastante válido para a prescrição inicial do exercício aeróbico na RCV. Com a disponibilidade de um TCPE, a melhor abordagem é basear-se nos LVs sempre que possível. Assim, considerar o LV1 como o limite inferior do exercício aeróbico moderado (expresso como FC e carga). Como não atingiu LV2, considerar o limite superior da prescrição como o pico do teste submáximo, posto não ter havido isquemia nem arritmias até essa intensidade (o que garante a segurança da intervenção nessa fase inicial). Além disso, a característica ascendente da curva do pulso de oxigênio é um fator que também reforça a segurança de que não há isquemia significativa até a FC e cargas atingidas. Adicionalmente, é importante destacar que a disposição dos gráficos no painel de 9 apresentado no presente caso clínico difere da configuração mais atual e adotada neste capítulo. No entanto, conforme mencionado anteriormente, é importante que o fisioterapeuta esteja atento a essa possibilidade, que não deve interferir na habilidade de interpretação do exame. Outro ponto importante a ser destacado é que o software em questão está configurado em inglês, algo que é comum na prática clínica e, também, não deve impedir a adequada análise. Por fim, é importante ressaltar que, neste caso, é indicado que se faça um novo TCPE máximo após 6 a 8 semanas do evento, para ajuste da prescrição.

Atividade 18

RESPOSTA: Como o primeiro exame do paciente foi submáximo, o VO_2pico medido está subestimado. Porém, é observada redução importante da ACR, posto que o indivíduo atingiu um percentual bastante reduzido do valor predito (34%). Neste caso, a observação do valor do OUES pode contribuir para o melhor entendimento da ACR, visto que é uma variável que não depende de esforço máximo. Assim, foi reportado que o paciente atingiu 59% do valor predito de OUES, o que também demonstra redução da ACR. Além disto, o valor do VO₂ no LV1 foi de 9,8mL/kg/min, o que representa 29% do VO_2pico previsto e reforça o comprometimento da ACR. Adicionalmente, o valor do VE/VCO_2slope apresenta-se aumentado, denotando menor eficiência ventilatória.

Atividade 19

RESPOSTA: A intensidade moderada é identificada entre LV1 e LV2 (91 a 110bpm), podendo ser implementados treinos moderados contínuos nesta zona alvo. Caso opte-se por HIIT, a alta intensidade seria prescrita após LV2 (>110bpm).

Atividade 20

RESPOSTA: Não. O VO_2pico aumentou de 11,6 para 20,1mL/kg/min (73% de incremento), o OUES aumentou de 1.537 para 1.650 (7% de aumento) e o VO₂ no LV1 aumentou de 9,8 para 11,2ml/kg/min (14% de incremento). Sendo assim, observa-se que houve um pequeno aumento da ACR (pela melhora do OUES e do VO₂ no LV1), mas o grande aumento do VO_2pico pode ser melhor justificado pela maior intensidade atingida no segundo TCPE do que por benefício do treinamento (RER_pico aumentou de 0,87 para 1,17). Essa conclusão não foge do esperado, já que cinco semanas de treino ainda é um período muito curto para a obtenção de grande melhora de VO_2pico.

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Autores

JULIANA GOULART PRATA OLIVEIRA MILANI // Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Uberaba (Uniube). Mestra em Bioengenharia pela Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Universidade Gama Filho (UGF). Especialista em Saúde do Idoso pela Faculdade Cambury. Áreas de atuação: Reabilitação cardiopulmonar; fisiologia clínica do exercício. Doutoranda em Ciências e Tecnologias em Saúde na Universidade de Brasília (UnB) em cotutela com a Universidade de Hasselt (UHasselt, Bélgica). Atualmente alocada na Faculdade de Ciências de Reabilitação e Fisioterapia da UHasselt (Bélgica).

FELIPE VILAÇA CAVALLARI MACHADO // Graduado em Fisioterapia pela Universidade Estadual de Londrina (UEL). Especialista em Fisiologia: Teoria e Prática — Área de Conhecimento em Saúde e Bem-Estar Social pela UEL. Mestre em Ciências da Reabilitação pela UEL. Doutor em Saúde, Medicina e Ciências da Vida pela Universidade de Maastricht (Países Baixos), áreas de atuação: Reabilitação Cardiopulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício. Pesquisador pós-Doc na Faculdade de Ciências de Reabilitação e Faculdade de Ciências da Medicina e Vida da Universidade de Hasselt, UHasselt/Bélgica.

CAROLINA BARBOSA NERES // Graduada em Fisioterapia pela Universidade de Brasília (UnB). Especialista em Terapia Intensiva Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir) e Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito). Especialista em Atenção ao Paciente Crítico com foco em Urgência, Emergência e UTI pelo Centro Universitário Uninter. Especialista em Fisioterapia em Atenção Oncológica na modalidade Residência Multiprofissional pela UnB, áreas de atuação: Fisioterapia Cardiorrespiratória em Terapia Intensiva, Urgência e Emergência. Mestranda em Ciências da Reabilitação com foco em Fundamentos da Avaliação e Intervenção em Reabilitação Cardiorrespiratória pela UnB. Fisioterapeuta Emergencista/Intensivista com cargo atual no Box de Emergência e Pronto Socorro Adulto do Hospital Regional de Santa Maria.

GRAZIELLA FRANÇA BERNADELLI CIPRIANO // Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Fisioterapia em Clínica Médica pela Universidade de Federal de São Paulo (Unifesp). Doutora em Ciências Médicas: Cardiologia pela Unifesp. Pós-doutora pela University of Miami, áreas de atuação: Fisioterapia Cardiopulmonar, Função Pulmonar e Funcionalidade Humana. Professora associada do Curso de Fisioterapia da Universidade de Brasília (UnB). Professora permanente do Programa de Pós-graduação de Ciências da Reabilitação (PPGCR-UnB). Professora permanente do Programa de Pós-Graduação em Ciências e Tecnologia em Saúde (PPGCTS-UnB). Diretora da Regional da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir).

GERSON CIPRIANO JUNIOR // Graduado em Fisioterapia pela Universidade do Oeste Paulista (Unoeste). Especialista em Fisioterapia em Pneumologia pela Universidade de Federal de São Paulo (UNIFESP). Mestre em Medicina: Cardiologia pela UNIFESP. Doutor em Medicina: Cirurgia Cardiovascular pela UNIFESP. Pós-Doutorado pela University of New Mexico. Pós-Doutor pela University of Miami. Áreas de atuação: Fisioterapia Cardiopulmonar e Fisiologia Clínica do Exercício. Cargos atuais: Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade de Brasília (UnB). Professor permanente do Programa de Pós-graduação em Ciências e Tecnologia em Saúde (PPGCTS-UnB). Coordenador-geral de Documentos Científicos da Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir).

Como citar a versão impressa deste documento

Milani JGPO, Machado FVC, Neres CB, Cipriano GFB, Cipriano Júnior G. Teste cardiopulmonar de exercício na reabilitação cardiovascular: o que o fisioterapeuta precisa saber? In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Nascimento LL, Mendes LPS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 119-67. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).