PRÉ-HABILITAÇÃO EM CIRURGIA CARDÍACA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor deverá ser capaz de

• compreender a importância da realização da pré-habilitação em cirurgia cardíaca;
• aplicar os principais métodos de avaliação funcional e da capacidade respiratória, bem como a estratificação de risco pré-operatório;
• prescrever a pré-habilitação em cirurgia cardíaca, incluindo treinamento físico e treinamento muscular respiratório.

Esquema conceitual

Introdução

Ao se aumentar o treinamento físico e o condicionamento cardiorrespiratório, é possível reduzir o risco de muitas doenças crônicas e de morte por qualquer causa.¹ Muito se fala sobre a reabilitação cardiovascular nas fases 1 (hospitalar), 2 e 3 (ambulatorial), nas quais sua estrutura e seus benefícios já estão claramente estabelecidos.^2,3

A pré-habilitação voltada para cirurgia cardíaca vem demonstrando vários benefícios, como melhora da capacidade funcional,⁴ menor tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) e hospitalar, além de melhora da capacidade funcional,^5,6 redução do tempo de utilização de ventilação mecânica (VM) e menor risco de complicações pulmonares pós-operatórias (CPPOs).⁷

Cirurgias de grande porte são como uma “maratona”; por isso, os pacientes precisam ser estrategicamente preparados no pré-operatório para enfrentar tais procedimentos. Esse período é fundamental para direcionar medidas de tratamento e prevenção de fatores de risco modificáveis.⁸

O desenvolvimento de métodos reprodutíveis e a definição de instrumentos de análise dos resultados padronizados podem auxiliar no estabelecimento de uma base sólida para programas de pré-habilitação individualizados para esses pacientes.⁸

Por que realizar a pré-habilitação em cirurgia cardíaca?

A pré-habilitação em cirurgia cardíaca tem se destacado como uma proposta viável, segura e custo-efetiva no manejo do estresse cirúrgico.^9,10 Essa proposta de exercício pré-operatório diminui a hiper-reatividade simpática, aprimora a sensibilidade à insulina e aumenta a proporção de massa corporal magra para gordura corporal. Dessa forma, otimiza as reservas funcionais e reduz a morbidade e a mortalidade.^10,11

No período pré-operatório, essa iniciativa multiprofissional é capaz de aprimorar componentes da aptidão física relacionada à saúde, como capacidade aeróbica e força muscular periférica e respiratória, além de aprimorar a tolerância ao exercício, a independência, o nível de atividade física e a velocidade de marcha.^12-15 Adicionalmente, promove correção de deficiências nutricionais, melhora da qualidade de vida e redução de sintomas de ansiedade e depressão.^12,13

Na fase intraoperatória, reduz os efeitos deletérios do procedimento cirúrgico nas funções cognitiva e respiratória.^13,14,16 No período pós-operatório imediato, programas de pré-habilitação cirúrgica reduzem o tempo em VM invasiva e complicações respiratórias, como pneumonia nosocomial e derrame pleural.^7,9,13,16 No pós-operatório tardio, esse conjunto de medidas otimiza desfechos cirúrgicos, reduz o tempo de internação hospitalar, reduz a incidência da fibrilação atrial como complicação cardíaca e aprimora a capacidade funcional (teste de caminhada de 6 minutos [TC6min]) e a função respiratória em até 3 meses após o procedimento cirúrgico.^{7,12,13,15,16}

Na Figura 1, pode-se observar que quando o indivíduo passa por uma grande intervenção cirúrgica acaba apresentando uma queda na sua reserva fisiológica e na sua capacidade funcional, porém, em seguida, passa pela fase de recuperação e reabilitação (linha A). Quando o paciente apresenta baixa reserva fisiológica e capacidade funcional, pode apresentar aumento do risco de complicações perioperatórias e levar à recuperação incompleta (linha B). Perante a pré-habilitação, o paciente integrante desse programa tem maior reserva fisiológica e capacidade funcional no momento de cirurgia, facilitando a recuperação mais rápida e completa (linha C). Em pacientes que apresentam complicações pós-operatórias, quando pré-habilitados, podem estar em melhor posição para manter a independência funcional e a qualidade de vida em longo prazo comparados àqueles que não realizaram o programa (linha D).^17,18

O cenário atual da pré-habilitação em cirurgia cardíaca, no Brasil, envolve indivíduos submetidos à cirurgia eletiva, principalmente de revascularização miocárdica, cuja classificação de risco varia entre baixo, médio e alto risco, conforme avaliação da sintomatologia.^19,20 Para esses indivíduos, programas de pré-habilitação baseados no exercício, com enfoque no treinamento muscular respiratório, são viáveis, eficazes e seguros. Além disso, são capazes de promover o fortalecimento e aprimorar a endurance dos músculos respiratórios, reduzindo o risco de complicações respiratórias e otimizando desfechos funcionais no pós-operatório.^19,20

Estratificação de risco pré-operatório

Contexto, descrição da avaliação e ferramentas de estratificação

A primeira cirurgia cardíaca bem-sucedida foi realizada no ano de 1896 e, em 1953, ocorreu a primeira utilização de circulação extracorpórea (CEC). Ainda que esse campo esteja em constante evolução, as cirurgias cardíacas continuam sendo procedimentos invasivos e altamente complexos que causam grande estresse cirúrgico e apresentam taxas significativas de complicações pós-operatórias e de mortalidade.^21,22

As complicações mais comuns que ocorrem no pós-operatório são^21,23

• disfunção pulmonar (10–25%);
• instabilidade hemodinâmica com necessidade de suporte circulatório mecânico;
• arritmias cardíacas, em especial, a fibrilação atrial (20–50%);
• hemorragia (10%);
• lesão renal aguda (30%);
• acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico (4–10%);
• delirium (25–50%);
• disfagia (3–70%).

A avaliação pré-operatória deve ser multidisciplinar e individualizada. A anamnese é fundamental para coleta de dados referentes à indicação cirúrgica (eletiva, de urgência ou emergência), ao histórico familiar, de saúde (comorbidades) e cirúrgico (cirurgias prévias, complicações, internações prolongadas) e referentes a potenciais fatores de risco pessoal (hábitos) laboral e/ou ocupacional (exposição).^22,24,25

Além da análise dos sinais vitais (pressão arterial, saturação periférica de oxigênio, temperatura corporal, frequência cardíaca e frequência respiratória) e das medidas antropométricas (massa corporal, altura e índice de massa corporal [IMC]) para estratificação de risco, o exame físico e os testes não invasivos são essenciais na determinação das condições morfofuncionais e/ou fisiológicas, principalmente dos marcadores e sintomas de condições fortemente relacionadas a eventos adversos, como disfunção de ventrículo esquerdo, isquemia miocárdica ou anomalias valvares.^22,24,25

Com a finalidade de predizer, de forma objetiva e padronizada, o risco pré-operatório foram desenvolvidas ferramentas, no modelo de sistema de pontos, capazes de prever a mortalidade, que, inicialmente, foram idealizadas para pacientes de alto risco submetidos à revascularização miocárdica com a avaliação do escore de Parsonnet, em 1989.^21,26 Todavia, o advento de novas tecnologias e novos métodos consolidou a viabilidade e a segurança desse tipo de procedimento em populações consideradas, até então, de alto risco (grande gravidade clínica ou de idade avançada), contribuindo, dessa forma, na restruturação da análise de risco e dos fatores determinantes no prognóstico.^25,26 A partir disso, surgiram outras ferramentas, como o European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (Euroscore) I, o Euroscore II e a Society of Thoracic Surgeons (STS), que consideram também o risco de morbidade pós-cirúrgica.^25,26

Entre os modelos utilizados para esse fim, os mais relevantes são o Euroscore II e a STS. Esses instrumentos podem apresentar variações de acordo com a indicação (eletiva, urgência ou emergência) e o grupo cirúrgico (baixo ou alto risco), não sendo possível estabelecer a superioridade entre eles.^25,26

O instrumento Euroscore II é composto por 18 itens subdivididos em três sessões (fatores relacionados ao paciente, à função cardíaca e ao procedimento cirúrgico) e pode ser avaliado por meio de calculadora online dos mesmos criadores da ferramenta.^24,25 O STS é composto por 47 itens e também pode ser realizado por meio de software online, e avalia, além da mortalidade, o risco de insuficiência renal, AVC, VM prolongada, infecção da ferida operatória, necessidade de reabordagem, assim como morbidade e tempo de internação.^24,27

Ainda, nenhum desses instrumentos considera três fatores importantes para análise de risco, que são anemia pré-operatória, disfunção hepática e fragilidade. Estudos recentes indicam que instrumentos validados para triagem e diagnóstico da síndrome de fragilidade são capazes de predizer mortalidade, complicações pós-operatórias, readmissão hospitalar e redução da qualidade de vida relacionada à saúde, em indivíduos submetidos a cirurgias cardíacas.^27,28

O Quadro 1 descreve os principais benefícios e limitações dos instrumentos de avaliação de risco apresentados.

QUADRO 1

BENEFÍCIOS E LIMITAÇÕES DOS INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE RISCO
INSTRUMENTO	BENEFÍCIOS	LIMITAÇÕES
Parsonnet	Validação extensa.	Não considera os avanços cirúrgicos recentes. Avalia apenas o risco de mortalidade.
STS	Validação extensa. Avalia desfechos imediatos e em longo prazo.	Variedade restrita de procedimentos. Pode demonstrar tendência a subestimar o risco em comparação com o Euroscore.
Euroscore I	Validação extensa. Versátil.	Pontuação logística de difícil uso. Pode variar de acordo com a população.
Euroscore II	Validação extensa. Validado para cirurgia aórtica.	Baseado em procedimentos eletivos.

STS: society of thoracic surgeons; Euroscore: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation. // Fonte: Adaptado de Pittams e colaboradores.²²

Avaliação da capacidade funcional

Testes ou medidas clínicas são normalmente usados para três propósitos:³¹

• discriminar características do paciente;
• prever um resultado ou informar o prognóstico de uma condição;
• avaliar mudanças ao longo do tempo ou mudanças após determinada intervenção.

Teste de esforço

Na primeira etapa da reabilitação cardiovascular, o indivíduo passa por avaliação clínica e testes para determinar a aptidão física,³ sendo um deles o teste de esforço (TE), cuja avaliação pode ser utilizada como teste para o condicionamento cardiorrespiratório antes do ingresso em um programa de treinamento ou pode servir como teste diagnóstico para o cardiologista em busca de evidência de cardiopatias.^1,3

O TE é uma ferramenta segura, útil e eficaz para detecção de isquemia miocárdica, tendo justamente como mecanismo produzir o desbalanço entre oferta e demanda. Assim, é razoável pensar que a detecção de anormalidades durante sua execução possa ser reprodutível durante o perioperatório e seus variados níveis de estresse. Porém, não há evidências de que usar essa estratégia para todos os pacientes resulte na redução de eventos cardiovasculares perioperatórios.³³

Além do TE isolado, o teste cardiopulmonar de exercício (TCPE) vem ganhando importância crescente como método de avaliação funcional. Esse teste consiste em submeter o indivíduo a um exercício de intensidade crescente gradativamente até a exaustão ou o surgimento de sinais e/ou sintomas limitantes.^34,35

Teste de caminhada de 6 minutos

O TC6min é um teste prático e simples que requer um corredor de 30 metros. Ele mede a distância que um paciente pode caminhar rapidamente em uma superfície plana, em um período de 6 minutos (DTC6min). Avalia as respostas globais e integradas de todos os sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo sistemas pulmonar e cardiovascular, circulações sistêmica e periférica, unidades neuromusculares e metabolismo muscular.³²

O TC6min avalia o nível submáximo de capacidade funcional. A maioria dos pacientes não atinge a capacidade máxima de exercício durante o teste, e escolhe sua própria intensidade de caminhada, podendo parar e descansar durante a realização da avaliação. Contudo, como grande parte das atividades da vida diária são realizadas em níveis submáximos de esforço, a TC6min pode refletir melhor o nível de capacidade funcional para atividades físicas diárias.³²

O TC6min também é utilizado para medir a resposta a intervenções terapêuticas em pacientes com doenças cardíacas ou pulmonares moderadas a graves.³² Estudos já demonstraram que o TC6min é um teste preditor de vários desfechos no pós-operatório e de doenças cardíacas, sendo uma medida simples de capacidade funcional. Está associado ao consumo de oxigênio máximo (VO₂máx) e à sobrevida, em pacientes com insuficiência cardíaca avançada avaliados para transplante cardíaco.³⁶

Em 2018, Chen e colaboradores³⁸ investigaram se o TC6min poderia servir como indicador de capacidade funcional em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. O estudo recrutou pacientes que aguardavam por cirurgia cardíaca, e os indivíduos foram avaliados no início do estudo, na alta e 3 meses após a cirurgia.³⁸

As alterações na capacidade funcional no TC6min foram associadas às alterações do questionário de 36 itens Short Form 36 (SF-36) desde o início até o acompanhamento de 3 meses. Com isso, os resultados desse estudo forneceram evidências da validade de construto do TC6min na avaliação da capacidade funcional em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, pois podem distinguir diferenças na recuperação entre diferentes grupos, assim como alterações na recuperação em diferentes momentos.³⁸

Na pré-habilitação não é diferente — cada vez mais ensaios clínicos randomizados demonstram o TC6min como medida de avaliação do efeito do treinamento na capacidade funcional de indivíduos que serão submetidos à cirurgia cardíaca e verificam sua influência nos desfechos pós-operatórios.^7,39

Uma revisão sistemática realizada pela Steinmetz e colaboradores⁷ buscou investigar o impacto da pré-habilitação baseada em exercícios em adultos programados para cirurgia cardíaca eletiva. Os autores realizaram uma metanálise demonstrando que os pacientes do grupo pré-habilitação apresentaram melhora significativa na DTC6min após a intervenção em comparação com o grupo-controle. De fato, a avaliação da capacidade funcional pelo TC6min traz informações importantes tanto nos desfechos pós-operatório de cirurgia cardíaca quanto no impacto da pré-habilitação nesses indivíduos.

Teste timed up and go

O teste timed up and go (TUG) destaca-se como um teste eficaz e confiável, permitindo a triagem precisa de idosos suscetíveis a quedas. Sua simplicidade facilita um processo de teste rápido, tornando-o aplicável para avaliação de quedas em diversas populações idosas em residências, comunidades ou instalações de saúde.⁴⁰

O teste TUG fornece, de maneira rápida e válida, o risco de quedas de uma pessoa idosa, bem como outros resultados adversos.⁴¹ O indivíduo é orientado a sentar-se em uma cadeira com braços e encosto e, ao receber a ordem de início do teste, deve levantar-se sem apoiar os braços, andar a distância de três metros sinalizada com uma marcação no chão ou um obstáculo, dar a volta, retornar e sentar-se novamente na cadeira. Registra-se o tempo total de realização do teste e/ou de suas subtarefas,^42,43 o qual gera uma classificação de risco, sendo baixo (<10 segundos), médio (10–20 segundos) e elevado (>20 segundos).⁴⁴

Estudos relatam que uma menor velocidade no teste TUG está associada ao aumento do risco de desenvolvimento de infarto agudo do miocárdio (IAM), ICC e mortalidade em idosos.⁴⁵ Além de avaliar a capacidade funcional, os dados do teste TUG emergem como preditores relevantes de mortalidade por todas as causas em idosos.⁴⁶ Contudo, a avaliação pelo teste TUG durante esse processo ainda é pouco utilizada.

Uma revisão sistemática de Steinmetz e colaboradores⁴⁷ observou que somente um estudo utilizou o tempo do teste TUG para medida da capacidade funcional na avaliação da pré-habilitação. Nesse estudo,⁴⁷ os autores buscaram determinar o impacto de um programa de pré-habilitação na capacidade de exercício pré e pós-operatório e na capacidade funcional de pacientes que aguardavam cirurgia eletiva de revascularização do miocárdio.

Os principais resultados desse estudo prospectivo randomizado demonstram que um programa de pré-habilitação baseado em exercícios realizados 2 semanas antes da cirurgia de revascularização do miocárdio, em pacientes idosos (>65 anos), é eficaz para melhorar a capacidade funcional pré-operatória. Além disso, influencia positivamente os resultados pós-operatórios da reabilitação cardíaca, em que o teste TUG apresentou um tempo de realização significativamente maior, tanto no pré quanto no pós-operatório, no grupo de intervenção em comparação ao grupo-controle. Porém, mais estudos são necessários com a utilização da ferramenta nessa população.⁴⁷

Teste de sentar e levantar

O teste de sentar e levantar (TSL) foi utilizado pela primeira vez em 1985, para avaliação da força muscular dos membros inferiores (MMII),⁴⁸ e vem sendo considerado uma alternativa viável para avaliação da aptidão funcional em idosos e em diversas populações de pacientes.^49,50

O TSL pode ser realizado em praticamente qualquer local, demandando apenas 3 ou 4m² livres e um solo plano e não escorregadio.⁵¹

Wang e colaboradores³¹ buscaram explorar a viabilidade do uso de protocolos de TSL para discriminar o nível de risco de eventos cardiovasculares em pessoas com doença arterial coronariana (DAC). Os autores observaram que esse instrumento demonstrou boa confiabilidade teste-reteste, validade convergente e de grupos conhecidos.³¹

Os TSLs são fáceis de realizar e podem ser usados como avaliação e ferramenta de treinamento físico. Por fim, esse estudo inferiu que o teste também pode ser considerado uma ferramenta discriminativa para prever alto ou baixo risco de eventos cardiovasculares em pacientes com DAC.³¹

1. Os programas de pré-habilitação buscam enfatizar a cessação do tabagismo, a prática de exercício físico, a educação em saúde e a redução do estresse a fim de melhorar o estado funcional e os resultados pós-operatórios. Sobre os diversos benefícios desses programas no pós-operatório de cirurgias, observe as afirmativas.

I. Diminuição do tempo de VM.

II. Diminuição do tempo de internação hospitalar.

III. Diminuição da capacidade funcional.

IV. Diminuição nas taxas de complicações pós-operatórias.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I, a II e a III.

C) Apenas a III e a IV.

D) Apenas a I, a II e a IV.

2. Assinale a alternativa que melhor reflete a importância da avaliação pré-operatória em cirurgias cardíacas.

A) Na maioria dos casos, a avaliação pré-operatória é opcional, uma vez que grande parte das cirurgias cardíacas são emergenciais e não permitem tempo suficiente para realizar a avaliação completa.

B) Durante a avaliação pré-operatória, apenas os testes laboratoriais são necessários, enquanto a anamnese e o exame físico podem ser omitidos para simplificar o processo.

C) A avaliação pré-operatória foca exclusivamente em testar a função cardíaca, ignorando outros aspectos, como sinais vitais e condições morfofuncionais e/ou fisiológicas.

D) Sua realização torna-se essencial para estratificar o risco intra e pós-operatório, otimizar desfechos e reduzir morbidade e mortalidade, sendo necessária uma abordagem multidisciplinar e individualizada.

3. Sobre o TC6min, assinale a alternativa correta.

A) É considerado inadequado para avaliar pacientes antes de cirurgias cardíacas, pois não reflete as capacidades funcionais relevantes para o procedimento.

B) É usado somente para avaliar pacientes com ICC, não sendo aplicável em outros contextos clínicos.

C) Em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, demonstrou ser uma ferramenta eficaz para medir a capacidade funcional, ajudando a distinguir diferenças na recuperação entre diferentes grupos e momentos.

D) Tem sido usado para prever o sucesso exclusivamente em cirurgias não cardíacas, sem relevância no contexto de cirurgia cardíaca.

4. A respeito do TSL, assinale a alternativa correta.

A) Trata-se de um teste simples usado para avaliar o risco de eventos cardiovasculares em pacientes com DAC.

B) É uma avaliação complexa, que requer equipamentos especializados e não pode ser realizado, em locais comuns, como residências ou consultórios médicos.

C) É utilizado apenas para avaliar a força muscular, sem aplicabilidade em avaliações relacionadas a condições cardíacas ou à recuperação pós-operatória.

D) É exclusivamente utilizado em pacientes jovens e ativos, sem aplicabilidade em idosos ou em contextos clínicos mais amplos.

Avaliação da função pulmonar

Cirurgia cardíaca e repercussões pulmonares

A cirurgia cardíaca é um dos mais importantes avanços médicos do século XX. Porém, com o desenvolvimento da cardiologia intervencionista nos últimos anos, os pacientes selecionados para esse procedimento passaram a ser os mais graves, quase sempre com função ventricular baixa e com múltiplas comorbidades, o que torna o pós-operatório mais trabalhoso e aumenta a mortalidade.⁵⁴

A patogênese das complicações pulmonares, após cirurgia cardíaca, é complexa e multifatorial. Entre os mecanismos sugeridos para disfunção pulmonar, estão:⁵⁸

• interrupção direta da mecânica da parede torácica em razão das incisões cirúrgicas;
• danos ao nervo frênico;
• abertura pleural;
• utilização de CEC;
• dissecção da artéria mamária;
• número de drenos pleurais;
• comprometimento da função pulmonar secundária à resposta inflamatória induzida pela cirurgia.

A incisão cirúrgica e a presença dos drenos provocam dor no pós-operatório imediato, o que contribui para limitar a expansão torácica e para a formação de atelectasias. Dependendo da magnitude do colapso pulmonar, as atelectasias podem acarretar graus variados de hipoxemia e insuficiência respiratória. Além disso, o paciente pode apresentar comprometimento no mecanismo de depuração mucociliar, em função do tempo de intubação e VM, da imobilidade no leito, da utilização de sedativos e bloqueadores neuromusculares e da menor eficiência da tosse.⁵⁹

Além dos efeitos da cirurgia, pacientes submetidos à cirurgia cardíaca podem ser mais suscetíveis ao desenvolvimento de CPPOs, em virtude da presença de doenças pulmonares e doenças cardíacas coexistentes.⁶⁰ Tais complicações prolongam a internação pós-operatória e estão associadas a maiores custos⁶¹ e maior potencial para outras complicações.⁶²

Outras CPPOs relatadas incluem:⁶³

• insuficiência respiratória aguda;
• hipersecreção;
• broncoespasmo e pneumotórax;
• paralisia do nervo frênico;
• síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).

Os testes de função pulmonar foram desenvolvidos com a finalidade de avaliar os volumes e os fluxos pulmonares, bem como verificar como o organismo desempenha suas funções respiratórias.⁶⁴ Além disso, são utilizados para auxiliar no diagnóstico e monitoramento, ajudando, assim, a revelar também pacientes com potencial risco de complicações no pós-operatório de cirurgias cardíacas.⁶⁵

Espirometria

A espirometria é um teste fundamental na avaliação da saúde respiratória e permite medir o efeito de uma doença ou condição na função pulmonar, avaliar a capacidade de resposta das vias aéreas, monitorar o curso da doença ou o resultado de intervenções, avaliar o risco pré-operatório e determinar o prognóstico. Seu objetivo é medir o volume máximo de ar durante a inspiração e expiração com o máximo esforço que um indivíduo é capaz de realizar e, dessa forma, auxiliar no diagnóstico e na quantificação dos distúrbios ventilatórios.⁶⁶

Sua medida primária é volume ou fluxo em função do tempo. Além disso, as medições mais relevantes são a capacidade vital forçada (CVF), que é o volume entregue durante uma expiração realizada de forma vigorosa a partir da inspiração máxima, o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) por meio da manobra de CVF e a CV, a partir da manobra de CVF lenta.⁶⁶

Dessa forma, a CVF transmite uma estimativa do volume pulmonar, porém não é um dado fidedigno. Uma vez que não é mensurado o VR, a redução da CVF, quando analisada de forma isolada, é um achado inespecífico; entretanto, pode estar presente no enfisema pulmonar, indicando perda de suporte elástico das pequenas vias aéreas, e em condições como bronquite crônica, asma e bronquiectasias, em razão da presença de tampões de muco e do estreitamento bronquiolar.⁶⁴

O VEF₁ mede o volume de gás expirado no primeiro segundo e, assim, mostra se há atraso na liberação do ar durante a expiração — medida alterada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que apresentam valores reduzidos demonstrando a necessidade de prolongar o tempo expiratório pela presença de aprisionamento de ar. E por fim, a relação VEF₁/CVF nos indica se há ou não obstrução ao fluxo de ar.⁶⁴

Contraindicações

A manobra de expiração forçada pode exigir certo esforço do indivíduo, uma vez que aumenta, consequentemente, as pressões intratorácica, intra-abdominal e intracraniana. Dessa forma, os potenciais riscos estão relacionados principalmente às pressões máximas geradas e seu impacto nos órgãos abdominais e torácicos, ao retorno venoso, à pressão arterial sistêmica e à expansão da parede torácica e pulmonar. Além disso, o esforço físico exigido pode aumentar a demanda miocárdica. Entretanto, os riscos provavelmente são mínimos para a maioria dos pacientes, e sempre deve ser avaliada a relação risco-benefício.⁶⁶

O Quadro 2 apresenta a descrição das contraindicações relativas para a espirometria, lembrando que elas não impedem sua realização, mas devem ser consideradas.⁶⁶ Destaca-se a primeira parte, que pode estar mais relacionada aos pacientes com doenças cardiovasculares.

QUADRO 2

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS PARA REALIZAÇÃO DE ESPIROMETRIA
Em razão de aumento na demanda miocárdica ou alterações na pressão arterial.	IAM em uma semana. Hipotensão sistêmica ou hipertensão grave. Arritmia atrial/ventricular significativa. Insuficiência cardíaca não compensada. Hipertensão pulmonar não controlada. Cor pulmonale agudo. Embolia pulmonar clinicamente instável. História de síncope relacionada à expiração forçada/tosse.
Em razão de aumento na pressão intracraniana/intraocular.	Aneurisma cerebral. Cirurgia cerebral em quatro semanas. Concussão recente com sintomas contínuos. Cirurgia ocular em uma semana.
Em razão de aumento nas pressões dos seios nasais e da orelha média	Cirurgia sinusal ou cirurgia do ouvido médio ou infecção dentro de 1 semana.
Em razão de aumento da pressão intratorácica e intra-abdominal.	Presença de pneumotórax. Cirurgia torácica em quatro semanas. Cirurgia abdominal em quatro semanas. Gravidez tardia.
Problemas de controle de infecção.	Infecção respiratória ou sistêmica transmissível ativa ou suspeita, incluindo tuberculose. Condições físicas que predispõem à transmissão de infecções, como hemoptise, secreções significativas e lesões orais ou sangramento oral.

IAM: infarto agudo do miocárdio // Fonte: Adaptado de Graham e colaboradores.⁶⁶

Avaliação da pressão respiratória estática máxima

A medição da pressão inspiratória estática máxima (PImáx) e da pressão expiratória estática máxima (PEmáx) que um indivíduo pode gerar na boca é uma maneira simples de medir a força muscular inspiratória e expiratória.⁶⁷

As medições da PImáx e da PEmáx são uma avaliação simples, que podem ser realizadas em ambiente clínico; entretanto, requerem que o sujeito avaliado apresente total cooperação durante o procedimento.⁶⁷ A PImáx geralmente é medida em VR, e a PEmáx, em CPT, devendo ser registrado o valor máximo de três manobras que variam menos de 10% entre elas.⁶⁷

Essas medições são importantes para a triagem de pacientes com fraqueza muscular respiratória e têm se mostrado responsivas para avaliar as mudanças após uma intervenção ou condição.⁶⁷ Além disso, são padronizadas e devem seguir as recomendações propostas pela American Thoracic Society/European Respiratory Society (ATS/ERS) e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT).⁶⁹ Os valores previstos podem ser calculados para a população brasileira por meio das equações de referências, descritas a seguir.

PEmáx (cmH₂O) = - 61,41 + 2,29 (idade) - 0,03 (idade²) + 33,72 (sexo) + 1,40 (cintura)

PImax: 3.27 - 0.55 (idade)+17.96 (sexo)+0.58 (peso)

Para o sexo feminino, multiplica-se a constante por zero (sexo = 0); para o sexo masculino, multiplica-se a constante por 1 (sexo = 1). O peso é expresso em kg, e a cintura refere-se à circunferência abdominal em centímetros.⁷⁰

Alterações na função pulmonar e cirurgia cardíaca

Ponomarev e colaboradores⁶⁵ compararam, em seu estudo, pacientes com e sem distúrbios ventilatórios e não encontraram diferenças na maioria das complicações pós-operatórias, incluindo sangramento com necessidade de reabordagem cirúrgica, IAM, necessidade de diálise, tempo prolongado de VM, tempo de internação hospitalar e mortalidade. Contudo, verificaram que a presença de DPOC foi associada a 16 horas a mais de VM, e o VEF₁ reduzido foi associado a maior probabilidade de fibrilação atrial e aumento no tempo de internação.

Segundo Ponomarev e colaboradores,⁶⁵ a presença de padrões respiratórios anormais é comum e, muitas vezes, subdiagnosticados em indivíduos submetidos à cirurgia cardíaca. Dessa forma, a avaliação da função pulmonar pode ajudar a distinguir pacientes em risco de complicações e até mesmo fornecer uma oportunidade para intervenção.

Avaliação dinâmica da força muscular inspiratória

A avaliação dinâmica da força muscular inspiratória pode ser realizada por meio de um dispositivo portátil chamado POWERbreathe® K-Series (HaB Ltd, Southampton, Reino Unido) muito usado para treinamento muscular respiratório e que também apresenta uma modalidade de teste.^74,75 Em contraste com a PImáx, o POWERbreathe® permite avaliar o débito muscular inspiratório em todo o volume pulmonar total — medida que pode ser mais apropriada na avaliação do desempenho muscular.⁷⁶

Um estudo realizado por da Silva e colaboradores,⁷⁸ em pacientes com insuficiência cardíaca, demonstrou que o S-index é uma ferramenta viável, confiável e reprodutível, podendo ser usada como medida de força muscular inspiratória nessa população. Além disso, o equipamento (POWERbreathe®) pode ser usado para treinamento muscular inspiratório (TMI), tornando as capacidades combinadas de teste e treinamento importantes tanto na pesquisa clínica quanto no manejo desses pacientes.

Alterações na força muscular respiratória e cirurgia cardíaca

Um estudo realizado por D’arx e colaboradores⁷⁹ demonstrou que 25% dos pacientes apresentavam fraqueza muscular inspiratória (PImáx <60% dos valores previstos) antes da realização da cirurgia cardíaca eletiva. Autores postulam que a fraqueza dos músculos ventilatórios, no período que antecede as cirurgias torácicas, pode retardar o período de restabelecimento esperado para as alterações fisiopatológicas, favorecendo o aparecimento de complicações pulmonares.⁸⁰

A função muscular ventilatória “anormal”, no período pré-operatório das toracotomias, está associada a maior incidência de CPPOs ou de óbito. De fato, autores citam que os valores de PImáx, isoladamente, já permitem associar a disfunção muscular inspiratória pré-operatória às CPPOs.⁸²

De acordo com Hulzebos e colaboradores,⁸⁴ valores de PImáx menores ou iguais a 75% do previsto estão associados a maior risco de CPPOs e valores de PEmáx e CVF maiores ou iguais a 75% do previsto são parâmetros indicativos de “proteção” para o desenvolvimento de complicações pós-operatórias.⁸⁴ Além disso, sabe-se que pode ocorrer uma redução da PImáx e da PEmáx no pós-operatório, principalmente nos primeiros dias (terceiro dia pós-operatório), e a força muscular respiratória apresenta relação direta com a força muscular periférica, de modo que a redução de ambas ocorre no pós-operatório. Dessa maneira, a otimização da força muscular ventilatória, principalmente a força muscular inspiratória previamente à cirurgia, foi identificada como um ponto-chave para melhora de desfechos funcionais e clínicos.¹⁰

5. Sobre as CPPOs que ocorrem após cirurgia cardíaca, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

Raramente ocorrem, com incidências abaixo de 5%.

Os danos ao nervo frênico e a utilização de CEC estão associados a enfisema pulmonar.

Mecanismos como dissecção da artéria mamária e número de drenos pleurais contribuem para a disfunção pulmonar, acarretando redução do VT e da CPT, o que pode levar ao surgimento de pneumonia e derrame pleural.

Entre as complicações, estão broncoespasmo e pneumotórax, paralisia do nervo frênico e SDRA.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — V — F — F

B) F — V — F — V

C) V — F — V — F

D) F — F — V — V

6. Sobre a medição da PImáx e da PEmáx, assinale a alternativa correta.

A) São procedimentos simples que podem ser realizados em ambiente clínico, mas requerem total cooperação do paciente.

B) São medidas duvidosas para determinar a força dos músculos respiratórios que ainda precisam de mais estudos para que sejam aplicadas clinicamente.

C) É extremamente complexa e só pode ser realizada em laboratórios especializados com equipamentos avançados.

D) Devem ser feitas sem a necessidade de repetição, pois a variabilidade entre manobras individuais é geralmente insignificante.

7. Sobre as alterações na função pulmonar e cirurgia cardíaca, assinale a alternativa correta.

A) A presença de distúrbios ventilatórios aumenta significativamente o risco de complicações pós-operatórias, como sangramento e necessidade de reabordagem cirúrgica.

B) O VEF1 reduzido está associado a maior probabilidade de fibrilação atrial no pós-operatório e a aumento no tempo de internação.

C) Pacientes com DPOC têm um tempo de VM muito menor após a cirurgia cardíaca em comparação com aqueles sem DPOC.

D) A análise isolada da presença de distúrbios ventilatórios é mais preditiva de morbidade e mortalidade do que a redução do VEF1, em pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca.

8. Em relação à fraqueza muscular inspiratória e suas associações com complicações pulmonares após cirurgia cardíaca, observe as afirmativas.

I. A fraqueza muscular inspiratória medida pela PImáx é frequentemente definida como PImáx superior a 70% do valor previsto.

II. Valores de PImáx, isoladamente, já permitem associar a disfunção muscular inspiratória pré-operatória às CPPOs.

III. A força muscular respiratória não apresenta relação direta com a força muscular periférica, e a redução de ambas ocorre no pré-operatório.

IV. A otimização da força muscular ventilatória, especialmente a força muscular inspiratória prévia à cirurgia, é identificada como um ponto-chave para melhorar os desfechos funcionais e clínicos.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I, a II e a III.

C) Apenas a II e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

Pré-habilitação em cirurgia cardíaca

A reabilitação cardíaca aplicada a pacientes com DAC reduz a mortalidade cardiovascular, os eventos cardíacos recorrentes e as hospitalizações. Além disso, fornece evidências adicionais que apoiam a melhora da qualidade de vida e o custo-efetividade.⁸⁶ As comprovações robustas dos programas de reabilitação cardíaca têm gerado um crescente interesse em saber se a pré-habilitação, uma abordagem preventiva de reabilitação, também pode ser benéfica.

Cirurgias de grande porte, como a cardíaca, induzem resposta inflamatória sistêmica aumentada que promove perda de massa muscular magra, desequilíbrio homeostático e diminuição da capacidade aeróbica. Ademais, pacientes com baixa reserva cardiorrespiratória não conseguem suprir o aumento da demanda de oxigênio pós-cirúrgico. Estudos evidenciam que o condicionamento cardiorrespiratório pré-operatório tem sido associado à boa evolução pós-operatória após cirurgias abdominais e cardíacas.^87,88

A pré-habilitação cardíaca inclui uma gama de intervenções preventivas entregue a pacientes que aguardam cirurgia cardíaca, com o objetivo de reduzir a incidência ou a gravidade das complicações pós-operatórias,⁸⁷ ou seja, é um processo de melhora da capacidade funcional de um indivíduo para permitir que ele suporte um próximo evento estressante.⁸⁹

O interesse na pré-habilitação cardíaca também é impulsionado pela necessidade de abordar aspectos relacionados com a mortalidade pós-operatória. Fatores de risco, como aumento da idade, fragilidade e comorbidades de pacientes que aguardam cirurgia cardíaca, estão associados a resultados pós-operatórios adversos.⁹⁰ Pacientes idosos desenvolvem mais complicações pós-operatórias, têm mais hospitalização e tempo de permanência hospitalar.⁹¹

A fragilidade, definida como redução da massa muscular, diminuição da força, baixos níveis de atividade e fadiga autorreferida, está altamente associada a desfechos desfavoráveis no pós-operatório de cirurgias cardíacas. Evidências emergentes demonstram que a carga comórbida e a fragilidade são preditores mais significativos de resultados pós-operatórios do que apenas a idade.^92,93

Existe, no entanto, a necessidade não atendida de identificar a gama de intervenções preventivas antes da cirurgia que podem reduzir significativamente a morbidade e a mortalidade.¹⁰ Uma abordagem sistemática para identificar preditores pré-operatórios comuns de resultados adversos é um passo importante para a entrega personalizada — terapias baseadas em evidências desde o momento da listagem para cirurgia — que são projetados para reduzir eventos adversos pós-operatórios e melhorar a recuperação.^7,10

A pré-habilitação é uma estratégia multimodal que envolve exercício físico, assim como intervenções psicossociais e nutricionais com o intuito de melhorar a aptidão física no período pré-operatório. O objetivo-chave da pré-habilitação é aumentar a reserva funcional pré-operatória com consequente melhora da recuperação funcional pós-operatória e reduzir a incidência de complicações.¹⁰

O Quadro 3 descreve os principais objetivos de um programa de pré-habilitação em cirurgia cardíaca.

QUADRO 3

OBJETIVOS DE UM PROGRAMA DE PRÉ-HABILITAÇÃO EM CIRURGIA CARDÍACA
Aumento da tolerância para a cirurgia.	Diminuir as complicações pós-operatórias. Diminuir o tempo de internação no pós-operatório. Diminuir o tempo de recuperação no hospital e domiciliar.
Diminuição das vulnerabilidades a estressores psicológicos.	Diminuir a ansiedade. Diminuir sintomas relacionados à depressão.
Diminuição do descondicionamento e a fragilidade.	Aumentar a capacidade funcional. Aumentar o comportamento de exercício físico autogerenciado. Aumentar as atividades de vida diária e a qualidade de vida.
Redução dos fatores de risco para doenças cardiovasculares.	Dieta. Cessação do tabagismo e álcool.
Aumento de participação pós-operatória na reabilitação cardíaca.

// Fonte: Adaptado de Mccann e colaboradores;¹⁰ Steinmetz e colaboradores.⁹⁵

A equipe multiprofissional envolvida em um programa de pré-habilitação de cirurgia cardíaca deve ser composta por

• nutricionista;
• fisioterapeuta;
• enfermeiro;
• médico (anestesista, cirurgião, assistente);
• psicólogo;
• farmacêutico.

Principais indicações para os programas de pré-habilitação cardíaca

Entre as principais indicações para realização dos programas de pré-habilitação cardíaca, estão^87,97-99

• idosos;
• fragilidade;
• fraqueza muscular;
• risco de desnutrição;
• New York Heart Classification III (NYHC III);
• baixa reserva funcional (TC6min <400 metros, baixas reservas fisiológicas no TCPE);
• comorbidades associadas (DPOC, insuficiência cardíaca, por exemplo).

Considerando o conceito de que aumentar a reserva fisiológica antes da cirurgia (e não depois) promove melhor capacidade funcional ao longo de todo período perioperatório e o de recuperação, é fundamental indicar a pré-habilitação aos indivíduos que necessitam maiores cuidados, como idosos, pacientes com alguma fragilidade ou com risco de desnutrição.¹⁰⁰

Estudos sugerem que pacientes com capacidade funcional basal menor no TC6min são mais suscetíveis a atingirem melhoras importantes da função física e funcional por meio da pré-habilitação.¹⁰¹

Um estudo demonstrou que pacientes idosos, nos quais o TC6min foi abaixo de 400 metros (acima de 400 metros indica independência e mobilidade), responderam à pré-habilitação multimodal com aumento de 10 a 15% da capacidade funcional acima da basal durante o período pré-operatório, sendo foi mantida após a cirurgia.¹⁰¹

Os programas de exercícios pré-operatórios devem ser indicados em pacientes de alto risco, para serem custo-efetivos, ou seja, aqueles com baixas reservas cardiopulmonares (limiar aeróbico <11mL/kg/min). Dessa forma, protocolos de estratificação de risco pré-operatórios, que consideram valores do TCPE os quais determinam reserva cardiopulmonar, devem ser estabelecidos para realizar a seleção adequada dos pacientes que terão benefício com o programa de pré-habilitação.¹⁰²

Contraindicações para intervenções com exercícios físicos em pré-habilitação de cirurgias cardíacas

São contraindicações para intervenções com exercícios físicos em pré-habilitação de cirurgias cardíacas:^87,97-99

• síndrome cardíaca instável ou recente — insuficiência cardíaca grave, doença coronária crítica, arritmias, ICC, síndrome coronariana aguda;
• doença obstrutiva ventricular esquerda grave — estenose aórtica ou mitral grave, obstrução dinâmica do fluxo de saída do ventrículo esquerdo;
• arritmias ventriculares induzidas por exercício ou hospitalização recente por arritmias
• déficits cognitivos que impediriam a reabilitação;
• pacientes com limitações físicas que impediriam a pré-habilitação cardíaca.

Exercícios aeróbicos moderados envolvem intensidades sustentadas geralmente abaixo do limiar anaeróbico. O treinamento intervalado de alta intensidade (do inglês, high-intensity interval training [HIIT]) alterna períodos acima ou em torno do limiar anaeróbico com períodos de menos intensidade^104,105 e tem algumas vantagens, como eficiência de tempo na capacidade aeróbica. O exercício aeróbico é reconhecido como seguro, com base em numerosos testes ergoespirométricos, com baixa taxa de eventos adversos.^104,105

Assim como o programa de exercícios aeróbicos e resistidos, as inclusões do TMI, no pré-operatório de cirurgias cardíacas, demonstram ter efeitos benéficos, como diminuição do tempo hospitalar e de complicações pulmonares e melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida.¹⁰⁶

Treinamento físico

O treinamento físico pré-operatório, em pacientes com DAC, pode promover alterações fisiológicas e ajudar a prevenir complicações pós-operatórias. A cirurgia cardíaca é um procedimento complexo que tem importante repercussões orgânicas, levando a um estado crítico pós-operatório que implica a necessidade de cuidados intensivos. Apesar dos seus benefícios, o procedimento apresenta vários efeitos adversos na função pulmonar.¹⁰⁷

O componente central da pré-habilitação é focado no exercício físico, e sua realização, no período pré-operatório, faz com os pacientes aumentem sua reserva funcional e otimizem todas as funções corporais, fazendo com que se recuperem de forma mais rápida após a cirurgia proposta. Assim, tenta-se evitar o declínio funcional,¹⁰⁸ sendo, então, um componente indispensável nos programas de pré-habilitação.¹⁰⁹

Em recente revisão sistemática, os pesquisadores apontam grande variedade no modo e na duração dos programas de exercícios propostos em programas de pré-habilitação realizados por fisioterapeutas e profissionais do exercício. Os resultados relatados variaram em função das limitações e da heterogeneidade dos estudos. No entanto, independentemente da natureza dos programas oferecidos, os achados mostram que a pré-habilitação física feita por meio de exercícios aeróbicos e treinamento muscular respiratório podem reduzir em, aproximadamente, 1 dia no hospital após a cirurgia cardíaca, o que mostra redução no tempo de internação hospitalar.^87,110

No Quadro 4, observam-se as características dos estudos referentes ao treinamento físico, bem como sua frequência e volume relacionando-o com os desfechos após a intervenção.

QUADRO 4

CARACTERÍSTICAS DOS ESTUDOS VOLTADOS À PRÉ-HABILITAÇÃO CARDÍACA
Estudo: Arthur e colaboradores87
Cirurgia	Revascularização do miocárdio (249 pacientes).
Intervenção	Treinamento aeróbico supervisionado (40–70% da capacidade funcional; FC máxima). Exercícios gerais de amplitude de movimento. Alongamento. Relaxamento.
Frequência	Duas vezes por semana, com 90 minutos cada sessão, durante oito semanas.
Desfecho	Redução do tempo de permanência na UTI e de complicações, com melhora da qualidade de vida.
Estudo: Rosenfeldt e colaboradores97
Cirurgia	Cirurgia de válvula (117 pacientes).
Intervenção	Treinamento aeróbico (50% VO2máx).
Frequência	Duas vezes por semana, com 60 minutos cada sessão, durante duas semanas.
Desfecho	Nenhuma mudança no tempo de internação.
Estudo:Tung e colaboradores99
Cirurgia	Revascularização (18 pacientes); cirurgia de válvula (8 pacientes); combinada (9).
Intervenção	Treinamento aeróbico supervisionado (50–60% VO2máx, FC de reserva).
Frequência	Duas vezes por semana antes da cirurgia, com 40–60 minutos cada sessão, durante duas semanas: (1) 5 minutos de aquecimento; (2) 30 minutos de treinamento com baixa intensidade; (3) 5 minutos de resfriamento.
Desfecho	Redução do uso de VNI pós- extubação. Deambulação precoce
Estudo: Steinmetz e colaboradores47
Cirurgia	Cirurgia de revascularização do miocárdio (230 pacientes).
Intervenção	Treinamento aeróbico individualizado com ciclo ergômetro, intensidade de 70% do VO2máx.
Frequência	Três vezes por semana (1), dois treinos de 10 minutos; (2) dois treinos de 25 minutos, por seis sessões.
Desfecho	Melhora da capacidade funcional, influenciando positivamente os resultados pós-operatórios.
Estudo: Yau e colaboradores110
Cirurgia	Cirurgia de revascularização do miocárdio (164 pacientes).
Intervenção	(1) Treinamento aeróbico entre 40– 80% da reserva de consumo de oxigênio por 20–60 minutos. (2) Treinamento de resistência (10–15 repetições: principais grupos musculares dos MMSS e MMII).
Frequência	Três a cinco dias de exercícios aeróbicos por semana e 2–3 dias de exercício resistido.
Desfecho	Melhora de 12% nos escores de capacidade funcional.
Estudo: Woodfield e colaboradores111
Cirurgia	Cirurgia de revascularização do miocárdio (63 pacientes).
Intervenção	Treinamento aeróbico intervalado (90% da FC máxima) em cicloergômetro estacionário. Os participantes em uso de betabloqueadores tiveram o pulso e o nível de esforço percebidos monitorados com a escala de Borg de 6– 20. (1) 5 minutos de ciclismo de aquecimento; (2) 20 minutos de treinamento intervalado; (3) 5 minutos de pedalada contra uma carga leve.
Frequência	Quatorze sessões de treinamento intervalado de alta intensidade durante 4 semanas.
Desfecho	O treinamento de curta duração e alta frequência resultou em melhora significativa do VO2máx e nos resultados pós-operatórios.
Estudo: Sawatzky e colaboradores112
Cirurgia	Cirurgia de revascularização do miocárdio (oito pacientes).
Intervenção	Treinamento aeróbico com intensidade de 85% VO2máx.
Frequência	Quatro a dezesseis semanas mais 12 sessões de educação em sala de aula em uma academia de ginástica, 60 minutos, duas vezes por semana durante, pelo menos, quatro semanas.
Desfecho	Melhora da capacidade funcional pós-operatória.

VNI: ventilação não invasiva; VO₂máx: volume de oxigênio máximo; MMSS: membros superiores; MMII: membros inferiores; FC: frequência cardíaca. // Fonte: Elaborado pelos autores.

Alguns estudos apontam que são elegíveis para a participação de programas de pré-habilitação pacientes que aguardam a cirurgia de revascularização do miocárdio e a cirurgia de troca valvar com sintomas da classificação do NYHA, bem como maior risco com base na idade, nas comorbidades e no teste de função pulmonar. Contudo, vale ressaltar que o condicionamento físico é substancial para essa abordagem, a fim de reduzir a mortalidade. Sabe-se que a maioria dos pacientes em espera de cirurgia fica em estado de medo para realização de exercícios físicos, levando, assim, a um comportamento sedentário.¹⁰

Treinamento muscular inspiratório no pré-operatório de cirurgias cardíacas

Muitos pacientes geralmente aguardam mais de 2 semanas pela cirurgia cardíaca eletiva. Dessa forma, o TMI pode ser facilmente realizado em ambiente ambulatorial, domiciliar ou hospitalar sob supervisão e/ou orientação de um fisioterapeuta, caso não haja relato de eventos adversos.¹¹³ Além disso, o TMI pode ser integrado junto com programas de exercícios aeróbicos e resistidos no pré-operatório.¹⁰

O TMI tem o objetivo de aumentar a força e/ou a resistência dos músculos inspiratórios, reduzindo a perda da função pulmonar após a cirurgia e, dessa maneira, prevenir CPPOs.¹¹⁴ Em relação às técnicas de fortalecimento da musculatura inspiratória, destaca-se o fluxo-independente com carga pressórica linear (resistor), sendo este o mais eficaz, em função do controle da carga inspirada.

Indicações

Destaca-se que a maioria dos estudos não relata as indicações para realização do treinamento muscular ventilatório para TMI no pré-operatório de cirurgia cardíaca.¹¹³ De fato, não existe um consenso de qual indivíduo se beneficiará mais do TMI. Alguns estudos referem que a realização de TMI no pré-operatório promove efeitos positivos em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, com alto risco de desenvolvimento de complicações pulmonares.^106,114,115

Hulzebos e colaboradores¹¹⁴ citaram alguns fatores de risco para o desenvolvimento de CPPOs, descritos no Quadro 5. Para o indivíduo se enquadrar na classificação de alto risco, devem ser somados, no mínimo, 2 pontos dos itens abaixo.

QUADRO 5

FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES PÓS-OPERATÓRIAS
CPPO (1 ponto cada item)	Idade >70 anos. Tosse e/ou expectoração. DM. IMC >27kg/m2. DPOC: VEF1 <75% do previsto ou uso de medicações (broncodilatadores, corticoides).
Espirometria (2 pontos)	VEF1 <80% do previsto. VEF1/CVF <70% do previsto.
Classificação Baixo risco: 0 a 1 ponto Alto risco: 2 ou mais pontos

CPPO: complicação pulmonar pós-operatória; DM: diabetes melito; IMC: índice de massa corporal; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; VEF₁: volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF₁/CVF: relação volume expiratório forçado no primeiro segundo/capacidade vital forçada. // Fonte: Adaptado de Hulzebos e colaboradores;¹¹⁴ Kroenke e colaboradores.¹¹⁶

Características dos programas de treinamento muscular inspiratório no pré-operatório de cirurgias cardíacas

A maioria dos programas de TMI no pré-operatório de cirurgias cardíacas utiliza dispositivo de carga inspiratória linear. As cargas ajustadas variam de 15 a 60% da PImáx, sendo que grande parte dos estudos inicia o treinamento com carga entre 30 e 40% da PImáx, com incremento de 5%, se a escala de percepção de esforço de Borg for menor do que 5.^113,118

Há grande variação sobre o tempo e o número de séries realizadas nos estudos. A maioria deles utiliza um tempo de 20 a 30 minutos/sessão e alguns utilizam 3 a 5 séries de 10 repetições.^118,119 Em relação à duração do programa de treinamento, a maior parte dos estudos utiliza um período de intervenção de 2 a 4 semanas (1 a 2 vezes ao dia), porém alguns estudos utilizam um período mais curto de 5 dias, com supervisionamento ou não.¹¹⁹

Alguns protocolos de pré-habilitação incluem o treinamento ventilatório como componente e utilizam-se de protocolos com alta intensidade e poucas repetições (6 ciclos/6 repetições/60–80% da PImáx), ainda com resultados incipientes.¹²⁰

O Quadro 6 descreve alguns estudos realizados no pré-operatório de cirurgia cardíaca com utilização de TMI. Há uma heterogeneidade em relação a fatores, como protocolos utilizados, carga, frequência e duração; porém, a maioria dos trabalhos demonstra melhora nos desfechos funcionais e clínicos.

QUADRO 6

DESCRIÇÃO DE ESTUDOS REALIZADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA COM UTILIZAÇÃO DE TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO
Estudo: Hulzebos e colaboradores114
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio (13 pacientes).
Intensidade	30% da PImáx com incremento de 2cmH2O, se Borg <5.
Frequência (sessões/semana) e duração	Sete vezes na semana/20 minutos.
Tempo (semanas)	Duas a quatro semanas.
Desfechos	Redução de CPPOs e pneumonia. Diminuição do tempo de internação hospitalar. Aumento da PImáx (p <0,05).
Estudo: Hulzebos e colaboradores106
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio (279 pacientes).
Intensidade	30% da PImáx com incremento de 5cmH2O, se Borg <5.
Frequência (sessões/semana) e duração	7 vezes na semana/20 minutos.
Tempo (semanas)	Duas a quatro semanas.
Desfechos	Redução de CPPOs. Aumento da PImáx. Diminuição do tempo de internação hospitalar (p <0,05).
Estudo: Weiner e colaboradores115
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio (58 pacientes).
Intensidade	15% da PImáx por 1 semana. Aumento de 5% a cada sessão até 60% da PImáx.
Frequência (sessões/semana) e duração	Seis vezes na semana/30 minutos.
Tempo (semanas)	Duas a quatro semanas.
Desfechos	Melhora da PImáx, endurance muscular e função pulmonar (p <0,05).
Estudo: Ferreira e colaboradores121
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio e troca valvar (22 pacientes).
Intensidade	40% da PImáx.
Frequência (sessões/semana) e duração	Sete vezes na semana. Duração: NI.
Tempo (semanas)	Pelo menos duas semanas de treinamento (durante o período de espera pela cirurgia).
Desfechos	Aumento da CVF e VVM (p <0,05).
Estudo: Barros e colaboradores122
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio (25 pacientes)
Intensidade	40% da PImáx
Frequência (sessões/semana) e duração	Três vezes na semana Duração: NI
Tempo (semanas)	0,5
Desfechos	Aumento de VC e CV (p <0,05)
Estudo: Matheus e colaboradores123
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio (47 pacientes)
Intensidade	40% da PImáx
Frequência (sessões/semana) e duração	Três vezes na semana Duração: NI
Tempo (semanas)	0,5
Desfechos	Aumento de VC e CV (p <0,05)
Estudo: Praveen e colaboradores124
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio (30 pacientes).
Intensidade	Resistência aumentada conforme percepção subjetiva do esforço. Incremento, se Borg <5.
Frequência (sessões/semana) e duração	Sete vezes na semana. Duração: NI.
Tempo (semanas)	Duas
Desfechos	Aumento da PImáx e VVM (p <0,05).
Estudo: Savci e colaboradores98
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio (38 pacientes).
Intensidade	15% da PImáx, resistência aumentada até 45%, conforme tolerância do paciente.
Frequência (sessões/semana) e duração	Sete vezes na semana/30 minutos.
Tempo (semanas)	1,5
Desfechos	Aumento da PImáx e do TC6min. Diminuição do tempo em UTI. Melhora da qualidade de vida (p <0,05).
Estudo: Valkenet e colaboradores125
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio (235 pacientes).
Intensidade	30% da PImáx, resistência aumentada 5% cmH2O, se Borg <5.
Frequência (sessões/semana) e duração	Sete vezes na semana/20 minutos.
Tempo (semanas)	Não informado
Desfechos	Aumento da PLmáx, diminuição na incidência de pneumonia e no tempo de internação hospitalar (p<0,05).
Estudo: Chen e colaboradores126
Cirurgia/nº de pacientes	Revascularização do miocárdio (197 pacientes).
Intensidade	30% da PImáx, resistência aumentada 5%cmH2O, se Borg <5.
Frequência (sessões/semana) e duração	Cinco vezes na semana/2 vezes ao dia/20 minutos.
Tempo (semanas)	Um (5 dias).
Desfechos	Aumento da PImáx, VEF1, CVF. Diminuição de CPPOs e tempo de internação hospitalar.

PImáx: pressão inspiratória máxima; CPPOs: complicações pulmonares pós-operatórias; NI: não informado; VVM: ventilação voluntária máxima; PEmáx: pressão expiratória máxima; VC: volume corrente; CV: capacidade vital; CVF: capacidade vital forçada; TC6min: teste de caminhada de 6 minutos; VEF₁: volume expiratório forçado no primeiro segundo. // Fonte: Adaptado de Gomes Neto e colaboradores.¹¹⁸

Efeitos do treinamento muscular inspiratório em desfechos funcionais e clínicos

Entre os benefícios promovidos pelo TMI na fase pré-operatória, desenvolvido pelo menos 2 semanas antes da cirurgia cardíaca, estão:^106,118,119

• aumento da PImáx e da endurance dos músculos ventilatórios;
• melhora da função pulmonar;
• aumento da capacidade funcional;
• redução da incidência de complicações pulmonares, como atelectasias e pneumonias;
• redução do tempo de internação hospitalar;
• melhora da qualidade de vida.

Hulzebous e colaboradores¹⁰⁶ realizaram uma pesquisa com TMI pré-operatório de revascularização do miocárdio, com 279 pacientes, 2 semanas antes da cirurgia, com 30% da PImáx e incremento de 5%, conforme a escala de percepção de esforço de Borg. Foi demonstrado que, no grupo que realizou TMI, ocorreu um incremento da PImáx, correspondendo ao aumento de 36%. Além disso, o estudo demonstrou redução de CPPOs (como atelectasias e pneumonia) e diminuição no tempo de internação hospitalar. Os estudos de Chen e colaboradores,¹²⁶ Savci e colaboradores⁹⁸ e de Valkenet e colaboradores¹²⁵ também demonstraram diminuição de CPPOs de cirurgias cardíacas.

Uma revisão sistemática com metanálise demonstrou melhora significativa na PImáx (aumento de 17cmH₂O) no grupo intervenção e melhora significativa na Pmpico/Pmáx de 8%.¹¹⁸ Alguns estudos demonstram o efeito protetor do TMI na capacidade funcional. Uma metanálise recente reportou aumento na PImáx no grupo que realizou TMI e na distância percorrida no TC6min.¹²⁷

9. Sobre a fragilidade e a pré-habilitação em cirurgias cardíacas, assinale a alternativa correta.

A) A fragilidade é um dos preditores menos importantes de resultados pós-operatórios e está associada a desfechos favoráveis no pós-operatório de cirurgias cardíacas.

B) A idade é o único preditor significativo de resultados pós-operatórios, sem relação com a fragilidade.

C) A pré-habilitação envolve exclusivamente intervenções psicossociais e nutricionais, excluindo o exercício físico.

D) A pré-habilitação é uma estratégia multimodal que inclui exercício físico, intervenções psicossociais e nutricionais.

10. Descreva três indicações e três contraindicações para a realização de programas com exercícios físicos em pré-habilitação de cirurgias cardíacas.

11. O TMI, desenvolvido pelo menos 2 semanas antes da cirurgia cardíaca, promove diversos benefícios na fase pré-operatória. Sobre seus benefícios, observe as afirmativas.

I. Redução do tempo de internação hospitalar e melhora da qualidade de vida.

II. Melhora da função pulmonar.

III. Aumento da capacidade funcional.

IV. Aumento da incidência de CPPOs, prevenindo atelectasias e pneumonias.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I, a II e a III.

C) Apenas a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

Paciente B.B.G., 69 anos de idade, sexo feminino, IMC = 35kgm², hipertensa, tabagista (fuma dois maços de cigarro/dia há 30 anos). Apresenta insuficiência mitral valvar com indicação cirúrgica (euroscore II com classificação de alto risco). Em consulta com cirurgião, foi indicada a realização de pré-habilitação cirúrgica. A paciente é sedentária, com histórico familiar de doença cardiovascular, nunca consultou pneumologista e não tem investigação de doença pulmonar. Refere que sente dispneia, fadiga de MMII, taquicardia e cansaço nas atividades que exigem mais esforço no dia a dia (por exemplo, varrer a casa, subir morro e rampas, caminhar distâncias moderadas).

No primeiro dia de avaliação fisioterapêutica, no centro de pré-habilitação, foram verificados:

• avaliação de funcionalidade — realizou TC6min, sendo percorridos 324m (70% do previsto) e apresentou resposta fisiológica dentro da normalidade;
• avaliação de força muscular (manovacuometria) — PImáx 55% do previsto.

Exames prévios:

• ecocardiograma— insuficiência mitral valvar importante; hipertrofia ventricular esquerda (moderada) e direita (leve); fração de ejeção = 40%; sinais de hipertensão pulmonar moderada (45%);
• eletrocardiograma — FC = 85bpm; ritmo sinusal.

12. Tendo em vista o resultado obtido da PImáx, descreva como poderá ser realizado o treinamento muscular respiratório para a paciente?

13. Que outra avaliação e/ou encaminhamento seria importante realizar ainda durante a pré-habilitação?

14. Qual a intensidade do treinamento aeróbico que deverá ser utilizada com a paciente?

Conclusão

Cirurgias de grande porte, como as cirurgias cardíacas, são procedimentos de alta complexidade que levam o indivíduo à internação hospitalar em UTI e enfermaria, podendo desenvolver CPPOs e/ou complicações ostemioarticulares.

Nesse sentido, a pré-habilitação é uma forma estratégica de preparar o indivíduo no pré-operatório para enfrentar o procedimento cirúrgico com base em instrumentos de avaliação que, de modo direcionado, traçam um programa que trabalhe na orientação pré-operatória e no treinamento desse indivíduo, trazendo redução de CPPOs e não pulmonares, bem como do tempo de permanência hospitalar.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Os programas de pré-habilitação têm como benefícios melhorar a capacidade funcional, a promoção da redução do tempo de VM e de internação e a diminuição nas taxas de complicações pós-operatórias.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A avaliação pré-operatória é imprescindível, independentemente da natureza da cirurgia (eletiva ou emergencial). Deve ser multidisciplinar e inclui não apenas testes laboratoriais, mas também anamnese detalhada e exame físico. Esses elementos são fundamentais para coletar dados sobre a saúde geral do paciente, histórico familiar e de saúde e fatores de risco. A avaliação pré-operatória não se limita à função cardíaca, mas inclui a análise dos sinais vitais, medidas antropométricas e avaliação das condições morfofuncionais e/ou fisiológicas. Isso abrange aspectos clínicos, incluindo disfunção de ventrículo esquerdo, isquemia miocárdica ou anomalias valvares.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: O TC6min é utilizado eficazmente para avaliar a capacidade funcional em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, incluindo a avaliação para determinar antes da cirurgia a recuperação funcional pós-operatória. Portanto, é uma ferramenta adequada e útil. Embora o TC6min seja útil em pacientes com ICC, ele também é aplicado em uma variedade de outros contextos clínicos, incluindo a pré-habilitação para cirurgias cardíacas eletivas e outras condições cardíacas ou pulmonares moderadas a graves. Isso mostra que o teste não é limitado apenas ao contexto de ICC. Apresenta relevância especificamente em contextos de cirurgia cardíaca, mostrando sua importância na avaliação da recuperação pós-operatória e na eficácia das intervenções de pré-habilitação. Ele não é mencionado como limitado a cirurgias não cardíacas.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: O TSL é um teste simples que pode ser realizado em qualquer local e não demanda equipamentos especializados, apenas uma cadeira sem braços e um espaço livre de cerca de 3 ou 4m². Embora o TSL seja utilizado inicialmente para avaliar a força muscular dos membros inferiores, ele tem aplicabilidade em avaliações relacionadas a condições cardíacas como demonstrado no estudo que explorou seu uso para discriminar o nível de risco de eventos cardiovasculares em pacientes com DAC. O TSL é uma alternativa viável para avaliação da aptidão funcional em idosos e em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: As CPPOs que ocorrem após cirurgia cardíaca são bastante comuns, com incidências relatadas de até 95%. Os danos ao nervo frênico e a utilização de CEC são, de fato, fatores associados às complicações pulmonares após cirurgia cardíaca, contribuindo para a disfunção pulmonar.

Atividade 6 // Resposta: A

Comentário: A PImáx e a PEmáx são medidas confiáveis para determinar a força dos músculos respiratórios e são importantes para a triagem de pacientes com fraqueza muscular respiratória. Portanto, elas têm aplicação clínica relevante. As medições da PImáx e da PEmáx são procedimentos simples que não requerem equipamentos avançados ou laboratórios especializados, sendo realizáveis em ambiente clínico. Para as medições da PImáx e da PEmáx, deve-se registrar o valor máximo de três manobras que variam menos de 10% entre elas. Isso implica que a repetição das medições é necessária para garantir precisão e confiabilidade, destacando a importância de controlar a variabilidade entre as manobras.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: Ponomarev e colaboradores não encontraram diferenças na maioria das complicações pós-operatórias entre pacientes com e sem distúrbios ventilatórios. A presença de DPOC foi associada a 16 horas a mais de VM, não a um tempo menor. O VEF1 reduzido pode ser um preditor mais forte de morbidade e mortalidade do que a análise isolada da presença de distúrbios ventilatórios, em pacientes no pré-operatório de cirurgia cardíaca.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: A fraqueza muscular inspiratória medida pela PImáx é frequentemente definida como PImáx inferior a 70% do valor previsto, não superior. Valores inferiores a 70% indicam fraqueza muscular inspiratória. A força muscular respiratória apresenta relação direta com a força muscular periférica, e a redução de ambas pode ocorrer no pós-operatório. Estudos demonstraram que há diminuição da força muscular respiratória, como indicado pela redução da PImáx e da PEmáx nos primeiros dias após a cirurgia cardíaca. Além disso, essa redução está correlacionada com a diminuição da força muscular periférica.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A fragilidade, definida como redução da massa muscular, diminuição da força, baixos níveis de atividade e fadiga autorreferida, está altamente associada a desfechos desfavoráveis no pós-operatório de cirurgias cardíacas. Evidências emergentes demonstram que a carga comórbida e a fragilidade são preditores mais significativos de resultados pós-operatórios do que apenas a idade. Tanto a fragilidade quanto a idade são preditores significativos de resultados pós-operatórios. A pré-habilitação é uma estratégia multimodal que inclui exercício físico, intervenções psicossociais e nutricionais.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: Entre as principais indicações para os programas de pré-habilitação de cirurgias cardíacas, estão idosos, fragilidade, fraqueza muscular, risco de desnutrição, NYHC III, baixa reserva funcional (TC6min <400 metros, baixas reservas fisiológicas no TCPE), comorbidades associadas (DPOC, insuficiência cardíaca, por exemplo). Entre as contraindicações, são citadas: síndrome cardíaca instável ou recente (insuficiência cardíaca grave, doença coronária crítica, arritmias, ICC, síndrome coronariana aguda); doença obstrutiva ventricular esquerda grave (estenose aórtica ou mitral grave, obstrução dinâmica do fluxo de saída do ventrículo esquerdo); arritmias ventriculares induzidas por exercício ou hospitalização recente por arritmias; déficits cognitivos que impediriam a reabilitação; pacientes com limitações físicas que impediriam a pré-habilitação cardíaca.

Atividade 11

RESPOSTA: Diversos estudos demonstram os benefícios do TMI realizado na pré-habilitação de cirurgia cardíaca nos desfechos operatórios, reduzindo as incidências de CPPOs e aumentando a PImáx e a endurance. Além da melhora da capacidade pulmonar, seu uso tende a prevenir atelectasias e pneumonias.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: Segundo os estudos, as cargas ajustadas variam de 15 a 60% da PImáx, sendo que a maioria dos estudos inicia o treinamento com carga entre 30 e 40% da PImáx, com incremento de 5%, se a escala de percepção de esforço de Borg for menor do que 5, com 3 a 5 séries de 10 repetições. A respeito da duração do programa de treinamento, a maioria dos estudos utiliza um período de intervenção de 2 a 4 semanas (1 a 2 vezes ao dia), porém outros estudos utilizam um período mais curto de 5 dias, com supervisionamento ou não.

Atividade 13

RESPOSTA: Em decorrência do histórico de tabagismo da paciente e do seu relato de sinais e sintomas compatíveis com doença pulmonar, é indicada a avaliação com pneumologista e/ou realização de prova de função pulmonar (por exemplo, espirometria).

Atividade 14

RESPOSTA: Estudos prévios de pré-habilitação de cirurgia valvar demonstraram desfechos positivos com intensidade do treinamento de 50–60% e VO2máx/FC de reserva, em relação à redução do uso de ventilação não invasiva pós-extubação e deambulação precoce. Entretanto, intensidades maiores, em paciente em pré-habilitação de cirurgia de revascularização do miocárdio, demonstraram desfechos melhores ainda, envolvendo melhora da capacidade funcional, redução do tempo de permanência em UTI e de complicações no pós-operatório e melhora da qualidade de vida.

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Autores

VICENTE PAULO PONTE SOUZA FILHO // Graduado em Fisioterapia pela Universidade da Amazônia (UNAMA), Belém/Pará. Pós-graduado em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Terapia Intensiva pela Faculdade Inspirar, Florianópolis/SC. Mestre em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). MSc. Doutorando em Ciências do Movimento Humano pela UDESC. Fisioterapeuta Líder do serviço de Fisioterapia do Imperial Hospital de Caridade, Florianópolis/SC.

KATERINE CRISTHINE CANI // Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), Palhoça/SC. Pós-graduada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Faculdade Inspirar, Florianópolis/SC. Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva e Fisioterapia Respiratória pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir). Mestra em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Professora do curso de Fisioterapia da UDESC. Fisioterapeuta da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago (HU/UFSC), Florianópolis/SC. Preceptora da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde (RIMS) do HU/UFSC.

KELLY CATTELAN BONORINO // Graduada em Fisioterapia pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir). Mestra em Ciências do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Doutora em Neurociências pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Fisioterapeuta da Unidade de Tratamento Intensivo Adulto do Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago (HU/UFSC), Florianópolis/SC. Preceptora da Residência Integrada Multiprofissional em Saúde (RIMS) do HU/UFSC.

BRUNA DA SILVEIRA // Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia Cardiovascular e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir). Mestra em Fisioterapia pela UDESC. Doutoranda em Ciências do Movimento Humano pela UDESC. Fisioterapeuta intensivista no Hospital Florianópolis.

PÂMELA COELHO // Graduada em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC). Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva no Adulto pela Associação Brasileira de Fisioterapia Respiratória, Fisioterapia Cardiovascular e Fisioterapia em Terapia Intensiva (Assobrafir). Mestra em Fisioterapia pela UDESC. Fisioterapeuta intensivista no Imperial Hospital de Caridade.

Como citar a versão impressa deste documento

Souza Filho VPP, Cani KC, Bonorino KC, Silveira B, Coelho P. Pré-habilitação em cirurgia cardíaca. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Nascimento LL, Mendes LPS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 73-118. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).