Introdução

A hipotermia terapêutica tem sido empregada nas duas últimas décadas, nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTINs), como um tratamento neuroprotetor, que reduz as sequelas neurológicas e a mortalidade em recém-nascidos (RNs) com diagnóstico de encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave.¹

A encefalopatia hipóxico-isquêmica é a consequência mais grave da asfixia perinatal, apresentando significativa incidência e representando uma causa importante de mortalidade infantil e déficits no desenvolvimento neurológico.² 

A hipotermia terapêutica deve ser iniciada até 6 horas após o nascimento, período considerado uma janela de oportunidade terapêutica para prevenir a evolução neurológica desfavorável. A hipotermia deve ser mantida por 72 horas, com rigoroso monitoramento da temperatura corporal do RN. Uma assistência qualificada e humanizada aos RNs submetidos à técnica é fundamental para a segurança e o sucesso da terapia.

Neste capítulo, são abordadas as repercussões da asfixia perinatal no sistema nervoso central (SNC), as indicações, a preparação, a técnica e os efeitos adversos da hipotermia terapêutica. Além disso, destaca-se o papel da enfermagem na avaliação e no tratamento do RN em hipotermia terapêutica.

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• reconhecer as repercussões da asfixia perinatal, principalmente no SNC;
• descrever a fisiologia da lesão neuronal relacionando com a implementação da hipotermia terapêutica;
• identificar os mecanismos de neuroproteção da hipotermia terapêutica;
• identificar os RNs elegíveis para a hipotermia terapêutica neonatal, estabelecendo os critérios de indicações e contraindicações;
• identificar os principais eventos adversos relacionados ao resfriamento;
• propor a sistematização da assistência de enfermagem (SAE) para o cuidado de RNs baseado no protocolo de hipotermia terapêutica;
• definir os cuidados de enfermagem pertinentes a cada fase da hipotermia terapêutica.

Esquema conceitual

Asfixia perinatal/encefalopatia hipóxico-isquêmica

A asfixia perinatal é uma injúria sofrida pelo feto ou pelo RN devido à má oxigenação (hipoxia) e/ou má perfusão (isquemia), podendo levar a repercussões sistêmicas múltiplas. Dentre os órgãos e/ou os sistemas afetados, destaca-se o SNC, cujo envolvimento configura a chamada encefalopatia hipóxico-isquêmica.²

Globalmente, a asfixia ao nascer é responsável por 30 a 35% das mortes neonatais, representando cerca de 1 milhão de óbitos a cada ano em todo o mundo.⁴ Em países desenvolvidos, estima-se que a encefalopatia hipóxico-isquêmica ocorra em 2 a 6 bebês a cada 1.000 nascimentos, sendo uma causa importante de morte e incapacidade permanente.⁵ Já nos países de média e baixa renda, nos quais pode haver acesso limitado aos cuidados maternos e neonatais, essas taxas são muito mais altas,⁶ representando 99% dos casos de encefalopatia neonatal no mundo.⁷

No Brasil, os óbitos neonatais precoces, até o sexto dia de vida, associados à asfixia perinatal representam 40% de todos os óbitos neonatais precoces em RNs nascidos com 2.500g ou mais e sem malformações congênitas.⁸

A asfixia perinatal tem etiologia variada (Figura 1), podendo ser causada por⁹

 

• interrupção do fluxo sanguíneo umbilical, como compressão de cordão umbilical, prolapso do cordão ou circular irredutível;
• insuficiente troca gasosa pela placenta, como o descolamento prematuro da placenta, sangramento de placenta prévia e insuficiência placentária;
• alterações no fluxo placentário, como hipertensão arterial, hipotensão materna e alterações da contratilidade uterina;
• oxigenação materna prejudicada;
• incapacidade do RN de fazer a transição com sucesso da circulação fetal para a cardiopulmonar.

 

1. A asfixia é causada por má oxigenação e/ou isquemia. Descreva ao menos cinco etiologias.

 

2. Observe as afirmativas sobre asfixia perinatal.

I — Dentre os órgãos e/ou sistemas afetados, destaca-se o SNC, cujo envolvimento configura a chamada encefalopatia hipóxico-isquêmica.

II — Globalmente, a asfixia ao nascer é responsável por metade das mortes neonatais.

III — No Brasil, os óbitos neonatais precoces, até o sexto dia de vida, associados à asfixia perinatal representam 40% de todos os óbitos neonatais precoces.

IV — Em países desenvolvidos, estima-se que a encefalopatia hipóxico-isquêmica ocorra em 2 a 6 bebês a cada 1.000 nascimentos.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a II, a III e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

 

3. Assinale a alternativa que apresenta a consequência mais grave da asfixia perinatal.

A) Isquemia.

B) Encefalopatia hipóxico-isquêmica.

C) Déficits no desenvolvimento neurológico.

D) Arritmias graves.

 

Hipotermia terapêutica

A hipotermia terapêutica tem sido objeto de diversos estudos controlados e randomizados. Os resultados divulgados têm sido amplamente difundidos na prática clínica. Há duas décadas, surgiram, inicialmente, evidências experimentais e, posteriormente, estudos clínicos de boa qualidade sugerindo que a hipotermia terapêutica reduz a lesão cerebral e melhora o desfecho neurológico de RNs após lesão hipóxico-isquêmica.²

O dispositivo de hipotermia cerebral seletiva Cool cap^® foi aprovado pela Food and Drug Administration para uso clínico em 2006. No Reino Unido, a hipotermia é utilizada nesse contexto, desde o fim do recrutamento do estudo TOBY, em 2008, e foi incluído nas recomendações do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) em 2010.¹¹

Atualmente, a hipotermia terapêutica é uma modalidade de tratamento comprovadamente eficaz nos RNs com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave, considerada um cuidado-padrão para esses bebês, melhorando a sobrevida sem incapacidade motora, com menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor,¹¹ além de reduzir o risco de morte nessa clientela.¹²

Apesar da grande quantidade de estudos envolvendo os benefícios da hipotermia terapêutica, é fundamental que essa terapia seja disponibilizada de forma sistemática. O sucesso está intimamente relacionado ao reconhecimento precoce dos RNs em risco, assim como a estabilização adequada e, principalmente, a aplicação de protocolos uniformes e confiáveis de hipotermia terapêutica. Um passo importante seria fornecer educação e treinamento adequados, com encaminhamento de bebês elegíveis para centros capazes de fornecer o nível de cuidado necessário para essa terapia.⁵

Fisiologia

A lesão hipóxico-isquêmico envolve um processo continuado, que ocorre em duas fases:¹⁴

 

• aguda ou primária — quando o insulto é grave, pode haver morte celular primária imediata por falência energética secundária a uma depleção de trifosfato de adenosina (ATP) provocada pela hipoxia. Esse processo produz lesão da membrana, acumulação intracelular de cálcio, sódio e água, edema citotóxico e morte celular necrótica.
• tardia ou secundária — quando uma série de processos bioquímicos interligados entre si levam a uma morte celular secundária. Esses processos incluem a formação de radicais livres e a acumulação de neurotransmissores excitatórios, como o glutamato e citoquinas pró-inflamatórias, podendo causar lesão celular direta e estimulação da apoptose (morte celular programada).

As fases primária e secundária são separadas por uma fase latente, na qual o metabolismo pode ser parcialmente recuperado.¹⁴ A fase tardia inicia horas mais tarde, em média 6 até 15 horas (aproximadamente 6 horas) e dura vários dias, sendo sua intensidade a maior responsável pelo neurodesenvolvimento futuro desses bebês.¹⁵

Indicações

Ao nascimento, após realizar manobras de reanimação neonatal na sala de parto, conforme diretrizes do Programa de Reanimação Neonatal,¹⁶ e prover estabilização do RN na UTIN, deve-se avaliar os critérios de elegibilidade para a indicação de hipotermia terapêutica, de acordo com as recomendações constantes no site da Sociedade Brasileira de Pediatria¹⁷ e do International Liaison Committee on Resuscitation.¹⁸ Os critérios estabelecidos são

 

• idade gestacional igual ou maior do que 35 semanas;
• ter menos de 6 horas de vida;
• evidência de asfixia perinatal;
• evidência de encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave nas primeiras 6 horas de vida.

A evidência de asfixia perinatal é confirmada diante da presença de, pelo menos, uma das seguintes situações: gasometria arterial de sangue de cordão ou na primeira hora de vida com pH <7,0 ou excesso de base <−15, ou história de evento agudo perinatal, ou escore de Apgar de ≤5 no décimo minuto de vida ou ventilação mecânica (VM) além do décimo minuto de vida.

No que se refere a evento agudo perinatal, podem ser citados(as)

 

• Desaceleração intraparto (DIP II);
• prolapso ou rotura de cordão umbilical;
• rotura uterina;
• hemorragias do 3° trimestre;
• parada cardiorrespiratória da mãe;
• outras situações de sofrimento fetal agudo.

Portanto, a indicação de hipotermia terapêutica deve preencher os critérios de asfixia perinatal e de encefalopatia hipóxico-isquêmica antes das primeiras 6 horas de vida, conforme Figura 2.

Para identificação e classificação da encefalopatia hipóxico-isquêmica são avaliados aspectos como

 

• presença de convulsão;
• nível de consciência;
• atividade espontânea;
• postura;
• tônus;
• reflexos;
• sistema autonômico.

Existem várias tabelas para determinação do grau de encefalopatia, sendo a mais utilizada a de Sarnat & Sarnat modificada (Quadro 1). A evidência de encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave é verificada na presença de convulsão ou de, no mínimo, três critérios da escala. O RN com evidência de asfixia perinatal, que não preencheu os critérios de encefalopatia moderada a grave logo ao nascer, deve ser reavaliado pela equipe multiprofissional a cada hora, durante as primeiras 6 horas de vida, pois pode vir a preencher esses critérios posteriormente.¹⁹

Quadro 1

CRITÉRIOS PARA DEFINIÇÃO DE ENCEFALOPATIA MODERADA E GRAVE, SEGUNDO SHANKARAN E COLABORADORES
Categoria	Encefalopatia moderada	Encefalopatia grave
Nível de consciência	Letárgico	Estupor ou coma
Atividade espontânea	Diminuída	Sem atividade
Postura	Flexão distal, extensão completa	Descerebração
Tônus	Hipotonia (focal ou generalizada)	Flácido
Reflexos primitivos
Sucção	Fraca	Ausente
Moro	Incompleto	Ausente
Sistema autonômico
Pupilas	Constritas	Desviadas, dilatadas ou não reativas à luz
Frequência cardíaca	Bradicardia	Variável
Respiração	Periódica	Apneia

Fonte: Adaptado de Miralha e colaboradores (2020).¹⁹

4. Sobre os estudos relacionados aos efeitos da hipotermia terapêutica, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

(  ) Reduz lesão cerebral.

(  ) Melhora desfecho neurológico de RN asfíxicos.

(  ) Apesar dos benefícios no desenvolvimento motor, aumenta o risco de mortalidade.

(  ) Considerado um tratamento eficaz aos RNs com encefalopatia moderada a grave.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) V — F — V — V

B) V — V — V — F

C) V — V — F — V

D) F — V — V — V

 

5. Como são classificadas as fases da lesão cerebral?

 

6. Cite as contraindicações para a realização da hipotermia terapêutica.

 

7. A indicação de hipotermia terapêutica deve preencher os critérios de asfixia perinatal e de encefalopatia hipóxico-isquêmica

A) nas primeiras 24 horas de vida.

B) nos primeiros 10 minutos.

C) até 12 horas após o nascimento.

D) antes das primeiras 6 horas de vida.

 

Aplicação da técnica

Existem duas formas de aplicar a hipotermia: seletiva da cabeça (Cool cap) e corpórea total (Wholebody). Ambas as técnicas apresentam resultados satisfatórios e preconizam a manutenção da hipotermia por 72 horas.¹⁸

A hipotermia corpórea total (Figura 3) é a forma mais utilizada, devido à facilidade de administração. Além disso, também fornece acesso mais fácil ao couro cabeludo para monitoramento eletrencefalográfico.²⁰

A hipotermia seletiva da cabeça é feita com um capacete, e a hipotermia corpórea total com um colchão/manta térmica ou envoltório (Infant CureWrap^™/CritiCool^®) onde o RN é colocado, com um aparelho com sistema servocontrolado para regular a temperatura do colchão para mais ou para menos, de acordo com a temperatura do paciente.

Quando não estiver disponível o aparelho com sistema servocontrolado, podem ser utilizados dispositivos de baixa tecnologia, como pacotes de gelo, bolsas de gel ou outra técnica que promova o resfriamento passivo, visto que os estudos comprovam a redução de mortalidade em RNs asfíxicos submetidos ao resfriamento, e que os profissionais de saúde devem considerar a hipotermia terapêutica um tratamento de rotina, especialmente em países de baixa e média renda.¹³

Para assegurar a efetividade e a segurança da hipotermia corpórea total, a temperatura esofágica ou a retal deve ser mantida em 33,5ºC, e a hipotermia seletiva da cabeça em 34,5ºC. Em ambas as situações, a temperatura deve ser continuamente monitorada.¹⁸

A hipotermia passiva é frequentemente utilizada no transporte dos pacientes da sala de parto até a UTIN, ou do hospital de origem a um centro de referência especializado. Entretanto, nessa modalidade, é difícil o controle e a manutenção da temperatura nos níveis desejados, o que pode ser prejudicial ao protocolo. Nesses casos, a manutenção da temperatura-alvo exige observação criteriosa e intervenções mais frequentes para a regulação da temperatura.

Material necessário

Os materiais necessários para o procedimento da hipotermia térmica são¹⁷

 

• berço para colocação do colchão e que possa aquecer após 72 horas (tempo de resfriamento);
• colchão, colete ou capacete acoplado ao aparelho servocontrolado (Figura 4), ou “gelox” para resfriamento passivo;
• termômetro central para controle contínuo da temperatura – retal ou esofágico;
• monitor de saturação de oxigênio, frequência cardíaca e respiratória, e PAM;
• cardioscópio para controle do traçado eletrocardiográfico, idealmente;
• eletroencefalograma de amplitude integrada (aEEG).

Os materiais mencionados são os ideais para a técnica, para que o controle seja mais rigoroso. Se não disponível o termômetro central, por exemplo, pode ser usado o axilar, contrabalanceando o risco x benefício de se iniciar a hipotermia mesmo quando não se tem todos os equipamentos e materiais ideais. O aEEG pode ser usado, mas, quando ausente, não impede a realização.

•  

Os aparelhos servocontrolados se comunicam com um colchão ou colete, por onde circula água, que pode ser resfriada ou aquecida. Esses equipamentos de resfriamento monitoram a temperatura do RN através de um termômetro central acoplado e mantêm a temperatura-alvo desejada, alterando a temperatura da água em circulação (Figuras 5 e 6).

 

Preparação

A maioria dos RNs asfíxicos nasce em unidades neonatais não terciárias e deve ser transferida urgentemente para um centro que disponha de um programa de hipotermia, para iniciar essa terapia o mais rapidamente possível. Para não atrasar a neuroproteção proporcionada pelo resfriamento, recomenda-se iniciar essa intervenção terapêutica no hospital de origem antes do transporte, desligando as fontes externas de calor e mantendo o bebê resfriado durante o transporte.²²

 

8. Cite as duas formas de realizar a hipotermia terapêutica.

 

9. A hipotermia terapêutica consiste na redução da temperatura corporal do RN e na manutenção dessa hipotermia por 72 horas. Descreva os materiais e equipamentos necessários à realização do protocolo.

 

10. Observe as afirmativas sobre os procedimentos de preparo que devem ser realizados após se constatar que o RN possui a indicação para o resfriamento.

I — O RN que possua indicação de hipotermia terapêutica e necessite de transporte para a realização do protocolo pode ser resfriado no hospital de origem e mantido durante o transporte.

II — É essencial que o RN esteja em VM, preferencialmente invasiva, podendo ser modificada para não invasiva quando terminar o protocolo.

III — É mandatório, antes de iniciar a hipotermia terapêutica, providenciar acesso venoso seguro.

IV — Para que seja possível realizar infusão de múltiplas soluções e monitoramento laboratorial, é importante que se instalem acessos de linha central, tal com o cateter umbilical venoso e arterial.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I, a III e a IV.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

 

11. Na hipotermia corpórea total, a temperatura esofágica ou retal deve ser mantida em

A) 33,5ºC.

B) 34,5ºC.

C) 33,9ºC.

D) 34ºC.

 

Procedimentos da hipotermia terapêutica

No Brasil, a técnica de hipotermia terapêutica utilizada é a corpórea total.

Esfriamento

O procedimento de resfriamento na técnica de hipotermia terapêutica é o seguinte:

 

• pré-esfriar o colchão ou ajustar aparelho servocontrolado para a temperatura-alvo de 33,5ºC;
• colocar o RN no berço desligado;
• colocar o termômetro no esôfago ou no reto;
• ajustar a temperatura do RN em 33,5ºC.

Monitoramento

Os RNs com encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave caracterizam-se por um quadro clínico neurológico, com envolvimento multissistêmico, requerendo cuidados intensivos. As alterações fisiológicas provocadas pela redução da temperatura corporal tornam ainda mais complexos o monitoramento e o tratamento desses RNs. Torna-se particularmente importante preservar a perfusão cerebral e entrega de oxigênio e nutrientes aos tecidos, sendo fundamental para esse fim manter uma pressão arterial normal, a normoglicemia e uma boa oxigenação.²³

Monitoramento de temperatura

Estudos comprovaram a eficácia do resfriamento corpóreo quando iniciado em até 6 horas de vida, com temperatura-alvo de 33,5ºC por 72 horas. As temperaturas da pele e central do RN (retal ou esofágica) devem ser monitoradas continuamente; quando não for possível, medi-las a cada hora nas primeiras 12 horas e, a partir daí, a cada 4 horas.¹⁷

A temperatura de resfriamento deve estar durante todo o período da hipotermia acima de 33°C; temperaturas inferiores a 32°C são menos neuroprotetoras e abaixo de 30°C foram observados efeitos adversos sistêmicos gravíssimos e aumento de mortalidade.¹⁸ Portanto, deve-se evitar tanto o super-resfriamento quanto o sub-resfriamento do RN, tornando o controle da temperatura extremamente importante. Por outro lado, temperaturas elevadas após o insulto hipóxico-isquêmico representam um fator de risco adicional para o agravamento da lesão neurológica e devem ser evitadas nesses casos.¹⁴

Monitoramento cardiovascular

O monitoramento cardíaco, de oximetria, de pressão arterial média (PAM) invasiva ou não, e dos demais sinais vitais, deve ser contínua e registrada a cada 15 minutos/por 4 horas, a cada hora/por 8 horas e a cada 2 horas até o final do esfriamento.¹⁹

Bradicardia sinusal, com frequência cardíaca entre 80 e 100bpm, é extremamente comum e bem tolerada, não necessitando de tratamento. É aceita uma frequência cardíaca de até 70bpm, caso não haja repercussão hemodinâmica, como hipotensão arterial. Além disso, arritmias graves que necessitam de tratamento são raras.¹⁹

A espectroscopia no infravermelho próximo (NIRS [do inglês, near infrared spectroscopy]) é um dispositivo de medida contínua em tempo real da saturação de oxigênio cerebral e pode ser uma ferramenta útil e eficaz à beira do leito, para monitorar a perfusão cerebral nesses RNs, auxiliando a definir estratégias neuroprotetoras.²⁵

Monitoramento respiratório

Cuidados com a ventilação e a oxigenação são fundamentais nos RNs submetidos à hipotermia terapêutica. Sabe-se que a presença de hiperóxia (excesso de oxigênio tecidual) e hipocapnia (diminuição de dióxido de carbono no sangue) está associada a um pior desfecho neurológico.²⁶

A asfixia ao nascimento causa acidose metabólica, principalmente porque, à medida que o oxigênio se esgota, o metabolismo das células torna-se anaeróbico, podendo ocasionar hiperventilação e hipocapnia. A hipocapnia exacerba as lesões cerebrais, levando a consequências negativas. A hipocapnia altera o pH, reduz o fluxo sanguíneo cerebral (por vasoconstrição e liberação de fatores vasoativos), altera os canais de potássio e afeta a homeostase do cálcio, contribuindo para danos cerebrais posteriores.²⁷

A hiperoxia, por sua vez, pode ter efeito deletério, pois aumenta o estresse oxidativo e a produção de radicais livres. Portanto, manter valores normais de oxigenação e normocapnia são pontos relevantes para evitar lesões cerebrais adicionais.¹⁹

A hipotermia também pode causar piora da oxigenação devido à vasoconstrição pulmonar induzida e à hipertensão pulmonar. A hipertensão pulmonar geralmente é reversível com o reaquecimento,²⁰ e não contraindica o uso da hipotermia terapêutica.¹⁸ Além disso, as secreções respiratórias tornam-se mais abundantes e espessas durante a hipotermia, sendo necessária aspiração mais frequente.¹⁷

Monitoramento neurológico

O RN deve ter seu estado neurológico avaliado diariamente, utilizando-se escala padronizada na instituição. O diagnóstico clínico de convulsões neonatais não é confiável, pois cerca de 80% das convulsões em RNs são subclínicas e, portanto, difíceis de serem identificadas com precisão.¹² Os RNs submetidos à hipotermia terapêutica apresentam crises convulsivas frequentes, sendo particularmente mais comuns no primeiro dia de vida e durante o reaquecimento corpóreo.¹⁹

O aEEG proporciona um método clinicamente acessível e de contínua observação da atividade cerebral à beira do leito. O padrão do aEEG está bem correlacionado ao EEG convencional, e os resultados em RNs a termo com asfixia perinatal mostraram bom valor preditivo de prognóstico neurológico de curto e longo prazos.²⁸

O monitoramento eletrencefalográfico com EEG ou aEEG está indicado desde o início do resfriamento corpóreo até 24 horas após reaquecimento, permitindo a avaliação precisa da atividade cerebral e a identificação de crises convulsivas.¹⁹ A presença de crise convulsiva no RN representa risco para atraso do neurodesenvolvimento. O reconhecimento e o tratamento imediato desse evento, além de reduzirem a sua duração, melhoram o prognóstico neurológico do RN.¹⁷

Nutrição e alimentação

Há poucas evidências para informar o fornecimento de nutrição enteral para RNs durante e logo após a hipotermia terapêutica; como consequência, a prática clínica é variável. Sugere-se que a introdução cuidadosa de alimentação enteral durante a hipotermia terapêutica é segura, pode modular beneficamente as respostas inflamatórias e pode estar associada a um intervalo mais curto para alimentação enteral completa e uma alta precoce.²⁹

Recomenda-se iniciar nutrição enteral mínima ou nutrição trófica com leite materno da própria mãe ou leite humano com 10mL/kg/dia a 20mL/kg/dia, logo após a estabilização do RN. Exceder o volume indicado pode não ser seguro, pois a perfusão do trato gastrintestinal pode estar diminuída durante a hipotermia.¹⁹

A nutrição enteral, principalmente com o próprio leite materno, pode exercer um papel benéfico, influenciando a integridade estrutural e funcional do intestino, reduzindo as respostas inflamatórias sistêmicas e promovendo a proliferação da diversidade microbiana intestinal.

Avaliação da dor

Quando submetido à hipotermia terapêutica, o RN é exposto a experiências dolorosas e estressantes, o que influencia diretamente na efetividade do tratamento, ocasionando resultados contrários ao efeito neuroprotetor desejado. Em razão disso, é necessário o uso de fármacos para manejo da dor, iniciando com dosagem baixa e mantendo durante todo o período do resfriamento, bem como a realização de avaliação em relação à presença de dor.¹⁹

Além disso, é importante monitorar os sinais de sedação inadequada, como aumento da frequência cardíaca, tremores ou dificuldade de ventilação.²⁰ A sedação/analgesia durante a hipotermia terapêutica é prevalente, mas as práticas clínicas variam bastante entre os centros hospitalares.

Cuidados com a pele

Há relatos da presença de necrose adiposa subcutânea em RNs após a realização de hipotermia terapêutica, a qual se apresenta como uma complicação rara, transitória e autolimitada da asfixia perinatal (Figura 7).³⁰ Uma coorte demonstrou que 2,8% dos RNs com encefalopatia hipóxico-isquêmica resfriados desenvolveram essa complicação.

A necrose adiposa subcutânea é caracterizada pela presença de nódulos eritematosos, endurecidos e bem definidos, que, em geral, se localizam nas costas, extremidades, ombros e glúteos. Geralmente é autolimitada e desaparece sem deixar sequelas, embora alguns casos possam apresentar atrofia subcutânea residual ou complicações sistêmicas, como a hipercalcemia.

A avaliação da integridade da pele e a movimentação do RN a cada 2 horas devem ser realizadas com frequência pela equipe cuidadora.^19,20

Monitoramento de fluidos e eletrólitos

A asfixia perinatal é causa importante de lesão renal aguda. A oligúria é muito frequente, devendo-se evitar a sobrecarga hídrica devido ao risco de edema cerebral, estando indicado o cateterismo vesical de demora para controle do débito urinário. Portanto, o monitoramento da diurese e a realização do balanço hídrico são fundamentais durante todo o tratamento.

Recomenda-se realizar dosagens de glicose, ureia, creatinina, cálcio, magnésio, tempo de protrombina, creatinofosfoquinase e eletrólitos logo no início da hipotermia e novamente a cada 24, 48 e 72 horas após o início da hipotermia.¹⁹

 

12. Considere as afirmativas sobre hipotermia terapêutica.

I — A sonda de temperatura esofágica deve estar posicionada no terço inferior do esôfago, tendo sua localização verificada por meio de radiografia.

II — Bradicardia sinusal, com frequência cardíaca entre 80 e 100bpm, é extremamente comum, devendo ser tratada mesmo sem repercussões hemodinâmicas.

III — As secreções respiratórias tornam-se mais abundantes e espessas durante a hipotermia, sendo necessária aspiração mais frequente.

IV — Embora a hipertensão pulmonar geralmente seja reversível com o reaquecimento, ela é uma contraindicação ao uso da hipotermia terapêutica.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I e a III.

C) Apenas a II e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

 

13. Em relação ao monitoramento cardiovascular durante a hipotermia terapêutica, assinale a alternativa correta.

A) O monitoramento cardíaco, de oximetria e de PAM devem ser registrados a cada 4 horas.

B) A bradicardia sinusal é rara.

C) A taquicardia e a hipertensão arterial são comuns.

D) A NIRS constitui uma ferramenta útil e eficaz à beira do leito para monitorar a perfusão cerebral dos RNs.

 

Cuidado centrado na família

Diante da complexidade do tratamento terapêutico da hipotermia e do prognóstico incerto com risco de morte ou déficit neurológico permanente, uma comunicação transparente com a família, por meio de uma abordagem especial, deve ser preconizada.

A experiência dos pais pode ser ainda mais impactante ao pensar que geralmente esses RNs elegíveis para a hipotermia terapêutica são transferidos de outras unidades, em um curto intervalo de tempo após o nascimento, para se submeterem a um tratamento provavelmente desconhecido pelos pais.

É essencial que os profissionais conversem regularmente com os pais, em um ambiente calmo, silencioso, preferencialmente longe da UTIN, fornecendo, com linguagem simples, uma explicação completa da condição do RN e do tratamento proposto. Além disso, o vínculo precoce entre os pais e o RN deve ser estimulado e, sempre que possível, o tato deve ser permitido.¹⁷

Assistência de enfermagem

A SAE oportuniza o planejamento do cuidado a partir do conhecimento científico, possibilitando ao enfermeiro o exercício de sua autonomia profissional. Portanto, por meio da SAE, o enfermeiro possui as ferramentas para exercer atividades de planejamento, organização, coordenação, execução e avaliação da assistência de enfermagem, prestando um cuidado individualizado e centrado nas necessidades de cada RN e família.

Para corroborar a importância das intervenções de enfermagem no RN submetido à hipotermia terapêutica, segue um resumo no Quadro 2.

Quadro 2

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM AO RECÉM-NASCIDO SUBMETIDO À HIPOTERMIA TERAPÊUTICA
Intervenções	Justificativa
Avaliar, em conjunto com a equipe médica, a indicação da hipotermia terapêutica.	Uma avaliação da equipe multidisciplinar favorece maior segurança na eleição da clientela.
Preparar o leito para admissão do RN de acordo com o protocolo da unidade.	A unidade de internação deve ser previamente preparada para que o início do protocolo não seja postergado, perdendo-se, assim, a janela de oportunidade de tratamento.
Instalar monitoramento de oximetria de pulso, eletrocardiograma e sensores de temperatura retal e axilar.	O monitoramento do RN é essencial para detectar qualquer evento adverso do tratamento.
Puncionar acesso venoso periférico quando indicado.	Preferencialmente indica-se o uso de linha central, porém, diante da gravidade do paciente, pode ser necessário o uso de outra via. Recomenda-se puncionar antes do arrefecimento, pois será mais difícil quando o RN estiver resfriado.
Realizar sondagem orogástrica e manter em sifonagem.	É importante para a descompressão gástrica e drenagem do conteúdo do estômago. Poderá ser utilizada para alimentação, quando indicada.
Realizar cateterismo vesical de demora.	Permite manter um criterioso balanço hídrico e avaliar a função renal.
Registrar temperatura e horário de início da terapia.	O registro do início da terapia permite calcular quando iniciar o aquecimento (após 72 horas).
Monitorar glicemia capilar a cada 6 horas ou em intervalo menor, conforme necessário, aproveitando os momentos de coleta sanguínea, minimizando, assim, procedimentos dolorosos.	Fornece informações para adequar o aporte calórico fornecido ao bebê. Evita o estresse que o procedimento doloroso causa ao RN, o que pode influenciar no prognóstico.
Realizar registro do horário de medição das temperaturas central (retal) e de superfície (axilar), bem como de sinais vitais e parâmetros ventilatórios.	Subsidia a equipe multiprofissional com dados que atestam que o tratamento está sendo realizado de forma correta e estável. Quando não estiver, justifica intervenções adequadas para as correções dos problemas.
Verificar o adequado posicionamento dos sensores de temperatura.	O aparelho é servocontrolado, portanto depende da aferição correta da temperatura para mantê-la dentro dos padrões recomendados.
Realizar balanço hídrico rigoroso, de hora em hora.	Essencial para a avaliação do que está sendo infundido e da função renal do RN.
Realizar mudanças frequentes de decúbito, observando o posicionamento da cabeça em linha média.	RNs submetidos à hipotermia terapêutica têm risco de apresentar necrose adiposa subcutânea ou até mesmo lesão por pressão. O posicionamento adequado da cabeça evita a redução do fluxo sanguíneo cerebral com consequente piora da lesão.
Proteger pontos de apoio com uso de coxins.	Previne o aparecimento de lesão por pressão.
Inspecionar a pele devido ao risco de lesões (decúbito ou necrose gordurosa), proteger proeminências ósseas com placas de hidrocoloide e realizar hidratação da pele.	A avaliação da pele do RN deve ser realizada sempre que ocorra a mudança de decúbito.
Evitar manipulações frequentes, concentrando os cuidados e proporcionando mínimo manuseio; monitorar glicemia capilar a cada 6 horas ou em intervalo menor, conforme necessário, aproveitando os momentos de coleta sanguínea, minimizando, assim, procedimentos dolorosos.	O RN deve ser colocado em um ambiente tranquilo, livre de estressores, que podem ser deletérios.
Observar sinais de convulsão e comunicar a equipe médica.	Devem ser avaliados sinais clínicos e monitoramento de traçado eletroencefalográfico (aEEG).
Avaliar a presença de dor por meio de escala usualmente utilizada pela unidade, realizando medidas não farmacológicas para o alívio da dor e comunicando à equipe médica, para que se proceda ao ajuste da terapia farmacológica.	A dor não tratada pode influenciar no prognóstico da lesão cerebral.
Manter vigilância absoluta, durante todo o protocolo, aos eventos que podem indicar a necessidade de suspensão da hipotermia por não responderem ao tratamento, como hipotermia sustentada, menor que 33ºC; hipotensão não responsiva ao uso de inotrópicos; hipertensão pulmonar persistente com hipoxemia; coagulopatia grave.18	É primordial que se mantenha um monitoramento restrito dos eventos para que sejam realizadas intervenções precoces, minimizando o risco para o paciente.
Promover o vínculo do RN com a família, utilizando linguagem simples e de fácil entendimento acerca do tratamento proposto e dos riscos. Essa ação deve ser feita em conjunto com a equipe multiprofissional.	A família tem papel central no tratamento do RN, devendo ter compreensão total do tratamento e do prognóstico.

Fonte: Elaborado pelas autoras.

 

14. Em relação à dor, assinale a alternativa que apresenta um cuidado de enfermagem ao RN em hipotermia terapêutica.

A) Se o RN estiver sedado, não há necessidade de avaliar a dor.

B) Não há necessidade de avaliar dor por meio de escala.

C) As medidas não farmacológicas para o alívio da dor não devem ser usadas durante a hipotermia terapêutica.

D) A presença de dor deve ser comunicada à equipe médica, para o ajuste de terapia farmacológica, caso necessário.

 

15. Sobre o acesso venoso periférico no RN submetido à hipotermia terapêutica, é correto afirmar que

A) é contraindicado.

B) é preferido o uso de linha central.

C) devem-se utilizar as veias medianas do antebraço e cotovelo.

D) deve ser realizado preferencialmente no dorso da mão.

 

16. Assinale a alternativa correta sobre as intervenções de enfermagem no RN submetido à hipotermia terapêutica.

A) A equipe médica avalia a indicação da hipotermia terapêutica.

B) A temperatura deve ser registrada após 72 horas.

C) Devem ser realizadas mudanças de decúbito frequentes.

D) Manipulações frequentes estão indicadas.

 

Caso clínico

Ao nascer, apresentou um episódio de hipertonia e movimentos de sucção, evidenciando sinais de convulsão clínica, Apgar 1-3-5. Foi intubado na sala de parto, verificada gasometria do sangue do cordão umbilical, que resultou em um pH de 6,8, sendo transferido para a UTIN para avaliação da equipe multiprofissional.

 

17. Descreva quais critérios você utilizaria para indicar ou não esse bebê para a realização de hipotermia terapêutica.

 

Conclusão

Atualmente, a hipotermia terapêutica se apresenta como um tratamento eficaz, que reduz o risco de morte ou invalidez em RNs a termo com encefalopatia hipóxica-isquêmica moderada a grave, sendo cada vez mais empregada nas UTINs.

A segurança e o sucesso da terapia dependem, entre outros fatores, de uma equipe multidisciplinar treinada e qualificada, com ênfase na compreensão do comprometimento multissistêmico, que envolve a asfixia perinatal associada a potenciais complicações inerentes a essa modalidade de tratamento.

Os cuidados de enfermagem prestados aos RNs submetidos à hipotermia terapêutica na UTIN abrangem a manutenção da temperatura corporal central, o monitoramento hemodinâmico, o controle glicêmico, a vigilância do aEEG, a observação da pele e a comunicação com a família. Nesse sentido, é notória a relevância da atuação do enfermeiro diante de cuidados de enfermagem que se mostram essenciais para manutenção do tratamento e para a prevenção de possíveis complicações e efeitos adversos da terapia.

Respostas às atividades e comentários

Atividade 1

Resposta: Interrupção do fluxo sanguíneo umbilical, como compressão de cordão umbilical, prolapso do cordão ou circular irredutível; insuficiente troca gasosa pela placenta, como o descolamento prematuro da placenta, sangramento de placenta prévia e insuficiência placentária; alterações no fluxo placentário, como hipertensão arterial, hipotensão materna e alterações da contratilidade uterina; oxigenação materna prejudicada; incapacidade do RN de fazer a transição com sucesso da circulação fetal para a cardiopulmonar.

Atividade 2

Resposta: C

Comentário: Globalmente, a asfixia ao nascer é responsável por 30 a 35% das mortes neonatais, representando cerca de 1 milhão de óbitos a cada ano em todo o mundo.

Atividade 3

Resposta: B

Comentário: A encefalopatia hipóxico-isquêmica é a consequência mais grave da asfixia perinatal, apresentando significativa incidência e constituindo uma causa importante de mortalidade infantil e déficits no desenvolvimento neurológico.

Atividade 4

Resposta: C

Comentário: Estudos já comprovaram que além dos benefícios à sobrevida do RN, sem incapacidade motora e redução nas taxas de paralisia cerebral, a hipotermia terapêutica bem indicada e instituída corretamente reduz as taxas de mortalidade de pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica.

Atividade 5

Resposta: Fase aguda ou primária – quando o insulto é grave, pode haver morte celular primária imediata por falência energética, secundária a uma depleção de ATP provocada pela hipoxia. Fase latente – é a fase que separa as fases aguda e tardia, em que o metabolismo pode ser parcialmente recuperado. Fase tardia ou secundária – uma série de processos bioquímicos interligados entre si leva a uma morte celular secundária. Esses processos incluem a formação de radicais livres e a acumulação de neurotransmissores excitatórios, como glutamato e citoquinas pró-inflamatórias, podendo causar lesão celular direta e estimulação do apoptose (morte celular programada).

Atividade 6

Resposta: RNs em condições de pré-óbito; portadores de malformações complexas ou anormalidades genéticas, em que já exista uma conduta discutida com os pais para a condução com foco nos cuidados paliativos.

Atividade 7

Resposta: D

Comentário: A indicação de hipotermia terapêutica deve preencher os critérios de asfixia perinatal e de encefalopatia hipóxico-isquêmica antes das primeiras 6 horas de vida.

Atividade 8

Resposta: Seletiva de cabeça e corpórea total.

Atividade 9

Resposta: Berço para colocação do colchão e que possa aquecer após 72 horas (tempo de resfriamento); colchão, colete ou capacete acoplado ao aparelho servocontrolado, ou “gelox” para resfriamento passivo; termômetro central para controle contínuo da temperatura – retal ou esofágico; monitor de saturação de oxigênio, frequência cardíaca e respiratória e pressão arterial média; cardioscópio para controle do traçado eletrocardiográfico, idealmente; aEEG.

Atividade 10

Resposta: B

Comentário: A indicação de suporte ventilatório depende da situação clínica do paciente. O procedimento pode ser realizado sem suporte ventilatório.

Atividade 11

Resposta: A

Comentário: Para assegurar a efetividade e a segurança da hipotermia corpórea total, a temperatura esofágica ou retal deve ser mantida em 33,5ºC e a da hipotermia seletiva da cabeça em 34,5ºC. Em ambas as situações, a temperatura deve ser continuamente monitorada.

Atividade 12

Resposta: B

Comentário: A bradicardia sinusal, com frequência cardíaca entre 80 e 100bpm, é extremamente comum, não necessitando de tratamento. É aceita a frequência cardíaca de até 70bpm, caso não haja repercussão hemodinâmica. Quanto à hipertensão pulmonar, ela geralmente é reversível com o reaquecimento e não contraindica o uso da hipotermia terapêutica.

Atividade 13

Resposta: D

Comentário: A NIRS é um dispositivo de medida contínua em tempo real da saturação de oxigênio cerebral e pode ser uma ferramenta útil e eficaz à beira do leito para monitorar a perfusão cerebral nesses RNs, auxiliando a definir estratégias neuroprotetoras.

Atividade 14

Resposta: D

Comentário: Durante a hipotermia terapêutica, o RN é exposto a experiências dolorosas e estressantes, o que influencia diretamente na efetividade do tratamento. É necessário o uso de fármacos para manejo da dor, bem como a realização de avaliação em relação à presença de dor para alívio dela e ajuste farmacológico, caso necessário.

Atividade 15

Resposta: B

Comentário: Preferencialmente indica-se o uso de linha central, porém, diante da gravidade do paciente, pode ser necessário o uso de outra via.

Atividade 16

Resposta: C

Comentário: A enfermagem avalia junto com a equipe médica a indicação da hipotermia terapêutica, pois a avaliação de uma equipe multidisciplinar proporciona maior segurança na eleição da clientela. O registro do início da terapia permite calcular quando iniciar o aquecimento (após 72 horas). Evitar manipulações frequentes, concentrando os cuidados e proporcionando mínimo manuseio.

Atividade 17

Resposta: A indicação da hipotermia terapêutica depende do preenchimento de critérios de asfixia perinatal e encefalopatia hipóxico-isquêmica. No que se refere à asfixia perinatal, basta que exista uma evidência para a indicação. O bebê deste caso possui história de evento agudo (DIP II) motivando o parto cesáreo, além de gasometria de cordão umbilical com pH menor do que 7,0 (6,8), Apgar de 5 no 10º minuto e necessidade de ventilação além do 10º minuto de vida com intubação em sala de parto. Em relação à evidência de encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave, a presença de convulsão já é indicativa de lesão cerebral. Portanto, esse RN preenche claramente os critérios que indicam a hipotermia terapêutica, tão logo seja admitido na UTIN, contanto que não possua nenhuma contraindicação ao tratamento. Cabe salientar que é necessário um exame mais acurado e dados relevantes para classificar a encefalopatia de moderada a grave.

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