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INOVAÇÕES E APLICAÇÕES DA TERAPIA DO ESQUEMA NA PRÁTICA CLÍNICA COM CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Veruska Andrea dos Santos

Priscila Tenenbaum Tyszler

epub-PROCOGNITIVA-C10V2_Artigo1

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

  • descrever a terapia do esquema (TE) com crianças e adolescentes e a aplicação de técnicas de imagens mentais, diálogo com cadeiras, atendimento em grupos;
  • identificar as necessidades emocionais básicas em TE;
  • explicar os modos esquemáticos e como trabalhá-los com crianças e adolescentes;
  • conceituar coaching parental e descrever como aplicá-lo com os pais/cuidadores das crianças e adolescentes em TE.

Esquema conceitual

Introdução

A TE com crianças e adolescentes é um modelo psicoterápico que traz inúmeras possibilidades de ferramentas, técnicas e práticas na clínica infantil. Os objetivos principais da TE nessas faixas etárias são o acolhimento da criança vulnerável, o atendimento das necessidades emocionais básicas, o entendimento dos padrões esquemáticos através do trabalho com os modos e o fortalecimento da criança competente. A TE anda “de mãos dadas” com a terapia cognitiva tradicional.

As técnicas consagradas do modelo tradicional de terapia cognitivo-comportamental (TCC) são preservadas e funcionam como fortalecedores do modo criança competente. O maior diferencial está na ênfase na relação terapêutica e na compreensão e validação dos modos disfuncionais — que, em geral, são parte da queixa que traz a criança para a terapia — como formas infrutíferas de atender às necessidades emocionais do cliente.

Os psicólogos alemães Loose e colaboradores adaptaram as técnicas utilizadas com os adultos para o público infantil e transformaram em lúdicas algumas delas, como a confrontação empática e o trabalho com os modos.1 O resgate de práticas experienciais, tais como a caixa de areia, a construção de sucata e o uso de bonecos em terapia, por vezes deixadas de lado por terapeutas cognitivos, tornam-se instrumentos catalizadores do processo terapêutico em TE.

É importante ressaltar que a reparentalização limitada precisa ser entendida e revista nessa abordagem, uma vez que a parentalidade está em desenvolvimento. Para essa demanda, além de serem atendidas as necessidades emocionais básicas da criança em terapia, por intermédio da relação terapêutica, tem-se a oportunidade de impactar a parentalidade ao se oferecer a orientação/coaching parental voltada para a criação de ferramentas que objetivam que os pais consigam exercer seu papel atendendo às necessidades emocionais de seus filhos.

No presente capítulo, serão descritas técnicas e ferramentas inovadoras para que se faça TE com crianças e adolescentes, além de abordar como deve funcionar a orientação parental que faz parte desse processo psicoterápico.

Conclusão

A prática de TE com crianças integra o modelo e as estratégias da TCC ao mesmo tempo que difere dela por incluir aspectos experienciais de ativação emocional no próprio setting terapêutico. A criança e seus pais aprendem sobre seu funcionamento, podendo adotar a postura do eu observador e escolher estratégias mais efetivas para atender suas necessidades emocionais do que o padrão esquemático autoperpetuador vigente antes da terapia.

A intervenção em TE na infância mostra-se eficaz e preventiva, uma vez que, ao orientar os pais a um padrão parental mais acolhedor e consistente, promove a internalização de modos parentais mais saudáveis na criança e no adolescente.

O vínculo é um veículo que propicia a terapia e torna-se mais saudável também entre os membros da família, nutrindo a criança de afeto, valor e limites saudáveis, proporcionando a autonomia e a independência desejadas ao longo das etapas da vida e mais diversão, entusiasmo e alegria. As estratégias lúdicas propiciam uma experiência mais prazerosa, profunda e consistente durante o processo terapêutico.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Todas as afirmativas estão corretas. Os principais objetivos da TE na infância e na adolescência são o acolhimento da criança vulnerável, o atendimento das necessidades emocionais básicas, o entendimento dos padrões esquemáticos através do trabalho com os modos e o fortalecimento da criança competente. A ênfase na relação terapêutica e a compreensão e validação dos modos esquemáticos disfuncionais são etapas e objetivos importantes na TE com crianças e adolescentes. Além de serem atendidas as necessidades emocionais básicas da criança em terapia, por intermédio da relação terapêutica, tem-se a oportunidade de impactar a parentalidade ao se oferecer a orientação/coaching parental voltada para a criação de ferramentas que objetivem que os pais consigam exercer seu papel atendendo as necessidades emocionais de seus filhos

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: A afirmativa I está incorreta, pois os psicólogos alemães, Dr. Christof Loose, Dr. Peter Graaf e Dr. Gerhard Zarbock adaptaram as técnicas utilizadas com os adultos para o público infantil e transformaram em lúdicas algumas delas, como a confrontação empática e o trabalho com modos. Já Young, embasado em Grawer, Brazelton e colaboradores, têm uma teoria que leva em consideração o atendimento de cinco necessidades básicas na infância para que se tenha um desenvolvimento saudável, além disso, dizem que é durante as experiências traumáticas ou disfuncionais na primeira infância que se formam os esquemas mal-adaptativos, uma vez que as necessidades básicas da criança deixam de ser atendidas.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: A TE considera a falta de atendimento às necessidades emocionais básicas como a origem dos sintomas e dos comportamentos disfuncionais, do mesmo modo, inversamente, o seu atendimento como promotor de saúde. A frustração crônica das necessidades básicas é potencialmente danosa à saúde mental e ao bem-estar emocional. Pesquisas sobre resiliência humana já identificaram o luto e o abandono, assim como o abuso físico e psicológico, como fatores de risco para o desenvolvimento de problemas psicológicos.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: Grawe definiu quatro necessidades básicas que motivam o comportamento humano: necessidade de apego/conexão — pertencer a relações amorosas e a comunidades e grupos que lhe deem suporte; necessidade de controle/orientação — ser independente da influência de outros, confiar em si mesmo, sentir-se capaz e ter a habilidade de controlar seu próprio ambiente; necessidade de prazer/evitação da dor — ser espontâneo, ter liberdade de se expressar, buscar prazer; necessidade de autovalor — ser capaz de apreciar e valorizar a si mesmo e ter autorrespeito.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Brazelton e colaboradores, em suas pesquisas, identificaram seis necessidades emocionais básicas a serem atendidas durante a infância: necessidade de relacionamentos sustentadores e contínuos; de proteção física, segurança e regulamentação; de experiências que respeitem as diferenças individuais; de experiências adequadas ao desenvolvimento; de estabelecimento de limites, organização e expectativas; e de comunidades estáveis e amparadoras. Já a necessidade de autonomia, competência e senso de identidade; e de espontaneidade e lazer, assim como de vínculo seguro com os outros; de liberdade para expressar necessidades e emoções; e de limites realistas e autocontrole, são postuladas por Young.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: Todas as afirmativas estão corretas. Para Young, a frustração excessiva ou continuada das necessidades, a superproteção ou a permissividade excessiva, a traumatização ou a vitimização da criança ou a hiperdemanda e a punição excessiva propiciam o desenvolvimento de esquemas mal-adaptativos. E é durante as experiências traumáticas ou disfuncionais na primeira infância que se formam tais esquemas, uma vez que as necessidades básicas da criança deixam de ser atendidas.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O trabalho com modos esquemáticos é bem simples e lúdico e de fácil entendimento para crianças de todas as idades. O conceito que as crianças precisam entender é que os modos esquemáticos são estados emocionais que ocorrem no presente momento, funcionamentos temporários, e não permanentes; são lados, facetas, que as pessoas apresentam em determinadas situações. As crianças geralmente conseguem, facilmente, descrever seus comportamentos e experiências como modos. Muitas crianças aderem bem ao trabalho de identificar e nomear um modo, tornando real algo que não conheciam e, dessa forma, conseguem colocar foco e energia em reforçar ou enfraquecer algum modo. Por isso, o trabalho em TE com crianças e adolescentes é predominantemente realizado através dos modos esquemáticos.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: Para o modo criança vulnerável, espera-se como ação validar, confortar, cuidar e proteger. Já para o modo pai punitivo, a ação é desempoderar. O modo criança impulsiva demanda cuidado, dando limites diretivos e orientando, como “vou te mostrar como lidar com esse problema”.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: É possível criar um time com os modos em que o treinador seria o modo criança competente, que escala quem joga e quem fica no banco, levando em consideração que todos os modos têm uma função no time e, quando esse funcionamento não está sendo efetivo, o treinador pode retirá-lo de cena e solicitar que outro modo assuma a posição do anterior.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: Loose e colaboradores estabelecem as seguintes metas para o trabalho com modos: identificar os modos, acessar o modo criança vulnerável e promover o seu acolhimento, determinar a funcionalidade dos modos através de diálogos e entrevistas, reorientar, fortalecendo os modos positivos e os recursos, relativizando e enfraquecendo os componentes problemáticos e disfuncionais de alguns modos, além de integrar o funcionamento dos modos e fazer a generalização para o dia a dia.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: O diálogo com cadeiras pode ser usado com adultos, adolescentes e crianças a partir de nove anos de idade, dependendo do grau de desenvolvimento emocional.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: Generalizar as conquistas para o dia a dia do paciente, discutindo com ele se é possível usar o modo competente durante a sua semana em situações parecidas com as que foram trabalhadas em sessão. Nessa etapa, terapeuta e paciente podem construir um cartão de enfrentamento, com base nas situações recorrentes em casa, elencando frases que o modo competente pode dizer para os outros modos e como ele poderá dar apoio ao modo criança vulnerável. Outra forma dessa generalização acontecer é criar com o paciente um plano de ação que descreva formas saudáveis de lidar com cada modo e que, como tarefa de casa, deverá ser testado nas situações.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: Tem-se as seguintes instruções aos terapeutas no exercício dos círculos coloridos: com base na “análise do problema” e na sua transposição para defini-lo em termos de modos e de esquemas, delibere sobre a sequência de modos (flipping) na situação crítica; coloque os círculos coloridos na frente do paciente e peça a ele que escolha uma cor para simbolizar cada modo; solicite ao paciente que escreva mensagens (pensamentos, emoções) características dos modos específicos no verso dos círculos; peça ao paciente para colocar os círculos, com a ajuda do terapeuta, em uma fileira (sequência) na ordem em que os modos surgem quando o esquema é ativado na situação crítica; enquanto os círculos estiverem sendo organizados, o paciente deve ler as mensagens escritas no verso dos círculos; sugira ao paciente fazer tamanhos diferentes de círculos de acordo com a intensidade do modo.

Atividade 14 // Resposta: A

Comentário: As afirmativas II e III estão incorretas, pois a capacidade de produzir imagens mentais e reproduzir atividades humanas na imaginação começa a partir dos dois anos de idade e segue aumentando ao longo do tempo. Um cuidado que o terapeuta deve ter é verificar se a criança ou o adolescente possui capacidade de regulação emocional, por conta do risco de uma ativação excessiva através de um exercício de imagem.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: De acordo com Loose e colaboradores, o teste do girassol pode ser usado como preparação para a ativação emocional por meio das imagens. Nesse teste, pede-se à criança para fechar os olhos e imaginar um girassol tão real quanto possível e, se a criança quiser, tocar o girassol na imagem mental. Após 30 a 60 segundos, solicita-se que ela descreva suas percepções, e algumas avaliações precisam ser feitas pelo terapeuta. A construção de um lugar seguro, exercício proposto por Young para adultos, pode e deve ser usado com crianças para gerar o distanciamento necessário de imagens difíceis e para proteger o cliente. Já o exercício criado por Dr. Loose, chamado uma viagem fantástica ao modo competente inteligente, é um exemplo de exercício de lugar seguro que o cliente deve sempre visitar com e sem o terapeuta. O exercício descreve um encontro com o modo competente/inteligente. E o exercício de mudar o canal, também de Loose e colaboradores, em que se solicita que a criança imagine que pode ter o controle da TV nas mãos e mudar o canal e o programa como desejar, abrindo imagens mentais e modificando os cenários, como são mudados os canais da TV. Ela pode, ainda, dar nomes para esses canais e transportar-se para lá de acordo com sua necessidade.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: Um exercício de imagem mental deve, preferencialmente, iniciar e terminar no lugar seguro construído pelo paciente, e o diálogo com as cadeiras é um bom treinamento prévio. Como o exercício de imagem ativa emoções, é importante que se verifique se a criança consegue se regular emocionalmente e, após essa verificação, é igualmente prudente que se inicie e se finalize o exercício no lugar seguro construído com o paciente. O trabalho com imagens mentais com crianças e adolescentes é muito importante, pois cria pistas visuais ou âncoras para o tratamento. A capacidade de produzir imagens mentais e reproduzir atividades humanas na imaginação começa a partir dos dois anos de idade e segue aumentando ao longo do tempo. O teste do girassol pode ser usado como preparação para a ativação emocional por meio das imagens.

Atividade 17 // Resposta: A

Comentário: Os exercícios de reprocessamento e de restruturação das imagens envolvem situações passadas vivenciadas pela criança em que se deseja que ela consiga, com a ajuda da terapia, reescrever a cena. O objetivo é não apenas reduzir o sofrimento e criar a oportunidade do atendimento da necessidade emocional não atendida naquele momento vivido, mas também acolher a criança vulnerável. Geralmente, essas situações envolvem sentimento de culpa e/ou vergonha.

Atividade 18 // Resposta: D

Comentário: Na viagem pelas minhas próprias forças, o terapeuta convida a criança a fechar os olhos e a retornar a um momento em que tenha se sentido feliz (modo criança feliz), podendo ter sido há semanas, meses ou anos. Um momento em que ela tenha se sentido confiante e forte por ter feito boas escolhas ou uma boa ação (modo competente/inteligente), imaginando a situação e descrevendo o que ela vê, como se sente, o que ouve, os cheiros e o que acha que dá o senso de força e confiança. O terapeuta pede para a criança procurar uma palavra ou frase que descreva essa força e, quando encontrá-la, repeti-la fazendo três respirações profundas e esticando o corpo para retornar à sala com o terapeuta. Abrindo os olhos, a criança deve escrever a frase ou a palavra que se encaixa com a sua força.

Atividade 19 // Resposta: C

Comentário: A TE em grupo beneficia crianças e adolescentes com os diagnósticos de ansiedade ou medo; depressão; baixa performance escolar; dificuldade de controle do impulso; transtorno alimentar; comportamentos e atitudes extremamente rígidos; TOC; problemas interpessoais; comportamento antissocial; TDAH, entre outros. Os critérios de exclusão para o atendimento em grupo de TE são: abuso de substâncias; psicose; personalidade antissocial; ideação suicida; atraso cognitivo e irmãos ou parentes próximos no grupo. Além disso, os primeiros trabalhos de grupo em TE foram desenvolvidos para pacientes com o mesmo quadro clínico, pois, inicialmente, acreditava-se que o mesmo “padrão” de funcionamento esquemático facilitaria o andamento do grupo. No entanto atualmente, grupos heterogêneos mostram-se muito efetivos.

Atividade 20 // Resposta: B

Comentário: Segundo Loose e colaboradores, é possível realizar grupos com oito a 10 participantes, a partir de seis ou sete anos de idade, com duração sugerida de três a quatro meses. O tempo das sessões varia de acordo com a faixa etária e a capacidade de sustentar a atenção. Para crianças de seis e sete anos, é sugerido 120 minutos de duração e 20 minutos de intervalo.

Atividade 21 // Resposta: B

Comentário: O atendimento aos pais nesse contexto, apesar de avaliar e trabalhar esquemas e modos disfuncionais, faz esse trabalho exclusivamente na relação entre pais e filhos, sendo muitas vezes desejável que o cuidador tenha seu próprio terapeuta. Não é obrigatório que os dois cuidadores estejam presentes, mas é importante que seja um cuidador que passe algum tempo com a criança e consiga entender os impactos das ativações esquemáticas, para modificar e desenvolver um modo cuidador amoroso/saudável no exercício da parentalidade. Difere da TCC tradicional por não ser um treinamento de habilidades parentais.

Atividade 22 // Resposta: A

Comentário: As afirmativas II e III estão incorretas, pois o coaching parental em TE é bem diferente da orientação parental em TCC, em que apenas orienta-se os pais a exercerem uma parentalidade consciente. Na TE, analisa-se os impactos que os esquemas iniciais desadaptativos dos pais exercem no exercício da parentalidade e se avalia as ativações esquemáticas que os esquemas e modos dos filhos produzem em seus pais. Além disso, o terapeuta, na TE, deve cuidar para não ativar a culpa e a autocrítica excessiva dos cuidadores, visto que, quando ativadas, modos parentais hiperdemandantes acabam tomando o controle, e modos disfuncionais surgem na interação. A reparentalização limitada com os pais visa guiá-los na autocompaixão com as suas próprias necessidades.

Atividade 23 // Reposta: C

Comentário: A autonomia e a competência talvez tenham sido as únicas necessidades emocionais básicas que, parcialmente, J. percebia que tinham sido atendidas. O empoderamento do modo desenhista aliado à sensação de maior autonomia e autoeficácia foram essenciais para que surgisse o modo criança competente e para que J. se sentisse segura para seguir em frente no tratamento e nos desafios pessoais e profissionais. O atendimento das necessidades emocionais básicas são o foco principal de todo trabalho em TE.

Referências

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2. Guedeney, A. (1998). Résilience et attachement. In B. Cyrulnik, Ces enfants qui tiennent le coup. Paris: Hommes et Perspectives.

3. Grawe, K. (2007). Neuropsychotherapy: how the neurosciences inform effective psychotherapy. Abingdon: Routledge.

4. Brazelton, T. B., & Greenspan, S. (2002). As necessidades essenciais das crianças: o que toda criança precisa para crescer, aprender e se desenvolver. Porto Alegre: Artmed.

5. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2008). Terapia do Esquema: guia de técnicas cognitivo comportamentais inovadoras. Porto Alegre: Artmed.

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10. Kellogg, S. (2015). Transformational chairwork: using psychotherapeutic dialogues in clinical practice. Maryland: Rowman and Littlefield.

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12. Bernstein, D., Nijman, H., Karos K., Vos, M., Vogel, V., & Lucker, T. (2012). Schema therapy for forensic patients with personality disorders: design and preliminary findings of a multicenter randomized clinical trial in the Netherlands. International Journal of Forensic Mental Health, 11(4), 312–324. https://doi.org/10.1080/14999013.2012.746757

13. Rijo, D., Sousa, M. N., Lopes, J., Pereira, J., Vasconcelos, J., Mendonça, M. C., ... Massa, S. (2007). Gerar Percursos Sociais: programa de prevenção e reabilitação para jovens com comportamento social desviante. Ponta Delgada: EQUAL.

Autoras

PRISCILA TENENBAUM TYSZLER // Psicóloga pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Saúde Mental e Desenvolvimento Infanto-Juvenil pelo Centro de Pós-graduação da Santa Casa de Misericórdia (CESANTA), Rio de Janeiro. Especialista em Psicologia Positiva pela Universidade Cândido Mendes (UCAM), Rio de Janeiro. Mestra em Psicologia Social pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (PPGPS-UERJ). Formação em Terapia do Esquema pela Wainer/International Society of Schema Therapy (ISST). Formação em Terapias Contextuais Comportamentais pelo Centro de Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI), Porto Alegre. Certificação Internacional em Terapia do Esquema com Crianças e Adolescentes pela ISST (Christof Loose, Düsseldorf). Certificação Internacional em Terapia Focada nas Emoções — Nível 1 e 2, e Nível 3 em andamento, pelo Instituto Brasileiro de Terapia Focada nas Emoções e Psicoterapias Integrativas (TFE Brasil), Rio de Janeiro. Trainee the Trainer Friends ProgramPathways to resilience. Professora Supervisora Clínica da Pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RIO). Professora da Pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental na Infância e Adolescência e da Pós-graduação em Habilidades Sociais do Child Behavior Institute (CBI) of Miami.

VERUSKA ANDREA DOS SANTOS // Psicóloga pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental pela Universidade Cândido Mendes (UCAM), Rio de Janeiro. Mestra e Doutora em Saúde Mental pelo Instituto de Psiquiatria (IPUB) da UFRJ. Formação em Terapia do Esquema pela Wainer/International Society of Schema Therapy (ISST). Certificação Internacional em Terapia do Esquema com Crianças e Adolescentes pela ISST (Christof Loose, Düsseldorf). Formação em Terapias Contextuais Comportamentais pelo Centro de Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI), Porto Alegre. Certificação Internacional em Terapia Focada nas Emoções — Nível 2, pelo Instituto Brasileiro de Terapia Focada nas Emoções e Psicoterapias Integrativas (TFE Brasil), Rio de Janeiro. Professora e Supervisora Clínica da Pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RIO). Coordenadora da Pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental para Infância e Adolescência do Child Behavior Institute (CBI) of Miami.

Como citar a versão impressa deste documento

Santos, V., A. & Tyszler, P., T. (2023). Inovações e aplicações da Terapia do Esquema na prática clínica com crianças e adolescentes. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, C. B. Neufeld, E. M. O. Falcone & B. P. Rangé (Orgs.), PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 10 (pp. 37–86). Porto Alegre: Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-996-2.C0002

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