Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- descrever a terapia do esquema (TE) com crianças e adolescentes e a aplicação de técnicas de imagens mentais, diálogo com cadeiras, atendimento em grupos;
- identificar as necessidades emocionais básicas em TE;
- explicar os modos esquemáticos e como trabalhá-los com crianças e adolescentes;
- conceituar coaching parental e descrever como aplicá-lo com os pais/cuidadores das crianças e adolescentes em TE.
Esquema conceitual
Introdução
A TE com crianças e adolescentes é um modelo psicoterápico que traz inúmeras possibilidades de ferramentas, técnicas e práticas na clínica infantil. Os objetivos principais da TE nessas faixas etárias são o acolhimento da criança vulnerável, o atendimento das necessidades emocionais básicas, o entendimento dos padrões esquemáticos através do trabalho com os modos e o fortalecimento da criança competente. A TE anda “de mãos dadas” com a terapia cognitiva tradicional.
As técnicas consagradas do modelo tradicional de terapia cognitivo-comportamental (TCC) são preservadas e funcionam como fortalecedores do modo criança competente. O maior diferencial está na ênfase na relação terapêutica e na compreensão e validação dos modos disfuncionais — que, em geral, são parte da queixa que traz a criança para a terapia — como formas infrutíferas de atender às necessidades emocionais do cliente.
Os psicólogos alemães Loose e colaboradores adaptaram as técnicas utilizadas com os adultos para o público infantil e transformaram em lúdicas algumas delas, como a confrontação empática e o trabalho com os modos.1 O resgate de práticas experienciais, tais como a caixa de areia, a construção de sucata e o uso de bonecos em terapia, por vezes deixadas de lado por terapeutas cognitivos, tornam-se instrumentos catalizadores do processo terapêutico em TE.
É importante ressaltar que a reparentalização limitada precisa ser entendida e revista nessa abordagem, uma vez que a parentalidade está em desenvolvimento. Para essa demanda, além de serem atendidas as necessidades emocionais básicas da criança em terapia, por intermédio da relação terapêutica, tem-se a oportunidade de impactar a parentalidade ao se oferecer a orientação/coaching parental voltada para a criação de ferramentas que objetivam que os pais consigam exercer seu papel atendendo às necessidades emocionais de seus filhos.
No presente capítulo, serão descritas técnicas e ferramentas inovadoras para que se faça TE com crianças e adolescentes, além de abordar como deve funcionar a orientação parental que faz parte desse processo psicoterápico.
Conclusão
A prática de TE com crianças integra o modelo e as estratégias da TCC ao mesmo tempo que difere dela por incluir aspectos experienciais de ativação emocional no próprio setting terapêutico. A criança e seus pais aprendem sobre seu funcionamento, podendo adotar a postura do eu observador e escolher estratégias mais efetivas para atender suas necessidades emocionais do que o padrão esquemático autoperpetuador vigente antes da terapia.
A intervenção em TE na infância mostra-se eficaz e preventiva, uma vez que, ao orientar os pais a um padrão parental mais acolhedor e consistente, promove a internalização de modos parentais mais saudáveis na criança e no adolescente.
O vínculo é um veículo que propicia a terapia e torna-se mais saudável também entre os membros da família, nutrindo a criança de afeto, valor e limites saudáveis, proporcionando a autonomia e a independência desejadas ao longo das etapas da vida e mais diversão, entusiasmo e alegria. As estratégias lúdicas propiciam uma experiência mais prazerosa, profunda e consistente durante o processo terapêutico.
Atividades: Respostas
Comentário: Todas as afirmativas estão corretas. Os principais objetivos da TE na infância e na adolescência são o acolhimento da criança vulnerável, o atendimento das necessidades emocionais básicas, o entendimento dos padrões esquemáticos através do trabalho com os modos e o fortalecimento da criança competente. A ênfase na relação terapêutica e a compreensão e validação dos modos esquemáticos disfuncionais são etapas e objetivos importantes na TE com crianças e adolescentes. Além de serem atendidas as necessidades emocionais básicas da criança em terapia, por intermédio da relação terapêutica, tem-se a oportunidade de impactar a parentalidade ao se oferecer a orientação/coaching parental voltada para a criação de ferramentas que objetivem que os pais consigam exercer seu papel atendendo as necessidades emocionais de seus filhos
Comentário: A afirmativa I está incorreta, pois os psicólogos alemães, Dr. Christof Loose, Dr. Peter Graaf e Dr. Gerhard Zarbock adaptaram as técnicas utilizadas com os adultos para o público infantil e transformaram em lúdicas algumas delas, como a confrontação empática e o trabalho com modos. Já Young, embasado em Grawer, Brazelton e colaboradores, têm uma teoria que leva em consideração o atendimento de cinco necessidades básicas na infância para que se tenha um desenvolvimento saudável, além disso, dizem que é durante as experiências traumáticas ou disfuncionais na primeira infância que se formam os esquemas mal-adaptativos, uma vez que as necessidades básicas da criança deixam de ser atendidas.
Comentário: A TE considera a falta de atendimento às necessidades emocionais básicas como a origem dos sintomas e dos comportamentos disfuncionais, do mesmo modo, inversamente, o seu atendimento como promotor de saúde. A frustração crônica das necessidades básicas é potencialmente danosa à saúde mental e ao bem-estar emocional. Pesquisas sobre resiliência humana já identificaram o luto e o abandono, assim como o abuso físico e psicológico, como fatores de risco para o desenvolvimento de problemas psicológicos.
Comentário: Grawe definiu quatro necessidades básicas que motivam o comportamento humano: necessidade de apego/conexão — pertencer a relações amorosas e a comunidades e grupos que lhe deem suporte; necessidade de controle/orientação — ser independente da influência de outros, confiar em si mesmo, sentir-se capaz e ter a habilidade de controlar seu próprio ambiente; necessidade de prazer/evitação da dor — ser espontâneo, ter liberdade de se expressar, buscar prazer; necessidade de autovalor — ser capaz de apreciar e valorizar a si mesmo e ter autorrespeito.
Comentário: Brazelton e colaboradores, em suas pesquisas, identificaram seis necessidades emocionais básicas a serem atendidas durante a infância: necessidade de relacionamentos sustentadores e contínuos; de proteção física, segurança e regulamentação; de experiências que respeitem as diferenças individuais; de experiências adequadas ao desenvolvimento; de estabelecimento de limites, organização e expectativas; e de comunidades estáveis e amparadoras. Já a necessidade de autonomia, competência e senso de identidade; e de espontaneidade e lazer, assim como de vínculo seguro com os outros; de liberdade para expressar necessidades e emoções; e de limites realistas e autocontrole, são postuladas por Young.
Comentário: Todas as afirmativas estão corretas. Para Young, a frustração excessiva ou continuada das necessidades, a superproteção ou a permissividade excessiva, a traumatização ou a vitimização da criança ou a hiperdemanda e a punição excessiva propiciam o desenvolvimento de esquemas mal-adaptativos. E é durante as experiências traumáticas ou disfuncionais na primeira infância que se formam tais esquemas, uma vez que as necessidades básicas da criança deixam de ser atendidas.
Comentário: O trabalho com modos esquemáticos é bem simples e lúdico e de fácil entendimento para crianças de todas as idades. O conceito que as crianças precisam entender é que os modos esquemáticos são estados emocionais que ocorrem no presente momento, funcionamentos temporários, e não permanentes; são lados, facetas, que as pessoas apresentam em determinadas situações. As crianças geralmente conseguem, facilmente, descrever seus comportamentos e experiências como modos. Muitas crianças aderem bem ao trabalho de identificar e nomear um modo, tornando real algo que não conheciam e, dessa forma, conseguem colocar foco e energia em reforçar ou enfraquecer algum modo. Por isso, o trabalho em TE com crianças e adolescentes é predominantemente realizado através dos modos esquemáticos.
Comentário: Para o modo criança vulnerável, espera-se como ação validar, confortar, cuidar e proteger. Já para o modo pai punitivo, a ação é desempoderar. O modo criança impulsiva demanda cuidado, dando limites diretivos e orientando, como “vou te mostrar como lidar com esse problema”.
Comentário: É possível criar um time com os modos em que o treinador seria o modo criança competente, que escala quem joga e quem fica no banco, levando em consideração que todos os modos têm uma função no time e, quando esse funcionamento não está sendo efetivo, o treinador pode retirá-lo de cena e solicitar que outro modo assuma a posição do anterior.
Comentário: Loose e colaboradores estabelecem as seguintes metas para o trabalho com modos: identificar os modos, acessar o modo criança vulnerável e promover o seu acolhimento, determinar a funcionalidade dos modos através de diálogos e entrevistas, reorientar, fortalecendo os modos positivos e os recursos, relativizando e enfraquecendo os componentes problemáticos e disfuncionais de alguns modos, além de integrar o funcionamento dos modos e fazer a generalização para o dia a dia.
Comentário: O diálogo com cadeiras pode ser usado com adultos, adolescentes e crianças a partir de nove anos de idade, dependendo do grau de desenvolvimento emocional.
Comentário: Generalizar as conquistas para o dia a dia do paciente, discutindo com ele se é possível usar o modo competente durante a sua semana em situações parecidas com as que foram trabalhadas em sessão. Nessa etapa, terapeuta e paciente podem construir um cartão de enfrentamento, com base nas situações recorrentes em casa, elencando frases que o modo competente pode dizer para os outros modos e como ele poderá dar apoio ao modo criança vulnerável. Outra forma dessa generalização acontecer é criar com o paciente um plano de ação que descreva formas saudáveis de lidar com cada modo e que, como tarefa de casa, deverá ser testado nas situações.
Comentário: Tem-se as seguintes instruções aos terapeutas no exercício dos círculos coloridos: com base na “análise do problema” e na sua transposição para defini-lo em termos de modos e de esquemas, delibere sobre a sequência de modos (flipping) na situação crítica; coloque os círculos coloridos na frente do paciente e peça a ele que escolha uma cor para simbolizar cada modo; solicite ao paciente que escreva mensagens (pensamentos, emoções) características dos modos específicos no verso dos círculos; peça ao paciente para colocar os círculos, com a ajuda do terapeuta, em uma fileira (sequência) na ordem em que os modos surgem quando o esquema é ativado na situação crítica; enquanto os círculos estiverem sendo organizados, o paciente deve ler as mensagens escritas no verso dos círculos; sugira ao paciente fazer tamanhos diferentes de círculos de acordo com a intensidade do modo.
Comentário: As afirmativas II e III estão incorretas, pois a capacidade de produzir imagens mentais e reproduzir atividades humanas na imaginação começa a partir dos dois anos de idade e segue aumentando ao longo do tempo. Um cuidado que o terapeuta deve ter é verificar se a criança ou o adolescente possui capacidade de regulação emocional, por conta do risco de uma ativação excessiva através de um exercício de imagem.
Comentário: De acordo com Loose e colaboradores, o teste do girassol pode ser usado como preparação para a ativação emocional por meio das imagens. Nesse teste, pede-se à criança para fechar os olhos e imaginar um girassol tão real quanto possível e, se a criança quiser, tocar o girassol na imagem mental. Após 30 a 60 segundos, solicita-se que ela descreva suas percepções, e algumas avaliações precisam ser feitas pelo terapeuta. A construção de um lugar seguro, exercício proposto por Young para adultos, pode e deve ser usado com crianças para gerar o distanciamento necessário de imagens difíceis e para proteger o cliente. Já o exercício criado por Dr. Loose, chamado uma viagem fantástica ao modo competente inteligente, é um exemplo de exercício de lugar seguro que o cliente deve sempre visitar com e sem o terapeuta. O exercício descreve um encontro com o modo competente/inteligente. E o exercício de mudar o canal, também de Loose e colaboradores, em que se solicita que a criança imagine que pode ter o controle da TV nas mãos e mudar o canal e o programa como desejar, abrindo imagens mentais e modificando os cenários, como são mudados os canais da TV. Ela pode, ainda, dar nomes para esses canais e transportar-se para lá de acordo com sua necessidade.
Comentário: Um exercício de imagem mental deve, preferencialmente, iniciar e terminar no lugar seguro construído pelo paciente, e o diálogo com as cadeiras é um bom treinamento prévio. Como o exercício de imagem ativa emoções, é importante que se verifique se a criança consegue se regular emocionalmente e, após essa verificação, é igualmente prudente que se inicie e se finalize o exercício no lugar seguro construído com o paciente. O trabalho com imagens mentais com crianças e adolescentes é muito importante, pois cria pistas visuais ou âncoras para o tratamento. A capacidade de produzir imagens mentais e reproduzir atividades humanas na imaginação começa a partir dos dois anos de idade e segue aumentando ao longo do tempo. O teste do girassol pode ser usado como preparação para a ativação emocional por meio das imagens.
Comentário: Os exercícios de reprocessamento e de restruturação das imagens envolvem situações passadas vivenciadas pela criança em que se deseja que ela consiga, com a ajuda da terapia, reescrever a cena. O objetivo é não apenas reduzir o sofrimento e criar a oportunidade do atendimento da necessidade emocional não atendida naquele momento vivido, mas também acolher a criança vulnerável. Geralmente, essas situações envolvem sentimento de culpa e/ou vergonha.
Comentário: Na viagem pelas minhas próprias forças, o terapeuta convida a criança a fechar os olhos e a retornar a um momento em que tenha se sentido feliz (modo criança feliz), podendo ter sido há semanas, meses ou anos. Um momento em que ela tenha se sentido confiante e forte por ter feito boas escolhas ou uma boa ação (modo competente/inteligente), imaginando a situação e descrevendo o que ela vê, como se sente, o que ouve, os cheiros e o que acha que dá o senso de força e confiança. O terapeuta pede para a criança procurar uma palavra ou frase que descreva essa força e, quando encontrá-la, repeti-la fazendo três respirações profundas e esticando o corpo para retornar à sala com o terapeuta. Abrindo os olhos, a criança deve escrever a frase ou a palavra que se encaixa com a sua força.
Comentário: A TE em grupo beneficia crianças e adolescentes com os diagnósticos de ansiedade ou medo; depressão; baixa performance escolar; dificuldade de controle do impulso; transtorno alimentar; comportamentos e atitudes extremamente rígidos; TOC; problemas interpessoais; comportamento antissocial; TDAH, entre outros. Os critérios de exclusão para o atendimento em grupo de TE são: abuso de substâncias; psicose; personalidade antissocial; ideação suicida; atraso cognitivo e irmãos ou parentes próximos no grupo. Além disso, os primeiros trabalhos de grupo em TE foram desenvolvidos para pacientes com o mesmo quadro clínico, pois, inicialmente, acreditava-se que o mesmo “padrão” de funcionamento esquemático facilitaria o andamento do grupo. No entanto atualmente, grupos heterogêneos mostram-se muito efetivos.
Comentário: Segundo Loose e colaboradores, é possível realizar grupos com oito a 10 participantes, a partir de seis ou sete anos de idade, com duração sugerida de três a quatro meses. O tempo das sessões varia de acordo com a faixa etária e a capacidade de sustentar a atenção. Para crianças de seis e sete anos, é sugerido 120 minutos de duração e 20 minutos de intervalo.
Comentário: O atendimento aos pais nesse contexto, apesar de avaliar e trabalhar esquemas e modos disfuncionais, faz esse trabalho exclusivamente na relação entre pais e filhos, sendo muitas vezes desejável que o cuidador tenha seu próprio terapeuta. Não é obrigatório que os dois cuidadores estejam presentes, mas é importante que seja um cuidador que passe algum tempo com a criança e consiga entender os impactos das ativações esquemáticas, para modificar e desenvolver um modo cuidador amoroso/saudável no exercício da parentalidade. Difere da TCC tradicional por não ser um treinamento de habilidades parentais.
Comentário: As afirmativas II e III estão incorretas, pois o coaching parental em TE é bem diferente da orientação parental em TCC, em que apenas orienta-se os pais a exercerem uma parentalidade consciente. Na TE, analisa-se os impactos que os esquemas iniciais desadaptativos dos pais exercem no exercício da parentalidade e se avalia as ativações esquemáticas que os esquemas e modos dos filhos produzem em seus pais. Além disso, o terapeuta, na TE, deve cuidar para não ativar a culpa e a autocrítica excessiva dos cuidadores, visto que, quando ativadas, modos parentais hiperdemandantes acabam tomando o controle, e modos disfuncionais surgem na interação. A reparentalização limitada com os pais visa guiá-los na autocompaixão com as suas próprias necessidades.
Comentário: A autonomia e a competência talvez tenham sido as únicas necessidades emocionais básicas que, parcialmente, J. percebia que tinham sido atendidas. O empoderamento do modo desenhista aliado à sensação de maior autonomia e autoeficácia foram essenciais para que surgisse o modo criança competente e para que J. se sentisse segura para seguir em frente no tratamento e nos desafios pessoais e profissionais. O atendimento das necessidades emocionais básicas são o foco principal de todo trabalho em TE.
Referências
1. Loose, C., Graaf, P., & Zarbock, G. (2013) Schematherapie mit kindern and ugendlichen. Basel: Beltz.
2. Guedeney, A. (1998). Résilience et attachement. In B. Cyrulnik, Ces enfants qui tiennent le coup. Paris: Hommes et Perspectives.
3. Grawe, K. (2007). Neuropsychotherapy: how the neurosciences inform effective psychotherapy. Abingdon: Routledge.
4. Brazelton, T. B., & Greenspan, S. (2002). As necessidades essenciais das crianças: o que toda criança precisa para crescer, aprender e se desenvolver. Porto Alegre: Artmed.
5. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2008). Terapia do Esquema: guia de técnicas cognitivo comportamentais inovadoras. Porto Alegre: Artmed.
6. Loose, C., Graaf, P., Zarbock, G., & Holt, R. (2020). Schema therapy for children and adolescents: a practioner’s guide. West Sussex: Pavilion Publishing.
7. Lopes, C. (2019). Quem manda agora sou eu. Porto Alegre: Synopsis Editora.
8. Reis, A. H. (2019). Terapia dos Esquema com crianças e adolescentes- do modelo teórico à prática clínica. Campo Grande: Episteme Editora.
9. Pugh, M., & Rae, S. (2019). Chairwork in schema therapy: applications and considerations in the treatment of eating disorders. In S. Simpson & E. Smith (Eds.), Schema therapy for eating disorders: theory and practice for individual and group settings. Oxon: Routledge.
10. Kellogg, S. (2015). Transformational chairwork: using psychotherapeutic dialogues in clinical practice. Maryland: Rowman and Littlefield.
11. Galimzyanova, M., Kasyanik, P., & Romanova, E. (2016). Early maladaptive schemas and schema modes of men and women in different stages of adulthood. Vestnik of St Petersburg University, 3, 109–125.
12. Bernstein, D., Nijman, H., Karos K., Vos, M., Vogel, V., & Lucker, T. (2012). Schema therapy for forensic patients with personality disorders: design and preliminary findings of a multicenter randomized clinical trial in the Netherlands. International Journal of Forensic Mental Health, 11(4), 312–324. https://doi.org/10.1080/14999013.2012.746757
13. Rijo, D., Sousa, M. N., Lopes, J., Pereira, J., Vasconcelos, J., Mendonça, M. C., ... Massa, S. (2007). Gerar Percursos Sociais: programa de prevenção e reabilitação para jovens com comportamento social desviante. Ponta Delgada: EQUAL.
Autoras
PRISCILA TENENBAUM TYSZLER // Psicóloga pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Saúde Mental e Desenvolvimento Infanto-Juvenil pelo Centro de Pós-graduação da Santa Casa de Misericórdia (CESANTA), Rio de Janeiro. Especialista em Psicologia Positiva pela Universidade Cândido Mendes (UCAM), Rio de Janeiro. Mestra em Psicologia Social pelo Programa de Pós-graduação em Psicologia Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (PPGPS-UERJ). Formação em Terapia do Esquema pela Wainer/International Society of Schema Therapy (ISST). Formação em Terapias Contextuais Comportamentais pelo Centro de Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI), Porto Alegre. Certificação Internacional em Terapia do Esquema com Crianças e Adolescentes pela ISST (Christof Loose, Düsseldorf). Certificação Internacional em Terapia Focada nas Emoções — Nível 1 e 2, e Nível 3 em andamento, pelo Instituto Brasileiro de Terapia Focada nas Emoções e Psicoterapias Integrativas (TFE Brasil), Rio de Janeiro. Trainee the Trainer Friends Program — Pathways to resilience. Professora Supervisora Clínica da Pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RIO). Professora da Pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental na Infância e Adolescência e da Pós-graduação em Habilidades Sociais do Child Behavior Institute (CBI) of Miami.
VERUSKA ANDREA DOS SANTOS // Psicóloga pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialização em Terapia Cognitivo-Comportamental pela Universidade Cândido Mendes (UCAM), Rio de Janeiro. Mestra e Doutora em Saúde Mental pelo Instituto de Psiquiatria (IPUB) da UFRJ. Formação em Terapia do Esquema pela Wainer/International Society of Schema Therapy (ISST). Certificação Internacional em Terapia do Esquema com Crianças e Adolescentes pela ISST (Christof Loose, Düsseldorf). Formação em Terapias Contextuais Comportamentais pelo Centro de Estudos da Família e do Indivíduo (CEFI), Porto Alegre. Certificação Internacional em Terapia Focada nas Emoções — Nível 2, pelo Instituto Brasileiro de Terapia Focada nas Emoções e Psicoterapias Integrativas (TFE Brasil), Rio de Janeiro. Professora e Supervisora Clínica da Pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RIO). Coordenadora da Pós-graduação em Terapia Cognitivo-Comportamental para Infância e Adolescência do Child Behavior Institute (CBI) of Miami.
Como citar a versão impressa deste documento
Santos, V., A. & Tyszler, P., T. (2023). Inovações e aplicações da Terapia do Esquema na prática clínica com crianças e adolescentes. In Federação Brasileira de Terapias Cognitivas, C. B. Neufeld, E. M. O. Falcone & B. P. Rangé (Orgs.), PROCOGNITIVA Programa de Atualização em Terapia Cognitivo-Comportamental: Ciclo 10 (pp. 37–86). Porto Alegre: Artmed Panamericana. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-996-2.C0002