INTERVENÇÕES PSIQUIÁTRICAS IMEDIATAS ÀS VÍTIMAS DE CATÁSTROFES

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• identificar os principais fatores de risco e de proteção para o desenvolvimento das chamadas “sequelas adversas neuropsiquiátricas pós-traumáticas” (APNSs, do inglês, adverse posttraumatic neuropsychiatric sequelae) secundárias às catástrofes;
• diagnosticar as principais APNSs secundárias às catástrofes;
• reconhecer o conceito de crescimento pós-traumático (CPT);
• indicar intervenções farmacológicas e psicoterápicas que devem ser recomendadas ou evitadas no período imediatamente após a exposição a uma catástrofe.

Esquema conceitual

Introdução

Aproximadamente 90% da população geral no mundo todo vivencia ao menos um evento potencialmente traumático (EPT) ao longo da vida.^1,2

A exposição a um EPT pode levar ao desenvolvimento das APNSs. Tradicionalmente, as APNSs incluem:^4,5

 

• o transtorno do estresse agudo (TEA). 
• o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT);
• o transtorno depressivo maior; 
• a síndrome pós-concussão; 
• a síndrome álgica crônica (localizada ou generalizada). 

Embora as APNSs possam ser divididas didaticamente nessas síndromes e transtornos, a maioria dos pacientes apresenta sobreposição de sintomas e transtornos comórbidos.⁴

Uma porção significativa dos indivíduos expostos a EPTs desenvolve APNSs, causas importantes de morbidade e mortalidade na população geral. Além disso, as APNSs causam imenso impacto econômico. O TEPT, por exemplo, é uma das doenças que causa maiores gastos por paciente e um dos transtornos mentais que leva ao maior uso do sistema de saúde.^6,7 Porém, o desenvolvimento de APNSs e sua gravidade dependem: ²

 

• da natureza do EPT;
• do número e da diversidade de exposições aos EPTs;
• da idade em que a exposição ocorreu.

Um tipo especial de EPT são os desastres. Desastres expõem ao trauma, simultaneamente, um grande número de pessoas e, com frequência, causam grande risco pessoal, um amplo número de mortos e feridos, grandes perdas patrimoniais, destruição, crises financeiras, deslocamentos e desapropriações, além de desestruturação da sociedade, situações que podem durar meses ou anos.⁸ Assim, não é surpreendente que os desastres estejam associados ao desenvolvimento de diversas APNSs e problemas físicos.⁹

Infelizmente, a exposição a desastres é mais comum do que se imagina. Entre 8,3 e 18% da população geral são expostos a algum tipo de desastre ao longo da vida.^1,9–11 Existem três tipos de desastres: ¹²

 

• naturais (como epidemias e terremotos);
• feitos pelo homem (como os atentados terroristas de 11 de setembro e o descarrilhamento de trens);
• mistos (como o desmatamento causado pelo homem levando a deslizamentos).

Outros fatores determinantes para o prognóstico de pessoas expostas a desastres são as intervenções de saúde e os tipos de assistência que essas pessoas receberão no período imediatamente após a catástrofe. Intervenções farmacológicas e psicoterápicas realizadas imediatamente após a exposição a EPTs podem prevenir ou aumentar o risco de desenvolvimento de APNSs. Dessa forma, conhecer as intervenções benéficas e iatrogênicas que podem ser realizadas em um período crucial e dramático, como nos dias seguintes às catástrofes, é responsabilidade de todo psiquiatra e profissional de saúde mental.

Curso psicopatológico após exposição a catástrofes

Embora os três tipos de catástrofes (naturais, causadas pelo homem e mistas) sejam considerados EPTs, com alto risco condicional de causar APNSs, as catástrofes causadas pelo homem (em especial, quando feitas intencionalmente, como é o caso de ataques terroristas) são as que apresentam maior incidência de desfechos clínicos negativos.

Porém, existe uma enorme heterogeneidade das respostas individuais à exposição a um EPT, o que torna extremamente difícil predizer o prognóstico de um paciente recentemente exposto a uma catástrofe. A maioria dos indivíduos expostos a esses eventos apresenta sintomas psiquiátricos leves e transitórios, que desaparecem espontaneamente após alguns dias ou semanas, retornando, assim, ao seu estado emocional pré-catástrofe. Além disso, muitas vezes, os efeitos deletérios à saúde mental causados pelas catástrofes não surgem imediatamente, sendo necessário um período de meses ou até anos para eles aparecerem.¹⁴

Acredita-se que características individuais, ambientais e relacionadas ao trauma podem influenciar o curso psicopatológico após um evento traumático. Aparentemente, o grau de exposição individual ao desastre (p. ex., ser gravemente ferido durante a catástrofe) é o maior preditor de desenvolvimento de sequelas psiquiátricas, como o TEPT.⁹

O Quadro 1 descreve os principais fatores protetores e de risco para o desenvolvimento de transtornos mentais após uma catástrofe, de acordo com cada uma das três características mencionadas.

QUADRO 1

PRINCIPAIS FATORES COM INFLUÊNCIA NO RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE TRANSTORNO MENTAL APÓS A EXPOSIÇÃO A UM EVENTO POTENCIALMENTE TRAUMÁTICO
	Fatores de proteção	Fatores de risco
Individuais	Alta escolaridade Baixa frequência cardíaca e respiratória basal Altos níveis plasmáticos de cortisol Boas habilidades adaptativas de enfrentamento (mindfulness, regulação emocional) Senso de controle interno Religiosidade	História prévia de transtorno mental Sexo feminino Idade precoce quando da exposição Doença física pré-existente
Ambientais	Rede de suporte social Coesão social	História de abuso na infância (sexual, físico e/ou psicológico) Exposição a quatro ou mais eventos traumáticos ao longo da vida Baixa renda Trabalho como autônomo Desemprego Minoria étnica
Relacionados à catástrofe		Maior nível de exposição (contato com mortos, feridos, maior risco pessoal, traumatismo craniencefálico) Catástrofes feitas pelo homem Morte de amigos e/ou parentes Evento vivenciado como inesperado, incontrolável e/ou inescapável Grandes prejuízos financeiros Comprometimento dos recursos básicos (água, acesso à assistência médica)

// Fonte: Shalev e colaboradores (2017);¹⁵ Lowe e colaboradores (2019);¹⁶ Cerdá e colaboradores (2012).¹⁷

Sequelas adversas neuropsiquiátricas pós-traumáticas

A exposição a um EPT, como uma catástrofe, pode desencadear quase todos os transtornos mentais, como um primeiro episódio psicótico, transtorno do pânico, transtorno de despersonalização/desrealização, entre outros. Porém, existem transtornos que, para que seu diagnóstico possa ser feito, o indivíduo necessariamente precisa ter sido exposto a um estressor ou trauma de magnitude significativa (condição sine qua non). Além disso, o indivíduo pode exibir fenótipos pós-trauma marcados por sintomas:

 

• internalizantes, como anedonia e disforia;
• externalizantes, como explosões de raiva ou heteroagressividade;
• dissociativos, como despersonalização ou desrealização.

Os padrões característicos de sintomas desencadeados após a exposição a um estressor ou EPT fizeram com que a American Psychiatric Association³ criasse, no DSM-5, um novo capítulo, intitulado “Transtornos relacionados ao trauma e a estressores”. Fazem parte desse capítulo: ³

 

• o transtorno de apego reativo;
• o transtorno de interação social desinibida;
• o TEPT;
• o TEA;
• os transtornos de adaptação;
• outro transtorno relacionado a trauma e a estressores especificado;
• o transtorno relacionado a trauma e a estressores não especificado.

Porém, recentemente, os pesquisadores especialistas no estudo das consequências psicológicas da exposição ao trauma criaram a APNS, uma categoria mais abrangente e fenomenológica, independente dos capítulos específicos do DSM-5, para categorizar os transtornos e as doenças causadas pelos eventos traumáticos. Essa categoria inclui:

 

• TEPT;
• depressão pós-traumática;
• síndrome pós-concussão;
• síndrome álgica crônica (localizada ou generalizada).

Transtorno do estresse agudo e transtorno do estresse pós-traumático

Além das quatro APNSs listadas anteriormente, outro transtorno frequentemente associado a catástrofes e a exposição a outros EPTs é o TEA. Apesar de ser bastante negligenciado na literatura, por ser considerado um transtorno transitório e de pouca expressão clínica, o TEA é um importante preditor de pior qualidade de vida após exposição a evento traumático.¹⁸

Dependendo do EPT, 6 a 50% dos indivíduos expostos desenvolvem TEA, e 8 a 20% desenvolvem TEPT (independentemente de terem apresentado ou não TEA).²⁰ Assim, o TEA é uma entidade nosológica distinta do TEPT, mas que identifica indivíduos que apresentam sofrimento clinicamente significativo após a exposição a um evento traumático e que, por isso, podem se beneficiar de intervenções terapêuticas precoces.¹⁹

O Quadro 2 e o Quadro 3 mostram os critérios diagnósticos, segundo o DSM-5, para o TEA e o TEPT, respectivamente.

QUADRO 2

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE TRANSTORNO DO ESTRESSE AGUDO
A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violação sexual em uma (ou mais) das seguintes formas: 1. Vivenciar diretamente o evento traumático. 2. Testemunhar pessoalmente o evento ocorrido a outras pessoas. 3. Saber que o evento ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nota: Nos casos de morte ou ameaça de morte de um familiar ou amigo, é preciso que o evento tenha sido violento ou acidental. 4. Ser exposto, de forma repetida ou extrema, a detalhes aversivos do evento traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos, policiais repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil). Nota: Esse critério não se aplica à exposição por intermédio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal exposição esteja relacionada ao trabalho. B. Presença de nove (ou mais) dos sintomas de qualquer uma das cinco categorias de intrusão, humor negativo, dissociação, evitação e excitação, começando ou piorando depois da ocorrência do evento traumático.
Sintomas de intrusão: 1. Lembranças angustiantes recorrentes, involuntárias e intrusivas do evento traumático. Nota: Em crianças, pode ocorrer a brincadeira repetitiva na qual temas ou aspectos do evento traumático são expressos. 2. Sonhos angustiantes e recorrentes, nos quais o conteúdo e/ou o afeto do sonho estão relacionados ao evento. Nota: em crianças, pode haver pesadelos sem conteúdo identificável. 3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se o evento traumático estivesse acontecendo novamente (essas reações podem ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema sendo uma perda completa de percepção do ambiente ao redor). Nota: Em crianças, a reencenação específica do trauma pode ocorrer nas brincadeiras. 4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ou reações fisiológicas acentuadas em resposta a sinais internos ou externos que simbolizem algum aspecto do evento traumático ou a ele se assemelhem. Sintomas de humor negativo: 5. Incapacidade persistente de vivenciar emoções positivas (p. ex., incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação ou amor). Sintomas dissociativos: 6. Senso de realidade alterado acerca de si mesmo ou do ambiente ao redor (p. ex., ver-se a partir da perspectiva de outra pessoa, estar entorpecido, sentir-se como se estivesse em câmera lenta). 7. Incapacidade de recordar um aspecto importante do evento traumático (geralmente em razão da amnésia dissociativa, e não de outros fatores, como traumatismo craniano, álcool ou drogas).
Sintomas de evitação: 8. Esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca do evento traumático ou fortemente relacionados a ele. 9. Esforços para evitar lembranças (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que despertem recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca do evento traumático ou fortemente relacionados a ele. Sintomas de excitação: 10. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade de iniciar ou manter o sono, sono agitado). 11. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma provocação) geralmente expressos como agressão verbal ou física em relação a pessoas ou objetos. 12. Hipervigilância. 13. Problemas de concentração. 14. Resposta de sobressalto exagerada. C. A duração da perturbação (sintomas do critério B) é de três dias a um mês depois do trauma. Nota: Os sintomas começam geralmente logo após o trauma, mas é preciso que persistam, no mínimo, por três dias e até um mês para satisfazerem os critérios do transtorno. D. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., medicamento ou álcool) ou a outra condição médica (p. ex., LCT leve) e não é mais bem explicada por um transtorno psicótico breve.

TEA: transtorno do estresse agudo; TEPT: transtorno do estresse pós-traumático; LCT: lesão cerebral traumática. // Fonte: American Psychiatric Association (2014).³

QUADRO 3

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em uma ou mais das seguintes formas: 1. Vivenciar diretamente o evento traumático. 2. Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras pessoas. 3. Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nota: Nos casos de episódio concreto ou ameaça de morte envolvendo um familiar ou amigo, é preciso que o evento tenha sido violento ou acidental. 4. Ser exposto, de forma repetida ou extrema, a detalhes aversivos do evento traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos, policiais repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil). Nota: Esse critério não se aplica à exposição por meio de mídia eletrônica, televisão, filmes ou fotografias, a menos que tal exposição esteja relacionada ao trabalho.
B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados ao evento traumático, começando depois de sua ocorrência: 1. Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático. Nota: Em crianças acima de seis anos de idade, pode ocorrer brincadeira repetitiva na qual temas ou aspectos do evento traumático são expressos. 2. Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o sentimento do sonho estão relacionados ao evento traumático. Nota: Em crianças, pode haver pesadelos sem conteúdo identificável. 3. Reações dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (essas reações podem ocorrer em um continuum, com a expressão mais extrema na forma de uma perda completa de percepção do ambiente ao redor). Nota: Em crianças, a reencenação específica do trauma pode ocorrer nas brincadeiras. 4. Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos ou externos que simbolizem algum aspecto do evento traumático ou se assemelhem a ele. 5. Reações fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem algum aspecto do evento traumático ou se assemelhem a ele. C. Evitação persistente de estímulos associados ao evento traumático, começando após a ocorrência do evento, conforme evidenciado por um ou ambos dos seguintes aspectos: 1. Esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca do evento traumático ou associados de perto a ele. 2. Esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações) que despertem recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca do evento traumático ou associados de perto a ele.
D. Alterações negativas na cognição e no humor associadas ao evento traumático, começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos: 1. Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático (geralmente em razão da amnésia dissociativa, e não de outros fatores, como traumatismo craniano, álcool ou drogas). 2. Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “sou mau”, “não se deve confiar em ninguém”, “o mundo é perigoso”, “todo o meu sistema nervoso está arruinado para sempre”). 3. Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências do evento traumático que levam o indivíduo a culpar a si mesmo ou os outros. 4. Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, pavor, raiva, culpa ou vergonha). 5. Interesse ou participação bastante diminuídos em atividades significativas. 6. Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros. 7. Incapacidade persistente de sentir emoções positivas (p. ex., incapacidade de vivenciar sentimentos de felicidade, satisfação ou amor). E. Alterações marcantes na excitação e na reatividade associadas ao evento traumático, começando ou piorando após o evento, conforme evidenciado por dois ou mais dos seguintes aspectos: 1. Comportamento irritadiço e surtos de raiva (com pouca ou nenhuma provocação) geralmente expressos sob a forma de agressão verbal ou física em relação a pessoas e objetos. 2. Comportamento imprudente ou autodestrutivo. 3. Hipervigilância. 4. Resposta de sobressalto exagerada. 5. Problemas de concentração. 6. Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para iniciar ou manter o sono ou sono agitado). F. A perturbação (critérios B, C, D e E) dura mais de um mês. G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., medicamento, álcool) ou a outra condição médica.

TEA: transtorno do estresse agudo; TEPT: transtorno do estresse pós-traumático; LCT: lesão cerebral traumática. // Fonte: American Psychiatric Association (2014).³

Segundo o DSM-5, o TEPT possui quatro grupos de sintomas:³

 

• sintomas intrusivos;
• sintomas de evitação;
• alterações negativas na cognição e no humor associadas ao trauma;
• alterações da excitabilidade e reatividade.

O risco condicional para o desenvolvimento de TEPT (porcentagem de indivíduos que desenvolvem TEPT após serem expostos a um EPT) chega a 15% da população geral de alguns países. No Brasil, 86% da população geral já passaram por um EPT ao longo de suas vidas, sendo o risco condicional para TEPT de 11,1%.¹⁰ A prevalência de TEPT ao longo da vida na população geral varia entre 2,1 e 5%, sendo as mulheres duas vezes mais acometidas do que os homens.²¹ No Brasil, a prevalência de TEPT ao longo da vida na cidade de São Paulo é de 10,2% e, no Rio de Janeiro, de 8,7%.²²

O TEPT está associado a tentativas de suicídio e ideação suicida mesmo após se excluir a influência de transtornos psiquiátricos frequentemente comórbidos, como depressão e abuso de substâncias. De fato, a presença de TEPT eleva o risco de suicídio em até 10%. Aparentemente, grupos de sintomas específicos de TEPT correlacionam-se mais especificamente com a gravidade do risco de suicídio. Por exemplo, os sintomas de revivescência, entorpecimento emocional e hiperexcitabilidade estão mais associados ao aumento da ideação suicida, enquanto revivescências, evitação, entorpecimento emocional, disforia e hiperexcitabilidade estão mais associados ao aumento de comportamento suicida.²³

Depressão pós-traumática

A depressão é a segunda sequela psicopatológica mais importante após a exposição a uma catástrofe (perdendo apenas para o TEPT). Sua prevalência após um desastre natural pode chegar a 59,5% nos indivíduos expostos.¹⁶

Além das características individuais e daquelas relacionadas à catástrofe, problemas financeiros pós-desastre (uma consequência extremamente comum após EPTs) aumentam ainda mais o risco de um episódio depressivo.¹⁴

O Quadro 4 mostra os critérios diagnósticos para episódio depressivo maior, segundo o DSM-5.

QUADRO 4

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA UM EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR
A. Cinco ou mais dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer. Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica: 1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sentir-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parecer choroso). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável. 2. Acentuada diminuição de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas). 3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês) ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado. 4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias. 5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento). 6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias. 7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente). 8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar ou indecisão quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas). 9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.
B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.

// Fonte: American Psychiatric Association (2014).³

Síndrome pós-concussão

Eventos traumáticos e catástrofes, por envolverem risco de lesão corporal, estão frequentemente associados a traumatismo craniencefálico. Embora a gravidade possa variar enormemente, o traumatismo craniencefálico leve é de especial interesse para a psiquiatria. Até 44% de pacientes que sofreram traumatismo craniencefálico leve apresentam um episódio depressivo nos três meses seguintes à lesão porque ela frequentemente atinge os lobos frontal e temporal, além de estruturas frontolímbicas subcorticais, regiões cerebrais sabidamente associadas à regulação do humor.²⁴

Um tipo especial de traumatismo craniencefálico é a concussão cerebral. Na concussão, forças biomecânicas externas aplicadas contra crânio, face e/ou pescoço causam um processo fisiopatológico complexo, levando a disfunções neurológicas rápidas e transitórias. ²⁵

Como qualquer região do sistema nervoso central pode ser acometida na concussão, sua apresentação clínica é bastante variada. Por sua localização anterior, o lobo pré-frontal é comumente atingido nas concussões, o que pode levar a déficits cognitivos. ²⁵

Os danos causados pela concussão vão muito além daqueles causados pela colisão do cérebro com a caixa craniana. A concussão desencadeia uma intensa cascata neurometabólica lesiva, caracterizada por: ²⁵

 

• alterações bioenergéticas celulares, citoesqueléticas e axonais;
• prejuízo na neurotransmissão;
• excitotoxicidade glutamatérgica;
• produção de radicais livres;
• alterações da barreira hematoencefálica;
• morte celular;
• acúmulo de proteína tau;
• déficit funcional crônico.

Uma outra complicação da concussão cerebral é a síndrome pós-concussão. Essa síndrome acomete até 20% das vítimas de traumatismo craniencefálico leve e é caracterizada por sintomas inespecíficos, persistentes mesmo após o período de recuperação das lesões causadas pela concussão. ^24,25

A síndrome pós-concussão provavelmente possui etiologia psicossomática, e, assim como diversos transtornos mentais, são preditores de seu surgimento: ^24,25

 

• sexo feminino;
• depressão e ansiedade pré-existentes;
• TEA;
• estressores de vida;
• dor.

Cerca de um quarto dos pacientes apresenta sintomas da síndrome, mesmo um ano após a concussão.^24,25

Síndrome álgica crônica (localizada ou generalizada)

Existe uma forte associação entre saúde física e mental.¹⁴

A presença comórbida do TEPT (especialmente os sintomas intrusivos e de hiperexcitabilidade) contribui para o desenvolvimento de dor crônica nos pacientes expostos a EPTs. Aparentemente, a presença da variante genética FKBP5 influencia a relação entre sintomas de TEPT e a patogênese da dor crônica. Ou seja, em indivíduos com essa variação genética, os sintomas de TEPT estão ainda mais fortemente associados com a existência de dor crônica. Na verdade, mesmo após um ano, a presença de dor axial crônica perpetua os sintomas de TEPT, e a presença de TEPT (principalmente sintomas de hiperexcitabilidade) promove a manutenção da dor axial crônica.

Crescimento pós-traumático

A exposição a EPTs, como as catástrofes, também pode causar crescimento emocional positivo nos sobreviventes.²⁷ O crescimento pós-traumático (CPT) é um possível desfecho em que o processamento cognitivo pós-EPT leva a alterações psicológicas positivas. Essas alterações psicológicas são caracterizadas por: ²⁸

 

• aumento da força pessoal;
• melhora das relações interpessoais;
• maior espiritualidade;
• maior aproveitamento da vida;
• maior percepção de novas oportunidades.

Existem três dimensões de CPTs observadas em sobreviventes: ²⁹

 

• melhora das relações com as outras pessoas;
• mudança da maneira como os sobreviventes se veem frente a adversidades;
• mudanças na filosofia de vida dos sobreviventes.

Por mais contraintuitivo que pareça, a presença de transtornos mentais causados pelas catástrofes não impede o desenvolvimento de CPT. Na verdade, embora haja controvérsias na literatura, parece existir uma associação positiva entre sintomas de TEPT e CPT. Estudos (inclusive metanálises) mostram uma correlação linear entre sintomas de TEPT e CPT, isto é, existe uma tendência de que o CPT, quando presente, aumente com o agravamento dos sintomas de TEPT.²⁷ Embora existam menos estudos investigando a relação entre depressão pós-desastre e CPT, também parece haver uma correlação positiva. Por exemplo, a presença de depressão moderada já foi associada a maior CPT.

Profilaxia e tratamento de transtorno do estresse agudo e transtorno do estresse pós-traumático

Catástrofes costumam ser súbitas, inesperadas e provocar grandes destruições estruturais e sociais. Assim, os sobreviventes precisam de tempo para se adaptar a essas condições.³⁰ Por outro lado, tais eventos estão fortemente associados ao desenvolvimento de APNSs. Porém, as duas primeiras semanas após o evento são um período único e crucial para realizar intervenções psicoterápicas e impedir o desenvolvimento de sequelas psiquiátricas duradouras.^5,31

Intervenções farmacológicas precisam ser administradas ainda mais rápido. Por exemplo, a consolidação da memória traumática (um dos principais mecanismos fisiopatológicos para o desenvolvimento do TEPT) é mais vulnerável à interrupção por agentes farmacológicos nas primeiras seis horas após a exposição ao evento traumático.³² Passado esse período crucial, as memórias traumáticas tendem a se tornar mais estáveis e refratárias às intervenções. Dessa forma, quanto antes forem tomadas as medidas de profilaxia para APNSs, maiores as chances de sucesso.

A seguir, são discutidas as intervenções psicoterápicas e farmacológicas mais estudadas no período imediatamente após um evento traumático para a prevenção do TEA e do TEPT, de acordo com seu nível de eficácia.

Intervenções iatrogênicas

Algumas intervenções, quando administradas no período pós-trauma, podem aumentar o risco de desenvolvimento de sequelas neuropsiquiátricas. Esse é o caso do debriefing psicológico. O debriefing é uma intervenção psicoterápica criada nos anos de 1980 para soldados recém-expostos a combate, cujo objetivo seria manter a moral das tropas e diminuir o estresse mental. Ele consiste em uma psicoterapia estruturada de grupo, que deve ser administrada de 1 a 10 dias após o evento traumático.³²

A fim de promover a catarse, o processamento emocional e a ventilação dos sentimentos associados ao evento, o debriefing é dividido em sete estágios: ³²

 

• introdução;
• fatos;
• pensamentos e impressões;
• reações emocionais;
• normalização;
• planejamento futuro;
• desligamento.

Apesar de ser usado em diversas situações, o debriefing aumenta a incidência e a gravidade de TEPT em indivíduos que receberam uma única sessão de debriefing, em comparação com sobreviventes que não receberam a intervenção. Além disso, o debriefing já se mostrou ineficaz na prevenção da depressão pós-desastre, com uma tendência a aumentar a incidência do transtorno 6 a 13 meses após a catástrofe. Porém, em razão do pequeno número de estudos e participantes nas investigações, sua eficácia na depressão ainda não pôde ser comprovada. O debriefing também é ineficaz para a prevenção de sintomas de ansiedade e ansiedade generalizada pós-evento traumático. ³²

Uma outra intervenção comumente utilizada em vítimas de catástrofes é o uso de benzodiazepínicos. É quase que uma rotina em emergências clínicas a administração de “calmantes” para sobreviventes de EPTs (acidentes automobilísticos, por exemplo), sem lesões físicas, mas que se encontram emocionalmente abalados. Apesar de apresentarem um potente efeito ansiolítico de rápido início de ação, os benzodiazepínicos podem alterar a resposta fisiológica ao trauma. Normalmente, quando um indivíduo é exposto a uma situação emocionalmente aversiva, como é o caso dos EPTs, ocorre a liberação de adrenalina pela medula adrenal, o que leva o hipotálamo a secretar o fator de liberação de corticotrofina (CRF).¹⁸ O CRF estimula a hipófise a liberar o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) na corrente sanguínea. Ao atuar nas glândulas suprarrenais, o ACTH estimula a liberação de cortisol. O pico de cortisol estimulado pelo ACTH faz um feedback negativo na liberação de noradrenalina e de CRF. Enquanto a noradrenalina estimula a amígdala e o hipocampo a armazenarem as memórias traumáticas de forma intensa, o cortisol contrabalança esse efeito, amenizando a maneira como as memórias traumáticas são armazenadas no cérebro.¹⁸

A administração de benzodiazepínicos logo após a exposição a eventos traumáticos diminui o pico de cortisol fisiológico, o que pode causar uma hiperconsolidação das memórias traumáticas. Atualmente, existem muito poucos estudos e com baixa qualidade metodológica investigando os efeitos do uso de benzodiazepínicos imediatamente após exposição a EPT. Porém, seus resultados indicam uma tendência de aumento do risco de TEPT em indivíduos que utilizaram benzodiazepínicos no período pós-trauma, comparados com aqueles que não o fizeram.

Intervenções ineficazes

Diversos pesquisadores investigaram a administração de betabloqueadores, em especial, o propranolol, para diminuir a incidência de TEPT após catástrofes. Os estudos baseiam-se no racional de que os betabloqueadores impedem a atuação pós-sináptica da noradrenalina. Com esse bloqueio da atuação da noradrenalina, haveria uma menor ativação da amídala no período pós-trauma, o que, teoricamente, levaria a uma atenuação da consolidação da memória traumática. ³²

Experimentos mostram que voluntários saudáveis expostos a fotografias com imagens aversivas (cenas de desastres automobilísticos com corpos, por exemplo) sob efeito de uma dose única de propranolol, apresentam menor reatividade fisiológica (variabilidade cardíaca, impedância cutânea, entre outras) quando reexpostos às mesmas imagens, dias após o término de atuação do propranolol. Essa diferença sugere que houve uma atenuação do armazenamento das memórias das imagens aversivas causada pelo propranolol. Porém, apesar dessas alterações na resposta fisiológica, o propranolol não se mostrou eficaz em prevenir sintomas clínicos TEA ou TEPT em pacientes expostos a EPTs.³²

Várias outras substâncias, como ocitocina, gabapentina, escitalopram (e outros inibidores seletivos de recaptação da serotonina), imipramina, óleo de peixe, dexametasona e até hidrato de cloral, já foram investigadas, mas nenhuma delas se mostrou eficaz na prevenção das APNSs, mesmo quando administradas até seis horas após a exposição.³²

Intervenções eficazes

As intervenções mais eficazes na prevenção das APNSs são as psicoterapias baseadas em técnicas cognitivo-comportamentais. A terapia cognitivo-comportamental focada no trauma, administrada nas primeiras duas semanas pós o evento traumático, é eficaz no tratamento do TEA e na redução do risco de desenvolvimento de TEPT. A terapia de exposição prolongada administrada imediatamente após o evento traumático mostra resultados bastante promissores na prevenção do TEPT.³¹

O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda, para a profilaxia do TEPT, as mesmas formas de terapia comprovadamente eficazes para o seu tratamento:³³

 

• terapia de processamento cognitivo;
• terapia cognitiva para o TEPT;
• terapia de exposição narrativa;
• terapia de exposição prolongada.

O aumento do cortisol circulante opõe-se aos efeitos da noradrenalina, atenuando a consolidação da memória traumática na amígdala e no hipocampo. Assim, a administração de um hormônio exógeno bioidêntico, como a hidrocortisona, simula o pico de cortisol fisiológico que deveria ocorrer, ajudando, assim, a reduzir o risco de desenvolvimento do TEPT.

A administração de morfina também parece reduzir a incidência e a gravidade de TEPT. Embora possua menos evidência científica, ensaios abertos com seu uso em crianças queimadas, bem como militares e civis gravemente feridos mostram resultados promissores. Aparentemente, o mecanismo de atuação da morfina ocorre diminuindo a dor peritraumática e, consequentemente, tornando a experiência traumática menos aversiva.^32,34

O Quadro 5 sintetiza as intervenções estudadas para a profilaxia do TEA e do TEPT de acordo com seu nível de eficácia.

QUADRO 5

PRINCIPAIS INTERVENÇÕES PARA A PROFILAXIA DO TRANSTORNO DO ESTRESSE AGUDO E DO TRANSTORNO DO ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO
Intervenções iatrogênicas
Debriefing psicológico Benzodiazepínicos
Intervenções ineficazes
Betabloqueadores (inclusive propranolol) Ocitocina Gabapentina Inibidores seletivos de recaptação da serotonina (inclusive escitalopram) Imipramina Dexametasona Hidrato de cloral Óleo de peixe
Intervenções eficazes
Psicoterapias de base cognitivo-comportamental (terapia de processamento cognitivo/terapia cognitiva para o TEPT/terapia de exposição narrativa/terapia de exposição prolongada) Hidrocortisona (altas doses) Morfina

// Fonte: Elaborado pelo autor.

Um número muito menor de estudos investiga as intervenções eficazes na profilaxia da depressão pós-traumática. É provável que as terapias cognitivo-comportamentais focadas no trauma ajudem. Em relação às intervenções farmacológicas, o propranolol mostrou-se eficaz na profilaxia da depressão pós-traumática (diferente do que ocorre com o TEPT); porém, em poucos estudos e em populações específicas, como pacientes hospitalizados por lesão extracraniana grave, LCT e cirurgias abdominais extensas.^35–38

No dia 25 de janeiro de 2019, houve o rompimento da barragem de rejeitos da mineradora do Córrego do Feijão, 9km a leste do centro da cidade de Brumadinho, em Minas Gerais. A lama e os rejeitos espalhados no rompimento cobriram enormes áreas, causando grande destruição, matando 259 pessoas e deixando 11 desaparecidas.

Marina, uma mulher casada, branca, de 36 anos, mãe de dois filhos, que estudou até a 6ª série do Ensino Fundamental, comerciante, residente próximo ao centro de Brumadinho, possuía uma loja de artesanato no primeiro andar de sua casa, onde morava com seu marido e os dois filhos. Com o rompimento da barreira, sua casa e sua loja foram completamente destruídas. Ela e sua família estavam em casa no momento do desastre. Seus dois filhos faleceram, e seu marido é um dos 11 desaparecidos. Ela mesma ficou presa nos destroços durante 4 horas, até que a equipe de resgate conseguisse liberá-la.

Após minucioso exame médico, viu-se que Marina quebrou o braço esquerdo e fissurou uma costela. Como não teve outras lesões, foi liberada após imobilização e observação.

Conclusão

Eventos potencialmente traumáticos são extremamente comuns, atingindo até 90% da população geral ao longo da vida. Catástrofes e desastres são um tipo particular de EPTs que atingem simultaneamente grande número de vítimas e causam grande destruição, perdas de vidas e financeiras, desestruturação da sociedade, entre outras situações. Os EPTs e, em especial, as catástrofes frequentemente levam ao desenvolvimento de sequelas, que são TEPT (a mais grave e frequente), depressão pós-traumática, síndrome pós-concussão e síndrome álgica crônica. Assim, a recuperação das sequelas físicas e mentais causadas pelos desastres é longa e difícil.

Porém, nem todas as consequências psicológicas das catástrofes são negativas. Após a exposição a um desastre, o indivíduo pode apresentar melhora das suas relações interpessoais, maior espiritualidade e força interior, além de valorizar mais a vida. Essa mudança é chamada de CPT, que pode coexistir com transtornos mentais causados pelo desastre, como TEPT e depressão.

Intervenções psicoterápicas e farmacológicas administradas imediatamente após os EPTs podem ser determinantes na evolução dos pacientes. O período crucial para a administração mais eficaz de intervenções psicoterápicas é de até duas semanas após o trauma. Já para as intervenções farmacológicas, esse período é ainda menor, sendo as seis primeiras horas críticas para que substâncias capazes de modular a consolidação das memórias traumáticas sejam administradas. Esse é o período no qual se considera que os agentes farmacológicos possam atenuar a consolidação das memórias traumáticas e, consequentemente, diminuir a incidência das APNSs.

O uso de debriefing psicológico e benzodiazepínicos no período pós-trauma pode aumentar a chance de desenvolvimento de APNSs. Já o propranolol, a imipramina, os inibidores seletivos de recaptação da serotonina, a gabapentina, a ocitocina, a dexametasona e o hidrato de cloral se mostram ineficazes na prevenção das APNSs. Por outro lado, a hidrocortisona e a morfina (esta com menor evidência científica) parecem ajudar na prevenção das APNSs. Porém, as intervenções mais eficazes para a prevenção e o tratamento das APNSs são as terapias de base cognitivo-comportamental focadas no trauma.

Assim, é importante que os profissionais que prestam os primeiros socorros aos sobreviventes de catástrofes e têm contato com os pacientes no período mais crítico para as intervenções também tenham conhecimento sobre o que fazer e, principalmente, sobre o que não fazer para prevenir as APNSs. Para isso, é importante a educação e o treinamento de socorristas e profissionais de emergência, além da elaboração e da divulgação de protocolos e guidelines para o manejo psicológico imediato das vítimas de catástrofes.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: Embora os três tipos de catástrofes (naturais, causadas pelo homem e mistas) sejam consideradas EPTs com alto risco condicional de causar APNSs, as catástrofes causadas pelo homem (em especial, quando feitas intencionalmente, como é o caso de ataques terroristas) são as que apresentam maior incidência de desfechos clínicos negativos. Catástrofes puramente financeiras, embora possam ser estressores importantes associados ao desenvolvimento de outros transtornos mentais, não se relacionam com as sequelas abordadas neste capítulo, por não envolverem morte, ferimento grave ou agressão sexual. Porém, catástrofes (naturais, causadas pelo homem ou mistas) que cursam com problemas financeiros graves, aumentam a chance de desenvolvimento das patologias aqui descritas.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: História de abuso na infância e minoria étnica são fatores de risco ambientais que influenciam o risco de desenvolvimento de transtorno mental após a exposição a um EPT.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: Explosões de raiva ou heteroagressividade são sintomas externalizantes, ao passo que despersonalização ou desrealização são sintomas dissociativos.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: Depressão pós-desastre e TEPT compartilham alguns fatores de risco, como história prévia de trauma violento, história de transtorno mental na família e baixo suporte social pós-catástrofe. Porém, ferir-se na catástrofe e sofrer a morte de parentes ou amigos são fatores de risco apenas para TEPT.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Alguns estudos mostram que a prevalência de TEPT após grandes desastres pode chegar a 70,51%. O TEPT aumenta muito a procura por tratamento médico por diversas razões e está associado a um incremento de até 10% no risco de suicídio.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: A 5ª edição do DSM-5 descreve, em seu critério diagnóstico A para episódio depressivo, que cinco (ou mais) sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O traumatismo craniencefálico leve frequentemente atinge os lobos frontal e temporal, além de estruturas frontolímbicas subcorticais, regiões cerebrais sabidamente associadas à regulação do humor.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Embora indivíduos que apresentam CPT frequentemente passem a dedicar mais tempo ao lazer em detrimento do tempo dedicado ao trabalho, essa não é umas das três dimensões formalmente descritas.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: As seis primeiras horas após o evento traumático são um período crítico para a atuação de fármacos capazes de prevenir o desenvolvimento do TEPT porque, nesse período, ocorre a consolidação das memórias traumáticas na amígdala e no hipocampo, e as memórias estão mais vulneráveis à atuação de fármacos capazes de atenuar a consolidação mnêmica. Após as seis primeiras horas, as memórias são consolidadas e tornam-se mais estáveis e refratárias às intervenções farmacológicas.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A fim de promover a catarse, o processamento emocional e a ventilação dos sentimentos associados ao evento, o debriefing totaliza sete estágios: introdução, fatos, pensamentos e impressões, reações emocionais, normalização, planejamento futuro e desligamento.

Atividade 11 // Resposta: B

Comentário: O uso de benzodiazepínico nas horas que seguem a exposição ao EPT pode diminuir o pico fisiológico de cortisol que ocorre nessas situações. O pico de cortisol é importante para se contrapor aos efeitos estimulantes da noradrenalina na amigdala e no hipocampo, bem como atenuar a consolidação das memórias traumáticas.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: O propranolol não se mostrou eficaz em prevenir sintomas clínicos de TEA ou TEPT em pacientes expostos a EPTs.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: As intervenções mais eficazes na prevenção das APNSs são as psicoterapias baseadas em técnicas cognitivo-comportamentais. A administração de cinco a seis sessões de psicoterapia no mês seguinte ao trauma reduz significativamente o desenvolvimento de TEPT. Embora tanto a hidrocortisona quanto a morfina tenham se mostrado eficazes na prevenção do TEPT em estudos iniciais, elas não devem ser rotineiramente utilizadas na prática clínica em razão da necessidade de maiores evidências científicas, de seus efeitos adversos e/ou de seu potencial de abuso e dependência.

Atividade 14

RESPOSTA: Mesmo em grandes catástrofes, como a que ocorreu em Brumadinho, em 2019, a maioria dos sobreviventes passa por um breve e transitório período de sintomas leves e acaba voltando ao seu estado emocional pré-catástrofe. Outros sobreviventes apresentam, ainda, CPT, melhorando seus relacionamentos interpessoais, aumentando sua espiritualidade e mudando suas filosofias de vida. Porém, uma proporção significativa de indivíduos desenvolve APNSs, sendo as principais o TEPT, a depressão pós-traumática, a síndrome pós-concussão e a síndrome álgica crônica.

Atividade 15

RESPOSTA: Marina apresenta os seguintes fatores que aumentam o risco de APNSs, em especial, o TEPT: sexo feminino; baixa escolaridade; trabalho como autônoma; grande nível de exposição à catástrofe (ficou soterrada, fraturou braço, fissurou costela); perda de parentes próximos (dois filhos mortos e marido desaparecido); grandes prejuízos financeiros causados pela catástrofe; comprometimento dos recursos básicos, como água, saneamento básico, entre outros, causado pela catástrofe.

Atividade 16

RESPOSTA: A terapia cognitivo-comportamental focada no trauma (principalmente a terapia de processamento cognitivo, a terapia cognitiva para o TEPT, a terapia de exposição narrativa e a terapia de exposição prolongada) são as intervenções com maiores evidências científicas de eficácia para a prevenção e para o tratamento das APNSs, principalmente o TEPT.

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Como citar a versão impressa deste documento

Berger W. Intervenções psiquiátricas imediatas às vítimas de catástrofes. In: Associação Brasileira de Psiquiatria; Nardi AE, Silva AG, Quevedo JL, organizadores. PROPSIQ Programa de Atualização em Psiquiatria: Ciclo 11. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2022. p. 47–77. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-545-2.C0002