INTRODUÇÃO ÀS NEOPLASIAS DE CAVIDADE ORAL EM CÃES E GATOS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• realizar o estadiamento tumoral das neoplasias orais;
• estabelecer e implementar os métodos de diagnóstico adequados para os casos de neoplasias de cavidade oral;
• identificar a melhor conduta terapêutica para as neoplasias de cavidade oral;
• estabelecer o prognóstico do paciente conforme o tipo histológico da neoplasia.

Esquema conceitual

Introdução

O desenvolvimento e o aparecimento de neoplasmas na medicina veterinária têm aumentado significativamente nos últimos anos, afetando principalmente as espécies canina e felina, o que provavelmente se deve ao fato de que a maior população de pets é de cães e gatos.

As neoplasias em cavidade oral dividem-se em neoplasias odontogênicas e não odontogênicas, as quais podem apresentar diferentes comportamentos biológicos, resultando em melhor ou pior prognóstico para o paciente.

Por causa desse fato, existe a grande importância da identificação dos tumores orais mediante adequada avalição física do paciente, avaliação das características macroscópicas da neoplasia, permitindo orientar o médico-veterinário sobre a melhor ferramenta diagnóstica e, consequentemente, a instauração do tratamento adequado conforme o estadiamento tumoral, e, não menos importante, a análise do prognóstico do paciente com essa neoplasia e o entendimento de qual será a sua qualidade de vida.

Neste capítulo, abordam-se, de forma geral, as neoplasias da cavidade oral, as formas de diagnóstico e, especialmente, as terapias que podem ser implementadas nas diferentes situações, permitindo que o leitor tenha um conhecimento amplo sobre o tema em questão.

Neoplasias em cavidade oral

As neoplasias em cavidade oral representam aproximadamente de 1,2 a 10% de todas as neoplasias presentes nas espécies canina e felina, representando a quarta região anatômica mais acometida por câncer, tendo aparentemente maior predisposição por machos. As neoplasias malignas representam aproximadamente 53,6% de todos os tumores orais em cães e 58,1% das neoplasias orais em gatos.^1–5

A etiologia das neoplasias de cavidade oral é totalmente desconhecida, porém, acredita-se que seja multifatorial, como, por exemplo, genética, situação em que pacientes com parentes com câncer têm a possibilidade de desenvolver esse quadro em algum momento da vida, o fator ambiental, como a exposição prolongada a produtos cancerígenos, que aumentam as possibilidades do desenvolvimento tumoral, e também fatores hormonais. Ainda se desconhece se a parte nutricional pode ser um fator que aumente o aparecimento de neoplasias de cavidade oral.¹

Tumores odontogênicos

A maioria dos tumores odontogênicos são benignos, no entanto, alguns deles apresentam um comportamento agressivo local, como grande infiltração e lise óssea adjacente, podendo acometer grande porção da mandíbula ou da maxila. O Quadro 1 apresenta os tipos histológicos mais frequentes em cães e gatos.^6,7

Quadro 1

TIPOS HISTOLÓGICOS DE NEOPLASMAS ODONTOGÊNICOS MAIS FREQUENTES
Neoplasias	Origem	Tipo histológico
Benignas	Epitelial	Ameloblastoma acantomatoso
		Epúlide acantomatoso
		Fibroma ameloblástico
		Fibro-odontoma ameloblástico
		Odontoma
		Tumor odontogênico epitelial calcificante
	Mesodérmica	Fibroma odontogênico periférico
		Epúlide fibromatoso
		Epúlide ossificante
		Cementoma
		Fibroma cementificado
	Cistos odontogênicos	Cistos dentígeros
		Cistos radiculares
Malignas	Carcinomas	Carcinoma primário intraósseo
	Sarcomas	Fibrodentinossarcoma ameloblástico
Lesões semelhantes a neoplasias	Inflamação de estruturas odontogênicas e tecidos periodontais
	Granuloma periférico de células gigantes
	Hiperplasia gengival

// Fonte: Adaptado de Requicha e colaboradores (2015);⁶ Castelló e colaboradores (2014).⁷

Epúlide

Pode-se classificar o epúlide em fibromatoso, ossificante, acantomatoso e de células gigantes, e este último pode ser considerado como uma lesão semelhante a uma neoplasia com características inflamatórias.^4,6,9

O epúlide fibromotoso não está relacionado com invasão e agressividade local e dificilmente irá alterar a mastigação do paciente, exceto em crescimentos exacerbados, diferentemente do epúlide acantomatoso, o qual é altamente invasivo e agressivo localmente, causando lise das estruturas ósseas adjacentes, chegando a comprometer de forma significativa a mastigação do paciente. Ainda, o epúlide ossificante também pode ser agressivo localmente e pode evoluir da mesma forma que o osteossarcoma.^4,6,9

Ameloblastoma

O ameloblastoma é uma neoplasia benigna do epitélio odontogênico que representa aproximadamente 45% das neoplasias odontogênicas. O ameloblastoma apresenta evolução lenta, porém é altamente agressivo localmente, causando grandes infiltrações locais e ocasionando lise óssea do tecido adjacente.^10–12

Em teoria, pelo fato de ser uma neoplasia benigna, o ameloblastoma não deveria causar metástase, no entanto, na literatura, encontram-se artigos citando a ausência de metástase e artigos relatando um porcentual de metástase de 2%, assim como ocorre em humanos.^10–12

As Figuras 1A–C apresentam fotografias de paciente felino com ameloblastoma.

Tumores não odontogênicos

Entre os exemplos de tumores não odontogênicos, destacam-se os localizados^1,6,13

• na mandíbula;
• na maxila;
• na língua;
• na mucosa oral;
• no palato;
• nas tonsilas;
• no periodonto.

Diferentemente dos tumores odontogênicos, a maioria das neoplasias não odontogênicas são malignas, e a sua agressividade vai depender do tipo histológico e da sua localização.^1,6,13

O Quadro 2 apresenta tipos histológicos de neoplasmas não odontogênicos.

Quadro 2

TIPOS HISTOLÓGICOS DE NEOPLASMAS NÃO ODONTOGÊNICOS MAIS FREQUENTES
Neoplasias	Tipo histológico
Benignas	Adenoma
	Fibroma
	Osteoma
	Hemangioma
	Condroma
	Histiocitoma
	Papiloma
	Plasmocitoma
Malignas	Melanoma
	CEC
	Fibrossarcoma
	Adenocarcinoma
	Condrossarcoma
	Sarcomas
	Mastocitoma
	Osteossarcoma
	Tumor venéreo transmissível
	Linfoma
	Hemangiossarcoma

CEC: carcinoma espinocelular.

// Fonte: Adaptado de Dias e colaboradores (2013);¹ Requicha e colaboradores (2015);⁶ Salgado e colaboradores (2008).¹³

Melanoma

O melanoma é a neoplasia maligna de cavidade oral mais frequente em cães, diferentemente da espécie felina, em que é pouco comum. O melanoma se origina da mutação dos melanócitos, não tem predisposição sexual, com maior frequência em pacientes idosos, e aparentemente acomete mais a cães sem raça definida (SRD), embora se observe frequentemente em cães das raças golden retriever, poodle, chow-chow, terrier escocês, entre outros. Pode-se interpretar o comportamento biológico mediante a associação de vários fatores, como^14,15

• tamanho;
• invasão local;
• localização;
• informações histológicas;
• estadiamento.

Porém, apesar de ter esses parâmetros citados, a agressividade do melanoma oral é alta, tendo elevadas porcentagens de recidiva e de metástase regional por meio das vias linfáticas e/ou a distância por intermédio da via hematógena, resultando em prognóstico desfavorável.^14,15

Infelizmente, em decorrência do seu potencial de agressividade, a maioria dos pacientes não chega a um ano de vida, sendo que geralmente a sobrevida é de aproximadamente três meses após o tratamento.^14–16

As Figuras 2–4 apresentam imagens de pacientes com melanoma oral.

Carcinoma espinocelular

O CEC é um neoplasma maligno de origem epitelial. É o segundo neoplasma mais comum da cavidade oral em cães, representando aproximadamente de 17 a 25% dos casos, diferente do que se observa na espécie felina, sendo mais frequente e representando entre 60 e 70% de todas as neoplasias orais dessa espécie, aproximadamente. O CEC pode ser não tonsilar e tonsilar (amígdala), sendo que este último deve ser considerado como separado dos subtipos do CEC não tonsilar por causa, principalmente, do seu comportamento biológico.^6,17–19

O CEC não tonsilar apresenta vários subtipos histológicos, com diferentes comportamentos biológicos que estão relacionados com sua localização, sendo que, quando o CEC se desenvolve em regiões caudais da cavidade oral, o prognóstico é pior por causa de maior agressividade, diferentemente de quando o neoplasma se desenvolve na região cranial da cavidade oral, situação mais frequente.^6,17–19

As Figuras 5 e 6A e B apresentam imagens de pacientes com CEC.

Fibrossarcoma

O fibrossarcoma é um neoplasma maligno de origem mesenquimal de células fusiformes ou fibroblastos. É o terceiro tipo histológico mais diagnosticado em cães, representado entre 8 e 25% de todos os neoplasmas que acometem a cavidade oral. Acomete cães a partir dos 7 anos de idade e também pode ser visto em cães mais jovens, porém com menor frequência.^20–23

O fibrossarcoma oral tem baixa taxa de metástase, no entanto é altamente invasivo localmente, motivo pelo qual a taxa de recidiva varia entre 31 e 57% e a sobrevida varia entre dois e 32 meses.^20–23

A Figura 7 apresenta fotografia de paciente canino com fibrossarcoma oral em maxila e palato.

Sinais clínicos

Os sinais clínicos do fibrossarcoma são variados, e alguns deles dependem do tamanho, da localização e até do tipo histológico. Infelizmente, na maioria das situações, os tumores de cavidade oral não são identificados precocemente, e sim em estágios mais avançados, quando o paciente está apresentando diversos sinais clínicos, momento em que o tutor leva o paciente para o atendimento veterinário. Entre os sinais clínicos mais observados, destacam-se^24,25

• halitose;
• sialorreia;
• hemorragia local;
• hiporexia;
• anorexia;
• perda de peso;
• caquexia;
• dificuldade para respirar;
• exoftalmia;
• secreção nasal;
• epistaxe;
• edema facial;
• perda de dentes;
• malformações orais;
• dor ao abrir e fechar a boca;
• fraturas patológicas;
• aumento do volume da região facial;
• aumento dos linfonodos mandibulares, podendo ser unilateral ou bilateral.

As Figuras 8, 9A e B e 10A e B apresentam imagens de pacientes com neoplasma oral.

Diagnóstico

O diagnóstico no paciente com câncer é indispensável e visa auxiliar na determinação da melhor terapia para o paciente.

Entre os exames de patologia, destacam-se

• análise citopatológica;
• histopatológico;
• imunoistoquímica.

Entre os exames de imagem, destacam-se

• radiografia;
• ultrassonografia;
• tomografia computadorizada;
• ressonância magnética.

Exames de imagem

Os exames de imagem são ferramentas que permitem avaliar as lesões locais e sistêmicas no paciente oncológico, e cada um deles irá fornecer informações diferentes, possuindo vantagens e desvantagens na sua implementação.²⁶

Porém, a associação de vários exames de imagem permitirá que o médico-veterinário consiga ter informações sobre lesões ósseas e extensão do neoplasma, permitindo assim a delimitação das margens de segurança e, consequentemente, auxiliando na decisão terapêutica, além de permitir a identificação de metástases a distância, fato que pode mudar a conduta terapêutica.²⁶

Radiografia

A radiografia convencional é um exame rápido, de custo acessível e funciona como triagem do paciente oncológico. O objetivo da radiografia no paciente com câncer se baseia especificamente na identificação de metástase pulmonar e, em casos de neoplasmas orais, permite a identificação de lesões do tecido ósseo ou dentário adjacente ao tumor.²⁶

As Figuras 11 e 12 apresentam imagens radiográficas de paciente com melanoma oral.

Ultrassonografia

Mediante a ultrassonografia, também é possível utilizar ferramentas como a elastografia e o contraste por microbolhas, porém, para essas duas últimas ferramentas, é necessário um software específico, o que encarece o exame.²⁶

A elastografia consiste na avaliação da rigidez de um tecido, sugerindo que quanto mais rígido seja o tecido avaliado, maior é a sua alteração, de forma que um nódulo com rigidez alta é sugestivo de malignidade. Entretanto, apesar de ter alta acurácia, não se pode fechar o diagnóstico definitivo. Já a ultrassonografia contrastada permite avaliar o fluxo sanguíneo dos tecidos, e, no caso de lesões nodulares com características de malignidade, pode-se observar um aumento da vascularização tumoral.²⁶

Na análise contrastada, observa-se em todas as fases da aplicação do contraste um parênquima tumoral hipoecogênico, especialmente em tumores hepáticos e esplênicos, diferentemente do que se observa em nódulos benignos, sendo mais visto durante as fases do contraste um parênquima tumoral isoecogênico. Outro uso da ultrassonografia é no auxílio da coleta de material para análise citopatológica ou de histopatologia, obtendo assim o diagnóstico definitivo. No entanto, assim como qualquer outra ferramenta, a ultrassonografia tem suas limitações, devendo, sempre que necessário, ser associada com outros exames diagnósticos e com a clínica do paciente.²⁶

As Figuras 13A e B apresentam imagens ultrassonográficas de paciente com neoplasma oral e tumores em cavidade abdominal.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada é um exame mais avançado com acurácia e sensibilidade maior, porém o seu custo também é maior. Além disso, demanda que o paciente seja anestesiado para a realização do exame. Na experiência dos autores deste capítulo, nos últimos anos no Brasil, tem-se visto um aumento da aceitação por parte do cliente para a realização da tomografia computadorizada.²⁶

As Figuras 14A–C e 15A–C apresentam imagens tomográficas de pacientes com neoplasmas.

Ressonância magnética

Considera-se a ressonância magnética um exame superior em comparação à tomografia computadorizada em relação à avaliação de tecidos moles e neurológicos, obtendo imagens com maior resolução desses tecidos. Esse exame permite a identificação de lesões infiltrativas e a avaliação da extensão tumoral, porém não permite realizar a reconstrução em 3D, o que é possível realizar na tomografia computadorizada.²⁶

Exames de patologia

A seguir, abordam-se os exames de patologia.

Citologia

A citologia é um exame rápido, fácil de implementar e de baixo custo, que permite obter um diagnóstico prévio ao histopatológico com excelente sensibilidade e especificidade, auxiliando na decisão terapêutica junto com todas as informações do estadiamento. Pode-se implementar a citologia mediante punção aspirativa por agulha fina (PAAF), punção com agulha fina por capilaridade (PAF) e por imprint, sendo que esta última somente pode ser implementada em lesões ulceradas ou lesionadas cirurgicamente.²⁷

O uso da citologia em pacientes com neoplasmas orais pode representar um desafio, visto que não é comum realizar esse procedimento com o paciente acordado, sendo necessário sedá-lo ou anestesiá-lo para a realização do exame, motivo pelo qual, na maioria das vezes, o médico-veterinário opta por coletar um fragmento para análise histopatológica ao invés da citologia.²⁷

Desde que a citologia seja coletada e analisada por profissionais com experiência na área, representa um ótimo exame a se fazer em pacientes com neoplasias orais, já que a PAAF e a PAF apresentam 87 e 85%, respectivamente, de concordância com o histopatológico. Em cães, a PAAF tem uma sensibilidade de 98% e especificidade de 100% em neoplasmas orais; em gatos, a PAAF e a PAF apresentam sensibilidade de 94 a 100% para lesões neoplásicas e não neoplásicas.²⁷

Já para diagnóstico de lesões não neoplásicas em cães, a PAAF e a PAF têm sensibilidade de 100%, porém especificidade de 75%. Como observação final, cabe ressaltar que o resultado da análise citopatológica é muito operador-dependente.²⁷

A Figura 16 apresenta imagem de paciente realizando exame de citologia.

Biópsia

Assim como qualquer outro exame, o diagnóstico por histopatologia pode ser influenciado negativamente ou positivamente por fatores como o tipo de amostra coletada, a conservação do material, o processamento do tecido e, por fim, a experiência do profissional que irá realizar a análise do bloco de parafina.

Em cavidade oral, os métodos de biópsia mais frequentes são as biópsias incisionais ou excisionais. A biópsia incisional consiste na coleta de um fragmento do tumor e é mais indicada em lesões extensas. Já a biópsia excisional consiste na remoção total da lesão neoplásica, porém a sua indicação deve ser feita em lesões solitárias e pequenas.

Tratamentos

Na medicina veterinária, é possível encontrar diversas terapias que podem ser implementadas de forma isolada ou associada, no entanto, a determinação de qual é a melhor terapia para o paciente com câncer pode ser um desafio, já que envolve fatores como localização do tumor, tamanho, tipo histológico, presença de metástase regional ou a distância, presença de comorbidades, alterações clínicas do paciente, entre outras, por isso é indispensável a realização de uma série de exames que permitam estadiar e diagnosticar o neoplasma, para assim ter todas as informações necessárias que possibilitem decidir qual é a melhor terapia para o paciente.

Cabe ressaltar que, sempre que possível, preconiza-se a associação das terapias com o objetivo de ter melhores resultados, melhorando a qualidade e a sobrevida do paciente. Algumas das terapias para o paciente com câncer são

• quimioterapia;
• cirurgia;
• criocirurgia;
• eletroquimioterapia;
• radioterapia;
• imunoterapia.

Quimioterapia

A quimioterapia baseia-se na aplicação de medicamentos que causem a morte de células neoplásicas com a finalidade de melhorar a clínica do paciente e, consequentemente, a qualidade e a sua sobrevida.^28,29

A quimioterapia pode ser indicada em diversas situações, seja como terapia única, associada a cirurgia ou a outra terapia local, como, por exemplo, a eletroquimioterapia. No mercado, podem-se encontrar vários medicamentos antineoplásicos e podem ser administrados por via oral ou intravenosa.^28,29

Como modalidades de quimioterapia em pacientes com câncer em cavidade oral, é possível encontrar a quimioterapia neodjuvante, que visa à redução do tumor com o objetivo de conseguir planejar algum procedimento cirúrgico, porém a maioria dos tumores da cavidade oral não responde muito bem à citorredução. A quimioterapia adjuvante, talvez a mais implementada no paciente com câncer em cavidade oral, é indicada após a realização de alguma terapia local, e o seu objetivo é eliminar ou controlar a doença microscópica.^28,29

A quimioterapia curativa consiste no tratamento único para neoplasmas que respondem muito bem aos medicamentos antineoplásicos, no entanto, não é muito implementada em neoplasmas orais, já que eles não respondem muito bem aos medicamentos citotóxicos, e a quimioterapia paliativa é indicada em pacientes com estágios avançados da doença, contexto em que a terapia local já não é mais indicada, e o seu principal objetivo é controlar a progressão da doença e os sinais clínicos do paciente.^28,29

As Figuras 17A e B apresentam imagens de manipulação de medicamentos quimioterápicos.

Criocirurgia

O número de ciclos e a rapidez da implementação da técnica também são fatores que podem resultar no seu insucesso. A criocirurgia é uma terapia pouco invasiva, rápida e de baixo custo, o que facilita a sua indicação e aceitação por parte do cliente. Não é indicada em lesões neoplásicas grandes, sendo que 2 centímetros é o máximo permitido para a indicação dessa terapia, assim como não pode haver acometimento ósseo adjacente.^30–32

A Figura 18 apresenta imagem de aparelho de criocirurgia.

As Figuras 19A e B apresentam imagens de papiloma em língua antes e depois da criocirurgia.

As imagens 20A e B mostram plasmocitoma em região de lábio superior antes e depois da criocirurgia.

As imagens 21A e B apresentam imagens de hemangiossarcomas antes e após a criocirurgia.

Cirurgia

A cirurgia é a terapia mais indicada para a maioria das situações no paciente com câncer em humanos, assim como em cães e gatos.^5,20,33

A implementação da cirurgia pode ser curativa ou paliativa, por isso a cirurgia oncológica visa à remoção total do neoplasma, embora isso seja discutível por causa de fatos que irão depender do estadiamento do paciente, e, mais especificamente, do tamanho do tumor e do tipo histológico.^5,20,33

Os tumores extensos apresentam maior dificuldade de conseguir a exérese com margens livres, o que resulta no aumento da taxa de recidiva, diferentemente de quando o neoplasma é diagnosticado em estádios menos avançados, situação em que é possível a implementação de um procedimento cirúrgico radical com o objetivo de talvez obter a cura com a cirurgia, no entanto, isso não é visto com alta frequência pelo fato de os tutores percebem o neoplasma já em estádios mais avançados.^5,20,33

São diversas as técnicas cirúrgicas que podem ser implementadas no paciente com câncer oral em cães e gatos, e a escolha vai depender do estadiamento, do diagnóstico e da clínica do paciente, sendo possível realizar cirurgias radicais ou menos agressivas.^5,20,33

Algumas das técnicas cirúrgicas são^5,20,33

• maxilectomia total ou parcial;
• mandibulectomia total ou parcial;
• glossectomia.

Também é importante ressaltar a necessidade da implementação de técnicas de cirurgias reconstrutivas que permitem reconstruir grandes lesões cirúrgicas como resultados de procedimentos radicais, sendo que podem ser usados retalhos de padrão axial, retalhos de padrão subdérmico e retalho miomucoso, obtendo ótimos resultados pós-operatórios.^5,20,33

As Figuras 22A–C mostram imagens fotográficas de perioperatório e pós-operatório de mandibulectomia total unilateral em paciente canino com melanoma oral.

As Figuras 23A e B e 24A e B ilustram imagens de paciente canino após mandibulectomia total unilateral.

As Figuras 25A–C mostram paciente canino no perioperatório de maxilectomia total unilateral em recidiva de melanoma oral.

As Figuras 26A e B apresentam imagens de pós-operatório de maxilectomia parcial.

Eletroquimioterapia

A eletroquimioterapia consiste na aplicação de um campo elétrico no tecido tumoral, causando a eletroporação reversível da membrana plasmática da célula, permitindo a entrada de um fármaco citotóxico previamente aplicado pela via intravenosa ou intratumoral.^34,35

A determinação da eletroquimioterapia é o fator mais complicado, já que, se utilizada em uma situação incorreta, pode levar ao insucesso da técnica, e o paciente não vai se beneficiar dela, por isso o paciente deve ser muito bem avaliado.^34,35

Umas das vantagens da eletroquimioterapia é que pode ser implementada em diversos tipos histológicos, seja como terapia única ou associada à cirurgia, sendo que, das duas formas, quando indicada corretamente, os resultados são satisfatórios.^34,35

As Figuras 27A e B apresentam aparelho de eletroquimioterapia.

Imunoterapia

A imunoterapia tem crescido exponencialmente na medicina veterinária e tem mostrado resultados muito bons, especialmente no tratamento do melanoma oral. Ainda não se observam respostas muito boas em tumores sólidos, porém são necessários mais estudos sobre o assunto.^29,36,37

A imunoterapia se baseia na modulação e na otimização da resposta imunológica, para que, dessa forma, o sistema imune identifique as células neoplásicas e sejam devidamente eliminadas, para isso, têm-se criado algumas vacinas antitumorais com o objetivo de gerar uma resposta imune antineoplásica, resultando na regressão tumoral. Ainda não se indica como terapia única, e sim como adjuvante a outras terapias, como a cirurgia, a quimioterapia ou a radioterapia.^29,36,37

Radioterapia

A radioterapia consiste na utilização de radiação ionizante nas células neoplásicas causando a sua destruição e, consequentemente, a proliferação do câncer, resultando em melhora da qualidade de vida do paciente. Não é indicada para doença sistêmica, e sim para doença local.^38–40

A radioterapia traz ótimos resultados para os pacientes oncológicos, no entanto, o seu sucesso depende de fatores como tipo histológico do neoplasma, da localização, do tamanho, da existência de doença sistêmica, entre outros. Sem embargo, o alto custo impossibilita a sua aplicabilidade com frequência na medicina veterinária.^38–40

Prognóstico

O prognóstico do paciente com câncer oral relaciona-se a uma série de fatores do neoplasma, como

• estadiamento;
• tipo histológico;
• caraterísticas microscópicas;
• tamanho;
• localização;
• tempo de evolução, entre outros.

No entanto, quando se trata de uma neoplasia maligna de cavidade oral de estádio avançado, o prognóstico é desfavorável.

Paciente felino, fêmea, de 11 anos, SRD, castrada, foi encaminhada por médico-veterinário externo para atendimento oncológico. Na anamnese, relatou-se que a paciente havia fugido de sua residência e voltado um dia depois com aumento de volume em região de mandíbula rostral e sem querer se alimentar, sendo levada para atendimento veterinário.

Ao exame físico, o profissional anterior detectou moderada desidratação, realizando fluidoterapia de forma intravenosa na clínica veterinária e fornecendo as orientações para o tutor continuar a hidratação de forma domiciliar, além de a paciente apresentar alguns machucados pelo corpo, sangramento na cavidade oral e sialorreia, sem outras alterações dignas de nota.

A paciente foi encaminhada já com alguns exames sanguíneos, como hemograma, apresentando somente leucocitose sem desvio, podendo ser justificada possivelmente pelo processo inflamatório. Foi realizado perfil bioquímico — creatinina, fosfatase alcalina, proteína total, alanina aminotransferase (ALT) e ureia — que identificou azotemia, possivelmente de origem pré-renal; as demais enzimas estavam dentro dos valores de referência utilizados pelo laboratório. Outros exames foram realizados, como a radiografia de tórax, não sendo encontrado nenhum sinal de metástase.

Efetuaram-se ultrassonografia abdominal e eletrocardiograma, não apresentando alterações dignas de nota. Da mesma forma, realizaram-se radiografias de crânio para verificar o estado geral da paciente e detectar possíveis fraturas, não sendo encontrada alteração indicando fratura ou lise óssea na região dos ossos cranianos, porém notou-se aumento de volume em região de mandíbula, aparentando acometer principalmente a porção esquerda e com aspecto de osteólise das corticais do ramo horizontal. Nessa área (Figura 28), observou-se proliferação óssea exuberante em região média do ramo horizontal esquerdo da mandíbula, medindo 2,5 x 1,7cm, sugerindo neoplasia óssea.

Após atendimento, avaliação e realização de exame físico por profissionais da área com ênfase em oncologia, foi possível detectar, mediante palpação, o aumento de volume na porção rostral e lateral da mandíbula, acometendo principalmente o lado esquerdo.

Nessa mesma avaliação, também se observou um segundo aumento de volume abaixo da língua, compatível com provável diagnóstico de rânula. Sugeriu-se encaminhar a paciente para tomografia computadorizada para melhor avaliação de toda a região acometida e para o planejamento cirúrgico (Figuras 29A–C, 30 e 31). Realizou-se avaliação citopatológica do tumor, porém o resultado foi inconclusivo. A biópsia não foi indicada, pois não mudaria a conduta terapêutica de se remover toda a porção óssea e os tecidos moles que estivessem macroscopicamente acometidos pelo tumor.

Na tomografia computadorizada, pôde-se avaliar que a cavidade nasal não apresentava alterações quanto à sua atenuação e arquitetura, assim como as cavidades e as bulas timpânicas também estavam dentro da normalidade, sem alterações estruturais. Não foram observadas alterações no parênquima encefálico nem quanto à sua atenuação e arquitetura. Porém, no ramo mandibular esquerdo junto à porção horizontal, da incisura angular até a sínfise, notou-se importante processo misto osteolítico e osteoproliferativo, caracterizado como neoformação infiltrativa expansiva.

Além disso, notou-se aumento das dimensões do linfonodo retrofaríngeo esquerdo. Conforme o planejamento pré-operatório e de imagens tomográficas, indicou-se a realização de mandibulectomia bilateral de forma a se avaliar no transoperatório, além da remoção dos linfonodos mandibulares e retrofaríngeo medial esquerdo. Como manejo pré-operatório, realizaram-se jejum alimentar de 8 horas e jejum hídrico de 1 hora.

Administrou-se medicação pré-anestésica pela via endovenosa (clorpromazina 1mg/kg) e, após 10 minutos da administração, foi possível manusear a paciente para tricotomia ampla do local da cirurgia. Para a indução anestésica, administrou-se bolo de fentanila 2mcg/kg, lidocaína 2mg/kg e cetamina 1mg/kg, seguido de propofol 146mg/kg, todos por via endovenosa.

A manutenção anestésica foi realizada com isoflurano associado à infusão de analgésicos e de fentanila 5mcg/kg/h para anestesia multimodal, suficiente para bom plano anestésico e analgesia para o paciente em todo o transoperatório (Figura 32). A paciente foi submetida a mandibulectomia total do lado esquerdo e parcial do lado direito (60%) (Figuras 33A e B), além das linfadenectomias previamente planejadas. Ainda no mesmo procedimento, realizou-se a colocação de sonda esofágica por esofagostomia para alimentação (Figura 34). Todo o material coletado foi enviado para avaliação histopatológica (Figuras 35A e B). A Figura 36 apresenta fotografia do aspecto final da vista frontal.

Após o procedimento cirúrgico, indicou-se internação com acompanhamento intensivo para maior segurança na recuperação da paciente durante as primeiras 24 horas. A médica-veterinária responsável por esse acompanhamento relatou que a paciente foi medicada com analgésicos, anti-inflamatório e antimicrobianos sem nenhuma intercorrência. Ficou estável durante toda a permanência na clínica veterinária, mantendo todos os parâmetros dentro da normalidade, e não apresentou nenhuma complicação decorrente da cirurgia.

Após 24 horas, a paciente teve alta da internação para seguir o acompanhamento com a tutora em ambiente familiar. As seguintes medicações foram receitadas para serem administradas pela sonda esofágica (medicações para casa):

• dipirona — 25mg/kg, a cada 12 horas, durante cinco dias;
• cloridrato de tramadol — 2mg/kg a cada 12 horas, durante cinco dias;
• cefalexina — 30mg/kg a cada 12 horas, durante cinco dias;
• metronidazol — 15mg/kg a cada 12 horas, durante cinco dias;
• meloxicam — 0,1mg/kg a cada 24 horas, durante quatro dias;
• omeprazol (gaviz V) — 1mg/kg a cada 12 horas, durante cinco dias.

Após 48 horas do procedimento cirúrgico, a tutora relatou o isolamento da paciente dos demais contactantes, porém informou sobre a paciente estar ativa, atenta e interessada em se alimentar e ingerir água, porém a alimentação estava sendo feita somente pela sonda. A tutora também ofereceu pequenas quantidades de água via oral com o auxílio de seringa, além de ter sido instruída pela equipe oncológica a oferecer alimento pastoso de forma gradativa após sete dias para estimular a paciente a movimentar a língua, porém sem interesse por sua parte nas primeiras semanas após a cirurgia.

Dois dias após a cirurgia, observou-se aumento de volume em região submandibular bilateral, sugerindo linfaedema (Figuras 37A e B). O linfaedema diminui totalmente depois de cinco dias.

Seis dias após a cirurgia, a paciente apresentou dois episódios de vômito isolados. A tutora reparou que a paciente tentava movimentar a língua para se alimentar e para se limpar na primeira semana, mas sem sucesso. Onze dias após o procedimento cirúrgico, passou a demonstrar maior interesse no alimento pastoso oferecido, começando a movimentar a língua para tentar se alimentar, além de começar a movimentar a língua para lamber a porção distal dos membros torácicos.

Com 14 dias de pós-operatório, a paciente se mostrava alerta, dócil e sem demonstrar nenhum incômodo vindo tanto do local da cirurgia quanto da sonda esofágica (Figura 38A e B).

A Figura 39 mostra o posicionamento da língua da paciente.

Com 14 dias de pós-operatório, a paciente passou a demonstrar maior interesse em água, conseguindo ingerir pequenas quantidades, mas, somente com 23 dias, a alimentação via oral espontânea fora iniciada pela paciente, a partir de onde somente evoluiu e, com o passar dos dias, ela se adaptou cada vez mais, conseguindo adquirir novamente a sua independência para se alimentar sem o auxílio da sonda. Já a ingestão de líquidos foi mais tardia, iniciando-se somente com 35 dias de pós-operatório, com a ingestão de pequenas quantidades de leite oferecidas pela tutora (Figuras 40A e B).

Para o exame histopatológico, os materiais biológicos (mandíbula e linfonodos) foram fixados em solução aquosa de formol tamponado a 10% e encaminhados ao laboratório de análises veterinárias, resultando em ameloblastoma convencional sem metástase em linfonodos.

Conclusão

As neoplasias de cavidade oral representam um desafio para o cirurgião, assim como para o clínico oncológico, por isso o diagnóstico precoce é indispensável para o tratamento dessas neoplasias, para o qual, a implementação de exames diagnósticos é necessária, assim como os exames de imagem.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Entre todas as regiões anatômicas que podem ser afetadas por um câncer, a cavidade oral é a quarta localização na qual podem se desenvolver neoplasias.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: O fibroma odontogênico periférico, o epúlide fibromatoso e o cementoma são neoplasmas odontogênicos de origem mesodérmica.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: O epúlide caracteriza-se por ser um crescimento gengival reativo identificado como neoplasia benigna que se desenvolve no estroma do ligamento periodontal.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: O ameloblastoma é uma neoplasia benigna de origem odontogênica que pode afetar cães e felinos.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: As neoplasias de cavidade oral podem ser de origem não odontogênica e odontogênica, no entanto, é mais frequente observar a presença de neoplasias malignas de origem não odontogênica.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: O osteossarcoma, o hemangiossarcoma e o linfoma são considerados tumores malignos.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: Na cavidade oral, pode se desenvolver uma variedade de neoplasias de tipos histológicos diferentes, com comportamentos biológicos variados, sendo que o câncer de cavidade oral mais comum em cães é o melanoma.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Pode-se observar o melanoma mais comumente na gengiva, mas também acomete lábios, língua, orofaringe e palato, especialmente em áreas mais pigmentadas.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Na cavidade oral, pode se desenvolver uma variedade de neoplasias de tipos histológicos diferentes, com comportamentos biológicos variados, sendo que, em felinos, o câncer de cavidade oral mais comum é o CEC, diferentemente do que se observa em cães.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A primeira e a segunda afirmativas são verdadeiras. A terceira afirmativa é falsa, pois se considera o CEC em cães muito invasivo localmente. A quarta afirmativa é falsa, pois o fibrossarcoma acomete cães a partir dos 7 anos de idade e também pode ser visto em cães mais jovens, porém com menor frequência.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: A primeira, a segunda e a terceira afirmativas são verdadeiras. A quarta afirmativa é falsa, pois, entre os sinais clínicos das neoplasias de cavidade oral, está a perda de peso, e não o ganho de peso.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: Existem diversos exames que podem ser utilizados para o diagnóstico de câncer em cães e gatos, sendo que o mais indicado na maioria das situações é o histopatológico, no entanto, na atualidade, a imunoistoquímica pode ser mais indicada.

Atividade 13 // Resposta: C

Comentário: O objetivo da radiografia no paciente com câncer se baseia especificamente na identificação de metástase pulmonar e, em casos de neoplasmas orais, permite a identificação de lesões do tecido ósseo ou dentário adjacente ao tumor. A ultrassonografia é um exame economicamente acessível que permite diagnosticar nódulos em cavidade abdominal, possibilitando completar e obter mais informações sobre o estadiamento tumoral, além de identificar possíveis comorbidades. Um dos principais motivos da indicação da tomografia computadorizada é para definir a extensão e a invasão local do neoplasma.

Atividade 14 // Resposta: A

Comentário: Realiza-se a biópsia incisional por meio da coleta de um fragmento do tumor, e esse procedimento é mais indicado em lesões extensas. A biópsia excisional está indicada em lesões solitárias e pequenas.

Atividade 15 // Resposta: A

Comentário: Indica-se a quimioterapia adjuvante, talvez a mais implementada no paciente com câncer em cavidade oral, após a realização de alguma terapia local, e o seu objetivo é eliminar ou controlar a doença microscópica. A quimioterapia curativa consiste no tratamento único para neoplasmas que respondem muito bem aos medicamentos antineoplásicos, no entanto, não é muito implementada em neoplasmas orais, já que eles não respondem muito bem aos medicamentos citotóxicos.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: A primeira afirmativa é falsa, pois não se indica criocirurgia em lesões neoplásicas grandes, sendo que 2 centímetros é o máximo permitido para a indicação dessa terapia, assim como não pode haver acometimento ósseo adjacente. A segunda, a terceira e a quarta afirmativas são verdadeiras.

Atividade 17 // Resposta: C

Comentário: A imunoterapia tem crescido exponencialmente na medicina veterinária e tem mostrado resultados muito bons, especialmente no tratamento do melanoma oral. Ainda não se observam respostas muito boas em tumores sólidos, porém são necessários mais estudos sobre o assunto.

Atividade 18 // Resposta: B

Comentário: O tempo de evolução do tumor é um dos fatores que influenciam o prognóstico.

Atividade 19

RESPOSTA: Conforme a avaliação das imagens da tomografia, indica-se a mandibulectomia total unilateral e parcial da contralateral.

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