MANEJO DE FERIDAS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer as diferentes fases de cicatrização e a classificação de feridas;
• reconhecer as diferenças entre os processos cicatriciais entre cães e gatos;
• determinar fatores que possam influenciar a falha do processo cicatricial;
• identificar os diversos tipos de bandagens e talas e como realizá-las adequadamente;
• estabelecer uma conduta terapêutica adequada para as feridas e fraturas abertas, nas diferentes fases da cicatrização, de acordo com as particularidades de cada paciente.

Esquema conceitual

Introdução

As feridas são recorrentes na rotina de atendimento clínico veterinário e podem estar associadas a diversas causas. Todas elas, desde incisões cirúrgicas a perfurações e lesões traumáticas por desenluvamento, passam pelas mesmas etapas cicatriciais. Assim, a compreensão dos processos de cicatrização, as características do paciente e a avaliação da presença de comorbidades são essenciais para o sucesso no tratamento dessas afecções.

Nos últimos anos, o tratamento de feridas tem evoluído significativamente na medicina veterinária, em decorrência da melhor compreensão dos processos celulares de cicatrização. Além disso, houve uma evolução considerável no desenvolvimento de inúmeros produtos para cobertura de feridas, capazes de otimizar os processos cicatriciais e a aplicabilidade dos curativos, promovendo resultados mais rápidos e com menores complicações.

Apesar da extensa evolução, ainda não existe um único curativo ideal, que forneça um ambiente adequado para todas as feridas ou para todas as fases da cicatrização completa de um ferimento específico. Dessa forma, o conhecimento dos diferentes produtos disponíveis, bem como a prática na realização dos curativos e talas são competências essenciais para clínicos veterinários que visam a aperfeiçoar o atendimento dos pacientes, visto que a cicatrização de feridas é um processo dinâmico, que necessita de constantes modificações durante seu curso.

Etapas na cicatrização de feridas

Uma ferida é caracterizada pela interrupção da integridade anatômica, fisiológica e funcional dos tecidos do corpo. Pode ser causada por fatores extrínsecos, como incisões cirúrgicas e traumas acidentais, ou por fatores intrínsecos, como infecção, alterações vasculares crônicas, alterações metabólicas ou neoplasia.¹

Quando uma lesão ocorre, o organismo pode reparar o dano por meio de dois processos distintos, conhecidos como regeneração e reparação tecidual.^2,3

Na reparação, ocorre a substituição do tecido lesionado por um componente diferente do tecido original, como o tecido cicatricial, que difere estruturalmente pela maior quantidade de colágeno e, portanto, também difere funcionalmente. No geral, as cicatrizes conferem, em média, 80% da força original do tecido antes do ferimento, e, em casos de extensas lesões de pele, tanto os receptores sensitivos quanto os anexos são perdidos.^2,3

Embora sejam didaticamente descritas em momentos separados, as fases de cicatrização de feridas podem se sobrepor, e uma ferida pode conter áreas que estão em fases distintas a qualquer momento. Portanto, não existe nenhum marco específico que defina o início ou o término dos estágios de cicatrização. As etapas cicatriciais, em ordem cronológica, correspondem a:¹

• fase inflamatória;
• fase de desbridamento;
• fase de reparo (ou proliferativa);
• fase de maturação (ou remodelamento).

Todas elas serão descritas separadamente a seguir e representam o processo em uma ferida de pele padrão, não infectada, em um paciente saudável.¹

Fase inflamatória

Assim que ocorre a lesão, há uma vasoconstrição inicial ocasionada pela produção de endotelina, bem como liberação de norepinefrina, epinefrina e prostaglandinas. Todavia, após 10 minutos, há um aumento da permeabilidade vascular que permite a quimiotaxia de células circulatórias e a liberação de citocinas e fatores de crescimento das plaquetas ativadas. Essa permeabilidade vascular ocasiona os típicos sinais de inflamação no local da lesão, entre eles, calor, rubor, edema, dor e perda da função. As células lesionadas liberam tromboplastina, que inicia a via extrínseca da cascata de coagulação (Figura 1).²

A agregação e a coagulação plaquetária, vinculadas à junção de fibronectina e fibrina, formam coágulos e uma espécie de rede de sustentação. As plaquetas liberam fatores quimiotáticos e de crescimento (Quadro 1) que são essenciais para o recrutamento de outras células e a progressão do processo cicatricial. Quando subdividida em fase de desbridamento (a seguir), a fase inflamatória é finalizada com o início da migração dos glóbulos brancos através dos vasos sanguíneos ao sítio da lesão.⁴

Quadro 1

FATORES DE CRESCIMENTO NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
Fator de crescimento	Origem
PDGF	Plaquetas, macrófagos, células endoteliais e queratinócitos
TGF-α	Macrófagos, linfócitos T e queratinócitos
TGF-β	Plaquetas, linfócitos T, macrófagos, células endoteliais, queratinócitos e fibroblastos
EGF	Plaquetas e macrófagos
VEGF	Queratinócitos
FGF	Macrófagos, mastócitos, linfócitos T, células endoteliais e fibroblastos

PDGF: fator de crescimento derivado de plaquetas; TGF-α: fator de crescimento transformador α; TGF-β: fator de crescimento transformador β; EGF: fator de crescimento epidérmico; VEGF: fator de crescimento endotelial vascular; FGF: fator de crescimento de fibroblastos.

// Fonte: Adaptado de Balsa e Culp (2015).²

Fase de desbridamento

Alguns autores consideram a fase de desbridamento como uma parte da fase inflamatória. Ela é caracterizada pela migração das células brancas do sangue para a ferida, mais especificamente de neutrófilos e monócitos.²

Os neutrófilos são responsáveis pela fagocitose de microrganismos e detritos contaminantes, além de liberarem enzimas e radicais livres capazes de matar bactérias e decompor resíduos necróticos. Já os monócitos, que, ao sair da corrente sanguínea, transformam-se em macrófagos, são responsáveis por sintetizar e secretar fatores de crescimento que auxiliam na formação e na remodelação dos tecidos. Eles também têm papel essencial na fagocitose de bactérias e tecidos necróticos, bem como na angiogênese, no recrutamento de células mesenquimais e na modulação da produção de matriz das feridas.^2,4

Fase de reparo (proliferativa)

A fase de reparo é dividida em três processos distintos: fibroplasia, angiogênese e epitelização.²

Na fibroplasia, a proliferação de fibroblastos é estimulada por macrófagos, citocinas e moléculas da matriz extracelular (MEC), por meio da produção de fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF), fator de crescimento transformador β (TGF-β) e fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). A proliferação dessas células também é influenciada pelo ambiente levemente ácido da ferida, bem como pela tensão de oxigênio.^2,4

Os fibroblastos originam-se de células mesenquimais presentes na MEC do tecido saudável, adjacente ao leito da ferida, e migram através da rede de fibrina presente no coágulo. São os responsáveis pela produção de colágeno, proteoglicanos e elastina, substâncias inicialmente depositadas de forma desordenada no leito.⁴

Aproximadamente no 5º dia de cicatrização, a tensão na ferida ocasiona a reorganização dos fibroblastos, fibras e capilares de forma paralela ao leito da ferida. A partir desse período, ocorre o aumento da produção de colágeno. À medida que o colágeno chega a níveis elevados na ferida, há uma queda tanto do número de fibroblastos quanto da manutenção dessa substância, em que o teor máximo é alcançado em aproximadamente 2 a 3 semanas após o início do processo cicatricial (Figuras 2A e B).^2,4

A angiogênese inicia logo após a migração dos fibroblastos, e os novos vasos formam-se a partir da vasculatura existente. Fatores de crescimento como o de fibroblastos (FGF), de células endoteliais vasculares (VEGF) e TGF-β estimulam esse processo. Os capilares recém-formados, os fibroblastos, a MEC e o tecido fibroso ativam e formam o tecido de cicatrização, comumente presente apenas após o 4º dia da cicatrização. O tecido de granulação é um marco importante na cicatrização de feridas, visto que:²

• é resistente à infecção;
• fornece suporte para a epitelização;
• exerce papel fundamental na contração da ferida.

A epitelização ocorre a partir das bordas da ferida. As células epiteliais proliferam-se a partir das extremidades pela influência de fatores de crescimento, como o VEGF e o TGF-α, sintetizados por plaquetas e macrófagos. Inicialmente, a cobertura é fina e frágil, e a migração pode durar semanas, a depender da forma e da extensão da ferida.^2,4

O término da migração epitelial ocorre quando as células entram em contato entre si. A partir desse momento, ocorre proliferação e diferenciação para a formação de uma nova membrana basal, que não inclui a formação de novos anexos, pelo menos no momento inicial. Portanto, em alguns casos, de forma permanente, não há nova formação de pelos. A fase de reparo é finalizada quando o tecido de granulação é totalmente coberto pela nova epiderme (Figura 3).²

Fase de maturação (remodelamento)

A principal circunstância da fase de maturação é o fortalecimento do colágeno previamente formado. Gradativamente, as fibras colágenas tornam-se mais espessas e reticuladas. As fibras redirecionam-se conforme as linhas de tensão do corpo e os fibroblastos restantes na ferida transforma-se, sob influência do TGF-β, em miofibroblastos, que são células contráteis especializadas, capazes de continuar a união das bordas do ferimento.^2,4

Em média, a partir de 1 a 2 semanas do início do ferimento, acontece a resistência máxima da ferida. Essa fase coincide com os primeiros 7 dias da fase de maturação e pode se estender durante meses. Eventualmente, proporciona uma cicatriz que é de 80% da força original do tecido primário (Figura 4).¹

O Quadro 2 resume as fases da cicatrização de feridas.

Quadro 2

FASES DA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
Fase	Tempo
Fase inflamatória	0
Fase de desbridamento	6 a 12 horas após o início da ferida
Fase de reparo	3 a 12 dias após o início da ferida
Fase de maturação	dias a vários meses após o início da ferida

// Fonte: Adaptado de Balsa e Culp (2015).²

Classificação das lesões

As feridas podem ser classificadas considerando-se diversos fatores, e essa compreensão contribui significativamente para a escolha do melhor tratamento a ser abordado. De uma forma simplificada, podem ser divididas em abertas, que incluem lacerações ou perda de tecido cutâneo, ou fechadas, que correspondem às lesões por esmagamento ou contusões. As feridas abertas podem ainda ser classificadas quanto à etiologia e ao grau de contaminação.^2,5

Em relação à etiologia, as feridas podem ser divididas em lesões por:⁵

• abrasão, em que há perda de epiderme e partes da derme;
• avulsão, caracterizada pela laceração do tecido e por suas inserções;
• incisão, que corresponde ao ferimento causado por objeto cortante, mantendo as bordas regulares;
• laceração, caracterizada por rompimento dos tecidos e formação de bordas irregulares;
• punção, que corresponde à ferida causada por projéteis ou objetos pontiagudos;
• desenluvamento, que corresponde à avulsão entre a pele e o tecido subcutâneo com o plano da fáscia muscular e a lesão vascular.

Quanto ao grau de contaminação, as informações coletadas no histórico e no exame físico podem classificar os ferimentos em quatro categorias, em ordem crescente de severidade: limpa, limpa-contaminada, contaminada e suja-infectada. Os fatores que distribuem essas lesões dentro de cada classe estão descritos no Quadro 3.²

Quadro 3

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS
Classificação	Descrição
Classe I: limpa	Ferida cirúrgica em que nenhuma inflamação é encontrada e os tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário não são penetrados. Na maioria das vezes, é fechada primariamente com ou sem drenagem adequada.
Classe II: limpa-contaminada	Ferida cirúrgica em que os tratos respiratório, alimentar, genital ou urinário são penetrados sem contaminação incomum, evidência de infecção ou quebra de técnica estéril.
Classe III: contaminada	Feridas abertas, recentes e acidentais. Ferida cirúrgica com grandes quebras nas técnicas estéreis. Derramamento grosseiro do trato gastrintestinal. Incisões com inflamação aguda não purulenta.
Classe IV: suja-infectada	Feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado retido e/ou infecção existente ou vísceras perfuradas.

// Fonte: Adaptado de Balsa e Culp (2015).²

As fraturas abertas apresentam um potencial elevado de contaminação, além de variados graus de lesão tecidual, alterações vasculares, com isquemia de tecido mole e ósseo e, eventualmente, lesões neurais associadas. Essas lesões são muito comuns na rotina clínico-cirúrgica e possuem diretrizes específicas de tratamento que, apesar de semelhantes ao manejo de feridas no geral, fazem total diferença na redução da contaminação e no fechamento da ferida acompanhada da consolidação óssea. Os pontos-chave para manejo das feridas associadas a fraturas serão abordados ao longo deste capítulo, com ênfase nas principais diferenças entre o tratamento de feridas no geral.⁶

As fraturas abertas obedecem a um outro tipo de classificação. Para o amplo entendimento da lesão, fatores como o tipo de fratura presente, o dano às partes moles e o comprometimento neurovascular devem ser ponderados. Por isso, a classificação das fraturas abertas é essencial para estabelecer as diretrizes de tratamento adequadas a cada caso, além de determinar o prognóstico da lesão, principalmente quanto ao risco de infecção.⁷

O sistema de classificação proposto por Gustilo-Anderson em 1984 é o mais utilizado atualmente para categorizar as fraturas abertas. Ele utiliza critérios como grau de contaminação, desvitalização dos tecidos moles e do osso para diferenciar as lesões.⁸ As características de cada tipo de fratura estão descritas no Quadro 4.

Quadro 4

SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO GUSTILO-ANDERSON PARA FRATURAS ABERTAS
Classificação	Mecanismo do trauma	Lesão do tecido mole	Lesão do tecido ósseo
Tipo I	Forças de baixa energia	Ferimento menor que 1cm (causado por ponta ou bisel de fragmento ósseo); poucos danos musculares adjacentes.	Fraturas simples (dois fragmentos); fratura transversa ou oblíqua curta.
Tipo II	Trauma de alta energia	Perfuração maior que 1cm; lesões musculares e de tecido mole moderadas; comunicação visível entre osso e tecido mole adjacente.	Fraturas simples (transversa ou oblíqua curta); fraturas segmentares.
Tipo III A	Trauma de alta energia	Ferimentos extensos e severos; ferida maior que 10cm; lesões musculares e de tecidos moles graves; não requerem procedimentos reconstrutivos.	Fraturas cominutivas; pode haver perda óssea.
Tipo III B	Trauma de alta energia	Ferimentos extensos e severos; ferida maior que 10cm; lesões musculares e de tecidos moles graves; requerem procedimentos reconstrutivos.	Fraturas cominutivas; perda óssea maior que na IIIA.
Tipo III C	Trauma de alta energia	Ferimentos extensos e severos; ferida maior que 10cm; lesões musculares, vasculares e de tecidos moles graves; requerem procedimentos reconstrutivos e microcirúrgicos.	Fraturas cominutivas; perda óssea maior que na IIIA.

// Fonte: Adaptado de Kim e Leopold (2012).⁸

Fechamento das lesões

Nas feridas cutâneas, antes de decidir por um fechamento primário ou tardio, deve-se, inicialmente, averiguar a viabilidade da pele. A avaliação deve considerar:²

• cor do tecido;
• calor;
• evidência de sangramento;
• presença de dor.

Quando inviável, a pele não apresenta sangramento nas bordas da ferida, além de exibir uma coloração azulada, preta ou branca. Também possui redução na flexibilidade e tem um aspecto semelhante a “couro”. Por vezes, essas características não são perceptíveis na primeira avaliação, e elas podem surgir ao longo das trocas de curativo, a depender do tamanho e do tipo de lesão presente.²

Caso uma ferida traumática apresente bordas vascularizadas e seja devidamente tratada dentro do período de 6 horas após a ocorrência, também pode ser tentado o fechamento primário. Esse período de tempo é limitado pela multiplicação das bactérias, pois, dessa forma, a ferida seria fechada idealmente antes que a população bacteriana excedesse 105 organismos por grama de tecido, momento após o qual a chance de infecção aumenta.^2,5

As técnicas de fechamento e o tipo de sutura dependerão da profundidade da ferida e das comorbidades do paciente.²

O fechamento primário tardio consiste no fechamento 3 a 5 dias após a instalação da lesão, enquanto o fechamento secundário supera esse período de tempo, sendo realizado sobre um leito de granulação. Essas duas abordagens podem ser adotadas quando há presença de feridas muito contaminadas ou extensamente traumáticas, que requerem um manejo aberto mais longo.⁹

A cicatrização por segunda intenção ocorre quando uma ferida progride pelos estágios de granulação e epitelização sem intervenção cirúrgica. Todas as feridas podem ser tratadas dessa forma; contudo, o paciente e as comorbidades presentes devem ser avaliados, pois, por vezes, a extensa troca de curativos é impraticável. O passo a passo para a confecção de curativos que auxiliam na cicatrização por segunda intenção será abordado posteriormente neste capítulo.^2,4

Já nos casos de feridas lacerantes em que o leito se encontra viável e a fratura é de baixa energia (fratura transversa ou oblíqua curta), com menos de 6 horas de evolução, o fechamento pode ser realizado após a abordagem inicial, que inclui:

• antibioticoterapia sistêmica;
• analgesia;
• tricotomia;
• limpeza;
• desbridamento da ferida.

Contudo, as fraturas tipo III, com 8 a 12 horas de evolução, devem ser tratadas como feridas abertas até a cicatrização por segunda intenção. Quando houver dúvida quanto à viabilidade dos tecidos para a realização de suturas de pele nas fraturas abertas, os cirurgiões devem adotar a premissa de que “nunca é errado manter aberta uma fratura aberta”.¹⁰

Diferenças na cicatrização entre cães e gatos

Embora estejam presentes as mesmas fases básicas de cicatrização de feridas, envolvendo as mesmas células, citocinas e ordem cronológica em todas as espécies, a experiência clínica demonstra que existem diferenças significativas entre as espécies de mamíferos, mais especificamente entre cães e gatos. As distinções encontradas levam a reconsiderar os cuidados aplicados às feridas na espécie felina.¹¹

Existem várias diferenças nos âmbitos macro e microscópico da anatomia cutânea do gato quando comparado ao cão. Além disso, a comparação dos angiossomas cutâneos, ou seja, de uma área de pele e tecido subjacente nutrida por uma artéria fonte, revelou que o cão tem uma densidade muito maior de vasos terciários e de ordem superior que a do gato, particularmente no tronco. Essa diferença é responsável por uma menor perfusão na pele do gato não lesionada, ocasionando diferença funcional e redução da velocidade de cicatrização.¹²

No que se refere à cicatrização cutânea de primeira intenção, aos 7 dias após a ferida, a resistência à ruptura em felinos é significativamente inferior à que ocorre nos cães. Essa diferença na cicatrização precoce de primeira intenção pode estar associada à uma produção de colágeno significativamente menor em feridas de gatos.^2,12

Já na cicatrização por segunda intenção, as diferenças iniciam na fase infamatória da ferida, em que, dentro de 2 dias após o início da lesão, os ferimentos de cães são mais exsudativos, edematosos e eritematosos do que os de gatos. Além disso, o tempo médio para completar o tecido de granulação em cães é, em média, 2,5 vezes menor do que em gatos.¹¹

Há também diferença nas características visuais, em que é possível observar, nos cães, a formação de um tecido mais avermelhado e que se origina de todas as regiões de subcutâneo exposto na ferida. Em contrapartida, nos gatos, o tecido de granulação é mais pálido e origina-se nas bordas da ferida, migrando lentamente por toda a superfície, até recobri-la. Essa disparidade na formação do tecido de granulação é um fator contribuinte para a taxa de cicatrização mais lenta na espécie felina.^2,11

Fatores que interferem na cicatrização

Ao se avaliar uma ferida, os fatores inerentes ao paciente devem entrar nas considerações sobre o tratamento. É necessário avaliar as comorbidades presentes para que o plano de tratamento inclua as medidas necessárias para minimizar ou corrigir os fatores capazes de interferir na cicatrização. Portanto, não se deve examinar unicamente a ferida, mas fazer uma avaliação completa do paciente.^2,13

A presença de infecção é um fator que atrasa a cicatrização e é diagnosticado quando existem microrganismos no nível acima de 105 por grama de tecido.²

A localização também é considerada um fator importante, visto que movimento e tensão são limitantes à cicatrização e, muitas vezes, inerentes a certas regiões anatômicas. A utilização de curativos pode ajudar a reduzir a movimentação e favorecer o processo cicatricial. A tensão pode levar à deiscência das suturas, bem como comprimir vasos sanguíneos e linfáticos, ocasionando congestão, inchaço e, por vezes, reabertura da ferida para cicatrização por segunda intenção.^5,13

Alguns medicamentos também podem desempenhar um papel negativo na cicatrização de feridas. Corticoides causam atrofia epidérmica e do tecido de granulação. Uma alternativa à utilização desses fármacos são os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que, assim como os corticoides, atuam na cascata de inflamação, sem, contudo, alterar significativamente as taxas de cicatrização de feridas. Outra classe de medicamentos que pode influenciar negativamente são os quimioterápicos, pois eles atacam células que se dividem rapidamente e demonstram afetar a proliferação de fibroblastos e a resistência da ferida.^2,3

Algumas doenças metabólicas, como hiperadrenocorticismo, diabetes melito e uremia, demonstraram retardar a cicatrização de feridas. Pacientes com endocrinopatia têm um aumento significativo do risco de desenvolvimento de infecção.²

O Quadro 5 resume os fatores que interferem na cicatrização de feridas.

Quadro 5

FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
Presença de infecção Presença de movimento e tensão Desnutrição Medicamentos Doenças metabólicas

// Fonte: Adaptado de Balsa e Culp (2015).²

Manejo de feridas

O tratamento de feridas é conhecido desde a antiguidade, como descreve o papiro de Edwin Smith, datado de 1700 a.C., que é o documento cirúrgico mais antigo já registrado. Ele contém a descrição do tratamento que cirurgiões egípcios aplicavam em feridas e demonstra que, mesmo após vários anos de experiência com antibióticos, o princípio cirúrgico básico não foi modificado, ou seja, as feridas contaminadas devem ser tratadas de forma aberta.¹⁴

Dependendo da localização anatômica da lesão, as formas das bandagens podem variar, pois há necessidade de permitir a flexibilidade dos movimentos das articulações adjacentes. Dessa forma, em decorrência da pluralidade de formatos e movimentos, não existe uma técnica de bandagem universal, que englobe todas as particularidades de cada ferimento.¹⁶

As etapas serão descritas detalhadamente nas seções a seguir.

Limpeza de feridas

O início do manejo de feridas dá-se após a avaliação do estado clínico do animal, das características da lesão e do planejamento das etapas de tratamento, incluindo os materiais a serem utilizados. Para a realização adequada das bandagens, na maioria dos casos, há necessidade de contenção física ou química do paciente.³

O diacetato de clorexidina a 0,05% tem amplo espectro de atividade antimicrobiana e atividade residual prolongada, apresentando alta atividade antibacteriana; porém, baixa efetividade contra esporos e fungos. Apesar de possuir baixa absorção sistêmica e toxicidade, a não ser em tecidos específicos, como o corneano, é necessário que seu uso seja cauteloso. Possui um efeito residual de longa duração, cerca de 2 dias; entretanto, microrganismos como os integrantes dos gêneros Proteus, Psedomonas e Candida apresentam maior resistência aos seus efeitos antissépticos.^5,17,18

A iodopovidona desempenha uma boa atividade antimicrobiana. A solução de 0,1% é recomendada para lavagem de feridas, uma vez que o composto de iodo é ativo contra bactérias, fungos, vírus, protozoários e leveduras. Possui baixa atividade residual quando entra em contato com matéria inorgânica na ferida, durando cerca de 4 a 8 horas. Possui absorção elevada, podendo elevar os níveis sistêmicos de iodo e causar uma disfunção tireoidiana transitória ou intensificar acidoses metabólicas.^3,5

Para a lavagem de feridas, é indicada a utilização de um sistema de irrigação, o qual consiste em uma torneira de três vias, acoplada na saída central pela ponta de um equipo, ligado ao frasco da solução de escolha, uma seringa de 20mL e uma agulha de injeção 18G. Esse sistema proporciona dinamicidade e praticidade ao permitir a entrada e saída do líquido em uma pressão não nociva ao tecido saudável, evitando um desbridamento mecânico indesejável de tecido sadio, sem que sejam necessários movimentos bruscos e demorados para preencher a seringa com solução estéril repetidas vezes.^17,20

Em humanos, a estimativa é de 10L ou mais de solução fisiológica a ser utilizada por paciente. Apesar de essa estimativa ainda não ser bem estabelecida na medicina veterinária, esforços não devem ser poupados para uma lavagem abundante e criteriosa dos ferimentos.⁷

Colheita de material para exame

Idealmente, no caso das feridas, a colheita da amostra para a cultura deve ser realizada no momento do ferimento, mas após a área ser lavada. Apenas a passagem do swab no leito da ferida pode oferecer, como resultado, a presença de microrganismos contaminantes; portanto, é preferível a cultura dos tecidos.²

Embora, na maioria dos casos, a antibioticoterapia seja realizada de forma empírica, utilizando-se um antibiótico de amplo espectro e sem os resultados da cultura, após o conhecimento destes, a terapêutica deve ser modificada com base nos microrganismos presentes e nos fármacos mais efetivos. Esse ajuste no tratamento é benéfico, principalmente se houver atraso na cicatrização ou evidências de infecção.² Contudo, nas fraturas abertas, a conduta em relação à cultura tem mudado nos últimos anos. Apesar da recomendação antiga de lavagem da fratura aberta para colheita de material e realização de cultura antes da administração de antibióticos, alguns trabalhos recentes consideram irrelevante a realização desse exame no momento inicial.²¹

A positividade da cultura anterior ao desbridamento normalmente corresponde à presença de microrganismos normais da pele, que não apresentam uma correlação definida com o desenvolvimento de infecção. Além disso, nos casos em que a infecção evolui, não obrigatoriamente o patógeno presente é o mesmo apontado pela cultura. Dessa forma, a colheita de material para cultura no primeiro momento da apresentação da fratura não possui contribuições clínicas relevantes.²¹

Desbridamento

Após a realização das etapas anteriores, é indicada uma nova avaliação do estado da ferida, analisando-se a presença de tecidos desvitalizados, geralmente pálidos ou enegrecidos e sem vascularização evidente. É necessária a remoção do tecido necrótico, pois este proporciona um microambiente propício à proliferação de microrganismos e ao crescimento de biofilme, que atrasa a cicatrização.²

O desbridamento pode ser realizado cirurgicamente, quando o animal tem condições para ser submetido a um procedimento anestésico. O desbridamento cirúrgico consiste na retirada do tecido desvitalizado, com instrumentais cirúrgicos, principalmente de diérese, como bisturis, lâminas, tesouras e pinças anatômicas ou dente de rato. A rápida excisão ou remoção das bordas de uma ferida, de forma a evitar excisões excessivas, é a principal vantagem do método cirúrgico, resultando em uma ferida limpa e apta à cicatrização, com adequada vascularização ao reavivá-la, ou até mesmo ao fechamento cirúrgico por terceira intenção.³

Em feridas perfurantes e profundas, é necessária uma exploração minuciosa, por meio do acesso dessa lesão, utilizando-se sondas, a fim de possibilitar a lavagem e a mensuração da profundidade ou o alargamento das bordas da ferida em caso de suspeita de acúmulo de contaminantes e corpos estranhos em regiões inalcançáveis durante a lavagem. Estruturas importantes, como vasos, tendões, nervos e ossos não espiculados, devem ter sua preservação considerada.¹⁷

O desbridamento autolítico consiste em proporcionar um ambiente úmido e quente, favorável à ação dos macrófagos, que possuem uma seletividade alta para a fagocitose de tecidos desvitalizados e agem por meio de enzimas proteolíticas endógenas. Esse método é considerado menos doloroso do que os demais; porém, ocorre mais lentamente. A cobertura da ferida deve seguir o conceito de bandagens oclusivas ou semioclusivas com a utilização de materiais hidrofílicos, que promovem cobertura por 72 a 96 horas com a bandagem. Alguns dos produtos mais utilizados são os compostos de hidrocoloides, cuja camada interna é composta de colágeno, pectina e carboximetilcelulose, hidrogéis (compostos por água), carboximetilcelulose e propilenoglicol, além de alginato de cálcio (composto derivado de algas marinhas).³

O desbridamento enzimático difere do autolítico ao utilizar agentes proteolíticos exógenos, como a tripsina, a fibrinolisina e a quimiotripsina, de origem exógena, presentes em diversos sprays e pomadas próprios para utilização em feridas. Pomadas como a colagenase e o creme de papaína, por exemplo, são misturas constituídas por enzimas proteolíticas e peroxidases, capazes de provocar a proteólise do tecido desvitalizado. Apresentam características funcionais interessantes, como a liquefação dos coágulos e biofilmes presentes, melhorando a eficácia de antibióticos e da própria imunidade humoral e celular no local da lesão.²²

O desbridamento mecânico consiste na utilização de material abrasivo, como gazes e compressas, diretamente na superfície da lesão, proporcionando aderência e remoção do tecido ao serem realizadas as trocas de curativos. A primeira camada pode ser colocada de forma seca na lesão e já atua de forma aderente aos debris. Também pode ser úmida e, em razão do processo de evaporação dos líquidos presentes, possui uma relação de aderência maior com a superfície da lesão. O procedimento é indicado nos dias iniciais do tratamento, por proporcionar proteção e ambiente úmido necessário para a cicatrização; contudo, é considerado traumático nas fases mais avançadas da cicatrização. É considerado um método doloroso e lento, pela remoção dos debris dar-se durante as trocas de bandagem e não haver diferenciação entre o tecido cicatricial e o necrótico.³

Um método pouco utilizado, mas descrito por alguns autores, é o desbridamento biológico ou biocirúrgico. Nesse método, são utilizadas larvas propriamente selecionadas para o tratamento da ferida. As larvas podem ser utilizadas em feridas necróticas, contaminadas ou recalcitrantes, pois naturalmente possuem predileção por tecidos necrosados, além de manterem a lesão limpa e promoverem a formação de tecido de granulação ao secretarem enzimas proteolíticas. São aplicadas em ciclos de dois curativos, a cada 48 horas por semana, e mantidas nas dimensões da lesão até a remoção completa do tecido desvitalizado.³

Drenos

O exsudato inflamatório é produzido nas fases iniciais das feridas por ação de mediadores inflamatórios no aumento da permeabilidade capilar da região. No entanto, uma hidratação exacerbada da ferida pode inibir a proliferação fibroblástica e prolongar a fase inflamatória e o tempo até a cicatrização final. Feridas por mordidas, lacerações, avulsão de pele, mastectomias e abcessos são exemplos de lesões que causam o surgimento de espaço morto (espaço livre com ausência de tecido, capaz de armazenar fluidos de alto risco inflamatório e contaminante, como sangue, pus e seroma).³

Os drenos podem ser divididos em ativos e passivos, abertos ou fechados.¹⁷

Os drenos ativos atuam por meio de uma pressão contínua ou intercalada, geralmente por ação de dispositivos com força de sucção, como frascos a vácuo, sanfonados e válvulas antirrefluxo ou até mesmo por ação humana ao tracionar o êmbolo. Os drenos passivos atuam por meio do diferencial de pressão causado pelo acúmulo de líquido e da ação da gravidade entre a cavidade da ferida a ser drenada e o meio externo.¹⁷

Os drenos fechados são comumente utilizados em cavidades corporais, em casos de líquido ou gás presentes em tórax ou abdome, por exemplo. Os drenos abertos possuem sua saída para algum material absorvente, contribuindo na absorção pelo grau de capilaridade do material, ou livremente para a superfície corporal, sendo pouco indicados, no geral, pelo maior risco de infecções ascendentes.³

A técnica mais comumente utilizada para redução de feridas e complicações no tecido subcutâneo é a drenagem passiva e aberta com utilização do dreno de Penrose. Algumas recomendações devem ser seguidas na colocação de um dreno de Penrose, como:¹⁷

• o posicionamento de forma vertical para melhor ação da gravidade no escoamento;
• a incisão de saída do dreno com pelo menos uma e meia ou duas vezes o seu diâmetro e a pelo menos 1cm da incisão ou ferida primária;
• a assepsia local, a tricotomia e a proteção das incisões por meio de bandagens;
• a incisão irrigada e limpa com solução fisiológica pelo menos duas vezes ao dia;
• a manutenção do paciente em um espaço limpo e com colar elizabethano, pelo tempo necessário até sua retirada, quando o escoamento de exsudato cessa, geralmente em torno de 2 a 14 dias.

Confecção de bandagens e curativos

A divisão em camadas permite uma padronização da confecção de bandagens, e essa sequência, eventualmente, é alterada de acordo com a demanda, para melhor atender as variáveis como localização, necessidade de compressão e drenagem e até imobilização.³

A camada primária, também denominada camada de contato, é diretamente posta na superfície do ferimento e deve minimizar a dor causada pela lesão. É a responsável pelo desbridamento inicial do tecido, pela administração de pomadas, principal meio de administração de medicamentos nas feridas, e pela formação de uma vedação oclusiva, capaz de absorver toda a umidade e impedir a perda hídrica excessiva. Geralmente, é composta por uma camada de gaze estéril, seca ou umedecida em alguma das soluções e pomadas formuladas para utilização em feridas especificamente. Há também dispositivos cuja própria malha é umedecida com produtos antissépticos, como a gaze Kerlix®.^3,17

Os tipos de camada de contato são divididos de acordo com a localização, a profundidade, a presença ou a ausência de agravantes (como escara, necrose ou infecção) e, principalmente, a fase da cicatrização em que a lesão se encontra. As camadas podem ser divididas em selante de pele ou aderente úmida ou seca e em semioclusiva ou oclusiva. A classificação de aderência dá-se pela necessidade ou não de desbridamento mecânico do tecido necrótico.²⁰

As camadas selantes não aderentes de pele servem apenas com intuito protetivo, ao cobrirem a superfície da lesão e permitirem a absorção dos líquidos com uma certa ação desbridadora autolítica, principalmente nos tecidos de granulação. As camadas aderentes podem ser secas ou úmidas, geralmente compostas por compressas de gaze embebidas ou não em solução fisiológica. Devem ser usadas por um curto período de tempo, no início do curso da cicatrização, pela característica de desbridamento não seletivo a cada troca de curativo, atrasando a formação do tecido de granulação ao remover também tecidos neoformados. Os padrões atuais de cuidados de ferimentos recomendam o uso de camadas de contato não aderentes e hidrófilas para todos os ferimentos pelas vantagens anteriormente descritas.¹⁸

A diferenciação entre camadas semioclusivas e oclusivas dá-se pela característica de absorção hídrica e evaporação dos líquidos presentes na ferida. Nas semioclusivas, é permitida a troca de umidade entre o curativo e o meio externo, enquanto, nas oclusivas, são utilizados materiais impermeáveis que impedem a contaminação por infiltração de líquidos presentes no meio externo.³

A camada secundária, ou camada intermediária, possui propriedades absorventes e capilares para que os produtos da ferida, como sangue e exsudato, não se acumulem em contato com a lesão, evitando a proliferação de microrganismos nocivos à cicatrização e ao tecido íntegro no entorno. A camada intermediária deve ser constituída de materiais de alta capilaridade, acolchoados e espessos, servindo como amortecedores de possíveis traumas. Varia conforme a necessidade da ferida e os materiais disponíveis e pode ser composta por algodão hidrofílico ou algodão hidrofóbico (geralmente associado para imobilização de fraturas em talas), gazes e compressas estéreis.¹⁷

A camada terciária, ou camada superior, tem, como objetivos, a estabilização e a proteção das camadas inferiores. Pode ser constituída de materiais permeáveis, que permitem a evaporação do líquido em excesso produzido pela ferida, ou impermeáveis, que protegem a lesão da umidade e de contaminantes externos.²⁰

A camada terciária impermeável é composta por materiais de alta fixação e de permeabilidade variável, de acordo com o objetivo do curativo. Podem ser utilizadas malhas tubulares, fitas adesivas porosas cirúrgicas, fitas impermeáveis oclusivas, esparadrapo e malhas elásticas aderentes, como o Vetrap®.²⁰

O Quadro 6 sumariza as regras gerais que devem ser observadas na confecção de bandagens.

Quadro 6

REGRAS GERAIS NA CONFECÇÃO DE BANDAGENS
Evitar congestão vascular
Na bandagem de membros, dispor a faixa da direção distal para a proximal a fim de evitar a estase sanguínea. Sobrepor a faixa sobre si mesma em cada volta — não deve haver pele visível entre duas voltas consecutivas. Manter os espaçamentos iguais entre as voltas a fim de permitir que as camadas da faixa sejam distribuídas entre as partes do corpo. Manter a tensão constante, mas não de forma excessiva. Manter o paciente calmo durante a confecção da bandagem — caso ele esteja muito agitado, a sedação pode trazer benefícios. Manter a articulação na posição fisiológica. Escolher a largura da faixa de bandagem mais adequada para o tamanho de cada paciente. Quando desenrolar o rolo de bandagem, posicionar o lado exterior sobre a pele. Escolher uma direção fixa em que as voltas serão realizadas.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Produtos utilizados para auxiliar na cicatrização

Alguns produtos à base de água, gel e vaselina branca são amplamente utilizados em contato direto com a ferida, geralmente associados à primeira camada das bandagens.³

Os hidrocoloides possuem camadas internas compostas de gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica, que formam uma camada de gel ao entrar em contato com a ferida. Proporcionam um ambiente úmido e promovem o desbridamento autolítico e a epitelização. Sua utilização é indicada em feridas com produção baixa de exsudatos, e a troca deve ser realizada a cada 3 a 5 dias.³

Os hidrogéis contribuem diretamente para a hidratação da ferida e promovem um ambiente propício para a evolução da cicatrização, desde o desbridamento autolítico às fases de granulação, epitelização e até a própria contração da ferida. Além de sua capacidade umidificante, possuem função de veículos para outros compostos antimicrobianos, como o metronidazol e a sulfadiazina de prata.²³

O alginato de cálcio é apresentado na forma de curativo para camada primária. Sua utilização é indicada para feridas lacerativas e pós-operatórias por possuir propriedades hemostáticas, ao estimular a ativação da protrombina na cascata de coagulação e formar um gel de característica hidrofílica, que proporciona um ambiente úmido ideal para a cicatrização, assim como nos hidrogéis. Em geral, são utilizados para absorção em feridas com produção de exsudato moderada a alta, não sendo indicados para superfícies de músculos, tendões, ossos ou tecidos desvitalizados desidratados. Os curativos de alginato de cálcio, no geral, devem ser trocados em 1 a 5 dias, dependendo da produção de líquidos pela ferida.^3,5

O PHMB possui uma participação versátil na medicina veterinária, no tratamento de feridas de origem traumática ou cirúrgica. O componente não possui toxicidade significativa ou até mesmo efeitos negativos na cicatrização. É caracterizado por sua ação bacteriostática e bactericida contra os grupos gram-positivos e gram-negativos, além de ter um efeito residual longo (cerca de 96 horas) em feridas pouco exsudativas. Pode ser encontrado impregnado em gaze (Kerlix®), quando age como camada primária nas bandagens, principalmente em feridas exsudativas, ou em gel e soluções aquosas, quando deve ser empregado em feridas secas que necessitam de hidratação, e nele são embebidas gazes em contato com a ferida para maior duração de seus benefícios.²⁴

Outro grupo de produtos vastamente utilizado nas feridas são os antibióticos tópicos. Antibióticos como penicilina, ampicilina, tetraciclina e cefalosporinas podem ser acrescentados nas soluções de lavagem durante a limpeza, mas geralmente a apresentação dos antibióticos na forma de pomadas é a mais difundida na rotina veterinária. As pomadas antimicrobianas são comumente associadas à camada primária das bandagens por possuírem ação bactericida de amplo espectro e baixa toxicidade tecidual. Alguns dos antibióticos tópicos são as pomadas de gentamicina, neomicina, nitrofurazona, a sulfadiazina de prata e alguns produtos específicos, como o Vetaglós® e a Trok®, com ação antimicótica pela presença do cetoconazol e variantes com componentes como a gentamicina e a neomicina.³

Alguns produtos possuem características hidratantes e são capazes de estimular a epitelização e a granulação por possuírem constituintes específicos, além das soluções aquosas. A ureia está presente em diversos hidratantes conhecidos pela retenção de água proporcionada e, em concentrações mais elevadas, possui características queratolíticas, agindo como desbridador enzimático. Os componentes extraídos da Aloe vera (como a alantoína) são estimulantes do crescimento epitelial, da deposição de colágeno e controlam a inflamação local, principalmente em feridas por queimaduras.^3,5,18

Outros produtos, como o açúcar e o mel, são utilizados por seus benefícios de correntes da osmolaridade elevada. A água e a linfa são atraídas para a superfície da ferida, nutrindo o tecido e reduzindo o edema local, enquanto o crescimento de microrganismos é inibido. O mel, por sua acidez, aumenta a atividade dos fibroblastos, a produção enzimática de peróxido de hidrogênio e de outros componentes antioxidantes, sendo recomendado em feridas contaminadas por bactérias resistentes a antibióticos, crônicas e em queimaduras parciais.^3,5,18

O Quadro 7 sintetiza os objetivos de uma bandagem para feridas.

Quadro 7

OBJETIVOS DE UMA BANDAGEM

Promover limpeza. Reduzir edema e hemorragia. Eliminar o espaço morto. Imobilizar o tecido lesionado. Promover conforto. Absorver e permitir a caracterização das secreções do ferimento. Fornecer uma aparência estética. Manter a temperatura ideal do ferimento. Manter a umidade. Manter a tensão de oxigênio adequada. Promover um ambiente ácido, com pH adequado, que facilita a dissociação do oxigênio.

pH: potencial hidrogeniônico.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Bandagens para imobilização de fraturas abertas

Nos casos de fraturas abertas, deve haver cuidados simultâneos tanto para a cicatrização da ferida quanto para a estabilização óssea até o momento da cirurgia.¹⁶

Os objetivos da bandagem incluem promoção de estabilidade, conforto e diminuição de danos secundários.¹⁶

Para garantir uma boa estabilização, o médico veterinário deve conhecer a anatomia e a função articular de cada um dos membros. Por isso, a bandagem a ser realizada deve sempre incorporar a articulação proximal e distal ao local da lesão.¹⁶

Por exemplo, nas fraturas de tíbia-fíbula, as imobilizações devem abranger desde a ponta dos dedos até o joelho do paciente. Há uma menor complexidade para confecção das bandagens em fraturas distais quando comparadas a fraturas acima do joelho ou cotovelo. Nessas últimas, as imobilizações devem envolver todo o membro, incluindo a pelve e o tórax, respectivamente.¹⁶

Materiais utilizados para confecção de bandagens

Os materiais comumente utilizados para a confecção da diversidade de bandagens existentes incluem gazes, fitas adesivas de esparadrapo, algodão hidrofóbico, algodão hidrofílico, atadura de crepom e atadura elástica Vetrap®. Outros dispositivos que proporcionam rigidez podem ser adicionados, como calhas rígidas, calhas moldáveis, calhas anatômicas, muletas e órteses. A confecção da bandagem deve ser realizada de forma individual, quase como um trabalho artesanal, de acordo com a necessidade de cada caso.¹⁶

Confecção de uma bandagem para imobilização

A confecção das bandagens para imobilização em fraturas abertas assemelha-se aos curativos em geral; porém, com algumas modificações, especialmente quanto a materiais utilizados, presença de componentes rígidos e promoção de estabilidade para as fraturas.¹⁶

A primeira camada, denominada camada de contato, deve conter a pomada escolhida para o tratamento, disposta sobre toda a extensão da lesão, e deve ser recoberta com gaze logo em seguida. A disposição das gazes deve ser feita de forma uniforme e cuidadosa, principalmente nas lesões que envolvem imobilização torácica ou pélvica.³

A segunda camada é a camada de acolchoamento. Ela possibilita que as demais camadas não impeçam o fluxo sanguíneo e linfático do membro e, ainda assim, promove estabilidade. Nos casos de fraturas abertas, a utilização do algodão hidrofílico é mais indicada.¹⁶

A terceira e a quarta camadas consistem em fixação e impermeabilização da bandagem, respectivamente. Para a fixação, utiliza-se uma atadura, que deve ser disposta da superfície distal para a proximal do membro, e uma faixa deve sempre recobrir metade da anterior na volta subsequente. A impermeabilização pode ser feita com tiras de esparadrapo em toda a extensão da bandagem, e, adicionalmente, pode-se recobri-la com fita elástica Vetrap®.³

Nas bandagens em que se deseja adicionar o componente rígido, como calhas rígidas, calhas moldáveis ou calhas anatômicas, deve-se adicionar esses componentes após a fixação e antes da impermeabilização, isto é, após a disposição da atadura e antes da colocação do esparadrapo.^3,16

Tipos de imobilizações

Para a realização das bandagens, o paciente deve ter sido submetido a exame radiográfico para confirmar a localização e o tipo de fratura. Para a adequada confecção da tala, muitas vezes, é necessária a contenção química e/ou física dos animais.³

Vários tipos de bandagens são descritos, e sua escolha depende, principalmente, do membro acometido. A incidência de fraturas abertas é maior em ossos que possuem pouca cobertura de tecidos moles, ou seja, tais fraturas são mais comumente localizadas abaixo do joelho ou cotovelo, e, nesses casos, a bandagem mais apropriada é a Robert Jones. No Quadro 8, são descritos os diferentes tipos de bandagem e a recomendação de sua utilização.¹⁰

Quadro 8

TIPOS DE BANDAGENS PARA IMOBILIZAÇÃO EM PEQUENOS ANIMAIS
Bandagem	Indicações
Bandagem Robert Jones	Fraturas localizadas entre a extremidade do membro até a região diafisária de fêmur e úmero.
Bandagem de Velpeau	Fratura de escápula; luxação de ombro.
Bandagem de Ehmer	Fraturas acetabulares; fraturas de cabeça e colo femoral; luxação coxofemoral.
Bandagem em Spica	Fraturas acima de cotovelo e joelho; luxação de ombro e quadril.
Bandagem rígida com calha	Fraturas de rádio/ulna; fraturas e luxações de carpo, metacarpos e dedos; fraturas e luxações do tarso e dos dedos.

// Fonte: Adaptado de Fossum (2021).³

Troca das bandagens

A troca das bandagens deve respeitar o tempo de ação do produto tópico utilizado e o grau de drenagem da ferida. A sulfadiazina de prata, por exemplo, possui um período de ação de 12 horas; portanto, quando utilizada, as trocas de curativos devem ser realizadas nesse intervalo de tempo.²⁵

A troca deve ser realizada cuidadosamente, de modo a não gerar lesões adicionais. Primeiramente, as camadas mais externas devem ser retiradas. Em seguida, quando os materiais em contato com a ferida apresentarem aderência, deve-se irrigar o local com solução fisiológica a 0,9% ou lactato de Ringer, por meio do sistema de irrigação descrito anteriormente. A umidificação das camadas em contato com a ferida visa à retirada do curativo sem trauma tecidual, preservando a formação dos novos vasos e do tecido de granulação em curso.¹⁷

Após a remoção completa da bandagem, realiza-se uma nova lavagem da ferida, e os tecidos desvitalizados, as crostas e as secreções devem ser retirados cuidadosamente, caso estejam presentes. Em seguida, o curativo deve ser refeito, passo a passo, como descrito anteriormente.

Tratamento sistêmico

Os AINEs devem ser utilizados para controle da dor e controle da resposta inflamatória exagerada. Os AINEs frequentemente utilizados na rotina clínica são carprofeno, meloxicam e cetoprofeno.^3,26

O controle adequado da dor contribui para a melhora adequada do estado geral do paciente, bem como para melhor manipulação e facilidade nas trocas de curativos. Assim, o controle da dor pode ser realizado com fármacos como morfina, tramadol e dipirona. A gabapentina e a amitriptilina, cujas classes correspondem a anticonvulsivante e antidepressivo, são bastante utilizadas em casos de dor crônica e podem ser aliadas interessantes, principalmente em feridas associadas a traumas severos e recuperação lenta. Outras vantagens desses fármacos é que podem ser utilizados por períodos prolongados e também causam uma leve sedação nos pacientes, facilitando a manipulação das feridas e as trocas de curativos.²⁷

A antibioticoterapia sistêmica deve ser adotada com cautela e adequada para cada tipo de paciente. Antes da instituição do tratamento, é interessante realizar exames laboratoriais para averiguar o impacto da infecção da ferida sistemicamente e as condições da lesão. Caso o paciente possua lesões em pequena extensão, com pouca profundidade e com infecção que pode ser debelada apenas com solução séptica local, não há necessidade de antibioticoterapia sistêmica. Contudo, em casos de lesões provenientes de grandes traumas, com grande perda tecidual e alto risco de infecção, é necessária a instituição da antibioticoterapia imediatamente.^3,17,28

Uma felina, sem raça definida (SRD), com 7 quilos, 10 anos, castrada, foi submetida a um procedimento cirúrgico de mastectomia unilateral total para retirada de neoplasia em mama abdominal. Não houve intercorrências durante o procedimento cirúrgico. Contudo, na primeira revisão, foram observadas deiscência de boa parte da extensão da sutura e presença de infecção na ferida (Figura 5), devidas a cuidados inapropriados no pós-operatório.

Conclusão

A alta ocorrência das feridas na rotina clínica demanda amplo conhecimento sobre as fases cicatriciais e o manejo dessas lesões, pois, mediante tal conhecimento, o paciente poderá retornar rapidamente ao estado de normalidade. A pluralidade de produtos e curativos que podem ser utilizados para esse fim auxilia nos diversos tipos de lesões; contudo, é necessário ter ciência de que a cicatrização de feridas é um processo dinâmico, e nenhuma bandagem ou produto específico é ideal para todos os tipos de lesão. Portanto, a atualização e a constante troca de experiências sobre os tipos de tratamento são essenciais para ajudar na tomada de decisão e no sucesso do tratamento de feridas.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Os fatores intrínsecos que podem ocasionar a formação de feridas correspondem a infecção, alterações vasculares crônicas, alterações metabólicas ou neoplasia. Fatores como incisões cirúrgicas e traumas acidentais são considerados extrínsecos.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Apesar de, muitas vezes, as fases de cicatrização de feridas ocorrerem de forma concomitante, a sequência dos eventos de cicatrização consiste em fase inflamatória, fase de desbridamento, fase de reparo e fase de maturação.

Atividade 3 // Resposta: D

Comentário: A quimiotaxia de células circulatórias ocorre na fase inflamatória. A fibroplasia é um dos processos que integram a fase de reparo. O fortalecimento do colágeno previamente formado é a principal circunstância da fase de maturação.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: O tecido de granulação é formado logo após a angiogênese, na fase de reparo ou proliferativa.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: A classificação dos ferimentos quanto ao grau de contaminação nas categorias limpa, limpa-contaminada, contaminada e suja-infectada é feita a partir das informações coletadas no histórico e no exame físico do paciente.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Segundo o sistema de classificação proposto por Gustilo-Anderson, o tipo I inclui fraturas simples (dois fragmentos) e fratura transversa ou oblíqua curta, o tipo II envolve fratura simples (transversa ou oblíqua curta) e fraturas segmentares e o tipo III B abrange fraturas cominutivas e perda óssea maior que no IIIA.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: Nas fraturas abertas, sempre que possível, o tecido ósseo exposto deve ser recoberto. Contudo, o fechamento primário é indicado apenas em situações específicas, como fraturas tipo I e II, com menos de 6 horas de evolução, que apresentem bordas totalmente viáveis, sem tensão ao fechamento, com baixa contaminação orgânica (pacientes limpos) e que tenham sido submetidas ao protocolo de antibioticoterapia sistêmica precoce.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: O tempo médio para completar o tecido de granulação em cães é, em média, 2,5 vezes menor do que em gatos.

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: AINEs não interferem na cicatrização, mas os corticoides interferem.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: A limpeza da ferida deve ser realizada após a tricotomia. Para a lavagem de feridas, é indicada a utilização de um sistema de irrigação, pois este proporciona dinamicidade e praticidade ao permitir a entrada e a saída do líquido em uma pressão não nociva ao tecido saudável. A lavagem deve ser realizada com altos volumes de solução estéril, utilizando-se grandes quantidades de líquidos.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: Além de solução fisiológica a 0,9%, solução de lactato de Ringer, solução de iodopovidona a 0,1% e solução de diacetato de clorexidina a 0,05%, o PHMB também é indicado para lavagem de feridas no momento inicial. A solução de dextrose a 5% não é recomendada.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: A colheita da amostra sempre deve ser realizada após a lavagem abundante do ferimento. Quanto à amostra, é mais adequado enviar uma pequena quantidade de tecido ao invés de apenas passar o swab no leito da ferida, pois o swab pode oferecer, como resultado, apenas a presença de microrganismos contaminantes.

Atividade 13 // Resposta: A

Comentário: O desbridamento mecânico utiliza material abrasivo, como gazes e compressas, diretamente na superfície da lesão, proporcionando aderência e remoção do tecido ao serem realizadas as trocas de curativos. O desbridamento biológico utiliza larvas propriamente selecionadas para o tratamento de feridas necróticas, contaminadas ou recalcitrantes. O desbridamento autolítico proporciona um ambiente úmido e quente, favorável à ação dos macrófagos, que possuem uma seletividade alta para a fagocitose de tecidos desvitalizados e agem por meio de enzimas proteolíticas endógenas.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Os drenos ativos atuam por meio de uma pressão contínua ou intercalada, geralmente por ação de dispositivos com força de sucção, como frascos a vácuo, sanfonados e válvulas antirrefluxo ou até mesmo por ação humana ao tracionar o êmbolo. Os drenos passivos atuam por meio do diferencial de pressão causado pelo acúmulo de líquido e da ação da gravidade entre a cavidade da ferida a ser drenada e o meio externo.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: Nas camadas semioclusivas, é permitida a troca de umidade entre o curativo e o meio externo. A troca não é permitida nas bandagens oclusivas.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: Os hidrocoloides possuem camadas internas compostas de gelatina, pectina e carboximetilcelulose sódica, que formam uma camada de gel ao entrar em contato com a ferida, proporcionando um ambiente úmido e promovem o desbridamento autolítico e a epitelização. A ureia está presente em diversos hidratantes conhecidos pela retenção de água proporcionada e, em concentrações mais elevadas, possui características queratolíticas, agindo como desbridador enzimático. O PHMB é caracterizado por sua ação bacteriostática e bactericida contra os grupos gram-positivo e gram-negativos, além de ter um efeito residual longo (cerca de 96 horas) em feridas pouco exsudativas.

Atividade 17 // Resposta: B

Comentário: As imobilizações em fraturas abertas têm caráter provisório e devem permanecer por, no máximo, 5 dias até a realização da osteossíntese. A bandagem Robert Jones é indicada para fraturas localizadas entre a extremidade do membro até a região diafisária de fêmur e úmero. A bandagem de Velpeau é indicada para fratura de escápula e luxação de ombro. Nos casos de fraturas abertas, deve-se evitar manter a bandagem por mais de 24 horas.

Atividade 18 // Resposta: A

Comentário: Antibióticos de amplo espectro, como as cefalosporinas de terceira geração (cefalexina, cefazolina, cefalotina) e os β-lactâmicos, são boas opções para o manejo de feridas e devem ser descontinuados após o controle da infecção.

Atividade 19

RESPOSTA: Inicialmente, é ideal realizar a limpeza da ferida, mediante lavagem abundante com solução fisiológica ou uma solução antisséptica com diacetato de clorexidina a 0,05%, visto que é uma ferida bastante infectada. Após a lavagem abundante, é necessária a realização do desbridamento, em que todos os materiais de sutura que estão deiscentes devem ser retirados, bem como os tecidos necróticos e as bordas desvitalizadas.

Para tratamento da ferida, é adequada a utilização de uma solução antisséptica com baixa toxicidade para as células a fim de que a ferida possa conter a infecção, sair da fase inflamatória e progredir para as fases subsequentes da cicatrização. Para isso, uma solução de PHMB pode ser utilizada na primeira camada da bandagem, associada à gaze Kerlix®. Nesse caso, foi prescrita solução aquosa de PHMB a 0,1% associada à gaze Kerlix® na primeira camada da bandagem. Na segunda camada, foi utilizada compressa de gaze, e, na terceira camada, foram utilizadas atadura e faixas de esparadrapo, finalizando uma bandagem que envolvia tórax e abdome.

O curativo foi trocado a cada 24 horas inicialmente, e, quando se instituiu o tecido de granulação, as trocas tornaram-se mais espaçadas, realizadas a cada 48 horas. As Figuras 6A e B mostram a evolução da ferida utilizando-se apenas o PHMB a 0,1% até a completa cicatrização. Nesse caso, não foram utilizadas medicações por via oral; contudo, o uso de antibióticos orais e anti-inflamatórios poderia ser associado, a depender dos resultados dos exames laboratoriais e dos parâmetros clínicos da paciente.

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Como citar a versão impressa deste documento

Peixoto TMB, Braga GD. Manejo de feridas. In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 59–97. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-892-7.C0002