Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- descrever o exame físico do paciente com suspeita de neoplasia mamária;
- reconhecer quando solicitar e interpretar os exames de estadiamento tumoral;
- identificar se e quando o paciente deve ser encaminhado para mastectomia;
- descrever o planejamento cirúrgico adequado para esses pacientes;
- descrever a forma correta de encaminhamento das amostras obtidas para o exame histopatológico;
- avaliar a necessidade de quimioterapia adjuvante;
- identificar critérios que possam ajudar a estabelecer prognóstico.
Esquema conceitual
Introdução
A oncologia veterinária tem evoluído muito nos últimos anos, desenvolvendo pesquisas que envolvem diversas neoplasias de cães e gatos. A neoplasia mamária é a neoplasia mais frequente em cadelas no Brasil, apresentando várias características epidemiológicas, clínicas, biológicas e genéticas semelhantes às da espécie humana.1 Novas abordagens vêm sendo propostas para seu diagnóstico e tratamento, sendo sempre tema de interesse na clínica médica e cirúrgica de pequenos animais.
Com o contato cada vez mais próximo entre o ser humano e os cães, a percepção de nódulos na cadeia mamária pelos tutores se torna cada vez mais frequente, sendo possível assim chegar ao diagnóstico da doença de forma cada vez mais precoce. Esse fato está intimamente relacionado a um melhor prognóstico da doença.
A longevidade cada vez maior dos pacientes caninos está diretamente ligada ao aumento na detecção de neoplasias mamárias, que acometem animais de meia-idade a idosos e, em sua grande maioria, com graus variáveis de malignidade.1 A apresentação clínica da doença é extremamente diversa quanto
- à sua localização na cadeia mamária;
- ao número e ao tamanho de tumores;
- à agressividade;
- ao tempo de evolução;
- ao potencial metastático.
O diagnóstico precoce associado ao estadiamento correto e ao conhecimento das possibilidades terapêuticas melhora consideravelmente o prognóstico da doença, estabelecendo assim melhor controle e até mesmo a cura da neoplasia.
Anatomia das glândulas mamárias de cadelas
As cadelas geralmente apresentam 10 mamas, distribuídas em duas cadeias mamárias, direita e esquerda, mas é possível encontrar de quatro a seis pares de mamas em alguns animais,2 que recebem as nomenclaturas (Figuras 1A e B)
- M1 — mama torácica cranial;
- M2 — mama torácica caudal;
- M3 — mama abdominal cranial;
- M4 — mama abdominal caudal;
- M5 — mama inguinal.
A Figura 1 apresenta esquema ilustrativo das mamas nas cadeias mamárias das cadelas com suas respectivas nomenclaturas e drenagens linfáticas.
FIGURA 1: Esquema ilustrativo das mamas nas cadeias mamárias direita e esquerda das cadelas (A), com suas respectivas nomenclaturas e drenagens linfáticas (B). // Fonte: Adaptada de Evans (2013).2
Quando o animal apresenta apenas quatro mamas em uma cadeia, ele tem a ausência da torácica cranial.2
As mamas M1, M2 e M3 drenam para o linfonodo axilar ipsilateral e as mamas M3, M4 e M5, para o linfonodo inguinal superficial ipsilateral. Observa-se que a mama abdominal cranial drena para ambos os linfonodos (ver Figura 1).2
A neoplasia da glândula mamária é a mais frequente nas mulheres, assim como em cadelas no Brasil, e a terceira mais frequente em gatas.1,3,4 Esses tumores podem estar associados à glândula mamária em si ou ao mamilo/teto.5 Essa neoplasia acomete principalmente fêmeas de meia-idade e idosas, ou seja, acima de 7 anos.1 Embora de ocorrência rara, inferior a 1%, os cães machos também podem ser acometidos por essa tumoração.6,7
Observa-se maior incidência de neoplasia de glândula mamária nos cães sem raça definida (SRD) e em algumas raças, como1
- Poodle;
- Dachshund;
- Yorkshire Terrier;
- Cocker Spaniel;
- Pastor Alemão;
- Boxer;
- Fox Terrier.
A etiologia das neoplasias mamárias ainda é alvo de muitos estudos na medicina veterinária, assim como em humanos. A exposição hormonal de forma endógena (fêmeas inteiras ou castradas tardiamente) ou de forma exógena (aplicação de hormônios anticoncepcionais, prática extremamente comum no Brasil) já é descrita como indutora dessa neoplasia.8
Assim como em mulheres, tem-se observado a obesidade como um fator de risco cada vez mais frequente. Estudos demonstraram que fêmeas obesas desenvolveram neoplasias mamárias em fases mais jovens em comparação às fêmeas não obesas.9 Um estudo evidenciou a poluição urbana como fator indutor de câncer de mama em cadelas.10
Apresentação clínica
As neoplasias mamárias apresentam-se de tamanhos, formas e localizações variadas, podendo apresentar-se como nódulos únicos ou múltiplos, algumas vezes ulcerados, aderidos ou não, conforme observado nas Figuras 2A-E. As mamas mais afetadas em cerca de 65 a 70% dos casos são as mamas abdominais caudais e inguinais. Aproximadamente 50% das cadelas apresenta múltiplas neoformações, podendo ainda evidenciar características histológicas diferentes.1,5
FIGURA 2: A-E) Cadelas de diversas raças e idades apresentando neoplasias mamárias de diferentes apresentações e tamanhos, algumas dessas com ulceração e áreas de necrose tecidual. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
O diagnóstico inicia-se com o histórico e a anamnese detalhados da paciente. Dados importantes a serem obtidos são
- estado reprodutivo da cadela (se é inteira ou castrada; caso seja castrada, é fundamental a informação da idade em que a cirurgia foi realizada);
- tempo de evolução do nódulo;
- uso de anticoncepcionais;
- histórico de nodulectomias/lumpectomias anteriores ou até mesmo de mastectomias (questionando se houve a realização do exame histopatológico nesse caso);
- histórico de pseudociese (ainda não se tem comprovação científica da sua correlação com a neoplasia mamária, mas muito se tem levantado a suspeita);
- avaliação do estado geral da paciente (perda de peso, tosse, cansaço, perda de massa muscular).
Após a obtenção dessas informações, o próximo passo é a realização de um exame físico geral completo, seguido de exame físico minucioso da cadeia mamária com a palpação de todas as mamas e de linfonodos, principalmente os linfonodos axilares e inguinais superficiais.
Caso a paciente apresente nódulos em cadeia mamária, é importante que sejam identificados quanto à sua localização e mensurados com o auxílio de um paquímetro. Já os linfonodos devem ser observados quanto ao seu aumento de tamanho e à alteração de consistência, podendo ser comparados ao linfonodo contralateral.
Diagnóstico
A citologia é um recurso muito utilizado na rotina da oncologia veterinária. O exame citopatológico é de simples execução, rápido resultado, baixo custo e, muitas vezes, direciona o médico-veterinário em sua conduta terapêutica, mas o seu uso no diagnóstico das neoplasias mamárias é questionável porque não é possível avaliar a arquitetura do tecido, sendo, na maioria das vezes, um exame inconclusivo no diagnóstico correto da neoplasia mamária.11
Essa observação se deve ao fato de essa neoplasia se apresentar de forma heterogênea, podendo apresentar áreas de necrose, inflamação, além de populações celulares que se sobrepõem nas lesões hiperplásicas, displásicas, benignas e malignas.11
A utilização da citologia nesses casos seria uma triagem inicial para avaliar a origem da lesão, ou seja, se a lesão é de origem cutânea ou de origem da glândula mamária, podendo direcionar para a ocorrência de uma neoplasia cutânea, como, por exemplo, mastocitoma, hemangiossarcoma cutâneo ou carcinoma apócrino, em topografia de cadeia mamária, ou lesão na própria glândula mamária.
A Figura 3 contém exemplo de uma paciente com suspeita inicial de neoplasia mamária, mas, após a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulo em topografia de M3 esquerda e a realização de exame citopatológico, fechou-se o diagnóstico de mastocitoma, ou seja, neoplasia de envolvimento cutâneo, e não da glândula mamária, cujo planejamento terapêutico foi realizado de forma diferente ao que seria caso fosse uma neoplasia em mama. Nesse caso, o exame citopatológico foi fundamental para o correto planejamento cirúrgico da paciente.
FIGURA 3: Nódulo cutâneo em região de glândula mamária abdominal cranial esquerda (M3) diagnosticado como mastocitoma por meio do exame citopatológico coletado por PAAF. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
O exame para o diagnóstico definitivo das neoplasias mamárias é o exame histopatológico. Por meio dele, é possível diferenciar lesões não neoplásicas, lesões benignas, lesões malignas epiteliais (chamadas de carcinomas) e lesões malignas mesenquimais (chamadas de sarcomas). Alguns exemplos estão dispostos no Quadro 1.5
Quadro 1
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CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DOS TUMORES MAMÁRIOS SEGUNDO O CONSENSO PARA O DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS TUMORES MAMÁRIOS CANINOS |
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Lesões epiteliais não neoplásicas
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Tumores benignos
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Tumores malignos
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// Fonte: Adaptado de Cassali e colaboradores (2020).5
Em 2016, foi realizada uma avaliação da frequência das neoplasias mamárias de cadelas em relação à classificação histopatológica no Brasil, encontrando 68,4% de animais diagnosticados com câncer de mama.12 Um estudo conduzido por Nunes e colaboradores, em Belo Horizonte/MG, avaliou 1.539 amostras de lesões mamárias de cadelas submetidas ao exame histopatológico. Dentre essas amostras, apenas 2% eram lesões não neoplásicas, 13% representavam neoplasias benignas e 85% do total das amostras eram neoplasias malignas (Figura 4).13
FIGURA 4: Distribuição da frequência das neoplasias mamárias de cadelas, em relação à classificação histopatológica, em um estudo realizado no Brasil, em 2018.12 // Fonte: Adaptada de Nunes e colaboradores (2018).13
As neoplasias malignas podem ser classificadas em diversos tipos histológicos, os quais apresentam comportamentos distintos entre si, interferindo diretamente no prognóstico da paciente. O principal tipo histológico detectado em cadelas é o carcinoma em tumor misto. Essa neoplasia apresenta um componente epitelial maligno e um mesenquimal benigno. Comparado a outros tipos histológicos, como os carcinomas sólidos, micropapilares ou os carcinossarcomas, os carcinomas em tumor misto apresentam melhores prognósticos.5,13
O prognóstico será estabelecido levando em consideração o tipo histológico do tumor correlacionado à sua graduação e ao estadiamento do paciente.5,13
ATIVIDADES
1. Assinale a alternativa correta com relação à anatomia das glândulas mamárias de cadelas.
A) As mamas M1 e M2 drenam para o linfonodo inguinal superficial ipsilateral.
B) O animal que apresenta apenas quatro mamas em uma cadeia tem a ausência da abdominal caudal.
C) As mamas abdominais craniais drenam tanto para os linfonodos axilares quanto para os inguinais.
D) As mamas M3, M4 e M5 drenam para o linfonodo axilar ipsilateral.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
As cadelas geralmente apresentam 10 mamas, distribuídas em duas cadeias mamárias, direita e esquerda, mas é possível encontrar de quatro a seis pares de mamas em alguns animais. As mamas são definidas como mama torácica cranial (M1), mama torácica caudal (M2), mama abdominal cranial (M3), mama abdominal caudal (M4) e mama inguinal (M5). Quando a cadela apresenta apenas quatro mamas em uma cadeia, está ausente a torácica cranial. As mamas M1, M2 e M3 drenam para o linfonodo axilar ipsilateral e as mamas M3, M4 e M5, para o linfonodo inguinal superficial ipsilateral. Observa-se que a mama abdominal cranial drena para ambos os linfonodos.
Resposta correta.
As cadelas geralmente apresentam 10 mamas, distribuídas em duas cadeias mamárias, direita e esquerda, mas é possível encontrar de quatro a seis pares de mamas em alguns animais. As mamas são definidas como mama torácica cranial (M1), mama torácica caudal (M2), mama abdominal cranial (M3), mama abdominal caudal (M4) e mama inguinal (M5). Quando a cadela apresenta apenas quatro mamas em uma cadeia, está ausente a torácica cranial. As mamas M1, M2 e M3 drenam para o linfonodo axilar ipsilateral e as mamas M3, M4 e M5, para o linfonodo inguinal superficial ipsilateral. Observa-se que a mama abdominal cranial drena para ambos os linfonodos.
A alternativa correta é a "C".
As cadelas geralmente apresentam 10 mamas, distribuídas em duas cadeias mamárias, direita e esquerda, mas é possível encontrar de quatro a seis pares de mamas em alguns animais. As mamas são definidas como mama torácica cranial (M1), mama torácica caudal (M2), mama abdominal cranial (M3), mama abdominal caudal (M4) e mama inguinal (M5). Quando a cadela apresenta apenas quatro mamas em uma cadeia, está ausente a torácica cranial. As mamas M1, M2 e M3 drenam para o linfonodo axilar ipsilateral e as mamas M3, M4 e M5, para o linfonodo inguinal superficial ipsilateral. Observa-se que a mama abdominal cranial drena para ambos os linfonodos.
2. Analise as afirmações a seguir, referentes ao diagnóstico das neoplasias mamárias em cães.
I. O exame citopatológico é fundamental para o diagnóstico das neoplasias mamárias nas cadelas.
II. Os cães machos também apresentam neoplasias mamárias malignas, embora seja ocorrência pouco frequente.
III. A radiografia de tórax em duas projeções é exame utilizado rotineiramente no estadiamento clínico das neoplasias mamárias.
IV. A realização do exame histopatológico está indicada apenas no maior nódulo quando um animal apresenta diversos nódulos em cadeia mamária.
V. A ultrassonografia abdominal é exame utilizado na rotina oncológica para a detecção de metástases com tamanhos a partir de 10mm.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a II.
B) Apenas a I e a V.
C) Apenas a II e a IV.
D) A I, a II, a III, a IV e a V.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
O exame citopatológico não é indicado para o diagnóstico das neoplasias mamárias, pois muitas vezes é inconclusivo por causa de a neoplasia mamária ter áreas heterogêneas com inflamação, necrose, células com características benignas e malignas. O exame histopatológico é o único capaz de firmar um diagnóstico definitivo. Embora seja algo pouco frequente, menos de 1% das neoplasias mamárias, machos podem apresentá-las. A radiografia de tórax é rotineiramente utilizada para o estadiamento tumoral, mas devem ser realizadas três projeções, LLd, LLe e VD. Um animal pode apresentar diversos nódulos pela cadeia mamária, de tipos e graduações diferentes, inclusive pode apresentar simultaneamente nódulos benignos e malignos na mesma cadeia mamária. Utiliza-se a ultrassonografia abdominal na rotina para a detecção de metástases abdominais, sendo possível identificar nódulos a partir de 5mm de diâmetro.
Resposta correta.
O exame citopatológico não é indicado para o diagnóstico das neoplasias mamárias, pois muitas vezes é inconclusivo por causa de a neoplasia mamária ter áreas heterogêneas com inflamação, necrose, células com características benignas e malignas. O exame histopatológico é o único capaz de firmar um diagnóstico definitivo. Embora seja algo pouco frequente, menos de 1% das neoplasias mamárias, machos podem apresentá-las. A radiografia de tórax é rotineiramente utilizada para o estadiamento tumoral, mas devem ser realizadas três projeções, LLd, LLe e VD. Um animal pode apresentar diversos nódulos pela cadeia mamária, de tipos e graduações diferentes, inclusive pode apresentar simultaneamente nódulos benignos e malignos na mesma cadeia mamária. Utiliza-se a ultrassonografia abdominal na rotina para a detecção de metástases abdominais, sendo possível identificar nódulos a partir de 5mm de diâmetro.
A alternativa correta é a "A".
O exame citopatológico não é indicado para o diagnóstico das neoplasias mamárias, pois muitas vezes é inconclusivo por causa de a neoplasia mamária ter áreas heterogêneas com inflamação, necrose, células com características benignas e malignas. O exame histopatológico é o único capaz de firmar um diagnóstico definitivo. Embora seja algo pouco frequente, menos de 1% das neoplasias mamárias, machos podem apresentá-las. A radiografia de tórax é rotineiramente utilizada para o estadiamento tumoral, mas devem ser realizadas três projeções, LLd, LLe e VD. Um animal pode apresentar diversos nódulos pela cadeia mamária, de tipos e graduações diferentes, inclusive pode apresentar simultaneamente nódulos benignos e malignos na mesma cadeia mamária. Utiliza-se a ultrassonografia abdominal na rotina para a detecção de metástases abdominais, sendo possível identificar nódulos a partir de 5mm de diâmetro.
3. Qual é o tipo histológico de neoplasia mamária mais encontrado nas cadelas?
A) Carcinoma em tumor misto.
B) Carcinoma cribriforme.
C) Carcinossarcoma.
D) Carcinoma anaplásico.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
O tipo histológico de neoplasia mamária mais encontrado nas cadelas é o carcinoma em tumor misto. O tipo histológico carcinoma em tumor misto não é tão agressivo quanto os carcinomas cribriforme, anaplásico e carcinossarcoma, mas é o tipo histológico encontrado em maior frequência na espécie canina.
Resposta correta.
O tipo histológico de neoplasia mamária mais encontrado nas cadelas é o carcinoma em tumor misto. O tipo histológico carcinoma em tumor misto não é tão agressivo quanto os carcinomas cribriforme, anaplásico e carcinossarcoma, mas é o tipo histológico encontrado em maior frequência na espécie canina.
A alternativa correta é a "A".
O tipo histológico de neoplasia mamária mais encontrado nas cadelas é o carcinoma em tumor misto. O tipo histológico carcinoma em tumor misto não é tão agressivo quanto os carcinomas cribriforme, anaplásico e carcinossarcoma, mas é o tipo histológico encontrado em maior frequência na espécie canina.
4. Com relação à apresentação clínica das neoplasias mamárias em cadelas, é correto afirmar que
A) elas sempre se apresentam da mesma maneira, sob a forma de nódulos múltiplos e ulcerados.
B) aproximadamente metade das pacientes apresenta múltiplas neoformações, podendo ainda apresentar características histológicas diferentes.
C) as mamas mais afetadas são as craniais.
D) elas apresentam sempre tamanho de médio a grande.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
As neoplasias mamárias apresentam-se de tamanhos, formas e localizações variadas, podendo se constituir em nódulos únicos ou múltiplos, algumas vezes ulcerados, aderidos ou não. As mamas mais afetadas são as mamas abdominais caudais e inguinais, em cerca de 65 a 70% dos casos. Aproximadamente metade das cadelas apresenta múltiplas neoformações, podendo ainda evidenciar características histológicas diferentes.
Resposta correta.
As neoplasias mamárias apresentam-se de tamanhos, formas e localizações variadas, podendo se constituir em nódulos únicos ou múltiplos, algumas vezes ulcerados, aderidos ou não. As mamas mais afetadas são as mamas abdominais caudais e inguinais, em cerca de 65 a 70% dos casos. Aproximadamente metade das cadelas apresenta múltiplas neoformações, podendo ainda evidenciar características histológicas diferentes.
A alternativa correta é a "B".
As neoplasias mamárias apresentam-se de tamanhos, formas e localizações variadas, podendo se constituir em nódulos únicos ou múltiplos, algumas vezes ulcerados, aderidos ou não. As mamas mais afetadas são as mamas abdominais caudais e inguinais, em cerca de 65 a 70% dos casos. Aproximadamente metade das cadelas apresenta múltiplas neoformações, podendo ainda evidenciar características histológicas diferentes.
5. Analise as afirmações a seguir, relacionadas à etiologia das neoplasias mamárias em cadelas.
I. Um dos fatores para o surgimento das neoplasias mamárias em cadelas é a exposição hormonal ocorrida de forma exógena, com o uso de hormônios anticoncepcionais, por exemplo.
II. A exposição hormonal endógena não exerce influência no desenvolvimento das neoplasias mamárias caninas.
III. A poluição urbana é um dos fatores indutores de câncer de mama em cadelas, conforme evidenciado por estudos.
IV. A obesidade não é um fator relevante para o surgimento do câncer de mama em cadelas, ao contrário do que ocorre com mulheres.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a II e a IV.
C) Apenas a III.
D) Apenas a I e a III.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
Tanto a exposição hormonal de forma endógena (fêmeas inteiras ou castradas tardiamente) quanto a exposição de forma exógena, como, por exemplo, a aplicação de hormônios anticoncepcionais, prática extremamente comum no Brasil, são descritas como indutoras da neoplasia de mama em cadelas. Assim como em mulheres, tem-se observado a obesidade como um fator de risco cada vez mais frequente, com estudos demonstrando que fêmeas obesas desenvolveram neoplasias mamárias em fases mais jovens em comparação às fêmeas não obesas. Um estudo evidenciou a poluição urbana como fator indutor de câncer de mama em cadelas.
Resposta correta.
Tanto a exposição hormonal de forma endógena (fêmeas inteiras ou castradas tardiamente) quanto a exposição de forma exógena, como, por exemplo, a aplicação de hormônios anticoncepcionais, prática extremamente comum no Brasil, são descritas como indutoras da neoplasia de mama em cadelas. Assim como em mulheres, tem-se observado a obesidade como um fator de risco cada vez mais frequente, com estudos demonstrando que fêmeas obesas desenvolveram neoplasias mamárias em fases mais jovens em comparação às fêmeas não obesas. Um estudo evidenciou a poluição urbana como fator indutor de câncer de mama em cadelas.
A alternativa correta é a "D".
Tanto a exposição hormonal de forma endógena (fêmeas inteiras ou castradas tardiamente) quanto a exposição de forma exógena, como, por exemplo, a aplicação de hormônios anticoncepcionais, prática extremamente comum no Brasil, são descritas como indutoras da neoplasia de mama em cadelas. Assim como em mulheres, tem-se observado a obesidade como um fator de risco cada vez mais frequente, com estudos demonstrando que fêmeas obesas desenvolveram neoplasias mamárias em fases mais jovens em comparação às fêmeas não obesas. Um estudo evidenciou a poluição urbana como fator indutor de câncer de mama em cadelas.
Estadiamento tumoral — sistema tumor-nodos-metástase
Realiza-se o estadiamento clínico com base em critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelecidos para cães, desde 1980, chamado de sistema tumor-nodos-metástase (TNM),14 que visa determinar a extensão da doença, definir o prognóstico e ajudar a estabelecer o tratamento. Entende-se
- T — tamanho do tumor primário (que foi mensurado com o paquímetro durante o exame físico inicial do paciente);
- N — avaliação dos linfonodos (realizada por meio de exame citopatológico ou histopatológico);
- M — avaliação de metástase a distância (realizada com o auxílio de exames de imagem, como ultrassonografia, radiografia e tomografia computadorizada [TC]).
No caso de animais apresentando diversos nódulos em mama, todos devem ser medidos, mas será utilizada a medição do maior para o estabelecimento do estadiamento clínico.
Dessa forma, é possível estadiar a neoplasia mamária em cães em cinco estádios que podem compreender do estádio I ao V, conforme descrito no Quadro 2.14
Quadro 2
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ESTADIAMENTO CLÍNICO DA NEOPLASIA MAMÁRIA CANINA DE ACORDO COM O SISTEMA TUMOR-NODOS-METÁSTASE |
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T — tumor primário |
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T1 — Tumores <3cm de diâmetro T2 — Tumores 3–5cm de diâmetro T3 — Tumores >5cm de diâmetro |
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N — linfonodos regionais |
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N0 — Ausência de metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico N1 — Presença de metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico |
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M — metástase a distância |
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M0 — Ausência de metástase a distância detectada M1 — Presença de metástase a distância detectada |
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Estádios |
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I — T1N0M0 II — T2N0M0 III — T3N0M0 IV — Qualquer T N1 M0 V — Qualquer T; Qualquer N M1 |
// Fonte: Adaptado de Owen (1980).14
É importante ressaltar que a pesquisa de metástase pulmonar realizada por meio de radiografia torácica deve sempre ser realizada em três projeções, a ventrodorsal (VD), a laterolateral esquerda (LLe) e a laterolateral direita (LLd).
A TC é o exame com maior acurácia para o diagnóstico de metástases abdominais e torácicas quando comparada à radiografia e à ultrassonografia, por conseguir detectar nódulos menores e ainda conseguir realizar avaliação com mensuração do tamanho dos linfonodos. Logo, por meio da TC, consegue-se detectar metástases de forma mais precoce, mas ainda se tem como fatores limitantes a disponibilidade de equipamentos e o custo do exame.15
O carcinoma mamário mais frequentemente faz metástases para os linfonodos regionais e para aqueles próximos à mama afetada. Acredita-se que isso se deva à ação de fatores linfoangiogênicos secretados pelas células tumorais que aumentam a rede vascular linfática e suas anastomoses, agindo a favor da disseminação neoplásica.16
Quando o animal apresenta metástase linfática, a média de sobrevida (sete meses) é significativamente menor em comparação a animais sem metástase (30 meses).17 Estudos ainda demonstram que o prognóstico é ainda pior quando mais de um linfonodo está acometido pela metástase.18
A neoplasia mamária é reconhecida por ser altamente metastática, principalmente para os pulmões (Figura 5A–C), mas a metástase pode ser encontrada em qualquer órgão, sendo mais comuns, além da metástase pulmonar, a metástase abdominal (Figuras 6A e B), a metástase óssea (Figuras 7A e B) e a metástase cutânea.1,5,12
FIGURA 5: Radiografia de cavidade torácica (projeções LLd (A), LLe (B) e VD (C) de paciente da espécie canina, fêmea, raça Yorkshire, com 14 anos de idade, diagnosticada com carcinoma mamário sólido grau III. As imagens demonstram opacificação pulmonar difusa de padrão intersticial, com visibilização de diversas estruturas nodulares dispersas pelo parênquima, caracterizando assim o quadro de metástase pulmonar. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
FIGURA 6: Paciente da espécie canina, fêmea, raça Labrador, com 14 anos de idade, diagnosticada com carcinoma mamário micropapilífero grau III. A) Apresenta em exame ultrassonográfico baço em topografia habitual, estendendo-se caudoventralmente por causa do severo aumento de suas dimensões, ecotextura grosseira e parênquima normoecogênico e heterogêneo com uma formação arredondada, de bordos bem definidos, hipoecogênica e heterogênea, em região de cabeça esplênica, medindo 6,44 x 5,81cm, e outra formação ovalada, de bordos pouco definidos, hipoecogênica e homogênea, em região de cauda esplênica, medindo 5,7 x 3,53cm. Arquitetura vascular preservada com vascularização aumentada em todo o órgão. B) Metástase esplênica de carcinoma mamário confirmada por intermédio de exame histopatológico após esplenectomia. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
FIGURA 7: Canino, fêmea, raça Poodle, com 11 anos de idade, diagnosticada com carcinoma mamário sólido papilar pouco diferenciado, apresentando metástase óssea confirmada em exame histopatológico. A) Observa-se na projeção craniocaudal de membro torácico esquerdo lesão predominantemente osteolítica em epicôndilo lateral e porção lateral do côndilo umeral, com esclerose adjacente e discreta reação periosteal regular no epicôndilo lateral do úmero. B) Observa-se lesão osteolítica em colo femoral direito. // Fonte: Cedida por Ingrid de Oliveira Campos.
Tratamento
O tratamento oncológico, em sua grande maioria, envolve uma abordagem multimodal, ou seja, o emprego de diversas técnicas associadas, como, dentre outras,19
- cirurgia;
- protocolos de quimioterapia ou poliquimioterapia (em que se utilizam vários quimioterápicos no mesmo protocolo), ambos de forma adjuvante ou neoadjuvante (com o intuito de citorredução);
- eletroquimioterapia;
- criocirurgia;
- radioterapia.
Tratamento local
O tratamento de eleição para a grande maioria dos casos de neoplasias mamárias é a mastectomia associada à remoção dos linfonodos. Segundo o consenso de mama brasileiro publicado em 2020, o planejamento cirúrgico da mastectomia deve seguir algumas observações.5
Quando o animal apresentar nódulo em cadeia mamária com diâmetro inferior a 3cm, independentemente do tamanho da paciente, deve-se avaliar a localização desse nódulo para a determinação das mamas e dos linfonodos a serem incluídos no procedimento cirúrgico.5
As Figuras 8, 9, 10, 11 e 12 apresentam imagens de tumores de até 3cm em mamas de cães.5
FIGURA 8: Tumor de até 3cm localizado na mama torácica cranial (M1): mastectomia regional incluindo as mamas M1 + M2 e a retirada do linfonodo axilar ipsilateral. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
FIGURA 9: Tumor de até 3cm localizado na mama torácica caudal (M2): mastectomia regional incluindo as mamas M1 + M2 + M3 e a retirada do linfonodo axilar ipsilateral. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
FIGURA 10: Tumor de até 3cm localizado na mama abdominal cranial (M3): mastectomia unilateral incluindo as mamas M1 + M2 + M3 + M4 + M5 e a retirada dos linfonodos axilar e inguinal ipsilaterais. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
FIGURA 11: Tumor de até 3cm localizado na mama abdominal caudal (M4): mastectomia regional incluindo as mamas M3 + M4 + M5 e a retirada do linfonodo inguinal ipsilateral. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
FIGURA 12: Tumor de até 3cm localizado na mama inguinal (M5): mastectomia regional incluindo as mamas M4 + M5 e a retirada do linfonodo inguinal ipsilateral. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
Quando a tumoração for igual ou superior a 3cm, independentemente de sua localização na cadeia mamária, indica-se a mastectomia unilateral (M1 + M2 + M3 + M4 + M5) com a remoção dos linfonodos axilar e inguinal da cadeia correspondente.5
A Figura 13 ilustra um tumor igual ou superior a 3cm.5
FIGURA 13: Tumor igual ou superior a 3cm, independentemente de sua localização na cadeia mamária: mastectomia unilateral (M1 + M2 + M3 + M4 + M5) com a remoção dos linfonodos axilar e inguinal da cadeia correspondente. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
No caso de pacientes que apresentam acometimento nas duas cadeias mamárias no momento da avaliação, é possível realizar mastectomia bilateral em momento único ou mastectomia unilateral em dois momentos cirúrgicos, com algumas semanas de intervalo. Os linfonodos axilares e inguinais esquerdos e direitos devem ser retirados para estadiamento. Geralmente, inicia-se com a cadeia mais acometida.5
As Figuras 14A e B apresentam imagens de mastectomia bilateral.5
FIGURA 14: A) Mastectomia bilateral. B) Mastectomia bilateral em dois momentos. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
[tratamento] Recomenda-se a remoção do linfonodo axilar, que é identificado com o auxílio de corantes como o azul de metileno 2% e o azul patente 2,5%.20 A técnica, também chamada de identificação do linfonodo sentinela, vem sendo cada vez mais empregada na oncologia veterinária, não apenas nas neoplasias mamárias, mas em diversos tipos de tumores, como os mastocitomas, por exemplo.
Aplica-se o corante por via intradérmica ou subcutânea, na região peritumoral ou ao redor da mama torácica cranial, 10 minutos antes do início do procedimento cirúrgico. O cirurgião encontrará os vasos linfáticos e os linfonodos corados em azul na região da axila, facilitando assim sua identificação e remoção.20–22
O Quadro 3 apresenta o volume sugerido para a identificação do linfonodo sentinela na espécie canina conforme o peso do paciente.
Quadro 3
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VOLUME DE CORANTE SUGERIDO PARA A IDENTIFICAÇÃO DO LINFONODO SENTINELA NA ESPÉCIE CANINA DE ACORDO COM O PESO DO PACIENTE |
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Corante |
Volume utilizado de acordo com o peso |
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Azul de metileno 2% |
Cães de até 15kg — 0,5mL Cães >15kg — 1mL |
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Azul patente 2,5% |
Cães de até 8kg — 0,5mL Cães de 8–15kg — 1mL Cães >15kg — 2mL |
// Fonte: Adaptado de Campos e colaboradores (2007);21 Cunha (2018).22
As Figuras 15A e B apresentam demonstração da cirurgia de retirada de linfonodo sentinela.
FIGURA 15: Demonstração da cirurgia de retirada de linfonodo sentinela corado pelo azul de metileno aplicado na região peritumoral 30 minutos antes do procedimento. A) Observam-se os vasos linfáticos corados em azul; B) o linfonodo também corado em azul facilmente identificado no procedimento cirúrgico. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
Estudos já demonstraram que o aumento do linfonodo não está diretamente associado ao seu comprometimento metastático, ou seja, pode-se encontrar linfonodos de tamanho e características macroscópicas normais e este apresentar células metastáticas, ao passo que linfonodos aumentados podem estar apenas reativos e livres de malignidade.21 Por esse motivo, a única forma de se estadiar corretamente a neoplasia mamária é com a remoção dos linfonodos axilares e inguinais para avaliação histopatológica.
Após o procedimento, toda a peça cirúrgica, independentemente se for mastectomia regional, unilateral ou bilateral, deverá ser fixada em solução aquosa de formol tamponado 10% e enviada inteira para o exame histopatológico, incluindo os linfonodos, previamente identificados. Vale ressaltar que o linfonodo inguinal superficial está intimamente associado à mama inguinal, sendo removido em bloco junto ao tecido gorduroso adjacente. Não se recomenda enviar para análise apenas a tumoração ou um fragmento seu.
A análise de toda a peça cirúrgica trará dados muito importantes, como o tipo histológico da neoplasia, a sua graduação, a avaliação da margem cirúrgica, a presença de metástase em linfonodos e o possível comprometimento do restante da cadeia, ainda a nível microscópico imperceptível ao exame físico.
ATIVIDADES
6. O estadiamento tumoral objetiva avaliar a extensão da doença, tanto localmente quanto a distância. Atualmente, utiliza-se o sistema TNM, que se baseia na avaliação de
A) tamanho do tumor, tipo do nódulo, metástase.
B) tipo histológico, linfonodo, metástase.
C) tipo histológico, número de tumores, medicamentos utilizados.
D) tamanho do tumor, linfonodo, metástase.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
Atualmente, utiliza-se o sistema TNM, que se baseia na avaliação de tamanho do tumor, linfonodo e metástase. O sistema TNM é baseado no T — tamanho do tumor (utilizando-se um paquímetro); N — presença de metástase em linfonodo (avaliado pelo exame cito/histopatológico) e M — presença de metástase a distância (utilizando exames de imagem).
Resposta correta.
Atualmente, utiliza-se o sistema TNM, que se baseia na avaliação de tamanho do tumor, linfonodo e metástase. O sistema TNM é baseado no T — tamanho do tumor (utilizando-se um paquímetro); N — presença de metástase em linfonodo (avaliado pelo exame cito/histopatológico) e M — presença de metástase a distância (utilizando exames de imagem).
A alternativa correta é a "D".
Atualmente, utiliza-se o sistema TNM, que se baseia na avaliação de tamanho do tumor, linfonodo e metástase. O sistema TNM é baseado no T — tamanho do tumor (utilizando-se um paquímetro); N — presença de metástase em linfonodo (avaliado pelo exame cito/histopatológico) e M — presença de metástase a distância (utilizando exames de imagem).
7. Assinale a alternativa correta com relação ao sistema TMN.
A) Os tumores com diâmetro entre 3 e 5cm são classificados como T2.
B) A detecção de metástases em exame citopatológico é classificada como M1.
C) A presença de metástases a distância não altera a classificação de um tumor segundo a classificação TMN.
D) Um tumor sem metástase detectada no exame citopatológico é classificado como N1.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
O sistema TNM classifica os tumores quanto ao tamanho do tumor primário, à presença de metástases em linfonodos regionais e à presença de metástases a distância. Classificam-se tumores com diâmetro entre 3 e 5cm como T2. Quanto à presença de metástases nos linfonodos regionais, a classificação pode ser N0 (sem metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico) ou N1 (presença de metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico); quanto à detecção de metástases a distância, ela pode ser M0 (sem metástase a distância detectada) ou M1 (presença de metástase a distância detectada).
Resposta correta.
O sistema TNM classifica os tumores quanto ao tamanho do tumor primário, à presença de metástases em linfonodos regionais e à presença de metástases a distância. Classificam-se tumores com diâmetro entre 3 e 5cm como T2. Quanto à presença de metástases nos linfonodos regionais, a classificação pode ser N0 (sem metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico) ou N1 (presença de metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico); quanto à detecção de metástases a distância, ela pode ser M0 (sem metástase a distância detectada) ou M1 (presença de metástase a distância detectada).
A alternativa correta é a "A".
O sistema TNM classifica os tumores quanto ao tamanho do tumor primário, à presença de metástases em linfonodos regionais e à presença de metástases a distância. Classificam-se tumores com diâmetro entre 3 e 5cm como T2. Quanto à presença de metástases nos linfonodos regionais, a classificação pode ser N0 (sem metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico) ou N1 (presença de metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico); quanto à detecção de metástases a distância, ela pode ser M0 (sem metástase a distância detectada) ou M1 (presença de metástase a distância detectada).
8. De acordo com o sistema TMN, um paciente com tumor mamário de 2cm de diâmetro, sem metástases detectadas em exame citopatológico ou histopatológico, mas com metástases a distância detectadas, tem neoplasia mamária de estádio
A) I.
B) III.
C) V.
D) IV.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
Segundo a classificação TNM, os estádios I, II e III são definidos com relação ao tamanho do tumor primário, já que não se detectam metástases nesses estádios em linfonodos regionais nem metástases a distância. Já o estádio IV indica paciente com qualquer tamanho de tumor primário, que tenha apresentado metástases em exame citopatológico ou histopatológico, mas que não apresentou metástases a distância. Por fim, o estádio V é aquele no qual o paciente apresenta tumor primário de qualquer tamanho, pode ou não ter a presença de metástases nos linfonodos regionais e apresenta metástases a distância.
Resposta correta.
Segundo a classificação TNM, os estádios I, II e III são definidos com relação ao tamanho do tumor primário, já que não se detectam metástases nesses estádios em linfonodos regionais nem metástases a distância. Já o estádio IV indica paciente com qualquer tamanho de tumor primário, que tenha apresentado metástases em exame citopatológico ou histopatológico, mas que não apresentou metástases a distância. Por fim, o estádio V é aquele no qual o paciente apresenta tumor primário de qualquer tamanho, pode ou não ter a presença de metástases nos linfonodos regionais e apresenta metástases a distância.
A alternativa correta é a "C".
Segundo a classificação TNM, os estádios I, II e III são definidos com relação ao tamanho do tumor primário, já que não se detectam metástases nesses estádios em linfonodos regionais nem metástases a distância. Já o estádio IV indica paciente com qualquer tamanho de tumor primário, que tenha apresentado metástases em exame citopatológico ou histopatológico, mas que não apresentou metástases a distância. Por fim, o estádio V é aquele no qual o paciente apresenta tumor primário de qualquer tamanho, pode ou não ter a presença de metástases nos linfonodos regionais e apresenta metástases a distância.
9. Assinale a alternativa correta com relação à pesquisa de metástases em cadelas com neoplasia de mamas.
A) A pesquisa de metástases pulmonares por meio de radiografia torácica deve ser sempre realizada em duas projeções, a LLe e a LLd.
B) A TC é o exame com maior acurácia para o diagnóstico de metástases abdominais e torácicas em comparação à radiografia e à ultrassonografia.
C) A TC não é capaz de avaliar o tamanho dos linfonodos.
D) A ultrassonografia tem a capacidade de detectar mais precocemente as metástases abdominais em comparação à TC.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
A pesquisa de metástase pulmonar realizada por meio de radiografia torácica deve sempre ser realizada em três projeções, a VD, a LLe e a LLd. A TC tem maior acurácia para o diagnóstico de metástases abdominais e torácicas em comparação à radiografia e à ultrassonografia, por conseguir detectar nódulos menores e ainda conseguir realizar avaliação com mensuração do tamanho dos linfonodos. Portanto, por meio da TC, consegue-se detectar metástases de forma mais precoce.
Resposta correta.
A pesquisa de metástase pulmonar realizada por meio de radiografia torácica deve sempre ser realizada em três projeções, a VD, a LLe e a LLd. A TC tem maior acurácia para o diagnóstico de metástases abdominais e torácicas em comparação à radiografia e à ultrassonografia, por conseguir detectar nódulos menores e ainda conseguir realizar avaliação com mensuração do tamanho dos linfonodos. Portanto, por meio da TC, consegue-se detectar metástases de forma mais precoce.
A alternativa correta é a "B".
A pesquisa de metástase pulmonar realizada por meio de radiografia torácica deve sempre ser realizada em três projeções, a VD, a LLe e a LLd. A TC tem maior acurácia para o diagnóstico de metástases abdominais e torácicas em comparação à radiografia e à ultrassonografia, por conseguir detectar nódulos menores e ainda conseguir realizar avaliação com mensuração do tamanho dos linfonodos. Portanto, por meio da TC, consegue-se detectar metástases de forma mais precoce.
10. A neoplasia mamária é altamente metastática, podendo ser encontradas metástases principalmente para
A) o abdome.
B) os ossos.
C) os pulmões.
D) a pele.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
A neoplasia mamária é uma neoplasia reconhecida por ser altamente metastática, ocorrendo metástases principalmente para os pulmões. Contudo, podem ser encontradas metástases da neoplasia mamária em qualquer órgão, sendo mais comuns, além da metástase pulmonar, a metástase abdominal, a metástase óssea e a metástase cutânea.
Resposta correta.
A neoplasia mamária é uma neoplasia reconhecida por ser altamente metastática, ocorrendo metástases principalmente para os pulmões. Contudo, podem ser encontradas metástases da neoplasia mamária em qualquer órgão, sendo mais comuns, além da metástase pulmonar, a metástase abdominal, a metástase óssea e a metástase cutânea.
A alternativa correta é a "C".
A neoplasia mamária é uma neoplasia reconhecida por ser altamente metastática, ocorrendo metástases principalmente para os pulmões. Contudo, podem ser encontradas metástases da neoplasia mamária em qualquer órgão, sendo mais comuns, além da metástase pulmonar, a metástase abdominal, a metástase óssea e a metástase cutânea.
11. Assinale a alternativa correta acerca do planejamento cirúrgico da mastectomia.
A) A mastectomia regional deverá incluir as mamas M1 e M2 e a retirada do linfonodo axilar ipsilateral quando o animal apresentar tumor de até 3cm localizado na M1.
B) O animal que apresentar tumor com menos de 3cm localizado na M3 deve ter removida apenas a mama acometida.
C) A mastectomia bilateral sempre é indicada quando a tumoração for maior que 3cm.
D) A retirada dos linfonodos é desnecessária quando os tumores são menores que 3cm.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
Quanto ao planejamento cirúrgico da mastectomia em cadelas, quando o animal apresentar tumor de até 3cm localizado na mama M1, a mastectomia regional deverá incluir as mamas M1 e M2 e a retirada do linfonodo axilar ipsilateral. Em tumores com menos de 3cm localizados na mama M3, recomenda-se a mastectomia unilateral, incluindo as mamas M1, M2, M3, M4 e M5 e a retirada dos linfonodos axilar e inguinal ipsilaterais. Quando a tumoração for igual ou superior a 3cm, independentemente de sua localização na cadeia mamária, indica-se a mastectomia unilateral (M1, M2, M3, M4 e M5) com a remoção dos linfonodos axilar e inguinal da cadeia correspondente.
Resposta correta.
Quanto ao planejamento cirúrgico da mastectomia em cadelas, quando o animal apresentar tumor de até 3cm localizado na mama M1, a mastectomia regional deverá incluir as mamas M1 e M2 e a retirada do linfonodo axilar ipsilateral. Em tumores com menos de 3cm localizados na mama M3, recomenda-se a mastectomia unilateral, incluindo as mamas M1, M2, M3, M4 e M5 e a retirada dos linfonodos axilar e inguinal ipsilaterais. Quando a tumoração for igual ou superior a 3cm, independentemente de sua localização na cadeia mamária, indica-se a mastectomia unilateral (M1, M2, M3, M4 e M5) com a remoção dos linfonodos axilar e inguinal da cadeia correspondente.
A alternativa correta é a "A".
Quanto ao planejamento cirúrgico da mastectomia em cadelas, quando o animal apresentar tumor de até 3cm localizado na mama M1, a mastectomia regional deverá incluir as mamas M1 e M2 e a retirada do linfonodo axilar ipsilateral. Em tumores com menos de 3cm localizados na mama M3, recomenda-se a mastectomia unilateral, incluindo as mamas M1, M2, M3, M4 e M5 e a retirada dos linfonodos axilar e inguinal ipsilaterais. Quando a tumoração for igual ou superior a 3cm, independentemente de sua localização na cadeia mamária, indica-se a mastectomia unilateral (M1, M2, M3, M4 e M5) com a remoção dos linfonodos axilar e inguinal da cadeia correspondente.
12. A avaliação dos linfonodos sentinelas é fundamental para o correto estadiamento da neoplasia mamária. Quanto a essa avaliação, analise as afirmativas a seguir.
I. O uso de corantes, como o azul de metileno, é necessário para a identificação do linfonodo inguinal superficial em cadelas.
II. O uso de corantes, como o azul patente, é necessário para a identificação do linfonodo axilar em cadelas.
III. A administração VO do azul patente ou do azul de metileno deve ocorrer 10 minutos antes do procedimento cirúrgico.
IV. Os linfonodos metastáticos apresentarão alterações macroscópicas, sem exceção.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) A I, a II, a III e a IV.
B) Apenas a IV.
C) Apenas a III.
D) Apenas a II.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "D".
Não é necessário o uso de corantes para a retirada do linfonodo inguinal superficial, visto que ele está intimamente associado à mama inguinal, sendo retirado em bloco junto com a mama inguinal no procedimento cirúrgico. Utilizam-se os corantes azul de metileno ou azul patente de forma injetável, peritumoral ou até mesmo de forma subcutânea, 10 minutos antes do procedimento cirúrgico. Muitos linfonodos podem apresentar metástase da neoplasia mamária, mesmo não apresentando alterações macroscópicas. Logo, a única forma de evidenciar a metástase é por intermédio do exame histopatológico.
Resposta correta.
Não é necessário o uso de corantes para a retirada do linfonodo inguinal superficial, visto que ele está intimamente associado à mama inguinal, sendo retirado em bloco junto com a mama inguinal no procedimento cirúrgico. Utilizam-se os corantes azul de metileno ou azul patente de forma injetável, peritumoral ou até mesmo de forma subcutânea, 10 minutos antes do procedimento cirúrgico. Muitos linfonodos podem apresentar metástase da neoplasia mamária, mesmo não apresentando alterações macroscópicas. Logo, a única forma de evidenciar a metástase é por intermédio do exame histopatológico.
A alternativa correta é a "D".
Não é necessário o uso de corantes para a retirada do linfonodo inguinal superficial, visto que ele está intimamente associado à mama inguinal, sendo retirado em bloco junto com a mama inguinal no procedimento cirúrgico. Utilizam-se os corantes azul de metileno ou azul patente de forma injetável, peritumoral ou até mesmo de forma subcutânea, 10 minutos antes do procedimento cirúrgico. Muitos linfonodos podem apresentar metástase da neoplasia mamária, mesmo não apresentando alterações macroscópicas. Logo, a única forma de evidenciar a metástase é por intermédio do exame histopatológico.
Avaliação imuno-histoquímica
A avaliação imuno-histoquímica está cada vez mais frequente na rotina clínica. Em neoplasias mamárias, tem sido considerada extremamente importante para a avaliação de fatores preditivos e a determinação do prognóstico do paciente (Quadro 4),5 além de fornecer dados para a pesquisa de células metastáticas em linfonodo sentinela, o diagnóstico diferencial das lesões mamárias e a determinação de possível origem de neoplasias metastáticas.23
Os dados fornecidos pela avaliação imuno-histoquímica também possibilitam um direcionamento terapêutico. Os marcadores que vêm sendo utilizados no painel imuno-histoquímico de neoplasias mamárias são
- receptor de estrógeno/receptor de prostaglandina (RE/RP);
- expressão da enzima ciclo-oxigenase-2 (COX-2);
- KI-67: índice de proliferação celular.
O Quadro 4 aborda a determinação do prognóstico com base nos marcadores imuno-histoquímicos propostos no Consenso de Diagnóstico, Prognóstico e Tratamento de Tumores Mamários Caninos realizado em 2019.5
Quadro 4
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DETERMINAÇÃO DO PROGNÓSTICO BASEADO NOS MARCADORES IMUNO-HISTOQUÍMICOS PROPOSTO NO CONSENSO DE DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E TRATAMENTO DE TUMORES MAMÁRIOS CANINOS REALIZADO EM 2019 |
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Marcador imuno-histoquímico |
Fator prognóstico positivo |
Fator prognóstico negativo |
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RE/RP |
Positivo |
Negativo |
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COX-2 |
Negativo |
Positivo |
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KI-67 |
<20% |
>20% |
RE/RP: receptor de estrógeno/receptor de prostaglandina; COX-2: expressão da enzima ciclo-oxigenase-2; KI-67: índice de proliferação celular.
// Fonte: Adaptado de Cassali e colaboradores (2020).5
Tratamento sistêmico
Após a realização do tratamento local, ou seja, do procedimento cirúrgico da mastectomia, que é o tratamento de eleição e a forma de se chegar ao diagnóstico definitivo, vários critérios devem ser avaliados para a indicação de quimioterapia adjuvante ou não. O tratamento sistêmico será baseado nos reais riscos de o paciente apresentar metástase a distância.5
Os critérios avaliados para a indicação de quimioterapia adjuvante em neoplasias mamárias malignas são
- estadiamento clínico da paciente;
- tipo histológico do tumor;
- graduação histológica do tumor;
- margem cirúrgica;
- marcadores imuno-histoquímicos;
- comorbidades.
Os tumores classificados histologicamente como carcinoma micropapilífero, sólido, lobular pleomórfico ou carcinossarcoma têm alto potencial de desenvolver metástase. Logo, para esses tipos histológicos, recomenda-se quimioterapia adjuvante, independentemente do grau histológico, do estadiamento e dos dados moleculares. Os pacientes diagnosticados com tipos histológicos menos agressivos podem ser candidatos a protocolos quimioterápicos baseados na graduação histológica e no estadiamento clínico. A quimioterapia adjuvante será sempre indicada para pacientes com graus III e estadiamento clínico graus IV e V, ou seja, com metástases em linfonodos ou nos pulmões.5
Os protocolos quimioterápicos consistem na utilização de fármacos com o objetivo de inativar células neoplásicas, controlando assim quadros de recidivas e metástases a distância, melhorando a qualidade de vida do paciente, muitas vezes associada a maior sobrevida.19
Os principais agentes utilizados nos protocolos de tratamento da neoplasia mamária incluem, dentre outros,1,19
- doxorrubicina;
- carboplatina;
- ciclofosfamida;
- paclitaxel;
- mitoxantrona;
- gencitabina.
As doses e os intervalos de aplicação podem variar de acordo com o protocolo instituído. Os Quadros 5 e 6 demonstram protocolos adjuvantes em monoterapia, e os Quadros 7 e 8, protocolos de poliquimioterapia utilizados na rotina oncológica em cadelas após a mastectomia.19
Quadro 5
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PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO UTILIZADO NO TRATAMENTO DE NEOPLASIAS MAMÁRIAS EM CADELAS UTILIZANDO A DOXORRUBICINA EM MONOTERAPIA |
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Dia |
Doxorrubicina |
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1º |
X |
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22º |
Repetir a aplicação a cada 21 dias, em um total de 4–6 sessões |
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Doxorrubicina: Cães de até 10kg — 1mg/kg, IV* Cães acima de 10kg — 30mg/m2, IV* |
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IV: intravenosa.
* A administração é intravenosa lenta durante 20 minutos.
// Fonte: Adaptado de Ferreira e De Nardi (2021).19
Quadro 6
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PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO UTILIZADO NO TRATAMENTO DE NEOPLASIAS MAMÁRIAS EM CADELAS UTILIZANDO A CARBOPLATINA EM MONOTERAPIA |
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Dia |
Carboplatina |
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1º |
X |
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22º |
Repetir a aplicação a cada 21 dias, em um total de 3–6 sessões |
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Carboplatina: 250–300mg/m2, IV* |
||
IV: intravenosa.
* A administração é intravenosa lenta durante 20 minutos.
// Fonte: Adaptado de Ferreira e De Nardi (2021).19
Quadro 7
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PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO UTILIZADO NO TRATAMENTO DE NEOPLASIAS MAMÁRIAS EM CADELAS UTILIZANDO A ASSOCIAÇÃO DE DOXORRUBICINA E CARBOPLATINA |
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Dia |
Doxorrubicina |
Carboplatina |
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1º |
X |
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22º |
X |
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Intercalar as aplicações a cada 21 dias, totalizando 3–4 aplicações de cada |
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Doxorrubicina: Cães de até 10kg — 1mg/kg, IV* Cães acima de 10kg — 30mg/m2, IV* Carboplatina: 250–300mg/m2, IV* |
||
IV: intravenosa.
* A administração é intravenosa lenta durante 20 minutos
// Fonte: Adaptado de Ferreira e De Nardi (2021).19
Quadro 8
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PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO UTILIZADO NO TRATAMENTO DE NEOPLASIAS MAMÁRIAS EM CADELAS UTILIZANDO A ASSOCIAÇÃO DE DOXORRUBICINA E CICLOFOSFAMIDA |
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Dia |
Doxorrubicina |
Ciclofosfamida |
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1º |
X |
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3º–6º |
X |
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22º |
Repetir o ciclo a cada 21 dias, em um total de 3–6 ciclos |
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Doxorrubicina: Cães de até 10kg — 1mg/kg, IV* Cães acima de 10kg — 30mg/m2, IV* Ciclofosfamida: 50mg/m2, VO |
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IV: intravenosa; VO: via oral.
* A administração é intravenosa lenta durante 20 minutos.
// Fonte: Adaptado de Ferreira e De Nardi (2021).19
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), considerados inibidores da enzima COX-2, são indicados em associação aos protocolos quimioterápicos. O ideal é que sua utilização seja baseada na avaliação imuno-histoquímica, a qual demonstra sua expressão ou não, mas, quando não é possível, a sua utilização baseia-se nos estudos que evidenciaram a expressão dessa enzima em carcinomas mamários.1,5,19
Logo, utilizando-se inibidores de COX-2, interfere-se diretamente no processo de carcinogênese, já que a COX-2 e seus produtos podem inibir a apoptose, estimular a angiogênese, diminuir a adesão celular e ainda lesar a membrana basal das células, favorecendo assim a invasão celular, desencadeando a metástase.1,5,19
Os AINEs mais utilizados na espécie canina na rotina oncológica, com suas respectivas doses, são
- piroxicam — 0,3mg/kg, VO, a cada 24 ou 48 horas;
- carprofeno — 2,2mg/kg, VO, a cada 12 horas ou 4,4mg/kg, VO, a cada 24 horas;
- firocoxib — 5mg/kg, VO, a cada 24 horas.
Indica-se o acompanhamento oncológico após o diagnóstico e o tratamento do paciente, com avaliação clínica, radiografia de tórax em três projeções e ultrassonografia abdominal a cada dois meses nos primeiros seis meses do diagnóstico, e depois a cada três meses, por um período de dois anos.5
Prognóstico
O prognóstico da neoplasia mamária relaciona-se às características clínicas, histológicas e moleculares do tumor.5 O correto estadiamento é fundamental para o melhor planejamento cirúrgico e terapêutico, interferindo diretamente no prognóstico do paciente.
Prevenção
Durante muito tempo, indicou-se a castração precoce das cadelas antes do primeiro cio com o intuito de diminuir consideravelmente o risco do câncer de mama. Porém, estudos mais recentes demonstram alguns efeitos secundários a essa castração precoce, como incontinência urinária, predisposição a outras neoplasias, como osteossarcoma, linfoma e mastocitomas e, ainda, alterações musculoesqueléticas, como a displasia coxofemoral e a ruptura do ligamento cruzado.5
Levando em consideração os efeitos observados em cadelas castradas antes do primeiro cio, sugere-se que cadelas de porte pequeno e médio sejam castradas entre o primeiro e o segundo cio, ao passo que cadelas de porte grande e gigante sejam castradas logo após o segundo cio.5
Sugere-se também, como prevenção ao câncer de mama canino, o controle do peso desses animais, já que a obesidade vem sendo correlacionada ao surgimento de neoplasias mamárias malignas.9
Carcinoma mamário inflamatório
O carcinoma mamário inflamatório (CMI) canino é uma neoplasia de caráter agressivo, invasivo e metastático. O seu comportamento difere dos demais carcinomas mamários, bem como a sua abordagem terapêutica.
A apresentação clínica do CMI demonstra características de inflamação, sendo perceptíveis turgor de pele com presença de edema, eritema, dor e aumento de temperatura local, podendo acometer simultaneamente as duas cadeias mamárias. Pode ocorrer a invasão de estruturas adjacentes como a pele, o subcutâneo e a musculatura. Como é uma neoplasia de crescimento rápido, a ulceração costuma ser frequente.24,25
O CMI ainda é considerado uma neoplasia pouco frequente na espécie canina, mas relatos vêm aumentando nos últimos anos em decorrência do melhor conhecimento da doença, aumentando assim o seu correto diagnóstico.24,25
As Figuras 16A e B apresentam imagem de cadela, SRD, apresentando CMI.
FIGURA 16: Cadela, SRD, 12 anos de idade, apresentando neoplasia mamária diagnosticada como CMI. Observa-se a evolução da doença no momento do diagnóstico (A) e em apenas duas semanas, mesmo com a realização de tratamento clínico sintomático (B). // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
No exame histopatológico, diante da presença de CMI, observa-se infiltração neoplásica difusa dos vasos linfáticos e da derme, chamado de carcinomatose linfática (termo anatomopatológico). A correlação dos achados clínicos e do resultado histopatológico é fundamental para a determinação do diagnóstico definitivo.25
O tratamento cirúrgico não é indicado, visto que não tem valor no controle da doença ou na melhora da qualidade de vida do paciente. Não existe tratamento efetivo descrito até o momento. Indica-se apenas tratamento sintomático, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida, podendo ser associado a protocolos quimioterápicos, embora alguns estudos não demonstrem diferença em sobrevida. Utiliza-se a associação de AINEs ou esteroides a analgésicos e antibioticoterapia quando houver infecções secundárias. Os quimioterápicos mais utilizado nos casos de CMI são a carboplatina e a doxorrubicina.24,25
O prognóstico da CMI é desfavorável por causa da sua evolução extremamente rápida e com altas taxas de metástase, e a sobrevida pode variar de dias a poucas semanas.25
Perspectivas futuras
Os marcadores tumorais permitem identificar a presença, a evolução e a resposta terapêutica de tumores malignos. A utilização desses marcadores em diversas neoplasias é frequente na oncologia humana. Na medicina veterinária, estudos vêm sendo conduzidos com a mensuração do antígeno carcinoembrionário (CEA) no soro sanguíneo, como um marcador para acompanhamento de crescimento e recidivas de neoplasias mamárias na espécie canina.26
ATIVIDADES
13. Assinale a alternativa correta com relação aos tratamentos para as neoplasias mamárias malignas.
A) A quimioterapia é o tratamento de eleição para as neoplasias mamárias malignas.
B) Os linfonodos axilares só devem ser retirados se estiverem aumentados durante o exame físico.
C) Os linfonodos axilares são mais difíceis de serem retirados para estadiamento, por isso se indica o uso de corantes como o azul patente para melhor identificação pelo cirurgião.
D) A nodulectomia é indicada para nódulos com menos de 1cm, não sendo necessária a realização de exame histopatológico.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
Os linfonodos axilares são mais difíceis de serem retirados para estadiamento, por isso se indica o uso de corantes como o azul patente para melhor identificação pelo cirurgião. O tratamento cirúrgico é o tratamento de eleição para as neoplasias mamárias malignas. Os linfonodos axilares devem ser retirados, independentemente se durante o exame físico estiverem aumentados ou não. Muitos trabalhos demonstram que linfonodos macroscopicamente sem alterações já podem estar apresentando quadro de metástase. Indica-se a nodulectomia como procedimento de biópsia excisional, não sendo considerado o tratamento definitivo da neoplasia mamária, e sempre se indica a realização de exame histopatológico, independentemente do tamanho do nódulo.
Resposta correta.
Os linfonodos axilares são mais difíceis de serem retirados para estadiamento, por isso se indica o uso de corantes como o azul patente para melhor identificação pelo cirurgião. O tratamento cirúrgico é o tratamento de eleição para as neoplasias mamárias malignas. Os linfonodos axilares devem ser retirados, independentemente se durante o exame físico estiverem aumentados ou não. Muitos trabalhos demonstram que linfonodos macroscopicamente sem alterações já podem estar apresentando quadro de metástase. Indica-se a nodulectomia como procedimento de biópsia excisional, não sendo considerado o tratamento definitivo da neoplasia mamária, e sempre se indica a realização de exame histopatológico, independentemente do tamanho do nódulo.
A alternativa correta é a "C".
Os linfonodos axilares são mais difíceis de serem retirados para estadiamento, por isso se indica o uso de corantes como o azul patente para melhor identificação pelo cirurgião. O tratamento cirúrgico é o tratamento de eleição para as neoplasias mamárias malignas. Os linfonodos axilares devem ser retirados, independentemente se durante o exame físico estiverem aumentados ou não. Muitos trabalhos demonstram que linfonodos macroscopicamente sem alterações já podem estar apresentando quadro de metástase. Indica-se a nodulectomia como procedimento de biópsia excisional, não sendo considerado o tratamento definitivo da neoplasia mamária, e sempre se indica a realização de exame histopatológico, independentemente do tamanho do nódulo.
14. Em relação à quimioterapia, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
O sulfato de vincristina é um quimioterápico muito empregado no tratamento das neoplasias mamárias.
A quimioterapia deve ser empregada em todos os animais diagnosticados com neoplasias mamárias malignas.
A doxorrubicina e a carboplatina são quimioterápicos amplamente utilizados na rotina de tratamento do câncer de mama.
A doxorrubicina é um quimioterápico que dever ser realizado em bolo, de forma rápida, para evitar complicações.
Os quimioterápicos empregados no tratamento de neoplasias mamárias são de aplicação IV, sem exceção.
Os protocolos podem ter apenas um quimioterápico (monoterapia) e também a associação de múltiplos fármacos (poliquimioterapia).
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) F — F — V — F — F — V
B) F — V — F — V — V — F
C) V — F — V — V — F — V
D) V — V — F — F — V — F
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "A".
A primeira alternativa é falsa, pois o sulfato de vincristina não é um quimioterápico indicado no tratamento de neoplasias mamárias. Ele pode ser utilizado em outras neoplasias, como tumor venéreo transmissível (TVT) e linfomas. A segunda alternativa é falsa, pois se indica a quimioterapia a pacientes com neoplasias mamárias com potencial metastático. A terceira alternativa é verdadeira. A quarta alternativa é falsa, pois a doxorrubicina é um quimioterápico que deve ser administrado IV, de forma lenta, em torno de 20 minutos, após a aplicação de anti-histamínicos, como a difenidramina, para evitar choque anafilático. A quinta alternativa é falsa, pois existem quimioterápicos utilizados no tratamento da neoplasia mamária, como a ciclofosfamida, que pode ser empregada pela VO. A sexta alternativa é verdadeira.
Resposta correta.
A primeira alternativa é falsa, pois o sulfato de vincristina não é um quimioterápico indicado no tratamento de neoplasias mamárias. Ele pode ser utilizado em outras neoplasias, como tumor venéreo transmissível (TVT) e linfomas. A segunda alternativa é falsa, pois se indica a quimioterapia a pacientes com neoplasias mamárias com potencial metastático. A terceira alternativa é verdadeira. A quarta alternativa é falsa, pois a doxorrubicina é um quimioterápico que deve ser administrado IV, de forma lenta, em torno de 20 minutos, após a aplicação de anti-histamínicos, como a difenidramina, para evitar choque anafilático. A quinta alternativa é falsa, pois existem quimioterápicos utilizados no tratamento da neoplasia mamária, como a ciclofosfamida, que pode ser empregada pela VO. A sexta alternativa é verdadeira.
A alternativa correta é a "A".
A primeira alternativa é falsa, pois o sulfato de vincristina não é um quimioterápico indicado no tratamento de neoplasias mamárias. Ele pode ser utilizado em outras neoplasias, como tumor venéreo transmissível (TVT) e linfomas. A segunda alternativa é falsa, pois se indica a quimioterapia a pacientes com neoplasias mamárias com potencial metastático. A terceira alternativa é verdadeira. A quarta alternativa é falsa, pois a doxorrubicina é um quimioterápico que deve ser administrado IV, de forma lenta, em torno de 20 minutos, após a aplicação de anti-histamínicos, como a difenidramina, para evitar choque anafilático. A quinta alternativa é falsa, pois existem quimioterápicos utilizados no tratamento da neoplasia mamária, como a ciclofosfamida, que pode ser empregada pela VO. A sexta alternativa é verdadeira.
15. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação ao CMI canino.
O piroxicam é indicado no tratamento sintomático do CMI.
A sobrevida de pacientes diagnosticados com CMI é pequena.
A mastectomia é o tratamento de eleição para o CMI.
O CMI é uma neoplasia altamente metastática, principalmente para os pulmões.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — F
B) F — F — V — V
C) V — V — F — V
D) F — F — V — F
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
A primeira e a segunda alternativas são verdadeiras. A terceira alternativa é falsa, pois o CMI é uma das poucas neoplasias mamárias cujo tratamento não é a mastectomia, sendo indicado o tratamento clínico como o de eleição. A quarta alternativa é verdadeira.
Resposta correta.
A primeira e a segunda alternativas são verdadeiras. A terceira alternativa é falsa, pois o CMI é uma das poucas neoplasias mamárias cujo tratamento não é a mastectomia, sendo indicado o tratamento clínico como o de eleição. A quarta alternativa é verdadeira.
A alternativa correta é a "C".
A primeira e a segunda alternativas são verdadeiras. A terceira alternativa é falsa, pois o CMI é uma das poucas neoplasias mamárias cujo tratamento não é a mastectomia, sendo indicado o tratamento clínico como o de eleição. A quarta alternativa é verdadeira.
16. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relação às neoplasias mamárias na espécie canina e as suas possíveis formas de tratamento.
A quimioterapia adjuvante é indicada como terapia complementar em muitos casos de cadelas diagnosticadas com câncer de mama.
A neoplasia mamária benigna é mais frequente do que a neoplasia maligna na espécie canina.
O CMI não tem indicação de tratamento cirúrgico.
A imuno-histoquímica pode ser indicada para avaliação da neoplasia mamária, ajudando na determinação do prognóstico da paciente.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — V — F — F
B) V — F — V — V
C) F — V — F — V
D) F — F — V — F
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "B".
A primeira alternativa é verdadeira. A segunda alternativa é falsa, pois, na espécie canina, a neoplasia mamária maligna é muito mais frequente do que a benigna. Alguns estudos demonstram que até 85% das lesões de mama são malignas nas cadelas. A terceira e a quarta alternativas são verdadeiras.
Resposta correta.
A primeira alternativa é verdadeira. A segunda alternativa é falsa, pois, na espécie canina, a neoplasia mamária maligna é muito mais frequente do que a benigna. Alguns estudos demonstram que até 85% das lesões de mama são malignas nas cadelas. A terceira e a quarta alternativas são verdadeiras.
A alternativa correta é a "B".
A primeira alternativa é verdadeira. A segunda alternativa é falsa, pois, na espécie canina, a neoplasia mamária maligna é muito mais frequente do que a benigna. Alguns estudos demonstram que até 85% das lesões de mama são malignas nas cadelas. A terceira e a quarta alternativas são verdadeiras.
17. Segundo dos estudos mais recentes, qual é a idade indicada para a realização da ovariosalpingohisterectomia (OSH) nas cadelas acima de 40kg (porte gigante)?
A) Antes do primeiro cio.
B) Entre o primeiro e o segundo cio.
C) Entre o segundo e o terceiro cio.
D) Após o terceiro cio.
Confira aqui a resposta
Resposta incorreta. A alternativa correta é a "C".
Segundo dos estudos mais recentes, a idade indicada para a realização da OSH nas cadelas acima de 40kg (porte gigante) é entre o segundo e o terceiro cio. A castração antes do primeiro cio não é indicada pelos efeitos secundários a uma castração tão precoce. A castração entre primeiro e segundo cio é indicada para cadelas de portes pequeno e médio. Já a castração entre o segundo e terceiro cio é indicada para cadelas de portes grande e gigante. A castração após o terceiro cio não é indicada em nenhuma cadela do ponto de vista da prevenção da neoplasia mamária.
Resposta correta.
Segundo dos estudos mais recentes, a idade indicada para a realização da OSH nas cadelas acima de 40kg (porte gigante) é entre o segundo e o terceiro cio. A castração antes do primeiro cio não é indicada pelos efeitos secundários a uma castração tão precoce. A castração entre primeiro e segundo cio é indicada para cadelas de portes pequeno e médio. Já a castração entre o segundo e terceiro cio é indicada para cadelas de portes grande e gigante. A castração após o terceiro cio não é indicada em nenhuma cadela do ponto de vista da prevenção da neoplasia mamária.
A alternativa correta é a "C".
Segundo dos estudos mais recentes, a idade indicada para a realização da OSH nas cadelas acima de 40kg (porte gigante) é entre o segundo e o terceiro cio. A castração antes do primeiro cio não é indicada pelos efeitos secundários a uma castração tão precoce. A castração entre primeiro e segundo cio é indicada para cadelas de portes pequeno e médio. Já a castração entre o segundo e terceiro cio é indicada para cadelas de portes grande e gigante. A castração após o terceiro cio não é indicada em nenhuma cadela do ponto de vista da prevenção da neoplasia mamária.
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Uma cadela, de nome Lola, SRD, com 12 anos de idade, pesando 21kg, castrada aos 9 anos, compareceu para atendimento após o diagnóstico de piometra, por estar apresentando nódulos em cadeia mamária. Os tutores buscavam uma segunda opinião após o médico-veterinário anterior sugerir a mastectomia unilateral depois de realizar apenas um hemograma.
Após exame físico minucioso, observaram-se nódulos de diversos tamanhos, localizados em ambas as cadeias mamárias. Notou-se também que a região ao redor da mama torácica caudal (M2) apresentava-se edemaciada, firme, com formação de placas eritematosas, e quente. O animal demonstrou dor à palpação da região. Frente ao quadro clínico da paciente, solicitou-se biópsia incisional, conforme demonstrado na Figura 17, a seguir.
FIGURA 17: Biópsia incisional da paciente. // Fonte: Arquivo de imagens da autora.
A avaliação histopatológica revelou proliferação neoplásica pleomórfica de origem epitelial glandular mamária, destacando áreas fibroconjuntivas, esboços tubulares sólidos e com áreas de perda da coesão epitelial neoplásica. As células neoplásicas apresentavam elevados traços de cariomegalia, anisocitose, anisocariose e nucléolos proeminentes, além de numerosas figuras de mitose. Observou-se infiltração neoplásica dos vasos linfáticos profundos e da derme superficial, representando o quadro de invasão linfática difusa (carcinomatose linfática). O diagnóstico histopatológico foi de carcinoma mamário lobular pleomórfico.
ATIVIDADES
18. Qual é o diagnóstico da paciente?
Confira aqui a resposta
O diagnóstico da paciente do caso clínico 1 é de CMI, baseado no exame histopatológico e nas características clínicas da lesão.
Resposta correta.
O diagnóstico da paciente do caso clínico 1 é de CMI, baseado no exame histopatológico e nas características clínicas da lesão.
O diagnóstico da paciente do caso clínico 1 é de CMI, baseado no exame histopatológico e nas características clínicas da lesão.
19. Quais exames complementares devem ser solicitados na situação descrita neste caso?
Confira aqui a resposta
Os exames complementares a serem solicitados no caso 1 são radiografia de tórax em três projeções e ultrassonografia abdominal para avaliar metástases a distância.
Resposta correta.
Os exames complementares a serem solicitados no caso 1 são radiografia de tórax em três projeções e ultrassonografia abdominal para avaliar metástases a distância.
Os exames complementares a serem solicitados no caso 1 são radiografia de tórax em três projeções e ultrassonografia abdominal para avaliar metástases a distância.
20. Qual é o tratamento a ser instituído no contexto da paciente do caso apresentado?
Confira aqui a resposta
O tratamento a ser instituído é clínico, com o uso de AINEs como piroxicam ou firocoxib, associados a analgésicos e opioides. A quimioterapia pode ser indicada também, com o uso de carboplatina ou doxorrubicina.
Resposta correta.
O tratamento a ser instituído é clínico, com o uso de AINEs como piroxicam ou firocoxib, associados a analgésicos e opioides. A quimioterapia pode ser indicada também, com o uso de carboplatina ou doxorrubicina.
O tratamento a ser instituído é clínico, com o uso de AINEs como piroxicam ou firocoxib, associados a analgésicos e opioides. A quimioterapia pode ser indicada também, com o uso de carboplatina ou doxorrubicina.
21. Qual é o prognóstico da paciente?
Confira aqui a resposta
O prognóstico do carcinoma inflamatório na espécie canina é desfavorável.
Resposta correta.
O prognóstico do carcinoma inflamatório na espécie canina é desfavorável.
O prognóstico do carcinoma inflamatório na espécie canina é desfavorável.
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Uma cadela da raça Dálmata, inteira, com 7 anos de idade, pesando 35kg, compareceu para atendimento clínico. Durante o banho, a tutora percebeu aumento de volume na mama e imediatamente levou-a para atendimento.
O médico-veterinário plantonista realizou exame físico completo, ressaltando como única alteração encontrada na paciente um nódulo entre M4/M5 direita, com 3,4cm de diâmetro, não aderido, amolecido e indolor. Prontamente solicitou exames de sangue (hemograma e bioquímicos), radiografia de tórax em três projeções e ultrassonografia abdominal, todos sem alterações significativas. Optou-se pela realização da citologia (Quadro 9) coletada por meio da PAAF do nódulo observado.
Quadro 9
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LAUDO CITOPATOLÓGICO |
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Esfregaços apresentando celularidade escassa composta por esparsas células epiteliais, livres ou agrupadas, exibindo marcado pleomorfismo, núcleos hipercorados, amoldados e citoplasma amplo. Fundo proteináceo caracterizado por debris celulares, hemácias íntegras e numerosas células espumosas da mama. Essas observações evidenciam a presença de raras células epiteliais atípicas, sugestivo de carcinoma. |
// Fonte: Elaborado pela autora.
Após laudo citológico, o animal foi encaminhado para mastectomia unilateral direita, e a peça cirúrgica foi encaminhada para exame histopatológico (Quadro 10).
Quadro 10
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LAUDO HISTOPATOLÓGICO |
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Microscopia:
Diagnóstico histopatológico:
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// Fonte: Elaborado pela autora.
ATIVIDADES
22. Por que houve divergência entre os laudos citológico e histológico na situação descrita neste caso?
Confira aqui a resposta
A citologia é um exame de triagem, não devendo ser tomada, por si só, como fator decisivo na conduta clínico-terapêutica. Indica-se exame histopatológico para o diagnóstico conclusivo. Por isso, utilizam-se na rotina citológica os termos “sugestivo”, “compatível” e “indicativo”, o que não corresponde a um diagnóstico definitivo.
Resposta correta.
A citologia é um exame de triagem, não devendo ser tomada, por si só, como fator decisivo na conduta clínico-terapêutica. Indica-se exame histopatológico para o diagnóstico conclusivo. Por isso, utilizam-se na rotina citológica os termos “sugestivo”, “compatível” e “indicativo”, o que não corresponde a um diagnóstico definitivo.
A citologia é um exame de triagem, não devendo ser tomada, por si só, como fator decisivo na conduta clínico-terapêutica. Indica-se exame histopatológico para o diagnóstico conclusivo. Por isso, utilizam-se na rotina citológica os termos “sugestivo”, “compatível” e “indicativo”, o que não corresponde a um diagnóstico definitivo.
23. Frente ao laudo histopatológico apresentado, o tratamento cirúrgico empregado na paciente foi correto?
Confira aqui a resposta
Frente ao laudo histopatológico apresentado, o tratamento cirúrgico empregado na paciente do caso clínico 2 não foi correto. Uma paciente apresentando adenoma mamário, que é uma neoplasia mamária benigna, não tem indicação de mastectomia unilateral, indica-se apenas a retirada da tumoração com margem cirúrgica livre.
Resposta correta.
Frente ao laudo histopatológico apresentado, o tratamento cirúrgico empregado na paciente do caso clínico 2 não foi correto. Uma paciente apresentando adenoma mamário, que é uma neoplasia mamária benigna, não tem indicação de mastectomia unilateral, indica-se apenas a retirada da tumoração com margem cirúrgica livre.
Frente ao laudo histopatológico apresentado, o tratamento cirúrgico empregado na paciente do caso clínico 2 não foi correto. Uma paciente apresentando adenoma mamário, que é uma neoplasia mamária benigna, não tem indicação de mastectomia unilateral, indica-se apenas a retirada da tumoração com margem cirúrgica livre.
24. Quais informações importantes ao correto estadiamento clínico das neoplasias mamárias estão faltando no laudo histopatológico da paciente?
Confira aqui a resposta
Para um correto estadiamento da paciente portadora de neoplasia mamária maligna, é necessária a avaliação histopatológica dos linfonodos que drenam a cadeia mamária, ou seja, os linfonodos axilar e inguinal superficial.
Resposta correta.
Para um correto estadiamento da paciente portadora de neoplasia mamária maligna, é necessária a avaliação histopatológica dos linfonodos que drenam a cadeia mamária, ou seja, os linfonodos axilar e inguinal superficial.
Para um correto estadiamento da paciente portadora de neoplasia mamária maligna, é necessária a avaliação histopatológica dos linfonodos que drenam a cadeia mamária, ou seja, os linfonodos axilar e inguinal superficial.
Conclusão
Deve-se realizar o exame físico de toda a cadeia mamária com frequência em todos os pacientes, independentemente da idade, tanto em machos quanto em fêmeas. Como prevenção, indica-se a castração para cadelas de pequeno e médio porte entre o primeiro e o segundo cio e para cadelas de porte grande e gigante entre o segundo e o terceiro cio, associada ao controle de peso.
O estadiamento tumoral correto e a determinação do planejamento cirúrgico ideal estão diretamente relacionados ao prognóstico do paciente. O exame histopatológico com envio de toda a peça cirúrgica é fundamental para a obtenção de dados que refletirão na decisão de quimioterapia adjuvante ou não.
A retirada dos linfonodos axilares, com o auxílio de corantes, é fundamental para o correto estadiamento. Deve-se avaliar os casos de forma individualizada, levando em consideração o tipo histológico e sua graduação, as margens cirúrgicas e o estadiamento clínico para a determinação da necessidade de quimioterapia complementar adjuvante.
Novos estudos vêm sendo conduzidos com o intuito de aprimorar cada vez mais o diagnóstico e o tratamento das neoplasias mamárias na espécie canina.
Atividades: Respostas
Comentário: As cadelas geralmente apresentam 10 mamas, distribuídas em duas cadeias mamárias, direita e esquerda, mas é possível encontrar de quatro a seis pares de mamas em alguns animais. As mamas são definidas como mama torácica cranial (M1), mama torácica caudal (M2), mama abdominal cranial (M3), mama abdominal caudal (M4) e mama inguinal (M5). Quando a cadela apresenta apenas quatro mamas em uma cadeia, está ausente a torácica cranial. As mamas M1, M2 e M3 drenam para o linfonodo axilar ipsilateral e as mamas M3, M4 e M5, para o linfonodo inguinal superficial ipsilateral. Observa-se que a mama abdominal cranial drena para ambos os linfonodos.
Comentário: O exame citopatológico não é indicado para o diagnóstico das neoplasias mamárias, pois muitas vezes é inconclusivo por causa de a neoplasia mamária ter áreas heterogêneas com inflamação, necrose, células com características benignas e malignas. O exame histopatológico é o único capaz de firmar um diagnóstico definitivo. Embora seja algo pouco frequente, menos de 1% das neoplasias mamárias, machos podem apresentá-las. A radiografia de tórax é rotineiramente utilizada para o estadiamento tumoral, mas devem ser realizadas três projeções, LLd, LLe e VD. Um animal pode apresentar diversos nódulos pela cadeia mamária, de tipos e graduações diferentes, inclusive pode apresentar simultaneamente nódulos benignos e malignos na mesma cadeia mamária. Utiliza-se a ultrassonografia abdominal na rotina para a detecção de metástases abdominais, sendo possível identificar nódulos a partir de 5mm de diâmetro.
Comentário: O tipo histológico de neoplasia mamária mais encontrado nas cadelas é o carcinoma em tumor misto. O tipo histológico carcinoma em tumor misto não é tão agressivo quanto os carcinomas cribriforme, anaplásico e carcinossarcoma, mas é o tipo histológico encontrado em maior frequência na espécie canina.
Comentário: As neoplasias mamárias apresentam-se de tamanhos, formas e localizações variadas, podendo se constituir em nódulos únicos ou múltiplos, algumas vezes ulcerados, aderidos ou não. As mamas mais afetadas são as mamas abdominais caudais e inguinais, em cerca de 65 a 70% dos casos. Aproximadamente metade das cadelas apresenta múltiplas neoformações, podendo ainda evidenciar características histológicas diferentes.
Comentário: Tanto a exposição hormonal de forma endógena (fêmeas inteiras ou castradas tardiamente) quanto a exposição de forma exógena, como, por exemplo, a aplicação de hormônios anticoncepcionais, prática extremamente comum no Brasil, são descritas como indutoras da neoplasia de mama em cadelas. Assim como em mulheres, tem-se observado a obesidade como um fator de risco cada vez mais frequente, com estudos demonstrando que fêmeas obesas desenvolveram neoplasias mamárias em fases mais jovens em comparação às fêmeas não obesas. Um estudo evidenciou a poluição urbana como fator indutor de câncer de mama em cadelas.
Comentário: Atualmente, utiliza-se o sistema TNM, que se baseia na avaliação de tamanho do tumor, linfonodo e metástase. O sistema TNM é baseado no T — tamanho do tumor (utilizando-se um paquímetro); N — presença de metástase em linfonodo (avaliado pelo exame cito/histopatológico) e M — presença de metástase a distância (utilizando exames de imagem).
Comentário: O sistema TNM classifica os tumores quanto ao tamanho do tumor primário, à presença de metástases em linfonodos regionais e à presença de metástases a distância. Classificam-se tumores com diâmetro entre 3 e 5cm como T2. Quanto à presença de metástases nos linfonodos regionais, a classificação pode ser N0 (sem metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico) ou N1 (presença de metástase detectada em exame citopatológico ou histopatológico); quanto à detecção de metástases a distância, ela pode ser M0 (sem metástase a distância detectada) ou M1 (presença de metástase a distância detectada).
Comentário: Segundo a classificação TNM, os estádios I, II e III são definidos com relação ao tamanho do tumor primário, já que não se detectam metástases nesses estádios em linfonodos regionais nem metástases a distância. Já o estádio IV indica paciente com qualquer tamanho de tumor primário, que tenha apresentado metástases em exame citopatológico ou histopatológico, mas que não apresentou metástases a distância. Por fim, o estádio V é aquele no qual o paciente apresenta tumor primário de qualquer tamanho, pode ou não ter a presença de metástases nos linfonodos regionais e apresenta metástases a distância.
Comentário: A pesquisa de metástase pulmonar realizada por meio de radiografia torácica deve sempre ser realizada em três projeções, a VD, a LLe e a LLd. A TC tem maior acurácia para o diagnóstico de metástases abdominais e torácicas em comparação à radiografia e à ultrassonografia, por conseguir detectar nódulos menores e ainda conseguir realizar avaliação com mensuração do tamanho dos linfonodos. Portanto, por meio da TC, consegue-se detectar metástases de forma mais precoce.
Comentário: A neoplasia mamária é uma neoplasia reconhecida por ser altamente metastática, ocorrendo metástases principalmente para os pulmões. Contudo, podem ser encontradas metástases da neoplasia mamária em qualquer órgão, sendo mais comuns, além da metástase pulmonar, a metástase abdominal, a metástase óssea e a metástase cutânea.
Comentário: Quanto ao planejamento cirúrgico da mastectomia em cadelas, quando o animal apresentar tumor de até 3cm localizado na mama M1, a mastectomia regional deverá incluir as mamas M1 e M2 e a retirada do linfonodo axilar ipsilateral. Em tumores com menos de 3cm localizados na mama M3, recomenda-se a mastectomia unilateral, incluindo as mamas M1, M2, M3, M4 e M5 e a retirada dos linfonodos axilar e inguinal ipsilaterais. Quando a tumoração for igual ou superior a 3cm, independentemente de sua localização na cadeia mamária, indica-se a mastectomia unilateral (M1, M2, M3, M4 e M5) com a remoção dos linfonodos axilar e inguinal da cadeia correspondente.
Comentário: Não é necessário o uso de corantes para a retirada do linfonodo inguinal superficial, visto que ele está intimamente associado à mama inguinal, sendo retirado em bloco junto com a mama inguinal no procedimento cirúrgico. Utilizam-se os corantes azul de metileno ou azul patente de forma injetável, peritumoral ou até mesmo de forma subcutânea, 10 minutos antes do procedimento cirúrgico. Muitos linfonodos podem apresentar metástase da neoplasia mamária, mesmo não apresentando alterações macroscópicas. Logo, a única forma de evidenciar a metástase é por intermédio do exame histopatológico.
Comentário: Os linfonodos axilares são mais difíceis de serem retirados para estadiamento, por isso se indica o uso de corantes como o azul patente para melhor identificação pelo cirurgião. O tratamento cirúrgico é o tratamento de eleição para as neoplasias mamárias malignas. Os linfonodos axilares devem ser retirados, independentemente se durante o exame físico estiverem aumentados ou não. Muitos trabalhos demonstram que linfonodos macroscopicamente sem alterações já podem estar apresentando quadro de metástase. Indica-se a nodulectomia como procedimento de biópsia excisional, não sendo considerado o tratamento definitivo da neoplasia mamária, e sempre se indica a realização de exame histopatológico, independentemente do tamanho do nódulo.
Comentário: A primeira alternativa é falsa, pois o sulfato de vincristina não é um quimioterápico indicado no tratamento de neoplasias mamárias. Ele pode ser utilizado em outras neoplasias, como tumor venéreo transmissível (TVT) e linfomas. A segunda alternativa é falsa, pois se indica a quimioterapia a pacientes com neoplasias mamárias com potencial metastático. A terceira alternativa é verdadeira. A quarta alternativa é falsa, pois a doxorrubicina é um quimioterápico que deve ser administrado IV, de forma lenta, em torno de 20 minutos, após a aplicação de anti-histamínicos, como a difenidramina, para evitar choque anafilático. A quinta alternativa é falsa, pois existem quimioterápicos utilizados no tratamento da neoplasia mamária, como a ciclofosfamida, que pode ser empregada pela VO. A sexta alternativa é verdadeira.
Comentário: A primeira e a segunda alternativas são verdadeiras. A terceira alternativa é falsa, pois o CMI é uma das poucas neoplasias mamárias cujo tratamento não é a mastectomia, sendo indicado o tratamento clínico como o de eleição. A quarta alternativa é verdadeira.
Comentário: A primeira alternativa é verdadeira. A segunda alternativa é falsa, pois, na espécie canina, a neoplasia mamária maligna é muito mais frequente do que a benigna. Alguns estudos demonstram que até 85% das lesões de mama são malignas nas cadelas. A terceira e a quarta alternativas são verdadeiras.
Comentário: Segundo dos estudos mais recentes, a idade indicada para a realização da OSH nas cadelas acima de 40kg (porte gigante) é entre o segundo e o terceiro cio. A castração antes do primeiro cio não é indicada pelos efeitos secundários a uma castração tão precoce. A castração entre primeiro e segundo cio é indicada para cadelas de portes pequeno e médio. Já a castração entre o segundo e terceiro cio é indicada para cadelas de portes grande e gigante. A castração após o terceiro cio não é indicada em nenhuma cadela do ponto de vista da prevenção da neoplasia mamária.
RESPOSTA: O diagnóstico da paciente do caso clínico 1 é de CMI, baseado no exame histopatológico e nas características clínicas da lesão.
RESPOSTA: Os exames complementares a serem solicitados no caso 1 são radiografia de tórax em três projeções e ultrassonografia abdominal para avaliar metástases a distância.
RESPOSTA: O tratamento a ser instituído é clínico, com o uso de AINEs como piroxicam ou firocoxib, associados a analgésicos e opioides. A quimioterapia pode ser indicada também, com o uso de carboplatina ou doxorrubicina.
RESPOSTA: O prognóstico do carcinoma inflamatório na espécie canina é desfavorável.
RESPOSTA: A citologia é um exame de triagem, não devendo ser tomada, por si só, como fator decisivo na conduta clínico-terapêutica. Indica-se exame histopatológico para o diagnóstico conclusivo. Por isso, utilizam-se na rotina citológica os termos “sugestivo”, “compatível” e “indicativo”, o que não corresponde a um diagnóstico definitivo.
RESPOSTA: Frente ao laudo histopatológico apresentado, o tratamento cirúrgico empregado na paciente do caso clínico 2 não foi correto. Uma paciente apresentando adenoma mamário, que é uma neoplasia mamária benigna, não tem indicação de mastectomia unilateral, indica-se apenas a retirada da tumoração com margem cirúrgica livre.
RESPOSTA: Para um correto estadiamento da paciente portadora de neoplasia mamária maligna, é necessária a avaliação histopatológica dos linfonodos que drenam a cadeia mamária, ou seja, os linfonodos axilar e inguinal superficial.
Referências
1. De Nardi AB, Ferreira TMMR, Assunção KA. Neoplasias mamárias. In: Daleck CR, De Nardi AB. Oncologia em cães e gatos. 2. ed. São Paulo: Roca; 2016. p. 499–516.
2. Evans HE, Delahunta A. Miller’s anatomy of the dog. 4th ed. St Louis: Saunders; 2013.
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Como citar a versão impressa deste documento
Ederli BB. Neoplasias mamárias em cadelas. In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 125–64. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 3). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-892-7.C0003