Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• diagnosticar e classificar a insuficiência cardíaca (IC) no perioperatório;
• explicar o tratamento da IC crônica;
• formular estratégias para o manejo de medicações no pré-operatório;
• detectar a insuficiência cardíaca aguda (ICA) e entender o seu tratamento;
• identificar os diferentes dispositivos de assistência ventricular (VAD, do inglês, ventricular assist device) e as suas indicações;
• resumir as considerações anestésicas em pacientes com VAD.

Esquema conceitual

Introdução

A IC é a principal causa de internações hospitalares nos Estados Unidos em pacientes com mais de 65 anos de idade. Estima-se que essa condição afete cerca de 23 milhões de pessoas no mundo.¹

A IC foi a principal causa de internação hospitalar no Brasil entre os anos de 2008 e 2017, com um total de 2.380.133 casos (21%). Dentre eles, 73% dos pacientes tinham idade superior a 60 anos.² Por causa do envelhecimento da população, a incidência de IC tem aumentado rapidamente nas últimas décadas.

Além disso, apesar da instituição de uma terapia medicamentosa otimizada, 10% dos pacientes com IC apresentam progressão dos sintomas, com piora na qualidade de vida e internações recorrentes. Esses pacientes, eventualmente, tornam-se candidatos ao implante de VAD ou ao transplante cardíaco.⁵ Essa deterioração clínica pode ser lenta e gradual ou abrupta, originada em um insulto extraordinário, categoria na qual se enquadra o período perioperatório. Insuficiência cardíaca crônica no perioperatório

Insuficiência cardíaca crônica no perioperatório

Dispneia e fadiga, associadas a sinais de congestão circulatória e hipoperfusão, constituem a síndrome clínica característica da IC, que pode resultar de alterações estruturais ou funcionais no pericárdio, no miocárdio, no endocárdio ou em grandes vasos, além de distúrbios metabólicos.⁶

A denominação IC crônica representa a natureza insidiosa e persistente da doença, a qual abrange a maioria dos casos de IC. Já o termo ICA fica reservado para mudanças rápidas no estado físico do paciente, demandando terapia imediata, seja por piora abrupta em uma síndrome já estabelecida ou pelo surgimento de um quadro “novamente”.

Classificação da insuficiência cardíaca

As principais variáveis pelas quais a síndrome pode ser categorizada são função ventricular e ventrículo acometido, progressão da doença e gravidade dos sintomas. Essas classificações são complementares e de fundamental importância, uma vez que definem as principais etiologias, as comorbidades associadas e a resposta ao tratamento clínico.

Função ventricular

Com relação à função ventricular, classifica-se a IC em

• insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr);
• insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp).

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

As principais causas de disfunção ventricular sistólica incluem DAC, cardiomiopatia dilatada, sobrecarga crônica de pressão por estenose aórtica ou hipertensão arterial sistêmica (HAS) e sobrecarga crônica de volume por regurgitações valvares ou IC de alto débito.

Em aproximadamente 50% dos casos, a ICFEr se apresenta acompanhada de algum grau de dilatação do VE. Além disso, comumente se encontram elementos de disfunção diastólica nesses pacientes.¹⁰ Ainda, arritmias ventriculares são comuns em pacientes com disfunção sistólica do VE, e a presença de bloqueio do ramo esquerdo está associada a morte súbita.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

A presença de sintomas compatíveis com IC em pacientes que apresentam FE normal geralmente está relacionada com disfunção diastólica do VE. Estima-se que a prevalência de ICFEp se situe entre 40 e 70% dos pacientes com IC, intervalo amplo relacionado à heterogeneidade dos limites de FE utilizados nas diferentes classificações. As diretrizes brasileiras e as americanas utilizam FE >50% como ponto de corte.^6,9

O diagnóstico da ICFEp é desafiador, e é necessária a exclusão de outras potenciais etiologias para a sintomatologia sugestiva de IC. Diversos critérios têm sido propostos para a definição de ICFEp. Dentre eles, destacam-se¹²

• sinais e sintomas clínicos de IC;
• evidência de FE preservada;
• evidência de disfunção diastólica, que pode ser observada por parâmetros ecocardiográficos ou por cateterismo cardíaco.

Gravidade dos sintomas

A classificação da New York Heart Association (NYHA) ainda é a referência mais utilizada para identificar o status funcional do paciente com IC.¹⁸ Essa classificação é subjetiva e dinâmica e leva em consideração a tolerância do paciente ao exercício em um determinado momento, desde a ausência de sintomas até a presença de sintomas em repouso (Quadro 1).

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL CONFORME A NEW YORK HEART ASSOCIATION
Classe	Definição	Descrição geral
I	Ausência de sintomas.	Paciente assintomático
II	Atividades físicas habituais causam sintomas. Limitação leve.	Sintomas leves
III	Atividades físicas menos intensas do que as habituais causam sintomas. Limitação importante, porém confortável no repouso.	Sintomas moderados
IV	Incapacidade para realizar qualquer atividade sem apresentar desconforto. Sintomas no repouso.	Sintomas severos

// Fonte: Adaptado de Hunt e colaboradores (2009).¹⁹

Progressão da doença

Outra maneira de classificar a IC é quanto à progressão das alterações cardíacas estruturais e a sua severidade. A escala segundo o American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) apresenta quatro estágios, enfatizando o desenvolvimento e a progressão da doença (Quadro 2).¹⁹

Quadro 2

ESTÁGIOS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA SEGUNDO O AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION
Estágio	Descrição
A	Risco de desenvolver IC. Ausência de doença estrutural ou de sintomas de IC.
B	Doença estrutural cardíaca presente. Ausência de sintomas de IC.
C	Doença estrutural cardíaca presente. Sintomas prévios ou atuais de IC.
D	IC refratária ao tratamento clínico. Condição requer intervenção especializada.

IC: insuficiência cardíaca. // Fonte: Adaptado de Hunt e colaboradores (2009).¹⁹

Com base nos estágios apresentados, instala-se e se ajusta a terapia da IC, progredindo em complexidade conforme o avanço da doença, desde a prevenção até a utilização de terapias específicas, como transplante cardíaco e instalação de VAD.

A Figura 1 apresenta os estágios da IC e as opções de tratamento.

Diagnóstico e avaliação pré-operatória

O diagnóstico da IC baseia-se em manifestações clínicas, em achados laboratoriais e em exames de imagem, e o ecocardiograma (ECO) ainda é a ferramenta mais amplamente utilizada nesse contexto.

Sintomas e sinais

Deve-se atentar para o fato de que, em pacientes crônicos, em virtude de mecanismos adaptativos, a detecção de sinais clínicos de congestão pode ser prejudicada, tornando a avaliação semiológica pouco sensível e pouco específica. Consequentemente, existem escores de congestão que abrangem achados clínicos, laboratoriais e de imagem, para maior acurácia na avaliação do paciente com IC.

Sintomas

A dispneia é um dos sintomas clínicos mais precoces de insuficiência do VE e inicialmente ocorre somente aos esforços físicos. Pode ser consequência de diversas patologias, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), ansiedade, distúrbios musculares, dentre outros. Já a ortopneia e a dispneia paroxística noturna (DPN) geralmente estão relacionadas a achados radiográficos de congestão pulmonar, indicando provável sobrecarga hídrica no paciente.

Fadiga e fraqueza em repouso ou aos mínimos esforços são indícios de reserva funcional diminuída e baixo índice cardíaco. Apesar de pouco específicos, são sintomas comumente presentes em pacientes com IC. Os pacientes em estágio mais avançado podem apresentar anorexia, náusea ou dor abdominal, sintomas decorrentes de congestão hepática e esplâncnica.

Sinais

Os achados clínicos mais frequentes em pacientes com IC são taquipneia e estertores pulmonares finos, geralmente limitados às bases pulmonares. Em estágios mais avançados da doença, taquicardia, edema periférico, distensão jugular e terceira bulhar cardíaca (S3, ritmo de galope) aparecem como sinais mais específicos. A presença de terceira bulha cardíaca e de distensão jugular está fortemente associada a eventos adversos cardíacos no perioperatório (Quadro 3).²¹

Quadro 3

SINAIS E SINTOMAS MAIS FREQUENTES NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Sintomas	Mais típicos	Dispneia Ortopneia DPN Fadiga/cansaço Intolerância ao exercício
	Menos típicos	Tosse noturna Ganho de peso Dor abdominal Perda de apetite Noctúria e oligúria
Sinais	Mais específicos	Pressão venosa jugular elevada Refluxo hepatojugular Terceira bulha cardíaca Impulso apical desviado para a esquerda
	Menos específicos	Crepitações pulmonares Taquicardia Hepatomegalia e ascite Extremidades frias Edema periférico

DPN: dispneia paroxística noturna. // Fonte: Adaptado de Rohde e colaboradores (2018).⁶

Testes laboratoriais

O diagnóstico diferencial dos sinais e sintomas de IC impõe um grande desafio na avaliação pré-anestésica.¹⁹

Apesar das evidências claramente favoráveis em relação ao uso do BNP e do NT pro-BNP, devem-se destacar algumas limitações à sua utilização, pois esses marcadores podem estar elevados diante da presença de anemia,²³ insuficiência renal crônica (IRC)^24,25 e idade avançada²⁶ e podem também apresentar valores diminuídos em pacientes com obesidade.²⁷

Diversos estudos observacionais prospectivos analisaram a capacidade dos peptídeos natriuréticos de predizerem eventos cardiovasculares maiores em cirurgias não cardíacas. Uma metanálise incluindo 18 estudos e 2.179 pacientes mostrou que valores pré-operatórios de NT pro-BNP >300pg.mL^-1 e >92pg.mL^-1 para BNP estão associados à maior mortalidade e à maior incidência de infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal em até 30 dias após cirurgias não cardíacas.²⁸

O Quadro 4 mostra as recomendações dos principais guidelines em avaliação cardiológica para cirurgias não cardíacas em relação à dosagem dos peptídeos natriuréticos.^29,30

Quadro 4

RECOMENDAÇÕES PARA A SOLICITAÇÃO DE PEPTÍDEOS NATRIURÉTICOS EM CIRURGIAS NÃO CARDÍACAS
Sociedade	Recomendação
CCS	Pacientes >65 anos (todos) Pacientes >45 anos com doença cardiovascular prévia ou RCRI ≥1
ESC/ESA	Pacientes de alto risco capacidade funcional ≤4METs ou RCRI ≥1 e cirurgia vascular ou RCRI ≥2 e cirurgia não vascular

CCS: Canadian Cardiovascular Society; RCRI: revised cardiac risk index; ESC: European Society of Cardiology; ESA: European Society of Anesthesia; MET: equivalente metabólico. // Fonte: Adaptado de Duceppe e colaboradores (2017);²⁹ Kristensen e colaboradores (2014).³⁰

A avaliação clínica do paciente deve guiar uma possível investigação laboratorial mais abrangente. Sinais de congestão venosa e possível descompensação do quadro clínico devem servir de gatilho para a avaliação da coagulação e dos marcadores de função hepática, função renal e hemoglobina. A anemia é um achado comum em pacientes com IC.

Exames de imagem

A seguir, abordam-se

• radiografia do tórax;
• ECO.

Radiografia de tórax

A radiografia de tórax pode detectar a presença de patologias pulmonares, cardiomegalia, congestão pulmonar, edema pulmonar intersticial ou alveolar, além de verificar a presença de derrame pleural ou pericárdico. Os sinais radiológicos de edema pulmonar podem demorar até 12 horas para aparecer, após o início dos sintomas, e persistem por alguns dias depois da resolução do quadro clínico.³¹

Ecocardiograma

O ecocardiograma transtorácico (ETT) é elemento-chave na avaliação perioperatória do paciente com IC presumida ou confirmada. A FE do VE e os volumes atriais e do VE devem ser medidos com ECO bi ou tridimensional.³² A função diastólica e a avaliação das quatro válvulas cardíacas também são de fundamental importância, assim como a avaliação da veia cava para estimativa do status volêmico e pressão no átrio direito (AD).

A avaliação ecocardiográfica funcional e estrutural tem importante valor prognóstico em cirurgias não cardíacas. Portanto, deve-se considerar a obtenção de um ECO de rotina em pacientes de alto risco. Contudo, o exame não está indicado em todo paciente cardiopata. As recomendações das principais sociedades de cardiologia em relação à ETT no pré-operatório estão listadas no Quadro 5.^3,29,30

Quadro 5

RECOMENDAÇÕES PARA A OBTENÇÃO DE ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO NA AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Sociedade	Recomendação
CCS	Pacientes > 65 anos (todos). Pacientes > 45 anos com doença cardiovascular prévia ou RCRI ≥1.
ESC/ESA	Pacientes com suspeita ou diagnóstico de IC submetidos a cirurgia de risco intermediário ou alto. IA Pacientes assintomáticos e não cardiopatas submetidos a cirurgia de alto risco. IIbC Pacientes assintomáticos submetidos a cirurgia de risco baixo ou intermediário não têm recomendação para esse exame. IIIC
ACC/AHA	Pacientes com dispneia sem origem determinada. IIaC Pacientes com piora nos sintomas de IC ou mudança de status funcioinal. IIaC Pacientes com disfunção sistólica documentada, porém com quadro clínico estável e ECO há menos de 12 meses. IIbC Ecocardiografia não está recomendada de rotina. IIIB

CCS: Canadian Cardiovascular Society; RCRI: revised cardiac risk index; ESC: European Society of Cardiology; ESA: European Society of Anesthesia; ACC: American College of Cardiology; AHA: American Heart Association; ECO: ecocardiograma. // Fonte: Adaptado de Fleisher e colaboradores (2014);³ Duceppe e colaboradores (2017);²⁹ Kristensen e colaboradores (2014).³⁰

Na última década, o strain, uma nova modalidade de avaliação da função miocárdica, tem conquistado espaço na ecocardiografia.³³

A partir da análise mencionada, é possível a construção de gráficos correspondentes à movimentação dos segmentos ventriculares. Denomina-se o valor médio do strain de todos os segmentos do VE global longitudinal strain (GLS), o qual é uma medida da função ventricular. A acurácia do strain tem sido amplamente validada com valores normais entre -18 e -19,7%, com valores menos negativos refletindo hipocinesia, ao passo que valores positivos refletem discinesia.³³

As Figuras 2 e 3 ilustram a avaliação das paredes ventriculares e seus segmentos pelo método de strain em um ventrículo com contratilidade normal.

Tratamento

As estratégias de tratamento na IC visam reverter as alterações fisiológicas da doença e interromper o círculo vicioso dos mecanismos mal adaptativos. As principais metas são

• corrigir a patologia subjacente;
• tratar os distúrbios do ritmo cardíaco;
• otimizar a pré-carga;
• reduzir a pós-carga;
• melhorar a contratilidade cardíaca.

Tratamento farmacológico

A seguir, apresenta-se o tratamento farmacológico para

• ICFEr;
• ICFEp.

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

Com relação ao tratamento da ICFEr, as classes de medicamentos mais utilizadas no manejo da IC associada à disfunção sistólica são os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), os betabloqueadores, os diuréticos, a digoxina, os vasodilatadores e as estatinas.

Inibidores da enzima conversora da angiotensina

Os IECA bloqueiam a conversão da angiotensina I em angiotensina II, diminuindo a atividade do SRAA e a degradação da bradicinina. Esses fármacos promovem vasodilatação, reduzem a reabsorção de sódio e água, conservando potássio. Existe sólida evidência na literatura de que essa classe de medicamentos diminui a progressão do remodelamento cardíaco e potencialmente reverte esse fenômeno, reduzindo a morbidade e a mortalidade em qualquer estágio da IC.

O uso perioperatório dos IECA está relacionado a um risco aumentado de hipotensão severa durante a anestesia, particularmente após a indução anestésica e com uso concomitante de betabloqueadores. Esse paraefeito é menos comum quando se suspende o IECA por, pelo menos, 24 horas antes do procedimento cirúrgico.³

Bloqueadores dos receptores da angiotensina

Os BRA bloqueiam os receptores da angiotensina II. A eficácia dessa classe de fármacos é similar, porém não superior à dos IECA. Por causa do pequeno número de ensaios clínicos envolvendo o uso dessas medicações no período perioperatório, a sua utilização segue recomendações iguais às dos IECA.

Antagonistas da aldosterona

A aldosterona estimula a retenção de água e sódio e promove hipocalemia e remodelamento cardíaco. Os antagonistas da aldosterona (ou seja, espironolactona e eplerenona) revertem esses efeitos e favorecem o desempenho cardíaco.

O principal efeito adverso dos antagonistas da aldosterona é a hiperpotassemia, que pode ocorrer em de 5 a 36% dos pacientes, especialmente nos que já apresentam algum grau de disfunção renal. Recomendam-se a avaliação da função renal e a dosagem de eletrólitos no paciente em uso de antagonistas da aldosterona.³⁴

Betabloqueadores

Os betabloqueadores são os fármacos de primeira linha no tratamento da ICFEr, pois promovem melhora dos sintomas e da qualidade de vida, diminuem taxas de reospitalizações e levam à redução da mortalidade.^35–37

O remodelamento reverso e o aumento da FE do VE ocorrem apenas algumas semanas ou meses após a introdução do betabloqueador. Dessa forma, deve-se iniciar o tratamento com doses baixas, com aumento progressivo da dose a cada duas semanas, mediante monitorização de bradicardia ou piora dos sintomas de IC.⁶

Estatinas

Já existe evidência sólida na literatura mostrando que as estatinas reduzem a morbidade e a mortalidade em pacientes com IC em decorrência do seu efeito anti-inflamatório e de seus benefícios no perfil lipídico. Deve-se manter o seu uso durante o período perioperatório.

Diuréticos

Os diuréticos promovem aumento da diurese com redução da sobrecarga volêmica e da pressão diastólica ventricular. São recomendados como parte essencial do tratamento da IC, sempre na menor dose necessária.³⁸

A manutenção do uso dos diuréticos no período perioperatório depende do status volêmico do paciente e da expectativa quanto à perda e à reposição volêmica intraoperatória. Recomenda-se dosagem de eletrólitos e creatinina no pré-operatório desses pacientes.

Vasodilatadores

Dentre os vasodilatadores mais utilizados, estão os nitratos e a hidralazina. Essa classe terapêutica promove relaxamento do músculo liso vascular, diminuindo a pós-carga, o que favorece a ejeção ventricular. Além disso, causa aumento da capacitância do sistema venoso, promovendo alívio das pressões de enchimento ventriculares.^39,40

Insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada

Estudos recentes têm sido decepcionantes ao testar tratamentos eficazes para ICFEr em pacientes com ICFEp. Infelizmente, ainda não há fármacos que melhorem a função diastólica ventricular.^16,41,42 Assim, a maior parte das terapias recomendadas para o tratamento da ICFEp direciona-se ao alívio dos sintomas, às comorbidades e ao controle dos fatores de risco cardiovasculares.

Tratamento cirúrgico

Quanto ao tratamento cirúrgico, a seguir, abordam-se

• terapia de ressincronização cardíaca (TRC);
• cardiodesfibriladores implantáveis (CDIs);
• opções cirúrgicas diversas.

Terapia de ressincronização cardíaca

Durante o curso da doença, cerca de um terço dos pacientes com IC pode apresentar prolongamento do intervalo QRS, condição associada à piora no desempenho cardíaco e a um pior prognóstico. O implante de marcapasso biventricular pode melhorar a função contrátil e a FE, diminuir a insuficiência mitral funcional e reverter o remodelamento ventricular. Esses benefícios culminam em uma redução de 24 a 36% na mortalidade.⁴⁴

Cardiodesfibriladores implantáveis

No período perioperatório de pacientes portadores de CDI, recomenda-se considerar, sempre que possível, a presença de profissional habilitado para reprogramação do dispositivo, permitindo o ajuste da programação de acordo com as necessidades clínicas e metabólicas do paciente. Deve-se desligar a função antitaquicardia, e o paciente deve ser devidamente monitorizado. Ao desligar essa função, o paciente estará desprotegido, e o anestesiologista deverá estar preparado para o manejo de arritmia de alto risco. Após o procedimento, deve-se religar a função antitaquicardia.

Opções cirúrgicas diversas

Parte do arsenal terapêutico da IC consiste em cirurgias que objetivem eliminar as causas das doenças responsáveis pela síndrome.

Insuficiência cardíaca aguda perioperatória

A maioria das ICAs ocorre em pacientes com diminuição prévia da reserva cardiovascular, entretanto podem acometer pacientes sem diagnóstico de IC. O período perioperatório impõe ao paciente fatores que desequilibram o sistema cardiovascular, como anemia, hipercoagulabilidade, manejo hídrico inadequado, dor, estresse cirúrgico e isquemia miocárdica. Outras causas possíveis de ICA incluem patologias valvares agudas ou crônicas e embolia pulmonar, a última provocando IC direita.

Diagnóstico e monitorização

O Quadro 6 apresenta os critérios diagnósticos de Framingham para avaliação diagnóstica da ICA.

Quadro 6

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE FRAMINGHAM PARA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA
Sinais e sintomas de congestão	Sinais e sintomas de baixo DC
Dispneia progressiva aos esforços DPN Ortopneia Taquipneia (FR >22ipm) Esforço respiratório Edema pulmonar agudo Turgência jugular a 45º Refluxo hepatojugular Terceira bulha cardíaca Estertores pulmonares Edema de membros inferiores Ascite Cardiomegalia no raio X de tórax Hipertensão venocapilar no raio X de tórax	PAS <90mmHg PAS <110mmHg em pacientes previamente hipertensos Fadiga Extremidades frias com perfusão reduzida Sudorese fria Pressão arterial com largura de pulso* <25% Desorientação Hiperlactatemia

DC: débito cardíaco; PAS: pressão arterial sistólica; DPN: dispneia paroxística noturna; FR: frequência respiratória. *A largura de pulso corresponde à PAS — pressão arterial diastólica (PAD)/PAS x 100. // Fonte: Adaptado de Rohde e colaboradores (2018).⁶

O diagnóstico da ICA deve ser apoiado por ferramentas diagnósticas, como eletrocardiograma (ECG), ECO, raio X de tórax, cateter de artéria pulmonar e biomarcadores.

O valor preditivo negativo de um ECG normal para excluir disfunção sistólica do VE é de 90%. O Quadro 7 mostra os principais achados eletrocardiográficos na presença de ICA e suas possíveis causas.

Quadro 7

ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA
Alterações no ECG	Causas possíveis
Taquicardia sinusal	Infecção, anemia, hipertireoidismo
Bradicardia sinusal	Fármacos, hipotireoidismo
Arritmias supraventriculares	Infecção, hipertireoidismo, infarto do miocárdio, doenças valvares
Alterações isquêmicas Infradesnivelamento do ST Supradesnivelamento do ST	Cardiopatia isquêmica
Ondas “Q” patológicas	Bloqueios de ramos, miocardiopatia hipertrófica, infarto do miocárdio, pré-excitação
Alterações sugestivas de hipertrofia	HAS, miocardiopatia hipertrófica, estenose aórtica
Bloqueios atrioventriculares	Fármacos, infarto do miocárdio, doenças infiltrativas, cardiopatia chagásica
Voltagem baixa	Derrame pericárdico, obesidade, enfisema, doenças infiltrativas
Bloqueio de ramo esquerdo	Cardiopatia isquêmica, hipertensiva ou chagásica
Bloqueio de ramo direito	Cardiopatia isquêmica, chagásica

ECG: eletrocardiograma; HAS: hipertensão arterial sistêmica. // Fonte: Adaptado de Montera e colaboradores (2009).⁴⁸

O ECO proporciona avaliação da pré-carga, da contratilidade global e segmentar de ambos os ventrículos, da presença de tamponamento ou trombo cardíaco e da competência das válvulas cardíacas. Inúmeros parâmetros ecocardiográficos qualitativos e quantitativos podem ser avaliados, com diferentes graus de complexidade técnica, incluindo medidas estáticas e dinâmicas.⁴⁹

As principais indicações do ETE no período perioperatório estão listadas no Quadro 8.

Quadro 8

INDICAÇÕES PARA ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO PERIOPERATÓRIO (ELETIVO OU RESGATE)
Indicações pré-operatórias	Pacientes de alto risco cirúrgico — cardiopatias conhecidas que possam resultar em comprometimento hemodinâmico, como Presença de doenças valvulares ou DAC significativa; Presença de disfunção sistólica ventricular (FE <30%); Presença de disfunção diastólica significativa (moderada ou severa); Presença de IC descompensada; Presença de cardiomiopatia hipertrófica; Presença de shunt intracardíaco significativo; Pacientes com doença cardíaca congênita residual; Procedimentos com risco elevado de instabilidade hemodinâmica ou manejo hídrico complexo, como Cirurgias vasculares de grande porte; Cirurgias abdominais de grande porte; Transplantes de órgãos; Procedimentos neurocirúrgicos na posição sentada, com elevado risco de embolia aérea; Tumores intra-abdominais envolvendo a VCI; Procedimentos torácicos de grande porte; Cirurgia mediastinal com envolvimento cardíaco ou dos grandes vasos; Procedimentos específicos: Tratamento endovascular de aneurismas torácicos; Pacientes com patologia cardiovascular conhecida ou suspeita que possa resultar em comprometimento pulmonar: HAP severa; Shunt importante; Hipoxemia; Doença cardíaca direita significativa; Pacientes com trauma abdominal ou torácico extenso; Pacientes hemodinamicamente instáveis submetidos a cirurgia não cardíaca; Paciente com dissecção de aorta em progressão submetidos a cirurgia não cardíaca.
Indicações intraoperatórias	Hipotensão persistente e inexplicada, não responsiva à terapia tradicional; Hipoxemia persistente e inexplicada; DC diminuído ou IC; Parada cardíaca intraoperatória.
Indicações pós-operatórias	Instabilidade hemodinâmica; Isquemia miocárdica; Aumento progressivo e substancial da necessidade de fármacos vasoativos.

DAC: doença arterial coronariana; FE: fração de ejeção; VCI: veia cava inferior; HAP: hipertensão arterial pulmonar; DC: débito cardíaco; IC: insuficiência cardíaca. // Fonte: Adaptado de Fayad e Shillcutt (2018).⁴⁹

Os biomarcadores são ferramentas úteis em pacientes com quadro clínico mais brando, no diagnóstico diferencial da dispneia aguda perioperatória, especialmente na distinção entre causas cardíacas ou pulmonares. Valores de BNP >500pg.mL^-1 e de NT pro-BNP >300pg.mL^-1 sugerem fortemente etiologia cardíaca e devem ser usados em conjunto com os achados clínicos e com outras modalidades diagnósticas.⁵⁰

Tratamento

O manejo da ICA no perioperatório requer pronto diagnóstico e tratamento, prevenindo maiores danos ao miocárdio e aos órgãos-alvo. A estratificação de risco é uma ferramenta importante nesse contexto. Os pacientes com elevado risco podem se beneficiar de uma agressiva otimização da terapia medicamentosa ou mecânica, e essa conduta pode nortear o cuidado pós-operatório.

O conceito de golden hour no manejo da ICA é essencial, e se deve instituir o tratamento farmacológico dentro de poucos minutos após o diagnóstico. Altas pressões de enchimento ventriculares, baixo índice cardíaco e hipo ou hipertensão caracterizam o perfil hemodinâmico da ICA. Tradicionalmente, a terapia inclui o uso de diuréticos, vasodilatadores, agentes inotrópicos, DACM e cirurgia cardíaca de emergência.

Diuréticos e vasodilatadores

O alvo principal no tratamento da ICA é a redução da congestão, que está presente em 85% dos casos. Os diuréticos de alça são os agentes mais utilizados com essa finalidade e devem ser iniciados de forma precoce, preferencialmente por via endovenosa. Os alvos clínicos da terapia diurética são diurese de 1,5 a 2,5mL.kg^-1.h^-1 nas primeiras 6 horas; ausência de ortopneia ou esforço respiratório em 24 horas; saturação de oxigênio (SatO₂) >90% em ar ambiente; FC <100ppm; FR <22ipm; PAS entre 110 e 130mmHg.

Os fármacos vasodilatadores reduzem as pressões de enchimento ventricular esquerdo e a impedância de ejeção, favorecendo o desempenho sistólico e reduzindo eventuais regurgitações valvares. Além disso, aumentam a perfusão renal, com aumento da diurese, e podem ser usados para potencializar os efeitos dos agentes diuréticos.

A nesiritida é a forma recombinante do BNP e se liga em ambos os receptores natriuréticos tipo A e B. Esse fármaco causa inibição do SRAA e aumenta a geração de adenosina-monofosfato cíclico (AMPc), promovendo vasodilatação venosa, arterial e coronariana, com consequente diminuição nas pressões de enchimento cardíacas. O seu uso na ICA não está associado à melhora na mortalidade ou em taxa de reinternações hospitalares, relacionando-se à maior incidência de hipotensão.⁵¹

Fármacos inotrópicos

Os fármacos inotrópicos são importantes agentes no tratamento do paciente com choque cardiogênico, aumentando a contratilidade cardíaca e melhorando os parâmetros hemodinâmicos. Evidências consistentes indicam que o tratamento baseado em fármacos inotrópicos (milrinona e dobutamina) leva ao aumento da mortalidade quando comparado com nitroglicerina ou nesiritida.⁵²

No Quadro 9, listam-se os principais fármacos vasoativos utilizados no tratamento da ICA.

Quadro 9

FÁRMACOS VASOATIVOS USADOS EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AVANÇADA
Fármaco	Dose (µg .kg-1.min-1)	Ação	Efeito						Efeitos adversos
			DC	FC		RVS		RVP
Inotrópicos
Dobutamina	2,5–5	β1 e β2	↑		↑	↓	↔		Taquiarritmias Hipotensão/hipertensão Hipersensibilidade
	5–20	β1 e β2 e α
Milrinona	0,125–0,75	Inibidor da fosfodiesterase 3	↑		↑	↔	↔		Taquiarritmias Hipotensão
Vasopressores
Adrenalina	0,05–0,5	β1 e β2 e α	↑		↑	↑	↑		Taquiarritmias Hipotensão Isquemia miocárdica
Dopamina	5–10	β2	↑		↑	↔	↔		Taquiarritmias Hipotensão/hipertensão
	10–15	β2 e α	↑		↑	↑	↔
Noradrenalina	0,01–2	β1 e α	↑		↑	↑	↔		Taquiarritmias Hipertensão
Vasopressina	0,01–0,04 UI.min-1	V1, V2, V3	↑		↔	↑	↓		Isquemia miocárdica Necrose de extremidades

DC; débito cardíaco; FC: frequência cardíaca; RVS: resistência vascular sistêmica; RVP: resistência vascular periférica. // Fonte: Adaptado de Rohde e colaboradores (2018).⁶

Os sensibilizadores de cálcio (levosimedana) são agentes capazes de aumentar a sensibilidade dos miofilamentos ao cálcio, produzindo maior contratilidade miocárdica sem elevação da concentração intracelular de AMPc ou de cálcio, possivelmente também com algum efeito inibidor da fosfodiesterase.⁵⁴

Esse conceito parece estar associado com menor número de efeitos adversos, menor potencial arritmogênico e um efeito favorável sobre o consumo de oxigênio pelo miocárdio quando comparado com inotrópicos e inodilatadores tradicionais. Estudos clínicos recentes demonstraram o efeito benéfico da levosimedana sobre os sinais clínicos e hemodinâmicos de curto prazo em pacientes com ICA.⁵⁴

Dispositivos mecânicos

Em situações em que o suporte inotrópico farmacológico não é suficiente e catecolaminas precisam ser usadas em doses altas para manter o desempenho ventricular, o suporte mecânico circulatório é uma opção cabível. As opções disponíveis são balão intra-aórtico (BIAO), dispositivos de oxigenação por membrana extracorpórea (ECLS, do inglês, extracorporeal life support) e suporte mecânico circulatório com dispositivos de prazo intermediário ou longo.

O Quadro 10 elenca as principais indicações para implante de DACM temporários.

Quadro 10

INDICAÇÕES PARA IMPLANTE DE DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA MECÂNICA TEMPORÁRIOS
Choque cardiogênico no contexto de insulto agudo	Choque cardiogênico em pacientes crônicos agudizados	Suporte em pacientes de alto risco cardiopulmonar
Pós-IAM Pós-cardiotomia Miocardite aguda fulminante Periparto Síndrome de Takotsubo Disfunção aguda do enxerto cardíaco após transplante Disfunção ventricular direita pós-implante de assistência mecânica esquerda Embolia pulmonar Valvulopatias agudas Sepse	Miocardiopatias crônicas com indicação de transplante cardíaco Miocardiopatias crônicas com indicação de dispositivo de longa permanência Cardiopatias congênitas	Angioplastia coronariana Procedimentos eletrofisiológicos Procedimentos valvares Cirurgia cardíaca e não cardíaca

IAM: infarto agudo do miocárdio. // Fonte: Adaptado de Rohde e colaboradores (2018).⁶

Assistência mecânica circulatória

Já se usam VADs na forma de bombas centrífugas rudimentares e BIAO há aproximadamente 50 anos.⁵⁵ Nos últimos 25 anos, novas tecnologias levaram ao aprimoramento desses dispositivos, que podem ser usados para suporte do VD, do VE ou de ambos. Essas ferramentas proporcionam suporte circulatório de curta ou longa duração e servem como ponte para decisões clínicas, recuperação, transplante ou terapia de destino.⁵⁶

Balão intra-aórtico

Desenvolvido em 1968, o BIAO ainda é o VAD mais utilizado em pacientes críticos com falência de VE. O BIAO utiliza a “contrapulsação” para, simultaneamente, aumentar a oferta de oxigênio para o miocárdio e diminuir a pós-carga e a demanda de oxigênio pelo VE. O BIAO promove discreto aumento no DC, em torno de 20 a 30%, porém não é efetivo em pacientes sem DC nativo (pacientes em oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial [VA ECMO]).

Quando inflado na diástole, o balão impulsiona sangue tanto proximal quanto distalmente, aumentando a pressão de perfusão coronariana e periférica. A deflação durante a sístole rapidamente reduz o volume aórtico, promovendo diminuição da pós-carga e do trabalho cardíaco (Figura 4).

O Quadro 11 sintetiza as indicações e as contraindicações para o uso do BIAO.

Quadro 11

PRINCIPAIS INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES AO BALÃO INTRA-AÓRTICO
Indicações	Choque cardiogênico pós-cardiotomia (dificuldade para descontinuar circulação extracorpórea) Choque cardiogênico irresponsivo à terapia farmacológica Pós-IAM — insuficiência mitral aguda, defeito do septo interventricular Cardiomiopatia primária com disfunção ventricular importante Angina refratária — pré/pós-IAM, angioplastia ineficiente Taquiarritmias ventriculares refratárias
Contraindicações	Regurgitação aórtica Dissecção aórtica Aneurisma de aorta torácica ou abdominal (para abordagem femoral) Doença vascular periférica avançada, stent aórtico

IAM: infarto agudo do miocárdio. // Fonte: Elaborado pelo autor.

A anticoagulação não é rotineiramente indicada, já que o balão possui uma superfície hidrofílica não trombogênica. As mais frequentes complicações relacionadas ao BIAO são

• isquemia de membro ipsilateral, geralmente por trombo ou por obstrução de fluxo secundária à cateterização da artéria femoral;
• sangramento no local de punção durante a inserção ou na retirada do dispositivo;
• trombocitopenia decorrente da destruição mecânica das plaquetas;
• infecção, porém sem indicação do uso de profilaxia antibiótica.

CENTRIMAG^TM ventricular assist device

O CENTRIMAG^TM ventricular assist device (St. Jude, MN, USA) é um VAD paracorpóreo, que utiliza uma bomba centrífuga, conectada a cânulas centrais venosa e arterial (inflow e outflow, respectivamente), comandada por um controlador externo, com sua fonte de energia também externa (Figura 5).

A bomba consiste em um impulsor que gira em um campo magnético de um estator, sem a necessidade de rolamentos mecânicos. Um processador digital compacto regula precisamente a função e a velocidade da bomba. Promove suporte para VD, VE ou ambos, com fluxo podendo atingir 10L.min^-1, em um intervalo de horas até um máximo de 30 dias. Pode também realizar função de suporte pulmonar se conectado a um oxigenador de membrana.

O CENTRIMAG^TM produz fluxo sanguíneo contínuo, não pulsátil, dependente da

• quantidade de sangue chegando à bomba;
• velocidade de rotação (rpm);
• resistência do sistema de cânulas;
• pressão de drenagem (inflow) e pressão de retorno (outflow), medidas diretamente por um probe.

É necessária a anticoagulação do paciente, e se deve manter o tempo de coagulação ativado (TCA) entre 160 e 180s ou o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) entre 1,3 e 1,6 vezes o valor referência. As complicações mais comuns incluem sangramento, infecção, falência respiratória, hemólise e disfunção neurológica.

Dispositivos circulatórios percutâneos

Dispositivos de assistência circulatória percutâneos (pVADs) promovem suporte total ou parcial ao VE, de cinco até 14 dias, e são de rápida instalação. Inserem-se esses aparelhos usualmente na artéria femoral, os quais promovem recirculação de sangue oxigenado das câmaras esquerdas para a circulação periférica, aliviando as pressões no VE.⁵⁸

Dois tipos de pVADs estão disponíveis no mercado — o TandemHeart^® e o Impella^®. Ambos requerem anticoagulação para prevenir formação de coágulos no sistema e êmbolos. Atualmente, o uso de pVADs para suporte de pacientes com choque cardiogênico pós-IAM detém grau de recomendação IIb.⁵⁸

O Quadro 12 fornece uma síntese dos dispositivos de suporte circulatório temporários disponíveis no Brasil.

Quadro 12

DISPOSITIVOS DE SUPORTE HEMODINÂMICO TEMPORÁRIO
Característica	BIAO	VA ECMO	TandemHeartTM	Impella CP®	CentriMag®
Mecanismo	Pneumático	Centrífugo	Centrífugo	Axial	Centrífugo
Via de acesso	Percutânea	Percutânea Toracotomia	Percutânea	Percutânea Dissecção	Toracotomia
Cânula	7–9F	18–21F inflow 15–22F outflow	21F inflow 15–17F outflow	14F	24–34F
Suporte Hemodinâmico	0,5L.min-1	>4,5L.min-1	4L.min-1	4,1L.min-1	8–10L.min-1
Tempo de uso		30 dias* no máximo	30 dias no máximo	5–7 dias	30 dias* no máximo
Pós-carga	↓	↑	↑	↓	↑
Pré-carga	-	↓	↓↓	↓↓	↓↓
PAM	↑	↑↑	↑↑	↑↑	↑↑

BIAO: balão intra-aórtico; VA ECMO: oxigenação mecânica por membrana extracorpórea venoarterial; PAM: pressão arterial média. *Há relatos de mais de 30 dias de uso. // Fonte: Adaptado de Ayub-Ferreira e colaboradores (2016).⁵⁶

TandemHeart^®

O TandemHeart^® pVAD (Cardiac Assist, Pittsburgh, PA) é um sistema de fluxo contínuo, extracorpóreo que utiliza bomba centrífuga para promover fluxo sanguíneo de até 5L.min^-1.

As Figuras 6A e B ilustam a cânula do Impella^® e a bomba extracorpórea TandemHeart^®.

O sangue drenado do AE passa pela bomba centrífuga extracorpórea e volta à circulação por intermédio de uma cânula de 15 a 17F posicionada na artéria femoral. A bomba centrífuga é movida magneticamente, com seis lâminas propulsoras, regida por um sistema de infusão patenteado. A superfície do sistema promove anticoagulação local, diminuindo a necessidade de anticoagulação sistêmica, para a qual os alvos são TCA >200s e TTPa entre 65 e 80 segundos.

Apesar de o TandemHeart^® ter sido primariamente desenvolvido como terapia de resgate para choque cardiogênico, a necessidade de orientação fluoroscópica ou ecocardiográfica para a punção transeptal limita seu uso em emergências. Esse recurso promove suporte efetivo para procedimentos percutâneos de revascularização do miocárdio quando posicionado eletivamente. O fluxo sanguíneo é dependente da pré-carga, afetado pela função do VD, pela função pulmonar, pela resistência e pelo posicionamento das cânulas.

As principais complicações do TandemHeart^® são sangramento no local da canulação e isquemia de membros inferiores.

Impella^®

O sistema Impella^® (Abiomed, Danvers MA) é uma família de bombas de fluxo microaxial contínuo, montadas em cateteres que promovem suporte parcial ao VE (Impella 2.5^®, Impella CP^®, Impella 5.0^®) ou VD (Impella RP^®). O fluxo máximo depende do modelo específico, com o Impella 2.5^® promovendo fluxo de 2,5L.min¹, o Impella CP^® até 4,3L.min^-1 e o Impella 5.0^® chegando a 5L.min^-1. O Impella RP^® possibilita fluxo de até 4L.min^-1 como um dispositivo de assistência do ventrículo direito (RVAD, do inglês, right ventricular assist device). Atualmente, o único dispositivo da família disponível no Brasil é o Impella CP^®.

Assim como o TandemHeart^®, o sistema Impella^® promove suporte hemodinâmico para procedimentos percutâneos de revascularização coronariana de alto risco.

Oxigenação por membrana extracorpórea

Também conhecida como ECLS, a ECMO é uma técnica usada para promover assistência circulatória ou respiratória temporária (dias ou meses) em pacientes com ICA ou insuficiência pulmonar aguda. Essa modalidade de suporte à vida teve seu uso aumentado em 1.180% na última década no ambiente da terapia intensiva.

A severidade da doença e a mortalidade devem ser calculadas o mais precisamente possível por intermédio de ferramentas disponíveis na literatura. A maioria das contraindicações é relativa, e é necessário contrabalançar os riscos do procedimento (incluindo o uso de recursos valiosos que podem ser usados em outros pacientes) com os potenciais benefícios da terapia.

As modalidades de ECMO disponíveis são

• oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (VV ECMO) — modalidade de escolha quando somente é necessário suporte respiratório. Na modalidade VV ECMO, o sangue é drenado de uma veia central, passa por um oxigenador e retorna ao AD ou a outra veia central. Posicionam-se as cânulas por via percutânea ou por dissecção. Podem ser utilizadas uma cânula única duplo-lúmen (Avalon) ou duas cânulas distintas. O paciente fica dependente da própria fisiologia hemodinâmica, com o circuito conectado em série com a circulação nativa do paciente, sem bypass cardiopulmonar. A função respiratória residual permanece contribuindo para a oxigenação e a ventilação do paciente. Administram-se fármacos vasoativos para controle do DC, da PAS e da resistência vascular. As Figuras 7A e B ilustram as estratégias de canulação venosa com duas cânulas para a instalação de VV ECMO;
• VA ECMO — opção para suporte hemodinâmico, promovendo também trocas gasosas em oxigenador para suporte respiratório. Opção para suporte em falência cardíaca refratária às medidas tradicionais. Na modalidade VA ECMO, o sangue é drenado por veia central ou AD, passa pelo oxigenador e retorna à circulação por meio de cânula posicionada na aorta ascendente (canulação central) ou descendente (canulação periférica em artéria femoral). As Figuras 8A–C ilustram as estratégias de canulação periférica (venosa e arterial) para a instalação de VA ECMO. Na VA ECMO, a hemodinâmica depende do fluxo sanguíneo (fluxo da bomba + DC nativo) e da resistência vascular. Conecta-se o circuito da VA ECMO em paralelo à circulação nativa do paciente, com bypass cardiopulmonar total. É importante salientar que a VA ECMO promove assistência circulatória, porém não alivia as pressões do VE. O sangue bombeado na aorta pelo dispositivo extracorpóreo acarreta aumento na pós-carga do VE, conferindo maior trabalho ao miocárdio, e isso pode piorar a função ventricular.

Em decorrência da pressão de pulso diminuída, a PAM se situa em valores inferiores ao normal após a instalação do suporte circulatório. Doses de vasopressores (já usualmente elevadas em pacientes com indicação de ECMO) devem ser ajustadas para manter uma PAM em torno de 50 a 70mmHg em jovens e em adultos e de 40 a 50mmHg em neonatos.

A perfusão sistêmica é mais bem avaliada pela SvO₂, que deve ser mantida acima de 70%. Se a perfusão periférica estiver inadequada (SvO₂ <70% e/ou diminuição do débito urinário), deve-se considerar aumentar o fluxo da bomba e/ou transfusão de sangue ou cristaloide.

As principais indicações e as contraindicações de cada modalidade de ECMO estão em destaque nos Quadros 13 e 14.

Quadro 13

INDICAÇÕES DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA
VV ECMO	VA ECMO
Síndrome respiratória aguda grave, com relação pressão parcial de oxigênio arterial/FiO2 (P/F) <80 Insuficiência respiratória hipercápnica Ponte para transplante pulmonar Disfunção primária do enxerto após transplante pulmonar Estado de mal asmático	Choque cardiogênico pós-IAM Miocardite fulminante Hipertensão arterial pulmonar terminal Choque cardiogênico pós-cardiotomia Ponte para inserção de VAD ou transplante cardíaco Disfunção primária do enxerto pós-transplante cardíaco Prevenção de falência ventricular direita pós-implante de VAD

VV ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa. VA ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial; FiO₂: fração inspirada de oxigênio; VAD: dispositivo de assistência ventricular. // Fonte: Elaborado pelo autor.

Quadro 14

CONTRAINDICAÇÕES DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA
VV ECMO	VA ECMO
Neoplasia maligna metastática Lesão neurológica severa Ressuscitação cardiopulmonar prolongada, sem perfusão tecidual adequada Disfunção crônica e severa de órgãos (enfisema, cirrose) Comorbidades avançadas	IC avançada em paciente não candidato a VAD ou a transplante cardíaco Parada cardíaca não assistida Dissecção de aorta não reparável Regurgitação aórtica severa Doença vascular periférica severa Contraindicações para VV ECMO

VV ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa; VA ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial; IC: insuficiência cardíaca; VAD: dispositivo de assistência ventricular. // Fonte: Elaborado pelo autor.

O Quadro 15 apresenta uma breve comparação entre as duas modalidades de ECMO.

Quadro 15

COMPARAÇÃO DAS MODALIDADES DE OXIGENAÇÃO POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA
	VV ECMO	VA ECMO
Indicação	Falência respiratória	Choque cardiogênico
Cânula de drenagem	VCI, VCS	VCI, AD
Cânula de retorno	AD	Aorta
Suporte hemodinâmico	Não	Sim
Bypass cardiopulmonar	Não	Sim
Pressão de pulso	Preservado	Reduzido
Canulação	Periférica	Periférica ou central

VV ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa; VA ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial; VCI: veia cava inferior; VCS: veia cava superior; AD: átrio direito. // Fonte: Elaborado pelo autor.

Realiza-se a canulação preferencialmente na sala cirúrgica por causa do mais fácil acesso à fluoroscopia ou ao ETE, geralmente com acompanhamento anestésico. Entretanto, o estado crítico do paciente muitas vezes impede o seu deslocamento até o centro cirúrgico, o que obriga que se instale a terapia à beira do leito, em vasos periféricos, sob anestesia local. Os pacientes em ECMO necessitam de monitorização invasiva da pressão arterial e acesso venoso central, evitando a veia jugular interna direita e as regiões inguinais, locais preferíveis para a canulação da ECMO.

Deve-se instituir anticoagulação sistêmica em pacientes em ECMO, já que a coagulação do sistema é uma complicação potencialmente fatal que requer intervenção cirúrgica imediata. Usualmente, utiliza-se infusão contínua de heparina não fracionada (HNF), tendo como meta um TTPa entre 45 e 60 segundos. Deve-se utilizar uma meta de 65 a 80 segundos se o paciente apresentar alguma indicação de anticoagulação plena.

O sangramento é a complicação mais frequente da ECMO, com incidência entre 10 e 30%. Normalmente, decorre de anticoagulação sistêmica, de trombocitopenia e de trombocitopatia. A prevenção é importante, evitando punções e procedimentos invasivos desnecessários, que podem levar a um sangramento incontrolável.⁶⁰

Os principais locais de sangramento são⁶⁰

• sítio de canulação;
• membranas mucosas;
• útero;
• trato gastrintestinal;
• sistema nervoso central (SNC).

O tromboembolismo sistêmico secundário a trombos formados no circuito extracorpóreo é uma complicação infrequente, porém acompanhada de elevada morbidade e mortalidade. A formação de trombos intracardíacos também é uma possibilidade já reportada na literatura mundial. A trombocitopenia relacionada à heparina pode ocorrer em pacientes em ECMO decorrente de exposição prolongada à heparina. Deve-se adequar a anticoagulação a outros anticoagulantes, e a bivalirudina e a argatrobana são as opções mais difundidas.

Dispositivos de assistência cardíaca mecânicos de longa permanência

Nas três últimas décadas, a evolução dos DACMs para pacientes com IC avançada foi considerável. Avanços tecnológicos permitiram o desenvolvimento de dispositivos duráveis e compactos para assistência ao VE, expandindo as opções de tratamento da ICA e da IC crônica. O envelhecimento da população, associado com o aumento da incidência de IC, resulta em um crescente número de pacientes portadores de DACMs.⁶²

Entre 2007 e 2014, observaram-se um aumento de 70 vezes no número de dispositivos utilizados como terapia de destino e um aumento de 2,5 vezes no emprego de corações artificiais totais.⁶² Os estudos REMATCH e INTREPID demonstraram redução significativa da mortalidade e aumento de quase três vezes na sobrevida em dois anos.^63,64

O Quadro 16 apresenta DACMs de longa permanência disponíveis no Brasil.

Quadro 16

DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA MECÂNICA DE LONGA PERMANÊNCIA DISPONÍVEIS NO BRASIL
Nome	Empresa	Tipo de bomba	Tipo de suporte	Presença de rolamento	Aprovação na ANVISA
HeartMate II e III®	Thoratec	Fluxo centrífugo	Esquerdo	HM II: Sim	Sim
				HM III: Não (levitação eletromagnética)
INCOR®	Berlin Heart	Fluxo axial	Esquerdo	Não (levitação eletromagnética)	Sim
HeartWare®	HeartWare	Fluxo centrífugo	Esquerdo	Não (levitação eletromagnética)	Sim

HM: HeartMate; ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária. // Fonte: Adaptado de Ayub-Ferreira e colaboradores (2016).⁵⁶

Indicações e contraindicações

As principais contraindicações de DACM estão listadas no Quadro 17.

Quadro 17

CONTRAINDICAÇÕES AO IMPLANTE DE DISPOSITIVOS DE ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA MECÂNICA DE LONGA PERMANÊNCIA
Absolutas	Intolerância ao uso de cumarínicos Ausência de cuidador capacitado Distúrbio psiquiátrico grave ou baixa aderência às recomendações da equipe AVC com défice motor significativo ou alteração da capacidade cognitiva Doença neoplásica com prognóstico desfavorável Doença pulmonar obstrutiva grave Malformação vascular intestinal que predisponha a sangramento Disfunção hepática grave Infecção ativa Alterações hematológicas (plaquetas <50.000.m-3)
Relativas	Disfunção ventricular direita moderada ou grave Insuficiência renal em terapia de substituição Diabetes de difícil controle AVC com défice parcial Desnutrição avançada Doença vascular arterial periférica significativa

AVC: acidente vascular cerebral. // Fonte: Ayub-Ferreira e colaboradores (2016).⁵⁶

A seleção do paciente candidato ao implante de DACM de longa permanência é um processo complexo, em evolução permanente, que acompanha a experiência cumulativa no crescente uso desses dispositivos. Diversos fatores afetam o desfecho, porém nenhum fator específico ou em combinação prediz mortalidade com precisão. Esses pacientes apresentam comorbidades que variam em gravidade, dependendo da severidade da IC.

Faz-se a avaliação do paciente utilizando a classificação da IC avançada proposta pelo Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS), descrita no Quadro 18.⁶⁵

Quadro 18

CLASSIFICAÇÃO DO INTERAGENCY REGISTRY FOR MECHANICALLY ASSISTED CIRCULATORY SUPPORT
Perfil	Descrição	Estado hemodinâmico	Tempo de intervenção
I	Choque cardiogênico grave	Hipotensão persistente, apesar de uso de inotrópicos e BIAO, associada à disfunção orgânica	Horas
II	Declínio progressivo apesar do uso de inotrópicos	Declínio da função renal, hepática, nutricional e da lactatemia, a despeito do uso de agentes inotrópicos em doses otimizadas	Dias
III	Paciente estável, às custas de inotrópicos	Estabilidade clínica em vigência de terapia inotrópica, mas com histórico de falência do desmame	Semanas–meses
IV	Internações frequentes	Sinais de retenção hídrica, sintomas em repouso e passagens frequentes em unidade de emergência	Semanas–meses
V	Paciente em casa, intolerante aos esforços	Limitação marcante para atividades, porém confortável ao repouso, a despeito de retenção hídrica	Urgência variável
VI	Limitação aos esforços	Limitação moderada aos esforços e ausência de sinais de hipervolemia	Urgência variável
VII	NYHA III	Estabilidade hemodinâmica e ausência de hipervolemia	Ausência de indicação

BIAO: balão intra-aórtico; NYHA III: New York Heart Association III. // Fonte: Adaptado de Stevenson e colaboradores (2009).⁶⁵

A decisão de implante de um dispositivo de longa permanência acontece quando o paciente se apresenta no estágio II, III ou IV, e após os riscos e os benefícios da terapia serem avaliados extensivamente. Ainda não existe consenso em um modelo de risco para pacientes candidatos a implante de DACM, e é necessária a avaliação multidisciplinar caso a caso.

Tipos de dispositivos

Desde o seu primeiro uso, no início da década de 1990, os DACMs sofreram múltiplas evoluções, até chegar nos dispositivos que estão disponíveis no mercado. A primeira geração dessas bombas era impulsionada por sistemas pneumáticos ou elétricos e proporcionavam fluxo pulsátil, porém dessincronizado com o ventrículo nativo, tentando simular o funcionamento do coração. Esses dispositivos eram grandes e ruidosos, necessitavam de fixação extracorpórea ou intra-abdominal e foram associados a um alto índice de complicações mecânicas, infecciosas e tromboembólicas.

A segunda geração dos dispositivos é de bombas rotacionais de fluxo axial contínuo, não pulsátil, com o objetivo de descomprimir o VE, e não de substituir a sua fisiologia. Posiciona-se uma cânula de drenagem (inflow) no AE ou, mais comumente, no ápice do VE, e o sangue é bombeado adiante, reentrando na circulação por intermédio de uma cânula posicionada na aorta ascendente.⁶⁶

O HeartMate II^TM é um dos representantes da segunda geração, com aproximadamente 26.000 dispositivos implantados no mundo. Apesar da redução significativa do tamanho do aparelho, ainda demanda implantação subdiafragmática. Apresenta maior sobrevida do que as bombas de primeira geração em decorrência de menor hemólise traumática e menor incidência de eventos tromboembólicos. Entretanto, grande parte dos pacientes desenvolve a doença de Von Willebrand pela clivagem do fator de Von Willebrand, predispondo os pacientes ao sangramento em mucosas.⁶⁶

Os principais representantes da terceira geração dos dispositivos de assistência circulatória mecânica de longa permanência são o HeartWare^TM HVAD^TM e o HeartMate III^TM, ambos com estrutura semelhante. Eles trazem algumas melhorias em relação aos dispositivos de segunda geração, como ausência de contato com rolamentos e levitação magnética ou hidrodinâmica, que minimizam o trauma mecânico aos componentes sanguíneos e a formação de trombos (Figura 9).

Conecta-se a bomba a um controlador externo e sua bateria por meio de uma via tunelizada que emerge da pele logo abaixo do diafragma. Os diferentes dispositivos disponíveis no Brasil estão listados no Quadro 16.

Fisiologia do dispositivo de assistência cardíaca mecânico de longa permanência

O dispositivo promove melhora na perfusão tecidual e na microcirculação, restaurando a função de órgãos-alvo atingidos pela falência cardíaca. A descompressão do VE diminui as pressões da circulação pulmonar, reduzindo o gradiente transpulmonar, que é um fator decisivo quando utilizado como ponte para transplante cardíaco.¹⁰

O desempenho do dispositivo depende de diversas variáveis fisiológicas. O fluxo gerado pelo aparelho é diretamente proporcional à velocidade da bomba e inversamente proporcional à pressão diferencial no sistema.²³ Ajusta-se a velocidade do propulsor por profissional habilitado, a qual é mantida constante, independentemente dos fatores externos. Assim, variações no status volêmico do paciente e na função do VD têm grande impacto no fluxo do dispositivo e, consequentemente, no DC.

Muitos pacientes apresentam disfunção do VD, demandando vasodilatadores pulmonares ou suporte inotrópico, apesar de contarem com assistência mecânica ao VE. A pós-carga também tem repercussão importante no fluxo gerado pela bomba, causando diminuição no DC quando há um aumento significativo da RVS. O objetivo geral do manejo do paciente portador de DACM de longa permanência é garantir pré-carga e desempenho do VD adequados, controlando a RVS para permitir o funcionamento apropriado do dispositivo.

Outra consideração importante a ser feita sobre pacientes com DACM é a coagulopatia associada ao fluxo não pulsátil e às forças de cisalhamento inerentes ao dispositivo. A disfunção plaquetária é uma característica frequente em pacientes portadores de assistência mecânica de longa permanência não pulsáteis. Além disso, existem evidências de fragmentação do fator de Von Willebrand, causando certo grau de coagulopatia, semelhante a pacientes com estenose aórtica.

Os fatores apresentados colocam os pacientes em risco de sangramentos não cirúrgicos, evidenciado por um aumento na incidência de sangramento gastrintestinal. Esse risco é aumentado pelo desenvolvimento de malformações arteriovenosas no intestino de pacientes em uso de DACM, secundárias ao fluxo não pulsátil e à baixa pressão capilar.

Considerações anestésicas em pacientes portadores de dispositivo de assistência cardíaca mecânico

Com relação às considerações anestésicas em pacientes portadores de DACM, a seguir, abordam-se

• avaliação pré-anestésica;
• monitorização;
• manejo intraoperatório;
• período pós-operatório.

Avaliação pré-anestésica

O acompanhamento multidisciplinar do paciente portador de DACM é um componente essencial para o manejo perioperatório. Esse time deve incluir não somente a equipe cirúrgica e anestésica, mas também a equipe de cirurgia cardíaca, cardiologistas especialistas em IC e profissionais habilitados no manejo desses dispositivos. O paciente deve ter as suas medicações otimizadas pelo cardiologista responsável pelo caso, e deve fazer o procedimento cirúrgico em hospital terciário, com estrutura física e humana para atender as complexas particularidades desses pacientes.

Devem-se realizar exame físico e anamnese focados nos sistemas afetados pela IC do paciente, como sistema pulmonar, hepático e renal, ou os suscetíveis a complicações decorrentes do DACM, como défices neurológicos por fenômenos tromboembólicos. Deve-se realizar a avaliação laboratorial desses mesmos sistemas, e os exames cardiológicos, como ECG, ETT ou ETE recentes devem ser revisados visando definir um padrão basal, ao qual uma eventual avaliação transoperatória poderá ser comparada.

Usualmente, pacientes portadores de DACM estão anticoagulados, com RNI-alvo entre 2 e 3, ácido acetilsalicílico (AAS) 81mg/dia, e ainda podem estar em uso de clopidogrel 75mg/dia. Nesse contexto, o paciente não é um potencial candidato à anestesia no neuroeixo. Deve-se suspender o cumarínico entre dois e cinco dias antes da cirurgia, sendo instituída ponte com infusão de heparina até a data da cirurgia, a qual deve ser suspensa em tempo adequado para o procedimento cirúrgico.

Nos referidos pacientes, por causa da disfunção plaquetária e da diminuição da quantidade de fator de Von Willebrand, o risco de sangramento geralmente supera os riscos de fenômenos tromboembólicos e torna a suspensão da anticoagulação mais segura.

Monitorização

Como substituto à oximetria de pulso, pode-se utilizar a oximetria cerebral, a qual não necessita de pulsatilidade. Deve-se instalar o monitor antes da indução da anestesia, para aquisição da saturação cerebral basal, a qual deve ser mantida durante o procedimento. A utilização de gasometrias arteriais seriadas pode ser uma alternativa para a monitorização da oxigenação sanguínea.⁶⁸

Em séries de casos publicadas, o uso da linha arterial variou amplamente, de 0 a 100% dos casos, porém era geralmente indicado em procedimentos realizados sob anestesia geral. O uso de cateteres de artéria pulmonar para monitorização do DC é de pouca utilidade, pois o fluxo do dispositivo é mostrado no console. No entanto, podem ser úteis na monitorização da pressão arterial pulmonar em pacientes de maior risco para falência do VD.

O ETE intraoperatório é o instrumento de escolha para a monitorização hemodinâmica dos pacientes mencionados. O ETE permite a avaliação da pré-carga e do desempenho do VD, do grau de descompressão do VE e do posicionamento das cânulas.⁶⁹

Manejo intraoperatório

Durante o período intraoperatório, o dispositivo deve ser manipulado por profissionais habilitados, que devem estar presentes durante o procedimento. Deve-se conectar o console a uma fonte de energia segura, e as baterias portáteis devem estar carregadas e disponíveis para uso. Aconselha-se o uso do eletrocautério bipolar sempre que possível, e a placa de condução deve ser posicionada distante do dispositivo para minimizar a interferência eletromagnética. A utilização dos agentes indutores de anestesia não sofre interferência pela presença do DACM, podendo ser utilizados os fármacos tradicionais.

O referido fenômeno acarreta queda significativa do DC, e a situação pode ser manejada com infusão de fluidos e diminuição da velocidade da bomba. Medidas que evitam aumento da resistência vascular pulmonar, como manutenção da normocarbia, correção de distúrbios ácido-básicos e oxigenação adequadas, devem ser tomadas, diminuindo os riscos de falência ventricular direita. Na eventual utilização de ventilação espontânea nesses pacientes, é importante levar em consideração o risco de hipoventilação. A ventilação com pressão positiva pode influenciar o enchimento ventricular, impactando no DC.

O manejo da RVP deve ser cuidadoso, pois também é fator preponderante no fluxo da bomba. Aumentos significativos na pós-carga levam à diminuição do DC, além de promoverem maior estase sanguínea, propiciando a formação de trombos dentro do dispositivo. Deve-se bloquear a descarga simpática decorrente da intubação orotraqueal adequadamente, pois pode ocasionar grave e abrupta elevação da pressão arterial.^67,68

Mudanças no fluxo do dispositivo devem ser combinadas a outras informações relevantes para a elucidação da causa da diminuição do DC. Variáveis como pressão arterial sistêmica, condições operatórias, pressão venosa central e achados ecocardiográficos devem ser observadas. Geralmente, a primeira medida a ser tomada em situação de diminuição de fluxo é a realização de desafio hídrico. Deve-se evitar hipovolemia e perdas volêmicas intraoperatórias devem ser repostas prontamente.

Diante da suspeita de falência do VD, devem ser instituídas medidas de suporte do VD, como ajuste dos parâmetros ventilatórios, instalação de fármacos inotrópicos e agentes vasodilatadores pulmonares. O aumento progressivo da pressão venosa central, associado à diminuição do fluxo do dispositivo, é indicação de disfunção contrátil do VD.

Período pós-operatório

Os pacientes portadores de DACM submetidos a procedimentos não cardíacos geralmente cursam com um pós-operatório sem intercorrências. Deve-se extubar o paciente segundo os critérios tradicionais, tomando-se os cuidados necessários para garantir a ventilação e a oxigenação adequadas ao paciente. Usualmente, faz-se a recuperação pós-anestésica em unidade pós-operatória convencional, respeitando indicações de cuidados intensivos. Deve-se reiniciar a anticoagulação assim que o risco de sangramento seja aceitável.⁶⁵

Paciente G.S., masculino, 68 anos de idade, 70kg, portador de IC, de etiologia isquêmica, HAS e dislipidemia, comparece ao consultório para avaliação pré-operatória de colectomia à direita, por câncer colorretal. Faz uso de espironolactona 25mg/dia, furosemida 40mg/dia, enalapril 20mg/dia, carvedilol 6,25mg/dia, sinvastatina 40mg/dia.

O paciente porta exames realizados há quatro meses, e o ETT evidencia FE 30%, com disfunção contrátil moderada de VE; ECG com ritmo sinusal e padrão de bloqueio de ramo esquerdo, QRS 130m/s. Os exames laboratoriais apontam hematócrito 35%; hemoglobina 11,5g/dL; plaquetas: 180.000cels/microL. No momento, apresenta sintomas leves apenas aos esforços. Ao exame físico, apresenta apenas estertores crepitantes finos bibasais. O anestesiologista orienta a manutenção de todas as medicações até o dia da cirurgia e libera o paciente para o procedimento.

Realizou-se a indução anestésica com 14mg de etomidato, 50mg de rocurônio, 150µg de fentanila. Manteve-se a anestesia com sevoflurano 0,8CAM, adequada para idade, e ventilação mecânica (VM) controlada a um volume de 6mL.kg^-1 e PEEP de 5cmH₂O. Estimou-se o sangramento operatório em 750mL e foram administrados 4L de solução fisiológica a 0,9% durante o transoperatório. Após a extubação, o paciente apresentou dispneia, hipoxemia e instabilidade hemodinâmica na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA).

Conclusão

A falência cardíaca no período perioperatório impõe um grande desafio à prática anestésica. Por causa da ampla variação possível na função cardíaca do paciente, ele pode se apresentar ao anestesiologista em diversos cenários, desde uma condição mais estável até choque cardiogênico.

O envelhecimento da população e o avanço tecnológico na medicina permitem que pacientes com graus mais avançados de IC sejam submetidos a procedimentos cirúrgicos de risco cada vez mais elevado.

O anestesiologista deve estar apto a reconhecer a síndrome clínica associada à falência cardíaca, estando familiarizado com os agentes farmacológicos mais utilizados para o tratamento da ICA e da IC crônica. O domínio desses fármacos faz com que a otimização pré-operatória seja adequada e o manejo intraoperatório, mais eficaz.

A crescente disponibilidade de dispositivos de assistência mecânica demanda que o profissional médico esteja consciente das considerações anestésicas relacionadas a esses aparelhos, das suas indicações, contraindicações e das principais complicações.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A IC é a incapacidade do coração de ofertar sangue suficiente para atender as demandas metabólicas dos órgãos e tecidos do corpo. Dispneia e fadiga, associadas a sinais de congestão circulatória e hipoperfusão, constituem a síndrome clínica característica da doença, que pode ser resultado de alterações estruturais ou funcionais no pericárdio, no miocárdio, no endocárdio ou nos grandes vasos, além de distúrbios metabólicos. As principais variáveis pelas quais a síndrome pode ser categorizada são função ventricular e ventrículo acometido, progressão da doença e gravidade dos sintomas. Essas classificações são complementares e de fundamental importância, uma vez que definem as principais etiologias, as comorbidades associadas e a resposta ao tratamento clínico. As principais causas de disfunção ventricular sistólica incluem DAC, cardiomiopatia dilatada, sobrecarga crônica de pressão por estenose aórtica ou HAS e sobrecarga crônica de volume por regurgitações valvares ou IC de alto débito.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: A presença de sintomas compatíveis com IC em pacientes que apresentam FE normal, geralmente está relacionada com disfunção diastólica do VE. Estima-se que a prevalência de ICFEp se situe entre 40 e 70% dos pacientes com IC, intervalo amplo relacionado à heterogeneidade dos limites de FE utilizados nas diferentes classificações. As diretrizes brasileiras e as americanas utilizam FE >50% como ponto de corte. Os pacientes que apresentam sintomatologia de IC e FE entre 40 e 50% estão em um grupo intermediário, o ICFEi. A HAS é o principal fator de risco para o desenvolvimento de ICFEp, e está presente em de 60 a 90% dos pacientes. Outras comorbidades comumente encontradas são obesidade, DAC, DM, fibrilação atrial e dislipidemia.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Outra maneira de classificar a IC é quanto à progressão das alterações cardíacas estruturais e sua severidade. A escala que o ACC/AHA propõe apresenta quatro estágios, enfatizando o desenvolvimento e a progressão da doença. O estágio B da IC é caracterizado por doença estrutural cardíaca presente e ausência de sintomas de IC. Com base nos estágios, a terapia da IC é instalada e ajustada, progredindo em complexidade conforme o avanço da doença, desde a prevenção até a realização de terapias específicas, como transplante cardíaco e instalação de VAD.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: A manifestação clínica da IC se dá por sinais e sintomas de baixo DC e/ou congestão pulmonar ou sistêmica, em repouso ou aos esforços. Uma anamnese direcionada e um exame físico detalhado devem ser realizados em pacientes que serão submetidos a um procedimento cirúrgico e que apresentem fatores de risco cardiovascular. A dispneia é um dos sintomas clínicos mais precoces de insuficiência do VE e inicialmente ocorre somente aos esforços físicos. Pode ser consequência de outras patologias, como asma, DPOC, ansiedade, distúrbios musculares, dentre outros. Já a ortopneia e a DPN geralmente estão relacionadas a achados radiográficos de congestão pulmonar, indicando provável sobrecarga hídrica no paciente.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: O strain permite determinar a deformação do miocárdio. É um índice adimensional de uma mudança entre dois pontos em uma imagem ecocardiográfica. Os valores normais situam-se entre -18 e -19,7. Com os valores menos negativos, estão os casos de hipocinesia; os valores positivos demonstram discinesia.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: A primeira e a segunda alternativas são falsas, pois os IECA promovem vasodilatação, reduzem a reabsorção de sódio e água, conservando potássio. A suspensão dos IECA no período perioperatorio é controversa. A terceira alternativa é verdadeira. A quarta alternativa é falsa, pois a eficácia dos BRA é similar, mas não superior à dos IECA.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: A aldosterona estimula a retenção de água e sódio e promove hipocalemia e remodelamento cardíaco. Os antagonistas da aldosterona (ou seja, espironolactona e eplerenona) revertem esses efeitos e favorecem o desempenho cardíaco. Os antagonistas da aldosterona são recomendados como medicamento de primeira linha em pacientes com ICFEr que já estejam em uso de IECA/BRA e betabloqueadores. O principal efeito adverso dos antagonistas da aldosterona é a hiperpotassemia, que pode ocorrer em de 5 a 36% dos pacientes, especialmente nos que já apresentam algum grau de disfunção renal. Recomendam-se avaliação da função renal e dosagem de eletrólitos no paciente em uso de antagonistas da aldosterona.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Durante o curso da doença, cerca de um terço dos pacientes com IC pode apresentar prolongamento do intervalo QRS, condição associada à piora no desempenho cardíaco e a um pior prognóstico. O implante de marcapasso biventricular pode melhorar a função contrátil e a FE, diminuir a insuficiência mitral funcional e reverter o remodelamento ventricular. Esses benefícios culminam em uma redução de 24 a 36% na mortalidade. Não se deve considerar a TRC como terapia de resgate em pacientes com IC estágio D. Ainda, os pacientes com comorbidades importantes dificilmente respondem satisfatoriamente à ressincronização cardíaca.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: Utilizam-se os CDIs para prevenir morte súbita em pacientes com IC avançada. A função antitaquicárdica deve ser desligada para a realização dos procedimentos com uso de eletrocautério e o paciente, monitorizado. Os CDIs estão indicados em pacientes com IC com classe funcional NYHA III e IV, FE ≤35% e QRS ≥120ms.

Atividade 10 // Resposta: C

Comentário: A ICA é o início rápido ou a mudança clínica dos sinais e sintomas de IC, resultando na necessidade imediata de terapia medicamentosa ou mecânica. A maioria das ICAs ocorre em pacientes com diminuição prévia da reserva cardiovascular, entretanto podem acometer pacientes sem diagnóstico de IC. O período perioperatório impõe ao paciente fatores que desequilibram o sistema cardiovascular, como anemia, hipercoagulabilidade, manejo hídrico inadequado, dor, estresse cirúrgico e isquemia miocárdica. Outras causas possíveis de ICA incluem patologias valvares agudas ou crônicas e embolia pulmonar, a última provocando IC direita.

Atividade 11 // Resposta: D

Comentário: A suspeição diagnóstica da ICA baseia-se principalmente em sintomas e sinais clínicos. No período perioperatório, a IC esquerda se apresenta usualmente com ortopneia, secundária ao aumento das pressões de enchimento do VE, e com desconforto abdominal, náuseas e vômitos na falência do VD. O exame físico pode revelar achados sugestivos de gravidade, como hipotensão, taquicardia, dispneia, congestão hepática, oligúria, cianose, moteamento da pele e rebaixamento do sensório. O diagnóstico deve ser apoiado por ferramentas diagnósticas, como ECG, ECO, raio X de tórax, cateter de artéria pulmonar e biomarcadores.

Atividade 12 // Resposta: C

Comentário: A primeira alternativa é falsa, pois ortopneia não é sinal ou sintoma de baixo DC. A segunda alternativa é verdadeira. A terceira alternativa é falsa, pois esforço respiratório não é sinal ou sintoma de baixo DC. A quarta alternativa é verdadeira. Os sinais e sintomas de baixo DC são PAS <90mmHg, PAS <110mmHg em pacientes previamente hipertensos, fadiga, extremidades frias com perfusão reduzida, sudorese fria, pressão arterial com largura de pulso <25%, desorientação e hiperlactatemia.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: O ECG é um recurso essencial na avaliação de pacientes com ICA, fornecendo informações sobre a possível etiologia da descompensação clínica. Nesse cenário, a presença de um ECG normal é incomum e ocorre em cerca de 13% dos casos. As alterações isquêmicas são as mais prevalentes, seguidas de fibrilação atrial e bloqueio de ramo esquerdo. O valor preditivo negativo de um ECG normal para excluir disfunção sistólica do VE é de 90%. O ECO proporciona avaliação da pré-carga, da contratilidade global e segmentar de ambos os ventrículos, da presença de tamponamento ou trombo cardíaco e da competência das válvulas cardíacas.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Com relação aos principais achados eletrocardiográficos na presença de ICA, a bradicardia sinusal tem como possíveis causas hipotireoidismo e fármacos_.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: Os fármacos vasodilatadores estão indicados em pacientes com suspeita de ICA que não apresentem hipotensão ou choque cardiogênico, hipovolemia ou comorbidades como sepse. Os fármacos vasodilatadores reduzem as pressões de enchimento ventricular esquerdo e a impedância de ejeção, favorecendo o desempenho sistólico e diminuindo eventuais regurgitações valvares. Além disso, aumentam a perfusão renal, com aumento da diurese, e podem ser usados para potencializar os efeitos dos agentes diuréticos.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: Com relação aos vasopressores usados em pacientes com IC avançada, a adrenalina tem como efeitos adversos taquiarritmias, hipotensão e isquemia miocárdica. Já a dopamina apresenta taquiarritmias e hipo/hipertensão. A noradrenalina tem como efeitos adversos taquiarritmias e hipertensão. Isquemia miocárdica e necrose de extremidades são efeitos adversos da vasopressina.

Atividade 17 // Resposta: B

Comentário: O BIAO promove discreto aumento do DC, em torno de 20 a 30%; ele diminui a pós-carga e o trabalho cardíaco. Não há necessidade de anticoagulação. A inserção desse dispositivo preferencialmente deve ser confirmada com fluoroscopia.

Atividade 18 // Resposta: D

Comentário: As indicações do BIAO são choque cardiogênico pós-cardiotomia (dificuldade para descontinuar circulação extracorpórea); choque cardiogênico irresponsivo à terapia farmacológica; pós-IAM — insuficiência mitral aguda, defeito do septo interventricular; cardiomiopatia primária com disfunção ventricular importante; angina refratária — pré/pós-IAM, angioplastia ineficiente; e taquiarritmias ventriculares refratárias.

Atividade 19 // Resposta: A

Comentário: A primeira alternativa é verdadeira. Indica-se o uso do BIAO em pacientes com instabilidade hemodinâmica como recurso mecânico para alívio da pós-carga e melhora da perfusão coronariana. A segunda alternativa é falsa, pois normalmente não é necessário anticoagulação para o uso do BIAO. A terceira alternativa é verdadeira. A quarta alternativa é falsa, pois a inflação do balão ocorre na diástole, e não na sístole, causando aumento da pressão diastólica na aorta ascendente.

Atividade 20 // Resposta: C

Comentário: O sistema Impella^® promove suporte total ou parcial ao VD e ao VE e pode ser utilizado por até sete dias; ele ascende retrogradamente até o VE por meio de um único cateter, no qual está montada uma bomba axial.

Atividade 21 // Resposta: C

Comentário: Apesar de ter sido primariamente desenvolvido como terapia de resgate para choque cardiogênico, a necessidade de orientação fluoroscópica ou ecocardiográfica para a punção transeptal limita o seu uso em emergências. Promove suporte efetivo para procedimentos percutâneos de revascularização do miocárdio, quando posicionado eletivamente. O fluxo sanguíneo é dependente da pré-carga, afetado pela função do VD, pela função pulmonar e pela resistência e pelo posicionamento das cânulas. As contraindicações para o TandemHeart^® incluem pacientes com falência cardíaca direita, defeito do septo interventricular, insuficiência aórtica e doença vascular periférica severa. As principais complicações do TandemHeart^® são sangramento no local da canulação e isquemia de membros inferiores.

Atividade 22 // Resposta: C

Comentário: Deve-se instituir anticoagulação sistêmica em pacientes em ECMO, já que a coagulação do sistema é uma complicação potencialmente fatal. A meta é TTPa entre 45 e 60 segundos; caso o paciente apresente alguma indicação de coagulação plena, a meta é de 65 a 80 segundos. O sangramento é a complicação mais frequente desse dispositivo e normalmente decorre de anticoagulação sistêmica, trombocitopenia e trombocitopatia. O manejo do sangramento exige corrigir a coagulação do paciente, mantendo TTPa de 1,4 1,5 vezes o valor de referência, plaquetas superiores a 100 mil e evitar fibrinólise.

Atividade 23 // Resposta: B

Comentário: Desde o seu primeiro uso, no início da década de 1990, os DACMs sofreram múltiplas evoluções, até chegar nos dispositivos disponíveis atualmente no mercado. A primeira geração dessas bombas era impulsionada por sistemas pneumáticos ou elétricos e proporcionavam fluxo pulsátil, porém dessincronizado com o ventrículo nativo, tentando simular o funcionamento do coração. O dispositivo promove melhora na perfusão tecidual e na microcirculação, restaurando a função de órgãos-alvo atingidos pela falência cardíaca. A descompressão do VE diminui as pressões da circulação pulmonar, reduzindo o gradiente transpulmonar, que é um fator decisivo quando utilizado como ponte para transplante cardíaco. O desempenho do dispositivo depende de diversas variáveis fisiológicas. O fluxo gerado pelo aparelho é diretamente proporcional à velocidade da bomba e inversamente proporcional à pressão diferencial no sistema.

Atividade 24 // Resposta: A

Comentário: A ausência de pulso em pacientes portadores de DACM impõe um desafio na monitorização intraoperatória, já que a oximetria de pulso e a pressão arterial invasiva necessitam de pulsatilidade e de oscilações para fornecerem dados precisos e confiáveis. Como substituto à oximetria de pulso, pode-se utilizar a oximetria cerebral, a qual não necessita de pulsatilidade. Deve-se instalar o monitor antes da indução da anestesia para a aquisição da saturação cerebral basal, a qual deve ser mantida durante o procedimento. A utilização de gasometrias arteriais seriadas pode ser uma alternativa para a monitorização da oxigenação sanguínea.

Atividade 25 // Resposta: D

Comentário: A utilização dos agentes indutores de anestesia não sofre interferência pela presença do DACM, e podem ser utilizados os fármacos tradicionais. Na suspeita de falência do VD, devem ser instituídas medidas de suporte do VD, como ajuste dos parâmetros ventilatórios, instalação de fármacos inotrópicos e agentes vasodilatadores pulmonares. O aumento progressivo da pressão venosa central, associado à diminuição do fluxo do dispositivo, é indicação de disfunção contrátil do VD. No manejo intraoperatório, doses baixas de fármacos vasoativos podem ser utilizadas para contrabalançar os efeitos vasodilatadores dos fármacos anestésicos. A vasopressina é um agente apropriado, já que poupa a vasculatura pulmonar de seus efeitos vasoconstritores.

Atividade 26 // Resposta: C

Comentário: As três principais causas de hipotensão e de hipoperfusão tecidual em pacientes portadores de DACM de longa duração são diminuição da pré-carga, disfunção do VD e aumento da pós-carga. A manutenção da pré-carga é de fundamental importância, especialmente em dispositivos de fluxo contínuo. Nesses aparelhos, a drenagem de sangue do VE é constante e pode resultar em deslocamento para a esquerda do septo intraventricular, prejudicando o desempenho do VD se o volume da cavidade for insuficiente.

Atividade 27 // Resposta: A

Comentário: O paciente está no estágio C de progressão da doença, pois apresenta cardiopatia estrutural (disfunção contrátil de VE) e sintomas passados de IC. Na classificação funcional, o paciente se encontra no estágio NYHA II, já que apresenta apenas sintomas leves aos esforços.

Atividade 28

Resposta: Segundo os guidelines mais recentes, no caso clínico abordado, todas as medicações usadas pelo paciente poderiam ser mantidas. Deve-se evitar o início do betabloqueador a menos de 24 horas antes da cirurgia, entretanto deve-se manter o fármaco caso o paciente já esteja em uso crônico. Existe uma chance maior de hipotensão durante a indução anestésica em pacientes que utilizam IECA, principalmente quando associado ao betabloqueador, justificando melhor monitorização hemodinâmica do paciente no transoperatório. As estatinas e os diuréticos também não devem ser suspensos antes do procedimento cirúrgico. Para o paciente do caso clínico, poderia ser solicitado raio X de tórax para melhor avaliação dos crepitantes pulmonares, que pode mostrar sinais de congestão pulmonar. A avaliação da função renal e dos eletrólitos é importante em pacientes em uso de diuréticos de alça. A dosagem dos peptídeos natriuréticos (BNP e pro-BNP) se faz importante para a estratificação de risco desse paciente, norteando a necessidade de aumento da complexidade da monitorização, com a utilização de monitores mais invasivos no cuidado intra e pós-operatório.

Atividade 29

Resposta: Na monitorização intraoperatória, poderiam ser considerados linha arterial para monitorização da pressão arterial e avaliação da pressão de pulso para cálculos hemodinâmicos; cateter venoso central, para administração de fármacos vasoativos e monitorização das tendências da pressão venosa central; ETE, para avaliação do status volêmico e da contratilidade ventricular, eventos isquêmicos agudos, bem como outras cardiopatias estruturais ou funcionais; doppler esofágico — demonstra dados relacionados ao DC, ao volume sistólico e estima a RVS; cateterização de artéria pulmonar caso haja necessidade de avaliação invasiva do desempenho cardíaco e das pressões da vasculatura pulmonar.

Atividade 30

Resposta: Na avaliação diagnóstica, a dosagem sérica dos peptídeos natriuréticos (BNP e pro-BNP) é um instrumento importante para o esclarecimento da causa dos sintomas respiratórios. Valores acima de 500pg.mL^-1 e 300pg.mL^-1 para BNP e pro-BNP, respectivamente, tornam a etiologia cardíaca provável. O raio X pode mostrar sinais de congestão pulmonar ou derrame pericárdico. O ETT e o ETE no pós-operatório estão indicados para avaliação da pré-carga e contratilidade global ou segmentar dos ventrículos. O ECG fornece pistas diagnósticas importantes para a etiologia da descompensação clínica. No tratamento da ICA, deve-se lançar mão de fármacos inotrópicos após avaliação da contratilidade cardíaca e evidências de disfunção sistólica ou baixo índice cardíaco. O uso de diuréticos de alça em bolo, associado ou não a vasodilatadores, é a medida mais eficaz para o alívio das pressões de enchimento do VE. Caso o paciente evolua progressivamente sem resposta às terapias tradicionais, deve-se avaliar a instalação de DACM.

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Como citar a versão impressa deste documento

Centenaro DF. Manejo perioperatório da falência cardíaca e dispositivos de assistência circulatória mecânicos. In: Sociedade Brasileira de Anestesiologia; Nunes RR, Bagatini A, Duarte LTD, organizadores. PROANESTESIA Programa de Atualização em Anestesiologia: Ciclo 4. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 87–149. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-372-4.C0003