MINOCA

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• definir o infarto do miocárdio com artérias coronárias não obstrutivas (em inglês, myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries [MINOCA]);
• identificar os principais fatores de risco de MINOCA;
• caracterizar as principais formas de apresentação de MINOCA;
• escolher os métodos diagnósticos que podem ser utilizados para cada forma de apresentação de MINOCA;
• reconhecer cenários nos quais o diagnóstico de MINOCA deve ser considerado;
• tratar as diferentes etiologias de MINOCA de forma individualizada.

Esquema conceitual

Introdução

A ruptura de placa aterosclerótica é a principal causa de infarto agudo do miocárdio (IAM) no mundo. No entanto, em 5 a 6% dos IAMs submetidos a cateterismo, não são observadas lesões obstrutivas em artérias coronárias superiores a 50%, sendo estes classificados como MINOCA.¹ Neste capítulo, serão discutidas a definição de um caso de MINOCA e sua estratégia diagnóstica, e também como individualizar o tratamento dessa condição. Além disso, serão descritos os principais aspectos terapêuticos de cada etiologia definida baseados nas diretrizes e nas recomendações atuais.

Definição e epidemiologia

A entidade MINOCA vem sendo tema de diversos estudos desde que esse termo foi utilizado pela primeira vez, em 2013. Trata-se de um IAM evidenciado pela elevação de valores de troponina acima do percentil 99, associado a sintomas de isquemia e/ou alterações eletrocardiográficas ou de contratilidade miocárdica, obedecendo aos critérios da quarta definição universal de infarto, sem evidência de obstruções coronarianas epicárdicas maior ou igual a 50% e ausência de outros diagnósticos alternativos não isquêmicos.^2,3

A MINOCA pode ser subdividida conforme o grau de lesão luminal por angiografia, sendo classificada em irregularidades luminais leves (acometimento menor que 30%) e lesão aterosclerótica moderada (acometimento de 30 a 50%).⁴

A Figura 1 ilustra os critérios diagnósticos de MINOCA.

Estudos apontam que MINOCA corresponde a aproximadamente 5 a 10% dos IAMs, estando seus pacientes associados a menor prevalência de fatores de risco cardiovasculares clássicos, porém com desfechos similares aos pacientes acometidos pelo infarto do miocárdio tipo 1, no qual a lesão coronariana é necessariamente maior ou igual a 50%. Ocorre mais frequentemente em mulheres mais jovens, negras, maori ou do Pacífico, e etnia hispânica.^2,5

Uma metanálise com 30.733 pacientes revelou uma taxa de mortalidade por todas as causas não ajustada em 12 meses de 3,4% (IC 95%: 2,6–4,2%) e reinfarto (n = 27.605; 10 estudos) de 2,6% (IC 95%: 1,7–3,5% [Figura 2]).

MINOCA teve menor mortalidade por todas as causas em 12 meses quando comparada aos pacientes com infarto por doença arterial coronariana obstrutiva (MI-CAD) de 3,3% (IC 95%: 2,5–4,1%) versus 5,6% (IC 95%: 4,1–7%); razão de chances de 0,60 (IC 95%: 0,52–0,7), P menor que 0,001 [Figura 3]).⁶

Etiologias

MINOCA ainda é uma entidade heterogênea com uma série de possíveis etiologias que podem ser determinadas através do uso de métodos apropriados e algoritmos de diagnóstico associados a modalidades de imagem intravascular e/ou testes provocativos. As causas mais comuns incluem ruptura de placa aterosclerótica menor que 50%, tromboembolismo coronário, dissecção espontânea da artéria coronária e anormalidades funcionais coronarianas, incluindo vasoespasmo.⁷ Neste capítulo o foco será descrever as principais etiologias atualmente conhecidas, para facilitar o entendimento do planejamento terapêutico.

A Figura 4 ilustra as principais etiologias de MINOCA que serão abordadas neste capítulo.

Ruptura de placa menor que 50%

Compreende aqui a ruptura ou erosão de placa aterosclerótica, ou o nódulo calcificado. Todos podem causar MINOCA, sendo os exames de imagem intravascular (ultrassonografia intravascular [IVUS] e tomografia de coerência óptica [OCT]) fundamentais para identificar tais lesões, muitas vezes não visíveis na angiografia.⁷

Está indicado o uso de terapia antiplaquetária dupla durante 1 ano e monoterapia por tempo indefinido nesses pacientes. Além disso, é recomendado o uso de estatinas, mesmo que aterosclerose mínima esteja associada.^9,10

Trombose e embolia coronariana

A trombose in situ é causa pouco frequente de MINOCA e pode se apresentar na vigência de estados de hipercoagulabilidade (hereditário ou adquirido) ou não. Entre as causas hereditárias estão deficiências de proteína C e mutações do fator V e do gene da protrombina, níveis elevados fator VIII/fator de von Willebrand, síndrome do anticorpo antifosfolípide, entre outras, sobretudo em mulheres jovens. Estados de hipercoagulabilidade adquirida incluem púrpura trombocitopênica trombótica (TTP), trombocitopenia induzida por heparina, e neoplasias mieloproliferativas.^7,10

A embolia arterial coronariana deve ser suspeitada em pacientes com MINOCA, bem como uma das seguintes condições associadas de alto risco para embolia sistêmica:³

• fibrilação atrial;
• válvulas cardíacas protéticas;
• cardiomiopatia dilatada com trombo apical;
• cardiopatia reumática com estenose mitral;
• endocardite infecciosa;
• mixoma.

Outra causa de embolia coronária são os aneurismas (dilatação focal de pelo menos 1,5 vezes o segmento adjacente normal) e ectasias coronarianas (dilatação difusa de pelo menos 1,5 vezes o segmento adjacente normal) cuja incidência varia entre 0,3 e 5%, sendo mais frequente no sexo masculino e mais comumente localizada no terço proximal do que no distal da coronária. O tratamento envolve anticoagulação na fase aguda e, possivelmente, a longo prazo, sendo individualizado a depender da etiologia.¹¹

A Figura 5 apresenta imagem de cateterismo de paciente com MINOCA secundária a embolia coronária causada por ectasia difusa da circulação coronariana esquerda.

A Figura 6 apresenta imagem de cateterismo de paciente com MINOCA secundária a trombose in situ coronária causada por estado de hipercoagulabilidade.

Dissecção de coronária

A dissecção espontânea coronariana é outra causa menos comum, mas às vezes também associada a MINOCA, sendo prevalente em até 4% das síndromes coronarianas agudas (SCA). Geralmente, não está associada a aterosclerose, porém está relacionada com fibrodisplasia muscular, e é muito comum em mulheres menor que 50 anos.¹²

A dissecção espontânea da artéria coronária surgiu como uma causa importante de SCA, infarto do miocárdio e morte súbita, sobretudo entre mulheres jovens e indivíduos com poucos fatores de risco ateroscleróticos convencionais. Embora qualquer artéria possa ser afetada, a descendente anterior é a mais comum (de 32 a 46% dos casos). É a causa mais comum de IAM associado a gravidez (43%).¹²

A dissecção espontânea da artéria coronária é caracterizada pela formação espontânea de hematoma intramural entre as camadas adventícia e média que pode levar à compressão da luz verdadeira e ao infarto do miocárdio, podendo acometer uma ou múltiplas coronárias. Em alguns casos, pode haver ruptura da camada íntima com comunicação do hematoma intramural ao lúmen coronariano.¹³

A Figura 7 apresenta um corte transversal da artéria coronária.

A dissecção espontânea da artéria coronária pode representar uma vasculopatia intrínseca desencadeada por gatilhos catecolaminérgicos (por exemplo, estresse emocional, atividade física, substâncias simpaticomiméticas).¹³ Entre as condições associadas estão as seguintes:¹²

• displasia fibromuscular;
• gravidez;
• multiparidade (maior ou igual a 4);
• vasoespasmo coronariano;
• uso de drogas (cocaína e metanfetaminas);
• arteriopatia hereditária e doença do tecido conjuntivo (síndrome de Marfan, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome vascular de Ehlers-Danlos);
• deficiência de α1-antitripsina;
• doença renal policística;
• uso de hormônios exógenos (contraceptivos orais, terapia pós-menopausa, tratamentos de infertilidade, testosterona);
• corticosteroides;
• doença inflamatória sistêmica (lúpus eritematoso sistêmico, doença de Crohn, colite ulcerativa, poliarterite nodosa, sarcoidose, síndrome de Churg-Strauss, granulomatose de Wegener, artrite reumatoide, doença de Kawasaki, doença celíaca).

Outros fatores precipitantes relacionados incluem os seguintes:¹²

• fazer exercício intenso (isométrico ou aeróbico);
• vomitar;
• evacuar;
• tossir;
• levantar objetos pesados;
• estresse emocional intenso.

A angiografia coronária (cateterismo) deve ser realizada o mais precocemente possível, sobretudo no contexto de IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST). Apesar das limitações inerentes a angiografia coronária convencional que reduzem a capacidade diagnóstica da dissecção coronária em alguns casos, essa técnica continua sendo o método de diagnóstico de escolha. Métodos de imagem intracoronários, como IVUS e OCT, fornecem visualização detalhada da parede arterial que auxilia no diagnóstico de MINOCA (Figuras 8 e 9).¹²

Infarto tipo 2

O IAM tipo 2 ocorre secundário a um desbalanço entre oferta e demanda de oxigênio. Isso inclui uma multiplicidade de mecanismos potenciais, incluindo dissecção de coronária, vasoespasmo, embolia, disfunção microvascular e aumentos na demanda miocárdica de oxigênio atribuível a taquiarritmia ou hipertensão grave, e também redução na oferta de oxigênio, como na hipoxemia, na hipotensão ou na anemia com ou sem DAC subjacente.¹⁴

Uma forma de estratificar esse paciente (Figura 10) é avaliar a probabilidade de um IAM tipo 1 (causado por DAC aterotrombótica aguda e geralmente precipitado por ruptura ou erosão da placa aterosclerótica, como sugerido em artigo publicado em 2019, no Circulation). Se essa probabilidade for alta, recomenda-se encaminhar o paciente para cateterismo; se baixa, pode-se apenas tratar a causa de base (hipertensão, bradiarritmia, anemia) e encaminhar para acompanhamento ambulatorial com cardiologista, sem necessidade de estratificação adicional durante a internação.¹⁴

Vasoespasmo

A angina vasoespástica, anteriormente conhecida como prinzmetal, é caracterizada por episódios de angina em repouso que respondem prontamente a nitratos de ação curta e são atribuíveis ao vasoespasmo da artéria coronária. É uma causa comum de MINOCA. Tem como fator de risco mais comum o tabagismo e o uso de substâncias (cocaína, anfetamina, maconha e álcool).⁸

A fisiopatologia dessa condição está relacionada ao espasmo da artéria coronária, definido como intensa vasoconstrição (isto é, maior que 90%) de uma artéria coronária. Pode ocorrer em resposta a substâncias ou toxinas (por exemplo, cocaína, fluorouracil) que resultam em hiper-reatividade de músculos lisos vasculares ou espontaneamente devido a distúrbios no tônus vasomotor coronário.⁸

Os critérios diagnósticos para angina vasoespástica (Coronary Vasomotor Disorders International Study Group [COVADIS]) são os seguintes:

1. angina responsiva ao nitrato;
2. alterações isquêmicas transitórias do ECG;
3. evidência angiográfica de espasmo (maior que 90% de constrição) da artéria coronária espontâneo ou induzido (teste da acetilcolina).

A Figura 11 ilustra um vasoespasmo coronariano.

Disfunção de microcirculação

Anteriormente conhecida como “síndrome X”, a disfunção de microcirculação pode ser detectada em 30 a 50% dos pacientes com desconforto torácico e DAC não obstrutiva no cateterismo. É mais comum em mulheres e pacientes com fatores de risco cardiovascular (por exemplo, aumento da idade, DM, hipertensão, obesidade, tabagismo ou dislipidemia). Tem taxas de mortalidade relatadas de 2,4% em 2 anos e meio, e de 10 a 5,3% aos 6 anos e meio.¹⁶

A disfunção de microcirculação refere-se a um termo que abrange amplo espectro de situações clínicas, nas quais a estrutura e a função da microcirculação coronária é afetada. Isso leva a comprometimento do fluxo coronariano após estímulos vasodilatadores, sendo caracterizado por reserva de fluxo coronariano (CFR) prejudicada com valores de corte abaixo de 2,0–2,5, dependendo da metodologia, ou alto índice de resistência microvascular coronariana (IMR maior que 25) e/ou vasoconstrição focal ou difusa durante o teste de provocação com acetilcolina, na ausência de qualquer obstrução significativa de artéria coronária epicárdica (maior que 50% de estenose na angiografia coronária), ou reserva de fluxo fracionada preservada (FFR maior ou igual a 0,80).¹⁵

A disfunção de microcirculação é caracterizada por CFR, espasmo microvascular e/ou disfunção endotelial coronariana, resultando em capacidade vasodilatadora anormal ou vasoconstrição intensa, afetando artérias coronárias menores (menor que 500 micrômetros de diâmetro). Estas são pré-arteríolas e arteríolas que alimentam os capilares e regulam o fluxo sanguíneo do miocárdio. A disfunção de microcirculação surge de alterações na função e na estrutura microvascular, sendo mais fortemente associada a disfunção endotelial.^15,17

Os mecanismos funcionais subjacentes dominantes incluem a perda da biodisponibilidade do óxido nítrico e o aumento do tônus vasoconstritor. Os mecanismos estruturais identificados até o momento incluem remodelação arteriolar interna e rarefação vascular. Juntos, estes aumentam a resistência vascular coronariana mínima e reduzem a perfusão miocárdica máxima. Como resultado, a CFR diminui, promovendo isquemia miocárdica quando houver aumento da demanda miocárdica por oxigênio (por exemplo, atividade física, estresse emocional).^15,17

Os betabloqueadores e os bloqueadores de canal de cálcio demonstraram ser benéficos no alívio dos sintomas da disfunção de microcirculação, enquanto os nitratos são menos eficazes. Dados sobre o uso de antiplaquetários, incluindo ácido acetilsalicílico (AAS) para o tratamento da doença de microcirculação, não estão suficientemente estabelecidos para definir recomendação rotineira. Mudança de estilo de vida e perda de peso são recomendadas. A inibição do eixo renina-angiotensina provoca efeitos benéficos vasoprotetores, melhorando a função da microcirculação e a CFR.¹⁵

Quando comprovado vasoespasmo de microcirculação (reprodução de sintomas, ECG isquêmico, mas sem evidência de espasmo de artéria epicárdica durante o teste provocativo da acetilcolina no cateterismo), deve-se tratar conforme angina vasoespástica.¹⁵

1. Com relação aos exames complementares utilizados na investigação etiológica de MINOCA, observe as afirmativas a seguir.

I. Um dos exames de maior valia na investigação de MINOCA é a RMC com pesquisa de realce tardio. Esse exame traz detalhes sobre o mecanismo do tipo de acometimento cardíaco. Por exemplo, quando há acometimento subendocárdico ou transmural, sabe-se que se trata de um padrão coronariano. Já quando o realce tardio tem padrão exclusivamente mesocárdico ou epicárdico, sugere miocardite.

II. Nos casos em que a RMC é negativa, pode-se lançar mão das imagens intracoronarianas, como IVUS e OCT. O objetivo desses exames é avaliar de forma ainda mais detalhada o intravascular, em busca de erosões, ulcerações, dissecções não visualizadas na cinecoronarioangiografia.

III. O teste de provocação com administração de acetilcolina é utilizado na suspeita de aneurismas coronarianos. Quando positivo, percebe-se importante dilatação do vaso, pelo menos acima de 1,5x o diâmetro normal.

IV. A OCT pode ser útil na avaliação de angina vasoespástica quando ocorre a presença de bumping intimal coronariano.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

2. Observe a imagem de cateterismo a seguir:

Qual a provável etiologia representada nesse cateterismo e a melhor definição correspondente?

A) Angina vasoespástica: caracterizada por episódios de angina em repouso que respondem prontamente a nitratos de ação curta e são atribuíveis ao vasoespasmo da artéria coronária. Como fator de risco, tem-se tabagismo e uso de substâncias (cocaína, anfetamina, maconha e álcool). Seu diagnóstico pode ser feito através de OCT (bumping intimal coronariano) ou, mais comumente, por meio do teste de provocação com acetilcolina.

B) Angina microvascular: mais comum em mulheres e pacientes com fatores de risco cardiovascular clássicos (DM, hipertensão, tabagismo, dislipidemia). É caracterizada por redução da CFR, espasmo microvascular e/ou disfunção endotelial coronariana, resultando em uma capacidade vasodilatadora anormal ou vasoconstrição intensa, afetando artérias coronárias menores. Os bloqueadores de canal de cálcio e betabloqueadores são opções terapêuticas.

C) Aneurisma/ectasia coronariano: seu mecanismo de lesão isquêmica acontece devido a embolização de trombos pré-formados nas áreas de dilatação (pelo menos 1,5 vezes o diâmetro normal do vaso). A dilatação coronariana pode ser focal, chamada de “aneurisma”, ou difusa, quando é denominada “ectasia”. O tratamento envolve anticoagulação na fase aguda e possivelmente a longo prazo, sendo individualizado a depender da etiologia.

D) Ruptura de placa menor que 50%: são compreendidas aqui ruptura de placa aterosclerótica, ulceração, fissuração, erosão ou dissecção coronária. Uma teoria que pode explicar esse processo é por uma trombólise endógena na tentativa de proteger o fluxo coronariano contra trombos. É possível que as artérias responsáveis mostrem trombos em locais com capa fibrosa intacta ou em nódulos calcificados.

Apresentação clínica e exame físico

Aproximadamente dois terços dos pacientes com MINOCA têm apresentação clínica igual à de IAMSSST, ou seja, apresentam-se no pronto-socorro com queixa de dor torácica precordial opressiva/queimação de forte intensidade associada ao esforço, com relato de melhora em repouso — indistinguíveis de uma SCA comum.^9,10

Apesar de os pacientes com MINOCA apresentarem desvios de segmento ST (supra ou infra), alterações eletrocardiográficas são menos comuns do que no IAM tipo 1, assim como menores variações nos valores de troponina. Em alguns casos, pacientes podem apresentar dor anginosa em repouso, alteração do segmento ST e melhora rápida com uso de nitratos ou bloqueadores de canal de cálcio. Nesses casos, principalmente quando em pacientes mais jovens, considerar o mecanismo de angina vasoespástica.³

Métodos diagnósticos

Os métodos diagnósticos de MINOCA são apresentados no Quadro 1.

QUADRO 1

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE MINOCA
ECG	Geralmente, sem anormalidades. Alterações no segmento ST, infra ou supradesnivelamento, não são incomuns. Inversão de onda T é outro achado comum.9
Enzimas cardíacas	Por definição, o paciente com MINOCA precisa ter elevação e/ou queda de troponina. A troponina de escolha é a ultrassensível e deve ser coletada o mais brevemente possível. Quando a troponina (ultrassensível ou convencional) está disponível, não há necessidade de solicitar nenhuma outra enzima. Dosagens de CK-MB massa podem ser utilizadas se troponina indisponível.18
RMC com pesquisa de realce tardio e edema miocárdico	O padrão do realce tardio é capaz de identificar um infarto verdadeiro (realce de padrão coronariano: subendocárdico ou transmural), assim como a presença e a localização do edema miocárdico, sendo este compatível com o território coronariano. A RMC também é um exame fundamental para descartar diagnósticos alternativos quando a etiologia ainda não foi esclarecida, como uma miocardite, apresentando um realce tardio mesocárdico/subepicárdico e um Takotsubo, em que ocorre ausência de realce tardio, sendo evidenciado apenas edema miocárdico.7,19
Métodos de imagem intracoronária (OCT e IVUS)	Quando há evidência de placa 10–50% na artéria relacionada ao infarto, a OCT ou o IVUS podem ser realizados para avaliar se há sinais de ruptura ou erosão da placa e se esta teria sido a causa do infarto. A OCT fornece resolução 10 vezes maior em comparação com o IVUS no que diz respeito às estruturas da parede interna e às características dos tecidos.20
Teste provocativo para pesquisa de vasoespasmo (teste da acetilcolina)	Quando a OCT é inconclusiva, testes provocativos podem ser considerados em casos selecionados, a depender da disponibilidade e da experiência local. Teste provocativo através da administração de acetilcolina intracoronária ou ergonovina permite a visualização de vasoespasmo das coronárias epicárdicas como causa de MINOCA.17

ECG: ecocardiograma; RMC: ressonância magnética cardíaca; OCT: tomografia de coerência óptica; IVUS: ultrassonografia intravascular.

Como iniciar a investigação

O primeiro passo na investigação de MINOCA é reavaliar o cateterismo em busca de lesões maiores que 50% em pequenos ramos distais ou pequenas dissecções que eventualmente possam ter passado despercebidas.^8,20

Caso nenhuma lesão maior ou igual a 50% seja identificada como causadora e se esteja de fato diante de um caso de MINOCA, pode-se reestratificar esse paciente naquele com lesões menores do que 10%, em que o diagnóstico se torna mais complexo e a análise sob o prisma de mais de um exame complementar (RMC e/ou métodos de imagem intracoronarianos e/ou teste da acetilcolina) serão de maior valia, ou aqueles com lesões epicárdicas entre 10 e 50%, sendo a caracterização dessa placa e a identificação de sinais erosão ou ruptura fundamental.^80,20

Seguindo o passo a passo ilustrado na Figura 13, após a análise inicial descartando causas que simulem SCA, pode-se optar por duas estratégias de investigação. A primeira opção é por estratificação não invasiva, lançando mão da RMC. Quando disponível, trata-se de exame de extrema valia, principalmente quando realizada de forma precoce (7 a 14 dias). O atraso na obtenção da imagem pode levar a certas alterações, como o desaparecimento do edema miocárdico em casos de miocardite. A última Diretriz Europeia de SCA, de 2023, recomenda a realização da ressonância miocárdica em pacientes diagnosticados com MINOCA após angiografia sem diagnóstico final definido com nível de recomendação IB.¹⁸

Caso essa investigação seja inconclusiva, pode-se optar por uma nova avaliação invasiva por cineangiocoronarioangiografia, desta vez utilizando OCT ou IVUS, exames geralmente pouco disponíveis, mas de extrema importância diagnóstica. A observação de “pulsação” (bumping) intimal traz o raciocínio de que pode se tratar de vasoespasmo. Além disso, com a melhor visualização das placas de ateroma e da parede intimal do vaso, pode-se trazer o diagnóstico mais acurado de dissecção ou erosão coronariana. Se esse exame der negativo para qualquer dessas alterações, considerar teste provocativo com acetilcolina, na perspectiva de identificar um vasoespasmo não espontâneo.²⁰

Tratamento

O diagnóstico de MINOCA é feito retrospectivamente após a realização do cateterismo, que é obrigatório. Dessa forma, o paciente com dor torácica e troponina positiva inicialmente deve ser tratado segundo diretriz de infarto com supra de ST ou infarto sem supra de ST, a depender da sua forma de apresentação.⁹

Após definido o diagnóstico etiológico de MINOCA (ruptura de placa menor que 50%, vasoespasmo, dissecção espontânea de coronária, trombose coronária), direcionar e individualizar o tratamento para a causa de base. Um aspecto importante definido no último guideline europeu de infarto sem supra de ST é que se não for definido o diagnóstico etiológico, o paciente deve manter dupla antiagregação por 1 ano com nível de indicação IIb.^8,18

Ruptura ou erosão de placa menor que 50%

Manter dupla antiagregação (AAS 100mg + clopidogrel 75mg por 1 ano) associada a estatina de alta potência (rosuvastatina 20–40mg, atorvastatina 40–80mg ou sinvastatina 40mg + ezetimiba 10mg).

Trombose/embolia coronária

Na fase aguda, considerar anticoagulação com⁸

• enoxaparina: 1mg/kg subcutânea (SC) de 12/12h (de escolha);
  • se maior que 75 anos: 0,75mg/kg SC de 12/12h;
  • se ClCr 15–29mL/min/1,73m²: 1mg/kg SC de 24/24h, realizar o monitoramento da atividade anti-Xa, assim como de peso maior que 100kg;
  • se ClCr menor que 15mL/min/1,73m² ou peso maior que 100kg: não recomendado, usar heparina não fracionada (HNF);
• HNF 25 mil unidades/5mL + soro glicosado (SG) 5% 500mL (concentração: 50 unidades/mL): dose inicial de 60U/Kg (máximo 4.000U) EV, seguida de infusão 12U/kg/h, a ser ajustada para manter TTPA (6/6h) entre 1,5 e 2,5X (50–70s) o controle;
• Fondaparinux: 2,5mg SC 1×/dia. Não recomendada se ClCr menor que 15–20mL/min/1,73m². Alternativa para paciente com trombocitopenia induzida por heparina.

Vasoespasmo coronariano

Cessar tabagismo e uso de substâncias ilícitas.

Na sala de emergência, utilizar alguma das seguintes opções de nitratos de ação curta:

• mononitrato de isossorbida sublingual (SL): 5mg; repetir dose a cada 5 minutos, em caso de dor persistente;
• dinitrato de isossorbida SL: 2,5–5mg; repetir dose a cada 5 minutos, em caso de dor persistente;
• propatilnitrato VO: 10mg/dose 3–4×/dia; repetir dose a cada 5 minutos, em caso de dor persistente.

Em caso de dor persistente, utilizar nitroglicerina (50mg/10mL): 50mg + SG 5% 240mL (concentração de 200µg/mL). Dose inicial: 5–10µg/min (1,5–3 mL/h), podendo aumentar em 10µg/min até obter o efeito desejado ou provocar hipotensão ou cefaleia. Dose máxima: 60mL/h; titular conforme resposta álgica e associar anlodipina 10mg/dia VO.

A prescrição na alta pode ser feita primeiramente com bloqueadores de canal de cálcio, pois são o tratamento de escolha ambulatorial.¹⁷ As principais opções são anlodipina (5–10mg/dia e diltiazem (240–360mg/dia).

Para os pacientes que persistem sintomáticos, associar tratamento monitorado de isossorbida (60–120mg/dia). Em casos refratários, a evidência menos robusta inclui introdução de estatina, reposição de magnésio, cilostazol e denervação simpática cirúrgica.¹⁷

Dissecção de coronária

Atualmente, não há nenhum estudo prospectivo randomizado abordando o tratamento adequado na fase aguda. Nessa fase, é comum se evitar o uso de intervenção coronária percutânea, a menos que o paciente esteja instável ou apresente infarto com elevação do segmento ST e artéria coronária completamente ocluída. Essa recomendação baseia-se em observações de que, na maioria dos casos, segmentos coronários com dissecção cicatrizam espontaneamente, e a revascularização está associada a complicações como propagação da lâmina de dissecção e hematoma intramural.⁸

Deve-se manter apenas o AAS 100mg e iniciar betabloqueador, para evitar recorrência do evento, podendo escolher uma das seguintes opções:¹²

• metoprolol — 5mg IV (1 a 2min) a cada 5min até completar a dose máxima de 15mg; manutenção: VO 50 a 100mg a cada 12h, iniciado 15min após a última administração IV (usar EV se arritmias);
• propranolol — 10–80mg VO de 12/12h ou 8/8h;
• atenolol — 25–100mg VO de 12/12h;
• bisoprolol — 2,5–10mg VO 1×/dia;
• carvedilol — 3,125–25 mg VO de 12/12h.

Prognóstico

Os dados são controversos sobre o prognóstico de pacientes com MINOCA, e ainda não se sabe ao certo se eles têm um prognóstico melhor ou pior do que pacientes com IAM com lesões obstrutivas. Segundo análise do estudo ACUITY com pacientes com IAMSSST, o subgrupo com MINOCA apresentou maior mortalidade em 1 ano (5,2 versus 1,6%), ligada a um aumento de mortes não cardíacas, o que motivou estudos direcionados que comparassem as duas entidades.⁹

Uma metanálise de 2020, com 44 estudos, teve como resultado mortalidade anual de 2%, menor do que os 5% observados no IAM tipo 1.⁹ Além disso, mostrou que a presença de infradesnivelamento de ST no ECG admissional, assim como uso de betabloqueador durante o seguimento, estavam diretamente associados a pior prognóstico.²²

O Registro de Infarto Coreano (KAMIR) mostrou que pacientes com MINOCA têm a mesma probabilidade de desenvolver eventos adversos maiores do que pacientes com IAM tipo 1 com acometimento de até dois vasos na angiografia.²³ Resultados do VIRGO mostraram desfechos semelhantes, tanto em relação a mortalidade quanto impactos psicossociais, ao longo de 12 meses de acompanhamento.⁵

3. Qual a apresentação clínica comum nos casos de MINOCA?

A) Em sua maioria, os casos se apresentam assintomáticos.

B) Dor torácica típica, indistinguível uma SCA comum.

C) Dor anginosa em repouso, alteração do segmento ST e melhora rápida com uso de nitratos ou bloqueadores de canal de cálcio.

D) A maioria dos pacientes abrem quadro de choque cardiogênico, apresentando-se muito graves no pronto-socorro, com pressão arterial sistêmica menor que 90mmHg e com necessidade de inotrópico.

4. Paciente do sexo feminino, 67 anos, hipertensa e diabética, foi ao pronto-socorro, tendo tido o diagnóstico de IAMCSST anterior. Realizado AAS, clopidogrel e estatina de alta potência. Em seguida, a paciente foi encaminhada para cateterismo, em que foi evidenciado tronco de coronária esquerda sem lesões significativas com artéria descendente anterior (ADA) com lesão de 30% e artéria circunflexa (Cx) com lesão segmentar de 70% em terço distal. Coronária direita sem lesões significativas. Realizada OCT em lesão de ADA, que revelou uma placa rica em lipídios, com achados compatíveis com intensa infiltração de macrófagos, ruptura da capa fibrosa e presença de trombo intraluminal predominantemente vermelho. Com relação a este caso clínico, assinale a alternativa correta.

A) O diagnóstico da paciente não pode ser definido como MINOCA, visto que ela tem lesão em Cx maior ou igual a 50%.

B) O diagnóstico da paciente foi definido como MINOCA, e o mecanismo fisiopatológico foi ruptura de placa aterosclerótica menor que 50%.

C) É obrigatória a realização de RMC nesse caso, para definição do diagnóstico.

D) É necessário teste adicional (teste da acetilcolina) para pesquisa de vasoespasmo, visto que a OCT não elucidou o diagnóstico.

5. Qual o tratamento para a paciente do caso descrito na questão anterior?

A) AAS 100mg + clopidogrel 75mg por 1 ano associado a estatina de alta potência (rosuvastatina 20–40mg, atorvastatina 40–80mg ou sinvastatina 40mg + ezetimiba 10mg).

B) Anlodipino 5–10 mg/dia.

C) Enoxaparina 1mg/kg SC de 12/12h imediatamente e a longo prazo.

D) Estatina de alta potência (rosuvastatina 20–40mg, atorvastatina 40–80mg ou sinvastatina 40mg + ezetimiba 10mg).

6. Qual a conduta mais correta diante de um IAMSSST em que, no cateterismo, o único achado foi uma dissecção espontânea distal de artéria circunflexa, e o paciente atualmente está assintomático?

A) Suspender anticoagulação, manter clopidogrel e AAS por 1 ano.

B) Angioplastar a Cx.

C) Suspender anticoagulação e clopidogrel, e manter AAS por 1 mês. Na alta, prescrever betabloqueador.

D) Anticoagular por 7 dias e repetir o cateterismo depois.

7. Paciente do sexo masculino, 84 anos, internado por hemorragia digestiva alta. Atualmente com hemoglobina 5g/dL. O paciente nega dor torácica, e o ECG não apresenta alterações, porém, nos exames laboratoriais, foi evidenciada uma troponina ultrassensível (valor de referência: 0,04) de 20 (repetição em 1 hora = 34 e repetição em 2 horas = 50). Com relação a este paciente, qual seria a melhor conduta?

A) O paciente não deve realizar AAS + clopidogrel, mas deve ser submetido a cateterismo em até 24h.

B) O paciente deve ser submetido a endoscopia digestiva alta para tratamento da causa de base, e a troponina positiva é decorrente de um desbalanço oferta e demanda; não há necessidade de investigação invasiva adicional.

C) O paciente deve realizar AAS + clopidogrel e cateterismo de emergência.

D) O paciente deve continuar seriando ECG e troponina.

Paciente do sexo masculino, 64 anos de idade, comparece ao pronto-socorro com queixa dor torácica em aperto há 30 minutos. Foi realizado o ECG presentado na Figura 14, que evidenciou IAMCSST inferior.

Foram administrados AAS 300mg e clopidogrel 600mg. O paciente foi encaminhado de imediato para cateterismo.

No cateterismo (Figura 15) foram evidenciados

• tronco de coronária esquerda sem lesões significativas com artéria descendente anterior sem lesões significativas;
• artéria circunflexa sem lesões significativas;
• coronária direita com lesão de 40% em terço médio.

8. Qual a melhor conduta a seguir no caso clínico apresentado?

A) Avaliar outro diagnóstico mais provável, como vasoespasmo através do teste da acetilcolina, visto que uma lesão de 40% não deve ser a responsável pela SCA.

B) Solicitar RMC para confirmar o provável diagnóstico de miocardite.

C) Realizar método de imagem intracoronário (OCT ou IVUS) para avaliar se a lesão de 40% tem sinais de ruptura e pode ser a causa da SCA.

D) Conceder alta com encaminhamento para o cardiologista para investigação ambulatorial.

Conclusão

MINOCA é um fenômeno clínico heterogêneo e diverso, sendo sua abordagem desafiadora, tanto pela apresentação clínica, muitas vezes indistinguível da SCA, como pelo amplo espectro de diagnóstico diferencial e de etiologias que ela compreende.

A abordagem multimodal, que combina diferentes técnicas — incluindo OCT, CMR e testes provocativos (acetilcolina) — atualmente é essencial para a identificação dos mecanismos subjacentes dos pacientes com MINOCA e para a possibilidade de terapêutica individualizada. Estudos futuros devem incorporar novas estratégias de investigação e tratamento, inclusive em uma perspectiva de prevenção secundária.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: O teste de provocação com administração de acetilcolina é utilizado na suspeita de angina vasoespástica, sendo positivo quando se observa constrição coronariana. Os aneurismas ou ectasias coronarianos são definidos quando existe importante dilatação do vaso, pelo menos acima de 1,5 vezes o diâmetro normal, vistos diretamente no CATE. Se focal, chama-se aneurisma; se difuso, ectasia.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: A imagem do cateterismo mostra um aneurisma de tronco de coronária esquerda com presença de imagem negativa (branca) em seu interior que corresponde a um trombo que embolizou para a artéria descendente anterior, sendo a causa do IAM.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Aproximadamente dois terços dos pacientes com MINOCA têm apresentação clínica igual ao IAMSSST, ou seja, apresentam-se no pronto-socorro com queixa de dor torácica precordial opressiva/queimação de forte intensidade associada ao esforço, com relato de melhora ao repouso — indistinguíveis de uma SCA comum. Em alguns casos, pacientes podem apresentar dor anginosa em repouso, alteração do segmento ST e melhora rápida com uso de nitratos ou bloqueadores de canal de cálcio. Nesses casos, principalmente quando em pacientes mais jovens, é importante considerar no mecanismo de angina vasoespástica.

Atividade 4 // Resposta: B

Comentário: O diagnóstico de MINOCA é feito quando o paciente preenche os seguintes três critérios:

• IAM definido pela quarta definição universal de infarto;
• cateterismo sem evidência de lesões obstrutivas maior que 50% na artéria relacionada ao infarto (ARI);
• ausência de outras causas justificáveis.

Portanto, como a lesão na ARI, IAMCSST anterior portanto a ADA, é de 30%, e a OCT demonstrou sinais agudos de ruptura, o diagnóstico foi de MINOCA, e o mecanismo fisiopatológico foi ruptura de placa aterosclerótica menor que 50%.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: O tratamento de ruptura de placa menor que 50% é AAS 100mg + clopidogrel 75mg por 1 ano associado a estatina de alta potência (rosuvastatina 20–40mg, atorvastatina 40–80mg ou sinvastatina 40mg + ezetimiba 10mg).

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Assim que diagnosticada a dissecção de coronária no cateterismo, suspender a anticoagulação e o clopidogrel. Manter apenas o AAS 100mg por 1 mês e iniciar betabloqueador para evitar recorrência do evento. Não há indicação de angioplastia nesse caso, visto que esta pode aumentar a lâmina de dissecção, sendo esse procedimento reservado para paciente com dissecção com IAMCSST ou com isquemia refratária.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: O paciente não apresentava fatores de risco para DAC, não apresentou dor torácica nem alteração eletrocardiográfica, portanto, tem baixa probabilidade de IAM tipo 1, sendo a curva de troponina secundária a um desbalanço oferta e demanda causado por anemia sintomática decorrente da hemorragia digestiva alta. O tratamento, então, deve ser direcionado para a causa de base, sem necessidade de estratégia invasiva adicional.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: O ideal é sempre buscar ativamente a etiologia do quadro de MINOCA para que o tratamento seja individualizado e direcionado para a causa de base. Sabe-se que em 5 a 6% dos IAMs submetidos a cateterismo não são observadas lesões obstrutivas em artérias coronárias superiores a 50%, sendo estes classificados como MINOCA. É fundamental que, diante de uma lesão como essa, seja realizado um método de imagem intracoronário (OCT ou IVUS). A OCT fornece imagens tomográficas de alta definição utilizando a luz infravermelha como fonte de energia, sendo capaz de caracterizar a placa, inclusive sinais de ruptura, e de identificar se essa lesão foi a causadora do IAM ou se foi apenas um achado incidental.

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Titulação dos autores

BARBARA PORTO VALENTE // Médica pela Universidade de Fortaleza (Unifor). Cardiologista pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC). Doutoranda em Cardiologia pelo IDPC.

AIRTON SALVIANO DE SOUSA JÚNIOR // Médico pela Universidade Tiradentes (Unit). Residente de Insuficiência Cardíaca e Transplante Cardíaco pelo Dante Pazzanese (IDPC). Mestrando pelo IDPC.

RICARDO PAVANELLO // Médico pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Chefe da Seção de Coronariopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (IDPC).

Como citar a versão impressa deste documento

Valente BP, Sousa Júnior AS, Pavanello R. MINOCA. In: Sociedade Brasileira de Cardiologia; Mioto BM, Freitas Junior AF, Barros IML, Spineti PPM, Zimmermann SL, organizadores. PROCARDIOL Programa de Atualização em Cardiologia: Ciclo 18. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 103–32. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).