MUDANÇA DE COMPORTAMENTO EM REABILITAÇÃO CARDIOPULMONAR: UM PROTOCOLO CLÍNICO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever a Teoria Unificada da Atividade Física (TUA, em inglês, Unifying Theory of Physical Activity);
• discutir as características estruturais da atividade física (AF);
• explicar a Teoria da Autodeterminação (TAD);
• expor os tipos de motivações, internalizações e regulações motivacionais;
• elencar as necessidades psicológicas básicas (NPBs);
• descrever estratégias práticas para promoção da mudança de comportamento e motivação, baseadas na TAD;
• realizar articulação teórica entre TUA e TAD.

Esquema conceitual

Introdução

O cenário da reabilitação cardiopulmonar (RCP) tem passado por uma transformação, com foco cada vez maior na promoção da mudança de comportamento relacionada ao exercício como objetivo primordial. No entanto, apesar dos esforços em andamento, a concretização desse objetivo ainda não foi plenamente alcançada, e a tarefa de motivar os pacientes a adotarem comportamentos saudáveis continua sendo um desafio.¹

Mesmo com avanços, ainda existe desconexão entre a prescrição de programas de reabilitação, intervenções para mudança de comportamento e as teorias que embasam essa mudança. No momento, apesar das evidências existentes, a transferência desse conjunto de estratégias para a prática clínica dos programas de reabilitação é limitada.¹

Para solucionar esse problema, é necessário desenvolver intervenções de mudança de comportamento que se integrem de maneira mais eficaz às rotinas de reabilitação já existentes, porém, um obstáculo significativo é a falta de proficiência dos profissionais de saúde na manipulação de abordagens teóricas. Diante disso, sugere-se que as teorias de mudança de comportamento relacionadas ao exercício sejam incorporadas às rotinas da reabilitação.^2,3

A aplicação cuidadosa de teorias, modelos e intervenções baseadas em evidências é fundamental para favorecer a mudança de comportamento para o exercício em longo prazo. As provas científicas levantadas ao longo deste capítulo chamam atenção para o fato de que intervenções ausentes de teorias comportamentais são menos efetivas comparadas àquelas que utilizam abordagens teóricas.⁴

Este capítulo tem como propósito instigar uma reflexão crítica na comunidade de RPC. Nos programas de reabilitação atuais, muitas vezes, espera-se que a mudança de comportamento em relação ao exercício seja consequência direta da intervenção. As abordagens padronizadas, conhecidas como one size fits all, frequentemente mostram-se inviáveis para promover mudanças de comportamento significativas. Portanto, este capítulo é um convite para uma mudança de paradigma nos programas de reabilitação.

A sugestão deste texto é valorizar o conjunto de técnicas e tecnologias sofisticadas desenvolvido nos últimos anos pela área, ao mesmo tempo que convida os profissionais de saúde a revisar algumas de suas ideias sobre a prescrição de exercícios relacionadas ao processo de mudança comportamental na RCP.

Ao examinar a literatura, fica latente a necessidade de se abandonar a ideia dos programas de reabilitação como “remédio” na vida dos pacientes.¹ Um programa de reabilitação pode integrar-se de maneira significativa às rotinas dos pacientes, valorizando os desfechos de saúde, mas também as intenções, os aspectos emocionais e o exercício de socialização.³

A motivação dos pacientes para seguir um programa de reabilitação (a fim de garantir mudanças em longo prazo) não pode estar atrelada somente ao medo de agravamento da doença. As pessoas ficam melhores e fazem melhor as coisas quando têm suas NPBs supridas. Significa que entre o exercício físico e a melhora da doença há esse elemento motivacional conhecido como vontade. Assim, fazer os pacientes terem vontade passou a ser um condicionante importante na reabilitação, pois, sem vontade, o paciente abandona o tratamento ou o faz com altos prejuízos à saúde mental.

O objetivo atual dos programas de reabilitação passa a ser o de apoiar os pacientes na adoção de exercícios e encontrarem satisfação e valor em incorporá-los ao seu dia a dia. É necessário ensinar as pessoas a gostarem mais de suas vidas por meio do exercício. O aprimoramento dos indicadores de saúde será uma consequência natural desse processo.

Nesse contexto, apresentam-se dois modelos teóricos complementares: a TUA e a TAD. A TUA entende a AF como parte fundamental da existência humana, reconhecendo quatro urgências fundamentais que motivam o movimento humano: sentir, explorar, transformar e conectar-se. Essas urgências devem ser apoiadas nos ambientes de reabilitação e exercício para promoção da AF e sua qualidade.⁵ A TAD explora como o apoio às NPBs pode promover formas de motivação de alta qualidade.^6,7

No âmbito da fisioterapia e da reabilitação, a TUA se destaca como uma abordagem emergente promissora para dar sentido à função do exercício na vida das pessoas; e a TAD se destaca como um dos modelos teóricos mais validados e consolidados sobre motivação humana, oferecendo formas de construir motivações de melhores qualidades. Profissionais de saúde podem utilizá-las para compreender o que motiva os pacientes a serem fisicamente ativos e para planejar intervenções alinhadas com esses pressupostos teóricos.

Ao reconhecer e apoiar as quatro essências da AF e as três NPBs dos pacientes, os profissionais de saúde podem favorecer a adesão e a manutenção do exercício físico na vida dos indivíduos, garantindo maior compreensão sobre o que está sendo feito e aumentando o desempenho e o bem-estar.

Mudança de comportamento em reabilitação

Intervenções direcionadas à mudança de comportamento são definidas como um “conjunto coordenado de ações planejadas para modificar padrões de comportamento”.⁸

Embora seja amplamente reconhecido que a utilização de teorias para conceber e implementar intervenções direcionadas à mudança de comportamento, visando promover condutas saudáveis, seja uma boa prática em saúde, o aspecto comportamental, frequentemente, não recebe a atenção devida.⁸

Os potenciais benefícios da incorporação de teorias comportamentais no desenvolvimento de intervenções incluem identificação de influências contextuais na melhoria da qualidade, respaldo à generalização dos resultados, antecipação de possíveis desdobramentos futuros de fenômenos e oferta de explicações sólidas para compreender como, por que e em que circunstâncias as intervenções têm êxito.⁸ No entanto, permanece incerto até que ponto pesquisadores e profissionais de saúde envolvidos na reabilitação empregam teorias comportamentais para compreender e abordar questões relevantes de saúde, como a prática de AF.

O uso de teorias como base para o desenvolvimento de intervenções ainda é escasso. As estratégias de mudança de comportamento são pobremente descritas e se observa, frequentemente, que os esforços da comunidade de reabilitação avançam diretamente para a etapa de implementação.^4,9

Isso significa, por vezes, negligenciar a fase crucial de escolher e compreender adequadamente a teoria de mudança de comportamento. Pode ocorrer também a falta de clareza em relação aos aspectos específicos dos comportamentos desejados, dos processos sociais a serem modificados ou sobre como as intervenções propostas alcançarão os efeitos desejados na prática. O resultado são descrições defasadas da composição da intervenção, limitando a possibilidade de replicá-la em contextos diversos.¹⁰

A compreensão e a aplicação insuficientes de modelos teóricos específicos no desenvolvimento de intervenções resultam em mudanças limitadas ou em ausência de mudanças da intervenção, além de, potencialmente, afastarem o paciente da possibilidade de mudar o comportamento.¹

Teoria unificada da atividade física

TUA é um modelo governante e transdisciplinar para compreender a AF e sua aplicação; propõe o reconhecimento das funções mais intrínsecas do movimento humano para a vida, o que inclui as funções das formas estruturadas de AF, como exercícios físicos, esportes, entre outras.⁵

A TUA vai além do discurso biomédico dominante que, ao delimitar o desfecho dos exercícios na recuperação de aspectos específicos da saúde, marginaliza afetos, intenções e essências da AF, o que, potencialmente, afasta as pessoas das várias formas de se movimentar e explica o motivo de ser difícil manter os pacientes, ao longo do tempo, nos programas de reabilitação física.²

No âmbito da reabilitação, a TUA promove uma perspectiva de exercício centrada em uma visão holística e unificada da AF.² Isso significa que o comportamento da AF exerce uma função integrada entre corpo–movimento–ambiente. Assim, os variados contextos da AF são oportunidades para as pessoas

• reconhecerem seus interesses e potenciais;
• aprenderem, conhecerem pessoas e animarem a vida;
• dinamizarem o bem-estar físico e mental;
• restabelecerem a saúde.

A relação com o ambiente faz compreender que exercício físico e processos de reabilitação não acontecem no vácuo. O ambiente é propositivo, altera as formas como as pessoas vão agir e determina se as pessoas vão ser mais ou menos autênticas, felizes, curiosas, falantes, confiantes.¹¹ Esse ambiente pode, portanto, ser mais ou menos suportivo para que os sujeitos sejam capazes de identificar, construir ou reconstruir suas identidades.

A TUA propõe que a promoção da AF é reconhecida por essências humanas (physical activity urges). Ao reconhecer as essências que suportam a AF, torna-se possível, pedagogicamente falando, compreender o que deve ser valorizado na prática profissional para promover o comportamento de exercício.

A premissa teórica da TUA é a de que a AF/movimento humano é um ato humano essencial de existir corporalmente por meio de essências humanas: sentir, explorar, transformar e conectar-se. Essas essências são condições prévias às NPBs e às motivações.⁵ As essências humanas que compõem o núcleo de uma estrutura de movimento que é corporalmente integrada estão demonstradas na Figura 1.

Essências da atividade física

A seguir, as essências da AF — sentir, explorar, transformar e conectar-se — serão detalhadas.

Sentir

AF é uma ação que integra o sentir à experiência. Significa que a experiência de sentir não é apenas uma consequência ou expectativa das pessoas. Toda experiência de movimento, nos diversos contextos, é sentida de alguma forma e vivida corporalmente.⁵

Uma experiência prazerosa, por exemplo, tem sido reconhecida na literatura como um afeto que contribui para a continuidade da AF.¹³ A essência de sentir integra a ação física e o aspecto emocional do sujeito. Diferentemente da comum separação (explícita ou não) entre corpo versus mente, biológico versus psicológico, a TUA propõe que existe uma manifestação do sujeito que é sempre integrada.⁵

Explorar

A essência de explorar ilustra a orientação humana para perseguir descobertas, revela-se na curiosidade e na aprendizagem humana, é a vontade de reconhecer experiências e conhecimentos.¹ Por meio da exploração, os seres humanos expandem seus horizontes, desafiam seus limites e descobrem o desconhecido.⁵

Explorar se relaciona com as possibilidades que o sujeito tem de dar significado e sentido à própria vida, portanto, exploração é uma parte fundamental da natureza humana; ela está associada a uma ideia de jornadas emocionantes em que o sujeito se expõe e torna-se vulnerável para chegar a novos lugares. Explorar não está atrelado à grandeza do obstáculo, mas à inquietação do corpo diante do ambiente. Ilustra essa natureza humana de negar a passividade. Assim, o que oferece sentido é conseguir chegar às fronteiras das coisas.⁵

Transformar

Para além da transformação biológica ao longo da vida humana, observa-se que a AF porta o potencial de interagir e transformar os ambientes. Transformam-se as posições do corpo, exercem-se forças no ambiente e modifica-se o ambiente externo. Essa essência é orientada à necessidade de construção das identidades do sujeito e das coletividades. Transformar representa essa disposição humana para a aprendizagem.⁵

Recentes atualizações da goal-setting theory, por exemplo, têm demonstrado a importância de favorecer metas em que aprender medeie o comportamento. Objetivos nos quais as pessoas sejam parte do processo para identificar e resolver problemas sobre a meta, aprendam a melhorar habilidades para responder a tarefas e percebam progresso por meio da aprendizagem podem favorecer processos de mudança de comportamento, inclusive para a AF.¹⁶ Esses atributos da meta observados na goal-setting theory vão ao encontro das essências humanas, como a de transformar.⁵

A essência para transformar pode ser considerada um dos exemplos mais poderosos da regulação criada pela AF, visto que as consequências daquilo que as pessoas transformam recaem sobre a forma como elas vão atuar no mundo, seja promovendo, seja perturbando sua saúde, por exemplo.⁵

Conectar-se

Conectar-se pode ser compreendido em ideias como busca por compreensão, por comunidade, por sinergia.⁵ Engloba, também, a necessidade humana de pertencimento e o que é considerado o elemento “espiritual” da AF. Busca-se a possibilidade de conexão consigo mesmo, com os outros e com o mundo material por meio da AF de várias maneiras.⁵

A vontade de criar conexão consigo próprio é um dos pilares poderosos da AF, que direciona o que e como a vida será. As pessoas vivem em constante interação consigo mesmas, transformam-se e são transformadas por meio de suas ações, atitudes e movimentos no mundo. Assim, socialização, relacionamento e afiliação mostram que uma vida individual não é suficiente para ser plenamente vivida; materializa-se com uma necessidade humana básica.⁷

A necessidade de mudança

É premissa básica da TUA desviar-se da ideia de Caspersen e colaboradores,¹⁸ da década de 1980, de que AF é qualquer movimento corporal produzido por um músculo esquelético e que resulte em gasto energético.¹⁹ Mesmo conceitualmente acurado (de modo parcial) quanto às funções fisiológicas do movimento humano, o conceito de Caspersen e colaboradores¹⁸ é particularmente restrito e impõe aos exercícios funções estritamente instrumentais, desconsiderando o sujeito e suas intenções para se movimentar.

A ideia da medicalização fortemente enraizada nos programas de reabilitação pode criar dificuldades no reconhecimento da AF como uma expressão da vida humana. É importante lembrar que a humanidade já se movimentava muito antes do avanço da ciência biomédica, por fins outros que os da saúde, inclusive. Esse é um lembrete de que sobrepor ou impor às pessoas a prática de exercícios físicos pode não criar relação com aquilo que elas esperam ou desejam.²⁰

Qualquer forma de se movimentar representa formas de as pessoas compreenderem o mundo, de produzirem linguagem, de se comunicarem consigo e com os outros. Quando os indivíduos não experimentam essa linguagem, aparentemente, abandonam os programas de reabilitação ou não aderem a eles.^1,2

O que é e o que representa a atividade física?

A TUA é calcada na premissa de interação organismo–ambiente,²¹ que sustenta e potencialmente promove a qualidade de vida (QV). A função orgânica interage com o ambiente para potencializar a capacidade de realizar atividades cognitivas e afetivas. Essa função integrada constrói as bases para a consciência desde a concepção do indivíduo. A forma como esse organismo se movimenta e interage define quem e o que se é e molda a maneira como as pessoas dão sentido às experiências da sua existência.²¹

A compreensão pode ser descrita como uma série de envolvimentos profundos com aspectos significativos do ambiente de uma pessoa que são relevantes para ela e sustentam sua vida e crescimento. Esses envolvimentos não se limitam apenas ao nível físico, mas abrangem os níveis interpessoal e cultural.²¹

Em essência, a compreensão representa a forma de dar significado e habitar o mundo em se que vive, permitindo avançar na vida. Portanto, esse conceito de compreensão vai além de ser uma forma de conhecimento (saber sobre) ou pensamento, sendo, essencialmente, uma questão de experiência e ação.²¹

A suposição inicial da TUA é a aceitação de que os seres humanos são organismos ativos, orientados pela experiência. Como observam Deci e Ryan:⁷

Assim, por exemplo, é adaptativo para as crianças brincarem, mas elas não brincam para se sentirem competentes. Da mesma forma, a exploração baseada na curiosidade, a abertura às experiências sensoriais da natureza e a assimilação de valores existentes no meio social — todas atividades naturais — requerem a satisfação das necessidades básicas como nutrientes para operar de maneira ideal, mas essas atividades não são necessariamente (de fato, podem ser raramente) intencionadas conscientemente para satisfazer as necessidades básicas.

As essências da AF representam posses internas da expressão corporal humana da AF que são fundamentais para o crescimento contínuo. Essas essências podem ser consideradas em um sistema análogo, que assume um papel fundamental para a compreensão da AF (rever Figura 1).

O conceito de AF e, consequentemente, de exercício é ampliado no Quadro 1.

Quadro 1

CONCEITO DE ATIVIDADE FÍSICA E EXERCÍCIO FÍSICO: TRANSIÇÃO CONCEITUAL DO MODELO TRADICIONAL DE ATIVIDADE FÍSICA PARA O HOLÍSTICO
AF	Conceito tradicional	Teoria unificada da atividade física
	Qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte em gasto energético maior do que os níveis de repouso.18	Um ato humano essencial de existência corporal.5 Pessoas se movendo, agindo e atuando em espaços e contextos culturalmente delimitados, influenciadas por uma variedade de interesses, emoções, ideias, instruções e relacionamentos.19
Exercício físico	Subtipo de AF que é planejado, estruturado, repetitivo e tem como objetivo a melhoria ou manutenção da aptidão física.18	Uma forma de expressar AF de modo intencional e com padrões em que o envolvimento do sujeito com o ambiente converge para expressar mente, valor e ação de forma coesa e em prol de promover, manter ou restabelecer a homeostase da existência corporal.5

AF: atividade física.

A TUA observa como as essências da AF podem ser conectadas a fatores externos que moldam as experiências de AF e exercício. Mais proximal às essências, estão as características estruturais da AF. A AF é potencial, distinta e integrada. No nível distal, existem forças que moldam e influenciam o como (e se) as essências e as características da AF vão se manifestar. São as qualidades sociais, políticas e situacionais que interagem com as essências e moldam a experiência humana na AF.

Características estruturais da atividade física

As essências que motivam a atividade física possuem três condições. A atividade física possui um potencial, é distinta e integrada.

Potencial da atividade física

O potencial da AF representa a força latente de um aparato humano intrinsicamente preparado para o movimento. Os últimos 40 anos de pesquisa em comportamento e desenvolvimento humano têm sugerido fortemente que a condição primária para existência não é a consciência/cognição, mas a ação e a atuação do sujeito no mundo.^22,23

Os seres humanos buscam formas de interagir corporalmente com o mundo, seja dançando, imaginando ou sonhando mais tarde. A TUA sugere haver uma urgência, em que a pessoa nasce totalmente encarnada, preparada com autoconhecimento e desejo de interagir/conectar-se com o mundo por meio da exploração. Essa força faz dos seres humanos agentes ativos no mundo.²³ Mesmo recém-nascidos (RNs) já são capazes de compreender seu corpo como uma identidade própria e única.¹⁴

Essa característica potencial não está atrelada apenas ao potencial físico ou às proezas atléticas do corpo físico (o que, por vezes, é limitado por condições clínicas ou deficiências); potencial abrange a capacidade de adaptação, aprendizado e desenvolvimento ao longo da vida. Assim, o limite da existência não está relacionado somente ao desenvolvimento físico, quando o corpo, reconhecidamente, envelhece, mas implica um potencial em que não há limites para o desenvolvimento social e emocional, por exemplo. Existe, portanto, nas condições em que haja tentativas deliberadas de movimento humano, potencial para explorar e expandir algum limite.⁵

No ambiente clínico, como nos programas de reabilitação, o potencial da AF compreende reconhecer que o exercício pode gerar oportunidades para autodescobertas e crescimento pessoal, consequentemente, potencializando desfechos de saúde.²

Atividade física distinta

AF distinta é um atributo que garante que a expressão de AF é sempre única e exclusiva para o ator. É como uma impressão digital, não é possível copiar. A AF é distinta em termos de como os indivíduos existem por meio da experiência da AF e como as condições ambientais (tanto históricas quanto materiais) moldam as formas de agir e viver. Assim, essa característica está unificada com a identidade dos sujeitos, que carregam suas particularidades, seus interesses e jeitos construídos ao longo do tempo. Isso garante que o mundo possa ser explorado de diversas formas.⁵

Reconhecer a distintividade para o ambiente clínico é importante, já que a terapêutica com exercícios na reabilitação, de maneira geral, busca padrões, o que pode ir contra aspectos da natureza humana, já que perseguir padrões pode representar, para os sujeitos, frustrações de NPBs, como a de autonomia.²⁴

Considerar a AF distinta não significa que os programas de reabilitação serão produto de todos os desejos e escolhas dos pacientes. O protocolo é fundamental. Mas em quais instantes, dentro do protocolo, haverá momentos ou aberturas para os pacientes perseguirem suas próprias características?

Atividade física integrada

A AF é um ato e tem a natureza completamente integrada. Considerar a AF integrada é reconhecer que a atuação das pessoas é representada em espaços e contextos culturalmente específicos, influenciadas por interesses, emoções, ideias, instruções e relacionamentos. Reconhece-se que cada ação está conectada e coesa em termos físicos, emocionais e cognitivos, e se pode, assim, considerar a complexidade da AF, a interação com o ambiente e influências sociais e culturais que afetam a prática.¹⁹

A noção integrada de AF permite uma compreensão mais abrangente da relação do exercício físico com as experiências individuais. Assim, a manifestação do exercício é, essencialmente, integrada, quer o profissional de saúde queira, quer não.

A integração pode ser controlada e constrangida, ou suportada e animada. No primeiro caso, em que há frustração da integração, ela estará, ainda sim, latente no sujeito; mas isso, potencialmente, aumenta a contradição do paciente sobre enfrentar seu tratamento.¹¹ O paciente carrega, ao longo do tratamento, alguma contradição que ele nem percebe conscientemente.

Os corpos ativos e integrados são evidentes até mesmo em RNs, pois eles podem mover intencionalmente seus braços em direção a forças externas, e o fazem com mais intensidade quando podem vê-los (integrando a percepção visual). Pesquisadores observaram que essa integração permite que RNs adquiram informações importantes para com compreensão de si e do ambiente.²⁵

As qualidades da atividade física

O nível mais externo do sistema holístico e unificado de AF são as qualidades, as quais representam as várias forças externas que interagem com as essências e com as características da AF e moldam a forma como a AF vai se manifestar, por exemplo, se será saudável, mantida, endossada e se promoverá consciência.⁵

Essas qualidades da AF são as dinâmicas sociais, que moldam a atividade humana, as normas políticas e princípios de uma sociedade; e o contexto situado de tradições, rituais e símbolos que os humanos constroem ao longo de sua história.⁵

Social

O aspecto social da AF representa experiências e produtos das dinâmicas entre os seres humanos, que, em conjunto, interagem com o ambiente. Assim, observa-se que a AF é uma atividade inerentemente social. Os humanos se movem em comunhão, contra os outros, por necessidades ou desejos, com e pelos outros; essa qualidade deriva em uma variedade de resultados, produtivos ou não.¹⁹

O produto social não pode ser subestimado nos ambientes de saúde, tampouco ser sobrepujado em detrimento dos desfechos de saúde. Isso porque coloca os indivíduos em posição de produzir compreensão mútua por meio de influências recíprocas, gerando senso de pertencimento e construção comunitária. Essa qualidade social pode criar oportunidades para melhorar a qualidade dos relacionamentos.⁵

Política

A política é uma qualidade que molda a AF ao^5,19

• influenciar sua disponibilidade e estrutura;
• influenciar o desenho do ambiente e as decisões que serão tomadas em espaços delimitados;
• envolver recursos oferecidos pelo Estado, mas também as expectativas culturais sobre o que é permitido ou proibido.

Situado de tradições, rituais e símbolos

Todos os espaços em que ocorre AF são culturalmente determinados; assim, são muito variados e incrivelmente complexos. Isso significa que os seres humanos estão situados pelo tempo e contexto em que vivem, o que pode influenciar as oportunidades ou impedimentos à AF.²⁸ Esses aspectos, sem dúvida, contribuem para a percepção do sujeito acerca de seus interesses, emoções, ideias e forma de se expressar corporalmente.⁵

Em ambientes clínicos, pode haver ruptura na qualidade do contexto situado, ao passo que o paciente pode não se reconhecer ou não se situar nos conjuntos de crenças e ritos próprios do ambiente clínico, desencorajando-o a seguir com o tratamento ou fazendo o tratamento com prejuízos à saúde emocional e com pouca produtividade.²⁹

O ambiente complexo de prática

Alguma possibilidade para manipular as qualidades e as características da AF são apresentadas no conceito de ambiente complexo de prática, de Matias.¹¹ Esse ambiente representa a ampliação do espaço afetivo-social de realização de exercício.

Matias¹¹ propõe que a experiência do sujeito com o exercício transcenda os objetivos terapêuticos e o tempo objetivo das sessões. Isso significa que os produtos do exercício, como os afetivos, os técnicos e as relações sociais, devem perdurar no dia a dia das pessoas. Na prática, o paciente não pode se esquecer do tratamento quando sai da reabilitação; ele não pode só voltar a pensar na reabilitação horas ou minutos antes de o treino iniciar.

Um ambiente complexo é evidenciado quando há clima motivacional positivo, valorização afetiva e alto senso de pertencimento e satisfação com os exercícios e com os ambientes nos quais esses exercícios são conduzidos. Clima não depende só do paciente, mas também das condições oferecidas pelos profissionais e pelos espaços de saúde.

Faz-se importante que o paciente consiga, em diferentes momentos e circunstâncias do dia a dia, replicar as coisas boas que ele experimentou com o exercício, por exemplo, a sensação de bem-estar, pois isso influencia a vontade das pessoas de retornarem às sessões subsequentes.¹³

Muitas vezes, a decisão de participar ou não de uma AF é confrontada com consequências negativas, como sintomas de dispneia e fadiga, dor muscular tardia, expectativa de a atividade ser chata e baixa confiança. No entanto, quando o ambiente complexo de prática é percebido, as pessoas são motivadas pelos benefícios afetivos e superam esses condicionantes negativos.

A criação de ambientes complexos de prática não deve depender da personalidade do profissional de saúde ou das características das atividades. Embora algumas atividades, como o yoga, possam, mais naturalmente, favorecer esse ambiente complexo,³⁰ é possível criar condições similares no contexto da reabilitação. Operacionalmente, algumas características são importantes, como

• valorizar a relação entre profissional e paciente;
• promover um ambiente acolhedor;
• proporcionar um ambiente encorajador;
• reconhecer fontes de apoio social.

Outro aspecto importante do ambiente complexo de prática é reconhecer a cultura dos pacientes e as formas como eles se comportam fora do ambiente terapêutico. Há que existir maior proximidade entre o universo clínico e a vida real, caso contrário, há demasiado estranhamento e as transferências de aprendizado são dificultadas. Essa transferência ocorre quando o paciente reconhece o valor das atividades e dos cuidados realizados durante as sessões e os integra à sua rotina, por meio de exercícios domiciliares ou práticas autônomas de autocuidado, ou por adoção de um estilo de vida mais saudável.

Como promover as essências da atividade física na prática clínica e dar suporte a elas?

Para promover as essências da AF na prática clínica e dar suporte a elas, o profissional deve considerar determinados aspectos, conforme discutido a seguir.

Promoção do sentir

As diferentes maneiras de agir corporalmente (considerando circunstâncias políticas e ambientais) determinarão tanto a forma como as pessoas existirão quanto a forma como sentirão o mundo e sua presença nele. Consequentemente, é importante considerar o espectro de sentimentos que acompanham a AF.⁵

A AF pode ser uma atividade intrinsecamente gratificante, que contribui para a felicidade e satisfação, ao mesmo tempo que pode envolver sofrimento, medo e angústia. Além disso, as consequências afetivas da AF ou a antecipação de sua resposta afetiva estão relacionadas ao valor do movimento.⁵

Diversas teorias comportamentais enfatizam o afeto como pré-condição de necessidades humanas essenciais. Essas teorias sugerem a promoção de situações com potencial efeito afetivo positivo, como atividades que favoreçam a afiliação, os relacionamentos, que construam o status e gosto pela vida, que possibilitem aos sujeitos manipularem sensos de competência e autonomia, e que garantam autoproteção.

Uma revisão sistemática de teorias comportamentais para explicar a manutenção da mudança de comportamento mostrou que o comportamento é mantido se as pessoas experimentam congruência; assim, o comportamento será mantido quando o indivíduo experimentar resultados imediatos e afetivos, como satisfação, paz, alegria e até alguns níveis de apreensão ao vivenciar a ação.³¹

Um aspecto importante é o envolvimento criativo; o profissional deve integrar elementos criativos aos exercícios de reabilitação para estimular os sentidos. Por exemplo, associar movimentos a padrões rítmicos ou música pode tornar os exercícios mais envolventes e divertidos, incentivando os pacientes a sentirem e a explorarem diferentes formas de movimento.

O desejo de sentir pode ser observado quando as pessoas buscam AFs que permitem a integração de múltiplos componentes inter-relacionados, como formas de exercício que reconheçam a meditação e espiritualidade na sua gênese, como é o caso do yoga.

Promoção do explorar

A busca por exploração e descoberta é uma característica fundamental da natureza humana. Essa qualidade impulsiona a curiosidade, mas também pode dar sentido ao tratamento. Ao integrar princípios da exploração à reabilitação, é possível transformar o processo de recuperação em uma jornada estimulante e gratificante.²

O profissional deve usar a curiosidade como elemento motivacional: os exercícios têm funções complexas, com detalhes em níveis comportamentais (como fazer), conceituais (saber sobre) e atitudinais (como a pessoa deve se comportar). Profissionais de saúde podem usar os exercícios ou escolhas de exercícios para favorecer a curiosidade dos pacientes sobre seus próprios corpos e capacidades. Isso significa olhar para o exercício educando o paciente sobre aquilo que ele está fazendo ou precisa fazer nos níveis comportamental, conceitual e atitudinal.

Outro aspecto da exploração diz respeito à novidade e ao desafio: a variedade nos exercícios de reabilitação mantém os pacientes interessados. Novidade tem sido reconhecida, recentemente, na literatura, como uma necessidade psicológica básica (NPB).³² Nesse sentido, ela pode acompanhar graus relativos (à condição do paciente) de desafios. Os desafios podem orientar o comportamento, incluindo situações em que pessoas tenham de encontrar diferentes soluções para determinados problemas.¹⁶

Promoção do transformar

A essência de transformar pode ser uma estratégia forte na reabilitação, pois interage com a posição humana para aprender; o aprendizado social é exemplo poderoso dos humanos.³³ Ao abraçar o potencial de transformar o próprio corpo e o ambiente circundante, os pacientes podem não apenas acelerar sua recuperação, mas também encontrar um novo senso de empoderamento e propósito.² Algumas atitudes que o profissional deve realizar para alcançar esse intuito, como adaptação do ambiente, integração e aprendizagem, serão explicadas a seguir.

Adaptação do ambiente trata-se de modificar o ambiente de reabilitação para que ele reflita a essência da transformação. Isso pode envolver a reorganização dos espaços para promover diferentes tipos de movimento ou a introdução de elementos que incentivem a exploração e a interação ativa, inclusive, retirando o paciente do ambiente clínico tradicional.

Integração refere-se a inserir exercícios que façam a transformação do corpo para se adaptar a demandas reais do ambiente. Trata-se de permitir que os pacientes escolham entre diferentes opções de exercício, favorecendo uma experiência de transformação personalizada.

No âmbito da aprendizagem, os profissionais podem criar condições em que os exercícios envolvam graus de aprendizado que se acumulam ao longo do tempo. Essa aprendizagem pode envolver diferentes aspectos do desempenho, como o melhoramento da técnica ou realizar o exercício de maneira mais econômica. Por isso, é importe o paciente saber a “história” daquele exercício. Perguntas importantes para planejar o programa e seus componentes são

• Aonde isso vai levar?
• Como eu fico “bom” nesse exercício?
• O que eu posso fazer em casa para melhorar o desempenho?

Com essas perguntas, os pacientes podem ser encorajados a definir metas realistas, porém desafiadoras, para suas reabilitações. Estabelecer marcos claros e alcançáveis cria um senso de exploração pessoal à medida que os pacientes se esforçam para atingir objetivos que, inicialmente, podem ter parecido inatingíveis.

Promoção do conectar-se

Conectar-se favorece o autoconhecimento e oferece sentido ao tratamento ao situar e fazer o paciente sentir-se pertencido, compondo-se de²

• comunidade — trata-se de criar condições de exercício em que a exigência de ações envolva colaboração, compartilhamento de metas e/ou resolução de problemas coletivos. A experiência compartilhada favorece a empatia relacionada à percepção de que todos estão enfrentando desafios semelhantes;
• exercícios de mindfulness — exercícios que integrem práticas de atenção plena;
• ambiente natural — realizar sessões de reabilitação ao ar livre, quando possível. A conexão com a natureza pode dar sentido mais real ao propósito da reabilitação;
• família/pessoas queridas — considerar favorecer a participação da família ou de entes queridos nos exercícios, seja praticando junto, seja possibilitando que eles compreendam as dinâmicas da reabilitação;
• cultura e identidade — considerar exercícios que valorizem aspectos culturais da realidade dos sujeitos, seja com a utilização de músicas, seja aproveitando habilidades prévias dos pacientes.

Revisão dos conceitos-chave da teoria unificada da atividade física

O Quadro 2 apresenta a revisão de conceitos importantes da TUA.

Quadro 2

CONCEITOS-CHAVE DA TEORIA UNIFICADA DA ATIVIDADE FÍSICA
Termo	Definição
Expressão da AF	Ação humana de movimento na dinâmica da interação organismo–ambiente.
Compreensão da AF	Existência humana com significativo sentido, de forma a sustentar a vida e o crescimento.
Essências de AF	Possessão interna da AF humana, que é essencial para a continuidade da AF.
Interação organismo–ambiente	Função combinada da existência corporal e das interações com os ambientes materiais e culturais.
Experiência encarnada	Padrões de envolvimento com o mundo que convergem para expressar mente, pensamento, valor e ação de maneira integrada.
Corpo emocional	Capacidade humana importante para monitorar emocionalmente a interação organismo–ambiente a fim de agir e facilitar a compreensão da AF.
Experiência corporal vivida	Fenômeno da AF de se envolver com o mundo material, interagindo com ele, sentindo-o e experimentando-o.

AF: atividade física. // Fonte: Adaptado de Matias e Piggin (2022).⁵

Conclusões e implicações da teoria unificada da atividade física para a prática clínica

A TUA propõe uma compreensão da AF como um ato essencial e multifacetado de existência humana. Vai além da visão estritamente mecânica do corpo e considera as essências da AF, bem como sua relação com o ambiente. Essa teoria oferece um novo paradigma para profissionais de saúde, promovendo abordagens mais holísticas e personalizadas para AF, reabilitação e motivação humana.

A TUA ilustra as complexas interações entre os seres humanos e o ambiente. Assim, a ação física do corpo no ambiente, o que foi convencionado denominar AF, é uma expressão essencial da existência. Por meio das essências de sentir, explorar, transformar e conectar-se, a AF se torna um meio de experimentar o mundo e expressar a integralidade do ser. Essa abordagem harmoniza dimensões internas com o mundo exterior.

Ao considerar as características estruturais da AF — potencial, distinção e integração —, a TUA adverte que os indivíduos são organismos ativos, adaptáveis e únicos, capazes de se transformar e evoluir ao longo do tempo. Essas características não apenas definem a capacidade humana de se mover, mas também representam a identidade e a interação do ser humano com o ambiente.

Ao explorar as qualidades — social, política e situada —, nota-se que a AF transcende a esfera individual, conectando-se a dinâmicas sociais, normas culturais e contextos políticos. Por isso a importância de criar abordagens de reabilitação que se alinhem com as necessidades e os valores dos pacientes, respeitando sua identidade e contexto.

Os profissionais de saúde têm a oportunidade de criar um ambiente de cuidado que respeite a individualidade e promova a conexão com outros seres humanos, a natureza, a cultura e o próprio corpo; eles podem ajudar a construir uma abordagem que vai além das expectativas de melhora sobre o desfecho primário, empoderando os pacientes a darem mais sentido para suas vidas. Assim, profissionais de saúde, pesquisadores e gestores, antes de intervir, podem se questionar:⁵

Minha intervenção permite que as pessoas sejam autênticas e explorem diferentes maneiras de agir e sentir diferentes emoções? Minha intervenção incentiva as pessoas a explorarem o mundo (ou o próprio mundo), descobrirem coisas e se desafiarem? Minha intervenção é capaz de criar oportunidades para transformação (interna e externa), criar, recrear e aprender? Minha intervenção permite que as pessoas se conectem com outras pessoas, com a natureza, com a cultura?

A AF vai além de busca por saúde e aptidão; é busca por compreensão, autoconhecimento, conexões interpessoais e significado.

A TUA redefine a relação do sujeito com a AF, convida a reconhecer as essências que guiam suas ações, a envolver o ambiente como parceiro ativo e a abraçar a AF como manifestação completa da humanidade. AF, portanto, não é apenas um ato, mas testemunho da natureza humana exploradora, transformadora e conectada; a AF celebra a existência em movimento, expressando a humanidade.

Teoria da autodeterminação

Intervenções baseadas na TAD mostraram-se eficazes ao fomentar motivações mais autônomas para a participação e a manutenção em comportamentos de saúde. Estudos baseados na TAD investigam como as motivações dos pacientes e as estratégias comportamentais utilizadas por profissionais de saúde oportunizam a adesão e a manutenção a terapias e a tratamentos de saúde.^4,34–36

Para a TAD, a motivação humana existe ao longo de um continuum que demonstra que os indivíduos podem estar motivados autonomamente (intrinsecamente) ou extrinsecamente em graus variados dentro desse continuum, no qual existem vários estágios que, na teoria, são representados por diferentes regulações motivacionais, conforme apresentado na Figura 2.²⁹

A TAD se diferencia de outras abordagens teóricas porque atribui valor à qualidade da motivação, não apenas à quantidade. Ou seja, ela reforça a importância do tipo de motivação que direciona o comportamento das pessoas, além de considerar o grau em que essa motivação é mais ou menos autodeterminada.²⁹

Motivação autônoma manifesta-se quando as razões para se engajar em um comportamento ou perseguir determinado objetivo são validadas pelo próprio indivíduo. Aqueles que agem motivados por razões autônomas percebem suas ações como escolhas livres, alinhadas com sua identidade, valores e metas pessoais, sentindo que são protagonistas de suas ações.²⁹

Em contrapartida, a motivação controlada reflete razões para agir que não são validadas pelo indivíduo, o qual percebe seu comportamento como algo originado externamente e sente que suas ações são controladas por contingências externas. Existe, ainda, uma terceira forma de regulação conforme a TAD, a amotivação, que reflete a ausência de qualquer força motivacional para agir.²⁹

A qualidade da motivação experimentada pelos indivíduos ao agir é determinada na medida em que percebem suas três NPBs — autonomia, competência e vínculo — supridas.²⁹

A satisfação ou a frustração de uma pessoa em relação às necessidades psicológicas depende, em grande parte, do grau em que o ambiente e os relacionamentos ao redor dessa pessoa apoiam ou frustram essas necessidades.³⁷

Os comportamentos demonstrados ou as mensagens fornecidas por agentes sociais (por exemplo, profissionais de saúde, professores, treinadores, pais, amigos, membros da família e colegas de trabalho) que atuam no ambiente social de um indivíduo, ou o conteúdo das mensagens comunicadas por outros meios (por exemplo, folhetos, sites, mensagens de texto, aplicativos de smartphones) podem ser mais favoráveis ou contrários às necessidades psicológicas básicas.³⁴

O comportamento humano é descrito em termos de um espectro de razões (regulações motivacionais) que abrangem desde fontes mais externas ou controladas até fontes relativamente autônomas. Essas regulações coexistem em diferentes graus na maioria dos comportamentos complexos, como o comportamento para o exercício.⁶

Abaixo, quatro, dos seis tipos de regulações motivacionais: ⁶

• regulação externa — refere-se a um tipo de motivação extrínseca, dependente de controles externos, como medos, punições ou recompensas;
• regulação introjetada — descreve a motivação extrínseca baseada em controles internos envolvendo contingências afetivas e de autoestima;
• regulação identificada — descreve a motivação extrínseca que foi aceita como pessoalmente valorizada e importante.
• regulação integrada — descreve a motivação extrínseca que é totalmente endossada pelo indivíduo e foi bem assimilada com outras identificações, valores e necessidades.

Quanto mais se avança nesse espectro, da regulação externa para a integrada, maior é a internalização e mais autônomos os comportamentos resultantes são. Avançar a internalização representa adotar regulações autônomas e o contrário pode levar os sujeitos à amotivação (rever Figura 1).⁶

Apesar de as várias formas de regulação diferirem em sua autonomia relativa, cada uma delas tem fontes, características e fenomenologia específicas; assim, cada uma afeta de forma diferenciada a experiência, o desempenho e o bem-estar.⁶ Essas regulações vão atuar em sinergia nos comportamentos, o que significa que o sujeito, potencialmente, terá um pouco de tudo. O desejável é que tenha doses maiores de regulações autônomas, sobretudo a intrínseca, e doses menores de regulações controladas, como a externa e introjetada.

Tipos de motivações

Os indivíduos podem desejar aumentar o nível de AF por diversas razões, as quais podem incluir o prazer obtido ao se exercitar, a percepção dos benefícios para a saúde, o desejo de evitar decepcionar a si mesmo ou, até mesmo, a influência exercida por um familiar ou um profissional de saúde para manter um estilo de vida saudável.

Cada razão para aumentar o nível de AF caracteriza um tipo específico de motivação, com sua respectiva regulação motivacional,³⁸ como será debatido na sequência.

Amotivação

Amotivação refere-se a um estado em que a pessoa não tem motivação para se engajar em determinado comportamento, ou quando o comportamento ocorre sem qualquer intenção prévia. No entanto, quando uma pessoa não encontra nenhum valor, recompensa ou significado em uma ação, é provável que ela não tenha intenção de realizá-la; ela estará em um estado de amotivação.²⁹

Tanto a motivação extrínseca quanto a intrínseca envolvem a intenção de realizar um comportamento, mesmo aquelas que não são motivações autônomas. Portanto, a diferença entre amotivação e motivação está na intenção. Condutas motivadas são intencionais, seja de forma consciente ou não consciente.²⁹

Motivação extrínseca

Motivação extrínseca refere-se a situações em que os comportamentos são realizados pelo seu valor instrumental, para obter alguma consequência separável, como uma recompensa externa ou aprovação social, evitar punição ou alcançar um resultado valorizado.⁶

Por exemplo, alguém pode ser motivado extrinsecamente em razão de recompensas ou punições impostas externamente; nesse caso, a regulação comportamental tende a ser considerada relativamente controlada.⁶ No entanto, também é possível ser motivado extrinsecamente na medida em que o comportamento gera resultados pessoalmente valorizados ou importantes; nesse caso, o comportamento é, provavelmente, experimentado como relativamente autônomo (autodeterminado).⁶

Motivação intrínseca

Motivação intrínseca caracteriza-se por espontaneidade e satisfação inerente à atividade em si, em contraste com atividades que dependem de motivos externos para ocorrerem ou persistirem. As pessoas têm uma inclinação natural para buscar novidade, desafios e explorar novos ambientes quando não estão sob pressão. Por meio dessas atividades, elas experimentam interesse e adquirem competência, o que é fundamental para o desenvolvimento saudável.³⁹

Autonomia, competência e vínculos são fatores essenciais que sustentam a motivação intrínseca e, por consequência, um comportamento autodeterminado. Quando essas necessidades são atendidas, as pessoas se sentem capacitadas e livres para se engajarem em atividades de forma autônoma, alimentando sua motivação intrínseca. No entanto, quando essas necessidades não são satisfeitas, a motivação intrínseca pode ser prejudicada.³⁹

Tipos de internalização e regulações motivacionais

A TAD distingue quatro tipos de motivação extrínseca a partir da identificação de como diferentes regulações e valores vão ser internalizados de formas diversas. Essas várias motivações não apenas se alteram em suas características dinâmicas, mas também em seu lócus de causalidade percebido, com algumas sendo consideradas relativamente autônomas e outras, mais controladas.³⁷

Regulação externa

A regulação externa ocorre quando um comportamento é motivado por uma contingência externa, como, por exemplo, sendo dependente de recompensas ou punições externas para motivá-lo. No entanto, a regulação externa caracteriza-se pela falta de sustentação do comportamento ao longo do tempo, na ausência da expectativa de uma recompensa ou punição.⁴⁰

Para a TAD, a não internalização do comportamento é a principal razão para a falta de manutenção dele. Portanto, o principal problema com a regulação externa não é sua ineficácia, mas a falta de manutenção, uma vez que, sem a expectativa de recompensa ou punição, o comportamento geralmente não se mantém ao longo do tempo.⁴⁰

Regulação introjetada

Regulação introjetada se refere a um processo em que um comportamento é parcialmente liberado de contingências externas, guiado por uma força controladora interna. Esse tipo de regulação é, muitas vezes, percebido como “dever” ou “obrigação”, quando a pessoa adota um comportamento sem analisar completamente como ele se alinha com suas necessidades, metas e valores pessoais.²⁹

A regulação introjetada é mais duradoura do que a regulação externa, pois baseia-se em contingências afetivas e avaliativas internas, em vez de dependências externas diretas. Ela é uma forma de controle que as pessoas exercem sobre si mesmas, em que o sentimento de valor pessoal está condicionado a julgamentos e avaliações internas.²⁹

Embora a regulação introjetada seja considerada um tipo de internalização e, fenomenologicamente, tenha um lócus de causalidade percebido internamente um pouco mais do que a regulação externa, ela ainda tem uma qualidade controladora. Portanto, apesar de a regulação introjetada representar algum grau de internalização parcial, não necessariamente se traduz em verdadeira autodeterminação.²⁹

Regulação identificada

Regulação identificada é um estágio de internalização que ocorre mais adiante do continuum da autodeterminação e está situada entre a regulação introjetada e a regulação integrada. É caracterizada pela adoção consciente de valores e motivos.⁶

Pessoas que verdadeiramente se identificam com o valor e a importância de determinado comportamento afirmarão que o veem como algo pessoalmente relevante.⁶ Portanto, na regulação identificada, há congruência do comportamento realizado em relação às próprias necessidades, objetivos e valores. Há endosso consciente dos próprios atos como válidos e, assim, uma relativa falta de conflito e resistência ao comportamento.⁶

A regulação por meio da identificação tem vantagens em relação à regulação introjetada, em termos de estabilidade, persistência, demandas energéticas e acompanhamento afetivo, uma vez que ocorrem identificações mais autônomas, volitivas e com um lócus de causalidade interno. Porém a internalização ainda não é completa, pois, apesar de as pessoas aceitarem a importância de uma ação, nem sempre a relacionam com outros aspectos de sua identidade.⁶

Regulação integrada

Regulação integrada é a forma mais autônoma de motivação extrínseca. Ela implica em alinhar um comportamento a outros valores e aspectos do eu. Quando a integração é alcançada, a pessoa pode experimentar uma adesão mais sincera ao comportamento, sem conflito com outras regulações. As internalizações integradas são, portanto, experienciadas como plenamente autênticas.⁴⁰

O resultado da integração é uma forma altamente estável e madura de autorregulação, que permite orientar a ação de maneira flexível e representa um modo totalmente autônomo de motivação extrínseca.

A integração é um processo pelo qual as pessoas são capazes de transformar um comportamento imposto externamente em uma atividade totalmente volitiva. Quanto mais plenamente integrado o comportamento, mais eficaz será a autorregulação da pessoa.⁴⁰

Necessidades psicológicas básicas

NPBs são fatores psicológicos comuns a todos os indivíduos, das quais o funcionamento pleno do indivíduo depende. Isso significa que a satisfação dessas necessidades se aplica em diferentes fases de desenvolvimento e contextos culturais. Satisfazê-las é uma condição necessária para o desenvolvimento ótimo, integridade e bem-estar humano, enquanto frustrá-las é altamente prejudicial para o crescimento, a integridade e o bem-estar do indivíduo.³⁷

De acordo com a TAD, as três NPBs são assim definidas:²⁹

• autonomia refere-se à necessidade da pessoa de agir de acordo com seus próprios valores, interesses e escolhas, com senso de autodireção. Envolve a experiência de ter controle das próprias ações e ser capaz de tomar decisões de forma autônoma, em vez de ser controlada por influências externas ou coerção. Ainda, autonomia é caracterizada por sensação de liberdade, autenticidade e responsabilidade pelos próprios comportamentos e decisões, e reflete o desejo de participar de atividades em que a possibilidade de escolha na realização do comportamento esteja presente;
• competência diz respeito à sensação de eficácia e de habilidade para lidar com desafios e demandas do ambiente. Envolve a percepção de que se tem as capacidades necessárias para realizar tarefas, alcançar metas e enfrentar obstáculos com sucesso. A competência está relacionada à experiência de domínio, crescimento pessoal e desenvolvimento de habilidades, e reflete a capacidade do organismo de interagir de modo satisfatório com seu meio;
• vínculo refere-se à experiência de se sentir conectado, pertencido, envolvido e emocionalmente ligado a outras pessoas, como amigos, familiares e membros da comunidade; também envolve a sensação de ser compreendido, apreciado, apoiado, reconhecido e valorizado pelos outros.

Apesar de serem necessidades universais, as relações entre as três NPBs não são estáticas ao longo da vida. A forma delas e o grau em que são supridas são influenciados não apenas pelo indivíduo em si, mas, principalmente, pelo contexto sociocultural. Os contextos sociais que satisfazem essas necessidades tendem a promover um comportamento mais autodeterminado, o que, por sua vez, está associado a maior persistência na atividade e a maior bem-estar psicológico.²⁴

Traduzindo o continuum de autodeterminação e as necessidades psicológicas básicas para reabilitação

Em relação ao continuum de autodeterminação e às NPBs para reabilitação, alguns pontos importantes serão destacados a seguir.

Tipos de motivação e regulações motivacionais

Aqui, será conduzido um exercício para traduzir a TAD para um contexto de reabilitação e fisioterapia, com exemplificação de cada uma das regulações motivacionais. Para tanto, considere-se um paciente que esteja iniciando um tratamento fisioterapêutico ou um programa de reabilitação pulmonar (RP) ou cardiovascular.

Lembrando que um indivíduo não tem uma única regulação motivacional que o leva a realizar determinado comportamento, ou seja, quando o paciente for avaliado para identificação do seu perfil motivacional, ele não será classificado em uma das regulações como se fossem categorias estáticas. Essas regulações motivacionais coexistem em um mesmo comportamento, em maiores ou menores graus, isto é, vários tipos de motivações e regulações estão presentes mesmo em um único comportamento ou atividade, podendo existir predomínio de razões mais autônomas ou controladas.

Ao se tentar personificar em exemplos as regulações motivacionais do continuum da TAD, isso é feito somente como uma extrapolação teórica, para facilitar a compreensão de conceitos complexos. Porém, na prática clínica, o que se encontrará são pacientes com graus variados e dinâmicos de cada regulação. Essas regulações mostram quais razões prevalecem na escolha do paciente para realizar exercícios.

Amotivação é quando um paciente não tem motivação intrínseca, extrínseca ou qualquer tipo de regulação para realizar os exercícios terapêuticos. Ou seja, amotivação representa um estado de falta de motivação. O indivíduo sente falta de interesse, propósito ou conexão com a AF prescrita, resultando em ausência de intenção ou esforço em se envolver nos exercícios. Nesse caso, o paciente não atribui valor, significado ou recompensa à realização dos exercícios terapêuticos, não encontra razões (externas ou internas) para se comprometer com o tratamento.

A amotivação pode ser causada por ausência de compreensão dos benefícios dos exercícios, desânimo, desinteresse ou sensação de desamparo em relação à recuperação física. O paciente predominantemente amotivado pode apresentar falta de intenção ou compromisso em seguir as orientações terapêuticas, podendo até evitar ou negligenciar a realização dos exercícios. Ele não encontra propósito claro ou conexão pessoal com a AF, resultando em falta geral de motivação para se envolver no processo de reabilitação.

Um exemplo de identificação de regulação externa seria quando o paciente realiza seus exercícios terapêuticos sobretudo porque alguém (profissional de saúde, amigo, familiar) o alertou sobre possíveis consequências negativas caso ele não se exercite.

Na regulação externa, a motivação do paciente para realizar os exercícios é, principalmente, impulsionada por medo de resultados adversos ou pressões externas. Ele pode realizar diligentemente os exercícios apenas quando acredita estar sendo observado ou durante as sessões de fisioterapia agendadas. No entanto, seu comprometimento com os exercícios pode diminuir se sentir que não enfrentará consequências imediatas por não os cumprir.

A regulação introjetada expressa-se quando um paciente realiza os exercícios terapêuticos porque se sente envergonhado ou autocrítico se não os cumprir. Ele internalizou a ideia de que é importante seguir rigorosamente as orientações terapêuticas, e a não conformidade com o tratamento causa sentimento de culpa, inadequação ou autodepreciação. Portanto, ele se sente compelido a realizar os exercícios para evitar a autocrítica e manter uma imagem positiva de si mesmo.

Na regulação introjetada, o paciente pode se sentir orgulhoso e moralmente correto ao julgar os outros que não aderem ao tratamento adequadamente. No entanto, seu engajamento nos exercícios terapêuticos pode ser mais impulsionado por pressões internas e necessidade de evitar sentimentos negativos, em vez de uma compreensão genuína dos benefícios físicos e do bem-estar associados aos exercícios.

Ao reconhecer a regulação identificada, terá se admitido, pessoalmente, o valor e a importância dos exercícios terapêuticos para o próprio bem-estar e recuperação. Esse indivíduo internalizou parcialmente a compreensão de que a adesão consistente aos exercícios contribuirá para sua reabilitação física e saúde geral. Como resultado, ele se engaja nos exercícios de forma voluntária e proativa, mesmo na ausência de supervisão externa ou recompensar, porém nem sempre relacionam o comportamento com outros aspectos da sua identidade

A regulação integrada é quando o paciente realiza os exercícios terapêuticos de forma voluntária e comprometida, não apenas por obrigações externas ou pressões internas, mas porque internalizou a importância dos exercícios para sua própria saúde e recuperação. Ele reconhece os benefícios físicos e emocionais associados aos exercícios e valoriza o impacto positivo que eles têm em sua QV. Nesse caso, o paciente está motivado por uma conexão genuína e pessoal com os exercícios terapêuticos.

Na regulação integrada, o paciente identifica-se com a meta de viver melhor, alcançar melhor funcionalidade física e desfrutar de maior QV e bem-estar. A motivação para realizar os exercícios vem de compreensão profunda e aceitação pessoal do valor da prática, independentemente de recompensas externas ou supervisão. O paciente está disposto a se envolver nos exercícios de forma consistente e proativa, mesmo quando não está sendo observado ou não há incentivos tangíveis envolvidos.

Pacientes em fisioterapia, em que predomina a regulação integrada, se tornaram plenamente conscientes da importância dos exercícios para sua própria recuperação e bem-estar, e seu engajamento é guiado por uma motivação genuína e autodeterminada.

A regulação intrínseca representa o mais alto nível de motivação autônoma. No contexto da fisioterapia, um exemplo dessa regulação é um paciente que realmente aprecia os exercícios terapêuticos e encontra satisfação em realizá-los.

Na regulação intrínseca, o paciente obtém uma sensação de satisfação, prazer ou realização pessoal ao se envolver nas atividades que promovem sua recuperação. Nesse caso, faz os exercícios por vontade própria e porque a atividade em si é gratificante e enriquecedora para ele. Ainda, pode experimentar a sensação de flow, em que está imerso e totalmente engajado nas tarefas, desfrutando da conexão entre mente e corpo ao executar os movimentos terapêuticos. Essa motivação surge do próprio ato de realizar os exercícios, da sensação de superar desafios físicos e de se sentir bem consigo mesmo após a prática.

O paciente com regulação intrínseca tem uma motivação autêntica, que deriva de seu interesse intrínseco pelos exercícios terapêuticos. Ele não depende de incentivos externos ou recompensas para se envolver nas atividades. Em vez disso, a motivação surge de dentro, do próprio desejo de cuidar de seu corpo, explorar seus limites e alcançar um estado de bem-estar físico e emocional. Essa motivação é duradoura e sustentável, resultando em engajamento consistente e prazeroso nas AFs, contribuindo para a recuperação física eficaz e um estilo de vida saudável.

Profissionais de saúde precisam ter claro que o dinamismo do continuum da TAD revela a complexidade e a fluidez das razões pelas quais os indivíduos se engajam em diferentes comportamentos, por diferentes razões, algumas com maior predomínio do que outras. Ao longo desse processo, é comum encontrar oscilação entre motivações externas e internas, transitando entre a busca por recompensas externas e a satisfação intrínseca proveniente de atividades autodeterminadas.

Importante destacar que o objetivo final do processo terapêutico é guiar o indivíduo para um estado em que predominem as razões autodeterminadas para se exercitar. Nesse estado, a motivação surge a partir de um desejo interno de buscar bem-estar, superar desafios e alcançar metas pessoais, promovendo engajamento sustentável e prazeroso nas AFs. Ao fortalecer as razões intrínsecas, é possível cultivar um estilo de vida ativo e saudável, que traz benefícios duradouros para o indivíduo, favorecendo uma relação positiva e enriquecedora com o exercício físico.

Necessidades psicológicas básicas na reabilitação

A satisfação ou a frustração das NPBs de um paciente na fisioterapia ou reabilitação depende muito do grau em que o ambiente terapêutico e os relacionamentos estabelecidos ali apoiam ou não essas necessidades. A forma como os profissionais de saúde — fisioterapeutas e outros envolvidos na reabilitação — comportam-se ou se comunicam pode dar suporte ou frustrar as NPBs dos pacientes.¹

Quando os fisioterapeutas e a equipe de reabilitação agem de forma a apoiar a satisfação das NPBs dos pacientes, é provável que esses indivíduos percebam suas ações como motivadas de forma autônoma, ou seja, encontram razões para aderirem e persistirem no tratamento porque lhes dá prazer, satisfação, alinhamento com seus valores e metas pessoais, além de reconhecerem o valor e a importância dos exercícios terapêuticos para seu próprio bem-estar e recuperação.

Por outro lado, se os comportamentos e mensagens de profissionais de saúde não apoiam ou até mesmo frustram ativamente a satisfação das NPBs do paciente, isso pode minar a motivação autônoma do indivíduo, gerando o reconhecimento de formas de motivação controladas ou até amotivação, levando a desfechos menos adaptativos e, possivelmente, ao desengajamento do paciente no processo de reabilitação.

A extensão da satisfação ou frustração das NPBs determinará o tipo da motivação experimentada pelo paciente e como ele adere e persiste realizando os comportamentos de saúde. E, ainda, experimentar suas ações autônomas, controladas ou amotivadas também determinará se um indivíduo vivencia resultados emocionais adaptativos ou mal adaptativos em relação à saúde mental, conforme se vê na Figura 3.

As estratégias práticas de mudança de comportamento serão discutidas na seção a seguir. Criar ambientes de fisioterapia e reabilitação que gerem condições para a adoção de comportamentos autodeterminados (autônomos) envolve, por exemplo, adotar a perspectiva dos pacientes, criar oportunidades para a participação e iniciativa deles e fornecer explicações que não sejam somente orientadas por desfechos e saúde.

Por outro lado, situações como considerar apenas a perspectiva do fisioterapeuta, utilizar incentivos extrínsecos, dar comandos sem explicações, fazer o paciente seguir comandos sem escolha, utilizar linguagem culpabilizadora ou mandatória e não valorizar as sugestões dos pacientes são atitudes que geraram comportamentos controlados, ou seja, afastam o paciente da possibilidade de mudar seu comportamento.

Estratégias de intervenção motivacional: técnicas de mudança de comportamento e motivação baseadas na teoria da autodeterminação

Existe um conjunto de estratégias (técnicas) baseado na TAD que pode apoiar a satisfação das NPBs e, por sua vez, promover a motivação autônoma. Frequentemente, intervenções baseadas na TAD incorporam várias dessas estratégias e vêm sendo sistematizadas na literatura por meio da elaboração de taxonomias,⁴ sistemas de classificação³⁴ ou protocolos clínicos⁴¹ de técnicas de mudança de comportamento.

A classificação foi construída usando o método de consenso de especialistas e oferecem uma descrição formal e organizada das técnicas que compõem as intervenções baseadas na TAD para contextos de saúde. Elas são de extrema importância tanto para os clínicos quanto para os pesquisadores.

Para clínicos, a organização das técnicas de intervenção baseada na TAD possibilita melhor compreensão e utilização consistente das técnicas, o que pode melhorar a eficácia das intervenções e facilitar a comunicação entre profissionais de saúde. Para pesquisadores, ela oferece um conjunto comum de termos e categorias para descrever as técnicas utilizadas em estudos, o que promove a replicabilidade e a comparação entre resultados de diferentes pesquisas. Ainda, ao identificar as técnicas mais eficazes para a promoção da motivação e dos resultados associados, as taxonomias auxiliam no desenvolvimento de intervenções mais efetivas e baseadas em evidências.

O primeiro estudo que buscou sistematizar as intervenções baseadas na TAD foi publicado em 2019.⁴ Os autores extraíram as estratégias de mudança de comportamento específicas dessa teoria a partir da literatura encontrada e organizaram um conjunto com 18 estratégias: ⁴

• nove para autonomia;
• seis para competência;
• três para vínculo.

Em 2020, outro grupo de pesquisadores elaborou, por meio de um consenso de especialistas, um sistema de classificação com 21 estratégias, também organizadas de acordo com as NPBs primárias, que se propõem a alterar, sendo sete para cada NPB.³⁴ Esses dois documentos é que darão suporte às estratégias apresentadas a seguir.

O uso de estratégias fundamentadas na TAD em intervenções para mudança de comportamento em saúde apresenta impactos significativos e positivos na percepção de suporte e satisfação à autonomia, além de efeitos moderados na satisfação com a competência e na motivação autodeterminada.⁴

É eminente a necessidade de capacitação dos profissionais de reabilitação quanto ao entendimento das teorias que embasam os processos de mudança de comportamento e à operacionalização correta das técnicas de mudança de comportamento e motivação, que devem ser inseridas no programa reabilitação e prescritas junto com os exercícios terapêuticos de forma intencional, orientadas pelo perfil motivacional do paciente.¹

Quando profissionais de saúde responsáveis por prescrever as intervenções demonstrarem habilidades e qualificações para garantir o uso adequado das estratégias de mudança de comportamento e utilizá-las seguindo estratégias que podem ser ensinadas e compreendidas de maneira confiável, há de se esperar que os processos de mudança de comportamentos em saúde sejam mais efetivos.¹

Técnicas de mudança de comportamento e motivação no suporte à necessidade psicológica básica de autonomia

Técnicas de mudança de comportamento e motivação de apoio à autonomia têm o objetivo de promover a satisfação dessa necessidade, facilitando o senso de satisfação, volição, escolha, propriedade (sobre si mesmo) e endosso pessoal do comportamento em tarefas e comportamentos.

São elementos básicos para a satisfação da NPB de autonomia o oferecimento de escolhas, a identificação e a valorização das perspectivas do paciente, o oferecimento de justificativas pessoalmente significativas, a comunicação sem uso de linguagem culpabilizadora e controladora, a identificação de valores e aspirações, a identificação de fontes de pressão, além de possibilitar a experimentação e o aprendizado de novos comportamentos relacionados ao exercício.

O Quadro 3 exemplifica atitudes que o profissional deve adotar com o paciente para atingir mudança de comportamento e motivação para dar suporte à NPB de autonomia.

Quadro 3

TÉCNICAS DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO E MOTIVAÇÃO PARA O SUPORTE DA NECESSIDADE PSICOLÓGICA BÁSICA DE AUTONOMIA
Técnica	Definição	Descrição funcional
Reconhecer as perspectivas do paciente	Incentivo da expressão e do compartilhamento de perspectivas sobre o comportamento atual ou sobre uma condição de saúde. Exploração das razões do paciente para mudar (ou não mudar) o comportamento. Identificação do que é importante para o paciente.	Permite compreender a visão do paciente e identificar seus desafios, e explorar o comportamento com mais profundidade (autoconhecimento). É preciso investir tempo para compreender a visão do paciente e identificar seus desafios.
Estimular a identificação das fontes de pressão para a mudança de comportamento	Estímulo à identificação de possíveis fontes de pressão externas (ou, até mesmo, internas) e expectativas. Exploração de como elas podem se relacionar com os objetivos e resultados desejados do paciente.	Explora a localização da causalidade e potenciais fontes de regulação externa/introjetada e suas consequências.
Utilizar linguagem informativa e não controladora	Utilização de linguagem informativa, não julgadora e não controladora, que transmita liberdade de escolha, colaboração e possibilidade ao se comunicar (evitando linguagem restritiva, pressionadora ou que induza culpa). Destaque ao direito do paciente de fazer suas escolhas. Por exemplo, usar “poderia” ou “poderia ser” em vez de “deveria” e “precisa”.	Evita ser uma fonte de pressão ou criar pressão interna, contrapondo a localização externa de causalidade para ações.
Explorar aspirações de vida e valores/direcionar para objetivos intrínsecos	Incentivo à identificação de metas intrínsecas. Estímulo à identificação de aspirações de vida, valores e/ou interesses de longo prazo. Exploração de como as mudanças no comportamento podem estar relacionadas a eles.	Explora a integridade e a coerência interna entre aspirações, valores e metas/comportamentos, o que pode sustentar a regulação autônoma.
Fornecer justificativas significativas	Estímulo do paciente para identificar justificativas para a mudança de comportamento que seja personalizada, explicativa e pessoalmente significativa ou valiosa. Oferecimento de reconhecimento de razões que façam sentido para o paciente e que vão além das perspectivas tradicionais de saúde ou doença. Ajuda ao paciente para enxergar novas razões para orientar um comportamento.	Destaca e reforça motivações/razões que podem formar a base da motivação autônoma.
Possibilitar escolhas	Oportunidade aos pacientes de escolhas e opções. Fornecimento de oportunidades para fazer escolhas a partir de um menu de opções comportamentais. Desenvolvimento de metas autônomas colaborativamente. Isso inclui a decisão de não mudar, adiar a mudança, selecionar o foco/intensidade da mudança, metas intrínsecas pessoalmente endossadas e critérios de sucesso, envolvendo o momento ou ritmo para certos resultados. Incentivo ao paciente para assumir responsabilidade na tomada de decisões e/ou papel de liderança.	Promove a participação pessoal e a responsabilidade pela mudança de comportamento por meio da escolha.
Incentivar a experimentação e a autoiniciação do comportamento/estabelecer uma estrutura	Estímulo à pessoa para experimentar e iniciar um (novo) comportamento-alvo que possa ser divertido e agradável, encarado como um desafio positivo, uma oportunidade de aprendizado, ou expressão pessoal e/ou esteja associado ao desenvolvimento de habilidades, tudo isso fornecendo reforço positivo experiencial/imediato. Oferecimento de suporte para iniciar a ação.	Apoia a ação autônoma por meio da motivação intrínseca.

// Fonte: Adaptado de Karloh e colaboradores (2019);³ Gillison e colaboradores (2019);⁴ Matias (2019);¹¹ Teixeira e colaboradores (2020);³⁴ Knittle e colaboradores (2023).⁴²

No Quadro 4, serão abordados exemplos de como cada uma das técnicas para atingir mudança de comportamento e motivação para dar suporte à NPB de autonomia pode ser abordada em um diálogo com pacientes em reabilitação.

Quadro 4

COMO ADAPTAR A COMUNICAÇÃO PARA PROMOVER A NECESSIDADE PSICOLÓGICA BÁSICA DE AUTONOMIA DO PACIENTE
Técnica	Exemplo de comunicação
Reconhecer as perspectivas do paciente	Seu bem-estar é fundamental para nós. Para poder ajudar de maneira eficaz, gostaria de entender melhor suas visões e sentimentos em relação à fisioterapia. Em suas palavras, como tem sido sua experiência com os exercícios e o tratamento até agora? Cada pessoa tem sua própria jornada com a [condição “X”]. Ao compartilhar como é seu dia a dia e os desafios que enfrenta por causa dessa condição, conseguiremos adaptar o tratamento de acordo com suas necessidades e preferências. Percebo que há certas atividades ou exercícios que você prefere ou evita. Pode compartilhar o que lhe agrada ou preocupa neles? Sua perspectiva é importante para moldarmos uma abordagem mais personalizada. Dado que você convive com a [condição “X”], sua visão sobre os benefícios e possíveis desvantagens dos exercícios nos interessa. Com base em suas experiências, você sente que determinadas atividades são mais benéficas ou problemáticas para sua condição?
Estimular a identificação das fontes de pressão para mudança de comportamento	Em qualquer jornada de transformação, pode haver fatores externos e internos que nos motivam ou pressionam. Você pode compartilhar o que ou quem influencia sua decisão de aderir à fisioterapia ou aos exercícios? Algumas pessoas começam um programa de exercícios por influência de amigos, familiares ou até mesmo de médicos. Outras se sentem pressionadas por uma imagem corporal idealizada pela sociedade. Você se identifica com alguma dessas situações ou há outros fatores que o fazem sentir-se pressionado a fazer mudanças? Sei que as motivações para a mudança variam de pessoa para pessoa. Algumas são movidas por metas pessoais, enquanto outras podem sentir uma pressão externa. Como você se vê nesse cenário? Existem pressões ou expectativas que você sente que estão influenciando suas escolhas? Muitas vezes, compreender de onde vem nossa motivação ou pressão pode nos ajudar a enfrentar obstáculos e adaptar nosso plano de ação. Vamos explorar juntos: quais são as principais forças ou pessoas que você sente que estão pressionando ou incentivando você a mudar seus hábitos ou comportamento?
Utilizar linguagem informativa e não controladora	Compreendo que a fisioterapia e os exercícios são decisões pessoais. Existem várias abordagens que poderiam ser úteis para sua situação. Se estiver interessado, podemos discutir algumas delas. Todos nós temos nosso ritmo e necessidades únicas. Algumas pessoas encontram alívio e melhorias fazendo certos exercícios. Você pode estar curioso sobre o que poderia funcionar melhor para você. Estou aqui para fornecer informações e opções. Como você se sente em relação ao exercício e à fisioterapia importa. Pode ser interessante explorar algumas técnicas que outros acharam benéficas. Gostaria de ouvir mais sobre isso? A escolha final sempre será sua. Existem diferentes caminhos que você poderia considerar para melhorar seu bem-estar. Estou aqui para apoiar e fornecer informações, caso deseje. Fazer exercícios oferece diversos benefícios para o seu bem-estar e sua saúde. Isso pode tornar sua vida diária um pouco mais fácil. Você gostaria de falar mais sobre algumas das possíveis formas de fazer isso?
Explorar aspirações de vida e valores/direcionar para objetivos intrínsecos	Além dos objetivos específicos da fisioterapia, é importante considerar como suas aspirações de vida e valores se alinham a essas mudanças. Compreender o que é realmente significativo para você pode trazer motivação adicional. Por exemplo, como você vê sua saúde e bem-estar em relação ao seu papel como membro da família ou no contexto do seu trabalho? Às vezes, nossas escolhas de comportamento estão interligadas com nossos valores mais profundos. Como você acha que uma maior funcionalidade poderia se relacionar com os objetivos que são importantes para você em longo prazo? Vamos explorar como suas metas de vida e seus valores podem se entrelaçar com sua jornada de reabilitação. Isso pode ajudar a dar mais sentido e significado às mudanças que estamos buscando. Entender suas motivações e direcionamento pessoal é importante para o sucesso da reabilitação. Você poderia compartilhar quais são algumas das metas e valores que você considera mais importantes? Isso nos ajudará a traçar um caminho que seja verdadeiramente alinhado com o que você valoriza.
Fornecer justificativas significativas	À medida que exploramos a possibilidade de mudança, estou curioso para saber quais razões pessoais e significativas você identifica para adotar esse novo comportamento. O que você vê como um benefício direto ou uma recompensa que tornaria isso valioso para você? Para muitas pessoas, as razões para a mudança vão além dos benefícios à saúde. Podem estar ligadas a maior qualidade de vida, a ser capaz de se envolver mais plenamente em atividades que você ama ou a fortalecer relacionamentos. Você já pensou em como essa mudança pode se alinhar com suas próprias motivações e valores? Às vezes, descobrimos que existem razões ocultas para mudar um comportamento. Além dos benefícios óbvios, como você acha que adotar esse comportamento pode contribuir para outros aspectos importantes da sua vida? Isso pode ser uma maneira poderosa de motivar a mudança. Enxergar a mudança como uma oportunidade de alcançar metas mais amplas pode trazer uma perspectiva totalmente nova. Como você imagina que essa mudança pode impactar outras áreas importantes da sua vida? Quais razões pessoais fazem você se sentir mais motivado?
Possibilitar escolhas	O que você acha que seria necessário para gerenciar seus exercícios? De fato, fazer seus exercícios pode exigir [...]. Você consideraria experimentar algum desses? [Se sim] Quais você estaria disposto a experimentar, ou experimentar primeiro? Estou aqui para ajudá-lo a moldar suas opções e metas de acordo com o que você acredita que funcionaria melhor para você. Considerando seus objetivos, como você imagina que pode começar a incorporar atividade física à sua rotina? Existem opções específicas que você já considerou? Entendo que cada pessoa é única, e o que funciona para uma pessoa pode não funcionar para outra. Quais são algumas das ideias que você tem sobre como abordar essa mudança de comportamento? Podemos discutir essas opções e refinar um plano que se alinhe com o que você acredita ser viável e valioso. Você tem um papel fundamental na definição das metas e no processo de mudança. Vamos trabalhar juntos para criar um plano que seja adaptado às suas preferências e necessidades. Quais são algumas das decisões que você gostaria de tomar em relação a essa mudança? E como posso ajudar nesse processo? Eu vejo você como um parceiro nesse processo de mudança. Você tem algum pensamento sobre como gostaria de abordar essa mudança de comportamento? Quais escolhas você acha que seriam mais eficazes para você? Vamos explorar juntos essas opções e encontrar o caminho que melhor se adapte a você.
Incentivar a experimentação e a autoiniciação do comportamento/estabelecer uma estrutura	Com base na nossa discussão até agora, você já deve ter algumas ideias em mente sobre como começar. Que tal escolher uma atividade que lhe interesse e que esteja ao seu alcance? Pode ser algo pequeno e divertido para começar. Qual atividade você gostaria de experimentar como um primeiro passo? Vamos considerar isso como um novo desafio, uma oportunidade para aprender e crescer. Às vezes, é útil pensar nessa mudança como uma forma de desenvolver novas habilidades. Que atividade você acha que poderia ser um desafio positivo para você? Como você imagina começar? É hora de dar o primeiro passo em direção a essa mudança. Pode ser útil escolher algo que você considere agradável e que esteja alinhado com seus interesses. O que você acha que poderia ser uma maneira divertida de começar a incorporar esse comportamento na sua rotina? Como você pode tornar essa experiência prazerosa?

// Fonte: Adaptado de Karloh e colaboradores (2019);³ Matias (2019);¹¹ Teixeira e colaboradores (2020).³⁴

A seguir, esquematicamente, serão apresentados exemplos de como cada uma das estratégias pode ser operacionalizada na prática clínica do fisioterapeuta para dar suporte à NPB de autonomia.

Reconhecer as perspectivas do paciente:

• encorajar o paciente a compartilhar suas preocupações, expectativas e sentimentos em relação ao tratamento;
• validar as experiências e opiniões do paciente, demonstrando empatia e interesse genuíno;
• iniciar a sessão fazendo perguntas abertas sobre a condição do paciente e ouvir atentamente suas respostas;
• permitir que o paciente expresse abertamente os prós e contras da mudança de comportamento;
• perguntar ao paciente como ele se sente em relação ao futuro imediato;
• garantir, desde o início, que o programa seja o mais relevante possível para o paciente;
• saber onde o paciente gostaria de estar nas próximas semanas e meses, no que se refere a processo de mudança de comportamento.

Estimular a identificação das fontes de pressão para a mudança de comportamento:

• discutir com o paciente as influências externas que podem estar afetando suas escolhas de estilo de vida;
• explorar como as expectativas sociais, familiares ou profissionais podem estar influenciando o comportamento do paciente;
• analisar as consequências positivas e negativas de manter o comportamento atual versus adotar um comportamento mais saudável;
• remover os controles externos que possam existir em uma abordagem tradicional de prescrição de exercício e controle da doença, como o foco na saúde/doença como o único resultado significativo.

Utilizar linguagem informativa e não controladora:

• evitar coerção, usar “poderia” em vez de “deveria” ou “precisa”;
• evitar culpabilização ou julgamento;
• usar frases como “Você pode tentar...” em vez de “Você tem de fazer...”;
• o paciente pode ser lembrado de que ele tem a liberdade de expressar suas preocupações.

Explorar aspirações de vida e valores/direcionar para objetivos intrínsecos:

• realizar conversa aberta sobre as metas de vida do paciente, seus interesses e o que ele considera importante;
• relacionar aspirações e valores do paciente aos comportamentos saudáveis que podem ajudar a alcançá-los;
• identificar objetivos intrínsecos que sejam pessoalmente motivadores para o paciente, como ser capaz de realizar atividades significativas;
• ajudar o paciente a definir metas que estão alinhadas com seus interesses pessoais, como ser capaz de participar de um evento familiar sem se cansar;
• explorar pontos fortes;
• elaborar um plano de ação;
• realizar entrevista motivacional, fazendo perguntas evocativas para explorar as vantagens de melhorar o comportamento ativo e explorar metas e valores.

Prover justificativas:

• apresentar informações relevantes, que sejam personalizadas e façam sentido para o paciente;
• destacar os benefícios específicos que a mudança de comportamento pode trazer para a vida do paciente;
• explorar novas perspectivas sobre saúde e bem-estar que possam ser significativas para o paciente, como melhorar a autoestima ou alcançar maior independência;
• racionalizar os exercícios para além das consequências positivas de saúde, por exemplo, como uma ferramenta para sentir prazer, alegria, diversão e satisfação pessoal;
• fornecer justificativa para as sugestões sobre o tratamento;
• racionalizar motivos que extrapolam as razões relacionadas ao processo saúde/doença;
• incentivar os pacientes a desenvolverem suas próprias razões para praticar mais AF.

Prover escolhas:

• maximizar a escolha dos pacientes/proporcionar oportunidades para a contribuição ou escolha deles;
• apresentar diferentes exercícios e técnicas de reabilitação que sejam adequados às necessidades do paciente e permitir que ele experimente cada exercício e observe como se sente em relação a eles;
• permitir que o paciente escolha um entre vários exercícios com o mesmo objetivo após experimentá-los;
• incentivar o paciente a escolher os exercícios que são mais agradáveis e que melhor se adaptam às suas preferências;
• envolver o paciente na definição de metas específicas e estabelecer critérios de sucesso para o progresso;
• incentivar o paciente a participar ativamente do processo de tomada de decisões em relação ao tratamento;
• estimular o paciente a tomar a iniciativa de monitorar e relatar seu progresso;
• incluir o paciente na avaliação da eficácia do tratamento.

Incentivar a experimentação e a autoiniciação do comportamento/estabelecer uma estrutura:

• encorajar o paciente a explorar novas maneiras de se envolver em comportamentos saudáveis, como experimentar diferentes exercícios ou técnicas de relaxamento;
• encorajar o paciente a experimentar e iniciar cada novo desafio como uma oportunidade de aprendizado e crescimento pessoal;
• explorar várias opções de exercícios, que sejam agradáveis e que acomodem as capacidades físicas atuais do paciente;
• propor atividades que sejam desafiadoras, mas também divertidas e interessantes para o paciente;
• permitir que o paciente explore e inicie comportamentos que possibilitem a expressão de sua identidade;
• estimular o paciente a aprender algo novo, como novos movimentos e exercícios, junto com novas habilidades cognitivas.

Técnicas de mudança de comportamento e motivação no suporte à necessidade psicológica básica de competência

As técnicas de apoio à competência facilitam o senso de satisfação com a progressão, melhoria, o domínio e desenvolvimento de habilidades mentais e físicas em tarefas e comportamentos. Elas estão apresentadas no Quadro 5.

Quadro 5

TÉCNICAS DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO E MOTIVAÇÃO PARA O SUPORTE DA NECESSIDADE PSICOLÓGICA BÁSICA DE COMPETÊNCIA
Técnica	Definição	Descrição funcional
Identificar barreiras/obstáculos para a mudança de comportamento	Estímulo à identificação de possíveis barreiras para a mudança de comportamento, com base em tentativas anteriores, e exploração de como superá-las (p. ex., o que pode ter funcionado no passado). Se não houver tentativas anteriores (p. ex., um paciente que nunca se exercitou), pode ser feito um exercício para hipotetizar possíveis barreiras, bem como as formas de superá-las.	Aumenta a confiança do paciente, pois reforça as habilidades existentes ou explora novas habilidades.
Esclarecer as expectativas	Estímulo ao paciente para compartilhar suas expectativas pessoais referentes à mudança de tratamento. Fazê-lo reconhecer metas específicas ou objetivos de aprendizado concretos, tanto em relação às experiências vivenciadas durante o processo quanto aos resultados almejados. Estabelecimento de expectativas para cada etapa do percurso, além do desfecho.	Fornece planejamento, estrutura e minimiza futuros fracassos (e, por consequência, a incompetência percebida).
Auxiliar na definição de desafios ótimos/fornecer desafios ótimos	Auxílio na identificação de metas realistas, significativas, desafiadoras e alcançáveis. Adaptação do nível da tarefa ao nível do paciente, gerando algum grau de desafio, porém alcançável.	Fornece planejamento, estrutura e minimiza futuros fracassos (e, por consequência, a incompetência percebida).
Oferecer feedback construtivo, claro, relevante e informativo/fornecer apoio e incentivo	Fornecimento de feedback dando informações sobre como uma pessoa atingiu/não atingiu um resultado desejado, em vez de elogios/críticas genéricas. O feedback precisa ser relevante, personalizado e não avaliativo sobre o progresso da meta/do comportamento. Isso pode incluir feedback específico focado nas etapas do processo.	Fornece encorajamento e informações para orientar o comportamento futuro.
Auxiliar no desenvolvimento de um plano de ação claro e concreto	Desenvolvimento e fornecimento de um resumo do plano de ação para trabalhar em direção a uma meta comportamental. Estabelecimento de um foco na realização do processo da tarefa, em vez dos resultados, comparados aos próprios padrões.	Fornece estrutura, aumenta a confiança e minimiza futuros fracassos (e, por consequência, a incompetência percebida). A definição de metas deve ser, principalmente, focada no processo e centrada no que é importante para o paciente.
Promover automonitoramento	Incentivo à avaliação e ao monitoramento contínuos do progresso, nível de habilidade ou desempenho por meio da sugestão de opções de ferramentas ou métodos de monitoramento e indicadores para medir o sucesso, incluindo marcos relevantes ao longo do caminho em direção à mudança de comportamento.	Fornece informações estruturadas que reforçam o sucesso e a autoconsciência.
Explorar formas de lidar com a pressão	Disponibilização de orientações para gerenciar e limitar os impactos de situações em que existem pressões que possam comprometer a competência, como recompensas externas, críticas e feedback negativo.	Aumenta a confiança para lidar com fontes de pressão, sejam pressões externas, como de familiares, amigos ou outros profissionais.
Fornecer informações	Fornecimento de informações relevantes para as necessidades e situação do paciente. Adaptação da linguagem e do formato de comunicação às preferências e capacidades do paciente, garantindo que as informações sejam compreensíveis e acessíveis. É fundamental considerar a individualidade do paciente, respeitando suas experiências, valores e objetivos pessoais.	Aumenta a capacidade do paciente de tomar decisões informadas e promove sua participação ativa no processo de cuidado.

// Fonte: Adaptado de Karloh e colaboradores (2019);³ Gillison e colaboradores (2019);⁴ Teixeira e colaboradores (2020);³⁴ Knittle e colaboradores (2023).⁴²

No Quadro 6, serão apresentados exemplos de como cada uma das técnicas de mudança de comportamento e motivação para apoiar a NPB de competência pode ser aplicada em um diálogo com pacientes durante um processo de reabilitação.

Quadro 6

COMO ADAPTAR A COMUNICAÇÃO PARA PROMOVER A NECESSIDADE PSICOLÓGICA BÁSICA DE COMPETÊNCIA DO PACIENTE
Técnica	Exemplo de comunicação
Identificar barreiras/obstáculos para a mudança de comportamento	Lembro-me de que mencionou que já tentou fazer exercícios no passado. Pode me contar o que sentiu e quais obstáculos encontrou? Entender essas barreiras pode nos ajudar a criar um plano mais adaptado às suas necessidades atuais. Ao pensar em iniciar os exercícios, existem preocupações ou obstáculos que você antecipa? Ao reconhecer potenciais barreiras desde o início, podemos trabalhar juntos para criar soluções. Sei que você tem alguma resistência em relação a movimentos específicos. Quais são os desafios que você sente que podem dificultar a execução desses exercícios? Identificá-los pode nos ajudar a adaptar as atividades e garantir um progresso contínuo. Entendo que a ideia de fazer fisioterapia pode parecer um pouco intimidante. Você poderia compartilhar suas preocupações específicas? Reconhecendo esses sentimentos agora, podemos encontrar estratégias para superá-los e garantir seu conforto durante o processo.
Esclarecer as expectativas	Percebo a importância de recuperar sua autonomia. Ao estabelecer metas de curto prazo, você pode ver progresso constante e manter-se motivado no caminho para seus objetivos maiores. Entendo que retardar a progressão da sua doença é vital para você. Criando etapas menores e metas tangíveis, você pode contribuir ativamente para preservar seu bem-estar ao longo do tempo. Reconheço seu desejo de [listar]. Trabalhando com objetivos de curto prazo, cada conquista servirá como um lembrete positivo do seu progresso contínuo. Seu foco em melhorar sua funcionalidade é admirável. Ao abordar esse desafio em etapas, celebrando cada pequena vitória, você permanecerá inspirado e no caminho certo para seus objetivos finais.
Auxiliar na definição de desafios ótimos/fornecer desafios ótimos	Com base no que discutimos até agora, vamos elaborar um plano de ação passo a passo. Esse plano será adaptado às suas necessidades e ao seu ritmo, focando no processo e nas ações que você pode realizar dia após dia. Lembre-se de que é a jornada e o esforço contínuo que importam, não apenas o resultado. Vamos celebrar cada pequeno progresso e ajustar o plano conforme necessário. Para garantir que você se sinta apoiado e direcionado em sua jornada, sugiro que esbocemos um plano de ação juntos. Vamos estabelecer etapas claras e alcançáveis, priorizando a qualidade do processo, e não apenas o objetivo final. Dessa forma, você pode se concentrar em fazer um pouco a cada dia, construindo sua confiança à medida que avança. Recordando momentos anteriores, você já passou por desafios e alcançou mudanças significativas em diferentes áreas da sua vida. Esse histórico de superações é um forte indicativo de sua capacidade e determinação. Da mesma forma que você superou obstáculos antes, você tem as habilidades e os recursos necessários para enfrentar os desafios da fisioterapia e seguir em direção aos seus objetivos de reabilitação.
Oferecer feedback construtivo, claro, relevante e informativo/fornecer apoio e incentivo	Podemos discutir algumas maneiras potenciais de atender às suas necessidades de reabilitação e tornar as mudanças que você busca mais alcançáveis. Ao analisar registros do seu programa de exercícios e das suas sessões de fisioterapia, gostaria de ouvir sua perspectiva. O que você percebe? Como você descreveria seus momentos de progresso e os desafios enfrentados? Existe algum padrão ou fator específico que parece ter influenciado esses momentos? Lembre-se de que revisar seus próprios registros de automonitoramento pode fornecer dicas valiosas sobre seu progresso e orientar as próximas etapas do tratamento.
Auxiliar no desenvolvimento de um plano de ação claro e concreto	Na busca por sua reabilitação, é valioso ter um plano de ação específico, no qual você pode mapear claramente o que deseja alcançar, definir prazos e explorar estratégias para lidar com eventuais obstáculos. Vamos trabalhar juntos para desenvolver um plano de ação personalizado para a sua jornada de fisioterapia. Vamos definir metas claras, como realizar exercícios específicos, agendar sessões regulares de fisioterapia e identificar maneiras de superar possíveis desafios, como falta de ar ou falta de vontade. Com um plano bem estruturado, você terá direcionamento e uma estratégia para alcançar seus objetivos de reabilitação.
Promover automonitoramento	Uma parte essencial do processo é refletir sobre o que está funcionando e o que pode precisar ser ajustado. Usar métodos de monitoramento, como um diário ou aplicativos, pode ser uma ótima maneira de visualizar seu progresso. Que tal experimentar uma dessas opções para acompanhar sua jornada? A autoconsciência é uma ferramenta poderosa em qualquer processo de mudança. Ao registrar regularmente seus sentimentos e observações após cada atividade ou sessão, podemos trabalhar juntos para identificar os melhores métodos para você e adaptar o plano conforme necessário. Algumas ferramentas, como aplicativos ou diários, podem ser úteis para isso. O que você acha? Registrar seu progresso, sentimentos e desafios não apenas ajuda a manter o foco, mas também a celebrar as pequenas vitórias ao longo do caminho. Com ferramentas de monitoramento, podemos observar tendências, identificar obstáculos e fazer ajustes conforme necessário. Qual método você acredita que se encaixaria melhor na sua rotina?
Explorar formas de lidar com a pressão	Compreendo que a pressão que você sente pode ser avassaladora às vezes. Lembremos que, enquanto a pressão pode nos impulsionar, pode também nos desgastar. Que tal discutirmos algumas técnicas que possam lhe ajudar a gerenciar essas pressões? Podem ser tanto pressões do seu ambiente quanto aquelas que você sente internamente. Ouvindo sua experiência, percebo que a pressão tem sido uma constante. No entanto, há maneiras de tornar o enfrentamento menos estressante e mais em sintonia com o que você precisa. Vamos considerar estratégias que possam lhe ajudar a equilibrar as demandas externas com suas próprias necessidades internas. Lidar com pressões, internas ou externas, é uma habilidade valiosa que podemos desenvolver juntos. Assim, cada desafio se torna uma oportunidade de crescimento. Quero ajudá-lo a encontrar formas de responder às pressões de uma maneira que ressoe com seus objetivos e valores pessoais.
Fornecer informações	Tendo em mente o que você me contou sobre sua situação e objetivos, reuni informações que acredito serem cruciais para a sua jornada. Farei o meu melhor para adaptar a linguagem de modo que seja mais compreensível para você. Afinal, é vital que você esteja totalmente informado e confortável com cada etapa desse processo. Vamos falar sobre algumas informações que podem ajudar no seu tratamento. Quero garantir que você compreenda tudo perfeitamente, então me diga como prefere que eu apresente essas informações e a qualquer momento peça esclarecimentos. Pensei que seria útil discutirmos alguns detalhes sobre o tratamento e opções disponíveis, sempre considerando sua situação e necessidades individuais. Meu objetivo é que você esteja bem-informado e confiante em suas escolhas, então, por favor, me avise como posso tornar essas informações mais acessíveis para você.

// Fonte: Adaptado de Karloh e colaboradores (2019);³ Matias (2019);¹¹ Teixeira e colaboradores (2020).³⁴

A seguir, serão apresentados, de forma esquemática, exemplos que ilustram como cada uma das estratégias de mudança de comportamento e motivação para apoiar a NPB de competência pode ser aplicada na prática clínica.

Identificar barreiras/obstáculos para a mudança de comportamento:

• iniciar um diálogo aberto sobre tentativas passadas de exercício, permitindo ao paciente compartilhar suas experiências;
• perguntar sobre os principais desafios enfrentados durante essas tentativas, para compreender melhor os obstáculos encontrados;
• explorar juntos quais estratégias específicas o paciente utilizou para superar os desafios, ressaltando pontos fortes;
• engajar pacientes novos em uma discussão imaginativa sobre possíveis obstáculos ao se exercitar;
• questionar quais barreiras o paciente acredita que podem surgir nesse processo, se existe algo que possa impedir que compareça às sessões;
• colaborar para explorar e sugerir soluções para superar as barreiras;
• investigar mudanças que ocorreram desde as tentativas anteriores de exercício;
• identificar como essas mudanças podem influenciar a capacidade atual de se exercitar;
• juntos, desenvolver estratégias adaptadas às novas circunstâncias, para garantir uma abordagem eficaz;
• explorar soluções que o paciente já utilizou para superar desafios em outras situações;
• aplicar soluções passadas aos desafios atuais relacionados à mudança de comportamento;
• incentivar o paciente a modificar e adaptar as soluções conhecidas para melhor atender às necessidades atuais.

Esclarecer as expectativas:

• estabelecer um diálogo aberto com o paciente, permitindo que ele compartilhe suas expectativas e metas pessoais em relação à reabilitação, pois isso cria um clima de confiança e ajuda o paciente a se sentir ouvido e compreendido;
• enfatizar que o progresso será gradual, mas que cada pequeno avanço é significativo e contribui para o objetivo final de melhora da funcionalidade;
• durante as sessões, reforçar constantemente as expectativas realistas e alcançáveis, destacando que o progresso é individual e que cada pequeno avanço é valorizado; isso cria um clima de apoio e motivação;
• incentivar o paciente a compartilhar suas expectativas pessoais em relação à reabilitação;
• normalizar sentimentos, comportamentos e experiências do paciente;
• oportunizar que o paciente possa refletir sobre mudanças e ganhos percebidos, pensar em como o paciente estava quando chegou e como está agora e quais mudanças o paciente nota em si mesmo.

Auxiliar na definição de desafios ótimos/fornecer desafios ótimos:

• assistir na definição de metas realistas com pequenos passos alcançáveis;
• assegurar a participação ativa do paciente na definição de metas;
• adaptar o nível de dificuldade dos exercícios de acordo com as habilidades do paciente, garantindo que sejam desafiadores, mas ainda alcançáveis; isso cria um clima de superação pessoal e senso de competência;
• ao estabelecer metas específicas, incentivar o paciente a se esforçar para alcançá-las, enfatizando que cada progresso, por menor que seja, é um passo importante em direção ao objetivo, o que cria um clima de conquista e confiança;
• incentivar a tentativa de novos exercícios ou técnicas que desafiam o paciente de maneiras diferentes;
• estabelecer minidesafios individuais e coletivos ao longo da terapia;
• revisar o quão fácil está para superar a meta ou o quão difícil está para atingi-la;
• iniciar com metas de curto prazo, centradas no processo e no que é importante para a pessoa. Depois, migrar para metas de médio e longo prazo e estruturar com o paciente um plano sobre como alcançarão metas de longo prazo;
• relembrar e revisar as metas com frequência. Continuar garantindo que a definição de metas seja guiada pela pergunta “O que é importante para você?”.

Oferecer feedback construtivo, claro, relevante e informativo/fornecer apoio e incentivo:

• durante as sessões, fornecer feedback específico sobre o desempenho do paciente, destacando seus pontos fortes e oferecendo sugestões para melhorias; isso cria um clima de aprendizado e desenvolvimento contínuo;
• convidar o paciente para ele mesmo racionalizar sobre o que poderia ter feito diferente em cada exercício, o que poderia ter facilitado a execução, o que dificultou e como ele pode aplicar isso no seu dia a dia;
• fornecer apoio e incentivo constantes ao paciente, reconhecendo seus esforços e progressos, pois isso cria um clima positivo e encorajador, reforçando a competência do paciente;
• auxiliar na construção de habilidades e no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento.

Auxiliar no desenvolvimento de um plano de ação claro e concreto:

• colaborar com o paciente para desenvolver um plano de tratamento personalizado, detalhando as etapas específicas e os exercícios a serem realizados, o que gera um clima de organização e clareza;
• estabelecer marcos e objetivos intermediários, ajudando o paciente a visualizar seu progresso ao longo do caminho e criando um senso de conquista a cada etapa alcançada;
• dividir, junto com o paciente, o plano em etapas menores, estabelecendo marcos de progresso ao longo do caminho para que ele possa acompanhar seu próprio desenvolvimento. Assim como na definição de metas, usar o foco no processo e nos sentimentos gerados (como se sente antes/durante/após tentativas de mudança de comportamento) mais que nos resultados;
• focar o esforço do paciente em reconhecer e o progresso individual, em vez de comparar o desempenho do paciente com o de outros;
• celebrar o progresso do paciente, não importa quão pequeno seja;
• enfatizar o valor do aprendizado e do crescimento, em vez de apenas resultados imediatos.

Promover automonitoramento:

• incentivar o paciente a registrar suas atividades e progresso em um diário ou aplicativo de monitoramento, gerando um senso de responsabilidade e autoconsciência;
• ao revisar os registros de automonitoramento com o paciente, fornecer feedback personalizado e relevante, destacando o progresso alcançado; isso cria um clima de acompanhamento e reconhecimento dos esforços individuais;
• ensinar habilidades comportamentais específicas de automonitoramento, para facilitar o exercício de estilo de vida independente;
• fornecer um diário de reabilitação no qual o paciente possa registrar seus sentimentos durante o processo de reabilitação, além dos aspectos físicos do treinamento;
• encorajar o paciente a parafrasear e demonstrar seus níveis de compreensão sobre o automonitoramento e o exercício.

Explorar formas de lidar com a pressão:

• durante as sessões, conversar com o paciente sobre as pressões externas que podem afetar sua motivação ou comprometer seu progresso;
• encorajar o paciente a expressar suas preocupações ou dúvidas durante as sessões, criando um ambiente de apoio e compreensão;
• orientar o paciente sobre gerenciamento do estresse, como técnicas de respiração ou relaxamento, para lidar com a pressão durante o processo de reabilitação, o que gera um clima de tranquilidade e apoio;
• discutir estratégias para lidar com pressões externas, como expectativas de terceiros, ajudar o paciente a desenvolver habilidades de autorregulação e a enfrentar essas pressões de maneira saudável;
• atuar com processo de foco (habilidades regulatórias) no comportamento de exercício, em vez de foco no resultado.

Informações:

• fornecer informações relevantes sobre a condição de saúde do paciente, explicando de forma clara e acessível, melhorando sua compreensão e emponderando-o;
• adaptar a linguagem e o formato de comunicação às preferências do paciente garante que as informações sejam compreensíveis e acessíveis, gerando inclusão e respeito à individualidade;
• racionalizar, junto com o paciente, sobre os efeitos do exercício para além dos desfechos de saúde e doença. O paciente precisa entender que o movimento é uma forma de fazê-lo gostar mais da sua vida, sentir alegria, prazer, satisfação pessoal.

Identificar barreiras/obstáculos para a mudança de comportamento:

• incentivar o paciente a refletir sobre experiências anteriores de tentativas de exercícios e identificar possíveis barreiras, como falta de tempo ou motivação;
• explorar estratégias para superar barreiras, como estabelecer um horário fixo para a prática de exercícios ou encontrar AFs mais prazerosas;
• trabalhar com o paciente para identificar possíveis obstáculos à adesão ao tratamento;
• discutir estratégias para superar os obstáculos identificados;
• fornecer alternativas flexíveis se um plano de tratamento não estiver funcionando em razão das barreiras.

Técnicas de mudança de comportamento e motivação no suporte à necessidade psicológica básica de vínculo

As técnicas de apoio ao vínculo são previstas para promover a satisfação dessa necessidade ao gerar o senso de pertencimento, conexão interpessoal, proximidade, aceitação, compreensão, intimidade e consideração em tarefas e comportamentos. Elas estão apresentadas no Quadro 7.

Quadro 7

TÉCNICAS DE MUDANÇA DE COMPORTAMENTO E MOTIVAÇÃO PARA O SUPORTE DA NECESSIDADE PSICOLÓGICA BÁSICA DE VÍNCULO
Suprimento da necessidade psicológica básica de vínculo
Técnica	Definição	Descrição funcional
Reconhecer e respeitar perspectivas e sentimentos	Empatia e reconhecimento de perspectivas da pessoa, conflitos, ambivalências, desconfortos e afetos negativos (como aflições, medo, confusão etc.), bem como expressão de sentimentos positivos ao interagir com o indivíduo (em relação ao comportamento-alvo, tratamento ou outras questões correlatas).	Demonstra atenção, cuidado e respeito por atitudes, pensamentos, percepções e emoções da pessoa, estabelecendo um ambiente social acolhedor e caloroso.
Promover/estimular questionamentos	Estímulo ao paciente para compartilhar e perguntar sobre seus objetivos, progressos e avanços comportamentais.	Estabelece uma relação aberta e de colaboração, que fomenta a confiança.
Manifestar apoio incondicional	Manifestação de apoio positivo independentemente do êxito ou insucesso.	Mostra respeito, dedicação e apoio incondicionais, contribuindo para um ambiente social acolhedor.
Demonstrar interesse genuíno pela pessoa	Demonstração de interesse pessoal pelo paciente e dedicação de tempo para desenvolver um relacionamento. Compartilhamento de declarações de curiosidade e interesse em relação aos pensamentos e percepções da pessoa, história pessoal e antecedentes, contexto social, eventos de vida etc.	Demonstra envolvimento; indica à pessoa que suas experiências e contribuições são valorizadas.
Praticar a escuta empática	Demonstração de atenção às respostas do paciente (p. ex., manutenção do silêncio para permitir que a pessoa complete suas sentenças) e oferecimento de declarações reflexivas e resumidas quando apropriado (focadas no afeto ou conteúdo). Solicitação de permissão para compartilhar novas informações, orientação ou conselhos.	Estabelece uma relação aberta e colaborativa, promovendo confiança e mostrando respeito pela pessoa.
Criar possibilidades de apoio contínuo	Apresentação à pessoa de um local e maneiras apropriadas de entrar em contato em caso de dificuldades ou perguntas durante o processo de mudança de comportamento.	Demonstra cuidado e envolvimento pessoal.
Estimular a identificação e a busca por suporte social	Incentivo ao paciente para buscar apoio social de outras pessoas, à identificação de fontes de apoio para a mudança de comportamento (se relevante), reconhecendo os desafios de obter suporte adequado (autônomo em vez de controlado), e promoção de maneiras eficazes de buscar apoio positivo.	Engloba estratégias que contribuirão para o paciente se sentir confiante em superar desafios potenciais e atingir as metas comportamentais (p. ex., informações sobre programas disponíveis e envolvimento ativo de outras pessoas, como familiares).
Cooperar em grupo	Estabelecimento de interdependência em um grupo ou incentivo a atividades de cooperação entre pares ou grupos.	Promove a troca de experiências, facilitando a comunicação entre os participantes.

// Fonte: Adaptado de Karloh e colaboradores (2019);³ Gillison e colaboradores (2019);⁴ Matias (2019);¹¹ Teixeira e colaboradores (2020);³⁴ Knittle e colaboradores (2023).⁴²

Serão apresentados, no Quadro 8, exemplos de como cada uma das técnicas de mudança de comportamento e motivação para dar suporte à NPB de vínculo pode ser aplicada em um diálogo com pacientes durante o processo de reabilitação.

Quadro 8

COMO ADAPTAR A COMUNICAÇÃO PARA PROMOVER A NECESSIDADE PSICOLÓGICA BÁSICA DE VÍNCULO DO PACIENTE
Técnica	Exemplo de comunicação
Reconhecer e respeitar perspectivas e sentimentos	Percebo que essa jornada tem sido particularmente desafiadora para você. O que você está sentindo agora sobre [comportamento-alvo ou tratamento] é completamente válido. Gostaria de conversar mais sobre isso? Entendo que pode haver momentos de conflito interno e ambivalência sobre [comportamento-alvo ou tratamento]. Estou aqui para apoiá-lo e ouvir seus sentimentos, mesmo que sejam complexos. Parece que você tem algumas preocupações e medos relacionados a [comportamento-alvo ou tratamento]. Vamos abordar isso juntos e encontrar a melhor maneira de lidar com essas emoções. Agradeço por compartilhar sua perspectiva comigo. Isso me ajuda a entender melhor seus sentimentos e preocupações. Estou genuinamente interessado em como podemos tornar esse processo mais confortável para você. Percebo que você está se sentindo [aflito, com medo e confusão]. É importante para mim que você saiba que estou aqui para apoiá-lo em todos os aspectos, não apenas em relação ao [comportamento-alvo ou tratamento]. Cada pessoa tem uma experiência única e valorizo muito o que você compartilha comigo. Sua perspectiva e emoções são fundamentais para moldar o caminho que seguimos juntos. Reconheço que o que estamos discutindo pode trazer à tona uma série de emoções. Por favor, saiba que estou aqui para apoiá-lo, respeitar suas emoções e trabalhar juntos para superar qualquer desafio que surja.
Promover/estimular questionamentos	Você mencionou anteriormente que tinha como objetivo [objetivo específico]. Como você se sente em relação ao seu progresso até agora? Há algo que você gostaria de perguntar ou discutir sobre isso? É importante para mim que você se sinta à vontade para fazer qualquer pergunta. Sobre quais aspectos do seu avanço comportamental você gostaria de saber mais? Estou impressionado com os passos que você deu até agora. Como você vê seu progresso? Existem áreas nas quais você tem dúvidas ou gostaria de explorar mais? Nossa parceria é uma via de mão dupla. Seu feedback e quaisquer perguntas que você possa ter são fundamentais para moldar nosso caminho juntos. O que você gostaria de saber sobre seu tratamento? Quando pensa nos avanços que fez, o que vem à mente? Existe algo que está incerto e gostaria de discutir mais a fundo? Lembre-se de que não há perguntas “bobas”. Cada pergunta que você tem é válida, pode nos ajudar a entender melhor sua experiência e adaptar nosso plano conforme necessário. O que está em sua mente sobre [comportamento-alvo ou tratamento]? Eu valorizo muito a sua perspectiva. Se você tiver qualquer dúvida ou inquietação sobre o caminho que estamos seguindo, por favor, compartilhe. Quero garantir que estamos na mesma página e trabalhando juntos da melhor maneira possível.
Manifestar apoio incondicional	Quero que você saiba que estou aqui para apoiá-lo, não importam os altos e baixos. Todos nós enfrentamos desafios, e o progresso nem sempre é linear. Não importa o resultado de cada etapa, estou ao seu lado. Lembre-se de que cada passo que você dá é uma parte valiosa da sua jornada. Independentemente do que aconteça, estarei aqui para apoiá-lo e guiá-lo. Valorizo nossa parceria e estou comprometido em ajudá-lo. Não estou aqui apenas para celebrar os triunfos, mas também para apoiá-lo nos momentos desafiadores. Seu esforço e dedicação são evidentes, independentemente dos resultados. Sei que a jornada pode ter seus desafios e pode haver momentos de dúvida. Mas quero que você saiba que estou aqui para apoiá-lo, não importa o que aconteça. Eu entendo que nem todo dia será fácil ou parecerá um avanço. No entanto, quero que saiba que meu apoio a você não muda com base em sucessos ou fracassos. Estou aqui para você em todos os momentos. Acredito em você e no seu potencial, independentemente de onde você esteja agora. Mesmo nos dias difíceis, estarei ao seu lado, oferecendo meu apoio incondicional.
Demonstrar interesse genuíno pela pessoa	Eu notei que você mencionou [evento específico ou atividade] na última vez que conversamos. Como foi aquilo para você? Estou realmente interessado em saber mais. Conte-me mais sobre o que você gosta de fazer em seu tempo livre. Acredito que entender suas paixões e interesses pode me ajudar a entender melhor sua perspectiva. Lembro-me de você falando sobre [um evento ou pessoa importante na vida do paciente]. Como isso afetou sua jornada até agora? Estou realmente curioso sobre o que o motivou a buscar mudanças. Todos temos uma história única, e eu valorizo a oportunidade de ouvir a sua. Nossas conversas são uma parte essencial do seu tratamento. É tão importante para mim entender não apenas onde você está agora, mas também onde você esteve e para onde deseja ir. Quais são algumas das tradições ou momentos especiais que moldaram quem você é hoje? Eu adoraria aprender mais sobre eles. Você mencionou [um hobby ou atividade] uma vez. Isso soa fascinante! Como você se envolveu nisso? Eu adoraria ouvir mais. Seu contexto e história pessoal são importantes para o nosso trabalho em relação aos objetivos que definimos. Sempre estou interessado em ouvir mais sobre o que faz de você a pessoa única que é.
Praticar a escuta empática	Notei que você mencionou enfrentar alguns desafios durante nossa última conversa. Como tem se sentido em relação a isso? Estou realmente interessado em entender melhor a sua situação. Parece que essa situação despertou muitos sentimentos em você. Pode me falar mais sobre o que está sentindo? Com sua permissão, gostaria de compartilhar algumas informações que podem ajudá-lo a lidar com esse desafio. Está aberto a isso? O que você me contou me faz pensar em algumas possíveis estratégias que poderiam ser úteis. Gostaria de ouvi-las? Eu valorizo profundamente sua perspectiva e quero garantir que estamos colaborando juntos. Você tem alguma sugestão ou feedback sobre o que discutimos até agora?
Criar possibilidades de apoio contínuo	Lembre-se de que sempre que você enfrentar um desafio ou tiver uma dúvida, estou aqui para ajudar. Como prefere entrar em contato comigo nessas situações? Entendo que a jornada de mudança não é linear e pode haver momentos difíceis. Seja qual for a situação, quero que saiba que pode contar com meu apoio contínuo. Gostaria de apresentar a você algumas maneiras pelas quais podemos manter contato regularmente. Isso pode ser útil caso precise de algum esclarecimento ou suporte adicional.
Estimular a identificação e a busca por suporte social	Pensando em sua rede de apoio, quem são as pessoas que você acredita que poderiam apoiar você nessa jornada de mudança? Pode ser útil envolvê-las nesse processo. Muitas vezes, contar com o apoio de pessoas próximas pode fazer uma grande diferença. Você já pensou em compartilhar seus objetivos e progressos com alguém de confiança? Compreendo que mudar um comportamento pode ser desafiador sozinho. Há algum grupo ou comunidade local que possa lhe oferecer suporte? Se não, podemos buscar juntos. Às vezes, nos identificamos com outros que estão na mesma jornada ou já passaram por ela. Consideraria participar de um grupo de apoio ou programa que possa complementar nosso trabalho juntos? Acredito que envolver familiares ou amigos próximos nesse processo pode ser enriquecedor. Eles podem oferecer uma perspectiva ou suporte que talvez você não tenha considerado. O que acha de conversar com eles sobre isso?
Cooperar em grupo	Muitas vezes, ao nos juntarmos a um grupo, descobrimos que outras pessoas estão passando por desafios similares. Isso ajuda a ver que não estamos sozinhos. Você gostaria de participar de um grupo de reabilitação ou de atividades em conjunto com outros pacientes? Pode ser uma forma de compartilhar e aprender com as experiências deles. Participar de atividades em grupo não é só sobre receber, mas também sobre contribuir. Além de se sentir apoiado, você também poderia oferecer apoio aos outros. Você tem uma trajetória única e suas vivências podem ser valiosas para alguém que está começando sua jornada. Como você se sentiria em relação a essa ideia? Em um grupo, cada pessoa tem um papel crucial. Seu progresso, seus desafios e suas vitórias são todos valiosos para o grupo como um todo. Pode ser uma experiência enriquecedora, na qual todos se apoiam mutuamente.

// Fonte: Adaptado de Karloh e colaboradores (2019);³ Matias (2019);¹¹ Teixeira e colaboradores (2020).³⁴

Esquematicamente, a seguir, serão apresentados exemplos que ilustram como cada uma das estratégias de mudança de comportamento e motivação para apoiar a NPB de vínculo pode ser aplicada na prática clínica.

Reconhecer e respeitar perspectivas e sentimentos:

• discutir um plano de reabilitação valida a preocupação do paciente sobre questões do seu tratamento, como tempo de recuperação, prognóstico e opções terapêuticas, expressando compreensão e oferecendo alternativas;
• observar a hesitação do paciente em relação a um exercício específico proporciona que se pergunte sobre seus receios, oferecendo suporte emocional e informações claras;
• quando o paciente relata sentir dispneia ou dor durante um exercício, deve-se expressar genuína preocupação e discutir as sensações experimentadas;
• reconhecer e apoiar as perspectivas, sentimentos e valores dos pacientes.

Promover/estimular questionamentos:

• convidar o paciente a compartilhar suas experiências após algumas sessões de exercícios, verificando os sentimentos gerados, quais foram benéficos e quais causaram desconforto;
• quando um novo exercício é introduzido, ensinar e orientar cuidadosamente o processo, enfatizando a importância do feedback do paciente, e criar um ambiente receptivo, para que o paciente se sinta à vontade para fazer perguntas e compartilhar suas preocupações;
• durante a sessão, conduzir o paciente por uma série de movimentos e, com uma abordagem atenta e compreensiva, solicitar que ele detalhe qualquer sensação ou desconforto experimentado, visando entender plenamente as limitações e áreas de preocupação do paciente;
• estimular questionamentos, usar perguntas abertas: “Me diga”/”O que”/”Como”, evitar fazer várias perguntas de uma vez e permitir que o paciente termine de falar antes de fazer mais perguntas.

Manifestar apoio incondicional:

• oferecer apoio incondicional, sem julgamento, e reconhecer plenamente que os pacientes são capazes de mudar o comportamento de AF;
• independentemente de um paciente faltar a algumas sessões, reiterar a dedicação em ajudar no processo de recuperação;
• após um paciente relatar que não conseguiu realizar os exercícios de rotina, oferecer palavras de encorajamento e discutir maneiras de tornar a rotina mais gerenciável;
• mesmo quando houver pouco progresso visível, elogiar o esforço contínuo do paciente.

Demonstrar interesse genuíno pela pessoa:

• antes de começar os exercícios, perguntar ao paciente como ele se sentiu depois de determinado evento ou situação que possa ter sido mencionada na última visita e se houve algum momento específico que tenha exacerbado algum sintoma;
• durante a terapia, compartilhar histórias relevantes para estabelecer uma conexão pessoal;
• lembrar-se e perguntar detalhes mencionados em sessões anteriores, demonstrando real interesse pelos acontecimentos e emoções da vida do paciente fora do ambiente de reabilitação;
• discutir interesses não relacionados à reabilitação, para desenvolver um relacionamento de confiança;
• podem ser organizados eventos comunitários ou sociais para construir um relacionamento além das sessões de reabilitação.

Praticar a escuta empática:

• quando um paciente compartilhar sua frustração sobre a limitação que enfrenta na vida diária, escutar atentamente e oferecer conselhos apenas após entender completamente o problema;
• pedir ao paciente que descreva com detalhes suas sensações durante um exercício específico, escutando ativamente e ajustando a abordagem com base no feedback;
• discutir seus sintomas, desconfortos e preocupações possibilita que o paciente fale livremente, sem interrupção, garantindo que se sinta ouvido;
• demonstrar empatia e entendimento.

Criar possibilidades de apoio contínuo:

• fornecer ao paciente materiais educativos sob o formato que ele preferir para ajudá-lo a fazer o automanejo da doença e a realizar exercícios fora do ambiente de reabilitação;
• no final da sessão, assegurar ao paciente que ele tenha um canal de comunicação, por ligações e/ou mensagens em caso de dúvidas ou desconfortos;
• estabelecer pontos de verificação regulares, mesmo após a alta, para monitorar o progresso em longo prazo, além de discutir desafios que o paciente possa estar enfrentando.

Estimular a identificação e a busca por suporte social:

• durante a sessão de fisioterapia, discutir a importância do apoio social no processo de reabilitação;
• possibilitar a participação do paciente em grupos de apoio no ambiente de reabilitação ou comunidade para pessoas com condições semelhantes;
• sugerir ao paciente que inclua membros da família ou amigos próximos em algumas sessões, para que eles possam compreender melhor o processo de reabilitação e tornar-se fontes ativas de apoio;
• encorajar os participantes a identificarem familiares e amigos que poderiam apoiar a mudança de comportamento e os diferentes tipos de suporte (material, emocional, social);
• incentivar o paciente a compartilhar seus progressos e desafios com amigos e familiares;
• ajudar o paciente a construir uma rede de apoio.

Cooperar em grupo:

• em uma clínica com programas de grupo, organizar sessões nas quais pacientes com condições semelhantes possam compartilhar experiências e conselhos;
• durante as atividades, incentivar a interação e a colaboração, permitindo que os pacientes aprendam uns com os outros;
• organizar sessões de reabilitação em grupo nas quais os pacientes possam ser estimulados a cumprir metas coletivas e buscar a solução de problemas em comum;
• incentivar os pacientes a compartilhar suas experiências e estratégias de enfrentamento uns com os outros;
• estimular o paciente a dizer se existe algo que possa aprender com outros pacientes ou se existe algo que ele possa ensinar para os demais colegas.

Considerações finais sobre técnicas de mudança de comportamento e motivação baseadas na teoria da autodeterminação

Esta é a revisão mais abrangente realizada até o momento acerca das técnicas de mudança de comportamento e motivação baseadas na TAD para promover mudança de comportamento relacionada à AF em reabilitação. As estratégias apresentadas aqui foram sumarizadas e compiladas a partir da literatura científica atual, que organizou essas técnicas em taxonomias e sistemas de classificação específicos.

O alinhamento mais substancial entre o contexto de saúde e as teorias e taxonomias de mudança de comportamento é necessário para permitir mais clareza e segurança na implementação dessas técnicas na prática clínica dos programas de reabilitação.¹

Integração entre teoria unificada da atividade física e teoria da autodeterminação para um modelo conceitual de motivação humana e mudança de comportamento em saúde

A TUA centra esforço em compreender os antecedentes das necessidades humanas básicas, sobretudo as psicológicas. Assim, a primazia da existência está na orientação dinâmica do ser humano, que busca ativamente interagir com o ambiente para assegurar consciência; essa orientação é manifestada por essências que, quando suportadas, garantem a continuidade da ação.⁵ Nesse sentido, a TAD observa que há, no comportamento humano, a orientação intrínseca para a exploração, característica fundamental da experiência humana.⁷

Ao longo do último século, houve intenso reconhecimento teórico de NPBs que precedem a motivação dos sujeitos para se comportarem,⁵ como a TAD.⁶ Essas teorias forneceram amplo entendimento sobre motivação humana e, mais recentemente, acerca de como os fatores sociais e culturais facilitam ou prejudicam o senso de volição e iniciativa das pessoas; dessa forma, algumas condições podem apoiar ou confinar as NPBs.^7,29

NPBs são, portanto, consequências das condições. Entretanto, as condições do próprio sujeito (por exemplo, o quão ativo ele é ou não no ambiente) em relação às necessidades psicológicas têm sido menos compreendidas na literatura. A TUA, nesse caso, ao perceber a primazia da existência na AF, observa que a forma como as pessoas se movimentam pode suportar ou boicotar as NPBs. Assim, parece haver essências intrínsecas ao comportamento ativo que podem se manifestar antes da necessidade psicológica.

Em termos operacionais, a expressão da AF, característica inerentemente humana, acontece dirigida pelas essências de sentir, explorar, transformar e conectar-se. A brincadeira de uma criança, por exemplo, que desenha livremente não acontece para suportar a competência, a autoproteção ou a autonomia, mas porque há um desejo dessa criança de explorar aquela atividade, compreender e aprender com cada rabisco. Há, ali, um impulso para perseguir algo desconhecido, dando atenção para emoções e para si própria (por isso crianças podem ficar tão absorvidas com determinadas atividades).

Na continuidade da cadeia causal, condições que suportam a sensação de autonomia, competência e vínculo promovem as formas mais volitivas e alta qualidade de motivação.⁷ O comportamento e a comunicação dos profissionais de saúde, incluindo fisioterapeutas e outros envolvidos na reabilitação, podem dar suporte ou frustrar as NPBs dos pacientes, ou seja, condições ambientais podem favorecer motivações de melhores qualidades.³⁴ Por sua vez, condições que suportam as essências da AF criam motivações imprescindíveis. Tais motivações de melhores qualidades favorecem o engajamento em atividades, incluindo melhor desempenho, persistência e criatividade.⁷

A falta de apoio das essências da AF e das NPBs ou impedimentos a elas podem diminuir a vontade e as aspirações para permanecer nos comportamentos, inclusive na AF. Por outro lado, a manutenção da expressão humana de movimento, que leva em consideração o suporte das essências, gera uma AF com significativo sentido e que sustenta a vida e o crescimento, o que se entende como compreensão da AF.

AF é, potencialmente, interessante naturalmente para os sujeitos. As várias manifestações culturais ligadas às danças, os esportes e as brincadeiras das crianças são bons exemplos disso. Assim, muitas atividades podem ser naturalmente agradáveis. No entanto, a experiência agradável pode ser prejudicada por falta de exploração, emoção, transformação e/ou conexão.⁵

No contexto de saúde e reabilitação, comportamentos intrinsecamente motivados, como AF, são instrumentalizados (possivelmente comercializados) em função das possíveis consequências distais que o exercício pode oferecer. Esses objetivos externos, fundamentais para programas de reabilitação, podem boicotar as essências da AF e as NPBs, tornando tais programas espaços desinteressantes (desalmados) — significa que a AF se desconecta dos interesses mais internos das pessoas.

A Figura 4 demonstra o modelo conceitual da motivação humana a partir da integração entre TUA e TAD.

S. A. S., sexo feminino, com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 59 anos de idade, casada, ex-funcionária de banco, chega à RP em razão de exacerbações constantes e relata ter piorado consideravelmente após sua segunda infecção por COVID-19. Na primeira vez, ficou internada durante 1 mês na enfermaria de um hospital de referência, e, recentemente, relata ter tido início progressivo de sarcopenia, segundo seu médico, comentando estar muito triste com tudo que vem acontecendo.

Ao ser avaliada para dar início à RP, diz sentir bastante falta de ar e cansaço para atividades do cotidiano, como caminhar no plano, cuidar do jardim e das tarefas de casa. Além disso, não consegue mais voltar do mercado sozinha com compras muito pesadas, diz que se alimenta bem, come frutas, verduras, proteínas e pouco carboidrato, para manter o controle do peso.

A paciente não realiza exercícios além da caminhada, que tem diminuído em razão da dificuldade de andar longas distâncias; relata que se sente pressionada por amigos e pela família para fazer exercício físico e que entende que precisa fazer algo por ela mesma, visto que desenvolveu DPOC por ter fumado tantos anos sem se cuidar.

Os seguintes achados foram obtidos por meio da avaliação pré-RP:

• volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁) pós-broncodilatador — 45% do valor previsto;
• dispneia aos esforços (escala Medical Research Council [MRC] modificada) — 3;
• dispneia para realização de atividades de vida diária (escala London chest activity of daily living [LCADL]) — 54% do total (LCADL% total);
• estado de saúde (Chronic obstructive pulmonary disease [COPD] assessment test) — 19;
• QV relacionada à saúde (questionário do hospital St. George na doença respiratória [SGRQ, em inglês, St. George’s respiratory questionnaire) — total de 45%, com pontuações maiores do que 10% também nos domínios sintomas, atividade e impacto;
• capacidade funcional (teste de caminhada de 6 min [TC6]) — 71% do valor predito.

Na avaliação do perfil motivacional, após aplicação do Questionário de Regulações Motivacionais para o Exercício Físico, versão 3 (BREQ-3, em inglês, Behavioral Regulation in Exercise Questionnaire — versão 3)⁴³ para avaliação das regulações motivacionais e autodeterminação, e da Basic Psychological Need in Exercise Scale (BPNES),^{44 para avaliação das NPBs,} evidenciou-se o seguinte perfil motivacional:

regulações motivacionais:

• amotivação — 3,25 (pontuação possível 0–4);
• regulação externa — 3,75 (pontuação possível 0–4);
• regulação introjetada — 2,33 (pontuação possível 0–4);
• regulação identificada — 0,25 (pontuação possível 0–4);
• motivação intrínseca — 0 (pontuação possível 0–4);
• índice de autodeterminação — –18,85 (pontuação possível –24 a +24);

NPBs:

• autonomia — 2 (pontuação possível 0–5);
• competência — 1,5 (pontuação possível 0–5);
• vínculo — 3 (pontuação possível 0–5).

Conclusão

A mudança de comportamento para o exercício físico por meio da promoção da AF nos programas de reabilitação tornou-se essencial para aprimorar a saúde e o bem-estar dos pacientes. Por meio da TUA e da TAD, identificam-se estratégias complementares para entender as motivações intrínsecas dos indivíduos e atendê-las.

Enquanto a TUA enfatiza a essência fundamental do movimento humano, a TAD proporciona insights sobre motivações de alta qualidade. Para maximizar a eficácia das intervenções em fisioterapia e reabilitação, é crucial que os profissionais de saúde estejam aptos a integrar esses modelos teóricos, garantindo, assim, melhor adesão dos pacientes ao exercício e melhoria contínua em seu bem-estar geral.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A primeira afirmativa é falsa porque ainda que seja bem reconhecido que usar teorias para criar e implementar intervenções direcionadas à mudança de comportamento para promover condutas saudáveis seja uma boa prática em saúde, o aspecto comportamental, comumente, não recebe a atenção devida. A terceira afirmativa é falsa porque ainda é indefinido até que ponto pesquisadores e profissionais de saúde utilizam teorias comportamentais na reabilitação para entender e abordar questões importantes de saúde, como a prática de AF.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Compreensão e aplicação de modelos teóricos específicos no desenvolvimento de intervenções de modo insuficiente resultam em mudanças limitadas ou em falta de mudanças da intervenção, além de, potencialmente, afastar o paciente da oportunidade de alterar seu comportamento.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: O capítulo descreve claramente que o movimento humano integra as experiências físicas e emocionais do indivíduo, contrariando a afirmação de que a AF é meramente biológica. O movimento humano é uma expressão de curiosidade, interação com o ambiente, autoconhecimento e necessidade de pertencimento, em que o indivíduo busca sentir, explorar, transformar e conectar-se. O capítulo indica que, além da transformação física, a AF é, também, uma expressão de curiosidade, autoconhecimento e necessidade de pertencimento. A TUA e as essências descritas propõem uma integração do movimento humano com as necessidades intrínsecas e a construção da identidade, contrapondo-se à ideia de que a AF serve apenas para atingir metas externas.

Atividade 4

RESPOSTA: Considerando o conceito holístico da TUA, ela é proposta como um ato essencial e multifacetado de existência humana e corporal; vai além da visão estritamente mecânica do corpo e considera as essências da AF, bem como sua relação com o ambiente. Não é apenas um ato, mas um testemunho da natureza humana exploradora, transformadora e conectada, que celebra a existência em movimento, expressando a humanidade. No conceito tradicional, AF é qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em gasto energético maior do que os níveis de repouso.

Atividade 5

RESPOSTA: O ambiente de prática é complexo e deve apresentar uma ampliação do espaço afetivo-social das realizações de exercício. O autor da TUA sugere que a experiência transcenda os objetivos terapêuticos, a fim de que o resultado dos exercícios atinja camadas afetivas e seja capaz de perdurar nas relações sociais no cotidiano das pessoas. Na prática, o paciente não deve se esquecer do tratamento quando sai da reabilitação e voltar a pensar nele horas ou minutos antes de o treino começar. As pessoas mantêm, no seu dia a dia, o que é significativo, emocionalmente confortável e o que as expectativas sobre o futuro reconhecem como prazer.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Ambiente complexo de prática representa a ampliação do espaço afetivo-social das práticas de exercício, em que a experiência da pessoa com o exercício transcende os objetivos terapêuticos e o tempo objetivo das sessões. Um dos princípios do ambiente complexo de prática é transferir as relações afetivas estabelecidas durante o exercício para a vida cotidiana. Quando esse ambiente é percebido, as pessoas são motivadas pelos benefícios afetivos do grupo e ultrapassam os condicionantes negativos, como sintomas de dispneia, fadiga, dor muscular tardia.

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: O desenvolvimento de ambiente complexo de prática não deve depender da personalidade do profissional de saúde ou das características das atividades. Para a criação desse ambiente, é preciso valorizar a relação entre profissional e paciente, promover um ambiente acolhedor e encorajador e reconhecer fontes de apoio social. Na elaboração desse ambiente, o profissional de saúde deve conhecer e discutir temas do cotidiano do paciente, como trabalho, família e interesses pessoais, visando estabelecer uma conexão mais profunda e pessoal.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: A quarta afirmativa é falsa porque um ponto-chave da TAD é a distinção entre motivação autodeterminada (ou autônoma) e motivação não autodeterminada (ou controlada). Motivação autodeterminada ou mais autônoma se manifesta quando as razões para se engajar em um comportamento ou perseguir determinado objetivo são validadas pelo próprio indivíduo. Aquele que age motivado por razões autônomas percebe suas ações como escolhas livres, alinhadas com sua identidade, valores e metas pessoais, sentindo que é protagonista de suas ações.

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Observa-se amotivação quando o paciente não tem motivação para se engajar em algum comportamento ou quando o comportamento se dá sem qualquer intenção prévia; ainda, quando o paciente não encontra valor, recompensa ou significado em uma ação, sendo provável que ele não tenha intenção de realizá-la. A diferença entre amotivação e motivação está na intenção.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: Sobre as necessidades psicológicas de um paciente em reabilitação, manipular intencionalmente estratégias de mudança de comportamento, atingindo a qualidade da motivação pela satisfação das três NPBs é uma chave para o sucesso das intervenções baseadas na TAD, em especial, para a promoção de mudanças de comportamento duradouras e eficazes. Experimentar ações como autônomo, controlado ou amotivado definirá se o paciente absorve resultados emocionais adaptativos ou mal adaptativos em relação à saúde mental. Desenvolver ambientes que criem condições para a adoção de comportamentos autônomos envolve atitudes como assumir a perspectiva dos pacientes, criar oportunidades para a participação e iniciativa deles e dar explicações que não sejam apenas orientadas por desfechos e saúde.

Atividade 11

RESPOSTA: Sobre o comportamento da paciente do caso clínico ao iniciar o programa de RP, em relação às regulações motivacionais, na amotivação (3,25), valor elevado indica que a paciente pode sentir que suas ações não estão ligadas a resultados ou não têm propósito, o que pode levar à falta de vontade de participar ou a engajamento passivo nas atividades de reabilitação; na regulação externa (3,75), valor alto sugere que a paciente é altamente influenciada por recompensas externas ou pressões externas; ela pode seguir o programa mais por medo das consequências negativas ou expectativa de recompensa do que por um desejo interno; a regulação introjetada (2,33) da paciente indica que ela pode estar motivada por um sentimento de obrigação ou culpa; ela pode seguir no programa para evitar sentimentos de vergonha; na regulação identificada (0,25) e motivação intrínseca (0), os valores baixos mostram que a paciente não vê valor pessoal ou prazer nas atividades de reabilitação; ela não se sente intrinsicamente motivada; no índice de autodeterminação (–18,85), a pontuação indica comportamento controlado (pouco autodeterminado). Em relação às NPBs, autonomia com pontuação 2 mostra que a paciente tem uma percepção moderada quanto ao suprimento da NPB de autonomia. Pode ser útil dar-lhe alguma escolha ou controle sobre as atividades de RP, para aumentar sua motivação autodeterminada; competência com pontuação 1,5 é um valor baixo e sugere que a paciente não se sente competente ou eficaz em suas atividades. Será essencial fornecer suporte, treinamento e feedback positivo para ajudá-la a construir seu senso de competência; vínculo com pontuação 3 mostra que a paciente valoriza conexões e relacionamentos. O suporte social ou a inclusão em grupos podem ser eficazes para motivá-la durante a reabilitação. Com base na interpretação dos valores e preceitos da TAD, pode-se esperar que a paciente não reconheça valor ou prazer intrínseco no programa de reabilitação, seja influenciada por recompensas ou pressões externas e, do ponto de vista comportamental, apresente dificuldades para aderir ao programa de RP se ele não considerar melhorar as qualidades motivacionais que regulam seu comportamento para o exercício.

Atividade 12

RESPOSTA: Para melhorar a adesão e a manutenção dos exercícios físicos da paciente do caso clínico, considerando a TAD e a TUA, as estratégias que podem ser adotadas são os profissionais de reabilitação criarem um ambiente complexo de prática, que oportunize à paciente experimentar as essências da AF (TUA) e as NPBs pelo uso de técnicas de intervenção motivacional. As condutas devem ser estruturadas considerando o conceito holístico de AF apresentado pela TUA, que a considera um ato humano essencial de existência corporal, que expressa a natureza das existências e o meio para produzir compreensão sobre si mesmo, o mundo e outras pessoas. Para dar suporte e promover as essências da AF na prática clínica, os profissionais devem criar ambientes nos quais a paciente possa sentir, explorar, transformar e conectar-se. O sentir pode ser explorado por meio do envolvimento criativo ao integrar elementos criativos aos exercícios de reabilitação, para estimular os sentidos; o explorar pode ser percorrido por curiosidade, novidade e desafios; o transformar abarcará elementos como adaptação do ambiente, integração e aprendizagem; e o conectar-se envolverá a tentativa de situar a paciente e fazê-la se sentir pertencida por meio da comunidade, exercícios de atenção plena, ambiente natural, envolvimento de familiares e/ou pessoas queridas, envolvimento de manifestações culturais e de identidade. Quanto à TAD, as técnicas utilizadas para suprir cada umas das três NPBs são, para autonomia, reconhecer as perspectivas da paciente, estimular a identificação das fontes de pressão para a mudança de comportamento, utilizar linguagem informativa e não controladora, explorar aspirações de vida e valores/direcionamento, incentivar a experimentação e a autoiniciação do comportamento/estabelecimento de uma estrutura para objetivos intrínsecos, fornecer justificativas significativas, possibilitar escolhas; para competência, identificar barreiras/obstáculos para a mudança de comportamento, esclarecer as expectativas, auxiliar na definição de desafios ótimos/fornecer desafios ótimos, oferecer feedback construtivo, claro, relevante e informativo/fornecer apoio e incentivo, auxiliar no desenvolvimento de um plano de ação claro e concreto, promover automonitoramento, explorar formas de lidar com a pressão e fornecer informações; e para vínculo, reconhecer e respeitar perspectivas e sentimentos, promover/estimular questionamentos, manifestar apoio incondicional, demonstrar interesse genuíno por ela, praticar escuta empática, criar possibilidades de apoio contínuo, estimular a identificação e a busca por suporte social, e aplicar a cooperação em grupo.

Referências

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Autores

MANUELA KARLOH // Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Assobrafir/Coffito. Mestra em Ciências do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc). Doutora em Ciências Médicas pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Estágio Pós-doutoral em Fisioterapia na Udesc. Professora adjunta do Departamento de Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (Cefid)/Udesc. Docente Permanente do Programa de Pós-graduação em Fisioterapia (PPGFT) do Cefid/Udesc. Coordenadora do Núcleo de Assistência, Ensino e Pesquisa em Reabilitação Pulmonar do Cefid/Udesc. Linhas de Pesquisa: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Cardiorrespiratória e Mudança de Comportamento nos Contextos de Reabilitação, com Foco nas Teorias da Motivação e da Autoeficácia.

THIAGO SOUSA MATIAS // Doutor em Ciências do Movimento Humano pela Udesc. Professor da UFSC. Professor Permanente do Programa de Pós-graduação em Educação Física e em Saúde Coletiva na UFSC. Autor deThe Unifying Theory of Physical Activity. Um dos autores do Guia de Atividade Física para a População Brasileira. Pesquisador nas Áreas da Psicologia do Exercício com Foco no Estudo do Comportamento e Motivação Humana, Bem-estar Psicológico e Saúde Mental, e Epidemiologia do Estilo de Vida Relacionado à Saúde. Líder do Grupo de Pesquisa em Motivação e Movimento Humano da UFSC. Pesquisador do Núcleo de Pesquisa em Atividade Física e Saúde (NuPAF/UFSC). Pesquisador do South American Physical Activity and Sedentary Behavior Network (Sapasen).

MARCELLA MELLO PENELUPPI FORTINO // Graduanda em Fisioterapia no Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (Cefid) da Udesc. Bolsista Voluntária de Iniciação Científica do Núcleo de Assistência, Ensino e Pesquisa em Reabilitação Pulmonar do Cefid/Udesc.

Como citar a versão impressa deste documento

Karloh M, Matias TS, Fortino MMP. Mudança de comportamento em reabilitação cardiopulmonar: um protocolo clínico. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Nascimento LL, Mendes LPS, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória: Ciclo 10. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 31–104. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 2). https://doi.org/10.5935/978-85-514-1223-7.C0002