Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- definir o estado epiléptico, ou status epilepticus (SE), e suas variantes;
- identificar e priorizar as sequências de medicações disponíveis para tratamento do SE;
- reconhecer as novas perspectivas para a condução do SE.
Esquema conceitual
Introdução
O SE, frequentemente referido como a “expressão máxima da epilepsia”, é definido como uma convulsão que dure mais do que 5 minutos ou atividade contínua clínica e/ou evidências eletrográficas de atividade epiléptica, assim como convulsões recorrentes sem retorno à linha de base.1
O SE é a situação de emergência neurológica mais comum na infância, com uma incidência entre 17 e 23 por 100 mil crianças por ano e está associado a uma mortalidade que pode chegar até 3%. Os sobreviventes costumam evoluir com déficits neurológicos e cognitivos.1-4
Embora esses resultados tenham sido atribuídos ao próprio SE, a etiologia é um preditor primário de resultado a longo prazo.4 Em mais de 75% dos casos, o SE pode ser a primeira convulsão da vida, e as crianças que o apresentam como sua primeira crise têm apenas 30% de risco de um diagnóstico posterior de epilepsia.5
O SE é uma condição que requer reconhecimento precoce e tratamento agressivo, cujo objetivo é o término rápido da atividade convulsiva clínica e elétrica, uma vez que a terapia apropriada e oportuna do SE reduz a mortalidade e a morbidade.6 O manejo de emergência do SE em crianças mudou nos últimos 15 anos com base em novas evidências e medicamentos disponíveis.3
Apesar do reconhecimento da necessidade de tratar o SE como uma emergência de cuidados intensivos, os objetivos da terapia e as abordagens para o tratamento farmacológico continuam a variar dramaticamente. Infelizmente, os pacientes ainda recebem tratamento inadequado por uma variedade de razões, incluindo, mas não se limitando a: 6
- terapia destinada à redução em vez de término das convulsões;
- uso de terapias ineficientes, como sedativos e bloqueadores neuromusculares;
- administração de doses anticonvulsivantes insuficientes.
Para o estado refratário e além, é recomendado o uso de uma diretriz clara para o manejo em ambiente de cuidados intensivos, com os pacientes devendo ser encaminhados a tempo.7 Esses pacientes enfrentam vários desafios e merecem monitoramento eletroencefalográfico, cardiorrespiratório e metabólico/eletrolítico, bem como reconhecimento de edema cerebral. Nesses casos, a familiarização com o uso de algumas medicações descritas na literatura médica, como pentobarbital, propofol, cetamina e agentes anestésicos, é essencial para o seu cuidado.8
Frente ao cenário descrito e ao desenvolvimento de conhecimentos na área, novas perspectivas abrem-se para o manejo do SE, como uso de imunoglobulina intravenosa (IVIG) para situações específicas. A dieta cetogênica (DC) pode ajudar a suavizar a retirada da terapia agressiva dentro de 7 a 10 dias e é um complemento útil no status epilepticus refratário (SER).7,8 A hipotermia revelou seu papel na prevenção da morte neuronal e da lesão do hipocampo. Evidências de dinâmica cerebral indicaram reinicialização após tratamento anticonvulsivante bem-sucedido de SE utilizando dados de eletroencefalografia estereotáxica (stereotactic electroencephalography [SEEG]). Há também as pesquisas genéticas, com o objetivo de um tratamento mais individualizado.9-11