OSTEOARTRITE DO JOELHO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar o processo geral de desenvolvimento da osteoartrite, bem como seus principais fatores de risco;
• avaliar o processo de diagnóstico da osteoartrite, incluindo a avaliação dos principais sintomas e exames complementares;
• interpretar corretamente os exames complementares de forma crítica, correlacionando os achados radiológicos com a clínica apresentada pelo paciente;
• verificar as intervenções disponíveis no arsenal terapêutico para o tratamento adequado de pacientes portadores de osteoartrite, visando ao controle álgico e ao impacto positivo na qualidade de vida.

Esquema conceitual

Introdução

A osteoartrite (OA) do joelho, também conhecida como osteoartrose ou gonartrose, é uma doença degenerativa e inflamatória caracterizada pela deterioração da cartilagem articular, acarretando comprometimento das funções da articulação e podendo causar dor, deformidade e limitação do arco de movimento.

Tradicionalmente, a OA era interpretada como uma doença simplesmente mecânica relacionada ao desgaste da cartilagem devido à sobrecarga mecânica. Hoje entende-se que se trata de uma doença que acomete todos os tecidos articulares, com células e mediadores inflamatórios apresentando papel central em sua patogenia.

Entre os sintomas da OA do joelho, destaca-se a dor como o mais proeminente.¹ Existem definições radiográficas e clínicas associadas ao diagnóstico dessa condição.² O tratamento é desafiador e diverso, incluindo intervenções gerais de mudança de estilo de vida, medicações sintomáticas e intervenções cirúrgicas. Entre elas, existem procedimentos preservadores e procedimentos de substituição articular, total ou parcial.

Abordagem da osteoartrite do joelho

A seguir, são apresentadas as características da OA, desde seu processo de desenvolvimento até avaliação, classificação, diagnóstico e tratamento.

Fisiopatologia

O joelho é a maior articulação sinovial do corpo, cujos componentes principais incluem:²

• extremidades ósseas (região distal do fêmur, superfície articular proximal da tíbia e patela);
• cartilagem articular hialina;
• meniscos;
• ligamentos;
• corpo adiposo infrapatelar;
• sinóvia.

A cartilagem é um tecido avascular, cuja principal célula é o condrócito. Macroscopicamente, é um tecido liso, branco e firme. Ela visa fornecer uma superfície de contato com baixa fricção e atrito, ao mesmo tempo que é capaz de transmitir grandes cargas.¹ Sua matriz extracelular é composta principalmente por água (70%), colágeno tipo II, aggrecan (um proteoglicano específico de cartilagem) e outros proteoglicanos.^2,3

A nutrição da cartilagem ocorre principalmente por difusão, mantendo um metabolismo baixo, sem atividade mitótica de condrócitos e com baixo turnover de colágeno, realizando apenas a manutenção dos mais variados componentes da matriz extracelular.³

Na OA, a cartilagem articular demonstra fibrilações superficiais que progridem para fissuras profundas e, posteriormente, delaminações, expondo o tecido ósseo subcondral.³ Em estágios iniciais, os condrócitos exibem aumento da atividade de síntese proteica, em uma tentativa de reparo.³

Com a evolução do dano e a desregulação da função dos condrócitos, ocorre a liberação de metaloproteinases (MMPs) integrantes da família desintegrina A (ADAMTs), entre outras. Essas enzimas promovem a degradação do aggrecan (Figura 1).

A sinóvia é uma camada fina que recobre a cavidade articular, cujas células podem ser divididas em sinoviócitos do tipo 1, que apresentam um fenótipo de células fagocíticas, e em sinoviócitos do tipo 2, que apresentam fenótipo de células secretoras.³

A sinóvia é a principal fonte do líquido sinovial, composto por lubricina, ácido hialurônico, entre outros.³ O líquido sinovial atua como um lubrificante, contribuindo para a baixa fricção da superfície articular recoberta por cartilagem, além de fornecer nutrição para essa estrutura.

Os produtos de degradação da matriz extracelular cartilaginosa atuam como padrões moleculares associados a danos (em inglês, damage-associated molecular patterns [DAMPs]), tanto nos próprios condrócitos como nas células da sinóvia, estimulando um fenótipo catabólico e inflamatório, o que gera um ciclo vicioso.³

As citocinas inflamatórias — como fator de necrose tumoral α (TNF-α), interleucina 1 (IL-1), IL-15 e IL-6 — atuam como potentes reguladores desse fenótipo inflamatório, sendo encontradas em altas concentrações no líquido sinovial de pacientes portadores de OA.³

O osso subcondral pode ser dividido em duas camadas: uma placa de osso cortical imediatamente abaixo do tecido cartilaginoso e outra camada de osso esponjoso trabecular adjacente. O metabolismo do tecido ósseo é mais ativo que o da cartilagem articular, acarretando a adaptação e o remodelamento, influenciados pelo ambiente mecânico.⁴

O corpo adiposo infrapatelar, também conhecido como gordura de Hoffa, atua absorvendo choques mecânicos. Esse tecido contém adipócitos, fibroblastos, leucócitos, macrófagos e outras células imunes. É inervado por fibras tipo C, que liberam substância P, aumentada em pacientes com OA.⁴

Nesses pacientes, observa-se, também, aumento do número de macrófagos, bem como alterações estruturais, com vasodilatação, edema, isquemia e necrose local. O corpo adiposo é um potente produtor de adipocinas e citocinas, aumentadas em pacientes com OA.⁴

A etiologia da OA do joelho pode ser primária, que é a forma mais comum, ou secundária, a qual inclui a forma pós-traumática, infecciosa, artrites inflamatórias (doenças reumatológicas), forma relacionada à doença neuropática, doença congênita ou instabilidade no joelho^2-4 (Figura 2).

Anatomia

A articulação do joelho, a maior do corpo humano, suporta forças impressionantes que variam de 3 a 5 vezes o peso corporal durante a marcha e que podem chegar a até oito vezes durante saltos e impactos mais intensos. Essa carga é distribuída de forma desigual, com o compartimento medial do joelho recebendo 60 a 70% da carga nos indivíduos sem alterações no alinhamento articular.⁵

A presença da cartilagem hialina é fundamental para as articulações sinoviais, oferecendo propriedades biomecânicas essenciais, atuando como uma superfície de baixa fricção, distribuindo a força sobre o osso subcondral e resistindo a cargas compressivas. No entanto, a capacidade limitada de reparo e cicatrização desse tecido, devido à baixa atividade mitótica e à pouca vascularização, implica desafios na recuperação após lesões.

As lesões meniscais, no entanto, podem evoluir rapidamente para quadros de OA nos compartimentos afetados, destacando a importância de seu cuidado e tratamento adequados para a preservação da saúde articular do joelho.⁶

A cartilagem hialina — composta por condrócitos, fibras colágenas majoritariamente do tipo II e matriz extracelular rica em água e outros componentes — apresenta uma divisão em diferentes zonas.

A primeira zona, denominada zona superficial, representa de 10 a 20% da espessura total da cartilagem. Essa camada mais fina é caracterizada pela disposição de fibras colágenas transversais, conferindo resistência a cargas de tensão. Apresenta baixo teor de proteoglicanos e células, sendo sua nutrição derivada da absorção do líquido articular.

Em seguida, a zona intermediária abrange de 20 a 40% da espessura total da cartilagem. Nessa camada mais espessa, observa-se uma quantidade média de proteoglicanos e células, com fibras colágenas dispostas de forma oblíqua. Essa organização confere resistência às forças de compressão e cisalhamento.

Já a zona profunda correspondente a 30% da espessura da cartilagem, caracterizando-se por uma alta densidade celular e um elevado teor de proteoglicanos. Aqui, as fibras colágenas apresentam orientação vertical, conferindo à cartilagem resistência às cargas compressivas.

Por fim, a zona calcificada, adjacente ao osso subcondral, apresenta calcificação na matriz extracelular e é nutrida pela vascularização contígua ao osso subcondral.

Essas camadas de cartilagem hialina funcionam em conjunto para proporcionar resistência à compressão, absorção de choque, redução do atrito e distribuição adequada de forças por meio da articulação. Essa estrutura multicamadas ajuda a preservar a integridade e a função da cartilagem articular.

Epidemiologia

A OA é uma das principais causas de incapacidade, perda de função e perda da qualidade de vida, acometendo de 250 a 300 milhões de indivíduos ao redor do mundo.^1,4 A OA do joelho é responsável por cerca de 85% do impacto global dessa doença.⁴ Estima-se uma prevalência de 10% no sexo masculino e de 13% no sexo feminino acima de 60 anos.⁷

Uma análise na China demonstrou que a OA do joelho afeta cerca de 14,6% da população, sendo mais prevalente em mulheres e aumentando com a idade. Na Coreia do Sul, um estudo revelou uma prevalência de 35,1% em pessoas com mais de 50 anos, também com maior incidência entre mulheres.⁷

No Reino Unido, durante cinco anos, a incidência foi de 17,6% em mulheres de 45 a 64 anos. Nos EUA, dados populacionais indicaram uma incidência de 9,29% em indivíduos com mais de 60 anos, com um risco ao longo da vida de aproximadamente 13,83%.⁷

A obesidade também é um fator de risco significativo para o desenvolvimento da gonartrose, especialmente em pacientes com índice de massa corporal (IMC) acima de 30kg/m². Essa condição, em geral, está associada a diabetes e ao desvio de eixo mecânico dos membros inferiores.⁸

O desvio do eixo do membro inferior resulta em alterações da transmissão de forças para a articulação do joelho.⁹ O desvio em varo causa sobrecarga do compartimento medial, originando ou agravando alterações degenerativas pelo mau alinhamento do joelho^10,11 (Figura 3).

O mau alinhamento em valgo é caracterizado pelo desvio do eixo mecânico em direção ao compartimento lateral e pode estar associado ao desenvolvimento de OA com comprometimento da região lateral do fêmur e da tíbia.^12,13 Essa deformidade está presente em 10% dos pacientes com indicação de artroplastia total do joelho.¹⁴

É importante considerar que as lesões meniscais desempenham um papel crucial na progressão da lesão da cartilagem, sendo um fator contribuinte significativo para o desenvolvimento posterior de artrose no joelho.⁶

Sintomatologia

O paciente com OA manifesta desconforto de natureza progressiva, inicialmente localizado e que se torna mais generalizado com o tempo. A dor se agrava com atividades físicas e, nos estágios avançados, pode persistir mesmo em repouso. O desconforto ao se sentar, agachar ou subir escadas pode sugerir um componente patelofemoral ou meniscal.

Na OA, há presença de dor, inchaço e crepitação no joelho, levando a uma redução da mobilidade articular. É essencial descartar a possibilidade de dor referida proveniente da coluna ou do quadril, já que os sintomas podem ser semelhantes em diferentes condições.

Na OA, a rigidez matinal refere-se à sensação de rigidez e dificuldade de movimento nas articulações afetadas ao acordar ou após períodos prolongados de repouso. Esse sintoma é comum em pessoas com OA e pode variar em duração e intensidade.

A avaliação da idade cronológica e fisiológica do paciente com OA, em conjunto com o grau funcional do joelho e as expectativas individuais, é importante para determinar a abordagem terapêutica mais apropriada.

A gravidade dos sintomas na OA pode não ser completamente refletida pelas imagens radiográficas. Essa dissociação entre os achados radiográficos e os sintomas clínicos pode ser explicada por diversos fatores, como sensibilidade individual à dor, grau de inflamação na articulação, desequilíbrios musculares, aspectos psicológicos, entre outros.

Exame físico

Durante a avaliação do joelho, é importante observar possíveis cicatrizes que indicam procedimentos cirúrgicos anteriores, comumente associados à meniscectomia. Além disso, é necessário analisar o alinhamento mecânico do membro inferior, considerando o eixo de sustentação para uma compreensão mais abrangente.

Outro ponto relevante é a competência do mecanismo extensor, um dado importante para a definição de tratamento para o paciente (Figura 4).

Ao observar a marcha do paciente, é possível identificar não só a função do joelho, mas também possíveis instabilidades. A presença de flambagem pode representar falência ligamentar lateral. Muitas vezes, os pacientes apresentam uma marcha antálgica, caracterizada por um movimento de flexão ou recurvatum para aliviar a dor (Figura 5).

A amplitude de movimento (ADM) bilateral deve ser avaliada, sendo comum encontrar uma redução significativa no lado afetado. A palpação pode revelar a presença de crepitações, especialmente em casos de artrose patelofemoral.

Determinar a localização específica da dor auxilia a compreender a extensão do comprometimento articular, permitindo diferenciar o acometimento tricompartimental de casos envolvendo apenas um ou dois compartimentos da articulação.

1. Qual é o principal tipo de colágeno que constitui a cartilagem articular do joelho?

A) Colágeno tipo I.

B) Colágeno tipo II.

C) Colágeno tipo III.

D) Colágeno tipo IV.

2. Com relação aos sinoviócitos do tipo 1, assinale a afirmativa correta.

A) São fenótipos de células secretoras.

B) São fibras tipo C que liberam substância P.

C) São reguladores do fenótipo inflamatório.

D) São fenótipos de células fagocíticas.

3. Descreva as zonas da cartilagem articular do joelho com relação à sua composição, à sua celularidade e ao seu arranjo estrutural.

4. Quais sintomas podem sugerir um componente patelofemoral na OA do joelho?

A) Inchaço e rigidez matinal.

B) Dor persistente durante o repouso.

C) Desconforto ao se sentar, agachar ou subir escadas.

D) Redução da mobilidade articular e crepitação.

Abordagem diagnóstica

A seguir, é apresentada a abordagem diagnóstica da OA.

Exames de rotina

A avaliação complementar com exames de imagem permite confirmar o diagnóstico de OA e determinar o grau de comprometimento articular, ajudando na escolha da estratégia de tratamento a ser seguida.

Os exames radiográficos de rotina abrangem projeções específicas do joelho, incluindo incidência anteroposterior (AP) com carga, perfil a 30 graus e axial de patela. É importante a execução de exames com carga para uma avaliação mais precisa, sendo o posicionamento com carga monopodal ou bipodal equivalentes.¹⁵

Além disso, a radiografia do joelho em projeção posteroanterior (PA) com 45 graus de flexão (incidência de Rosenberg) também é realizada, permitindo a detecção mais precoce da obliteração do espaço articular em resposta à redução da espessura da cartilagem ou da extrusão meniscal.¹⁶

A Figura 6 mostra incidência em AP do joelho.

A Figura 7 mostra uma série radiográfica padrão para avaliação do paciente com suspeita de OA.

Os exames com estresse manual em varo ou valgo podem fornecer informações semelhantes às da incidência de Rosenberg, podendo também ser utilizados.¹⁷ A radiografia panorâmica dos membros inferiores também é útil para avaliar o eixo mecânico, auxiliando no planejamento cirúrgico de pacientes com indicação de artroplastia e osteotomias ou no tratamento de lesões condrais ou meniscais, sobretudo na presença de deformidades extra-articulares (Figura 8).

Os achados radiográficos comuns de OA incluem diversos sinais, como:

• diminuição do espaço articular;
• presença de osteófitos;
• aplainamento condilar femoral;
• esclerose subcondral;
• obliteração do espaço articular;
• osteonecrose;
• redução do espaço entre os côndilos;
• afilamento das espinhas;
• corpos livres;
• condrocalcinose.

Embora a tomografia computadorizada (TC), muitas vezes, seja dispensável, pode ser útil em casos específicos para auxiliar no diagnóstico diferencial. Por outro lado, a ressonância magnética (RM) pode ser uma ferramenta valiosa na fase inicial da OA, especialmente quando as alterações radiográficas são mínimas.¹⁸

A OA primária apresenta como características radiográficas a formação de osteófitos, a redução assimétrica do espaço articular acentuando o desvio de eixo e a esclerose subcondral. Nos casos secundários a doenças reumatológicas, em especial a artrite reumatoide, predominam os cistos e frequentemente uma redução simétrica do espaço articular, com osteófitos mais modestos e pouca esclerose.

Classificações

Diversas classificações foram desenvolvidas para facilitar a compreensão da gravidade dos casos, assim como dar suporte às decisões quanto ao tratamento. As classificações mais utilizadas no meio são descritas a seguir.

Ahlbäck (modificada por Keyes e Goodfellow)

A classificação de Ahlbäck é um sistema utilizado para categorizar a gravidade da OA do joelho, especialmente focada na osteoartrose primária da articulação femorotibial medial.¹⁹ Essa classificação é baseada em radiografias simples e considera a extensão da perda de espaço articular, que é um marcador-chave da gravidade da OA (Quadro 1).

QUADRO 1

CLASSIFICAÇÃO DE AHLBÄCK
Tipo 1	Redução do espaço articular visível na radiografia AP.
Tipo 2	Obliteração total do espaço articular na radiografia AP.
Tipo 3	Radiografia AP mostra atrito no planalto tibial, com espaço de atrito menor que 5mm. Na radiografia em perfil, a porção posterior do platô tibial está intacta.
Tipo 4	Na radiografia AP, o atrito é de 5 a 10mm. Na radiografia em perfil, o atrito se estende à porção posterior do platô, evidenciando um osteófito posterior. Esse estágio também indica uma possível falha do ligamento cruzado anterior.
Tipo 5	Apresenta subluxação grave da tíbia, tanto na radiografia AP como em perfil, com atrito ósseo superior a 10mm.

AP: anteroposterior.

A classificação de Ahlbäck¹⁹ original foi modificada por Keyes e colaboradores,²⁰ incorporando aspectos adicionais na avaliação radiográfica, especialmente enfatizando a presença e a extensão das deformidades angulares, como o desalinhamento varo ou valgo e a presença de osteófitos nas radiografias AP e perfil (Figura 9).

Kellgren e Lawrence

A classificação de Kellgren e Lawrence é um sistema amplamente utilizado para classificar a gravidade da OA por meio de radiografias do joelho.²¹

Desenvolvida por Kellgren e Lawrence em 1957, essa classificação é baseada em cinco estágios, que ajudam a determinar a presença e a severidade da OA do joelho²¹ (Quadro 2).

QUADRO 2

CLASSIFICAÇÃO DE KELLGREN E LAWRENCE
Estágio 0	Ausência de sinais de osteoartrite na radiografia.
Estágio 1	Possíveis estreitamentos do espaço articular e osteófitos.
Estágio 2	Estreitamento maior do espaço articular, possíveis osteófitos mais proeminentes.
Estágio 3	Estreitamento significativo do espaço articular, presença clara de osteófitos, alterações ósseas (esclerose subcondral).
Estágio 4	Estreitamento extremo do espaço articular, osteófitos grandes e proeminentes, presença de deformidades ósseas visíveis.

A Figura 10 apresenta a classificação de Kellgren e Lawrence.

International Knee Documentation Committee

O sistema International Knee Documentation Committee (IKDC) dá mais ênfase ao estreitamento do espaço articular, determinando valores de normalidade e patológicos^22,23 (Quadro 3).

QUADRO 3

SISTEMA INTERNATIONAL KNEE DOCUMENTATION COMMITTEE
Tipo A	Espaço articular maior que 4mm.
Tipo B	Espaço articular maior que 4mm, mas na presença de osteófitos (crescimentos ósseos), esclerose (endurecimento ósseo) ou aplainamento (superfície articular plana).
Tipo C	Espaço articular entre 2 e 4mm.
Tipo D	Espaço articular menor que 2mm.

Iwano

A classificação de Iwano foi proposta em 1990 para aplicação especificamente na caracterização da OA na articulação patelofemoral. É dividida em quatro tipos²⁴ (Quadro 4).

QUADRO 4

CLASSIFICAÇÃO DE IWANO
Tipo 1	Espaço articular normal com mais de 3mm de largura.
Tipo 2	Redução do espaço articular para menos de 3mm, mas sem contato ósseo.
Tipo 3	Contato ósseo com menos de um quarto de contato na faceta lateral da patela.
Tipo 4	Comprometimento avançado com contato ósseo completo.

A classificação de Iwano, específica para a articulação patelofemoral, visa categorizar a progressão da OA nessa área com base na largura do espaço articular, na presença ou ausência de contato ósseo e na extensão desse contato (Figura 11).

Abordagem terapêutica conservadora

O objetivo do tratamento da OA é a melhora da qualidade de vida, aliviando a dor do paciente e promovendo um joelho funcional, de modo que o paciente consiga exercer suas atividades diárias.

As opções no arsenal de tratamento conservador do ortopedista podem ser divididas entre intervenções farmacológicas e não farmacológicas. A escolha do tratamento deve considerar as características do paciente, como:

• sintomas apresentados;
• idade fisiológica;
• demanda física;
• comorbidades associadas;
• severidade da OA.

Intervenções não farmacológicas

A seguir, são apresentadas as intervenções não farmacológicas utilizadas no tratamento da OA.

Exercícios físicos

A prática de exercícios físicos apresenta recomendações fortes na maioria dos guidelines das principais instituições, como a American Association of Orthopedic Surgery (AAOS), o American College of Rheumathology (ACR) e a Osteoarthritis Research Society International (OARSI).^25-27 Existe evidência robusta de alívio de dor e melhora da função nos estudos avaliados por esses guidelines.^25-27

O tipo de exercício mais indicado ainda parece controverso (AAOS), não havendo evidência suficiente para a recomendação de atividades aquáticas sobre atividades não aquáticas. Outro ponto relevante diz respeito à preferência do paciente e à sua acessibilidade à atividade, visto que ambas podem ser barreiras ao início da prática efetiva (ACR).^25-27

Existe alguma controvérsia em relação à prática supervisionada apresentar melhores respostas, com resultados mistos em relação à superioridade quando comparada a programas de exercício não supervisionado (AAOS).²⁵ Os exercícios de treinamento neuromuscular e equilíbrio apresentam uma recomendação moderada pela AAOS e condicional pela ACR. Os estudos apresentam resultados mistos.^25,26

Educação do paciente

Os programas de educação do paciente, com estímulo e treinamento a respeito do autocuidado, representam medidas de intervenção central no tratamento da OA (OARSI), tendo recomendação forte pela AAOS e pelo ACR. Esses programas incluem informações a respeito do entendimento da patologia, programas de exercícios físicos, informações sobre as medicações indicadas, entre outras.^25-27

Controle ponderal

O controle do peso corporal é uma medida que atua em sinergismo com a prática de exercícios, sendo recomendação frequente para pacientes com sobrepeso ou obesos (AAOS, OARSI e ACR).^25-27 A perda de 5% do peso corporal já está associada à mudança de desfechos clínicos e mecânicos (ACR).²⁶

Auxílios de marcha

Dispositivos como bengalas e braces podem promover descarga do peso durante a marcha e são indicados para aliviar a dor e melhorar a função, com recomendação moderada pela AAOS e recomendação forte pelo ACR.^25,26

Calçados especiais e palmilhas

O uso de calçados modificados ou de palmilhas não tem suporte na literatura, não sendo recomendado como medida de tratamento conservador efetiva para OA do joelho.^25,26

Outras medidas

Terapias com massagem, acupuntura, lêiser, neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS), ondas de choque extracorpóreas, entre outras, apresentam evidências limitadas na literatura, mas podem apresentar algum benefício no alívio sintomático. São opções em casos selecionados.²⁵

Intervenções farmacológicas

A seguir, são apresentadas as intervenções farmacológicas utilizadas no tratamento da OA.

Anti-inflamatórios não esteroides tópicos

Os efeitos colaterais mais comuns do uso de AINEs são reações locais de pele.²⁷ Entretanto, seu uso deve ser cuidadoso em pacientes portadores de doença renal crônica em estágios 4 e 5, doença coronariana e insuficiência cardíaca congestiva.²⁵

Anti-inflamatórios não esteroides orais

Os AINEs orais são a principal intervenção farmacológica em pacientes com OA, independentemente da localização anatômica.²⁶

O uso de inibidores seletivos da COX-2 deve ter preferência em pacientes com comorbidades gastrintestinais.²⁷ Em pacientes com comorbidades cardiovasculares, deve-se evitar o uso dessa classe de medicações.²⁷ O uso de AINEs deve ser realizado na menor dose terapêutica possível e pelo menor período possível.

Acetaminofeno (paracetamol)

O uso de acetaminofeno, também conhecido como paracetamol, apresenta efeitos analgésicos de pequena monta, sendo inefetivo como monoterapia.²⁶ De forma geral, é uma medicação considerada segura.²⁵

Em pacientes que apresentem intolerância ou contraindicação ao uso de AINEs, o paracetamol pode ser uma medicação útil para uso episódico e por curtos períodos.²⁶ Deve-se monitorar os efeitos hepatotóxicos, com a dose máxima diária de 3g.

Opioides

O ACR apresenta uma recomendação condicional ao uso de tramadol como alternativa em casos com contraindicações a AINEs, ausência de efetividade com outras terapias ou sem alternativas cirúrgicas.²⁶

Condroprotetores e suplementos orais

A condroitina é um glicosaminoglicano sulfatado que compõe, de forma estrutural, a matriz extracelular da cartilagem.²⁸ Ela ajuda a conferir resistência à compressão e elasticidade à cartilagem, mantendo a hidratação do tecido e regulando processos inflamatórios. A glicosamina é uma molécula essencial para a biossíntese de glicosaminoglicanos, como a condroitina e o ácido hialurônico.²⁸

O uso dessas substâncias se propõe a desempenhar um efeito condroprotetor, atuando como componentes básicos da cartilagem e do líquido sinovial, estimulando o processo anabólico do metabolismo da cartilagem e atrasando muitos processos catabólicos induzidos pela inflamação na cartilagem.²⁸

A diacereína é uma medicação que atua na redução de mediadores inflamatórios por meio da inibição da síntese de IL-1 e do estímulo à síntese de proteoglicanos. Seu uso pode estar associado a efeitos gastrintestinais indesejáveis em um percentual considerável de pacientes, podendo ocasionar quadros de diarreia, dor abdominal e cromatúria (alteração da coloração da urina para amarelo-intenso ou tonalidade avermelhada, porém sem significado clínico).²⁹

Outras substâncias também foram estudadas com finalidades semelhantes para o tratamento da OA, como o colágeno, a cúrcuma, o extrato insaponificável de óleo de soja e abacate, o extrato de ervas como Boswellia serrata, Artemisia annua e Harpagophytum procumbens, entre outras.^30,31

Existe bastante controvérsia a respeito da eficácia dessas medicações, com um significativo contraste entre os resultados apresentados nos trabalhos patrocinados pela indústria e os trabalhos independentes.²⁶

O ACR apresenta recomendação contra o uso de condroitina e glicosamina, enquanto a AAOS sugere que podem ser úteis no tratamento, mas fazendo a ressalva de que a evidência de benefício é limitada.^25,26 Outros condroprotetores não são citados pelos guidelines.^25-27

Duloxetina

A duloxetina é um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina que modula a dor no sistema nervoso central.²⁷

O uso de duloxetina em pacientes selecionados pode ser uma estratégia interessante, incluída como estratégia de tratamento complementar.

Infiltrações intra-articulares

A seguir, são apresentadas as principais substâncias utilizadas no tratamento da OA por meio de infiltrações intra-articulares.

Corticoides

A infiltração intra-articular com corticoides tem potencial de aliviar a dor e melhorar a função no curto prazo (OARSI, ACR, AAOS), tendo preferência a outras terapias intra-articulares segundo o ACR.^25-27 Existe um potencial de redução da espessura da cartilagem e da progressão da doença após o uso desse tipo de terapia (AAOS), porém não foi demonstrada diferença clínica, funcional ou radiográfica nesses pacientes.²⁵

Ácido hialurônico

O ácido hialurônico é um biopolímero naturalmente encontrado nas articulações sinoviais que apresenta consistência viscosa e desempenha importante função biomecânica na articulação devido às suas propriedades viscoelásticas.³²

Na OA, ocorre redução da concentração e do peso molecular do ácido hialurônico, modificando suas propriedades e reduzindo a lubrificação e a capacidade de absorção de impacto na articulação.³²

O ACR apresenta uma recomendação condicional contra o uso de ácido hialurônico com base na limitada evidência de resultados benéficos, reforçando a necessidade de decisão compartilhada entre o médico assistente e o paciente.²⁶

A AAOS revisou recentemente seu posicionamento. Em 2013, o guideline apresentava uma recomendação forte contra o uso, mas os estudos recentes mostraram benefícios significativos com o uso de moléculas de alto peso molecular com ligações cruzadas (cross-linked). Dessa forma, a AAOS não recomenda o uso rotineiro, mas admite que pode haver benefício em casos selecionados.²⁵

A OARSI apresenta uma recomendação condicional em relação ao uso dessa classe de medicamentos, visando um alívio mais satisfatório no longo prazo, com um perfil de segurança mais favorável que repetidas injeções de glicocorticoides.²⁷

Plasma rico em plaquetas

O plasma rico em plaquetas (PRP) ficou famoso nas últimas décadas e vem sendo bastante estudado nos últimos anos. Não há, na literatura médica, evidência de melhora significativa dos sintomas de OA. Desse modo, o ACR recomenda fortemente contra o seu uso.²⁶

O guideline da AAOS apresenta uma recomendação de que o PRP pode reduzir sintomas de dor e promover melhora da função, mas que os estudos apresentam resultados conflitantes e que novas evidências são necessárias.²⁵

Perspectivas futuras

O estudo da OA e das opções de tratamento não cirúrgico tem evoluído muito nos últimos anos. Assim, resultados promissores, ainda que preliminares, vêm sendo apresentados por terapias como o uso de células-tronco mesenquimais, células-tronco embrionárias e até mesmo terapia genética.² Muitas dessas terapias, apesar de promissoras, ainda carecem de evidências robustas para serem incorporadas definitivamente no arsenal terapêutico ortopédico.

5. Analise as afirmativas a seguir no que se refere aos exames complementares na avaliação da OA do joelho.

I. A realização de exames com estresse manual em varo ou valgo pode fornecer informações semelhantes às da incidência de Rosenberg.

II. A radiografia simples é o exame inicial de escolha.

III. A RM pode ser uma ferramenta valiosa na fase inicial da OA.

IV. A TC deve ser solicitada de rotina no planejamento das osteotomias.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

6. De acordo com a classificação de Ahlbäck modificada por Keyes e Goodfellow, qual tipo apresenta osteófitos posteriores na incidência lateral?

A) Tipo 2.

B) Tipo 3.

C) Tipo 4.

D) Tipo 5.

7. Quais características radiográficas estão associadas ao estágio 2 na classificação de Kellgren e Lawrence?

A) Estreitamento extremo do espaço articular e osteófitos proeminentes.

B) Ausência de sinais de OA na radiografia.

C) Estreitamento significativo do espaço articular e presença clara de osteófitos.

D) Estreitamento maior do espaço articular e possíveis osteófitos mais proeminentes.

8. Na classificação de Iwano, que tipo corresponde ao padrão de redução do espaço articular para menos de 3mm, mas sem contato ósseo?

A) Tipo 1.

B) Tipo 2.

C) Tipo 3.

D) Tipo 4.

9. Analise as afirmativas a seguir quanto ao uso dos AINEs tópicos na OA do joelho.

I. Os AINEs tópicos são considerados tratamento de primeira linha.

II. Seu uso deve ser cuidadoso em pacientes portadores de doença renal crônica em estágios 4 e 5, doença coronariana e insuficiência cardíaca.

III. Os efeitos colaterais mais comuns do uso dessas medicações são reações locais de pele.

IV. O uso de AINEs tópicos é contraindicado em pacientes com comorbidades gastrintestinais.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I, a II e a III.

B) Apenas a I, a II e a IV.

C) Apenas a I, a III e a IV.

D) Apenas a II, a III e a IV.

10. A diacereína atua na redução de mediadores inflamatórios por meio de qual mecanismo?

A) Estímulo da síntese de IL-1.

B) Inibição da síntese de IL-1.

C) Estímulo da síntese de IL-4.

D) Inibição da síntese de IL-4.

Tratamento cirúrgico

A seguir, são apresentadas as intervenções cirúrgicas utilizadas no tratamento da OA.

Artroscopia

Em pacientes com lesões meniscais comprovadas, sintomas mecânicos associados, artrose leve a moderada e que falharam em obter resposta ao tratamento com fisioterapia, pode haver benefício na realização de uma meniscectomia parcial.²⁵

Osteotomias

As osteotomias são cirurgias empregadas para o tratamento da OA em pacientes selecionados nos quais existe mau alinhamento articular. As deformidades angulares do membro inferior podem ocorrer no plano frontal, sagital ou oblíquo. As deformidades angulares no plano frontal em varo sobrecarregam o compartimento medial, e as deformidades em valgo conduzem à sobrecarga do compartimento lateral.³⁴

A realização das osteotomias envolve uma secção óssea no ponto em que a deformidade está presente, podendo ser realizada com osteotomias incompletas ou completas. Nas osteotomias incompletas, mantém-se um fulcro cortical, permitindo a correção por meio de simples angulação. Já as osteotomias completas possibilitam a angulação e a translação dos segmentos ósseos.^35,36

As técnicas de osteotomia incompleta limitam a gênese de deformidades secundárias no plano axial ou sagital. Elas podem permitir o realinhamento por meio da adição de cunha no lado côncavo da deformidade ou de subtração de cunha óssea no lado convexo da deformidade.^35,36

É normalmente utilizada em indivíduos mais jovens, com maior grau de atividade e com doença menos avançada.^10,37,38

O alvo de correção do eixo mecânico tradicionalmente preconizado envolve a transferência da carga para o platô lateral na posição correspondente a 62,5% da superfície articular da tíbia, lateralmente. Tem sido proposta recentemente uma abordagem mais individualizada. Para pacientes com lesões ligamentares ou lesões focais, submetidos a procedimentos de reparo da cartilagem ou dos meniscos, propõe-se uma correção para a zona de 50 a 55%⁴¹ (Figura 12).

Para pacientes com OA medial em estágios mais iniciais (classificação de Kellgren e Lawrence 1 e 2 e alinhamento em varo), propõe-se uma correção para a zona de 55 a 60%. Para os pacientes com OA medial mais avançada, propõe-se uma correção para a zona de 60 a 65%⁴¹ (Figura 13).

Artroplastia unicompartimental

A OA unicompartimental é um desafio para o tratamento. A artroplastia unicompartimental se apresenta como uma opção sedutora nesses pacientes, uma vez que se acredita permitir a sensação de um joelho mais próximo ao natural, quando comparada a uma artroplastia total, preservando estoque ósseo, com função fisiológica superior, recuperação mais rápida e índices mais elevados do escore forgotten joint.⁴²

Entre as alternativas para esse perfil de paciente, a artroplastia unicompartimental apresenta taxas inferiores em termos de complicações, como infecção e conversão para artroplastia total do joelho, quando comparada à osteotomia tibial alta.⁴³ Esse fato a torna uma opção atrativa para o tratamento desses pacientes.

Quando comparada à artroplastia total do joelho, a unicompartimental apresenta na literatura uma tendência de sobrevida inferior, com a sobrevida em 10 anos de 94,4% para artroplastia total versus 84,7% para a unicompartimental no registro australiano.^44,45 Entretanto, centros que apresentam alto volume de realização dessa cirurgia conseguem uma sobrevida maior que 90% em 9 anos.^42,46

Outro fator citado na literatura como possível viés nesses dados seria um limiar mais baixo para indicar a revisão em pacientes com artroplastia unicompartimental.^45,46

Uma abordagem clássica em relação à indicação desse procedimento consiste em considerar a primeira artroplastia em um paciente jovem ou em pacientes mais idosos e frágeis como a primeira e última artroplastia, visando um procedimento menor para o paciente.

As indicações clássicas definidas por Kozinn e Scott em 1989 sugerem que o candidato ideal ao procedimento é aquele com:⁴⁷

• doença medial isolada;
• idade menor que 60 anos;
• baixo nível de atividade física;
• menos de 82kg;
• deformidade angular menor do que 15 graus em varo ou valgo;
• ligamentos cruzados íntegros;
• arco de movimento pré-operatório mínimo de 90 graus de flexão;
• contratura em flexão menor que 5 graus;
• dor mínima ao repouso;
• sem evidência de condrocalcinose ou OA patelofemoral.

Essas indicações são confrontadas com os critérios mais liberais do grupo de Oxford, que considera o paciente ideal aquele que tenha OA sintomática anteromedial ou osteonecrose avascular.⁴⁸

A obesidade não se apresenta como uma contraindicação absoluta como se preconizou no passado, apesar de apresentar resultados inferiores e risco maior para falha asséptica. Esse procedimento deve ser evitado em pacientes com artropatias inflamatórias.^45,47

A Figura 14 apresenta OA unicompartimental medial associada à osteonecrose do côndilo femoral medial.

Artroplastia total do joelho

Em casos avançados de OA tricompartimental, considerados end-stage, em que as medidas de tratamento conservador por período mínimo de seis meses falharam, a artroplastia total do joelho pode ser indicada. A decisão deve ser baseada nos sintomas do paciente, que deve apresentar queixa de dor persistente para sustentação de carga e/ou à noite.⁴⁹

Com relação à classificação radiográfica, um estudo recente demonstrou resultados semelhantes e equivalentes entre pacientes submetidos à artroplastia total do joelho com classificação pelo sistema de Kellgren e Lawrence 3 e 4, em contraste com outro trabalho que demonstra resultados superiores para pacientes com classificação de Kellgren e Lawrence 4 sobre 2 e 3.^50,51

A Figura 15 apresenta radiografias pré-operatórias de paciente com OA em estágio avançado.

A substituição total do joelho idealmente é utilizada em pacientes mais idosos, apesar de existirem trabalhos com bons resultados em termos de sobrevida em pacientes mais jovens. Hernandez encontrou resultados de sobrevida aceitável em 7 anos de acompanhamento de pacientes com menos de 45 anos submetidos à artroplastia, com 82% de sobrevida sem revisões e 87% considerando apenas casos de falha asséptica.⁵²

Uma revisão sistemática realizada por Keeney encontrou resultados ainda superiores considerando pacientes jovens como aqueles com menos de 55 anos. Esse trabalho encontrou uma sobrevida de 90,6 a 99% na primeira década e de 85 a 96,5% na segunda década.⁵³

A técnica cirúrgica se baseia em realizar os cortes ósseos para acomodar os componentes protéticos e utilizar as técnicas de liberação de estruturas capsuloligamentares para obter o balanço ligamentar perfeito. O objetivo deve ser a obtenção de um joelho estável, bem alinhado com os componentes em posições ótimas. A obtenção de um joelho bem balanceado e com bom alinhamento do membro e dos implantes se correlaciona com índices maiores de satisfação do paciente.⁵⁶

A Figura 16 apresenta a artroplastia total do joelho.

O desenvolvimento de novas técnicas, como a cirurgia assistida por robótica, visa aumentar a precisão cirúrgica, com promessas de melhorar ainda mais os resultados. Entretanto, Kim e colaboradores⁵⁷ realizaram um estudo randomizado e controlado em que não encontraram diferenças em termos de desfechos, soltura asséptica, sobrevida ou complicações entre a técnica convencional e a técnica assistida por robô após um seguimento de 10 anos.

A artroplastia total do joelho tem ótimos resultados no longo prazo, trazendo melhorias significativas nos escores de qualidade de vida específicos para OA e nos escores gerais de função articular e de capacidade física.⁵⁴ Como complicações desse procedimento, podem ser citadas:

• trombose venosa profunda e fenômenos tromboembólicos;
• complicações locais com a ferida operatória;
• infecção periprotética;
• instabilidade;
• soltura dos componentes;
• osteólise.

11. Assinale a alternativa que apresenta uma contraindicação à osteotomia tibial valgizante.

A) Amplitude de movimento inferior a 90 graus.

B) OA pós-traumática.

C) Contratura em flexão superior a 5 graus.

D) OA grau 3 de Ahlbäck.

12. Quais são as vantagens e desvantagens da osteotomia tibial alta em relação à artroplastia unicompartimental?

13. Quais são os pré-requisitos clínicos e radiográficos para realização da osteotomia tibial alta?

14. Assinale a alternativa que apresenta uma contraindicação à artroplastia unicompartimental.

A) Obesidade.

B) Arco de movimento inferior a 100 graus.

C) Deformidade angular superior a 10 graus.

D) Padrão de acometimento posteromedial.

15. Qual é a melhor indicação para o tratamento de um paciente de 62 anos de idade com dor medial e com deformidade em varo de 17 graus e radiografias evidenciando OA Kellgren e Lawrence 3 sem evidência de comprometimento do compartimento lateral ou medial?

A) Osteotomia tibial valgizante.

B) Artroplastia unicompartimental medial do joelho.

C) Artroplastia total do joelho.

D) Artroscopia do joelho.

Paciente, sexo feminino, 78 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica (HAS), relata dor de forte intensidade e início súbito após descer uma escada há aproximadamente dois anos. Evoluiu com queixa de dor articular. A paciente já havia realizado fisioterapia três vezes na semana por período aproximado de nove meses, sem melhora dos sintomas. Em uso frequente de medicações anti-inflamatórias, com alívio apenas parcial da dor.

Ao exame físico, apresenta eixo varo simétrico, arco de movimento de 0 a 130 graus. Estresse em varo, valgo, gaveta anterior e posterior negativos. Dor à palpação da interlinha medial. Sem dor à palpação da interlinha lateral ou das facetas patelares. Exames de imagem são mostrados na Figura 17.

16. Sobre a artroplastia unicompartimental realizada na paciente do caso clínico, assinale a afirmativa correta.

A) A artrose patelofemoral sintomática não é contraindicação para artroplastia unicompartimental.

B) A osteonecrose do joelho não é uma boa indicação para artroplastia unicompartimental.

C) A contratura em flexão maior que 5 graus é uma contraindicação à artroplastia parcial.

D) A artroplastia unicompartimental apresenta taxas de complicações superiores às de uma total.

Conclusão

A OA do joelho é uma condição bastante prevalente na população geral e frequentemente exige estratégias de tratamento envolvendo ou não cirurgias. A compreensão de que essa doença não envolve apenas consequências mecânicas da degeneração articular, mas sim uma série de mudanças biológicas na articulação motiva o desenvolvimento de pesquisas e de novas estratégias de tratamento.

A avaliação clínica e radiológica dos pacientes fornece informações úteis para a classificação da fase de doença e o direcionamento do tratamento. O manejo não cirúrgico da OA deve incluir uma combinação de medidas, com estratégias farmacológicas e de mudança do estilo de vida.

Para casos mais refratários, normalmente em pacientes com OA moderada ou grave, as cirurgias podem ser indicadas. Em pacientes mais jovens e ativos, modalidades cirúrgicas que possam preservar e aumentar a sobrevida da articulação nativa são selecionadas. Em pacientes com idade mais avançada e OA mais avançada, técnicas de substituição articular são indicadas de modo eletivo.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: B

Comentário: A cartilagem é um tecido avascular, cuja principal célula é o condrócito. Macroscopicamente, é um tecido liso, branco e firme. Ela visa fornecer uma superfície de contato com baixa fricção e atrito, ao mesmo tempo que é capaz de transmitir grandes cargas. Sua matriz extracelular é composta principalmente por água (70%), colágeno tipo II, aggrecan e proteoglicanos.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A sinóvia é uma camada fina que recobre a cavidade articular, cujas células podem ser divididas em sinoviócitos do tipo 1, que apresentam um fenótipo de células fagocíticas, e em sinoviócitos do tipo 2, que apresentam fenótipo de células secretoras.

Atividade 3

RESPOSTA: A cartilagem hialina é composta por condrócitos, fibras colágenas predominantemente do tipo II, matriz extracelular rica em água e outros componentes. Pode ser dividida em quatro zonas: zona superficial (camada mais fina com 10 a 20% da espessura, com organização de fibras colágenas transversais resistindo a cargas de tensão e baixo teor de proteoglicanos e celularidade; a sua nutrição ocorre pela embebição do líquido articular), zona intermediária (camada mais espessa com 20 a 40% da espessura total, média quantidade de proteoglicanos e celularidade, organização de fibras colágenas oblíquas com resistência a forças de compressão e cisalhamento), zona profunda (camada com 30% da espessura, alta densidade celular e teor de proteoglicanos com fibras colágenas de orientação vertical com resistência às cargas compressivas) e zona calcificada (zona adjacente ao osso subcondral com calcificação da matriz extracelular; é nutrida por vascularização contígua à do osso subcondral).

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: Na OA do joelho, o paciente manifesta desconforto de natureza progressiva, inicialmente localizado e que se torna mais generalizado com o tempo. A dor se agrava com atividades físicas e, nos estágios avançados, pode persistir mesmo em repouso. O desconforto ao se sentar, agachar ou subir escadas pode sugerir um componente patelofemoral ou meniscal.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Nas osteotomias tibiais, é importante, além da realização de radiografias nas incidências em AP com carga + perfil a 30 graus e axial de patela, a execução de radiografias panorâmicas em AP dos membros inferiores em ortostase, o que permite o cálculo de importantes parâmetros para o planejamento cirúrgico, como o cálculo da magnitude da deformidade, da angulação das superfícies articulares e do osso no qual se encontra a deformidade, assim como o centro de rotação da angulação (CORA) e a escolha do local da osteotomia a ser executada.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: A classificação de Ahlbäck modificada por Keyes e Goodfellow é dividida em cinco tipos: tipo 1 (redução do espaço articular visível na radiografia AP), tipo 2 (obliteração total do espaço articular na radiografia AP), tipo 3 (radiografia AP mostra atrito no planalto tibial, com espaço de atrito menor que 5mm; na radiografia em perfil, a porção posterior do platô tibial está intacta), tipo 4 (na radiografia AP, o atrito é de 5 a 10mm; na radiografia em perfil, o atrito se estende à porção posterior do platô, evidenciando um osteófito posterior; esse estágio também indica uma possível falha do LCA) e tipo 5 (apresenta subluxação grave da tíbia, tanto na radiografia AP como em perfil, com atrito ósseo superior a 10mm).

Atividade 7 // Resposta: D

Comentário: A classificação de Kellgren e Lawrence é dividida em cinco estágios: estágio 0 (ausência de sinais de OA na radiografia), estágio 1 (possíveis estreitamentos do espaço articular e osteófitos), estágio 2 (estreitamento maior do espaço articular, possíveis osteófitos mais proeminentes), estágio 3 (estreitamento significativo do espaço articular, presença clara de osteófitos, alterações ósseas — esclerose subcondral) e estágio 4 (estreitamento extremo do espaço articular, osteófitos grandes e proeminentes, presença de deformidades ósseas visíveis).

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: A classificação de Iwano é específica para a articulação patelofemoral, sendo dividida em quatro tipos: tipo 1 (espaço articular normal com mais de 3mm de largura), tipo 2 (redução do espaço articular para menos de 3mm, mas sem contato ósseo), tipo 3 (contato ósseo com menos de um quarto de contato na faceta lateral da patela) e tipo 4 (comprometimento avançado com contato ósseo completo).

Atividade 9 // Resposta: A

Comentário: Os AINEs tópicos apresentam recomendação forte pelos guidelines devido à sua efetividade no tratamento da dor e à melhora da qualidade de vida dos pacientes. Seu uso deve ser cuidadoso em pacientes que possuem doença renal terminal, doença coronariana e insuficiência cardíaca, visto que os AINEs aumentam o risco de complicações nesse perfil de pacientes. As complicações de pele são as mais relatadas com o uso desses fármacos tópicos. A OARSI apresenta recomendação forte ao uso de AINEs tópicos mesmo em pacientes com comorbidades gastrintestinais.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: A diacereína é uma medicação que atua na redução de mediadores inflamatórios por meio da inibição da síntese de IL-1 e do estímulo à síntese de proteoglicanos.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: As contraindicações para a osteotomia tibial valgizante envolvem: presença de doenças inflamatórias sistêmicas, idade acima de 60 anos, degeneração dos compartimentos lateral ou anterior do joelho acometido, lesão do menisco lateral, OA grave do joelho (graus 4 e 5 da classificação de Ahlbäck), amplitude de movimento inferior a 90 graus e contratura em flexão superior a 10 graus.

Atividade 12

RESPOSTA: A osteotomia tibial alta está indicada em pacientes com artrose no compartimento medial e desvio do eixo em varo, tendo como contraindicações sinais de acometimento do compartimento lateral, pacientes com expectativas incondizentes com a cirurgia ou com sintomas principais relacionados à artrose femoropatelar. Outras contraindicações para o procedimento envolvem: presença de doenças inflamatórias sistêmicas, idade acima de 60 anos, lesão do menisco lateral, OA grave do joelho (graus 4 e 5 da classificação de Ahlbäck), ADM inferior a 90 graus e contratura em flexão superior a 10 graus. Comparativamente à artroplastia unicompartimental, é indicada em pacientes mais jovens e ativos com maior demanda funcional, tendo como vantagens a preservação de estoque ósseo e a ausência de complicações relacionadas a implantes protéticos. Comparativamente, entretanto, apresenta maior índice de complicações precoces e reabilitação mais lenta do que a artroplastia unicompartimental.

Atividade 13

RESPOSTA: A osteotomia tibial alta valgizante é uma opção cirúrgica para pacientes com osteoartrose com perfil mais ativo e jovem do que os pacientes submetidos à artroplastia, que não possuam artrose ou degeneração articular no lado para o qual se deseja jogar a carga mecânica.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Na artroplastia unicompartimental, a obesidade é uma contraindicação relativa, sendo, entretanto, uma possibilidade a ser executada, dependendo de outros fatores. A deformidade angular até 15 graus é tolerada, assim como um arco de movimento de, no mínimo, 90 graus. A suficiência do LCA é uma necessidade nesses pacientes, e sua integridade ocasiona um padrão de acometimento anteromedial. A lesão ou insuficiência do LCA determina um padrão de acometimento posteromedial, sendo, dessa forma, uma contraindicação ao procedimento.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: A OA medial isolada refratária ao tratamento conservador pode ser uma indicação de abordagem, objetivando a preservação articular em pacientes jovens e ativos, idealmente com idade inferior a 60 anos, por meio das osteotomias. Em pacientes com idade mais avançada e menor grau de atividade, as artroplastias passam a ser a opção de tratamento de escolha. A artroplastia unicompartimental possibilita a substituição do compartimento afetado sem, entretanto, corrigir o alinhamento da articulação. Pode ser realizada em deformidades angulares inferiores a 15 graus. Como no caso em questão, apesar da presença de doença localizada, a magnitude da deformidade excede os limites permitidos para a indicação da artroplastia unicompartimental, e a realização da artroplastia total do joelho passa a ser a indicação cirúrgica de escolha.

Atividade 16 // Resposta: C

Comentário: A artrose patelofemoral sintomática é uma contraindicação à artroplastia unicompartimental. A osteonecrose é uma das principais indicações da artroplastia unicompartimental. Nesse procedimento, não são realizadas liberações ligamentares, não sendo possível a correção de contraturas em flexão. Desse modo, uma contratura maior que 5 graus é considerada uma contraindicação ao procedimento. As taxas de complicações são consideravelmente inferiores quando se compara a artroplastia unicompartimental com a artroplastia total do joelho.

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Titulação dos autores

ALAN DE PAULA MOZELLA // Mestre em Ciências do Tecido Musculoesquelético pelo Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO). Doutor em Ciências Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela Universidade de São Paulo (USP) Ribeirão Preto. Chefe do Grupo de Cirurgia do Joelho do INTO. Professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) Gestão 2023.

RAFAEL ERTHAL DE PAULA // Mestre em Ciências do Tecido Musculoesquelético pelo Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO). Médico do Centro de Cirurgia do Joelho do INTO. Delegado Regional Rio de Janeiro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ/RJ) Gestão 2023/24.

RICARDO DURAN SOBRAL // Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ). Formação em Ortopedia e Traumatologia e Cirurgia do Joelho pelo Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO).

HUGO ALEXANDRE DE ARAUJO BARROS COBRA // Mestre em Ciências do Tecido Musculoesquelético pelo Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO). Doutor em Ciências Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela Universidade de São Paulo (USP) Ribeirão Preto. Médico do Centro de Cirurgia do Joelho do INTO. Professor do Mestrado Profissional do INTO. Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho (SBCJ) Gestão 2012/13.

Como citar a versão impressa deste documento

Mozella AP, Paula RE, Sobral RD, Cobra HAAB. Osteoartrite do joelho. In: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Comissão de Educação Continuada, Comissão de Ensino e Treinamento, organizadores. PROATO Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia: Ciclo 20. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 41–82. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).