SÍNDROME DO TÚNEL CUBITAL: ABORDAGENS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• revisar a anatomia da síndrome do túnel cubital;
• identificar a trajetória do nervo ulnar;
• descrever os métodos diagnósticos para identificar a compressão no cotovelo;
• avaliar os tratamentos conservadores e cirúrgicos da síndrome do túnel cubital;
• determinar a abordagem mais apropriada e suas implicações na recuperação do paciente;
• verificar a eficácia dos tratamentos na melhoria da qualidade de vida;
• prevenir recorrências ou complicações da síndrome do túnel cubital.

Esquema conceitual

Introdução

A síndrome do túnel cubital (STCub) é a segunda síndrome compressiva mais comum do membro superior¹ e se define como a compressão do nervo ulnar no nível do cotovelo, no qual se manifesta com sinais e sintomas bem característicos, principalmente na mão.

Este capítulo fornece uma revisão abrangente sobre a STCub, focando em anatomia, epidemiologia, fisiopatologia, apresentação clínica, métodos diagnósticos e opções terapêuticas. Aborda a literatura atualizada em manejo e tratamento, incluindo intervenções conservadoras e cirúrgicas. O objetivo é oferecer uma fonte atualizada para profissionais e estudantes da área da saúde, contribuindo para melhor compreensão e abordagem dessa condição neurológica frequente.

Anatomia e fisiologia do nervo ulnar

O nervo ulnar desempenha um papel importante na sensibilidade e principalmente na coordenação e na destreza fina dos movimentos da mão. Tem sua origem na axila, na qual se forma a partir do cordão medial do plexo braquial, derivando das raízes nervosas de C8 e T1 da medula espinhal.²

Conforme avança distalmente pelo braço, o nervo ulnar posiciona-se entre a cabeça medial do tríceps braquial e o músculo braquial, dentro do feixe neurovascular. Localiza-se posteromedialmente em relação à artéria braquial e imediatamente atrás do septo intermuscular medial.³

Cerca de 8cm acima do epicôndilo medial do úmero, o nervo ulnar percorre um trajeto sob a arcada de Struthers, uma faixa de tecido conectivo que se estende da cabeça medial do tríceps até o septo intermuscular.

O nervo torna-se mais superficial ao aproximar-se do sulco ulnar, situado aproximadamente 3,5cm acima do epicôndilo medial. Então, segue seu curso no túnel cubital, um espaço anatômico formado por:³

• epicôndilo medial (borda medial);
• olécrano (borda lateral);
• cápsula do cotovelo na face posterior do ligamento colateral ulnar (assoalho);
• ligamento de Osborne (teto).

Na maioria dos casos, tanto a fáscia profunda do antebraço que reveste o flexor ulnar do carpo (FUC) como o ligamento arqueado de Osborne formam o teto do túnel cubital. O nervo ulnar continua seu percurso pelo cotovelo, passando pelo sulco condilar do túnel cubital localizado na face medial e posterior do côndilo medial.³

No antebraço, o nervo ulnar se desloca entre as cabeças do músculo FUC, ao qual também fornece inervação.³ Em seu trajeto no antebraço, o nervo emite ramos motores para os músculos flexores profundos do quarto e do quinto dedo.

Ao aproximar-se do punho, o nervo emite o ramo cutâneo dorsal, que fornece sensibilidade à região ulnar dorsal do punho. Ao atingir a mão, o nervo ulnar penetra no canal de Guyon, dividindo-se distalmente em um ramo sensitivo superficial e um ramo motor profundo.⁴

Sítios de compressão e fisiopatologia

Durante o seu trajeto no cotovelo, o nervo ulnar pode ser comprimido em vários sítios (Figura 1).

Septo intermuscular medial

O septo intermuscular medial é o tecido conjuntivo que divide o braço em um compartimento anterior e outro posterior.⁶ O nervo ulnar passa do compartimento anterior para o posterior na abertura da arcada de Struthers. O septo e a cabeça medial do tríceps podem ser sítios de compressão.⁷

O septo pode causar compressão se o nervo ultrapassar sua borda, principalmente na porção distal, em que é mais espesso.⁷ Isso pode ocorrer após a luxação anterior do nervo sobre o epicôndilo medial, uma ocorrência incomum, ou como uma complicação pós-operatória após a transposição do nervo ulnar se o septo não tiver sido excisado, o que também é uma ocorrência incomum.⁸

Arcada de Struthers

Localizada distalmente ao septo intermuscular, a arcada de Struthers é um tecido conjuntivo espesso entre o tríceps medial e o septo intermuscular, 6 a 10cm proximal ao epicôndilo medial, descrita como um canal fibroso na face medial do terço médio e inferior do braço.⁶

Tal qual o septo, a arcada de Struthers pode ser a causa primária da STCub, mas principalmente pode ser responsável pela recidiva da neuropatia compressiva do nervo ulnar após a transposição anterior do nervo no cotovelo, por isso é recomendável a ressecção das estruturas que podem comprimir o nervo após esse procedimento.⁶

Epicôndilo medial

O epicôndilo medial está associado a deformidades como cubitus valgus secundário a lesão epifisária prévia do côndilo lateral, fratura supracondilar com consolidação viciosa, pseudoartrose ou alterações artríticas.⁸ Tais alterações podem levar a uma compressão direta ou instabilidades no sulco epicondilar, ocasionando subluxação do nervo ulnar sobre o epicôndilo medial.

A instabilidade do nervo ulnar dentro do sulco posterior ao epicôndilo medial também está presente em até 37% de uma população voluntária saudável e pode estar associada ao aumento da irritabilidade nervosa.⁹

Ligamento de Osborne

Considerado o teto do túnel cubital, o ligamento de Osborne é a estrutura mais relacionada à STCub. Origina-se no epicôndilo medial e na cabeça umeral do FUC e se insere no olécrano e na cabeça ulnar do FUC. A espessura média do ligamento é de cerca de 14mm, e o comprimento médio é de cerca de 2,2cm.¹⁰

As alterações patológicas podem reduzir o deslizamento do nervo durante a flexoextensão. O nervo ulnar demonstra excursão de até 2,2cm e uma tensão máxima de 15% durante a flexão do cotovelo dentro do túnel cubital.¹⁰ Durante a flexoextensão, a área transversal do túnel diminui de 30 a 41% conforme aumenta a flexão.¹¹

A pressão intraneural também é alterada, sendo mais baixa entre 40 e 50° de flexão do cotovelo e aumenta de forma acentuada à medida que o cotovelo se aproxima de 90°,¹² podendo variar de 9 a 60mmHg.¹³

Caso essa pressão seja reduzida em até duas horas, a circulação dentro do nervo é prontamente recuperada, embora o nervo fique inchado por várias horas devido ao aumento da permeabilidade vascular epineural. Compressões prolongadas podem levar a danos irreversíveis ao nervo.⁷

Ventres do flexor ulnar do carpo

No antebraço proximal, o nervo ulnar pode ficar preso na fáscia profunda da FCU, entre as duas cabeças da FCU, no arco fibroso que conecta as duas cabeças do FCU na fáscia do flexor superficial dos dedos (FDS).¹²

Outras causas de compressão

A seguir, são apresentadas outras causas de compressão do nervo ulnar.

Músculo anômalo ancôneo epitroclear

O músculo anômalo ancôneo epitroclear é um músculo resquicial que surge da borda medial do olécrano e se insere no epicôndilo medial. Durante a flexão do cotovelo, esse músculo pode se inserir no olécrano, causando estreitamento do túnel cubital e, portanto, aprisionamento do nervo ulnar, presente em cerca de 10% da população, não sendo obrigatoriamente sintomático em sua presença.^7,12

Cabeça medial do tríceps

A hipertrofia do tríceps pode levar à compressão, uma condição comum em fisiculturistas. Além disso, o rompimento do músculo sobre o epicôndilo durante a flexão do cotovelo pode provocar sintomas que se assemelham à luxação do nervo ulnar. Neste último cenário, apesar de o nervo não se deslocar de fato, a irritação contínua do nervo é frequentemente causada pelo rompimento persistente do músculo.⁷

Causa pós-traumática

Podem ocorrer neuropatias em 1 a 10% das luxações do cotovelo e em 12% das fraturas distais do úmero. Os sintomas podem ocorrer no momento da lesão inicial, aparecer imediatamente após a cirurgia ou desenvolver-se de forma tardia como resultado de:¹²

• deformidade;
• inchaço;
• cicatrizes;
• espessamento do túnel cubital.

Cistos, tumores e outros

Outras estruturas patológicas podem ocupar o espaço do túnel cubital e causar compressão nervosa, como cistos, lipomas, aderências, gânglios, cistos e sinóvia inflamatória causada por doenças inflamatórias. Neurites infecciosas virais (como as causadas pelo novo coronavírus e pela micobactéria do bacilo de Hansen) também podem ser diagnósticos diferenciais de STCub.⁹

Epidemiologia e fatores de risco

A STCub é a segunda neuropatia compressiva mais comum nos membros superiores, abaixo apenas da síndrome do túnel do carpo. Anualmente, afeta cerca de 25 homens e 19 mulheres a cada 100 mil pessoas.¹ Em geral, os pacientes com STCub procuram ajuda médica em fases mais avançadas da doença do que aqueles com a síndrome do túnel do carpo.¹²

De acordo com um estudo brasileiro, a taxa média anual de casos de STCub tratados cirurgicamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) foi de 1 em 2.174.468 em 2015, com uma incidência de 0,33 cirurgias por milhão de pessoas.¹⁴

O diabetes melito e o tabagismo também são reconhecidos como fatores de risco para o surgimento da STCub, com a patogênese relacionada a danos microvasculares e isquemia, além de alterações no metabolismo neural.^13,15

Semiologia e diagnóstico

A seguir, são apresentadas as etapas para o diagnóstico da STCub.

Anamnese

Durante a avaliação inicial, os pacientes com STCub queixam-se, com frequência, de parestesias no quarto e no quinto dedo. A perda de sensibilidade no lado ulnar da mão costuma ser o primeiro sintoma, podendo ser acompanhada, com menos frequência, de uma dor difusa na parte superior do braço, especificamente na área medial do cotovelo e no sulco epicondilar.³

Esses sintomas de STCub, no princípio, tendem a ser intermitentes e noturnos, especialmente se houver flexão do cotovelo durante o sono. Com a progressão da doença, os sintomas tornam-se mais frequentes e persistentes ao longo do dia, em geral relacionados à flexão prolongada do cotovelo. Ao comparar com pacientes portadores de síndrome do túnel do carpo, os pacientes com STCub procuram assistência médica com quadro mais avançado.^4,12,16

É de valia propedêutica, durante a anamnese, distinguir se os sintomas são constantes ou intermitentes. Nos casos de sintomas intermitentes, deve-se notar que existem momentos ou posições em que a função nervosa é normal, indicando que os sintomas podem decorrer de isquemia nervosa local e transitória.^4,12,16

Por outro lado, quando os pacientes relatam uma sensação constante de dormência, com exacerbações esporádicas devido a posições ou atividades específicas, os resultados das intervenções podem ser menos previsíveis.^4,12,16

A compressão prolongada pode levar à fraqueza muscular intrínseca, reduzindo a força de preensão e pinça, aumentando a fadiga e dificultando a destreza manual e a execução de motricidade fina, como abrir garrafas, abotoar roupas ou usar ferramentas que necessitem de torque. Em estágios crônicos, observa-se atrofia significativa da musculatura intrínseca da mão com perda funcional significativa.^4,12,16

Como já mencionado, concernir e compreender as atividades laborais — como de atletas ou trabalhadores manuais, que podem notar uma piora nos sintomas com atividades que estiram o nervo — também pode auxiliar no tratamento e nas orientações comportamentais.¹³

Exame físico

O exame físico da STCub abrange uma ampla gama de testes diagnósticos, como os testes de sensibilidade e motor na mão e os testes provocativos no cotovelo.

Testes de sensibilidade

Os testes de sensibilidade compreendem a avaliação dos sinais pródromos de parestesia e perda de sensibilidade. O território de sensibilidade do nervo ulnar compreende a metade ulnar dorsal e volar da mão, do quinto dedo e metade ulnar do quarto dedo.

A diferenciação entre a STCub e a síndrome do canal de Guyon pode ser feita pela identificação de perda sensorial na região dorsal ulnar da mão, inferindo-se uma compressão alta.

O Quadro 1 apresenta os testes de sensibilidade.

QUADRO 1

TESTES DE SENSIBILIDADE
Teste de monofilamento de Semmes-Weinstein	A partir do monofilamento violeta 2,0g, observa-se a perda da sensibilidade protetora.
Discriminação de dois pontos de Weber-Moberg	Uma não distinção de 4–6mm representa um déficit de sensibilidade.
Teste de vibração	Redução de reconhecimento de vibração em diapasão de 128Hz.
Teste de temperatura	Não diferenciação de temperaturas quentes e frias.

// Fonte: Adaptado de Staples e Calfee;¹² Leite e Faloppa.¹⁷

Esses testes de sensibilidade são maneiras de identificar e documentar as alterações sensoriais nos estágios iniciais.^12,17

Testes provocativos

Os testes provocativos são capazes de reproduzir os sintomas da STCub, principalmente nos casos intermitentes (Quadro 2).

QUADRO 2

TESTES PROVOCATIVOS
Teste de Tinel	Envolve a percussão repetida do túnel cubital, sendo positivo com a reprodução de parestesias nos dedos anelar e mínimo e pode ser positivo em cerca de 24% dos indivíduos assintomáticos.13,18
Teste da compressão direta do cotovelo	É realizado aplicando-se uma pressão constante sobre o túnel cubital por aproximadamente 1 minuto.19
Teste do cotovelo em hiperflexão	Mantém-se o cotovelo flexionado, antebraço supinado e punho estendido por aproximadamente 1 minuto.18,19 Há uma taxa de 10% de falso-positivos, número que aumenta sob condições específicas de posição do ombro e do punho (Figura 2).18,19
Scratch collapse test	Consiste em avaliar o reflexo de perda de força de rotação externa do ombro antes e após um estímulo cutâneo na topografia do túnel cubital.20 Um resultado positivo indica uma redução temporária dessa força, sugerindo síndrome do túnel cubital, com estudos reportando alta sensibilidade e especificidade.20
Teste da estabilidade do nervo ulnar	Posicionam-se os dedos sobre o epicôndilo medial e move-se o cotovelo de extensão total a flexão total para detectar alguma instabilidade no nervo ulnar.19 Esse procedimento deve ser feito bilateralmente, dada a ocorrência comum de subluxação fisiológica em uma parte dos pacientes.19

A Figura 2 apresenta o teste do cotovelo em flexão.

Um estudo comparou quatro testes provocativos: sinal de Tinel, teste de flexão do cotovelo, pressão direta e associação de flexão com compressão direta. Os autores concluíram que o teste combinado foi o mais eficaz para diagnosticar a condição, com uma baixa ocorrência de sintomas em controles e alta taxa de positividade em pacientes afetados.¹³

Assim, a interpretação dos resultados desses testes deve ser cautelosa, enfatizando a importância de uma concordância entre os achados clínicos e a história do paciente antes de estabelecer o diagnóstico.^18,19

Testes motores

Em estágios mais tardios de STCub, a perda da motricidade fina e a atrofia muscular se tornam presentes.

Sinais motores envolvendo o músculo adutor do polegar

O Quadro 3 apresenta os sinais motores envolvendo o músculo adutor do polegar.

QUADRO 3

SINAIS MOTORES ENVOLVENDO O MÚSCULO ADUTOR DO POLEGAR
Sinal de Froment	Incapacidade de manter a adução forçada do polegar contra o segundo metacarpo pela fraqueza do músculo adutor. Pede-se ao paciente para segurar uma folha de papel no primeiro espaço interdígito, mantendo o tônus em adução. O teste é positivo quando se observa uma flexão da articulação interfalangiana do polegar pela ação do músculo flexor longo do polegar na tentativa de compensar a fraqueza do adutor do polegar (Figura 3).
Sinal de Jeanne	Devido à fraqueza adutora do polegar, desenvolve-se uma instabilidade metacarpofalângica, em que o tônus fisiológico do extensor longo do polegar culmina na hiperextensão da articulação metacarpofalângica enquanto o paciente tenta aduzir o polegar durante uma pinça (Figura 4).

// Fonte: Adaptado de Jarrett;¹⁹ Goldman e colaboradores.²¹

A Figura 3 apresenta o sinal de Froment.

A Figura 4 apresenta o sinal de Jeanne.

Sinais motores envolvendo os músculos interósseos

O Quadro 4 apresenta os sinais motores envolvendo os músculos interósseos.

QUADRO 4

SINAIS MOTORES ENVOLVENDO OS MÚSCULOS INTERÓSSEOS
Sinal de Pitres Testut	Incapacidade de centralizar os dedos no meio da mão em um formato de cone (Figura 5).
Sinal de Egawa	Avaliação da musculatura interóssea dorsal. Dificuldade ou incapacidade de realizar os movimentos de lateralização do terceiro dedo em uma superfície com a mão espalmada.
Sinal de cruzar os dedos	Dificuldade ou incapacidade cruzar o dedo médio sobre o dedo indicador.
Trofismo do primeiro interósseo dorsal	Adução do polegar contra o segundo raio e avaliação do trofismo da musculatura do primeiro interósseo. Em casos mais graves, pode haver uma hipotrofia importante.
Atrofia dos músculos interósseos	Visível no dorso da mão, com aspecto de emagrecimento da mão (Figura 6).

// Fonte: Adaptado de Jarrett;¹⁹ Goldman e colaboradores.²¹

A Figura 5 apresenta o sinal de Pitres Testut.

A Figura 6 apresenta a hipotrofia dos interósseos.

Sinais motores envolvendo a musculatura hipotenar

O Quadro 5 apresenta os sinais motores envolvendo a musculatura hipotenar.

QUADRO 5

SINAIS MOTORES ENVOLVENDO A MUSCULATURA HIPOTENAR
Sinal de Wartenberg	Incapacidade de aduzir ativamente o dedo mínimo como resultado de fraqueza no músculo interósseo no terceiro palmar. Frequentemente pode causar desconforto no momento que o paciente coloca a mão no bolso.12,19,21
Sinal de Masse	Reflete a perda do arco metacarpal transverso dorsal devido à paralisia do músculo hipotenar.19,21 Resulta em uma mão visualmente achatada pela perda da flexão e supinação normal do quinto metacarpo.19,21

Sinais motores envolvendo os músculos lumbricais

O sinal de Duchenne ou mão em garra é notável nos dedos anelar e mínimo. Os dedos indicador e médio geralmente não são afetados devido à inervação dos lumbricais pelo nervo mediano. Ocorre uma hiperextensão da metacarpofalangiana e a flexão das falanges média e distal devido à inervação dos flexores profundos mantida e à paralisia dos músculos lumbricais e interósseos.^12,19,21

A garra ulnar baixa tende a ser mais pronunciada, visto que os flexores profundos do quarto e do quinto dedo mantêm a inervação intacta, contribuindo para o aumento da flexão das articulações interfalangianas (Figura 7).^12,19,21

Sinais motores envolvendo a musculatura extrínseca

O sinal de Pollock indica a incapacidade de flexionar a articulação interfalângica distal do dedo mínimo (normalmente ausente na compressão baixa do nervo ulnar).^19,21

Exames complementares

A seguir, são apresentados os exames complementares utilizados no diagnóstico da STCub.

Radiografias

É essencial realizar radiografias em todos os pacientes para investigar a presença de artrose/osteofitose no cotovelo, que pode provocar impacto, afetando o túnel cubital, e identificar deformidades decorrentes de traumas prévios.³

Ultrassonografia

A ultrassonografia mostra-se eficaz na identificação de alterações anatômicas no túnel cubital, como músculos acessórios, osteófitos, gânglios e subluxações do nervo.²³ Há uma correlação significativa entre a área de secção transversal do nervo ulnar no cotovelo e a STCub.

Um ponto de corte de 0,10cm² ou mais para área de secção transversal apresentou sensibilidade de 93%, especificidade de 98%, valores preditivos positivos e negativos de 93 e 98%.²⁴

Ressonância magnética

A ressonância magnética pode revelar artrite e deformidades pós-traumáticas, que contribuem para a compressão do nervo ulnar no cotovelo.

Estudos eletrodiagnósticos

Embora forneçam informações valiosas, como interpretar e quantificar a função de fibras nervosas, os estudos eletrodiagnósticos não confirmam, por si só, o diagnóstico de STCub. Para diagnosticar a neuropatia ulnar, busca-se uma redução na velocidade de condução nervosa para menos de 50m/s, ou uma diminuição de pelo menos 10m/s na velocidade de condução ao redor do cotovelo se comparada ao lado oposto ou uma diminuição de 20% na amplitude em relação ao lado contralateral.^3,23

Alguns fatores — como variações na compressão dos fascículos do nervo ulnar e preservação da condução em fibras nervosas maiores — podem levar a resultados falso-negativos. Podem ser úteis para graduar o comprometimento neural.^3,23

Classificação

Foram propostas algumas formas para graduar a lesão de STCub. McGowen em 1950 introduziu um sistema de classificação focado, de forma exclusiva, nos sintomas motores associados à neuropatia do nervo ulnar, categorizando-os em três níveis. Posteriormente, Dellon expandiu a classificação, incluindo sintomas de sensibilidade (Quadro 6).²⁵

QUADRO 6

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO
Grau I	Fraqueza motora quase imperceptível. Sintomas intermitentes, como parestesias leves, sem evidências claras de debilidade motora nos exames.
Grau II	Fraqueza leve/moderada evidente. Além das parestesias, observa-se uma diminuição na sensação de vibração e uma possível fraqueza muscular comparada ao lado contralateral, com testes provocativos indicando resultados positivos.
Grau III	Significativa debilidade motora. Dor constante, com notável perda de sensibilidade e atrofia muscular.

// Fonte: Adaptado de Dellon.²⁵

Com base nessa classificação, é possível ter uma previsibilidade do prognóstico e do comportamento das doenças com as possíveis medidas terapêuticas.

1. Qual estrutura NÃO contribui para a formação do túnel cubital?

A) Ligamento de Osborne.

B) Cápsula do cotovelo.

C) Fáscia do bíceps braquial.

D) Epicôndilo medial do úmero.

2. A pressão intraneural no túnel cubital aumenta significativamente ao atingir qual grau de flexão do cotovelo?

A) 20°.

B) 40°.

C) 60°.

D) 90°.

3. Qual dos seguintes NÃO é um sinal clínico direto da STCub?

A) Sinal de Froment.

B) Sinal de Phalen.

C) Sinal de Masse.

D) Sinal de Wartenberg.

4. O que o sinal de Froment indica na avaliação da STCub?

A) Fraqueza do músculo adutor do polegar.

B) Hipossensibilidade na região ulnar da mão.

C) Mobilidade reduzida no cotovelo.

D) Fraqueza na musculatura hipotenar.

5. Assinale a alternativa que apresenta um critério eletrodiagnóstico para o diagnóstico de STCub.

A) Velocidade de condução nervosa menor que 50m/s no nervo ulnar ao redor do cotovelo.

B) Amplitude do potencial de ação muscular superior a 10mV.

C) Latência distal do nervo ulnar inferior a 3ms.

D) Velocidade de condução nervosa superior a 60m/s no nervo mediano.

6. Quais critérios são utilizados para graduar a severidade da STCub?

A) Apenas critérios eletrodiagnósticos.

B) Grau de dor relatado pelo paciente.

C) Presença de atrofia muscular exclusivamente.

D) Combinação de sintomas motores e sensitivos.

Tratamento

A seguir, são apresentadas as opções terapêuticas conservadoras e cirúrgicas para o tratamento da STCub.

Abordagens conservadoras

As estratégias de tratamento conservador da STCub constam no Quadro 7.

QUADRO 7

ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO
Órteses	Podem variar desde toalhas enroladas na fossa antecubital até órteses termoplásticas rígidas customizadas, visando minimizar a pressão e tração sobre o nervo ulnar ao limitar a flexão do cotovelo. Para casos de deformidades em garra ulnar, as órteses também podem ser efetivas na sua correção (Figura 8).
Mudanças comportamentais	Aconselha-se os pacientes a evitar uma compressão direta sobre a região medial do cotovelo, a não realizar exercícios repetitivos de fortalecimento do tríceps e a não manter o cotovelo flexionado por períodos prolongados.
Adaptações ergonômicas	Otimizar a altura da mesa e da cadeira, ajustar o posicionamento do teclado e do mouse e fornecer suporte adequado para o antebraço são estratégias para minimizar a flexão do cotovelo. Incorporar acolchoamento em ferramentas e equipamentos frequentemente utilizados pode também reduzir a pressão sobre o nervo.
Fisioterapia	Exercícios de alongamento e deslizamento do nervo são empregados para minimizar a compressão no túnel cubital. Exercícios de fortalecimento para os músculos próximos ao cotovelo e à mão podem melhorar a estabilidade articular e reduzir a tensão sobre o nervo.
Terapia ocupacional	Pode facilitar questões comportamentais, ergonômicas e de exercícios. Podem-se fornecer talas ou dispositivos personalizados que se adaptem às necessidades laborais e diárias do paciente.
Medicação	Pode ser prescrito o uso de anti-inflamatórios não esteroides e corticoides para controlar a dor e a inflamação, a fim de proporcionar alívio temporário e conforto ao paciente.

// Fonte: Adaptado de Shelke e colaboradores.²⁶

A Figura 8 apresenta uma órtese termoplástica para uso noturno e para correção da garra ulnar.

Até 90% dos casos podem melhorar significativamente com tais mudanças. Uma revisão sistemática avaliou as abordagens de tratamento conservador para STCub, analisando a eficácia e as possíveis complicações desses métodos. Dezenove estudos foram selecionados para análise, abrangendo um total de 684 casos de neuropatia ulnar no cotovelo. Foi observada melhoria dos sintomas em 89% dos casos com tratamento conservador focado nas órteses.¹⁵

Intervenções médicas não cirúrgicas

A infiltração é uma alternativa não cirúrgica eficaz no tratamento da inflamação e da dor na STCub. A aplicação localizada de corticoides na região afetada, sob visualização ultrassonográfica, proporciona redução da inflamação e alívio sintomático temporário, especialmente útil em episódios agudos ou quando as abordagens mais conservadoras não são suficientes.²⁶

No entanto, a mesma metanálise mencionada anteriormente apresentou uma melhora de apenas 54% dos casos de STCub tratados com injeções de esteroide/lidocaína.¹⁵

Tratamento cirúrgico

Indica-se o tratamento cirúrgico de STCub para pacientes refratários ao tratamento conservador ou com comprometimento da sensibilidade ou atrofia muscular, pois a pressão contínua sobre o nervo pode causar danos irreversíveis e perda muscular progressiva, tornando a condição cada vez mais resistente ao tratamento não cirúrgico.

Técnicas cirúrgicas para síndrome do túnel cubital

As três principais técnicas cirúrgicas empregadas na STCub são a descompressão in situ, a transposição anterior do nervo e a epicondilectomia medial.

Princípios comuns aos procedimentos cirúrgicos

Em geral, a cirurgia de STCub é realizada sob anestesia regional, com o paciente em posição supina, o braço sobre uma mesa e um torniquete aplicado bem próximo ao ombro. O objetivo é identificar e liberar quaisquer pontos de compressão nervosa ao longo de aproximadamente 15cm, do mais proximal ao mais distal.

Independentemente da técnica, uma hemostasia cuidadosa é crucial, em especial após a liberação do torniquete, devido à vascularização complexa ao redor do epicôndilo medial. Em geral, o pós-operatório não exige a imobilização do cotovelo, permitindo a formação de um novo plano de deslizamento ao redor do nervo e evitando aderências que possam levar à recorrência.²⁶

Descompressão in situ

A descompressão in situ envolve a liberação das estruturas potencialmente compressivas do nervo ulnar no nível do cotovelo.^12,13,27

A técnica busca evitar a dissecção completa do nervo para prevenir problemas de desvascularização e hipermobilidade. É essencial proteger os ramos sensitivos, principalmente o ramo posterior do nervo cutâneo medial do braço, que pode se situar até 6cm acima ou abaixo do epicôndilo medial (Figuras 9 e 10). Após o procedimento, deve-se avaliar a instabilidade do nervo na tomada de decisão da transposição do nervo.^12,13,27

Descompressão endoscópica

A técnica de descompressão endoscópica minimiza o impacto da incisão cutânea e visa reduzir complicações pós-operatórias, permitindo um retorno mais rápido às atividades normais. Utiliza-se endoscópio, espéculo e instrumentos delicados para fazer uma incisão mínima de aproximadamente 2cm, ampliar o espaço de trabalho e seccionar o ligamento de Osborne e quaisquer bandas fibrosas.^12,13,27

A técnica, em particular, tem mostrado recuperação neurológica similar à abordagem aberta, com benefícios como menor dor pós-operatória e retorno mais rápido às atividades.^12,13,27

Transposição anterior do nervo

A técnica de transposição anterior do nervo envolve realocar o nervo ulnar para a frente do epicôndilo medial do úmero, visando encurtar seu trajeto, evitar tensionamento e eliminar qualquer instabilidade. A operação exige uma liberação ampla do nervo, tanto acima como abaixo, para garantir uma trajetória direta sem torções, que pode levar a complicações. Alguns ramos do nervo, especialmente aqueles para as articulações, podem ser sacrificados durante o processo.¹²

O Quadro 8 apresenta os tipos de transposição.

QUADRO 8

TIPOS DE TRANSPOSIÇÃO
Subcutânea/fascial	Consiste em realocar o nervo ulnar na frente do epicôndilo medial e logo abaixo da pele. Essa mudança de posição diminui a tensão sobre o nervo ulnar quando o cotovelo é flexionado. Para evitar subluxações, uma tira subcutânea ou fascial é confeccionada para fixá-lo em tecidos adjacentes (Figura 11).
Submuscular	Nessa transposição, o nervo ulnar é inserido por baixo de um conjunto de músculos, em geral, os flexores-pronadores do antebraço. Essa abordagem oferece proteção ao nervo ulnar, minimizando o risco de compressão repetida com o movimento do cotovelo. A localização do nervo sob os músculos o protege de pressões externas e atrito.

// Fonte: Adaptado de Shelke e colaboradores.²⁶

A Figura 11 apresenta a transposição fascial.

Estudos prospectivos randomizados não identificaram diferenças significativas nos resultados para pacientes com STCub tratados por descompressão in situ ou transposição anterior subcutânea.²⁸ Da mesma forma, a transposição anterior submuscular não demonstrou vantagem clínica sobre a descompressão in situ, conforme evidenciado em duas outras investigações prospectivas randomizadas.²⁹

Outra revisão sistemática e metanálise também sustenta que a transposição anterior não oferece maior eficácia que a descompressão in situ no manejo da STCub.³⁰

Epicondilectomia medial

A técnica de epicondilectomia medial envolve a ressecção subperiosteal da porção do epicôndilo medial, resultando em uma leve translação anterior do nervo e encurtamento de seu caminho durante a flexão do cotovelo. A técnica requer cuidado para evitar a instabilidade do cotovelo, protegendo o ligamento colateral medial.^12,13,27

O pós-operatório da epicondilectomia medial não exige imobilização do membro, embora possa resultar em dor medial do cotovelo ou desconforto durante apoio. Esse método visa reduzir a tensão no nervo ulnar, promovendo uma translação anterior sobre o epicôndilo, e é preferencialmente empregado em pacientes com nervo ulnar hipermóvel, particularmente aqueles com menor acúmulo de tecido adiposo subcutâneo.^12,13,27

No entanto, não foram evidenciadas diferenças clínicas significativas na função do cotovelo, na força motora e nos resultados dos testes de condução nervosa entre a epicondilectomia medial com a transposição anterior do nervo ulnar em um estudo prospectivo randomizado.³¹

Procedimentos adjuvantes

Foram propostas técnicas para melhorar a qualidade dos resultados cirúrgicos, especialmente em pacientes com doença motora severa, as quais são apresentadas a seguir.

Transferência nervosa

O supercharge de um ramo do nervo interósseo anterior para o nervo ulnar é um procedimento que visa melhorar a inervação muscular, proporcionando uma nova via para a regeneração nervosa.

A transferência do ramo motor do músculo oponente do polegar para a divisão terminal do ramo profundo do nervo ulnar é uma técnica proposta por Bertelli e colaboradores que foca na restauração da força de pinça em pacientes com lesões no nervo ulnar, marcando um avanço significativo no tratamento de tais lesões.³²

Enxertos nervosos cruzados da palma da mão do nervo mediano para o nervo ulnar

Nessa técnica de enxerto, utiliza-se um enxerto nervoso do nervo mediano ao nervo ulnar, buscando restabelecer a condução nervosa e a função sensorial.

Tenodese do profundus

A técnica de tenodese do profundus envolve a modificação da tensão em certos tendões para aliviar a pressão sobre o nervo ulnar, potencialmente melhorando a função muscular e a dor.

Estimulação elétrica intraoperatória breve

A estimulação elétrica intraoperatória breve é aplicada em pacientes com doença severa. Essa abordagem usa estimulação elétrica para promover a regeneração nervosa e melhorar os resultados funcionais após a cirurgia.

Os pacientes submetidos a procedimentos adjuvantes apresentaram uma melhora significativa nos escores funcionais pós-operatórios em comparação com seus pares. Os procedimentos adjuvantes, especialmente quando combinados com a descompressão tradicional, mostraram potencial para aprimorar os resultados funcionais e a qualidade de vida dos pacientes.

Reabilitação pós-operatória

Associa-se a fisioterapia e educação para maximizar a recuperação pós-operatória de STCub. O tratamento inicial foca no alívio da dor e na redução do inchaço. São implementados exercícios para recuperar a amplitude de movimento e evitar a rigidez, seguidos de exercícios de fortalecimento para reconstruir a força muscular.²⁶

Os exercícios de deslizamento do nervo visam melhorar a mobilidade do nervo ulnar, enquanto as técnicas de manejo de cicatrizes são aplicadas para otimizar a cicatrização. Por fim, as atividades funcionais são incorporadas para facilitar o retorno às atividades cotidianas e melhorar a qualidade de vida.²⁶

Prognóstico e complicações

O tratamento cirúrgico, em geral, oferece resultados clinicamente significativos, proporcionando alívio dos sintomas da dor, atenuação da dormência e diminuição das sensações de formigamento, além de uma recuperação da força motora. Esses benefícios se traduzem em elevação na qualidade de vida para indivíduos.²⁶

Apesar da segurança e da eficácia geralmente associadas às cirurgias para STCub, há várias causas para o insucesso da cirurgia inicial, categorizadas em fatores pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios, conforme Quadro 9.⁸

QUADRO 9

CAUSAS PARA O INSUCESSO DA CIRURGIA INICIAL
FASE	COMPLICAÇÕES
Pré-operatória	Diagnóstico incorreto: desfiladeiro torácico, discopatias, neurite plexual Doenças concomitantes: associação com túnel do Guyon Expectativas irrealistas do paciente: dificuldades de reinervação em casos graves e crônicos
Intraoperatória	Descompressão inadequada Instabilidade do nervo ulnar Lesão do ramo posterior do nervo cutâneo medial do antebraço Lesão indevida de fascículos motores do nervo ulnar, lesão do ligamento colateral medial
Pós-operatória	Cicatriz perineural Rigidez ou contratura do cotovelo

// Fonte: Adaptado de Ruchelsman e colaboradores.⁸

Para evitar tais complicações, são cruciais diagnóstico preciso, planejamento cirúrgico meticuloso, execução técnica apurada, acompanhamento pós-operatório atento e resolução rápida de qualquer complicação.

7. O que indica a necessidade de intervenção cirúrgica na STCub?

A) Sintomas leves e intermitentes.

B) Falha do tratamento conservador e presença de déficits sensoriais ou atrofia muscular.

C) Alta velocidade de condução nervosa.

D) Melhoria dos sintomas com uso de órtese.

8. Qual é o principal benefício da descompressão nervosa endoscópica comparada à abordagem aberta na STCub?

A) Maior taxa de sucesso a longo prazo.

B) Eliminação da necessidade de reabilitação.

C) Menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida.

D) Custo significativamente menor.

9. Qual é o objetivo da transposição anterior do nervo no tratamento da STCub?

A) Reduzir a mobilidade do nervo ulnar.

B) Aumentar a tensão no nervo ulnar.

C) Isolar o nervo ulnar de influências vasculares.

D) Diminuir a tensão no nervo ulnar durante a flexão do cotovelo.

10. Qual é o principal motivo para a realização de uma epicondilectomia medial em pacientes com STCub?

A) Prevenir a recorrência de sintomas após a descompressão in situ.

B) Corrigir deformidades ósseas não relacionadas ao cotovelo.

C) Ser usada como medida profilática em pacientes assintomáticos.

D) Aumentar a mobilidade do cotovelo.

11. Como a epicondilectomia medial ajuda no tratamento da STCub?

A) Aumentando a flexibilidade do cotovelo.

B) Melhorando a circulação sanguínea no braço.

C) Reduzindo a tensão no nervo ulnar.

D) Estabilizando a articulação do cotovelo.

12. Qual medida é essencial no pós-operatório de qualquer técnica cirúrgica para STCub?

A) Uso prolongado de imobilização.

B) Início precoce da mobilização do cotovelo.

C) Aplicação de calor local por seis semanas.

D) Restrição total da atividade física por vários meses.

Mulher, 52 anos, dona de casa, diabética, não insulinodependente, procurou atendimento médico relatando dificuldade em segurar objetos, frequentemente deixando-os cair, além de incapacidade crescente de realizar atividades de precisão como costura, as quais antes executava com facilidade. Nas últimas semanas, notou a mão direita “secando”.

Relatou também dormência e formigamento persistentes nos dedos anelar e mínimo, que se agravavam durante a noite e ao realizar tarefas domésticas prolongadas. O exame físico revelou garra ulnar, atrofia dos músculos interósseos e hipotenar da mão direita, junto com uma diminuição da força de preensão e pinça.

O teste de Tinel no cotovelo foi positivo, e a flexão mantida do cotovelo exacerbava os sintomas neurológicos. A ultrassonografia confirmou a compressão do nervo ulnar no cotovelo, com espessamento de 14mm², sem outras patologias associadas.

Diante do diagnóstico de STCub com manifestações avançadas (grau III), foi optado pela descompressão cirúrgica. Durante a descompressão, não foi evidenciada instabilidade do nervo, sendo decidida apenas a liberação in situ.

Após a descompressão cirúrgica do nervo ulnar, a paciente foi encaminhada para reabilitação intensiva, focada na recuperação da força muscular e na melhoria da funcionalidade da mão. Devido ao avançar da lesão, permaneceu com déficits funcionais leves (Figura 12).

Conclusão

O manejo da STCub, a partir de um diagnóstico assertivo, abrange desde tratamentos conservadores até intervenções cirúrgicas avançadas, como descompressão in situ, transposição anterior do nervo e epicondilectomia medial. A escolha do tratamento é guiada principalmente pela gravidade dos sintomas, sendo resolutivo sempre quando bem indicado.

Os procedimentos mais recentes, como transferências nervosas, oferecem possibilidades para recuperação funcional em casos avançados. A colaboração multidisciplinar e a adoção de abordagens precisas tendem a melhorar os resultados e a qualidade de vida dos pacientes afetados pela STCub, sublinhando a importância de um diagnóstico consistente e de um planejamento terapêutico cuidadoso.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A fáscia do bíceps braquial não contribui para a formação do túnel cubital.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A pressão intraneural no túnel cubital aumenta significativamente ao atingir 90° de flexão do cotovelo.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: O sinal de Phalen é mais especificamente associado à síndrome do túnel do carpo, e não à STCub.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: O sinal de Froment indica fraqueza no músculo adutor do polegar, associada à compressão do nervo ulnar.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: A velocidade de condução nervosa menor que 50m/s no nervo ulnar ao redor do cotovelo é um critério para diagnóstico de STCub.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: A combinação de sintomas motores e sensitivos é utilizada para graduar a severidade da STCub.

Atividade 7 // Resposta: B

Comentário: A falha do tratamento conservador e a presença de déficits sensoriais ou atrofia muscular indicam a necessidade de intervenção cirúrgica na STCub.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida são benefícios da descompressão nervosa endoscópica se comparada à abordagem aberta.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: O objetivo da transposição anterior do nervo no tratamento da STCub é diminuir a tensão no nervo ulnar durante a flexão do cotovelo.

Atividade 10 // Resposta: A

Comentário: Prevenir a recorrência de sintomas após a descompressão in situ é um motivo principal para a realização de uma epicondilectomia medial em pacientes com STCub.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: A epicondilectomia medial ajuda no tratamento da STCub reduzindo a tensão no nervo ulnar.

Atividade 12 // Resposta: B

Comentário: O início precoce da mobilização do cotovelo é essencial no pós-operatório de qualquer técnica cirúrgica para STCub.

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Titulação dos autores

BERNARDO FIGUEIRA ALTHOFF // Especialista em Ortopedia e Cirurgia da Mão pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC Campinas). Pós-graduado em Cirurgia da Mão pelo Instituto VITA. Médico Cirurgião da Mão no Hospital Governador Celso Ramos.

LEONARDO DEPIERE LANZARIN // Especialista em Ortopedia e Traumatologia e Cirurgia da Mão pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Médico Cirurgião da Mão no Hospital Governador Celso Ramos.

Como citar a versão impressa deste documento

Althoff BF, Lanzarin LD. Síndrome do túnel cubital: abordagens para diagnóstico e tratamento. In: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia; Comissão de Educação Continuada, Comissão de Ensino e Treinamento, organizadores. PROATO Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia: Ciclo 20. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2024. p. 9–40. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4).