Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• descrever a avaliação primária do paciente politraumatizado, identificando situações de risco iminente de vida com necessidade de abordagem imediata;
• identificar os principais exames laboratoriais e de imagem para auxiliar no diagnóstico;
• descrever a avaliação secundária do paciente politraumatizado;
• identificar os principais tipos de trauma e a estabilização;
• definir o paciente que deve ser transferido para centros de trauma.

Esquema conceitual

Introdução

O trauma pediátrico é importante causa de mortalidade em crianças com idade superior a 1 ano. Nos Estados Unidos, mais de 10 mil crianças e adolescentes morrem anualmente de lesões não intencionais e intencionais, o que torna o trauma a principal causa de morte para essa população.¹ No Brasil, é a segunda causa de morte entre crianças de 0 a 9 anos de idade e passa a ocupar a primeira posição na faixa etária de 10 a 39 anos.²

O trauma pediátrico é mais frequente no sexo masculino, correspondendo a 60% dos casos. A lesão contundente ocorre em aproximadamente 90% dos pacientes, já que uma força bruta aplicada ao corpo pequeno de uma criança leva ao acometimento de vários órgãos simultaneamente. A principal causa de morte é o traumatismo craniencefálico (TCE), seguido pelo trauma torácico e pelo trauma abdominal.

Abordagem sistematizada do paciente politraumatizado

A abordagem sistematizada no manejo inicial segue os princípios do Advanced Trauma Life Support (ATLS), que visa identificar e tratar condições com risco de vida ao paciente dentro da chamada golden hour, tempo que compreende de minutos a horas após o trauma, diminuindo a mortalidade e melhorando o prognóstico.¹ Os protocolos baseiam-se no conceito da distribuição da morte trimodal (Figura 1), que consiste em

• primeiro pico — ocorre nos segundos a minutos imediatamente após o trauma, e somente a prevenção pode diminuir essa mortalidade;
• segundo pico — ocorre de minutos a horas após a lesão, durante o período chamado de golden hour, em que a avaliação e o tratamento rápido irão reduzir a mortalidade e melhorar o prognóstico, sendo foco dos protocolos do ATLS;
• terceiro pico — ocorre de dias a semanas após a lesão inicial decorrente de sepse e insuficiência de múltiplos órgãos, e os cuidados definitivos em um centro de trauma especializado diminuirão essa mortalidade.

Na Figura 1, apresenta-se a distribuição trimodal da mortalidade no trauma.

Atendimento primário

O atendimento prioritário objetiva diagnosticar e tratar as condições que ofereçam risco de vida iminente ao paciente. A ordem de prioridade inclui

• X — Controle de lesões exsanguinantes graves;
• A — Vias aéreas com proteção da coluna cervical;
• B — Respiração e ventilação;
• C — Circulação e controle de hemorragia;
• D — Incapacidade, estado neurológico;
• E — Exposição, controle do ambiente.

Na chegada, deve-se monitorar o paciente, obter sinais vitais (frequência cardíaca, respiração, saturação de oxigênio [SatO₂], pressão arterial [PA] e temperatura) e providenciar oxigênio (O₂) suplementar, reavaliando-o a cada 5 minutos. A seguir, aborda-se o atendimento pela ordem de prioridade, mas, em equipes treinadas, várias etapas podem ocorrer de forma simultânea.

Pode-se fazer a primeira avaliação rapidamente, ou seja, se a criança fala ou chora, não há comprometimento de via aérea, a respiração não se encontra gravemente comprometida e o nível de consciência não está rebaixado.

Controle de lesões exsanguinantes graves

Deve-se manejar a hemorragia externa com compressão manual direta já no atendimento pré-hospitalar. Pinças hemostáticas não devem ser utilizadas pelo risco de danificar as estruturas adjacentes.²

Cintas pélvicas, torniquetes ou pressão direta são essenciais no atendimento pré-hospitalar e podem salvar vidas. Recomenda-se o uso de torniquetes em sangramentos massivos de extremidades, sem resposta à compressão manual, mas esse recurso pode levar à isquemia do membro e à lesão nervosa se usado por tempo prolongado, por isso deve ser mantido por no máximo 2 horas.^3–5

Via aérea e coluna cervical

Sempre que houver suspeita de lesão de coluna cervical, um segundo socorrista deve manter a região do pescoço do paciente fixa, evitando sua rotação ou flexão durante a manobra de elevação da mandíbula (“posição de cheirar”). Deve-se suspeitar de lesão cervical em toda criança politraumatizada, especialmente no trauma de cabeça/pescoço ou em pacientes com alteração do nível de consciência.^1,6

Somente se deve utilizar a cânula orofaríngea (Guedel) quando a criança estiver inconsciente. Deve-se introduzir o instrumento diretamente com o auxílio de um abaixador de língua, sem realizar a inserção com rotação da cânula em 180º porque pode levar ao sangramento de tecidos moles da orofaringe.^1,6

Nos pacientes com esforço respiratório inadequado, com permeabilidade da via aérea comprometida ou em coma (escala de Glasgow menor ou igual a 8), indica-se a intubação endotraqueal. Nesse momento, abre-se o colar cervical e algum membro da equipe faz a imobilização da coluna manualmente. A intubação nasotraqueal está contraindicada, especialmente se houver trauma de face ou suspeita de trauma de base de crânio.^1,6

A intubação do paciente vítima de trauma deve seguir os protocolos institucionais para sequência rápida de intubação. O paciente deve ser pré-oxigenado. Deve-se considerar a atropina como pré-medicação em lactentes menores de 1 ano por apresentar uma resposta vagal mais proeminente durante a intubação e em crianças de 1 a 5 anos que irão receber suxametônio.^1,7

A escolha do agente sedativo depende principalmente da familiaridade com a medicação e da presença ou ausência de choque, traumatismo craniano e broncoconstrição (Quadro 1).

O etomidato, o tiopental e o propofol podem ser sedativos preferenciais em casos de TCE, já que todos os três têm efeitos benéficos na pressão intracraniana (PIC), embora o tiopental e o propofol possam causar hipotensão.^1,7

Quando há choque hemorrágico ou neurogênico sem TCE, o etomidato tornou-se o sedativo de escolha por causa da pouca repercussão hemodinâmica. A cetamina pode ser uma escolha para pacientes com queimadura ou quase afogamento, pois proporciona sedação e alivia broncoespasmo.^1,7

No Quadro 1, apresentam-se os agentes sedativos utilizados para sequência rápida de intubação no trauma.

QUADRO 1

AGENTES SEDATIVOS UTILIZADOS PARA SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO NO TRAUMA
Medicamento	Dose/Duração de ação	Efeitos adversos	Considerações
Etomidato	0,1–0,3mg/kg. Dose máxima de 20mg. Início de ação em <1 minuto e duração de ação de 4–10 minutos.	Supressão adrenal Mioclonias Vômitos	Escolha adequada no trauma. Evitar se crise convulsiva focal ou insuficiência adrenal.
Tiopental	1–3mg/kg. Dose máxima de 700mg. Início de ação em <1 minuto e duração de ação de 10–30 minutos.	Diminuição do débito cardíaco Hipotensão	Escolha adequada no TCE isolado. Não usar se instabilidade hemodinâmica/choque.
Propofol	2–3mg/kg. Dose máxima de 200mg. Início de ação em <1 minuto e duração de ação de 3–10 minutos.	Hipotensão Dor durante infusão	Possibilidade de uso em TCE isolado. Evitar se instabilidade hemodinâmica.
Cetamina	1–2mg/kg. Dose máxima 200mg. Início de ação em <2 minuto e duração de ação de 10–30 minutos.	Taquicardia Hipertensão arterial Hipersalivação; Aumento de PIC (controverso).	Escolha adequada no trauma com instabilidade hemodinâmica, broncoespasmo. Se TCE com instabilidade hemodinâmica, usar cetamina com benzodiazepínico como pré-medicação.

TCE: traumatismo craniencefálico; PIC: pressão intracraniana. // Fonte: Adaptado de Misir e Mehrotra (2018).⁷

Entre os agentes paralisantes, o suxametônio continua sendo a escolha da maioria dos emergencistas pelo rápido início da paralisia (dentro de 1 minuto após a infusão) e pela curta duração de ação (aproximadamente 5 minutos). O rocurônio pode ser a escolha em situações como doença neuromuscular subjacente ou lesões por queimadura/esmagamento com mais de 24 horas da lesão, em que os efeitos de elevação e despolarização de potássio do suxametônio podem ser prejudiciais.^1,7

Os agentes neuroprotetores, como fentanila e lidocaína, têm o potencial de minimizar os surtos de pressão implicados na lesão cerebral secundária. Estudos demonstraram que a lidocaína na dose de 1,5 a 2mg/kg pode diminuir a PIC em 12mmHg (em comparação ao grupo sem tratamento) e/ou mais de 30% em relação ao valor basal quando administrada antes da intubação. Deve-se administrar essa medicação 2 minutos antes da indução.^1,7

Na Figura 2, a seguir, apresentam-se as opções de fármacos para intubação de paciente vítima de trauma.

Quando há falha na intubação, deve-se considerar o uso de máscara laríngea para ventilação de resgate até que profissional mais habilitado possa obter via aérea, ou por meio de videolaringoscopia. Raramente se indica cricotireoidostomia cirúrgica para crianças menores de 12 anos.¹

Respiração e ventilação

Por intermédio da inspeção do pescoço e do tórax, pode-se observar a presença de^1,8

• desvio de traqueia;
• movimento anormal da parede torácica;
• uso de musculatura acessória;
• contusão ou laceração do tórax ou do pescoço.

As lesões com risco de vida geralmente estão associadas a achados específicos no exame físico e devem ser tratadas na avaliação primária (Quadro 2).^1,8

QUADRO 2

RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO LESÕES QUE DEVEM SER IDENTIFICADAS E TRATADAS NO ATENDIMENTO PRIMÁRIO
Lesão	Sinais e sintomas/diagnóstico	Tratamento
Pneumotórax hipertensivo	Dispneia, taquicardia, hipotensão, desvio de traqueia, distensão venosa cervical, ausência de murmúrio vesicular, timpanismo à percussão do tórax envolvido.	Descompressão imediata com agulha no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular no lado afetado, seguida de drenagem definitiva.
Pneumotórax aberto	Quadro clínico semelhante ao do pneumotórax hipertensivo. Conforme a lesão, o ar entra pela ferida durante a inspiração.	Curativo ocluindo três lados, seguido de drenagem definitiva.
Tórax instável	Dispneia. Movimento descoordenado do tórax. Radiografia com fraturas múltiplas.	Analgesia. Ventilação mecânica se houver insuficiência respiratória.
Hemotórax	Choque dependendo da quantidade de sangue acumulado, ausência de murmúrio vesicular com macicez à percussão. Radiografia de tórax com derrame pleural.	Ressuscitação hídrica e drenagem torácica.
Tamponamento cardíaco	Tríade de Beck (distensão venosa cervical, hipotensão, abafamento de bulhas cardíacas). Pulso paradoxal. Ultrassonografia com derrame pericárdico.	Pericardiocentese, ressuscitação hídrica e cirurgia.

// Fonte: Elaborado pelas autoras.

O manejo da ventilação deve melhorar os sinais vitais por intermédio da administração de O₂ em altas concentrações; ou ventilação com bolsa-máscara-válvula nos casos de esforço respiratório inadequado, seguido de intubação endotraqueal com proteção contínua da coluna cervical.

Circulação

O objetivo da avaliação da circulação é determinar locais de sangramento e outras causas de comprometimento hemodinâmico, como

• sangramento externo — lesão de grandes vasos, amputação de membros, lacerações extensas em escalpo;
• trauma de tórax significante com possível pneumotórax hipertensivo, hemotórax ou tamponamento cardíaco;
• abdome tenso, sugerindo hemorragia interna;
• dor e/ou instabilidade pélvica, indicando fratura;
• fraturas abertas;
• lesão de medula espinhal com choque.

No Quadro 3, apresenta-se a classificação da perda sanguínea conforme o ATLS e o Pediatric Advanced Life Support (PALS).

QUADRO 3

CLASSIFICAÇÃO DA PERDA SANGUÍNEA CONFORME O ADVANCED LIFE SUPPORT E O PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT
	Classe I	Classe II	Classe III	Classe IV
Perda sanguínea (% volemia)	<15%	15–30%	30–40%	>40%
Cardiovascular	FC e PAS normais	FC aumentada, PAS normal	FC muito aumentada e PAS diminuída	FC muito aumentada e PAS diminuída
Pele/perfusão periférica	Aspecto normal	Enchimento capilar prolongado/pele fria e moteada	Paciente cianótico. Enchimento capilar nitidamente prolongado	Aspecto pálido e frio
Débito urinário	Aspecto normal	Aspecto normal ou diminuído	Oligúria	Oligoanúria
Estado mental	Estado ansioso	Estado ansioso/irritável	Estado ansioso/confuso	Estado confuso/letárgico
Reposição hídrica inicial	Solução cristaloide	Solução cristaloide	Solução cristaloide e sangue	Solução cristaloide e sangue

FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica. // Fonte: Adaptado de American College of Surgeons (2018);¹ American Heart Association (2016).⁶

Na fase aguda, a prioridade é controlar a hemorragia o mais rápido possível, por intermédio de ressuscitação hídrica, uso de vasopressores e transfusão sanguínea para prevenir e corrigir a coagulopatia.

As hemorragias externas devem ser controladas por meio de pressão manual direta sobre os ferimentos sangrantes. A redução e a fixação de fraturas de ossos longos podem ajudar na homeostasia. Os pacientes com fratura de pelve hemodinamicamente instáveis devem ter a pelve fixada.

Acesso vascular

O objetivo principal do acesso vascular é a obtenção de dois acessos vasculares curtos e calibrosos em extremidades não lesadas em até 60 a 90 segundos após a chegada. Se o acesso venoso periférico for difícil, deve-se realizar uma punção intraóssea.^1,3,6

Como alternativa ao acesso vascular, tem-se o acesso venoso central guiado por ultrassonografia.

Após punção venosa, deve-se retirar amostra de sangue para tipagem.

Reposição hídrica e transfusão de hemocomponentes

A reposição hídrica e a transfusão de hemocomponentes objetivam otimizar a oxigenação adequada para órgãos vitais e prevenir o choque. Na reanimação inicial, utilizam-se soluções cristaloides isotônicas aquecidas, como o ringer lactato (RL) e a solução fisiológica (SF) 0,9%.

A correção e a prevenção da coagulopatia estão entre os pontos mais importantes no manejo inicial do choque hemorrágico. Acreditava-se que a coagulopatia ocorria por causa de transfusão de soluções cristaloides e concentrado de hemácias sem a reposição adequada de outros hemocomponentes. Contudo, vários estudos demonstraram alterações de provas de coagulação precocemente, estando presente em 30 a 77% dos pacientes que chegam à emergência com trauma grave, independentemente de ressuscitação hídrica e de transfusão, o que sugere uma etiologia multifatorial.^2,5

Os fatores que podem contribuir para coagulopatia (Figura 3) são^1,2,5

• hipoperfusão, hipotermia, hipocalcemia e acidose, que podem estar associadas ao aumento da lesão endotelial levando à ativação da proteína C ativada e outros fatores de coagulação e a um estado de coagulopatia inicial;
• possibilidade de ocorrer resposta fibrinolítica com a excessiva ativação da coagulação;
• hipotermia, o que favorece alteração da função plaquetária, fatores de coagulação e fibrinólise e pode ocorrer durante a ressuscitação agressiva;
• acidose metabólica favorecendo a coagulopatia por meio da diminuição da atividade de fatores de coagulação e função plaquetária e da degradação de fibrinogênio;
• hemodiluição induzida pela ressuscitação hídrica e o citrato contido em produtos sanguíneos após transfusão massiva contribuem para hipocalcemia.

A transfusão precoce de hemácias e plasma fresco é prioridade para manter a demanda de O₂ arterial e restaurar a coagulação. Considera-se a administração de hemácias com hemoglobina (Hb) menor do que 7g/dL.^1,2,6 Em casos de hemorragia massiva com risco de vida, devem ser transfundidas hemácias do tipo O Rhesus (Rh) negativo.

Deve-se associar a transfusão de plasma fresco o mais precocemente possível à transfusão de hemácias para compensar o déficit de fatores de coagulação. A dose recomendada inicialmente é de 10 a 15mL/kg.²

Recomenda-se a transfusão de plaquetas quando a contagem de plaquetas estiver abaixo de 50.000/L. Em caso de TCE, deve-se manter essa contagem acima de 100.000/L. A dose recomendada é de 1U para cada 10kg.⁵

O fibrinogênio é parte importante para correção da coagulopatia. O uso do crioprecipitado ou do concentrado de fibrinogênio está indicado quando níveis de fibrinogênio estiverem abaixo de 150 a 200mg/dL²

Os três tipos de resposta à ressuscitação hídrica que as crianças podem apresentar são

• estabilização clínica após infusão de solução cristaloides, sem necessidade de uso de hemoderivados;
• resposta inicial à infusão de solução cristaloides e sangue, mas com piora posterior;
• ausência de resposta ao uso de solução cristaloides e hemoderivados.

Os pacientes sem resposta e com resposta transitória são candidatos a transfusão adicional de produtos sanguíneos e a ativação de protocolo de transfusão massiva (PTM), assim como se deve considerar a realização de procedimento cirúrgico.

Há dados limitados sobre o uso de PTM em trauma pediátrico. Deve-se iniciar o PTM em choque hemorrágico traumático com instabilidade hemodinâmica persistente ou sangramento contínuo após 40mL/kg (ou 1.500mL para pacientes com mais de 30kg) de infusão de solução cristaloides.^1,2,6,7

Nesse ponto, após dose inicial de concentrado de hemácias, os hemocomponentes devem ser administrados a pacientes pediátricos maiores (com mais de 30kg) em uma proporção de 1:1:1 unidade de concentrado de hemácias/plasma/plaquetas com crioprecipitado administrado conforme níveis de fibrinogênio ou sangramento contínuo após a administração de um ciclo de todos os três componentes sanguíneos.^1,2,6,7

Para pacientes com menos de 30kg, o protocolo baseia-se em peso (mL/kg) na proporção de 30:20:20.^1,2,6,7 Não há consenso sobre essa abordagem em crianças, já que os estudos não demonstraram diminuição da mortalidade.⁹

Tem-se utilizado cada vez mais a tromboelastografia (TEG), uma representação gráfica da formação e da destruição do trombo, fornecendo informações 10 minutos após início do exame. Ela permite uma abordagem de transfusão mais direcionada para as deficiências de coagulação no momento.^3,5,10

Em um estudo randomizado em pacientes adultos comparando a transfusão guiada por meio de exames laboratoriais convencionais e a TEG, ocorreu diminuição da mortalidade no grupo da TEG. Os dois grupos receberam quantidade semelhante de concentrado de hemácias, mas o grupo da TEG recebeu mais plasma e plaquetas nas primeiras 2 horas de ressuscitação.^3,5,10

Outra medicação que pode ser usada em pacientes com hemorragia massiva é o ácido tranexâmico, um antifibrinolítico que demonstrou diminuição de mortalidade quando administrado até 3 horas do trauma em adultos. Em pediatria, um estudo envolvendo 766 pacientes em zona de combate, em que 66 receberam ácido tranexâmico, encontrou menor mortalidade, sem aumento de complicações, quando comparado com grupo semelhante que não recebeu a medicação.^2,3,5,10

Ressuscitação com controle de danos — damage control resuscitation

A ressuscitação com controle de danos (em inglês, damage control resuscitation [DCR]) é uma estratégia de ressuscitação que busca evitar a tríade letal do trauma e tem como focos principais o manejo de fluidos e a homeostase.^3,10–12 A tríade letal é um ciclo vicioso em que três elementos — hipotermia, acidose e coagulopatia — se alimentam e, caso não reconhecidos precocemente e tratados de forma agressiva, podem se tornar irreversíveis.¹¹

A estratégia da DCR deve iniciar no momento do resgate e foca em restabelecer a perfusão, por meio de:³

• controle imediato da hemorragia;
• uso limitado de cristaloides;
• uso de hemoderivados aquecidos;
• protocolos de transfusão massiva balanceada;
• hipotensão permissiva;
• uso de agentes hemostáticos;
• cirurgias para controle rápido do sangramento.

As três fases principais da DCR são:³

• procedimento cirúrgico limitado para controle do sangramento e da contaminação e fechamento rápido temporário;
• ressuscitação em unidade de terapia intensiva (UTI) com reaquecimento, transfusões e suporte hemodinâmico;
• reoperação com reparo definitivo.

A energia relacionada ao trauma é responsável pela primeira agressão ao organismo, que determina o dano tecidual e ativa a resposta inflamatória, cuja intensidade depende da gravidade do trauma e da qualidade da reanimação. Essa reação inicial pode ser agravada pelo que se chama de segunda agressão, que leva ao aumento da resposta inicial e à síndrome da resposta inflamatória sistêmica com risco de disfunção orgânica e morte, com a possibilidade de haver:¹²

• acidose;
• coagulopatia;
• hipotermia;
• hemorragias não controladas;
• insultos cirúrgicos de grande porte.

Com relação à limitação de cristaloides, como abordado, a ressuscitação agressiva com cristaloides sem reposição de hemoderivados pode contribuir para coagulopatia.

O objetivo da hipotensão permissiva é minimizar a quantidade de fluidos administrados, tolerando uma PAS inferior ao valor normal, porém capaz de manter a perfusão dos órgãos vitais. Esse recurso apresenta mais benefícios em cenários de sangramento arterial e não é recomendado em pacientes com TCE.

Em pediatria, a estratégia de hipotensão permissiva não está bem avaliada. A diferença é que crianças têm uma reserva fisiológica maior, o que permite que mantenham a PA sistêmica dentro do normal mesmo com perdas sanguíneas em torno de 25 a 45% da volemia.^3,11

Quando ocorre a hipotensão, já se tem choque descompensado e os órgãos vitais já estão com sua função comprometida, o que é particularmente importante em relação ao SNC, em que o fluxo sanguíneo do paciente pediátrico é maior em comparação ao dos adultos. Assim, não se considera essa estratégia adequada pelo risco de hipoperfusão tecidual, disfunção orgânica e aumento de mortalidade.^3,11 Pode-se considerar a estratégia de hipotensão permissiva na população adolescente, que tem a fisiologia mais semelhante à de adultos. ³

A hipotermia relaciona-se à piora do prognóstico, mas os benefícios do reaquecimento ainda são desconhecidos. Ela deve ser evitada e, nas situações em que isso não for possível, deve ser prontamente revertida.

O reaquecimento pode aumentar a vasodilatação dos leitos vasculares periféricos, melhorando a perfusão tecidual. Recomenda-se reaquecer o tronco antes das extremidades para evitar hipotensão progressiva em decorrência da vasodilatação.¹²

Pode-se fazer o reaquecimento por meio de:

• reaquecimento externo passivo — uso de cobertores ou aumento da temperatura ambiente;
• reaquecimento externo ativo — utilização de dispositivos de aquecimento de ar forçado;
• reaquecimento interno ativo — administração de fluidos aquecidos, uso de O₂ aquecido, irrigação da bexiga aquecida e até mesmo peritoneal. Em casos extremos, pode-se usar hemodiálise.

O controle cirúrgico ainda permanece o padrão-ouro para a maioria dos pacientes com politrauma e deve estar rapidamente disponível quando necessário. Deve-se estabelecer um manejo cirúrgico para controle do sangramento que não responde ao manejo clínico.

O procedimento cirúrgico para controle de danos reduz a agressão primária pelo controle da hemorragia e, após a restauração do equilíbrio fisiológico, realiza-se a reconstrução com restauração da função em longo prazo.¹²

O manejo endovascular com embolização de vasos e colocação de endopróteses em lesões vasculares tem diminuído o risco de procedimentos abertos,¹² evitando, dessa forma, cirurgias prolongadas e suas complicações e deixando correções definitivas para um segundo tempo.

Incapacidade (avaliação neurológica)

Na avaliação inicial, realiza-se uma avaliação neurológica rápida, com atenção especial ao exame das pupilas, ao estado de consciência por meio da escala de coma de Glasgow (Quadro 4) e aos sinais de aumento da PIC (hipoventilação, bradicardia, hipertensão arterial).¹

QUADRO 4

ESCALA DE COMA DE GLASGOW/GLASGOW MODIFICADO PARA CRIANÇAS
Resposta motora		Resposta verbal		Resposta ocular
Resposta	Escore	Resposta	Escore	Resposta	Escore
Paciente obedece a comandos	6	Paciente orientado/sorri, acompanha	5	Paciente responde de forma espontânea	4
Paciente localiza a dor	5	Paciente confuso/chora, mas é consolável	4	Paciente responde a estímulo verbal	3
Flexão normal (retirada)	4	Paciente usa palavras inapropriadas/Choro inconsolável	3	Paciente responde a estímulo doloroso	2
Flexão anormal (decorticação)	3	Paciente emite sons incompreensíveis/gemência	2	Paciente não responde	1
Extensão (descerebração)	2	Paciente não apresenta resposta	1
Ausência de resposta	1

// Fonte: Adaptado de American College of Surgeons (2018).¹

Os pacientes com trauma de crânio com respiração inadequada ou escala de Glasgow menor ou igual a 8 demandam intubação endotraqueal e ventilação controlada. Os pacientes com evidência de herniação cerebral iminente devem receber períodos curtos de hiperventilação (pressão parcial de gás carbônico [PCO₂] de 25 a 35mmHg) até a reversão da dilatação pupilar como medida temporária.¹³

Deve-se administrar solução hipertônica, que pode ser manitol de 0,5 a 1,0g/kg ou solução salina hipertônica (SSH) (cloreto de sódio [NaCl] 3%) de 1 a 3mL/kg (máximo 250mL). No cenário de hérnia, não há estudos comparando a eficácia dessas duas soluções, mas, para fins de comparação osmolar, 0,5g/kg de manitol corresponde a aproximadamente 2,5mL/kg de NaCl 3%.¹³

Exposição e controle do ambiente

Nesse momento, deve-se realizar a exposição completa do paciente para definir todos os possíveis traumas, procurando tomar cuidado com a hipotermia.

Diante da exposição do paciente, é necessário aumentar a temperatura da sala, aquecer fluidos e sangue administrado e umidificar O₂, cobrindo o paciente após a realização do exame completo.¹ Nesse momento, deve-se mobilizar o paciente em bloco para o exame do dorso e a realização do toque retal para avaliar o tônus do esfíncter anal e a presença de sangue no reto.

Medidas adicionais na avaliação primária

Entre as medidas adicionais a serem tomadas na avaliação primaria, destacam-se

• os estudos laboratoriais;
• o rastreamento radiográfico;
• a extended focused assessment with sonography for trauma (E-FAST);
• a sondagem vesical;
• a sondagem gástrica.

Estudos laboratoriais

Os exames laboratoriais são adjuntos na avaliação inicial, mas não devem substituir o exame clínico completo. Na primeira avaliação, os exames que apresentam maior impacto no manejo do paciente são^1,5,14,15

• tipagem sanguínea e provas cruzadas;
• hematócrito — exame que identifica baixa capacidade na oferta de O₂ e pode sugerir um trauma contuso abdominal quando menor do que 30%. Também pode ser útil como medida inicial para acompanhar a evolução e a progressão da hemorragia;
• hemoglicoteste — exame indicado para pacientes com estado mental alterado;
• transaminases — transaminase glutâmica-oxalacética (TGO) maior do que 200U/L ou transaminase glutâmica pirúvica (TGP) maior do que 125U/L associa-se a trauma contuso abdominal;
• hematúria — condição altamente sugestiva de lesão renal ou de trato urinário;
• amilase — exame realizado para avaliar dano pancreático.

Rastreamento radiográfico

Deve-se realizar rastreamento radiográfico de maneira racional e de modo a não retardar a reanimação. Podem ser solicitadas as radiografias anteroposterior de tórax e pelve e lateral de coluna cervical, mas esse exames podem ser postergados para a avaliação secundária.^1,16

Extended focused assessment with sonography for trauma

A E-FAST é um exame ultrassonográfico rápido de quatro quadrantes abdominais — quadrante superior direito, quadrante superior esquerdo, região subxifoide e pélvis, acrescentando-se a janela pulmonar. Esse exame é importante para a detecção de

• hemopericárdio;
• líquido intraperitoneal secundário a trauma abdominal;
• pneumotórax;
• hemotórax.

Apesar de ser muito usada em pacientes adultos, o papel da ultrassonografia focada na avaliação do trauma (em inglês, focused abdominal sonogram for trauma [FAST]) na análise de lesão abdominal em pediatria ainda não está definido. Esse exame apresenta 66% de sensibilidade e 95% de especificidade.

Entretanto, uma FAST negativa não exclui lesão intra-abdominal, já que 40% dos traumas abdominais em criança não estão associados à presença de líquido livre, ou estão associados a um volume não detectado pelo exame. Esses pacientes devem realizar rigorosa avaliação clínica seriada e há indicação de tomografia sempre que existir suspeita de trauma abdominal.^5,17,18

Sondagem vesical

A sondagem vesical é importante para controle do débito urinário, que deve ser mantido entre 1 e 2mL/kg/h em bebês e em crianças e maior do que 30mL/h em adolescentes.

Os pacientes com suspeita de lesão uretral (sangue no meato uretral, equimose em períneo, sangramento em escroto, fratura pélvica) não devem ser sondados até a completa avaliação da integridade uretral.¹

Sondagem gástrica

Nos pacientes politraumatizados, deve-se realizar sondagem orogástrica para descompressão gástrica e diminuir o risco de aspiração. As crianças fazem distensão gástrica aguda tanto pela deglutição de ar quanto pela ventilação com máscara, o que pode precipitar vômitos e uma consequente aspiração.

Atendimento secundário

Quando as principais lesões com risco de vida já foram identificadas e tratadas na fase inicial, realiza-se um exame físico completo e sistemático, incluindo exame neurológico minucioso e ortopédico, seguido de estabilização de fraturas.

A utilização do código SAMPLE é uma fórmula mnemônica útil para lembrar itens importantes a serem detalhados na anamnese, conforme a seguir:¹

• S — sinais e sintomas;
• A — alergias;
• M — medicações;
• P — passado médico;
• L — líquidos e alimentos ingeridos recentemente;
• E — eventos relacionados ao trauma.

A seguir, apresentam-se considerações sobre a conduta em diferentes aspectos do paciente politraumatizado, seguindo a ordem craniocaudal.

Traumatismo craniencefálico

O trauma de crânio grave é a principal causa de morte e de sequelas em crianças traumatizadas. As quedas de altura são a principal causa de TCE em menores de 13 anos, ao passo que os acidentes automobilísticos, as lesões relacionadas aos esportes e à violência urbana são mais comuns em crianças maiores e em adolescentes.

Na avaliação inicial, a escala de Glasgow é importante para a classificação do TCE, conforme a seguir:

• TCE leve — Glasgow de 13 a 15;
• TCE moderado — Glasgow de 9 a 12;
• TCE grave — Glasgow menor ou igual a 8.

A avaliação e o manejo do TCE relacionam-se principalmente à identificação da lesão primária e à prevenção da lesão secundária.

Identificação da lesão primária

A lesão primária é a causada pelo traumatismo propriamente dito. Geralmente, o TCE em pediatria é provocado por trauma contuso. A despeito da radiação, que é uma preocupação no paciente pediátrico, a tomografia computadorizada (TC) de crânio é o exame de maior acurácia para diagnóstico em emergência. Uma vez identificada a lesão, o tamanho, a localização e a progressão definem o manejo e o prognóstico clínico.

Prevenção da lesão secundária

A prevenção da lesão secundária é o principal objetivo do tratamento.

Os principais objetivos dos guidelines são manter a normalidade fisiológica, prevenir a isquemia cerebral e tratar a HIC.

O TCE leve é manejado conforme os guidelines sugeridos por estudos multicêntricos que identificaram desfechos clínicos relacionados à lesão intracraniana significativa, auxiliando na determinação de qual paciente demanda observação e/ou TC (Figura 4).^19,20

Manejo e ressuscitação do traumatismo craniencefálico moderado e grave no paciente politraumatizado

O ABC do trauma pode ser descrito da seguinte maneira:¹³

• A — Via aérea com controle da coluna cervical — imobilizar lesão conhecida ou suspeita de coluna cervical. A intubação está indicada no TCE com Glasgow menor ou igual a 8;
• B — Respiração e ventilação — evitar a hipoxia e a hiperventilação. A hipocapnia é um potente vasoconstritor que reduz a PIC por meio da diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, o que leva à lesão secundária por isquemia cerebral. Portanto, a hiperventilação deve ser evitada e somente está indicada quando há sinais de herniação;
• C — Circulação — tratar prontamente, pois a hipotensão é o maior fator contribuinte para a isquemia;
• D — realizar exame neurológico com a identificação de alterações pupilares e postura anormal e obter imagem imediata para a identificação das lesões intracranianas.

Principais recomendações de primeira linha do último guideline de manejo de traumatismo craniencefálico grave

Recomenda-se a monitoração da PIC. A lesão secundária após um TCE grave resulta de uma cascata fisiopatológica de eventos que ocasionam redução da perfusão cerebral, diminuição da entrega de O₂ e metabólitos, diminuição da eliminação de toxinas.¹³

O edema cerebral no trauma é consequência de edema vasogênico e citotóxico e ocorre dentro de um compartimento fechado, resultando em HIC e em síndrome de herniação cerebral. Portanto, a monitorização PIC é muito importante para o tratamento imediato da hipertensão, evitando a lesão secundária.¹³

Pode-se fazer essa monitorização por dispositivos intraventriculares ou intraparenquimatosos. O dispositivo intraventricular tem a vantagem de ser usado para drenagem nos momentos de aumento da PIC, mas é de difícil colocação em ventrículos, que geralmente se encontram colabados.¹³

Deve-se realizar a TC após a estabilização inicial para afastar lesões que demandem intervenção cirúrgica. Entretanto, uma TC normal inicial (de 0 a 6 horas do trauma) não exclui HIC em pacientes pediátricos em coma.¹³

O limite para tratamento da HIC é PIC maior que 20mmHg por 5 minutos. Sugere-se como alvo a manutenção da PPC (PPC = PAM-PIC) entre 40 e 50mmHg. Não se deve tolerar uma PPC menor de 40mmHg. Para tratamentos da HIC, utilizam-se soluções hiperosmolares, como a SSH a 3% e o manitol. Recomenda-se um bolo de SSH a 3% (NaCl 3% = NaCl 20% 15mL + água destilada 85mL) de 2 a 5mL/kg, o que é efetivo e pode ser feito a cada 10 a 20 minutos.¹³

O uso da infusão contínua SSH a 3% é efetivo em doses de 0,1 a 1mL/kg/h, na menor dose possível que controle a PIC. Deve-se tomar cuidado para não manter sódio (Na) sérico maior do que 170 por mais de 72 horas para evitar complicações como trombocitopenia e anemia e Na maior do que 160 para evitar trombose venosa profunda.¹³

O manitol é muito usado, mas não existem estudos ou evidências que norteiem o seu uso em pediatria. Sedação e analgesia com fentanila e midazolam estão bem indicadas, mas o bolo dessas medicações durante as crises de HIC deve ser evitado, pois pode causar diminuição da PPC. Deve-se manter profilaxia de crises convulsivas por sete dias no TCE grave, a qual pode ser feita com fenitoína ou levetiracetam.¹³

Os fatores de risco associados à crise convulsiva são:¹³

• localização da lesão;
• retenção de pedaços de osso ou de metal no tecido cerebral;
• afundamento craniano;
• défice neurológico focal;
• perda de consciência;
• lesão cerebral grave;
• amnésia prolongada pós-traumática;
• hematoma subdural e extradural;
• lesão penetrante;
• idade.

Se o paciente permanecer com HIC refratária após terapias de primeira linha, deve-se repetir a TC de crânio. Conforme achados, podem ser indicadas terapias de segunda linha, como¹³

• craniectomia descompressiva;
• barbitúricos;
• hipotermia moderada;
• hiperventilação;
• níveis altos de terapia osmolar.

Na Figura 5, apresenta-se o manejo do TCE grave.

Trauma cervical

O trauma de coluna cervical está presente em 1 a 2% dos traumas pediátricos. A incidência é menor em pacientes com menos de 5 anos e pode chegar a 0,4%. Embora pouco frequente, tem sérias consequências, incluindo óbito e sequelas permanentes, o que reforça a necessidade de diagnóstico e tratamento. O principal mecanismo de lesão em crianças menores de 8 anos são acidentes automobilísticos e quedas; em crianças maiores, predominam lesões relacionadas ao esporte.^16,21

A coluna cervical é o local mais frequente de lesão raquimedular na infância, correspondendo a de 60 a 80% dos casos.^16,21

No manejo pré-hospitalar, deve-se considerar toda criança inconsciente com lesões cranianas, de clavícula ou envolvida em acidente automobilístico como tendo trauma cervical, e se deve realizar imobilização adequada da coluna cervical. Os principais fatores de risco associados ao trauma cervical são:²¹

• alteração de estado mental;
• achados neurológicos focais;
• dor cervical;
• torcicolo;
• trauma torácico;
• presença de condições predisponentes;
• acidente automobilístico;
• lesão por mergulho.

Para crianças, a presença de um ou mais dos 10 critérios a seguir indica a realização de imagem:^16,21

• paciente inconsciente ou com exame neurológico alterado;
• mecanismo de lesão de alto risco (queda de altura, acidente automobilístico);
• dor cervical;
• edema cervical ou incapacidade de avaliação pela presença de lesão secundária;
• sintomas transitórios sugestivos de SCIWORA;
• sinais físicos de trauma pescoço;
• incapacidade de exame por uso de substância de abuso;
• trauma de face ou TCE;
• criança inconsolável;
• achados anormais no exame neurológico após exame completo.

Depois da estratificação de risco, a imagem ideal na pediatria para evitar exposição demasiada à radiação é a radiografia cervical. Em crianças pequenas, a sensibilidade da radiografia lateral é de 73%, mas aumenta para 90% em maiores de 8 anos. Por essa razão, deve-se incluir o filme anteroposterior no exame, o que aumenta a sensibilidade para 90%. O exame deve abranger de C1 a C7.

Uma vez identificada a lesão, deve-se consultar um especialista para adotar conduta adequada quanto à imobilização ou à necessidade de realização de procedimento cirúrgico. Não existe evidência suficiente que suporte o uso de corticosteroides nesse contexto.²¹

Trauma torácico

O trauma torácico inclui lesões nos pulmões, no coração, na aorta e em grandes vasos, na árvore traqueobrônquica e em estruturas da parede torácica. Contusões pulmonares, pneumotórax, hemotórax e fraturas de costelas ocorrem mais comumente.

Algumas características anatômicas da criança devem ser consideradas, como:⁸

• a traqueia é estreita, e pequenas alterações no diâmetro das vias aéreas produzem desconforto respiratório;
• as crianças com menos de 10 anos têm menor capacidade residual funcional e maior demanda de O₂; assim, nessa população, a hipoxemia se desenvolve mais rapidamente do que em adultos;
• o mediastino não é fixado e há maior chance de deslocamento visceral, o que leva à diminuição de pré-carga e à hipotensão;
• a parede torácica pediátrica é complacente e as costelas são flexíveis, o que pode promover a transmissão direta de força para o parênquima pulmonar sem que ocorra fratura de costelas. Como resultado, as contusões pulmonares ocorrem mais comumente. As fraturas de costela, quando acontecem, anunciam lesões internas mais significativas.

Pneumotórax/pneumomediastino/hemotórax

A suspeita de pneumotórax é aumentada diante de

• taquipneia;
• diminuição do murmúrio vesicular;
• crepitação;
• lesão da parede torácica.

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando o ar extravasa para o espaço pleural, deslocando o parênquima pulmonar e as estruturas mediastinais. O enchimento diastólico do coração é reduzido pela diminuição do retorno venoso. Se não houver descompressão, o quadro irá evoluir para choque e parada cardíaca.⁸

O pneumomediastino ocorre em até 10% dos pacientes com trauma torácico contuso e pode resultar de ruptura alveolar subclínica. Lesões da árvore traqueobrônquica ou do esôfago devem ser consideradas nessa situação, mas raramente estão presentes sem outros achados do exame clínico.⁸

O pneumotórax aberto e as lacerações pulmonares ocorrem raramente, exceto nos casos de trauma penetrante.

O hemotórax resulta de lesão dos vasos intratorácicos, de lesão do parênquima pulmonar ou de fraturas de costelas que danificam os vasos intercostais.⁸

Realiza-se a avaliação inicial com a radiografia de tórax, que apresenta alta sensibilidade para o trauma torácico clinicamente significativo e serve como uma ferramenta de triagem adequada para limitar a TC do tórax.⁸ Radiografias de tórax demonstrando ar no espaço pleural com ou sem deslocamento da traqueia e das estruturas mediastinais indicam pneumotórax. No hemotórax, ocorre derrame pleural.

A Figura 6 apresenta a imagem de um pneumotórax hipertensivo, e a Figura 7A e B apresenta imagens de hemotórax por arma de fogo antes e depois da drenagem.

Em um estudo retrospectivo com 1.035 pacientes pediátricos com trauma, a TC de tórax aumentou o diagnóstico de pneumotórax de 7,2 para 18,7%; no entanto, apenas um paciente demandou drenagem de tórax.⁸

Os principais objetivos do manejo são descomprimir o tórax e restaurar a ventilação. O pneumotórax hipertensivo pode ser fatal, e a descompressão e a inserção de dreno torácico devem ser imediatas já no atendimento primário, sem a necessidade de radiografia para confirmação diagnóstica se houver alta suspeição clínica.

Nos casos de hemotórax, é importante evacuar o sangue, o que pode causar empiema ou levar à cicatrização fibrosa. A colocação do dreno torácico descomprime o pulmão e serve para monitorar o sangramento. Uma hemorragia superior a 20 a 25% da volemia ou perdas de 3 a 4mL/kg/hora devem levar à exploração cirúrgica.^1,8

O pneumotórax aberto requer um curativo oclusivo de três lados para interromper o acúmulo de ar através da ferida e a colocação imediata do dreno torácico para descomprimir o espaço pleural. Não se deve colocar o dreno de tórax através da ferida existente.

A Figura 8 contém a imagem de um curativo de três lados com pneumotórax aberto.

Contusão pulmonar

Contusões pulmonares podem ser diagnosticadas clinicamente por desconforto respiratório, murmúrio vesicular anormal na área consolidada, taquipneia e, menos comumente, hemoptise. Geralmente ocorrem sem sinais externos de lesão da parede torácica ou fraturas de costelas.⁸

Lesões de alta energia nos espaços alveolares levam à edema, à hemorragia e à subsequente inflamação, o que prejudica a ventilação, ocasionando hipoxia. Pequenas contusões começam a cicatrizar em uma semana. Contusões pulmonares extensas podem levar à síndrome do desconforto respiratório agudo e à insuficiência respiratória. Além disso, 20% dos pacientes com contusões pulmonares evoluirão para pneumonia, mas não há indicação de profilaxia antibiótica.⁸

O principal objetivo da terapia é restaurar a oxigenação adequada com manejo adequado da dor e normovolemia. Em até 30% dos casos, ocorre insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica.

Fratura de costelas

As fraturas de costelas ocorrem com menor frequência em crianças do que em adultos por causa da complacência da parede torácica infantil.

O tórax instável compreende o movimento descoordenado de um segmento de costelas fraturadas que se movem livremente, mas opostas à parede torácica durante a respiração. Essas lesões ocorrem raramente em crianças e quase sempre são associadas a lesões pulmonares subjacentes (Figura 9).⁸

O alívio da dor minimiza a atelectasia e o risco de pneumonia. A anestesia peridural e os bloqueios regionais podem ser usados para controlar a dor em casos selecionados.

Contusão cardíaca

Lesões cardíacas contusas são raras porque a maioria das pessoas com essa condição morre antes da chegada ao hospital. Os pacientes se apresentam com arritmia, baixo débito cardíaco ou enzimas séricas cardíacas anormais.⁸

Os objetivos do manejo são a analgesia adequada, o monitoramento da arritmia e o suporte inotrópico, se necessário. Os pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos a ecocardiografia para identificar rupturas estruturais no coração.

Lesões de aorta e grandes vasos

A mobilidade do mediastino pediátrico torna a lesão aórtica traumática muito rara. Essa lesão ocorre em apenas de 0,06 a 0,1% dos pacientes e corresponde a 2,1% das mortes pediátricas por trauma. Resulta de mecanismos de alta energia com desaceleração como acidentes automobilísticos e quedas. Também podem ocorrer com traumas penetrantes, mas isso é menos comum.⁸

O tratamento cirúrgico fornece o tratamento definitivo.

Lesões esofágicas

As lesões esofágicas são raras e ocorrem em menos de 0,1% dos pacientes, geralmente decorrentes de aumentos extremos da pressão intra-abdominal gástrica. Dor no peito ou dor epigástrica com ar mediastinal, febre ou sepse, ou derrame pleural deve levar à suspeita de lesões esofágicas.

As radiografias de tórax podem aumentar a suspeita de lesão se houver infiltrado, derrame pleural ou pneumomediastino em pacientes com sintomas clínicos. O acúmulo de líquido no mediastino causará alargamento. A perfuração pode aparecer como ar extraluminal focal no local da lesão do esôfago na TC. Esofagograma com contraste solúvel em água e esofagoscopia são necessários para avaliar essas lesões.

Lesões diafragmáticas

A maioria das lesões diafragmáticas ocorre quando o diafragma é submetido a altas pressões. A ruptura é mais comum do lado esquerdo e mais frequente na área posterolateral.

Os achados radiográficos incluem opacificações na base pulmonar, ar acima do diafragma, efusões pleurais, deslocamento da bolha do estômago na cavidade torácica ou sonda nasogástrica no tórax. A TC pode revelar lesões diafragmáticas não visualizadas na radiografia.

A Figura 10 apresenta a imagem de uma hérnia diafragmática pós-trauma.

O principal objetivo é reconhecer a lesão e dar suporte aos pacientes com disfunção respiratória. O tratamento cirúrgico é necessário à maioria dos pacientes com lesões diafragmáticas.

Trauma abdominal

A taquipneia por movimentação diafragmática prejudicada, a dor à palpação abdominal, as equimoses e os sinais de choque são sinais e sintomas sugestivos de trauma abdominal. O vômito pode ser um sinal tardio e estar associado a hematoma de duodeno e trauma pancreático.^14,15

O sinal do cinto de segurança (abrasão e hematoma infraumbilical — Figura 11A e B) aumenta a chance de lesão intra-abdominal em 13 vezes. Em associação com os sinais clínicos, as alterações laboratoriais podem levar à alta suspeição clínica.^14,15

Um estudo multicêntrico prospectivo observacional realizado pela Rede de Pesquisa Aplicada de Urgência Pediátrica (em inglês, Pediatric Emergency Care Applied Research Network [PECARN]) avaliou cinco variáveis, incluindo¹⁴

• queixa de dor abdominal;
• exame físico abdominal anormal;
• radiografia torácica anormal;
• TGO elevada;
• enzimas pancreáticas anormais.

Quando ausentes, identificou uma população de risco extremamente baixo de trauma abdominal fechado, em que a TC poderia ser evitada com segurança.¹⁴

Trauma hepático e esplênico

O fígado e o baço têm consistência e localização nos quadrantes superiores direito e esquerdo, respectivamente; assim, os tipos de lesão são semelhantes. O baço é o órgão sólido mais afetado nos traumas abdominais fechados.²⁴

O Quadro 5 apresenta a classificação das lesões hepáticas e esplênicas.

QUADRO 5

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES HEPÁTICAS E ESPLÊNICAS
Grau	Lesão hepática	Lesão esplênica
I	Hematoma subcapsular <10% Laceração capsular <1cm de profundidade	Hematoma subcapsular <10% Laceração capsular <1cm de profundidade
II	Hematoma subcapsular 10–50% da área; intraparenquimatoso <10cm de diâmetro Laceração capsular de 1–3cm de profundidade, <10cm de extensão	Hematoma subcapsular em 10–50% da área; intraparenquimatoso <5cm de diâmetro Laceração capsular de 1–3cm de profundidade, não envolvendo vasos trabeculares
III	Hematoma subcapsular >50%. Hematoma subcapsular roto ou com sangramento ativo Hematoma intraparenquimatoso >10cm; Laceração >3cm de profundidade.	Hematoma subcapsular >50% Ruptura capsular ou hematoma parenquimatoso Hematoma intraparenquimatoso >5cm Laceração >3cm de profundidade ou envolvendo trabecular dos vasos
IV	Lesão intraparenquimatosa envolvendo 25–50% lobo hepático, ou 1–3 segmentos Couinaud em um único lobo	Laceração envolvendo vasos segmentares ou hilo, produzindo uma maior desvascularização (>25% do baço)
V	Lesão >75% lobo hepático, ou > 3 segmentos Couinaud dentro de um lobo Lesão venosa justa hepática; (veia cava inferior retro-hepática, ou veias hepáticas maiores centrais	Fratura completa do baço Lesão do hilo vascular com desvascularização
VI	Avulsão hepática

// Fonte: Adaptado de Gates e colaboradores (2019);²⁵ Notrica e Linnaus (2017).^,26

A internação em UTI está indicada nas lesões grau IV. As diretrizes também recomendam tempo de internação hospitalar do grau de lesão mais um dia (por exemplo, três dias para grau II) e restrição de atividade de grau de lesão mais duas semanas (por exemplo, cinco semanas para uma lesão grau III).^25,26

Uma vez internadas, a monitorização clínica por meio da avaliação de sinais vitais, exame clínico, estado hemodinâmico e Hb inicial parece identificar com segurança as crianças necessitando de transfusão, evitando repetidas checagens de Hb. Além disso, vários estudos suportam única dosagem após 6 horas da lesão ou nenhuma verificação após a obtenção do valor inicial nos pacientes clinicamente estáveis.^25,26

A cirurgia do trauma hepático contuso é tecnicamente desafiadora, já que o fígado é densamente vascular. Uma abordagem frequente é o controle de danos abordado anteriormente.^25,26 O trauma esplênico com instabilidade hemodinâmica geralmente é tratado com esplenectomia.

Dados recentes sugerem que poucas crianças que param de sangrar serão readmitidas durante esse período. Instruções específicas na alta e educação dos pais são importantes.²⁶ Nenhuma imagem adicional é necessária antes da alta ou durante a consulta de acompanhamento.

Trauma renal

O risco de lesão renal com trauma contuso é maior na criança em decorrência de rim proporcionalmente maior, menor proteção das costelas e musculatura posterior menos desenvolvida.

Todo paciente com suspeita de lesão abdominal deve ter uma urinálise. É importante ver a primeira amostra de urina para identificar hematúria macroscópica. Para crianças, hematúria macroscópica ou microscópica indica exame de imagem. Pode-se fazer a imagem dos rins com ultrassonografia ou TC de abdome ou pelve com contraste endovenoso. Pode-se usar a ultrassonografia na avaliação inicial por meio da FAST, entretanto é um exame usuário dependente e não deve ser usado para diagnóstico definitivo de lesão renal. Em pacientes estáveis, deve-se realizar TC de abdome ou de pelve com contraste endovenoso. Se houver suspeita de lesão da bexiga, deve-se fazer uma cistografia retrógrada.

Semelhante ao que ocorre no trauma do fígado e do baço, o manejo conservador é o objetivo em pacientes que respondem à ressuscitação. A maioria das lesões grau IV pode ser manejada sem cirurgia com taxas de sucesso maiores do que 70%.^25,26

Pâncreas

Entre os órgãos sólidos abdominais, o pâncreas é o menos comumente afetado. Com uma localização profunda no abdome e perto do estômago, do duodeno, do cólon e da vasculatura, a força necessária para causar danos ao pâncreas pode levar a lesões de outras estruturas abdominais. Um golpe direto sobre a parte superior do abdome, por exemplo, com guidom da bicicleta, é o clássico mecanismo de lesão.

Os pacientes com lesão pancreática podem ter dor e sensibilidade epigástrica. O diagnóstico clínico é muitas vezes desafiador no cenário do trauma, e o exame abdominal inicial pode subestimar a gravidade da lesão. Lipase e amilase são comumente mensuradas, embora apresentem baixa sensibilidade e especificidade para o trauma pancreático.

Da mesma forma como acontece com os órgãos sólidos discutidos neste capítulo, a maioria das lesões pancreáticas pode ser manejada sem cirurgia. Entretanto, esse tipo de lesão tem a maior taxa de falha ao tratamento conservador e se relaciona com internações prolongadas decorrentes de complicações, como pseudocistos.^25,26

Trauma ortopédico

Para diagnóstico, manejo e prognóstico do trauma ortopédico em crianças, é necessário entender as várias propriedades do esqueleto infantil, dentre elas, destacam-se:

• ossos mais porosos e elásticos, o que torna as fraturas possíveis com energias menores;
• resolução mais rápida das fraturas, com grande capacidade de remodelação;
• deformidade dos ossos que leva a padrões típicos de fratura das crianças;
• incidência menor de fraturas cominutivas.

Durante a avaliação primária, algumas lesões musculoesqueléticas podem ter impacto hemodinâmico, como múltiplas fraturas de ossos longos e pelve. Deve-se palpar e imobilizar a pelve se instabilidade for detectada, e fraturas de fêmur colocadas em tração.¹⁸

Na avaliação secundária, as lesões devem ser diagnosticadas e documentadas. O exame clínico completo visa identificar deformidades óbvias e hematomas. Entretanto, não é incomum o diagnóstico mais tardio de fraturas em pacientes politraumatizados graves.

A palidez de um membro pode indicar lesão vascular e requer intervenção urgente. Os pulsos de todas as extremidades devem ser palpados, e a má perfusão do membro indica emergência ortopédica/vascular. A redução da fratura pelo especialista, nessas circunstâncias, pode ocorrer na emergência, prevenindo a isquemia do membro.¹⁸

Os compartimentos musculares devem ser palpados para a identificação de possível síndrome compartimental, o que também indica intervenção de urgência. Nesses casos, deve-se monitorar creatinofosfoquinase (CPK) para a identificação precoce da rabdomiólise. Finalmente, o exame neurológico das extremidades deve checar sensibilidade e motricidade.

As fraturas de pelve em pediatria ocorrem em 2,4 a 7,5% das crianças admitidas por trauma contuso. Ocorrem em traumas de alta energia e geralmente estão associadas a outras lesões. Em crianças, raramente são a causa de choque hemorrágico, pois a pelve é mais elástica, e as fraturas geralmente ocorrem na asa do ilíaco e em ramos isquiopúbicos. Alguns pacientes apresentam lesões mais graves com fraturas instáveis caracterizadas pela ruptura do anel pélvico e demandam estabilização urgente. A maioria das fraturas de pelve pediátricas evolui sem maiores complicações e raramente demanda intervenção cirúrgica.¹⁸

As lesões ortopédicas no politrauma devem ter atenção especial pelas características únicas do esqueleto em desenvolvimento, que se caracteriza pela presença da cartilagem de crescimento ou fise. A fise, quando lesada, pode determinar deformidades ou distúrbios de crescimento do membro. As fraturas da coluna vertebral e da pelve estão relacionadas à maior mortalidade.

Transferência para centro de trauma

Aproximadamente 10% dos traumas pediátricos são manejados em hospitais pediátricos gerais. Estudos sugerem que lesões traumáticas, quando assistidas por especialistas pediátricos, resultam em menor tempo de internação, menores taxas de intervenção cirúrgica, melhoram o prognóstico e diminuem a mortalidade.²⁷

A triagem de pacientes com lesões traumáticas deve ocorrer no ambiente pré-hospitalar para orientar a transferência e deve ser baseada em achados clínicos rapidamente obtidos, tentando identificar pacientes que têm alta probabilidade de lesão crítica que podem exigir cuidados do centro de trauma.²⁷

O trauma é uma doença sensível ao tempo, por isso a terapia precoce direcionada por metas e o encaminhamento e transporte imediatos para o nível mais apropriado de assistência são críticos para a sobrevivência e para os resultados funcionais gerais.²⁷

O escore de trauma pediátrico (ETP) (Quadro 6) é projetado especificamente para a triagem da criança com lesão traumática. Consiste na soma de seis medidas que incorporam os sinais vitais, além de dados de lesões específicas de órgão. O ETP correlaciona-se bem com a gravidade, a mortalidade, a utilização de recursos e a necessidade de transporte para um centro de trauma pediátrico. Os pacientes com ETP menor do que 8 se beneficiam de tratamento em centro especializado.

QUADRO 6

ESCORE DE TRAUMA PEDIÁTRICO
Valor	2	1	-1
Peso	>20kg	10–20kg	<10kg
Via aérea	Normal	Mantida/O2	Entubado
PAS	>90mmHg	50–90mmHg	<50mmHg
Nível de consciência	Acordada	Confusa	Coma
Ferimento	Ausente	Mínimo	Grave/penetrante
Fratura	Normal	Fechada	Exposta/múltipla

PAS: pressão arterial sistólica; O₂: oxigênio. // Fonte: Adaptado de American College of Surgeons (2018).¹

Menina, 10 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, com óbito na cena, conduzida no banco traseiro com cinto segurança, chega à sala de emergência com imobilização padrão, via aérea pérvia, com ventilação espontânea, SatO₂ igual a 90%, com máscara não reinalante.

A paciente apresentava disfunção respiratória moderada, taquicardia com distensão de venosa cervical, murmúrio vesicular abolido à direita, estava pálida, com pulsos palpáveis, PAS igual a 95mmHg e Glasgow igual a 8, além de o seu abdome apresentar escoriações e hematoma no local do cinto de segurança.

Conclusão

O trauma pediátrico é importante causa de morbidade e mortalidade no meio médico. Para melhorar o prognóstico de pacientes nessa condição, é fundamental a realização de um atendimento inicial sistematizado, visando ao reconhecimento e ao tratamento de situações com risco iminente de vida, assim como a definição de quais pacientes irão se beneficiar da transferência para centros de tratamento de trauma.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: A

Comentário: O conceito da distribuição da morte trimodal divide os picos da mortalidade após o trauma em três períodos. O primeiro pico ocorre de segundos a minutos imediatamente após o trauma, e essa mortalidade somente pode ser diminuída pela prevenção. O segundo pico ocorre de minutos a horas após a lesão, durante o período chamado de golden hour, em que a avaliação e o tratamento rápido irão reduzir a mortalidade e melhorar o prognóstico. Esse período é o foco dos protocolos do ATLS. Por fim, o terceiro pico ocorre de dias a semanas após a lesão inicial decorrente de sepse e insuficiência de múltiplos órgãos, e essa mortalidade pode ser diminuída pelos cuidados definitivos em um centro de trauma especializado.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: O atendimento primário tem como objetivos o diagnóstico e o tratamento das condições que ofereçam risco de vida iminente ao paciente. A ordem de prioridade inclui X (controle de lesões exsanguinantes graves), A (vias aéreas com proteção da coluna cervical), B (respiração e ventilação), C (circulação e controle de hemorragia), D (incapacidade, estado neurológico) e E (exposição, controle do ambiente). Embora exista essa ordem de prioridade, em equipes treinadas, várias dessas etapas podem ser realizadas de forma simultânea. Na chegada, deve-se monitorizar o paciente, obter sinais vitais (pulso, respiração, SatO₂, PA e temperatura) e providenciar O₂ suplementar, reavaliando-o a cada cinco 5 minutos. A primeira avaliação pode ser feita rapidamente, ou seja, se a criança fala ou chora, não há comprometimento de via aérea, a respiração não se encontra severamente comprometida e o nível de consciência não está rebaixado.

Atividade 3 // Resposta: C

Comentário: Quanto ao controle de lesões exsanguinantes graves, a hemorragia externa deve ser manejada com compressão manual direta já no atendimento hospitalar. O uso de pinças hemostáticas é contraindicado em decorrência do risco de danos às estruturas adjacentes. Recomenda-se o uso de torniquete em caso de sangramento mássico de extremidades, sem resposta à compressão manual, mas ele deve ser mantido por, no máximo, 2 horas para que não ocorram isquemia do membro e lesão nervosa.

Atividade 4 // Resposta: A

Comentário: Quando houver suspeita de lesão da coluna cervical, um segundo socorrista deve manter a região do pescoço do paciente fixa, evitando a rotação ou a flexão durante a manobra de elevação da mandíbula. O uso de cânula orofaríngea só é recomendado se o paciente estiver inconsciente. Nos pacientes com esforço respiratório inadequado, com permeabilidade da via aérea comprometida ou em coma, indica-se o uso de intubação endotraqueal. A intubação nasotraqueal está contraindicada, especialmente se houver trauma de face ou suspeita de trauma de base de crânio.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: O etomidato é uma boa escolha por não levar à instabilidade hemodinâmica. Todos os demais fármacos levam à hipotensão.

Atividade 6 // Resposta: D

Comentário: O tratamento para pneumotórax aberto consiste em curativo ocluindo três lados, seguido de drenagem definitiva. O tratamento do hemotórax inclui ressuscitação hídrica e drenagem torácica. O pneumotórax hipertensivo deve ser tratado com descompressão imediata com agulha no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular no lado afetado, seguida de drenagem definitiva. O tórax instável exige analgesia e, se houver insuficiência respiratória, ventilação mecânica.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: De acordo com a classificação da perda sanguínea elaborada do ATLS e do PALS, perda sanguínea de classe III corresponde a uma perda de 30 a 40% da volemia e se caracteriza por FC muito aumentada e PAS diminuída, pele cianótica e com enchimento capilar nitidamente prolongado, presença de oligúria e estado mental ansioso/confuso.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: O objetivo principal da obtenção de acessos vasculares no atendimento primário a crianças politraumatizadas é a obtenção de dois acessos vasculares curtos e calibrosos em extremidades não lesadas em até 60 a 90 segundos após a chegada. Caso o acesso venoso periférico seja difícil, deve-se realizar uma punção intraóssea. Como alternativa, pode-se usar o acesso venoso central guiado por ultrassonografia. A menor taxa de complicações no trauma pediátrico se dá com o acesso venoso femoral, o qual, contudo, é contraindicado diante da suspeita de trauma abdominal ou pélvico importante. Nesses casos, deve-se considerar o acesso subclávio ou a jugular interna.

Atividade 9 // Resposta: D

Comentário: A reposição hídrica e a transfusão de hemocomponentes têm como objetivos otimizar a oxigenação adequada para órgãos vitais e prevenir o choque. Na reanimação inicial, utilizam-se soluções cristaloides isotônicas aquecidas, como o RL e o SF 0,9%, e o volume inicial deve ser administrado tão rapidamente quanto possível, infundindo-se 20mL/kg. Pode-se repetir mais duas vezes essa etapa rápida, mas, ao iniciar a terceira infusão de 20mL/kg ou se as condições da criança piorarem, deve-se considerar a administração de sangue total 20mL/kg ou concentrado de hemácia 10mL/kg. Se o choque persistir apesar dessas medidas, deve-se avaliar a necessidade de intervenção cirúrgica para interromper hemorragia interna.

Atividade 10 // Resposta: B

Comentário: A transfusão precoce de hemácias e plasma fresco é prioridade para manter a demanda de O₂ arterial e restaurar a coagulação. Deve-se considerar a administração de hemácias quando a Hb for menor do que 7g/dL. Em caso de hemorragia massiva com risco de vida, devem-se transfundir hemácias do tipo O Rh negativo. Quanto ao plasma fresco, a sua transfusão deve ser associada o mais precocemente possível à transfusão de hemácias para compensar o défice de fatores de coagulação, e a dose recomendada inicialmente é de 10 a 15mL/kg. Recomenda-se a transfusão de plaquetas quando a contagem de plaquetas estiver abaixo de 50.000/L. Nos casos de TCE, deve-se manter a contagem de hemácias acima de 100.000/L. A dose recomendada para a transfusão é de 1U para cada 10kg.

Atividade 11 // Resposta: A

Comentário: Deve-se iniciar o PTM em choque hemorrágico traumático com instabilidade hemodinâmica persistente ou sangramento contínuo após 40mL/kg de infusão de solução cristaloides no caso de pacientes com menos de 30kg e/ou 1.500mL/kg para pacientes com mais de 30kg. Nesse ponto, após uma dose inicial de concentrado de hemácias, os hemocomponentes devem ser administrados a pacientes pediátricos com mais de 30kg em uma proporção de 1:1:1 unidade de concentrado de hemácias/plasma/plaquetas com crioprecipitado administrado conforme níveis de fibrinogênio ou sangramento contínuo após a administração de um ciclo de todos os três componentes sanguíneos. No caso de pacientes com menos de 30kg, o protocolo baseia-se em peso (mL/kg) na proporção de 30:20:20.

Atividade 12 // Resposta: D

Comentário: O objetivo da DCR é evitar a tríade letal do trauma, e esse procedimento tem como focos principais o manejo de fluidos e a homeostase. Ele consiste em controle imediato da hemorragia, uso limitado de cristaloides, uso de hemoderivados aquecidos, protocolos de transfusão massiva balanceada, hipotensão permissiva, uso de agentes hemostáticos e cirurgias para controle rápido do sangramento. As suas três fases principais são procedimento cirúrgico limitado para controle do sangramento e da contaminação e fechamento rápido temporário, ressuscitação em UTI com reaquecimento, transfusões e suporte hemodinâmico e reoperação com reparo definitivo.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: Os pacientes com trauma de crânio com respiração inadequada ou escala de Glasgow menor ou igual a 8 demandam intubação endotraqueal e ventilação controlada. Caso haja evidência de herniação cerebral iminente, os pacientes devem receber períodos curtos de hiperventilação, com PCO₂ de 25 a 35mmHg até a reversão da dilatação pupilar como medida temporária. Deve-se administrar solução hipertônica, que pode ser manitol, de 0,5 a 1,0g/kg, ou SSH de NaCl 3%, na quantidade de 1 a 3mL/kg e um máximo de 250mL. Não há estudos comparando a eficácia dessas duas soluções no cenário de hérnia, mas, para fins de comparação osmolar, 0,5g/kg de manitol corresponde a aproximadamente 2,5mL/kg de NaCl 3%.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: Ao realizar a exposição completa do paciente para definir todos possíveis traumas, deve-se tomar cuidado com a hipotermia, uma vez que pacientes pediátricos são mais suscetíveis a desenvolvê-la, pois têm superfície corporal maior em relação ao peso corporal, pele fina e subcutâneo com pouca gordura. Recomenda-se aumentar a temperatura da sala, aquecer fluidos e sangue administrado e umidificar O₂, cobrindo o paciente após a realização do exame completo.

Atividade 15 // Resposta: C

Comentário: A primeira alternativa é verdadeira. A segunda alternativa é falsa, pois se deve realizar a TC crânio após a estabilização inicial para afastar lesões que demandem intervenção cirúrgica. Entretanto, não se deve excluir a HIC por uma TC normal inicial (de 0 a 6 horas do trauma) em pacientes pediátricos em coma. A terceira e a quarta alternativas são verdadeiras. O limite para tratamento da HIC é PIC maior do que 20mmHg por 5 minutos. Trata-se a HIC com soluções hiperosmolares e se recomenda bolo de SSH a 3%, o qual é efetivo e pode ser feito a cada 10 a 20 minutos.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: A FAST tem sensibilidade de 66% e especificidade de 95%. Uma FAST negativa não exclui lesão intra-abdominal, já que 40% dos traumas abdominais em criança não se associam à presença de líquido livre, ou estão associados a um volume não detectado pelo exame. Esses pacientes devem realizar rigorosa avaliação clínica seriada e há indicação de tomografia sempre que existir suspeita de trauma abdominal. A lesão do cinto de segurança aumenta a chance de lesão intra-abdominal em 13 vezes. Diante da suspeita de lesão pancreática, o exame de escolha é a tomografia abdominal com contraste.

Atividade 17 // Resposta: A

Comentário: A sondagem vesical é importante para o controle do débito urinário, que deve ser mantido entre 1 e 2mL/kg/h em bebês e em crianças. Os pacientes com suspeita de lesão uretral não devem ser sondados até a completa avaliação da integridade uretral. Nos pacientes politraumatizados, deve-se realizar sondagem orogástrica para descompressão gástrica e para diminuir o risco de aspiração. A sonda nasogástrica é contraindicada nos traumas de face e diante da suspeita da fratura de base de crânio.

Atividade 18 // Resposta: C

Comentário: As quedas de altura são a principal causa de TCE em menores de 13 anos. Já em crianças maiores e em adolescentes, os acidentes automobilísticos são mais comuns. As lesões relacionadas aos esportes e à violência urbana são mais comuns em crianças maiores e em adolescentes. Na avaliação inicial, a escala de Glasgow pode auxiliar na classificação do TCE, sendo que Glasgow entre 13 e 15 indica TCE leve, Glasgow entre 9 e 12 sugere TCE moderado e Glasgow menor ou igual a 8 indica TCE grave. Geralmente, a causa primária do TCE em pediatria é o trauma contuso. A despeito da radiação, que é uma preocupação no paciente pediátrico, a TC de crânio é o exame de maior acurácia para diagnóstico em emergência.

Atividade 19 // Resposta: A

Comentário: A primeira alternativa é verdadeira. A segunda alternativa é falsa, pois a coluna tem processo de maturação completo após os 8 anos de idade, quando passa a ter padrão de lesão semelhante ao dos adultos. A terceira e a quarta alternativas são verdadeiras.

Atividade 20 // Resposta: C

Comentário: As lesões devem ser diagnosticadas e documentadas na avaliação secundária. A palidez de um membro pode ser indicativo de lesão vascular e requer intervenção urgente, sendo que os pulsos de todas as extremidades devem ser palpados. É necessário também realizar a palpação dos compartimentos musculares, para identificar a presença de síndrome compartimental, o que também indica intervenção de urgência. Nesses casos, deve-se monitorar CPK para a identificação da rabdomiólise. Fraturas abertas ou expostas podem ocorrer. Os principais objetivos do manejo são a prevenção da infecção e a estabilização da fratura. Deve-se iniciar o antibiótico sistêmico até a terceira hora após o trauma.

Atividade 21 // Resposta: A

Comentário: Em crianças, a traqueia é estreita e, por isso, pequenas alterações no diâmetro das vias aéreas produzem desconforto respiratório. Crianças com menos de 10 anos têm menor capacidade residual funcional e maior demanda de O₂; assim, a hipoxemia se desenvolve mais rapidamente do que em adultos. Além disso, o mediastino não é fixado e há maior chance de deslocamento visceral, que levam à diminuição de pré-carga e à hipotensão. A parede torácica pediátrica é complacente e as costelas são flexíveis, o que pode promover a transmissão direta de força para o parênquima pulmonar sem que ocorra fratura de costelas e, como resultado, as contusões pulmonares ocorrem mais comumente. As fraturas de costela, quando ocorrem, anunciam lesões internas mais significativas.

Atividade 22 // Resposta: C

Comentário: Realiza-se a avaliação inicial do paciente com a radiografia de tórax, que apresenta alta sensibilidade para o trauma torácico clinicamente significativo e serve como ferramenta de triagem adequada para limitar a TC do tórax. Radiografias de tórax demonstrando ar no espaço pleural com ou sem deslocamento da traqueia e das estruturas mediastinais indicam pneumotórax, sendo que no hemotórax ocorre derrame pleural. Apesar de a TC ter maior sensibilidade para a identificação de pneumotórax e de hemotórax, a radiografia torácica é melhor preditor de lesões e desfechos clinicamente significativos. Os principais objetivos do manejo são descomprimir o tórax e restaurar a ventilação. O pneumotórax hipertensivo pode ser fatal, e a descompressão e a inserção de dreno torácico devem ser imediatas já no atendimento primário, sem a necessidade de radiografia para confirmação diagnóstica se houver alta suspeição clínica. Nos casos de hemotórax, deve-se evacuar o sangue, o que pode causar empiema ou levar à cicatrização fibrosa. A colocação do dreno torácico descomprime o pulmão e serve para monitorar o sangramento. O pneumotórax aberto requer um curativo oclusivo de três lados para interromper o acúmulo de ar através da ferida e a colocação imediata do dreno torácico para descomprimir o espaço pleural, sendo que o dreno de tórax não deve ser colocado através da ferida existente.

Atividade 23 // Resposta: B

Comentário: As contusões pulmonares geralmente ocorrem sem sinais externos de lesão da parede torácica ou fraturas de costelas. Lesões de alta energia nos espaços alveolares ocasionam edema, hemorragia e subsequente inflamação, o que prejudica a ventilação, levando à hipoxia. Pequenas contusões começam a cicatrizar em uma semana, mas contusões pulmonares extensas podem levar à síndrome do desconforto respiratório agudo e à insuficiência respiratória. Dentre os pacientes com contusões pulmonares, 20% evoluirão para pneumonia, mas não há indicação de profilaxia antibiótica. Leva-se horas para a hemorragia, o edema e a inflamação do tecido pulmonar lesionado se manifestarem por meio de radiografia. Sendo assim, o exame inicial pode subestimar o tamanho da contusão e deve ser repetido após 24 horas.

Atividade 24 // Resposta: D

Comentário: Lesões cardíacas contusas são raras porque a maioria dos pacientes com essa condição morre antes da chegada ao hospital. Recomenda-se a realização de ECG em todos os pacientes com suspeita de lesão cardíaca. A dosagem de troponina I é indicada em adultos, e a combinação de ECG e troponina I normais exclui lesão cardíaca contusa nessa população. Já em pediatria não há uma recomendação específica, mas um trabalho retrospectivo demonstrou associação do aumento da troponina com a mortalidade e a severidade do trauma. Os objetivos do manejo são a analgesia adequada, o monitoramento da arritmia e o suporte inotrópico, se necessário. Os pacientes hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos a ecocardiografia para identificar rupturas estruturais no coração.

Atividade 25 // Resposta: A

Comentário: Os sinais e sintomas sugestivos de trauma abdominal são taquipneia por movimentação diafragmática prejudicada, dor à palpação abdominal, equimoses e sinais de choque. O vômito pode ser um sinal tardio e estar associado a hematoma de duodeno e trauma pancreático. O sinal do cinto de segurança aumenta a chance de lesão intra-abdominal em 13 vezes. Além dos sinais clínicos e associados a eles, as alterações laboratoriais podem levar à alta suspeição clínica. A TC é um padrão de referência para avaliação da lesão intra-abdominal, mas, em crianças, TCs abdominais associam-se a um risco atribuível de câncer.

Atividade 26 // Resposta: B

Comentário: Uma lesão hepática de grau II caracteriza-se por hematoma subcapsular em 10 a 50% da área, hematoma intraparenquimatoso com menos de 10cm de diâmetro, laceração capsular de 1 a 3cm de profundidade e menor do que 10cm de extensão. Classifica-se como de grau IV uma lesão intraparenquimatosa envolvendo de 25 a 50% do lobo hepático ou de um a três segmentos Couinaud em um único lobo, ao passo que hematoma subcapsular menor do que 10% e laceração capsular menor do que 1cm de profundidade indicam uma lesão de grau I, e hematoma subcapsular maior do que 50%, hematoma subcapsular roto ou com sangramento ativo, hematoma intraparenquimatoso maior do que10cm e laceração maior do que 3cm de profundidade indicam uma lesão de grau III.

Atividade 27 // Resposta: D

Comentário: Pode-se classificar como grau IV uma lesão esplênica caracterizada por laceração envolvendo vasos segmentares ou hilo, produzindo maior desvascularização, em mais de 25% do baço. Uma lesão de grau V caracteriza-se por fratura completa do baço e lesão do hilo vascular com desvascularização. Uma lesão de grau I caracteriza-se por hematoma subcapsular menor do que 10% e laceração capsular com menos de 1cm de profundidade. A lesão grau II caracteriza-se por hematoma subcapsular em 10 a 50% da área, hematoma intraparenquimatoso menor do que 5cm de diâmetro e laceração capsular de 1 a 3cm de profundidade, sem envolver vasos trabeculares.

Atividade 28 // Resposta: B

Comentário: O trauma é sensível ao tempo, por isso a terapia precoce direcionada por metas e o encaminhamento e o transporte para o nível mais apropriado de assistência são críticos para a sobrevivência. Deve-se fazer a triagem ideal por escore simples e fácil de calcular, mas sensível o suficiente para incluir todos os pacientes que demandem um nível mais alto de serviços de trauma. O ETP é projetado para a triagem da criança com lesão traumática e correlaciona-se bem com a gravidade da lesão, a mortalidade, a utilização de recursos e a necessidade de transporte para um centro de trauma pediátrico. Os pacientes com ETP menor ou igual a 8 se beneficiam de tratamento em centro especializado.

Atividade 29 // Resposta: A

Comentário: Deve-se atender todo paciente politraumatizado de forma sistematizada. Nos pacientes politraumatizados com esforço respiratório inadequado, com permeabilidade da via aérea comprometida ou em coma (Glasgow menor ou igual a 8), indica-se intubação endotraqueal, mantendo-se a coluna cervical imobilizada. Diante da suspeita de pneumotórax hipertensivo, a descompressão deve ser imediata com agulha no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular no lado afetado, seguida de drenagem definitiva. Nos pacientes hemodinamicamente estáveis, indica-se a realização de TC abdominal com contraste quando houver suspeita clínica de trauma abdominal e/ou FAST positiva. Deve-se estabilizar o paciente antes de encaminhá-lo para a realização de TC, garantindo uma via aérea pela intubação, melhorando a ventilação com descompressão do tórax e a reposição volumétrica até a melhora da taquicardia.

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Como citar a versão impressa deste documento

Barcellos LG, Silva APP. Politrauma na criança. In: Associação de Medicina Intensiva Brasileira, Sociedade Brasileira de Pediatria; Piva JP, Carvalho WB, organizadores. PROTIPED Programa de Atualização em Terapia Intensiva Pediátrica: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2021. p. 77–132. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 1).

DOI

https://doi.org/10.5935/978-65-5848-322-9.C0003