Introdução
Um dos maiores desafios à manutenção da vida do recém-nascido (RN) relaciona-se à sua capacidade adaptativa ao ambiente extrauterino. A mais determinante para o sucesso da manutenção da sua vida, indiscutivelmente, é a adaptação do sistema respiratório a essa nova realidade.1,2 A insuficiência respiratória aguda é uma situação frequente na população neonatal, considerando as diferenças anatômicas compatíveis com a idade em relação à população adulta, agravadas na ocorrência de parto prematuro e/ou de patologias que venham a comprometer a mecânica ventilatória.3,4
A assistência ventilatória em qualquer população pode ser entendida como um suporte contínuo, necessário para a manutenção artificial da oxigenação e/ou da ventilação até que o indivíduo esteja em condições de assumir outra vez essas funções de forma independente.5
Historicamente, é possível encontrar relatos de insucesso da ventilação mecânica em neonatologia devido ao uso de modos ventilatórios para pacientes adultos, com estratégias ventilatórias que não consideravam as diferenças anatômicas e fisiológicas inerentes ao desenvolvimento do RN.5
A ventilação mandatória intermitente foi a primeira modalidade a ser utilizada com indicação específica para RN, e era vista como o suporte ideal pelo fato de não exigir esforço da musculatura respiratória para a abertura da válvula inspiratória. Mas, essa mesma característica levou à diminuição progressiva do seu uso na prática clínica. A ausência de disparo e a falta de sincronia proporcionavam frequentes falhas de interação, grande variação do volume corrente e maior risco de lesão pulmonar.5
Sincronizar o ciclo espontâneo com o mandatório, enviado pelo aparelho de ventilação mecânica, por meio da ventilação mandatória intermitente sincronizada (em inglês, synchronized intermittent mandatory ventilation [SIMV]), surgiu como uma proposta de aperfeiçoamento da ventilação, visto que melhoraria a interação do RN com ela, identificando seu esforço inspiratório, e, assim, impedindo as sobreposições de ciclos.6
A característica da sincronização foi possível devido à incorporação de sensores microprocessados aos equipamentos de ventilação mecânica. Embora a SIMV tenha se apresentado com uma vantagem teórica em relação à ventilação mandatória intermitente, a literatura científica não conseguiu mostrar sua superioridade, devido à manutenção de falhas durante a interação do paciente com o aparelho, com consequente aumento do trabalho respiratório.6
A utilização da ventilação com pressão de suporte (em inglês, pressure support ventilation [PSV]) associada à SIMV para apoiar as respirações espontâneas dos RNs foi introduzida buscando reduzir o trabalho aumentado do músculo inspiratório. A PSV é um modo assistido, limitado a pressão, em que cada incursão é iniciada e finalizada pelo paciente, sendo assistido por uma pressão positiva inspiratória previamente determinada. O gradiente de pressão positiva inspiratória possui a responsabilidade de vencer as cargas mecânicas do sistema.7
Diante das atuais recomendações que questionam o sucesso da sincronia proposta pela SIMV, a PSV continua ganhando espaço, associada a outros modos ventilatórios, e até mesmo de forma isolada. Na neonatologia, também é possível a associação da PSV a outros modos ou de forma isolada, porém seu uso é bastante comum associado a SIMV.7–9
Na prática clínica, ainda é vista com restrições na maioria dos casos, principalmente pela justificativa de imaturidade do sistema neurológico dos RNs, além da imaturidade da musculatura respiratória, podendo levar a quadros de apneia e fadiga.
As justificativas foram erroneamente introduzidas na prática clínica devido a conceitos como “PSV o RN respira sozinho”, a falta de conhecimento da presença da ventilação de backup que assegura a ventilação do paciente nos casos de apneia e a não identificação de falhas de interação nos modos assisto-controlados em geral utilizados que, mesmo oferecendo a possibilidade de o operador ajustar um maior número de parâmetros, não garante maior suporte ao paciente, pois, uma vez mal ajustado, pode produzir sobrecarga à musculatura respiratória.10
Revisar a literatura em relação às evidências sobre o uso da PSV como modalidade ventilatória, e não apenas como estratégia de desmame, faz-se essencial para tornar possível o seu incremento na prática clínica, beneficiando os RNs.
Objetivos
Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de
- contextualizar os conceitos da PSV;
- reconhecer as características da PSV;
- revisar a literatura sobre a aplicabilidade da PSV como modo ventilatório;
- resolver os principais desafios encontrados na prática clínica da população neonatal com relação à aplicação da PSV.
Esquema conceitual
