pressão esofágica para avaliação da função pulmonar: evidências e aplicabilidade

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• correlacionar mecânica respiratória e pressão transpulmonar;
• reconhecer as etapas de inserção, calibração e mensuração do balão esofágico;
• identificar o ajuste da pressão expiratória final positiva (em inglês, positive end-expiratory pressure [PEEP]) a partir da pressão transpulmonar;
• demonstrar a monitoração da pressão transpulmonar para proteção pulmonar;
• discutir os aspectos que envolvem a pressão transpulmonar no momento do desmame ventilatório.

Esquema conceitual

Introdução

Ações que possam dar suporte à estratégia ventilatória protetora estão em constante atualização. Novas possibilidades são testadas desde o surgimento dessa estratégia, no final da década de 1990. Entre elas, a utilização do cateter nasogástrico para mensuração e ajustes na PEEP sempre foi bastante promissora, em razão do racional teórico e da confirmação em estudos científicos.^1,2

A possibilidade de ajuste da PEEP de forma mais precisa e com menor efeito lesivo — evitando sobredistensão alveolar ou colapso disseminado — confirma o potencial e a importância de sua titulação com a utilização do cateter nasogástrico. O uso deve ser estimulado em larga escala nas unidades de terapia intensiva (UTIs) e, para isso, é preciso ampliar o acesso à informação referente à teoria e a aplicabilidade prática dessa medida.³

Neste capítulo, será possível observar que o uso do cateter nasogástrico ultrapassa a titulação e o ajuste da PEEP. Ele permite a avaliação da proteção pulmonar e pode ser empregado como preditor de falha do desmame ventilatório ou durante o uso da ventilação pulmonar não invasiva (VPNI). Acredita-se, portanto, que seu emprego rotineiro deve ser estimulado nas UTIs.

Mecânica respiratória e pressão transpulmonar

Um componente fundamental do sistema respiratório são os músculos respiratórios. A contração desses músculos permite gerar um gradiente de pressão e o deslocamento do fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões.⁴ A Figura 1 apresenta a mecânica respiratória.

Na mecânica respiratória, convencionou-se a pressão atmosférica com valor de 0cmH₂O, também conhecida como pressão na boca. Já a pressão na superfície do corpo é igual à pressão atmosférica (geralmente, tem valor de 0cmH₂O); a pressão alveolar varia durante o ciclo respiratório, e a pressão pleural geralmente é negativa.⁴

É possível compor algumas fórmulas que explicam a variação do gradiente de pressão no sistema respiratório (Quadro 1).⁴

QUADRO 1

VARIAÇÃO DO GRADIENTE DE PRESSÃO NO SISTEMA RESPIRATÓRIO
Fórmula		Representação
Pressão transrepiratória	Prs = Palv - Pbs	Este gradiente de pressão é responsável pelo fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões.
Pressão transpulmonar	PL = Palv - Ppl	Este gradiente de pressão é responsável pela insuflação pulmonar.
Pressão transtorácica	Pw = Ppl - Pbs	Este gradiente representa a pressão necessária para expandir ou contrair os pulmões e a parede torácica juntos.

P_rs: pressão transrepiratória; P_pl: pressão pleural; P_bs: pressão na superfície do corpo; P_L: pressão transpulmonar; P_alv: pressão alveolar; P_w: pressão transtorácica; P_bs: pressão na superfície do corpo. // Fonte: Adaptado de Kacmarek e colaboradores (2009).⁴

Em condições estáticas (sem fluxo de ar), a elastância é traduzida pelas propriedades elásticas do sistema respiratório e encontra-se elevada em pulmões com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).^6,7

A pressão transpulmonar é derivada da elastância, pois é calculada com pausa no final da inspiração e soma a elastância pulmonar com a do sistema respiratório.^6,7

A manutenção de um elevado gradiente de pressão transpulmonar possibilita mais expansão dos alvéolos; por isso, todas as técnicas de expansão pulmonar atuam na redução da pressão pleural ou no aumento da pressão alveolar.⁴

Pressão esofágica: aspectos históricos e indicações

A pressão esofágica foi descrita há mais de um século por Luigi Luciani, que utilizou um cateter esofágico como substituto da pressão pleural. A avaliação da pressão transpulmonar é importante, pois reflete a pressão imposta aos pulmões, independentemente dos efeitos na caixa torácica e no abdome.^7,8

Em menos de 1% das UTIs, são realizadas medidas da pressão esofágica. A mensuração dessa variável garante manejo ventilatório mais seguro e contribui para melhor manejo clínico e dos desfechos. Inclusive, para pacientes na fase do desmame, a medida da pressão esofágica na inspiração e expiração pode refletir o esforço muscular e ajudar na definição de medidas para favorecer esse processo, como a utilização de VPNI ou de cânula de alto fluxo.^7,8

Como a medida padrão-ouro para avaliação da pressão pleural necessita de transdutores de pressão no espaço pleural e isso só é viável em estudos experimentais, a utilização de cateteres para mensuração da pressão esofágica reflete a pressão pleural.^7,8

Principais aspectos referentes ao balão esofágico

Neste tópico, serão descritas considerações sobre indicação, inserção, calibração e mensuração do balão esofágico.

Indicações

A mensuração da pressão pleural é um componente importante da mecânica respiratória. Para isso, pode ser aferida a pressão do terço inferior do esôfago, que se aproxima da pressão pleural (Figura 2).³

A medida da pressão transpulmonar é indicada para distintas situações:⁸

• pacientes em VPM;
• pacientes obesos;
• pacientes gestantes;
• pacientes com doenças que levam ao aumento da pressão intra-abdominal.

Em razão dessas diferentes peculiaridades, é necessário conhecimento da elastância da parede torácica.⁷

Inserção

Para a inserção do balão esofágico, o cateter é introduzido pelo nariz ou pela cavidade oral do paciente até uma profundidade de 40 a 42cm (Figura 3).⁸

No cateter, há placas radiopacas, visíveis em radiografia de tórax, para confirmar o posicionamento. Uma placa radiopaca deve estar no esófago e outra, no estômago; entre as placas, deve ser observada a linha do diafragma (Figura 4).⁸

O principal cateter esofágico (Figura 5) apresenta as seguintes características:⁸

• triplo-lúmen;
• via para alimentação enteral;
• promove mensuração da pressão esofágica (PES) e da pressão abdominal.

A Figura 6A e B apresenta tipos de cateteres esofágicos.

FIGURA 6: A) Sonda, cateter triplo-lúmen: linha verde — balão esofágico, linha vermelha — balão gástrico, linha do meio — sonda enteral. B) Cateter do balão esofágico. // Fonte: Mietto e colaboradores (2015).⁷

Existem poucas contraindicações à utilização de cateter esofágico, como:¹⁰

• risco de sangramento;
• risco de lesão local em pacientes com fraturas em face.

Calibração

Para a calibração do balão esofágico, são essenciais as seguintes etapas:^3,6

• conectar o cateter a uma torneira de três vias;
• acoplar uma seringa no cateter;
• desinsuflar, para garantir que o balão esteja totalmente vazio;
• insuflar o balão com 4mL de ar;
• observar a curva de PES no monitor do ventilador mecânico — ventiladores (Figura 7) ou em monitor multiparamétrico.

Apresentação gráfica da pressão esofágica

Após a verificação do correto posicionamento do cateter esofágico, é importante avaliar a presença de artefatos que possam limitar a avaliação dessa medida (Figura 8A e B).¹¹

Na Figura 9, é possível observar a influência da oscilação cardíaca no gráfico da PES. Nessas situações, o cateter deve ser tracionado para o esôfago médio para redução de artefatos.¹¹

As medidas das pressões esofágicas podem ser observadas em monitores específicos, como o apresentado na Figura 10.¹³

Mensuração

A mensuração da pressão esofágica é considerada a melhor opção não invasiva para avaliação da pressão pleural.⁷

Para explicar a mensuração do balão esofágico, adota-se o seguinte o exemplo: para a mesma pressão aplicada ao sistema respiratório (30cmH₂O), se a relação entre a elastância pulmonar e a elastância do sistema respiratório é igual a 0,2, a pressão transpulmonar é de 6cmH₂O. De outro modo, se a relação entre a elastância pulmonar e a elastância do sistema respiratório for igual a 8cmH₂O, a pressão transpulmonar será de 24cmH₂O — esse valor será altamente lesivo e fatal em até 48 horas (Figura 11).⁸

Em uma pausa expiratória (2 a 4 segundos), deve-se observar a PEEP total (PEEP ajustada + auto-PEEP) e subtraí-la da PES. Assim, a pressão transpulmonar é igual à PEEP total subtraída da PES, cujos valores devem ser comparados. A Tabela 1 correlaciona a fração inspirada de oxigênio (FiO₂) e a pressão transpulmonar.¹⁴

TABELA 1

FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO × PRESSÃO TRANSPULMONAR
Aspectos	Valores
FiO2 (%)	40	50	50	60	60	70	70	80	80	90	90	100
Pressão transpulmonar (cmH2O)	0	0	2	2	4	4	6	6	8	8	10	10

FiO₂: fração inspirada de oxigênio. // Fonte: Adaptada de Talmor e colaboradores (2008).¹⁵

No monitor do ventilador (Figura 11), são apresentados três valores de pressão transpulmonar correspondentes aos valores de pico, média e mínima PES. Para o cálculo de ajuste da PEEP com pausa expiratória, deve ser observado o valor mínimo; para o cálculo da proteção pulmonar, que é realizado com pausa inspiratória (2 a 4 segundos), deve ser observado o valor de pico da PES.¹⁰

Como medida de proteção pulmonar, pode ser avaliada a pressão transpulmonar correspondente à pressão platô subtraída da PES (o valor de normalidade é representado por 20 a 25cmH₂O).¹⁰

A Figura 12 apresenta um gráfico de PES observada em ventilador.

Ajuste da pressão expiratória final positiva guiada pela pressão transpulmonar

A titulação da PEEP deve equilibrar os benefícios potenciais do recrutamento pulmonar:¹⁶

• prevenção de atelectrauma e hiperdistensão;
• homogeneização pulmonar;
• melhora das trocas gasosas.

Em pacientes com pulmões de característica heterogênea, como em casos de SDRA, o ajuste da PEEP para atingir tais benefícios é ainda mais necessário.¹⁶

Historicamente, na prática clínica, utilizam-se formas práticas de titulação da PEEP:¹⁷

• guiadas por complacência;
• driving pressure;
• FiO₂;
• métodos de imagem:
  • tomografia computadorizada;
  • ultrassonografia;
  • tomografia por impedância.

Em teoria, a PEEP deve ser definida alta o suficiente para manter a abertura e estabilidade alveolar — diminuindo o risco de atelectrauma —, assim como para reduzir a heterogeneidade mecânica da região, ao mesmo tempo que também deve ser suficientemente baixa para minimizar a hiperdistensão de regiões pulmonares mais complacentes.¹⁸

A pressão nas vias aéreas isoladamente pode ser insuficiente para orientar a titulação da PEEP protetora do pulmão na SDRA. A parede torácica e o abdome interferem de forma imprevisível na pressão pleural e na mecânica do sistema respiratório em pacientes críticos (Figura 13).^14,19

A distinção entre a mecânica pulmonar e da parede torácica considera a pressão transpulmonar. As pressões nas vias aéreas ou a mecânica pulmonar são facilmente medidas por ventiladores modernos, porém a pressão pleural pode ser estimada por meio de manometria esofágica, em que se usa um cateter-balão posicionado no esôfago torácico médio.³

Em pacientes com SDRA, a região medial dos pulmões é bastante comprometida em razão do aumento do peso pulmonar pelo líquido inflamatório, e isso provoca elevação da pressão pleural. A partir de uma pausa no final da inspiração e no final da expiração, é possível obter completa avaliação do estresse cíclico imposto ao parênquima pulmonar. Dessa forma, é possível monitorar o risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação (em inglês, ventilator-induced lung injury [VILI]).⁸

A medida da PES, quando utilizada para estimar a pressão pleural, pode facilitar a titulação mais precisa da PEEP, permitindo medidas de estresse pulmonar global (P_l = via aérea - pressão pleural), identificando a propensão para recrutamento e desrecrutamento, além de alterações elásticas — sejam da parede torácica ou do parênquima pulmonar.^3,14

Em estudo randomizado de centro único anterior (EPVent), a titulação de PEEP guiada por PES foi comparada com a tabela da ARDS Network de PEEP–FiO₂. A PEEP guiada por PES foi associada a¹⁴

• maior pressão parcial de oxigênio (PaO₂)/FiO₂;
• maior complacência do sistema respiratório;
• melhor sobrevida do paciente.

O estudo EPVent-2, o maior estudo randomizado multicêntrico até o momento utilizando manometria esofágica, comparou PEEP guiada por PES versus PEEP empírica alta em pacientes com SDRA moderada a grave. O resultado geral do estudo não encontrou diferença significativa na mortalidade ou nos principais desfechos de morbidade.¹⁶

Após a obtenção das medidas basais, foi realizada uma única manobra de recrutamento, consistindo em apneia de alta pressão a 35cmH₂O por 30 segundos. As configurações do ventilador foram, então, ajustadas por protocolo¹⁶ (Tabela 2).

TABELA 2

CORRELAÇÃO ENTRE FRAÇÃO INSPIRADA DE OXIGÊNIO E PRESSÃO TRANSPULMONAR
Aspectos	Valores
FiO2 (%)	30	40	50	60	70	80	90	10
Pressão transpulmonar (cmH2O)	0	0	0–2	2–3	3–4	4–5	5–6	6

FiO₂: fração inspirada de oxigênio. // Fonte: Adaptada de Talmor e colaboradores (2008).¹⁴

No protocolo do estudo de Beitler, a PEEP foi avaliada pelo menos uma vez ao dia e ajustada conforme necessário para mantê-la entre 0 e 6cmH₂O, garantindo que nunca fosse menor ou substancialmente maior do que a pressão pleural estimada por PES.²¹

Para diminuir a hiperdistensão alveolar, se a pressão inspiratória ultrapassasse 20cmH₂O, o VC era diminuído em até 4mL/kg do peso corporal previsto. Para dispneia grave ou acidemia, o VC poderia ser aumentado para até 8mL/kg, desde que a pressão inspiratória permanecesse igual ou inferior a 20cmH₂O.²¹

Quando a pressão transpulmonar estava em zero, com FiO₂ igual ou inferior a 50% e tolerado por pelo menos 24 horas, o paciente foi transferido para um protocolo de desmame, em que a PEEP e a FiO₂ foram incrementalmente diminuídas ainda sem considerar a pressão transpulmonar.²¹

Para o cálculo da pressão transpulmonar expiratória final, para avaliar a configuração de PEEP, deve-se:²²

• realizar a manobra de pausa expiratória;
• observar a pressão do cateter (PES) durante a manobra;
• calcular da seguinte forma — pressão transpulmonar expiratória final = PEEP - PES;
• verificar o resultado, que deve ser de 0 a 2.

Monitoração da pressão transpulmonar como medida de proteção pulmonar

O padrão atual para tratamento da SDRA inclui limitar o VC e as pressões de platô. No entanto, a pressão de platô isolada é uma estimativa não confiável de hiperdistensão pulmonar durante a VPM, especialmente em pacientes que apresentam aumento da elastância da parede torácica, como em casos de²³

• edema da parede torácica;
• cifoescoliose;
• distensão abdominal. 

Nessas situações, a pressão pleural aumenta e mais força é necessária para distender a parede torácica.²³ Por essa razão, a estimativa da pressão transpulmonar é recomendada.¹³ Estudos clínicos recentes sugerem que ajustar os parâmetros ventilatórios com base nos valores da pressão transpulmonar pode melhorar a oxigenação e reduzir a VILI.²⁴

Existem diferentes tendências de uso de pressão transpulmonar no tratamento de pacientes com SDRA:

• as medições podem ser usadas para ajustar a PEEP e evitar o colapso; o aumento da elastância da parede torácica eleva a pressão pleural e pode causar pressão transpulmonar negativa (colapso alveolar); o ajuste da PEEP é realizado para obter uma pressão transpulmonar expiratória final positiva, evitando o colapso e otimizando a mecânica pulmonar;^25,26
• as medições de pressão transpulmonar podem ser usadas para monitorar a hiperdistensão pulmonar — é indicada a medição da pressão transpulmonar inspiratória.¹⁵

Existem três métodos de cálculo diferentes para encontrar a pressão transpulmonar inspiratória e não há consenso sobre qual deles deve ser usado. Entre as três abordagens, o método diretamente medido é o mais utilizado na literatura. Com esse método, a pressão transpulmonar é simplesmente calculada como a diferença absoluta entre a via aérea e a PES, e a PES inspiratória é usada para esse fim.¹⁴

Outro método frequentemente utilizado para encontrar a pressão transpulmonar inspiratória é o derivado da elastância, em que se estima a pressão transpulmonar inspiratória final como o produto da pressão de platô vezes a relação entre o pulmão e a elastância do sistema respiratório. No método delta, a pressão esofágica é usada como valor de pressão esofágica.²³ 

O terceiro método para encontrar a pressão transpulmonar inspiratória está relacionado à mudança na pressão das vias aéreas e esofágica desde a inspiração final até a pressão atmosférica (com o paciente desconectado da ventilação). Assim, é representado pela pressão na via área ao final da inspiração (PES no final da inspiração - PES à pressão atmosférica).²⁷

Os três métodos de medida da pressão transpulmonar inspiratória foram comparados. Observou-se boa correlação e concordância entre as medidas e não houve viés entre elas. O método derivado da elastância calculou a pressão transpulmonar significativamente maior do que os outros dois métodos.²⁸ Para cálculo da pressão transpulmonar inspiratória final, com o intuito de avaliar a configuração do VC, deve-se:¹⁷

• realizar a manobra de pressão platô no ventilador;
• observar a pressão do cateter (PES) e a pressão platô durante a manobra;
• usar a fórmula pressão platô inspiratória final = pressão platô - PES (o VC deve ser ajustado para manter a pressão transpulmonar inferior a 20cmH₂O).

Estudos que mediram manometria esofágica em indivíduos saudáveis indicam que uma pressão transpulmonar de aproximadamente 20 a 25cmH₂O é o limite superior encontrado durante uma apneia na capacidade pulmonar total, o que é considerado o limite superior de estresse pulmonar que pode ser suportado pelos pulmões na vida habitual.²⁹

Uso da pressão esofágica no desmame ventilatório

O desmame prolongado da VPM ocorre em 6 a 15% dos pacientes que usam esse suporte e está associado com o aumento de morbidade e mortalidade.³⁰

O recrutamento dos músculos expiratórios pode ajudar na inspiração porque a redução ativa do volume pulmonar expiratório final armazena energia elástica, facilitando a inspiração subsequente. Além disso, a redução ativa do volume pulmonar expiratório final pode ajudar a limitar a hiperinsuflação.³¹

O recrutamento dos músculos expiratórios aumenta o gasto energético da respiração, embora a contribuição relativa do esforço muscular expiratório para o esforço respiratório total em pacientes em desmame do ventilador seja desconhecida.³²

O produto pressão–tempo expiratório e a atividade expiratória do diafragma foram quantificados em pacientes no desmame da VPM, utilizando o protocolo de desmame com os pacientes em modo de pressão de suporte de 8cmH₂O e um nível de PEEP de 5cmH₂O por 10 minutos.³³

Posteriormente, foi realizado um teste de respiração espontânea (TRE) com tubo T e oxigênio suplementar por até 60 minutos. Foi observado um pico de atividade da pressão gástrica durante a expiração. Ao final do TRE, a pressão gástrica expiratória aumentou no grupo-falha em comparação ao grupo-sucesso (FIGURA 14).³³

A Figura 15 mostra a atividade muscular respiratória durante a inspiração sob pressão de suporte e durante o TRE. A retirada da assistência ventilatória provocou aumento imediato de oscilações da pressão esofágica inspiratória (ΔPes _insp).

A transição da ventilação com PSV para TRE não afetou o produto pressão–tempo dos músculos expiratórios, mas aumentou o produto pressão–tempo dos músculos inspiratórios em ambos os grupos.³³

Durante o TRE, não houve diferenças em pressão-tempo de pressão esofágica inspiratória (PTPes_insp) entre pacientes com falha e sucesso no desmame. Além disso, não houve diferenças entre a PEEP intrínseca e os componentes elástico e resistivo dos PTPes_insp entre os grupos.³³

O aumento aparente em pressão–tempo dos músculos expiratórios no grupo de falha não alcançou significância estatística (P = 0,099). No entanto, a contribuição dos músculos expiratórios para o produto pressão–tempo total aumentou significativamente no início e no final do TRE no grupo desmame-falha, mas não mudou no grupo desmame-sucesso.³³

Avaliação da força muscular

A oscilação da pressão esofágica (ΔPes) e transdiafragmática (ΔPdi) é medida do esforço inspiratório. Os valores-alvo para ΔPes (3 a 8cmH₂O) e ΔPdi (5 a 10cmH₂O) são considerados fisiológicos. Essa monitoração não invasiva:³⁴

• necessita apenas de um cateter esofágico;
• indica esforços inspiratórios com precisão;
• pode ser correlacionada com medidas ultrassonográficas.

Paciente obeso, com diagnóstico de COVID-19, foi entubado em consequência de insuficiência respiratória hipoxêmica. A PEEP foi ajustada inicialmente em 10cmH₂O, a FiO₂ em 50% e a saturação do oxigênio (SpO₂) em 94%. A primeira hemogasometria apontou relação PaO₂/FiO₂ de 180, com driving pressure de 20cmH₂O. Após a passagem de sonda, foi realizada a mensuração da pressão transpulmonar, que indicou o valor de -2cmH₂O.

Conclusão

A utilização de um cateter nasogástrico é ferramenta muito útil para avaliação da PES e posterior cálculo da pressão transpulmonar em pacientes críticos. Isso visa garantir a aplicabilidade da estratégia de proteção pulmonar e permite a adequada titulação da PEEP. Além disso, promove proteção pulmonar e melhor avaliação do risco de falha em pacientes em desmame ventilatório.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: Para a avaliação da pressão transrepiratória, além da pressão alveolar, deve ser considerada a pressão da superfície corporal.

Atividade 2 // Resposta: C

Comentário: Na etapa da calibração do balão esofágico, devem ser injetados 4mL de ar. Além disso, deve ser observada a curva da pressão ao monitor.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Existem poucas contraindicações à utilização de cateter esofágico: risco de sangramento; risco de lesão local em pacientes com fraturas em face.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Na estratégia protetora, apresenta-se como valores de segurança 20 a 25cmH₂O. Esse é um valor limite de normalidade.

Atividade 5 // Resposta: B

Comentário: São necessários apenas 2 a 4 segundos para minimizar os componentes viscoelásticos do sistema respiratório. Para o cálculo de ajuste da PEEP com pausa expiratória, deve ser observado o valor mínimo; para o cálculo da proteção pulmonar, que é realizado com pausa inspiratória (2 a 4 segundos), deve ser observado o valor de pico da PES.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: O valor estimado da pressão transpulmonar quando o paciente está com FiO₂ de 50% é de 0 a 2cmH₂O. O cálculo é estimado a partir de uma tabela que correlaciona a FiO₂ com a pressão transpulmonar.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: O cateter nasogástrico fica posicionado muito próximo à pleura e, na avaliação da driving pressure, há influência das pressões torácica e abdominal.

Atividade 8 // Resposta: B

Comentário: Ao usar a pressão transpulmonar para índice de falha de pacientes em desmame ventilatório, existe maior variabilidade da pressão transpulmonar, influenciada principalmente pelos músculos expiratórios.

Atividade 9

RESPOSTA: Com base nas informações apresentadas no caso clínico, entende-se que o valor da pressão transpulmonar de -2cmH₂O indica necessidade de elevação da PEEP em 2cmH₂O, pois a pressão transpulmonar esperada para a FiO₂ de 50% deve permanecer entre 0 e 2cmH₂O. O ajuste da PEEP também deve considerar a mecânica respiratória, a hemodinâmica e a oxigenação.

Referências

1. Amato MBP, Valente Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. Pneumologie. 1998;52(5):285.

2. Henderson WR, Chen L, Amato MBP, Brochard LJ. Fifty years of research in ards. respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Oct;196(7):822–33. https://doi.org/10.1164/rccm.201612-2495CI

3. Benditt JO. Esophageal and gastric pressure measurements. Respir Care. 2005 Jan;50(1):68–77.

4. Kacmarek RM, Wilkins RL, Stoller JK. Egan, fundamentos da terapia respiratória. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.

5. Portal Educação. Mecânica respiratória: o que é e como funciona [internet]? 2023 [acesso em 2023 jun 7]. Disponível em: https://blog.portaleducacao.com.br/mecanica-respiratoria-o-que-e-e-como-funciona/.

6. Mojoli F, Iotti GA, Torriglia F, Pozzi M, Volta CA, Bianzina S, et al. In vivo calibration of esophageal pressure in the mechanically ventilated patient makes measurements reliable. Crit Care. 2016 Apr;20:98. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1278-5

7. Mietto C, Malbrain ML, Chiumello D. Transpulmonary pressure monitoring during mechanical ventilation: a bench-to-bedside review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015;47:s27–37. https://doi.org/10.5603/AIT.a2015.0065

8. Gattinoni L, Giosa L, Bonifazi M, Pasticci I, Busana M, Macri M, et al. Targeting transpulmonary pressure to prevent ventilator-induced lung injury. Expert Rev Respir Med. 2019 Aug;13(8):737–46. https://doi.org/10.1080/17476348.2019.1638767

9. Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P, Caironi P, Valenza F, Polli F, et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation for acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug;178(4):346–55. https://doi.org/10.1164/rccm.200710-1589OC

10. Grieco DL, Chen L, Brochard L. Transpulmonary pressure: importance and limits. Ann Transl Med. 2017 Jul;5(14):285. https://doi.org/10.21037/atm.2017.07.22

11. Mojoli F, Torriglia F, Orlando A, Bianchi I, Arisi E, Pozzi M. Technical aspects of bedside respiratory monitoring of transpulmonary pressure. Ann Transl Med. 2018 Oct;6(19):377. https://doi.org/10.21037/atm.2018.08.37

12. Pham T, Telias I, Beitler JR. Esophageal manometry. Respir Care. 2020 Jun;65(6):772–92. https://doi.org/10.4187/respcare.07425

13. Petros AJ, Lamond CT, Bennett D. The Bicore pulmonary monitor. A device to assess the work of breathing while weaning from mechanical ventilation. Anaesthesia. 1993 Nov;48(11):985–8.

14. Talmor D, Sarge T, Malhotra A, O'Donnell CR, Ritz R, Lisbon A, et al. Mechanical ventilation guided by esophageal pressure in acute lung injury. N Engl J Med. 2008 Nov;359(20):2095–104. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0708638

15. Talmor D, Sarge T, O'Donnell CR, Ritz R, Malhotra A, Lisbon A, et al. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med. 2006 May;34(5):1389–94. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000215515.49001.A2

16. Sarge T, Baedorf-Kassis E, Banner-Goodspeed V, Novack V, Loring SH, Gong MN, et al. Effect of esophageal pressure-guided positive end-expiratory pressure on survival from acute respiratory distress syndrome: a risk-based and mechanistic reanalysis of the EPVent-2 trial. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Nov;204(10):1153–63. https://doi.org/10.1164/rccm.202009-3539OC

17. Brower RG, Matthay MA, Morris A, Schoenfeld D, Thompson BT, Wheeler A. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000 May;342(18):1301–8. https://doi.org/10.1056/NEJM200005043421801

18. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, et al. Acute respiratory distress syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2019 Mar;5(1):18. https://doi.org/10.1038/s41572-019-0069-0

19. Talmor DS, Fessler HE. Are esophageal pressure measurements important in clinical decision-making in mechanically ventilated patients? Respir Care. 2010 Feb;55(2):162–74.

20. Podolanczuk AJ, Wong AW, Saito S, Lasky JA, Ryerson CJ, Eickelberg O. Update in interstitial lung disease 2020. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jun;203(11):1343–52. https://doi.org/10.1164/rccm.202103-0559UP

21. Beitler JR, Sarge T, Banner-Goodspeed VM, Gong MN, Cook D, Novack V, et al. Effect of titrating positive end-expiratory pressure (PEEP) with an esophageal pressure-guided strategy vs an empirical high PEEP-Fio2 strategy on death and days free from mechanical ventilation among patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized clinical trial. JAMA. 2019 Mar;321(9):846–57. https://doi.org/10.1001/jama.2019.0555

22. Liou J, Doherty D, Gillin T, Emberger J, Yi Y, Cardenas L, et al. Retrospective review of transpulmonary pressure guided positive end-expiratory pressure titration for mechanical ventilation in class II and III obesity. Crit Care Explor. 2022 Apr;4(5):e0690. https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000000690

23. Gattinoni L, Chiumello D, Carlesso E, Valenza F. Bench-to-bedside review: chest wall elastance in acute lung injury/acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care. 2004 Oct;8(5):350–5. https://doi.org/10.1186/cc2854

24. Grasso S, Terragni P, Birocco A, Urbino R, Del Sorbo L, Filippini C, et al. ECMO criteria for influenza A (H1N1)-associated ARDS: role of transpulmonary pressure. Intensive Care Med. 2012 Mar;38(3):395–403. https://doi.org/10.1007/s00134-012-2490-7

25. Marini JJ. Should we titrate positive end-expiratory pressure based on an end-expiratory transpulmonary pressure? Ann Transl Med. 2018 Oct;6(19):391. https://doi.org/10.21037/atm.2018.08.22

26. Fiedler MO, Diktanaite D, Simeliunas E, Pilz M, Kalenka A. Prospective observational study to evaluate the effect of different levels of positive end-expiratory pressure on lung mechanics in patients with and without acute respiratory distress syndrome. J Clin Med. 2020 Jul;9(8):2446. https://doi.org/10.3390/jcm9082446

27. Umbrello M, Chiumello D. Interpretation of the transpulmonary pressure in the critically ill patient. Ann Transl Med. 2018 Oct;6(19):383. https://doi.org/10.21037/atm.2018.05.31

28. İnci K, Boyacı N, Kara İ, Gürsel G. Assessment of different computing methods of inspiratory transpulmonary pressure in patients with multiple mechanical problems. J Clin Monit Comput. 2022 Aug;36(4):1173–80. https://doi.org/10.1007/s10877-021-00751-8

29. Loring SH, O'Donnell CR, Butler JP, Lindholm P, Jacobson F, Ferrigno M. Transpulmonary pressures and lung mechanics with glossopharyngeal insufflation and exsufflation beyond normal lung volumes in competitive breath-hold divers. J Appl Physiol. 2007 Mar;102(3):841–6. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.00749.2006

30. Béduneau G, Pham T, Schortgen F, Piquilloud L, Zogheib E, Jonas M, et al. Epidemiology of weaning outcome according to a new definition. The WIND study. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Mar;195(6):772–83. https://doi.org/10.1164/rccm.201602-0320OC

31. DiNino E, Gartman EJ, Sethi JM, McCool FD. Diaphragm ultrasound as a predictor of successful extubation from mechanical ventilation. Thorax. 2014 May;69(5):423–7. https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2013-204111

32. Laghi F, Tobin MJ. Disorders of the respiratory muscles. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Jul;168(1):10–48. https://doi.org/10.1164/rccm.2206020

33. Doorduin J, Roesthuis LH, Jansen D, van der Hoeven JG, van Hees HWH, Heunks LMA. Respiratory muscle effort during expiration in successful and failed weaning from mechanical ventilation. Anesthesiology. 2018 Sep;129(3):490–501. https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002256

34. Vaporidi K, Soundoulounaki S, Papadakis E, Akoumianaki E, Kondili E, Georgopoulos D. Esophageal and transdiaphragmatic pressure swings as indices of inspiratory effort. Respir Physiol Neurobiol. 2021 Feb;284:103561. https://doi.org/10.1016/j.resp.2020.103561

Autores

GIOVANI ASSUNÇÃO DE AZEVEDO ALVES // Mestre e Doutor em Fisioterapia pela Universidade Cidade de São Paulo (UNICID). Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar e do Curso de Fisioterapia na Faculdade Santa Casa. Fisioterapeuta Diarista na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Aliança Rede D’Or São Luiz, Bahia.

PABLO CALMON ALVES SILVA // Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva pela ASSOBRAFIR/COFFITO. Diretor do Grupo MIF e Health Care, Bahia.

Como citar a versão impressa deste documento

Alves GAA, Silva PCA. Pressão esofágica para avaliação da função pulmonar: evidências e aplicabilidade. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Reis LFF, Borges DL, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 37–63. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-979-5.C0004