TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA: QUANDO, COMO E EVIDÊNCIAS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• descrever as etapas para o desmame da ventilação mecânica (VM);
• reconhecer os critérios de aptidão para o desmame da VM;
• definir o melhor teste de respiração espontânea (TRE) para cada perfil de paciente;
• identificar o papel dos índices preditivos no processo de desmame da VM.

Esquema conceitual

Introdução

O suporte ventilatório ao paciente crítico começa com o paciente mais dependente da VM e termina com ele sendo capaz de sustentar a respiração espontânea. Alguns pacientes passam pelo processo rapidamente, enquanto outros requerem um período mais longo e, ainda, outros nem conseguem passar.

Ao longo desse processo, muitas avaliações do paciente são feitas e ajustes no ventilador são executados no sentido de atingir os objetivos terapêuticos, que são melhorar a oxigenação e a ventilação, aumentar o conforto do paciente e minimizar a probabilidade de lesões secundárias, como lesão pulmonar induzida pelo ventilador, disfunção diafragmática induzida pelo ventilador e pneumonia associada à ventilação.¹

Embora a VM seja um dos pilares da terapia intensiva, reduzir a duração desse suporte diminui o risco de complicações associadas ao ventilador, a morbidade, a mortalidade e os custos de hospitalização. Dessa forma, logo que o fator desencadeante da insuficiência respiratória começa a melhorar, deve ser iniciado o desmame da VM.²

Processo de desmame

O desmame abrange todo o processo de liberação do paciente da VM, sendo responsável por cerca de 40 a 50% do tempo total de VM.³

Historicamente, o termo desmame significava a redução gradual no suporte ventilatório para permitir que o paciente assumisse níveis crescentes de trabalho respiratório (em inglês, work of breathing [WOB]), com duração de vários dias. No entanto, as evidências atuais mostram que esse processo pode ser feito rapidamente quando os problemas causadores da insuficiência respiratória são tratados adequadamente e o paciente está pronto para ser liberado do ventilador.¹

Estágios

O processo de desmame pode ser descrito em seis estágios, conforme mostra a Figura 1.

O atraso em um dos estágios pode retardar o desmame, por exemplo se não for identificado que esse paciente pode ser candidato ao desmame (estágio 2 — suspeita) ou se houver atraso na realização dos testes de prontidão para o desmame (estágio 3 — avaliação da prontidão para o desmame).³

Conceitos importantes

O bundle ABCDEF serve como um guia para cuidados intensivos multidisciplinares e é composto pelos seguintes itens:⁵

• A — avaliar, prevenir e gerenciar a dor;
• B — teste de despertar diário e TRE;
• C — escolha de analgesia e sedação;
• D — avaliação, prevenção e gerenciamento do delírio;
• E — mobilidade e exercício precoces;
• F — engajamento e empoderamento da família.

O bundle ABCDEF está associado a aumento da sobrevivência, à redução do tempo de VM e a menor número de readmissões na UTI.⁵

Alguns conceitos são importantes quando se fala em desmame da VM (Quadro 1).

QUADRO 1

CONCEITOS RELACIONADOS AO DESMAME DA VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA
Conceito	Descrição
TRE	É um teste que avalia a capacidade do paciente de respirar espontaneamente.
Extubação	É definida pela retirada do tubo endotraqueal.
Reintubação	É definida pela recolocação do tubo endotraqueal em um paciente que não conseguiu manter a ventilação espontânea.
Sucesso de desmame	Refere-se à situação em que o paciente obtém sucesso no TRE, mas ainda está conectado ao ventilador.
Sucesso de extubação	Refere-se à situação em que o paciente tem o tubo endotraqueal retirado após passar no TRE e não é reintubado nas próximas 48 horas.

TRE: teste de respiração espontânea. // Fonte: Adaptado de Boles e colaboradores (2007);³ Barbas e colaboradores (2014).⁶

Critérios de aptidão

A primeira tentativa de desmame deve ser realizada logo que o paciente apresenta condições clínicas para tal, visando diminuir o tempo de VM.⁶ É recomendada a avaliação diária do paciente, baseada em diretrizes preestabelecidas pela equipe multiprofissional.⁶ O Quadro 2 apresenta os critérios de aptidão para o desmame.

QUADRO 2

CRITÉRIOS DE APTIDÃO PARA O DESMAME DA VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA
Aspecto	Critérios
Avaliação clínica	Tosse adequada: PFT ≤-60L/minuto Ausência de secreção excessiva: ausência de necessidade de aspiração a cada 1–2 horas Resolução da doença que motivou a necessidade de intubação
Medidas objetivas	Oxigenação adequada: SpO2 >90% (FiO2 ≤0,4) ou PaO2/FiO2 ≥150 PEEP ≤8cmH2O Estabilidade cardiovascular: FC ≤140bpm PAS de 90–160mmHg ausência ou necessidade de doses mínimas de vasopressores Adequado estado mental: ECG >8 ausência ou adequada sedação capacidade de iniciar esforços inspiratórios Estado metabólico estável: equilíbrio acidobásico e eletrolítico normais pH ≥7,25 Adequada função pulmonar: FR ≤35irpm VC >5mL/kg FR/VC <105irpm/L Pimáx ≤-20 a -30cmH2O ausência de acidose respiratória significativa

PFT: pico de fluxo de tosse; SpO₂: saturação de pulso de oxigênio; FiO₂: fração inspirada de oxigênio; PaO₂: pressão arterial de oxigênio; PEEP: pressão positiva expiratória final (em inglês, positive end-expiratory pressure); FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica; ECG: Escala de Coma de Glasgow; pH: potencial hidrogeniônico; FR: frequência respiratória; VC: volume corrente; Pi_máx: pressão inspiratória máxima. // Fonte: Adaptado de Haas e Loik (2012);¹ Boles e colaboradores (2007);³ Barbas e colaboradores (2014).⁶

O BH negativo está associado com redução da falha na extubação em comparação com o BH positivo. Apesar disso, não foi observada diferença em um estudo recente⁸ que investigou se a restrição hídrica para negativar ainda mais esse balanço acarretaria melhores resultados, exceto nos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), em que a restrição hídrica aumentou o sucesso da extubação.

Classificação

O desmame é tradicionalmente classificado conforme apresentado no Quadro 3.

QUADRO 3

CLASSIFICAÇÃO DO DESMAME DA VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA
Desmame	Descrição
Simples	Sucesso no primeiro TRE.
Difícil	Falha no primeiro TRE e necessidade de até 3 TREs ou até 7 dias a partir do primeiro TRE para o alcance do desmame bem-sucedido.
Desmame prolongado	Falha em pelo menos 3 TREs ou necessidade de mais de 7 dias após o primeiro TRE para o alcance do desmame bem-sucedido

TRE: teste de respiração espontânea. // Fonte: Adaptado de Boles e colaboradores (2007).³

Recentemente, foi proposta uma nova classificação do desmame, a Weaning According to a New Definition (Wind) (Quadro 4).⁹

QUADRO 4

NOVA CLASSIFICAÇÃO DO DESMAME DA VENTILAÇÃO PULMONAR MECÂNICA: WEANING ACCORDING TO A NEW DEFINITION
Classificação	Descrição
0 Sem desmame	Ausência de tentativa de interrupção da VM.
1 Desmame curto	Término do processo de desmame em 1 dia após primeira tentativa (interrupção bem-sucedida ou morte precoce).
2 Desmame difícil	Conclusão do desmame após mais de 1 dia, mas em menos de 1 semana após primeira tentativa (interrupção bem-sucedida ou morte).
3 Desmame prolongado	Desmame não finalizado em 7 dias após primeira tentativa (interrupção bem-sucedida ou morte).

VM: ventilação mecânica. // Fonte: Adaptado de Béduneau e colaboradores (2017).⁹

Teste de respiração espontânea

O TRE é um teste que avalia a capacidade do paciente de respirar espontaneamente. Existem várias formas de realização do teste descritas na literatura (Quadro 5).^3,6,10

QUADRO 5

FORMAS DE REALIZAÇÃO DO TESTE DE RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA
Forma	Descrição
Tubo T	Ocorre a desconexão do ventilador mecânico, e o tubo é conectado a uma peça em formato de “T” com uma fonte enriquecida de oxigênio.
PSV (5–7cmH2O)	O paciente é mantido em VM com PS de até 7cmH2O, com ou sem PEEP.
PS 0/PEEP 0	O paciente é mantido em VM com PS e PEEP de 0cmH2O.
CPAP	O paciente é mantido em VM com CPAP de 5–8cmH2O.
ATC	O paciente é mantido em VM com o método de ATC.

PS: pressão de suporte; PSV: PS ventilatório; VM: ventilação mecânica; PEEP: pressão positiva expiratória final; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas (em inglês, continuous positive airway pressure); ATC: compensação automática de tubo (em inglês, automatic tube compensation). // Fonte: Adaptado de Boles e colaboradores (2007);³ Barbas e colaboradores (2014);⁶ Sklar e colaboradores (2017).¹⁰

Durante a realização do TRE, o profissional deve estar atento à monitoração respiratória e hemodinâmica do paciente. São sinais de intolerância ao TRE:⁶

• frequência respiratória (FR) superior a 35irpm;
• saturação de pulso de oxigênio (SpO₂) inferior a 90%;
• frequência cardíaca (FC) superior a 140bpm;
• pressão arterial sistólica (PAS) superior a 180mmHg ou inferior a 90mmHg;
• alteração do nível de consciência;
• agitação;
• sudorese.

Evidências

Ao longo dos anos, vários estudos foram realizados visando investigar a melhor forma de realização do TRE, sobretudo trabalhos que compararam o tubo T com a pressão de suporte ventilatório (PSV).

Inicialmente, a PSV foi utilizada com o objetivo de vencer a resistência do tubo endotraqueal. Entretanto, vem sendo observado que o WOB pós-extubação é mais bem aproximado sem essa compensação, não fazendo sentido utilizar a PSV com a finalidade de vencer a resistência do tubo endotraqueal. A mesma linha de raciocínio se aplica à compensação automática de tubo (ATC), exceto em casos de falha do TRE em decorrência de um tubo endotraqueal estreito, em que o método de ATC pode ser benéfico.³

Sklar e colaboradores realizaram uma revisão sistemática com metanálise de parâmetros fisiológicos, que incluiu 16 estudos e 239 pacientes, para avaliar o esforço respiratório nos diferentes métodos de TRE. Foi observado que o TRE em PSV reduziu em 30% o trabalho respiratório (WOB) e o produto pressão–tempo (PTP) quando comparado ao tubo T. Similarmente, o CPAP também apresentou PTP 18% menor quando comparado ao tubo T. Já o PS0/PEEP0 foi similar ao tubo T em relação ao WOB e ao PTP. Quando comparado os momentos pré e pós-extubação, o PSV reduziu o trabalho respiratório em 46% e o CPAP, em 25% em comparação ao momento pós-extubação, enquanto o tubo T e o PS0/PEEP0 foram similares ao momento pós extubação.¹⁰

Embora, do ponto de vista fisiológico, a adoção de um teste com menor assistência possa ser melhor, a definição de estratégias na prática clínica deve ser baseada na mudança de desfechos clínicos importantes. Pellegrini e colaboradores realizaram uma revisão sistemática que demonstrou que, na população em geral, a técnica de TRE não influenciou o sucesso do desmame, a mortalidade na UTI ou a taxa de reintubação. Contudo, na análise dos subgrupos, foi identificado que os pacientes com desmame simples se beneficiaram mais da PSV no que tange ao sucesso do desmame, enquanto aqueles com desmame prolongado se beneficiaram do tubo T, com redução da duração do desmame.¹²

Em 2017, a diretriz americana publicou a recomendação de usar PSV, em vez de CPAP ou tubo T, no primeiro TRE.¹³ Subirà e colaboradores compararam um teste de ventilação menos exigente (30 minutos de PSV) com outro mais exigente (duas horas de tubo T) quanto às taxas de extubação bem-sucedida. Foi observado um maior percentual de extubação bem-sucedida no grupo PSV (82,3%) em comparação ao grupo tubo T (74%), sem diferença na taxa de reintubação.¹⁴

Recentemente, um estudo com 787 pacientes não demonstrou diferença no sucesso do desmame ao comparar o tubo T com a PSV. Entretanto, o grupo PSV apresentou maior proporção de desmame curto (70,1% versus 59%; p = 0,002) e menor proporção de desmame difícil (13,1% versus 24,1%; p <0,001). Concluiu-se que a PSV pode encurtar o processo de desmame sem aumentar o risco de reintubação.¹⁵

Thille e colaboradores compararam o tubo T e a PSV em 969 pacientes com alto risco de falha na extubação. Eles não observaram diferença entre os grupos em relação ao número de dias livres de VM e à taxa de reintubação. A taxa de reintubação foi menor do que 15% em ambos os grupos, valor inferior ao que geralmente é relatado nesse perfil de alto risco. Os autores atribuem esse resultado ao uso de VM não invasiva (VMNI) profilática no estudo.¹⁶ Pacientes com desmame simples podem se beneficiar com um teste em PSV.^12,14,15

Índices preditivos de desmame

Índices preditivos de desmame são provas que visam mensurar desfechos relacionados ao desmame da VM. Mais de 50 índices preditivos já foram descritos na literatura, variando de parâmetros simples até escores integrativos que buscam compilar a natureza, muitas vezes multifatorial e complexa, da falha no desmame e na extubação.^17,18

Índice de respiração rápida e superficial

O índice preditivo de desmame mais utilizado na prática clínica é o índice de respiração rápida e superficial (IRRS), descrito por Yang e Tobin em 1991.¹⁹ O IRRS é obtido antes do TRE pela divisão da FR pelo volume corrente (VC) médio, em litros, aferido por meio de ventilômetro de Wright. Valores superiores a 105 predizem falha no desmame.²⁰

O IRRS pode ser mensurado, também, ao fim do TRE. Aumentos de 5% em relação ao IRRS inicial em 30 minutos de TRE e de 20% em duas horas de TRE parecem estar relacionados a uma maior chance de falha na extubação.²⁰

Integrative weaning index

O integrative weaning index (IWI) é obtido por meio do produto da complacência estática do sistema respiratório (C_stat) pela saturação arterial de oxigênio (SaO₂) dividido pelo IRRS. ²¹

IWI = C_stat × SaO₂ / (FR / VC)

O IWI foi descrito como um preditor de desmame mais acurado do que o IRRS; valores iguais ou superiores a 25 predizem sucesso do desmame.²¹ O que chama a atenção no IWI é a integração de componentes funcionais não somente de WOB, como FR/VC, mas também de mecânica respiratória (C_stat) e oxigenação arterial (SaO₂), reiterando a complexidade da aptidão para o desmame.

Extubation Predictive Score

O Extubation Predictive Score (ExPreS) tem o objetivo de predizer o sucesso ou insucesso da extubação por meio da avaliação de oito quesitos (Tabela 1):²²

• IRRS;
• complacência pulmonar dinâmica;
• duração da VM;
• Escala de Coma de Glasgow (ECG) estimada;
• força muscular pelo Medical Research Council (MRC);
• hematócrito;
• creatinina sérica;
• comorbidades neurológicas.

Um escore igual ou superior a 59 pontos indica alta probabilidade de sucesso, enquanto um escore igual ou inferior a 44 pontos aponta para baixa probabilidade de sucesso.²²

TABELA 1

EXTUBATION PREDICTIVE SCORE
Parâmetro	Valor	Escore
IRRS (respirações/min/L)	≤42	25
	43–54	20
	55–76	10
	77–90	5
	≥91	0
Complacência pulmonar dinâmica (mL/cmH2O)	≥63	15
	51–62	10
	43–50	7
	32–42	3
	<32	0
Duração da VM (dias)	1–3	10
	4–5	7
	6–8	4
	9–10	1
	≥11	0
ECG estimada	≥13,5	10
	11,7–13,4	6
	8,9–11,6	3
	<8,9	0
Força Muscular (MRC)	49–60	10
	37–48	7
	25–36	4
	13–24	1
	0–12	0
Hematócrito (%)	≥37	10
	32–36	7
	26–31	3
	22–25	1
	<22	0
Creatinina sérica (mg/dL)	≤0,99	10
	1,0–1,2	7
	1,3–1,5	4
	1,6–2,9	1
	≥3	0
Comorbidades neurológicas	Não	10
	Sim	0

IRRS: índice de respiração rápida e superficial; VM: ventilação mecânica; ECG: Escala de Coma de Glasgow; MRC: Medical Research Council. // Fonte: Adaptada de Baptistella e colaboradores (2018).²

Ultrassonografia diafragmática e pulmonar

O uso da ultrassonografia (USG) pelo fisioterapeuta intensivista possibilita a análise do comportamento da aeração pulmonar durante o desmame. A piora da aeração pulmonar durante o desmame pode estar associada à falha.²³

O uso padronizado do Lung Ultrasound Score (LUS) visa auxiliar a análise do comportamento da aeração pulmonar durante o desmame. Durante o TRE, um LUS inferior a 13 está associado a desmame bem-sucedido, enquanto um LUS superior a 17 está associado a desmame malsucedido com insuficiência respiratória pós-extubação.²³ A USG diafragmática também pode ser realizada. Durante o TRE, excursão diafragmática (ED) inferior a 11 a 14mm e fração de espessamento (FE) inferior a 20 a 30% são indicativas de desmame malsucedido.²⁴

Spadaro e colaboradores propuseram uma alternativa ao IRRS tradicional: o IRRS diafragmático (D-IRRS).²⁵ O D-IRRS é calculado durante o TRE em tubo T, quando é feita a mensuração da ED por USG. Na fórmula do IRRS, que é a relação FR/VC, substitui-se o VC médio pela ED:²⁶

D-IRRS = FR / ED

Valores de D-IRRS superiores a 1,3 estão associados à falha no desmame, com melhor acurácia do que a tradicional FR/VC.²⁶

Avaliação da proteção das vias aéreas

Critérios relacionados à permeabilidade e capacidade de proteção das vias aéreas estão associados com a prontidão para a retirada da via aérea artificial. Um dos problemas mais comuns das vias aéreas é a incapacidade de eliminar as secreções. A depuração das secreções das vias aéreas tem dois componentes: a intensidade da tosse e o volume de tais secreções.²⁷

Por meio da curva de fluxo do ventilador, é possível avaliar o pico de fluxo de tosse (PFT), que seria o pico de fluxo expiratório no momento da tosse do paciente (Figura 2). Um valor de PFT inferior a -60L/minuto é preditivo de sucesso na extubação.²⁸

Uma coorte com 400 pacientes identificou que a aspiração traqueal frequente (mais de uma vez a cada duas horas) é um fator independentemente associado com a reintubação.²⁷

Modos avançados de ventilação na perspectiva do desmame

Durante o desmame da VM, além de modos convencionais, como a ventilação por PSV, modos de alça fechada também podem ser utilizados. Nos modos convencionais, os parâmetros ventilatórios são ajustados pelo operador de maneira fixa mediante avaliação e somente podem ser alterados pelo mesmo operador. Diferentemente, os modos de alça fechada capturam informações sobre mecânica respiratória, oxigenação, ventilação-minuto e esforço muscular do paciente e, com base nisso, fazem ajustes automáticos e contínuos nos parâmetros ventilatórios, com vista a suprir as demandas do paciente.

O uso de modos proporcionais, como a ventilação assistida proporcional plus (em inglês, proportional assist ventilation plus [PAV+]) e a ventilação assistida neuralmente ajustada (em inglês, neurally-adjusted ventilatory assist [Nava]), é crescente na terapia intensiva.²⁹

O modo PAV+ se mostrou eficaz na redução da falha no desmame e na diminuição do tempo de VM em uma revisão sistemática com metanálise conduzida por Kataoka e colaboradores em 2018.²⁹ Uma revisão sistemática mais recente comparou os modos ventilatórios PAV+, Nava, ventilação com suporte adaptativo (em inglês, adaptive support ventilation [ASV]; INTELLiVENT^®-ASV^®) e SmartCare^®/PS com a PSV convencional. A metanálise de ensaios clínicos randomizados trouxe os achados a seguir:³⁰

• a PAV+ foi capaz de reduzir o tempo de desmame, a duração da VM e o tempo de internação na UTI;
• o modo Nava reduziu significativamente a mortalidade na UTI e no hospital;
• os modos ASV e SmartCare^®/PS não apresentaram diferença em relação à PSV.

Em termos práticos, o uso do modo Nava é dificultado pela indisponibilidade da tecnologia necessária na maioria das UTIs brasileiras. É necessário um ventilador de marca específica, com módulo Nava e com cateter para mensuração da atividade elétrica do diafragma (em inglês, electrical activity of the diaphragm [EAdi]). Por sua vez, a PAV+ requer um ventilador de marca específica, mas não demanda outros adicionais, como a Nava.

Considerando as inúmeras evidências de benefícios da PAV+, esse modo ventilatório parece ser a primeira escolha, quando disponível, em relação à tradicional PSV.

No modo PAV+, não se ajusta a PS. A PS ideal é calculada automaticamente por meio da mensuração do esforço muscular do paciente com a realização de micropausas inspiratórias. A PS oferecida pelo ventilador é amplificada de acordo com a porcentagem de apoio que se quer oferecer; quanto menor o apoio oferecido, maior a porcentagem do trabalho realizado pelo paciente. Na perspectiva do desmame e do TRE, quando o apoio está ajustado entre 20 e 10%, a PS oferecida pelo ventilador mecânico é similar ou inferior à PS normalmente ajustada no TRE convencional em PSV (7 a 5).³¹

Reintubação

A falha na extubação ocorre em 5 a 20% dos pacientes, dependendo da população; o risco é maior para pacientes clínicos e neurológicos.¹⁷

A taxa de mortalidade é maior nos pacientes cujo quadro evolui para insucesso da extubação. Isso pode ser atribuído aos seguintes fatores:³²

• pior prognóstico, já que os pacientes mais graves têm mais chance de falha na extubação;
• complicações no próprio procedimento de intubação;
• desenvolvimento de um novo problema respiratório entre a extubação e a reintubação.

A extubação deve ser realizada após a avaliação do paciente em todas as etapas citadas e segundo critérios bem definidos, para que as taxas de reintubação sejam reduzidas.

Paciente do sexo feminino, 56 anos de idade, está há cinco dias em VM via tubo orotraqueal (TOT) em decorrência de quadro de IRpA por pneumonia. Ela está hemodinamicamente estável (FC de 98bpm, PA de 138×70mmHg), com melhora do leucograma e da imagem radiológica, além de redução da secreção. Está em uso de cloridrato de dexmedetomidina, com Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) igual a -1, obedecendo a comandos.

A paciente está sincrônica com a VM em modo PSV, com FiO₂ de 30%, PS de 10cmH₂O e PEEP de 5cmH₂O, mantendo FR em torno de 16irpm e VC em torno de 7mL/kg de peso predito. Até o momento, não foi realizada nenhuma tentativa de interrupção da VM. A SpO₂ está em 96%. Foi realizada coleta para gasometria, que trouxe os seguintes resultados:

• potencial hidrogeniônico (pH) — 7,42;
• pressão de oxigênio (pO₂) — 81mmHg;
• pressão parcial de gás carbônico (pCO₂) — 38mmHg;
• bicarbonato (HCO₃) — 24,6mEq/L.

Durante a visita multiprofissional, a extubação da paciente foi estabelecida como meta.

O TRE da paciente foi iniciado no próprio ventilador. A PS foi ajustada em 7cmH₂O, e os demais parâmetros foram mantidos como estavam.

Conclusão

O desmame da VM é um processo contínuo que envolve várias etapas e toda a equipe multiprofissional. Ele deve ser realizado tão logo o paciente apresente condições clínicas para tal. O fisioterapeuta intensivista desempenha papel importante durante todo o processo, desde os ajustes da VM no momento do tratamento da IRpA até a extubação do paciente.

O TRE deve ser realizado quando o paciente apresentar critérios de aptidão para o desmame. Para que esse processo não seja retardado, é importante fazer o screening diário dos indivíduos internados na UTI. Quanto ao método, a literatura não demonstra a superioridade isolada de uma forma de TRE; a depender do perfil de paciente e do tipo de desmame, o fisioterapeuta optará por um teste que acarrete maior ou menor trabalho para o indivíduo.

É importante enfatizar que os hospitais devem ter protocolos de desmame que atendam às necessidades do perfil dos pacientes ali atendidos. Em casos específicos, podem ser utilizados índices preditivos e modos avançados de desmame para auxiliar a decisão pela extubação do paciente ou não.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: D

Comentário: A letra “A” significa avaliação, prevenção e gerenciamento da dor.

Atividade 2

RESPOSTA: Na avaliação clínica, é preciso verificar se a tosse está adequada (PFT igual ou inferior a -60L/minuto), se não há secreção excessiva (ou seja, se não há necessidade de aspiração a cada 1 a 2 horas) e se a doença que motivou a necessidade de intubação foi resolvida.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: Os pacientes sem desmame fazem parte do grupo 0.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: O TRE é um teste que avalia a capacidade do paciente de respirar espontaneamente. Existem várias formas de realização do teste descritas na literatura, como tubo T, PSV, PS 0/PEEP 0, CPAP e ATC.

Atividade 5 // Resposta: A

Comentário: Entre os critérios para a interrupção do TER, estão alteração do nível de consciência, FR superior a 35irpm, SpO₂ inferior a 90% e FC superior a 140bpm.

Atividade 6 // Resposta: C

Comentário: Valores inferiores a 105 predizem sucesso no desmame.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Valores de D-IRRS superiores a 1,3 estão associados a falha de desmame.

Atividade 8 // Resposta: A

Comentário: Apenas uma minoria dos pacientes terá insucesso na extubação e será submetida à reintubação.

Atividade 9

RESPOSTA: A paciente do caso clínico está apta a iniciar o desmame, considerando os seguintes critérios:

• melhora da doença que motivou a necessidade de intubação (leucograma e raio X com melhora);
• oxigenação adequada (SpO₂ superior a 90% e PaO₂/FiO₂ superior a 150 com PEEP inferior a 8cmH₂O);
• estabilidade hemodinâmica (FC inferior a 140bpm e PAS entre 90 e 160mmHg);
• função pulmonar adequada (VC superior a 5mL/kg, FR inferior a 35irpm e ausência de acidose respiratória significativa);
• adequado estado mental;
• ausência de secreção excessiva.

Atividade 10

RESPOSTA: São critérios importantes para a avaliação da aptidão para o desmame da paciente do caso clínico: tosse (que poderia ser avaliada por meio do ventilador, pelo PFT), estado metabólico, Pi_máx, IRRS e BH.

Atividade 11

RESPOSTA: A paciente do caso clínico estava no primeiro TRE e se enquadrava no desmame simples, podendo ser utilizado um teste com menor nível de exigência para ela.

Atividade 12

RESPOSTA: O insucesso será estabelecido se, durante o TRE, a paciente apresentar os seguintes sinais:

• FR superior a 35irpm;
• SpO₂ inferior a 90%;
• FC superior a 140bpm;
• PAS superior a 180mmHg ou inferior a 90mmHg;
• alteração do nível de consciência;
• agitação;
• sudorese.

Referências

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Autores

ANA IRENE CARLOS DE MEDEIROS // Graduada em Fisioterapia pela Universidade Potiguar (UnP). Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva pelo Hospital Universitário Walter Cantídio da Universidade Federal do Ceará (HUWC/UFC). Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutoranda em Ciências Médicas na UFC. Fisioterapeuta no Instituto Dr. José Frota (IJF).

JORGE LUIZ DANTAS DE MEDEIROS // Graduado em Fisioterapia pela Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (FACISA/UFRN). Residência Multiprofissional em Terapia Intensiva Adulto pelo Hospital Universitário Onofre Lopes da UFRN (HUOL/UFRN). Mestre em Fisioterapia pela UFRN. Especialista Profissional em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO/ASSOBRAFIR). Fisioterapeuta do Hospital do Coração de Natal (HCN). Tenente Fisioterapeuta na Especialidade Fisioterapia em Terapia Intensiva do Quadro de Oficiais de Apoio à Saúde (QOAS) da Polícia Militar do Rio Grande do Norte (PMRN).

Como citar a versão impressa deste documento

Medeiros AIC, Medeiros JLD. Teste de respiração espontânea: quando, como e evidências. In: Associação Brasileira de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva; Martins JA, Reis LFF, Borges DL, organizadores. PROFISIO Programa de Atualização em Fisioterapia em Terapia Intensiva Adulto: Ciclo 13. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 117–39. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-979-5.C0002