PRINCIPAIS TÉCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL PARA CIRURGIAS TORÁCICAS EM CÃES E GATOS

Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

• reconhecer as principais técnicas de anestesia regional (AR) empregadas para fornecer anestesia/analgesia para cirurgias da parede torácica e do tórax em cães e gatos;
• identificar as possíveis complicações das técnicas de AR.

Esquema conceitual

Introdução

A AR tem ganhado bastante popularidade na prática da anestesiologia veterinária e inúmeras técnicas têm sido descritas nas últimas duas décadas. Hoje em dia é possível empregar uma ou mais técnicas de AR em praticamente qualquer procedimento cirúrgico.

A utilização de equipamentos, como o localizador de nervos periféricos e o ultrassom, trouxe grandes avanços na eficácia e na segurança, pois permitiu reduzir a incidência de complicações, como hematomas, injeções intravasculares e lesões neurológicas.

Eventos como a epidemia de abuso de opioides em alguns países e, mais recentemente, o desabastecimento e o incremento dos preços dos anestésicos gerais causados pela pandemia de vírus da síndrome respiratória aguda grave de coronavírus 2 (SARS-CoV-2), em 2020, também favoreceram o aumento da busca por informações e a inclusão de mais protocolos com AR na prática da anestesiologia veterinária.

Outro fator que tem contribuído para o avanço da AR é que há maior percepção por parte dos profissionais de que as diferentes técnicas também podem ser empregadas para o controle da dor pós-traumática, pós-cirúrgica ou associada a quadros crônicos, como na dor oncológica ou nas doenças articulares degenerativas.

Primeiramente, deve-se verificar qual é a cirurgia programada e o local (membro torácico ou pélvico, abdome ou tórax, lado direito ou esquerdo) para se evitarem bloqueios anestésicos, abordagens cirúrgicas e intervenções em locais equivocados.

Em seguida, o local do bloqueio deve ser preparado da melhor maneira possível. Embora não se tenham muitos dados sobre o assunto em medicina veterinária, no ser humano o índice de infecções após técnicas de AR é muito baixo.¹ Isso pode estar relacionado ao fato de que alguns anestésicos locais possuem um leve efeito antimicrobiano² e de que o preparo do local, com depilação, antissepsia cirúrgica, uso de máscara e de material estéril (luvas, agulhas, panos de campo), é conduta seguida pela maioria dos profissionais.³

Contudo, microrganismos presentes na pele do paciente e no anestesiologista podem ser fonte de contaminação. Como exemplo disso, há relatos de meningites após a anestesia espinhal em seres humanos que foram causadas por bactérias da microbiota do anestesiologista.³ Também há evidência de maior incidência de contaminação em cateteres implantados para analgesia contínua que permanecem por mais de 4 dias.⁴ Por esses motivos, sempre devem ser tomados todos os cuidados para manter condições de assepsia durante a realização das técnicas de AR, principalmente quando há inserção de cateteres.

Um item importante é o risco de transmissão cruzada de microrganismos pelo transdutor do aparelho de ultrassonografia. Conforme a classificação de Spaulding,⁵ os transdutores seriam equipamentos não críticos, pois entram em contato com a pele intacta do paciente e apresentam baixo risco de causar infecção.

Os transdutores usados em procedimentos percutâneos (acesso vascular e punção para AR) devem ser cobertos com uma capa estéril de uso único durante o procedimento e depois submetidos a uma limpeza de resíduos de gel e de sujidades visíveis da sua superfície, seguida por desinfecção com alguma solução adequada indicada pelo fabricante. A limpeza sempre deve preceder à desinfecção, uma vez que a presença de material orgânico e inorgânico interfere no processo de desinfecção.⁶

O uso de gel estéril para ultrassom é recomendado, pois já foram relatados surtos de infecções nosocomiais relacionadas com gel não estéril em seres humanos. Caso se opte pelo uso de gel não estéril, devem evitar-se recipientes reabastecidos e o contato direto entre o pote/bisnaga e as superfícies dos transdutores e a pele. Uma vez abertos, os potes devem ser descartados após 28 dias.⁶

Em relação à redução dos riscos de complicações por infecção, a medida mais simples, econômica e efetiva é a lavagem das mãos. Desde que Semmelweis, em 1847, citado por Azi e colaboradores,⁶ estabeleceu que infecções hospitalares podem ser transmitidas pelas mãos do profissional de saúde, a lavagem das mãos é a medida mais importante na prevenção da contaminação cruzada entre profissionais da saúde e pacientes.

Os momentos para a lavagem das mãos preconizados pela Organização Mundial da Saúde⁷ são

• antes de tocar no paciente;
• antes de procedimentos limpos/assépticos, como a aplicação da AR;
• após risco de exposição a fluidos corporais, como logo depois da retirada das luvas após a aplicação da AR;
• após tocar em pacientes;
• depois de tocar no ambiente do paciente, após a exposição da mão a qualquer superfície na zona do paciente e antes de uma exposição subsequente da mão a qualquer superfície na área de cuidados de saúde, mesmo que não tenha tocado no paciente.

Na grande maioria dos bloqueios em planos interfasciais, que são o objeto deste texto, recomenda-se o uso de anestésicos com ação de longa duração, como bupivacaína a 0,5% ou ropivacaína a 0,5 e 0,75%. Por se tratar de fármacos com maior potencial para intoxicação, em especial a bupivacaína, é muito importante não exceder as doses consideradas como seguras para cada espécie. Caso seja necessário o uso de volumes maiores de anestésico para realizar mais de uma técnica ou vários pontos de injeção, deve-se optar por diluições (p. ex., 0,25 ou 0,375%). Esses fármacos em concentrações menores podem manter suas propriedades de bloqueio sensitivo de longa duração, porém com menor duração e intensidade do bloqueio motor.

Todos os anestésicos locais são capazes de causar toxicidade quando ultrapassam rapidamente determinadas concentrações plasmáticas. É mais provável que isso aconteça com injeções intravasculares acidentais, mas também pode ser observado após a administração de grandes volumes em locais em que há absorção rápida (interpleural, intraperitoneal, por exemplo).

Durante a realização da AR, alterações imediatas causadas pela administração do anestésico local manifestam-se como mudanças em parâmetros cardiorrespiratórios. Em pacientes sob anestesia geral ou sedação, sinais neurológicos de intoxicação, como alterações no grau de consciência, ataxia e convulsões, não se manifestam. Por isso, nesses pacientes, as alterações cardiovasculares geralmente são as primeiras a serem percebidas.

Em concentrações plasmáticas baixas, a capacidade dos anestésicos locais de bloquear canais de sódio no coração promove efeito antiarrítmico, a depender do fármaco utilizado. Entretanto, concentrações plasmáticas elevadas causam arritmias, hipotensão, efeito inotrópico negativo e podem evoluir para parada cardíaca.

O pico de concentração plasmática pode ser atingido em cerca de 20 a 30 minutos após a administração do anestésico, o que faz com que em situações de sobredosagem, mesmo na ausência de administração intravascular, os sinais de intoxicação manifestem-se de forma mais lenta. Assim, a monitoração de parâmetros cardiovasculares e respiratórios deve ser realizada também após a execução da técnica. Alterações ainda mais tardias relacionadas à neurotoxicidade ou a lesões mecânicas de nervos podem manifestar-se após a recuperação anestésica do paciente, o que torna a monitoração clínica neurológica necessária no período pós-operatório.

A disponibilidade de equipamentos e fármacos de emergência, a identificação rápida de intercorrências e o preparo da equipe para lidar com situações de emergência são tão importantes quanto prezar por boas práticas referentes à execução da técnica para reduzir riscos relacionados à AR.

Técnicas para anestesia-analgesia no tórax

A seguir serão abordadas as técnicas para anestesia-analgesia no tórax.

Anestesia paravertebral torácica

Com a injeção de anestésicos locais nos espaços paravertebrais (EPVs) são bloqueados os nervos espinhais assim que eles emergem pelos forames intervertebrais. É possível atingir os ramos dorsal e ventral, os ramos comunicantes e até segmentos do tronco simpático, o que resulta em anestesia/analgesia da parede e das vísceras torácicas.

Apesar de em seres humanos uma única injeção no EPV apresentar dispersão longitudinal para espaços contíguos,⁸ em estudos cadavéricos em cães verificou-se dispersão longitudinal multisegmentar apenas para o tronco simpático, mas sem atingir nervos espinhais/EPVs, diferentes daqueles em que foi feita a injeção guiada por ultrassom.^9,10

Em outro estudo recente, com uma técnica às cegas usando o teste positivo de baixa resistência à injeção de ar, também foi observada uma dispersão multisegmentar torácica apenas ao longo do espaço extrapleural em cadáveres que receberam volumes entre 0,2 e 1,25mL/kg (cães) e 0,6 e 1,5mL/kg (gatos).¹¹

Da mesma forma que nos estudos anteriores, apenas o nervo espinhal correspondente ao local da punção foi atingido pelo corante. Porém, nesse mesmo estudo, com a injeção em um único ponto, observou-se uma dispersão bilateral em 64% dos cadáveres de cães e em 83% dos cadáveres de gatos, além de se verificar uma comunicação entre o EPV torácico cranialmente com o plexo braquial e caudalmente com o espaço retroperitoneal, atingindo o plano do quadrado lombar.¹¹

No ser humano, o bloqueio paravertebral é usado para fornecer analgesia intra e pós-operatória para mastectomias, toracotomias, herniorrafias, colecistectomia, e para o tratamento da dor crônica, tendo eficácia comparável à obtida com a anestesia epidural segmentar, mas com menor incidência de complicações.

Existem poucos relatos clínicos do uso do bloqueio paravertebral para fornecer analgesia intra e pós-operatória em cães e gatos. Um cão com insulinoma submetido a laparotomia para pancreatectomia parcial recebeu bloqueio paravertebral, bilateralmente, entre a 12ª e a 13ª vértebras torácicas, com bupivacaína diluída para uma concentração final de 0,25%, no volume de 0,3mL/kg por ponto. O bloqueio foi repetido ao final do procedimento (4,5 horas após o primeiro) como parte de um protocolo de analgesia multimodal que incluiu morfina epidural, metadona e buprenorfina.¹²

Em outro caso, uma cadela com graves lesões nas paredes torácica e abdominal causadas por um ataque de outro animal e que apresentava dor incontrolável (17/24 na escala de Glasgow, mesmo tendo recebido infusão contínua de fentanil, cetamina, lidocaína e dexmedetomidina) recebeu bloqueio paravertebral na 10ª vértebra torácica, com 0,5mL/kg de uma solução de bupivacaína a 0,5% e 0,5µg/mL de dexmedetomidina. Após 2 horas do bloqueio, o escore de Glasgow diminuiu para 3/24. Em face da eficiência do bloqueio, um cateter epidural foi implantado no 10º EPV e tunelizado no subcutâneo para administração de ropivacaína a 0,35%, 0,5mL/kg, a cada 6 horas, durante 7 dias.

Mais recentemente, foi avaliada a analgesia intra e pós-operatória obtida pela injeção 0,6mL/kg de ropivacaína a 0,4%, lateralmente ao processo transverso (TP, do inglês, transverse process) da 13ª vértebra torácica, em uma técnica às cegas (guiada apenas por referências anatômicas e o teste da perda de resistência à injeção de ar), em cadelas submetidas a mastectomina total unilateral.¹³

No grupo que recebeu o bloqueio paravertebral, os escores de dor foram menores e menos animais precisaram de fentanil no período intraoperatório e de metadona no período pós-operatório.¹³ Contudo, nesse estudo, os animais foram avaliados por 5 horas apenas, o que não permite inferir qual seria a duração da analgesia fornecida pelo bloqueio.

Os limites do EPV são: medialmente, os corpos vertebrais; dorsalmente, a membrana intercostal interna (IIM, do inglês, internal intercostal membrane) (que é a continuação dos músculos intercostais internos); ventralmente, a pleura parietal (Figura 1).

O bloqueio regional pode ser realizado por referências anatômicas, com a variante do teste da perda de resistência à injeção de ar, guiado por neuroestimulação ou por ultrassom.

Na técnica guiada por referências anatômicas e pelo teste da perda de resistência à injeção de ar, o paciente é posicionado em decúbito esternal e, após preparar adequadamente a pele da região indicada, uma agulha de Tuohy (20G de 5 a 9cm) é introduzida 2cm lateralmente ao processo espinhoso da vértebra correspondente ao segmento que se deseja bloquear.¹³

A agulha é então avançada em direção à cabeça da costela e, ao tocar na estrutura óssea, uma seringa de baixa resistência preenchida com 6 a 8mL de ar é acoplada. Em seguida, a agulha é redirecionada em sentido cranioventral e avançada enquanto se faz pressão no êmbolo da seringa de forma intermitente, até que seja detectada uma mudança significativa na resistência à injeção do ar. Nesse momento, faz-se o teste de aspiração negativa para confirmar o posicionamento extravascular e, na ausência de sangue, injeta-se a solução anestésica.¹³

Para a técnica guiada por neuroestimulação, serão necessárias de três a cinco injeções em EPVs contíguos para obter a analgesia de uma área mais extensa. Com o paciente posicionado em decúbito esternal, palpa-se o processo espinhoso da vértebra torácica correspondente ao segmento medular que se deseja bloquear. Após adequado preparo da pele, o neuroestimulador é configurado para 1mA, 2Hz e 0,1ms, uma agulha para bloqueios isolada é conectada e toda a linha de injeção é preenchida com a solução anestésica.¹⁴

Em seguida, a agulha é introduzida lateralmente ao processo espinhoso (a 1–2cm da linha média dorsal), através da musculatura epaxial, até fazer contato com o TP da vértebra caudal ao espaço que se deseja bloquear. Nesse momento, a agulha é levemente retirada e redirecionada de forma que possa ser reintroduzida cranialmente ao TP escolhido. Ao avançar lentamente a agulha dentro do EPV, ela ficará próxima ao nervo espinhal e será observada a contração dos músculos intercostais ou da parede abdominal dos segmentos correspondentes.¹⁴

A agulha é avançada e a intensidade da corrente elétrica é diminuída gradualmente até que se verifique estimulação com uma intensidade maior do que 0,3mA, mas menor do que 0,5mA. Aspira-se e, na ausência de sangue ou ar, procede-se à injeção de 0,5 a 0,1mL/kg da solução anestésica local. O mesmo procedimento é repetido em mais 1 a 2 espaços, cranial e caudalmente.¹⁴

Para se realizar a técnica guiada por ultrassom, o paciente é posicionado em decúbito esternal e a região dorsal também é preparada de forma cirúrgica, com depilação seguida de antissepsia. Tomando como referência as apófises espinhais das vértebras torácicas, a região preparada deve estender-se lateralmente o suficiente para que as apófises transversas das vértebras e a parte mais proximal das costelas possam ser identificadas à ultrassonografia.

A extensão em sentido craniocaudal do preparo deverá estar de acordo com o segmento torácico que se deseja bloquear. O transdutor é posicionado em sentido longitudinal, paralelo aos processos espinhosos dos corpos vertebrais e próximo à linha média dorsal. Em seguida, é deslizado lateralmente até se identificarem os TPs de pelo menos dois corpos vertebrais, logo embaixo da musculatura epaxial. Os TPs são identificados como estruturas de superfície mais hiperecogênica (mais branca) produtoras de sombreamento acústico (área mais escura ou preta imediatamente embaixo).

Ao se deslizar mais lateralmente o transdutor, serão observadas as costelas, estruturas de superfície hiperecogênica com formato mais arredondado, e entre elas será possível identificar a pleura como uma linha hiperecogênica mais grossa. Em seguida, o transdutor é deslocado novamente em sentido dorsal, até localizar novamente os TPs. Nesse momento, a parte mais caudal do transdutor é rotacionada lateralmente, de forma que possam ser identificados o TP da vértebra na parte cranial, o corpo da costela na parte caudal no campo de visão, a pleura e, quando possível, a IIM (Figuras 2A–C).

Uma agulha espinhal ou de Tuohy (20G de 5 a 9cm serão adequadas para a maioria de animais) é introduzida in-plane (orientação paralela ao transdutor, que permite a identificação do corpo e da ponta da agulha), de caudolateral para craniomedial, até que a ponta seja identificada no EPV.

Em animais menores, nos quais o EPV está localizado a menos de 6 cm de profundidade, um transdutor linear com frequência entre 8 e 15mHz será adequado. Para animais maiores, nos quais o EPV está localizado a profundidades maiores do que 6cm, transdutores convexos podem ser mais apropriados. A agulha é avançada, atravessando a musculatura epaxial, o LC, o EI e a IIM, ponto em que é realizada a injeção de 0,05 a 0,1mL/kg de anestésico local (geralmente bupivacaína a 0,5% ou ropivacaína a 0,5%).

O abaulamento ventral da pleura durante a administração da solução anestésica é um sinal de que a injeção foi realizada no local correto. O procedimento é repetido nos espaços imediatamente cranial e caudal ao da primeira injeção. Recomenda-se a agulha de Tuohy para esses bloqueios, pois ela permite maior sensibilidade ao atravessar a IIM e reduz o risco de perfuração indesejada da PP.

Bloqueio dos nervos intercostais

A analgesia promovida pelo bloqueio intercostal é comparável à obtida com a administração epidural e sistêmica de opioides, melhora a ventilação em cães submetidos a toracotomia lateral e pode ser usada em outras cirurgias, como esternotomia, mastectomia das mamas torácicas, cirurgia oncológica da parede torácica e em casos de trauma com fratura de costelas.¹⁴

Os nervos intercostais se localizam caudalmente às costelas, junto com a artéria e a veia intercostais, entre a EF e o músculo II. Os ramos cutâneos laterais e ventrais inervam as porções lateral e ventral do tórax, respectivamente (Figuras 3A–C).

O bloqueio é normalmente realizado às cegas, introduzindo a agulha em direção caudocranial buscando a borda caudolateral da costela. Após identificar a costela, a agulha é redirecionada em sentido caudomedial à costela, até atravessar a IIM, mas sem penetrar a PP. Depois, retira-se o mandril da agulha e observa-se se não há sangue no canhão. Em seguida, aspira-se gentilmente para verificar que não volta sangue (a ponta da agulha estaria dentro da veia ou da artéria intercostal) e nem ar (a agulha estaria no pulmão).

Embora possam ser usadas agulhas hipodérmicas, agulhas espinhais ou de Tuohy são mais adequadas. O bloqueio dos nervos intercostais também pode ser realizado com auxílio do localizador de nervos periféricos configurado para 0,5mA, 1–2Hz e 0,1ms. Conecta-se a agulha isolada, preenche-se a linha de injeção e, uma vez que a ponta da agulha está bem posicionada no local correto, observa-se a contração da musculatura do espaço intercostal correspondente.

No estudo de Trębacz e colaboradores,¹⁸ houve particular dificuldade na injeção no IV e no V nervos intercostais pela presença da escápula e da musculatura mais desenvolvida do membro torácico nessa região. Em outro estudo cadavérico mais recente, Thomson e colaboradores¹⁶ obtiveram 58,6% de sucesso em atingir os nervos intercostais com a técnica guiada por referências anatômicas e 91,4% com a técnica ecoguiada.

No estudo mais recente, não houve diferenças significativas entre um clínico mais experiente e outro sem experiência nas taxas de sucesso com as técnicas às cegas ou com o ultrassom, porém o tempo de execução para o bloqueio de sete nervos intercostais foi significativamente maior com a técnica ecoguiada, independentemente da experiência dos clínicos. Também se verificou que o maior erro com a técnica às cegas foi a injeção intramuscular (IM) e com a técnica ecoguiada foi a injeção no espaço intercostal equivocado.¹⁶

A veia, a artéria e o nervo intercostais encontram-se no aspecto caudal de cada costela, acima da PP e abaixo do músculo II. Contudo, esse pacote vasculonervoso raramente pode ser visualizado diretamente, devido à sombra acústica da costela.¹⁶

A agulha deve ser introduzida in-plane, em sentido caudocranial, e avançada até que a ponta seja visualizada entre a PP e o músculo II, logo abaixo do aspecto caudal da costela. A injeção deve ser realizada no terço superior, no ângulo da costela, para se ter mais certeza de que se está acima do ponto em que é emitido o ramo cutâneo lateral, que emerge da musculatura intercostal ao nível da linha média axilar (Figuras 4A–C).

Da mesma forma que no bloqueio paravertebral, o abaulamento ventral da pleura durante a injeção do anestésico sem evidência de infiltração intramuscular confirma o correto posicionamento da agulha. Devem ser injetados entre 0,03 e 0,05mL/kg por ponto e devem ser bloqueados o nervo do espaço em que será realizada a abordagem cirúrgica, 2 a 3 nervos cranialmente e mais 2 a 3 nervos caudalmente.

As possíveis complicações incluem pneumotórax, injeção intravascular ou intrapleural, lesão nervosa, lesão de órgãos intratorácicos, anestesia epidural/intratecal inadvertida e intoxicação após administração de volumes altos.¹⁸

Anestesia interpleural

A anestesia interpleural foi descrita na década de 1980 em seres humanos e tem sido utilizada no tratamento da dor pós-cirúrgica após procedimentos como toracotomia intercostal e esternotomia em cães e gatos. Em seres humanos, também tem sido empregada para fornecer analgesia em casos de tumores do plexo braquial e colecistectomias, e em cães, para dor causada por pancreatite.

O anestésico é instilado no espaço entre as pleuras parietal e visceral, podendo ser por punção simples com um cateter sobre a agulha ou, caso haja necessidade de administrações repetidas, pode-se usar um dreno ou um cateter venoso central intratorácico para administração de bupivacaína, ropivacaína ou levobupivacaína a cada 6 a 12 horas.²⁰

Após instilar o anestésico na cavidade pleural, ele é distribuído pelos movimentos do pulmão durante a ventilação normal do paciente. Pode ocorrer difusão retrógrada em direção aos nervos intercostais através da pleura; pode haver dispersão para a cadeia simpática e para os nervos esplâncnicos; pode atingir também o plexo braquial ipsilateral. Por esses mecanismos, pode-se observar analgesia da cavidade torácica e da parte cranial da cavidade abdominal.

Pela ação da gravidade, o anestésico pode ser distribuído para as regiões dependentes. Por esse motivo, parece racional e adequado que pacientes que passaram por toracotomia intercostal sejam posicionados em decúbito lateral sobre a parede torácica para a qual se deseja analgesia por pelo menos 10 a 15 minutos após a injeção interpleural. Caso se trate de um pós-cirúrgico de esternotomia, o paciente deveria permanecer pelo mesmo tempo em decúbito esternal.

Volumes de injeção maiores podem fornecer uma analgesia que se estenda a mais espaços intercostais, mas deve-se lembrar que a área de absorção pleural é grande e pode levar a concentrações plasmáticas altas atingidas rapidamente, aumentado os riscos de intoxicação. A bupivacaína interpleural pode fornecer analgesia até por 24 horas e mostrou-se mais eficaz do que a administração sistêmica de opioides após cirurgias torácicas em cães.²¹

Em um estudo, a analgesia pós-cirúrgica com a administração interpleural de bupivacaína foi equivalente àquela obtida com a administração sistêmica de opioides e ao bloqueio dos nervos intercostais. Porém, apresenta vantagens, pois induz menos alterações nos gases sanguíneos do que a administração de opioides parenterais e é mais simples de realizar e repetir do que a anestesia intercostal, principalmente se há um dreno ou um cateter torácico no paciente.²¹

Embora possam ser usados diversos anestésicos locais, o mais comumente empregado é a bupivacaína a 0,25 a 0,5%, 1,5 a 2mg/kg, administrada a cada 8 a 12 horas. A administração de 1,5mg/kg de bupivacaína tem sido segura, mesmo associada à lidocaína (também 1,5mg/kg) em casos nos quais se realizou pericardiectomia.²² Contudo, doses de 2 e 3mg/kg foram relacionadas com alterações na resistência vascular sistêmica e hipotensão em dois estudos experimentais em porcos e em cães, respectivamente.^23,24

A presença de efusões pode interferir nos efeitos dos anestésicos locais, quer seja por um efeito diluidor, quer seja pela ligação do anestésico local às proteínas na efusão. Por isso, é importante a drenagem de efusões torácicas antes da administração do anestésico local por drenos torácicos, além disso, a anestesia interpleural não estaria indicada em pacientes que produzem mais de 2mL/kg/dia de efusão pleural. Nesses casos, deve-se pensar em outras técnicas, como a anestesia intercostal, paravertebral, epidural segmentar, ou a administração sistêmica ou epidural de opioides.²¹

As complicações são raras, mas podem incluir pneumotórax, laceração pulmonar, hemotórax, intoxicação por sobredose anestésica e lesões vasculares ou nervosas diretas pela punção.²⁵

Em 7/9 cães que receberam bupivacaína interpleural na dose de 1,5mg/kg, observou-se algum grau de perda da função diafragmática no hemitórax que recebeu o bloqueio, e nos animais que receberam o bloqueio bilateralmente, houve evidência de perda da função diafragmática. Por esse motivo, pacientes com histórico de disfunção do nervo frênico ou do diafragma podem ser muito mais suscetíveis aos efeitos dos anestésicos locais administrados por via interpleural.²⁵

Anestesia do plano serrátil

No ser humano, o BPS surgiu como uma modificação do bloqueio peitoral com o objetivo de fornecer anestesia/analgesia do hemitórax com risco menor do que o apresentado pelos bloqueios paravertebral e neuraxiais. O BPS tem sido usado para procedimentos como mastectomia, toracotomia, para controle da dor em fraturas de múltiplas costelas e em casos de dor neuropática pós-mastectomia no ser humano.^26,27

O BPS foi usado junto com o bloqueio do plano transverso do abdome para fornecer analgesia intra e pós-operatória com sucesso em cadelas submetidas a mastectomia unilateral total.²⁸ Cães submetidos a toracotomia intercostal podem apresentar dor de moderada a grave, que pode inclusive comprometer a função respiratória, levando a hipoxemia e hipercapnia.

Com o paciente em decúbito lateral, após adequado preparo da parede torácica, um transdutor linear com frequência entre 8 e 15mHz é posicionado perpendicularmente à 4ª e à 5ª costelas, na altura da articulação escapuloumeral (Figura 5A). Na imagem da parede torácica obtida nesse local, observam-se os músculos cutâneo do tronco, o grande dorsal, o serrátil ventral torácico, os intercostais externo e interno e a PP (Figuras 5B–C).³¹

Uma agulha de Tuohy 20 a 22G (de 4 a 7,5cm) é introduzida in-plane em sentido caudocranial, até que a ponta é posicionada no plano entre os músculos grande dorsal e serrátil ventral torácico. Nesse ponto, é injetado um pequeno volume de teste (0,5mL) para verificar se a agulha se encontra no plano interfascial correto. Uma vez confirmado o correto posicionamento da agulha, e depois do teste de aspiração negativo para verificar posicionamento extravascular, são injetados de 0,3mL/kg de bupivacaína a 0,5% ou outra solução anestésica local.³¹

Uma técnica um pouco diferente foi descrita por Drozdzynska e colaboradores,³² na qual a solução anestésica é depositada no plano fascial entre o músculo serrátil ventral torácico e os músculos intercostais externos. Nessa técnica, os autores recomendam a injeção de 0,5mL/kg em dois pontos, o primeiro no 4º espaço intercostal, ventralmente ao bordo da escápula, e o segundo mais dorsalmente, no 5º espaço intercostal.

Os nervos encontrados no plano entre os músculos grande dorsal e serrátil ventral torácico são o torácico longo, o III intercostobraquial e os ramos cutâneos laterais de T4 a T7. Não parece haver diferenças significativas no número de espaços intercostais atingidos quando os volumes são aumentados para 0,6 e 1,0mL/kg com esse bloqueio.³¹ Por esse motivo, os autores preferem usar volumes menores (0,3mL/kg), injetados em um único ponto, uma vez que o BPS muitas vezes é associado a outras técnicas, como os bloqueios intercostais, abdominal transverso e do eretor da espinha, assim se diminuem os riscos de intoxicação.

Outro detalhe é que normalmente os autores executam o bloqueio no plano entre os músculos grande dorsal e serrátil ventral torácico. Contudo, em seres humanos, foi reportado que, ao depositar o anestésico local embaixo do músculo serrátil, de forma similar ao relatado por Drozdzynska e colaboradores,³² também se obtém analgesia de boa qualidade.³³ Por esse motivo, mesmo que ocorra um erro na técnica de injeção e, em vez de depositar o anestésico entre os músculos grande dorsal e serrátil ventral, o anestésico seja administrado entre o serrátil e os intercostais externos, provavelmente também haverá analgesia em cães e gatos.

As complicações com o bloqueio mencionado são incomuns, mas incluem pneumotórax, injeção interpleural, injeção intravascular e lesão nervosa.

Anestesia do plano do eretor da espinha torácico

Na anestesia do plano do eretor da espinha torácico, a solução anestésica local é depositada no plano fascial entre o grupo muscular eretor da espinha (composto pelos músculos espinhal, semiespinhal torácico, torácico longo, iliocostais torácicos) e os processos transversos das vértebras torácicas.^10,34

A dispersão do anestésico depositado no plano eretor é multisegmentar, podendo atingir diferentes raízes dorsais dos nervos espinhais torácicos. Cada ramo dorsal dos nervos espinhais torácicos subdivide-se em ramos lateral e medial para promover a inervação de toda a porção dorsolateral do tórax. No ser humano, o bloqueio do plano eretor da espinha (ESPB, do inglês, erector spinae plane block) tem sido empregado no tratamento de dor pós-operatória aguda e de dor crônica.^10,34

A costela apresenta-se como uma imagem hipoecogênica e com formato semicircular, mas a figura se torna irregular à medida que o transdutor se desloca dorsalmente até repousar sobre o TP, estrutura que apresenta um formato semelhante a um “braço de sofᔳ⁴ (Figuras 6A–C).

Para a realização do bloqueio, uma agulha Touhy de tamanho adequado (geralmente 20G de 5 a 7,5cm), é introduzida in-plane em direção craniocaudal através da musculatura epaxial, até que sua ponta faça contato com a face dorsal do TP da vértebra torácica (“braço de sofá”), que corresponde ao sítio de referência para injeção do anestésico local.³⁴

O plano fascial do grupamento eretor da espinha pode ser identificado como uma linha hiperecogênica correspondente ao aspecto ventral do músculo longíssimo torácico, e a dispersão craniocaudal do anestésico no plano fascial entre esse músculo e o TP é visível na maioria dos casos.³⁴ O bloqueio promove analgesia somente do lado bloqueado, motivo pelo qual deve ser repetido no outro lado para promover anestesia bilateral do segmento.

Em seres humanos, o ESPB já foi utilizado como técnica substituta ao bloqueio paravertebral torácico a partir da premissa de que a dispersão do anestésico poderia se estender aos ramos ventrais dos nervos espinhais.³⁵ Entretanto, esse padrão de dispersão não foi consistentemente demonstrado em estudos cadavéricos e o bloqueio dos ramos ventrais em humanos ainda é controverso.³⁶

Não foi evidenciada comunicação anatômica entre o plano eretor espinhal e o EPV torácico em estudo cadavérico com cães, e a dispersão de anestésico local alcançou somente as porções medial e lateral de ramos dorsais de nervos espinhais, não atingindo ramos ventrais.¹⁴ Entretanto, em outro estudo cadavérico, Ferreira e colaboradores¹⁰ observaram dispersão para o ramo ventral em 1/16 injeções com um volume alto de solução corante (1mL/kg).

Em estudo retrospectivo com cães submetidos a hemilaminectomia que receberam o ESPB, Herron e colaboradores³⁷ relataram que, em um grupo de 48 animais, apenas 18 necessitaram de resgate analgésico intraoperatório, e nenhuma complicação foi relacionada à técnica. Em outro estudo, em cães submetidos a hemilaminectomia que receberam o ESPB, houve redução no uso de opioides e adjuvantes analgésicos, além de menor incidência de complicações relacionadas ao sistema cardiovascular no período intraoperatório.⁹

Em estudo retrospectivo envolvendo cães submetidos a ESPB bilateral para esternotomias, Ferré e colaboradores³⁸ observaram uma analgesia eficaz em 60% dos animais. Esses resultados são conflitantes com os estudos cadavéricos previamente citados, considerando-se o fato de que a inervação do esterno é proporcionada por nervos provenientes dos ramos ventrais dos nervos espinhais. De forma semelhante, um relato recente de realização de ESPB para ressecção parcial de costela com implantação de cateter para controle de dor pós-operatória também mostrou eficácia analgésica por possível bloqueio de ramos ventrais.³⁹

Diferentes volumes de anestésico local não apresentaram diferenças significativas em relação à dispersão multissegmentar em estudos cadavéricos com cães quando comparados volumes de 0,3 e 0,6mL/kg,¹⁴ e quando comparados 0,5 e 1mL/kg.¹⁰ Mesmo utilizando volumes altos de anestésico, não foi observada dispersão para o espaço epidural, mediastinal ou intrapleural.¹⁰ A dispersão craniocaudal média relatada foi de 2¹⁰ a 4³⁴ segmentos adjacentes à vértebra tomada como referência.

O ESPB torácico é de fácil execução e apresenta bom potencial para aplicabilidade no controle de dor intra e pós-operatória. Entretanto, mais estudos clínicos são necessários para avaliar o grau de dispersão para os ramos dorsais e ventrais, visando a determinar melhor suas indicações, eficácia analgésica e possíveis contraindicações.

Complicações específicas relacionadas ao bloqueio não foram descritas em medicina veterinária. Considerando a localização anatômica, pode-se considerar a possibilidade de punção de espaço interpleural, pneumotórax, dispersão indesejável para o neuroeixo, bloqueio simpático, injeção intravascular, lesão nervosa e toxicidade sistêmica.

Anestesia do plano torácico transverso

O bloqueio do plano torácico transverso (TTPB, do inglês, transverse thoracic plane block) já foi descrito em seres humanos como uma técnica eficaz na promoção de analgesia para procedimentos cirúrgicos torácicos. Em seres humanos, a dispersão anestésica em cadáveres é multissegmentar, sendo capaz de dessensibilizar nervos intercostais e promover analgesia da porção anterior do tórax (esterno, pleura costal e pele).⁴⁰ A técnica foi recentemente descrita em cães somente em estudos cadavéricos.^41–43

O TTPB guiado por ultrassom baseia-se na administração de anestésico local no plano interfascial formado pelos músculos transverso do tórax e intercostais internos, e pode ser realizada por abordagem sagital⁴² ou abordagem transversal.^41,43

Nos estudos cadavéricos, na administração por abordagem transversal, o animal é posicionado em decúbito dorsal com os membros torácicos tracionados cranialmente. Um transdutor linear é posicionado em posição paraesternal, entre a 5ª e a 6ª cartilagens intercostais, lateralmente à quinta esternébra.^41,43

Em cães, as porções mais distais dos nervos intercostais situados entre T2 e T9 inervam todo o aspecto ventral da parede torácica. Nos estudos cadavéricos com abordagem transversal do TTPB, volumes maiores (1mL/kg) estão associados a uma maior dispersão pela parede, mas não atingiram os espaços T8 e T9 quando realizados em ponto único⁴¹ ou em dois pontos de administração (T3 e T6), contudo houve maior consistência na dispersão entre segmentos quando utilizados dois pontos.⁴³

Zublena e colaboradores⁴² descreveram a dispersão de anestésico em cadáveres a partir de uma abordagem sagital do TTPB, na qual foram realizadas injeções paraesternais (0,05mL/kg) em cada espaço intercostal, de T2 a T7. A administração de volumes altos (0,1mL/kg/ponto) em espaços intercostais alternados não resultou em dispersão por mais de um segmento intercostal de forma consistente, e a administração intrapleural foi relatada em duas injeções nesse estudo.

O TTPB apresentou bom potencial para uso a partir de estudos cadavéricos. Acredita-se que o bloqueio seja efetivo na promoção de analgesia da porção ventral do tórax (esternotomias medianas, pericardiocentese e mastectomias), mas estudos clínicos relacionados à sua eficácia analgésica clínica ainda não foram descritos.^44,45

Um cão da raça Chihuahua, fêmea, 1,6kg, 10 meses, foi admitido por encaminhamento médico externo para realização de procedimento de oclusão de ducto arterioso persistente (PDA, do inglês, persistent ductus arteriosus).

No planejamento cirúrgico, estabeleceu-se que a cirurgia seria realizada por toracotomia videoassistida no quarto espaço intercostal, no hemitórax esquerdo. Após dissecção e identificação do ducto patente, seria aplicado um ou mais hemoclipes para sua oclusão.

A medicação pré-anestésica (MPA) foi composta por metadona (0,2mg/kg) e midazolam (0,2mg/kg) via intramuscular. A indução anestésica foi realizada com propofol dose-efeito (3mg/kg totais), até que foi possível realizar a intubação (perda do reflexo palpebral lateral, relaxamento da mandíbula e perda do reflexo de vômito). Iniciou-se a manutenção anestésica com isofluorano mantendo a concentração expirada de 1 a 1,3% e infusão intravenosa (IV) contínua de remifentanil com taxa variando de 5 a 10µg/kg/h.

Em seguida, foi realizado o BPS ventral com ropivacaína 0,375%, com volume total de 0,3mL/kg. Para a realização da técnica, o paciente foi posicionado em decúbito lateral direito, mantendo o lado do acesso cirúrgico livre. Após preparo cirúrgico da região, um transdutor linear (com frequência de 18MHz) foi posicionado na altura do quarto espaço intercostal, transversalmente às costelas, em alinhamento com a articulação escapulo-umeral.

Uma vez identificadas as estruturas na imagem ultrassonográfica, uma agulha de Touhy 22G foi introduzida in-plane, em sentido caudocranial, até atingir o plano entre os músculos serrátil ventral e grande dorsal, onde foi administrado o anestésico local. Durante a injeção, foi possível observar a formação de uma bolha anecoica e a hidrodissecção entre os músculos causada pela solução administrada.

Desde o momento que antecedeu à indução até a recuperação, o paciente permaneceu sob monitoração por meio de eletrocardiografia, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, capnometria/capnografia e temperatura esofágica. Nenhuma intercorrência foi registrada durante a realização da AR.

O procedimento cirúrgico foi iniciado 10 minutos após a realização do bloqueio, momento a partir do qual foi possível notar aumento na pressão arterial sistólica (PAS) superior a 20% em relação aos parâmetros basais, além de superficialização do plano anestésico. As alterações foram correlacionadas à presença de analgesia insuficiente para o estímulo nociceptivo aplicado, e, portanto, a taxa de infusão de remifentanil foi aumentada de 5 para 10µg/kg/h.

Decorridos cerca de 15 minutos do estímulo inicial, e diante da manutenção de parâmetros em valores próximos ao basal, a taxa foi novamente reduzida e mantida em 5µg/kg/h até a finalização do procedimento, que procedeu sem intercorrências anestésicas ou cirúrgicas. Como medicação pós-cirúrgica imediata, foi administrado meloxicam (0,1mg/kg IV).

O paciente foi mantido em observação na unidade de terapia intensiva por 24 horas para monitoração de parâmetros vitais e avaliação em relação à presença de dor, utilizando-se a forma curta da escala de Glasgow. De acordo com essa escala, considera-se necessário o resgate analgésico com escores maiores ou iguais a 6/24. Nesse caso, foi realizado um único resgate analgésico 8 horas do período pós-operatório, após registrar um escore de 8. Foi administrada metadona (0,3mg/kg IM) e ropivacaína 0,5% (2mg/kg) pelo dreno torácico. O paciente não precisou nenhum outro resgate nas 16 horas seguintes, apresentando escores abaixo de 5 na escala nas outras avaliações.

Após 24 horas da cirurgia, o paciente foi considerado apto a receber alta médica e prosseguir com cuidados pós cirúrgicos em casa, sem necessidade de novas intervenções com analgésicos.

Discussão

Procedimentos cirúrgicos envolvendo toracotomia causam dor de moderada a grave, podendo levar a diversas complicações pós-operatórias. Assim, optou-se por uma técnica videoassistida por um único portal, tendo sido realizada uma única incisão intercostal de aproximadamente 4cm. Embora com essa conduta se reduza significativamente o trauma tecidual na parede torácica, nesse caso em específico, houve manipulação dos tecidos além do normal, uma vez que o cirurgião teve dificuldades para encontrar o PDA.

A ativação simpática em resposta à estimulação nociceptiva no início do procedimento cirúrgico provavelmente se deve ao plano anestésico superficial e ao bloqueio anestésico que ainda não se havia estabelecido totalmente. De fato, após 15 minutos, o remifentanil foi reduzido pela metade e a cirurgia correu sem intercorrências até o final. Isso mostra a necessidade de se respeitar o período de latência, principalmente para bloqueios interfasciais, nos quais pode-se precisar mais tempo para que haja dispersão adequada das soluções anestésicas.

No período pós-operatório, a duração da analgesia foi considerada satisfatória, dentro do esperado para o tempo descrito para a ropivacaína. Mesmo com manipulação cirúrgica acima do normal, apenas um único resgate foi necessário em 24 horas; isso mostra a eficiência do protocolo escolhido — metadona na MPA, meloxicam e AR — e reforça a necessidade de sempre optar-se pela analgesia multimodal.

Como opções alternativas à realização do BPS para o procedimento de oclusão de PDA, poderia ter sido realizada anestesia intercostal (em pelo menos cinco espaços intercostais), bloqueio paravertebral torácico (pelo menos três pontos de injeção). Outra opção seria o ESPB, que ainda é controverso para esse tipo de procedimento, uma vez que nos estudos anatômicos não há dispersão para o ramo ventral e, portanto, não haveria analgesia eficiente da parede lateral do tórax.

Considerações

A realização de AR promoveu um bloqueio efetivo da parede torácica. O maior benefício dos efeitos analgésicos foi percebido no período pós-operatório, promovendo conforto ao paciente e contribuindo para a alta médica precoce.

Conclusão

A AR é uma excelente ferramenta para anestesia/analgesia em cirurgias da parede torácica lateral e ventral e também para fornecer analgesia em pacientes vítimas de trauma. Na literatura, diversas publicações apresentam técnicas variadas que podem ser utilizadas para essa finalidade em cães e gatos, mas, em sua grande maioria, são estudos cadavéricos descrevendo a anatomia, a sonoanatomia e a dispersão de corantes.

Diferentemente da medicina, em que inúmeros estudos dão suporte à segurança e à eficácia da AR, a evidência clínica ainda é muito escassa na medicina veterinária e inclui alguns poucos relatos de caso isolados, séries de casos e estudos retrospectivos. Por esse motivo, os esforços de pesquisadores e clínicos deveriam ser direcionados para se obter mais informação em cães e gatos com estudos bem delineados, de forma que seja possível recolher dados que permitam melhorar a segurança e a eficácia da AR em cães e gatos, diminuindo a incidência e a gravidade das complicações.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: Devido aos cuidados com antissepsia e preparo do local, uso de luvas, máscara e material descartável, o índice de complicações com infecção após técnicas de AR é muito baixo no ser humano. Contudo, a permanência de cateteres por mais de 4 dias foi associada com maior risco de infecção em pacientes humanos. Apesar da controvérsia, a reutilização de material hospitalar na AR não é recomendado, pois os riscos ultrapassam os benefícios, especialmente os de lesão mecânica e de infecção cruzada, mesmo que tenham sido usados métodos de esterilização normalmente considerados eficazes. Segundo a classificação Spaulding, os transdutores podem ser considerados equipamentos não críticos com baixo risco de infecção.

Atividade 2 // Resposta: A

Comentário: Corpos vertebrais, a PP e a IIM apenas delimitam o EPV.

Atividade 3 // Resposta: A

Comentário: Mesmo que o ultrassom melhore os índices de sucesso nos bloqueios e reduza as chances de complicações, os riscos não são eliminados totalmente. Ainda podem ocorrer injeções intravascular e intraneural inadvertidas, assim como podem ser ocasionadas lesões em órgãos por perfuração inadvertida com a agulha.

Atividade 4 // Resposta: D

Comentário: Embora quando realizada às cegas o índice de sucesso seja baixo, a anestesia intercostal é a mais simples, requer conhecimento mínimo da anatomia, normalmente é realizada às cegas e é fácil de executar.

Atividade 5 // Resposta: C

Comentário: A distribuição do anestésico não é multissegmentar, geralmente é restrita ao espaço intercostal em que o anestésico foi administrado. O bloqueio intercostal é realizado no ângulo da costela, longe do forame intervertebral e do DB. Com a injeção nesse local, somente é bloqueado o VB (nervo intercostal). Diferentemente do bloqueio interpleural, o decúbito não interfere na dispersão do anestésico no bloqueio intercostal.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: O decúbito interfere na dispersão do anestésico e em como ele pode atingir os nervos intercostais através da pleura. A presença de efusão interfere no efeito do anestésico local, por um efeito diluidor e pelo anestésico local ligar-se às proteínas da efusão. Os movimentos respiratórios normais ajudam a distribuir o anestésico pela superfície pleural. Por outro lado, o diâmetro do cateter/dreno não vai interferir, desde que seja administrado um volume adequado da solução anestésica.

Atividade 7 // Resposta: C

Comentário: Nos planos interfasciais, os anestésicos são absorvidos mais lentamente, uma vez que a área de absorção é mais restrita e o risco de intoxicação menor. Também, o paciente deve ser colocado em decúbito lateral (no caso de toracotomia intercostal) ou esternal (no caso de esternotomia) para que a dispersão do anestésico seja uniforme e, dessa forma, se otimize o efeito anestésico. Entre a lidocaína e a bupivacaína, o mais recomendado é o segundo, uma vez que a lidocaína possui efeitos de curta duração. Já a bupivacaína interpleural pode fornecer analgesia por até 24 horas.

Atividade 8 // Resposta: C

Comentário: Em cães submetidos a toracotomia intercostal por vários motivos, foi observado que o BPS foi eficiente para fornecer analgesia como parte de um protocolo multimodal, não precisando de analgesia de resgate intraoperatória.

Atividade 9 // Resposta: B

Comentário: O TTPB guiado por ultrassom baseia-se na administração de anestésico local no plano interfascial formado pelos músculos transverso do tórax e intercostais internos, e pode ser executado por abordagem sagital ou abordagem transversal.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: Nos estudos cadavéricos com injeções realizadas no plano eretor da espinha em cães não se observou dispersão para o ramo ventral (nervo intercostal), um fator limitante para o uso desse bloqueio em toracotomias intercostais. Conforme o único estudo cadavérico de dispersão de corante em cães, não há diferenças significativas na dispersão entre os volumes de 0,3, 0,6 e 1,0mL/kg. Anestésicos locais podem ser utilizados para analgesia interpleural com segurança, desde que respeitadas as doses tóxicas de cada agente para as espécies. A anestesia paravertebral, embora necessite de injeções em pelo menos três EPVs e seja tecnicamente mais difícil, seria uma opção para esse tipo de cirurgia.

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45. Alaman M, Bonastre C, González-Marrón A, Maidanskaia EG, Laborda A. A Two-point ultrasound-guided injection technique for the transversus thoracis plane block: a canine cadaveric study. Animals (Basel). 2022 Aug 24;12(17):2165. https://doi.org/10.3390/ani12172165

Titulação dos autores

JUAN CARLOS DUQUE MORENO // Graduado em Medicina Veterinária pela Universidad de La Salle. Especialista em Anestesiologia Veterinária pelo Colégio Brasileiro de Anestesiologia Veterinária (CBAV). Mestre em Cirurgia Veterinária pela Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias (FCAV) da Universidade Estadual Paulista (Unesp), Campus Jaboticabal. Doutor em Cirurgia Veterinária pela FCAV/Unifesp. Docente de Anestesiologia no Departamento de Medicina Veterinária (DMV) da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

IARA LUIZA MATOS DE LIMA // Graduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Residência Multiprofissional em Anestesiologia Veterinária pela Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Como citar a versão impressa deste documento

Moreno JCD, Lima ILM. Principais técnicas de anestesia regional para cirurgias torácicas em cães e gatos. In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 117–149. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-965-8.C0003