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Úlceras de córnea em cães e gatos: o que o clínico geral precisa saber?

Autores: Antônio Paulino de Figueiredo Wouk, João Alfredo Kleiner, Daniela Pereira, Carolina Barbosa

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Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

descrever as características de uma córnea normal e de seus mecanismos de defesa;
identificar uma úlcera de córnea e como ela pode se constituir e evoluir;
reconhecer os fatores de risco para úlceras de córnea e promover a sua prevenção quando possível;
distinguir as diferentes etiologias de úlceras de córnea e como as diagnosticar;
explicar os fundamentos do tratamento das úlceras de córnea, as complicações possíveis e o momento de referir.

Esquema conceitual

Introdução

As úlceras de córnea em cães e gatos são de grande relevância clínica por produzirem muita dor e desconforto, ocasionarem cegueira e, considerados todos os diagnósticos de doenças em pequenos animais, possuírem uma prevalência próxima de 1%. Do ponto de vista oftálmico, as úlceras de córnea são a afecção mais frequente.¹

Um diagnóstico preciso de úlcera de córnea leva a um tratamento racional, o que é fundamental para o bem-estar e para a preservação da visão do paciente.

A córnea normal e a córnea inflamada

A visão depende da primeira superfície refrativa do olho, uma córnea lisa, transparente, avascular e brilhante (Figura 1). A perda de qualquer dessas características evidencia uma doença da córnea.

FIGURA 1: Córnea normal de um cão: lisa, transparente, avascular e brilhante. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A córnea, com menos de um milímetro de espessura, possui (Figura 2):²

epitélio, que é uma barreira à invasão microbiana, com 8 a 10 camadas de células;
membrana basal do epitélio;
estroma constituído sobretudo de colágeno e que corresponde a 90% da espessura da córnea;
membrana de Descemet;
endotélio.

FIGURA 2: Ilustração da estrutura da córnea: epitélio, membrana basal, estroma, membrana de Descemet e endotélio. // Fonte: Adaptada de arquivo de imagens dos autores.

A região de transição da córnea para a esclera chama-se limbo e deve ser considerada parte funcional da córnea, por aí estarem presentes células-tronco e vasos sanguíneos, importantes para a reparação da córnea.

A importância da inervação sensitiva da córnea, proveniente do ramo oftálmico do nervo trigêmeo, a torna pelo menos 300 vezes mais sensível que a pele. Úlceras de córnea estão associadas a muita dor, principalmente as superficiais.²

Para manter o seu metabolismo, a córnea, sendo avascular, obtém oxigênio e nutrientes principalmente por difusão de lágrima através do seu epitélio e difusão de humor aquoso através de seu endotélio. A lágrima exerce também a defesa imune da córnea por conter, entre outras proteínas, imunoglobulina A (IgA), lisozimas e defensinas.

A lágrima, a inervação sensitiva da córnea e a inervação motora das pálpebras são fundamentais para a homeostase da superfície ocular. Um animal que pisca mal ou que tenha uma córnea menos sensível produz menos lágrima. Enquadram-se neste último grupo cães braquicefálicos, principalmente os da raça shih-tzu, que possuem uma córnea com menor inervação sensitiva e piscam muito menos que outras raças (maioria das raças pisca de 11 a 14 vezes por minuto enquanto os shih-tzus piscam apenas 2 a 3 vezes por minuto).

Uma quantidade insuficiente de lágrima ou uma lágrima sem qualidade levam à perda da integridade da córnea pelo acúmulo de metabólitos tóxicos e favorece a invasão bacteriana e a destruição estromal (Figura 3).

FIGURA 3: Esquema das alterações corneanas no olho seco que leva à úlcera de córnea: hiperosmolaridade lacrimal, perda da integridade das células da superfície da córnea, a ativação de neutrófilos com liberação já na sexta hora de elastase neutrofílica e de metaloproteinases 9 e 7. // Fonte: Adaptada de arquivo de imagens dos autores.

A capacidade de regeneração da córnea é muito grande, como evidencia a renovação de todo o epitélio a cada 10 dias.¹

Lesões superficiais e não contaminadas da córnea (Figuras 4A e B) tendem a cicatrizar rapidamente, por vezes sem a necessidade de mitose, apenas por deslizamento de células que preenchem o defeito.

FIGURA 4: A) Úlcera superficial de córnea em cão coradas por fluoresceína. B) Úlcera visibilizada com luz de cobalto, com perda do epitélio e mínima invasão do estroma. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A vascularização da córnea (Figura 5) é uma resposta inespecífica a qualquer inflamação e visa aportar oxigênio e nutrientes para a reparação da córnea. Esses vasos têm origem no limbo ou na conjuntiva perilimbal (vascularização superficial) ou na esclera e na íris (vascularização profunda), por meio de um processo chamado de angiogênese.

FIGURA 5: Vascularização superficial da córnea em um cão, secundária a uma laceração linear. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Os vasos superficiais de aspecto arboriforme cruzam o limbo e invadem a córnea logo abaixo do epitélio, caminham a razão de 1mm por dia, indicando uma lesão da superfície ocular.

Os vasos profundos não cruzam o limbo, são pequenos e paralelos entre si, normalmente não se dividem e, se o fazem, produzem ramos muito curtos e invadem o estroma. Indicam uma lesão profunda da córnea, uveíte ou glaucoma.

Vasos sanguíneos “fantasmas” (Figura 6) surgem na córnea na fase de resolução do processo que os originou, ocorrem pelo colapso dos vasos no limbo, com diminuição do calibre e do conteúdo. Em um novo processo de doença da córnea, esses vasos preexistentes enchem-se de sangue novamente.³

FIGURA 6: Córnea de cão, evidenciando vasos fantasmas e alguns vasos ainda com sangue, em um processo de resolução de úlcera. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Mais raramente os vasos corneanos podem se romper e causar hematoma.

Patofisiologia da úlcera de córnea

A úlcera de córnea é uma solução de continuidade do epitélio associada à necrose do tecido circundante com graus variáveis de perda epitelial e estromal (Figura 7).

FIGURA 7: Ilustração de córnea com perda do epitélio e mínima invasão do estroma. // Fonte: Adaptada de arquivo de imagens dos autores.

A exposição do estroma permite a sua hidratação pela lágrima, causando um edema, que se evidencia com a perda de transparência da córnea.

Em uma úlcera que não se infecta, rapidamente células corneanas e conjuntivais normais cobrem o defeito e se aderem ao estroma subjacente pela ação de fibrina e fibronectina. Na sequência ocorre vascularização da córnea, que permite a regeneração do colágeno do estroma e formação de tecido fibroso por queratócitos transformados em miofibroblastos. Com a vascularização, em cães, particularmente nas raças braquicéfalas, a melanina existente no limbo pode vir a ser depositada na córnea, causando a melanose. Por vezes essa deposição de melanina é tão intensa que pode levar à perda total da transparência da córnea e cegueira (Figura 8).

FIGURA 8: Córnea de um cão com olho seco. Notar neovascularização e intensa pigmentação, causando déficit visual. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Caso a úlcera se infecte, ela progride com destruição de colágeno e se aprofunda no estroma, retardando a cicatrização (Figuras 9 e 10). As infecções bacterianas predominam, mas podem ocorrer também micoses corneanas. As bactérias prevalentes são:⁴

Staphyloccus aureus;
Pseudomonas aeruginosa;
Streptococcus spp;
Escherichia coli;
Klebsiella;
Proteus.

FIGURA 9: Desenho representando a destruição progressiva do colágeno do estroma da córnea (colagenólise). // Fonte: Adaptada de arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 10: Úlcera profunda em olho de cão: destruição completa do estroma que faz com que o fundo da úlcera fique transparente, sem fixar fluoresceína devido à exposição da membrana de Descemet. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Nas úlceras infectadas, as proteases que fazem colagenólise aumentam muito: a metaloproteinase 9 aumenta mais de 200%; a elastase neutrofílica, quase 200%, e a metaloproteinase 2, quase 100%. Essas proteases são produzidas pela lágrima, pelos queratócitos e por alguns microrganismos, como Pseudomonas, Klebsiella e alguns fungos.⁴ Essas proteases são potencializadas pelos corticosteroides.

Nas úlceras de córnea infectadas, podem ocorrer abscessos no estroma (Figura 11).

FIGURA 11: Úlcera por bactéria colagenolítica (Pseudomonas aeruginosa) com exposição da Descemet e presença de abscessos estromais, uveíte anterior e hipópio. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A necrose liquefativa do estroma da córnea por proteases pode levar à perfuração ocular em 24 horas. O resultado dessa destruição do colágeno é chamado de ceratomalácea (os norte-americanos chamam de melting). A ceratomalácea (Figuras 12A e B) tem um aspecto gelatinoso e acinzentado. Os níveis dessas proteases diminuem com o processo de cicatrização.

FIGURA 12: A e B) Córnea de cão em ceratomalácea (necrose estromal liquefativa corneana) e pseudoceratocone (o ceratocone é uma doença do ser humano não descrita em animais). Aspecto acinzentado e gelatinoso da córnea que, devido à sua ectasia (perda de espessura e resistência biomecânica), ganha um aspecto cônico. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

Úlceras de córnea segundo a profundidade

As úlceras de córnea, segundo a sua profundidade, podem ser:

superficiais;
profundas;
descemetoceles;
perfurações corneanas.

Essas lesões são superficiais quando o epitélio é lesado e a perda de estroma é inexistente ou mínima (Figura 13).

FIGURA 13: Aspecto da córnea de cão corada com fluoresceína, evidenciando a perda de grande parte da superfície epitelial, edema de córnea e vascularização profunda e perilímbica da córnea. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

As úlceras são profundas (Figura 14) quando ultrapassam o terço inicial do estroma.

FIGURA 14: Úlcera de córnea profunda em olho de cão: aspecto transparente do fundo da úlcera pela quase inexistência de estroma. Apenas uma faixa está corada por fluoresceína, onde ainda existe estroma. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

As lesões são descemetoceles quando todo o estroma foi perdido e ocorre uma exposição da membrana de Descemet, podendo cursar com sua protrusão (Figura 15).

FIGURA 15: Descemetocele em olho de cão: notar a vascularização superficial com hematoma da córnea e a ceratomalácea em torno da descemetocele. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Podem ser perfurações corneanas, quando ocorre saída de humor aquoso, e frequentemente estão associadas à protrusão da íris (Figura 16).

FIGURA 16: Perfuração corneana em olho de cão, com protusão maciça da íris. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Etiologias das úlceras

As etiologias das úlceras de córneas podem ser divididas em:

resultado de rupturas mecânicas;
infecciosa;
decorrente de olho seco;
neurotrófica;
decorrente de hidropsia corneana;
iatrogênica;
decorrente de úlcera indolente.

As rupturas mecânicas ocorrem por:

traumas diretos contusos (Figura 17), perfurantes ou cortantes;
corpos estranhos de origem vegetal, como fragmentos de madeira e de plantas (Figura 18), animal (fâneros) ou metálica (Figura 19);
entrópio, por atrição do bordo palpebral contra a córnea (Figura 20);
euribléfaro (Figura 21), que corresponde a uma abertura palpebral sem a fusão das pálpebras no canto temporal;
coloboma palpebral (Figura 22), que é a falta da formação (agenesia) de uma parte da pálpebra;
anomalias dos cílios como cílios ectópicos (Figura 23), triquíase (Figura 24) e distiquíase (Figura 25);
alterações do piscar palpebral e exposição prolongada da córnea (anestesia, paralisia do VII par craniano) na síndrome braquicefálica.

FIGURA 17: Trauma ocular complexo em gato: notar a úlcera superficial em faixa com abscesso (seta vertical), ruptura da membrana de Descemet com edema linear da córnea (seta horizontal), o hifema (sangramento intracameral) maciço e a eversão traumática da terceira pálpebra (raio). // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 18: Imagem da córnea de um cão com úlcera de córnea por um corpo estranho: estrepe vegetal. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 19: Úlcera de córnea em olho de gato por corpo estranho metálico. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 20: Úlcera de córnea por entrópio em cão. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 21: Euribléfaro e entrópio de canto medial em um cão da raça shih-tzu. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 22: Coloboma palpebral superior com ceratopatia ulcerativa em um gato sem raça definida. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 23: Cílio ectópico na pálpebra inferior de um cão, causando uma úlcera superficial. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 24: Úlcera profunda de córnea em cão por triquíase. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 25: Distiquíase, causando úlcera superficial em um cão da raça shih-tzu. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

As úlceras de etiologia infecciosa são ocasionadas por:

bactérias, que são a causa infecciosa mais frequente;
fungos, hifados e leveduras;
vírus, o herpes vírus felino (Figura 26) e canino (Figura 27);
protozoários, como, por exemplo, a Leishmania (Figura 28);
parasitas,⁵ como a Microfilaria spp (Figura 29).

FIGURA 26: Úlcera de córnea dendrítica em gato por herpes vírus felino. // Fonte: Dr. DJ Haeussler.

FIGURA 27: Ceratite ulcerativa em cão pelo herpes vírus canino, corado por lissamina verde. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 28: Perfuração da córnea com protrusão e necrose da íris em um cão com leishmaniose. Notar a blefarite ulcerativa. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 29: Úlcera de córnea em cão por parasita: Microfilaria spp. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Quanto às úlceras decorrentes de olho seco, em cães, a causa mais frequente é a imunomediada e em gatos a conjuntivite crônica por clamídia (Chlamydia felis).

Já as úlceras de etiologia neurotrófica estão associadas à perda da sensibilidade da córnea por lesão traumática do V par craniano, o nervo trigêmeo.

A hidropsia corneana, por sua vez, ocorre apenas em gatos e decorre do rompimento da membrana de Descemet seguida da penetração súbita de humor aquoso no estroma da córnea, até o nível subepitelial, por vezes rompendo esse epitélio (Figura 30).

FIGURA 30: Hidropsia corneana em gato. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

As úlceras iatrogênicas ocorrem por erros diagnósticos, principalmente a falta de diagnóstico do olho seco, e por uso indevido de corticosteroides, agravando a úlcera preexistente, uma vez que esses esteroides potencializam as proteases que digerem o estroma da córnea, principalmente a colagenase (Figura 31).

FIGURA 31: Perfuração ocular por ceratomalácea com protrusão da íris em um cão por uso indevido de corticosteroide tópico. Notar a luxação da glândula da terceira pálpebra. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Por fim, a úlcera indolente caracteriza-se por uma refratariedade à cicatrização ainda mais importante do que nas demais úlceras superficiais, apresentando bordos evertidos e descolados do estroma subjacente (Figura 32), com difusão do corante fluoresceína por debaixo do epitélio e que frequentemente não se associam com neovascularização (Figura 33).

FIGURA 32: Desenho mostrando a característica anatomopatológica mais marcante da úlcera indolente, que é a eversão dos bordos do epitélio, que permanece separado do estroma corneano subjacente. // Fonte: Adaptada de arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 33: Imagem de uma úlcera indolente em cão corada por fluoresceína: bordos epiteliais evertidos, permitindo a difusão do corante por debaixo dele; ausência de vasos na córnea. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

As úlceras indolentes são mais comuns em cães da raça boxer. Trata-se de uma alteração da membrana basal do epitélio, que deixa de comandar mitoses normais. Existem fatores predisponentes, como olho seco, lagoftalmia (impossibilidade da oclusão palpebral) e infecção crônica da superfície ocular.

ATIVIDADES

Procedimentos diagnósticos para as úlceras de córnea

O exame oftálmico para o diagnóstico clínico necessita minimamente de fonte direcional potente de luz e de lente de 20 dioptrias para magnificação.

Os sinais clínicos presentes nas úlceras de córnea são descritos a seguir:

dor;
lacrimejamento;
miose;
edema de córnea.

A córnea é o tecido mais inervado do organismo, e suas lesões, particularmente as superficiais, devido à distribuição subepitelial da inervação, doem muito. A dor em parte se manifesta por inversão das margens palpebrais em direção da córnea e por espasmo da musculatura palpebral (blefarospasmo), chegando a causar o que se chama de entrópio funcional. Por isso, logo no início do exame, para o conforto do paciente e para promover a abertura das pálpebras e a visibilização de toda a superfície ocular, instila-se colírio anestésico.

O aumento da produção de lágrimas é uma reação à inflamação e à dor e está presente em todos os casos de úlcera, exceto nas úlceras por olho seco, quando por vezes a produção de lágrima é inexistente.

A diminuição do diâmetro pupilar também é uma reação de proteção do olho inflamado e com dor, diminuindo a quantidade de luz que entra no olho. O animal com olho inflamado e com dor “foge” da luz (fotofobia). A persistência dessa miose pode levar à inflamação da úvea, uma uveíte reflexa (reflexa à dor). Toda úlcera de córnea pode estar associada a uma uveíte.

Quanto ao edema de córnea, a hidratação da córnea pela lágrima ocorre devido à exposição do estroma com a destruição do epitélio. O edema pode ser agravado com a perda da função do endotélio da córnea por uveíte, permitindo a entrada de humor aquoso no estroma. O resultado do edema é a perda da transparência corneana.

Exames complementares para o diagnóstico das úlceras de córnea

Os exames complementares serão apresentados na cronologia em que devem ser realizados:

Teste Lacrimal de Schirmer (TLS) I ou II;

citologia da córnea e da conjuntiva;

cultura;

coloração vital da córnea.

O TLS II é aquele realizado com tiras padronizadas para o teste após a anestesia tópica do olho, sendo a modalidade de escolha em um olho doloroso com úlcera. Em caso de olho seco, o valor será inferior a 5mm em 1 minuto. A tira deve ser colocada na conjuntiva palpebral inferior temporal (externa).

A citologia da córnea e da conjuntiva pode ser realizada com o lado não cortante da lâmina de bisturi, com uma microcureta ou com uma escova interdental. A citologia corneana pode identificar hifas fúngicas, bactérias fagocitadas ou não, e a citologia conjuntival é particularmente útil em gatos na identificação dos corpúsculos de inclusão de Clamidophila felis. A coloração pode ser Giemsa ou qualquer outra coloração rápida e é um procedimento a ser realizado em consultório.

Deve ser realizada cultura de material córneo-conjuntival obtido por swab úmido acondicionado em meio de cultura de transporte. Também pode ser obtido material para cultura a partir de uma biópsia da córnea por micropunch.

Para a coloração vital da córnea, emprega-se usualmente as tiras de fluoresceína. O epitélio da córnea repele líquido (hidrofóbico), e o estroma o absorve (hidrofílico). Em caso de úlcera, a ausência do epitélio permite o tingimento do estroma pelo corante. A coloração é mais evidente com o contraste da luz azul de cobalto, de uma lâmpada de Wood, por exemplo.

Outros achados relevantes para a avaliação clínica

Outros achados relevantes para a avaliação clínica de úlceras de córnea são a natureza da secreção ocular anormal — serosa ou purulenta; se purulenta, amarela, esverdeada ou marrom; o tamanho e a profundidade da úlcera — em caso de perda de 60% ou mais da espessura da córnea ou úlceras com fundo transparente, deve-se pensar em tratamento cirúrgico; a extensão da resposta vascular — se a córnea não se vascularizar, considera-se a úlcera indolente e fúngica (sobretudo se houver lesões satélites).

Condicionantes para o direcionamento do tratamento

A terapia inicial depende:

de a úlcera estar infectada, com secreção purulenta, abscesso corneano, uveíte tóxica ou pior, com panoftalmite e até panoftalmite supurativa por úlcera de córnea — são graus crescentes de complicações pela infecção. Evita-se a infecção da úlcera, e tratá-la quando instalada é o primeiro e mais importante objetivo do tratamento das úlceras de córnea. Disso decorre o uso criterioso de antibióticos;
de a úlcera ser superficial ou profunda — úlceras profundas adentram ao terço final do estroma corneano e em sua maioria exigem tratamento cirúrgico devido ao risco de perfuração ocular;
de estar ocorrendo ceratomalácea (melting) — a destruição progressiva do colágeno (colagenólise) do estroma da córnea se dá por uma necrose liquefativa por hiperatividade de enzimas proteolíticas. Nessa situação, é mandatória a inclusão no tratamento de agentes anticolagenolíticos, bloqueadores dessa atividade proteolítica. Uma alternativa é a tecnologia do crosslinking, que devolve à córnea sua resistência biomecânica por bloqueio da necrose estromal liquefativa;
de a etiologia ser conhecida, com possibilidade de ser tratada ou removida;
da gravidade da uveíte reflexa, que em algum grau está presente em todas as úlceras — o tratamento da uveíte faz parte do tratamento de todas as úlceras de córnea;
da perda de quantidade e qualidade da lágrima que ocorre em todas as inflamações da superfície ocular — mesmo que a etiologia da úlcera não seja o olho seco, a suplementação lacrimal fará sempre parte do tratamento das úlceras de córnea.^6,7

Recentemente, alguns autores deste capítulo publicaram dois trabalhos que mostram a superioridade do colírio de sulfato de condroitina em relação ao de hialuronato de sódio quanto à estabilidade lacrimal proporcionada e quanto ao efeito anti-inflamatório. Ambas as moléculas são bons lubrificantes oculares, mas a condroitina a 1% é superior.^6,7

Por esses condicionantes, a tríade terapêutica fundamental no tratamento clínico das úlceras de córnea são os antibióticos, os anti-inflamatórios e os lubrificantes oculares, administrados topicamente na forma de colírios e pomadas oculares (Figura 34). Os colírios são administrados durante o dia, segundo intervalos mais ou menos frequentes conforme o fármaco e as pomadas, que permanecem mais tempo agindo na superfície ocular.^8,9

FIGURA 34: Tríade terapêutica fundamental das úlceras de córnea. // Fonte: Elaborada pelos autores.

Em relação ao uso de antibióticos, em um primeiro momento, o tratamento não é dirigido por um antibiograma. Deve ser escolhida uma molécula que atue sobre germes Gram-positivos e negativos e com baixa toxicidade para o epitélio da córnea. As quinolonas de geração mais antiga, como ciprofloxacino e ofloxacino, e o aminoglicosídeo tobramicina são alternativas seguras.¹⁰ A tobramicina segue como o antibiótico de eleição para infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa, uma bactéria colagenolítica, que pode ser a causa de úlceras progressivas em cães. A ciprofloxacino, por sua vez, é uma opção segura para infecções oculares em gatos por Chlamydia felis.

Quando não ocorre resposta satisfatória ao tratamento antibiótico instituído, o mais seguro é colher material para citologia (raspado da córnea) e antibiograma (swab). Enquanto aguardam-se os resultados, muda-se o antibiótico para uma classificação superior de espectro e potência antibiótica: moxifloxacino, gatifloxacino e besofloxacino.

Raramente existirá a necessidade de se tratar uma infecção por fungo. Quando houver, a molécula mais efetiva e menos tóxica, empregada na forma de pomada ocular, é o itraconazol a 1%, formulado com ou sem 20% de dimetil sulfóxido (DMSO), que promove aumento da penetração da substância ativa.

No que diz respeito aos anti-inflamatórios, os esteroidais não devem ser empregados jamais em úlcera de córnea não cicatrizada. Eles potencializam a atividade de enzimas, como a colagenase, que destroem o colágeno do estroma da córnea, podendo levar à perfuração ocular.

Toda úlcera de córnea traz consigo algum grau de uveíte, que causa dor adicional à dor corneana e pode culminar com inflamação de todo o ambiente intraocular, uma panoftalmite, ainda agravada por infecção, a panoftalmite supurativa. É importante tratar e prevenir as uveítes nas úlceras de córnea com colírios anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (cetrolaco de trometamina, nepafenaco, pranoprofeno, etc.). A eles, por poucos dias, se associa o colírio de atropina a 1%, para colocar a íris em repouso, bem como evitar a dor ciliar e possíveis aderências (sinéquias) intraoculares.

Tratamento clínico das úlceras de córnea

A primeira recomendação no tratamento clínico das úlceras de córnea é: não devem ser empregados corticosteroides por qualquer via, principalmente a tópica, no tratamento de úlceras de córnea.

É fundamental o uso racional de antibióticos, anti-inflamatórios e lubrificantes oculares, tendo em conta as considerações anteriores.

Caso a úlcera esteja associada a intensa atividade colagenolítica, é mandatório debridar (remover todo o tecido manifestamente desvitalizado ou suspeitamente desvitalizado), aplicar topicamente uma única vez polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) — a fim de contribuir para frear a atividade proteolítica — o usar topicamente um agente anticolagenolítico, como sulfato de condroitina, soro sanguíneo, ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), etc.¹¹

Úlceras refratárias, indolentes, neurotróficas, cicatrizam mais rápido quando é incorporado ao tratamento o emprego de pomada oftálmica à base de tetraciclinas e colírio de sulfato de condroitina a 1%.¹² Previamente, é necessário o debridamento. Caso não evolua para a cicatrização, é possível fazer a ceratotomia em grade com agulha de insulina ou o emprego de broca de diamante, sob anestesia local e sedação. Os detalhes da técnica cirúrgica serão abordados adiante.

Em gatos com úlcera por herpes vírus felino, o tratamento considerado padrão-ouro é o emprego de fanciclovir (90mg/kg via oral a cada 12 horas por 30 dias). Pode ser complementado com o uso tópico de penciclovir (a cada 8 horas por 30 dias). O penciclovir tópico pode ser empregado também nas úlceras por herpes vírus canino de tipo 1 em cães.

As ceratites ulcerativas micóticas, com diagnóstico citológico e/ou por cultura, podem ser tratadas com o uso tópico de pomada de itraconazol a 1% a cada 8 horas por pelos menos 30 dias.

Em qualquer tratamento oftálmico será necessário proteger o paciente com colar ou máscara, para evitar a automutilação, lembrando que os gatos toleram muito menos esse procedimento, o que é um desafio.

Paciente com úlcera não deve passar mais de 30 horas sem ser visto pelo médico veterinário.

A evolução deve ser avaliada. Caso ocorra uma panoftalmite, os antibióticos e os anti-inflamatórios deverão ser administrados, além de topicamente, por injeção subconjuntival bulbar. Como anti-inflamatório sugere-se o emprego de meloxicam (0,25 a 0,4mL) e como antibióticos uma associação de ceftazidima (100mg), ou outra ciclosporina de nova geração, com vancomicina (25mg), em seringas separadas, volume inferior a 0,5mL.

Os Quadros 1, 2, 3 e 4 trazem informações complementares sobre o emprego de antibióticos, AINEs, atropina, agentes anticolagenolíticos, fármacos antivirais e antimicóticos, bem como de lubrificantes oculares.

QUADRO 1

MANEJO MEDICAMENTOSO DE ÚLCERAS CORNEANAS SEM COMPLICAÇÃO
Agente	Frequência
Antibiótico tópico: tobramicina, ciprofloxacina, ofloxacino, cloranfenicol (gatos) ou escolhido de acordo com cultura e teste de sensibilidade)	4 a 8x ao dia
Atropina 1% tópica	1 a 2x ao dia durante 3 dias
Lubrificantes oculares (sulfato de condroitina, hialuronato)	3 a 4x ao dia
AINE tópico	2 a 3x ao dia, dependendo da gravidade da uveíte
AINE sistêmico	1x ou 2x ao dia, caso o tratamento tópico não responda

AINE: anti-inflamatório não esteroide. // Fonte: Elaborado pelos autores.

QUADRO 2

MANEJO MEDICAMENTOSO DAS ÚLCERAS COMPLICADAS
Agente	Frequência
Antibióticos tópicos escolhidos de acordo com a coloração de Gram: Gram-negativos: gentamicina, tobramicina; Gram-positivos: ciprofloxacina ou ofloxacina.	A cada 1 a 2 horas (em um curso de 24 horas), sendo mantido após esse período 6x ao dia
Atropina 1% tópica	2 a 3x ao dia (dependendo da gravidade da uveíte) por 3 dias
Soro autólogo, EDTA, plasma rico em plaqueta, etc., e doxiciclina sistêmica, como agentes anticolagenolíticos	A cada hora em casos de necrose estromal liquefativa (melting)
AINE tópico	2 a 4x ao dia, dependendo da gravidade da uveíte
Antibiótico sistêmico	1 a 2x ao dia dependendo do agente escolhido
Analgesia sistêmica (opioides + AINE)	2x a 3x ao dia, dependendo do agente escolhido

AINE: anti-inflamatório não esteroide. // Fonte: Elaborado pelos autores.

QUADRO 3

AGENTES ANTIBACTERIANOS USADOS COMUMENTE NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS CORNEANAS
Tipo de fármaco	Propriedades	Usos	Produtos comerciais
Antibióticos betalactâmicos (cefalosporinas)	Bactericida — maior atividade Gram-positiva; via tópica — penetração na câmara anterior em casos de córnea ulcerada; sistêmico — não atravessam a barreira hematoaquosa (só se estiver rompida).	Infecções aeróbicas.	Amoxicilina + ácido clavulânico (Synulox^®; Agemoxi CL^®); cefalexina (Celesporin^®; Rilexine^®); cefazolina (Kefazol^®); ceftazidima (Fortaz^®).
Tetraciclinas	Amplo espectro; bacteriostática; doxiciclina — boa penetração intraocular; bons níveis terapêuticos em câmara anterior após administração tópica.	Chlamydia; micoplasma; riquétsias.	Oxitetraciclina (Cinatrex pomada oftálmica^®); doxiciclina (Doxy^®; Doxifin^®).
Aminoglicosídeos	Bactericida — atividade principalmente Gram-negativa; sistêmico — não atravessam a barreira hematoaquosa (só se estiver rompida).	Pseudomonas spp; úlceras em melting.	Gentamicina (Gentamicina Oculum^®); tobramicina (Tobrex^®); vancomicina (Vancocina CP^®).
Fluoroquinolonas	Bactericida; amplo espectro.	Pseudomonas spp. e outras infecções Gram-negativas.	Ciprofloxacino colírio (Ciloxan^®); ofloxacino colírio (Oflox^®); gatifloxacino (Zymar^®); moxifloxacino (Vigamox^®); besifloxacino (Besivance^®); enrofloxacino (Baytril^®) – cuidado nos gatos.
Cloranfenicol	Bacteriostática; amplo espectro; boa penetração corneana.	Chlamydia; Pasteurella multocida.	Regencel pomada oftálmica^®.
Antibióticos polipeptídios	Bactericida; não penetram pela córnea; preparação tríplice para aumentar espectro de ação.	Doença mista de superfície ocular.	Associação com dexametasona, sendo contraindicada no tratamento das úlceras corneanas.

// Fonte: Elaborado pelos autores.

QUADRO 4

FÁRMACOS ANTIVIRAIS, ANTIMICÓTICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES USADOS COMUMENTE NO TRATAMENTO DE ÚLCERAS CORNEANAS
Substância	Nome comercial
Penciclovir	Penvir Lábia^®
Fanciclovir	Penvir^®
Itraconazol pomada 1% com 20% de DMSO	Formulação magistral
Diclofenaco sódico 0,1%	Still^®
Flurbiprofeno sódico 0,03%	Ocufen^®
Cetorolaco de trometamina 0,5%	Acular^®; Cetrolac^®
Nepafenaco 0,1%	Nevanac^®

// Fonte: Elaborado pelos autores.

Se a despeito do tratamento clínico a úlcera continuar se aprofundando e ultrapassar 60% da espessura da córnea, algum tratamento cirúrgico deve ser realizado para prover uma sustentação mecânica com aporte vascular à córnea. Outro método muito eficaz para tornar a córnea mais resistente e bloquear a hiperatividade enzimática é o crosslinking da Córnea, ainda pouco realizado em medicina veterinária, empregado por dois dos autores deste capítulo (Kleiner e Pereira), com bons resultados. O método resume-se na criação de ligações químicas entre as moléculas de colágeno e proteoglicanos através da utilização de radiação UVA por um período de 30 a 60 minutos na córnea afetada após esta ser saturada com solução de riboflavina a 0,1%.

Tratamento cirúrgico das úlceras de córnea

Nesta seção, apontam-se métodos não microcirúrgicos que podem ser realizados por um clínico cirurgião geral.

Além de atividade colagenolítica não controlada, são também indicações para o tratamento cirúrgico as úlceras complicadas com abscessos estromais, as descemetoceles e, por óbvio, as perfurações oculares.

As colas cirúrgicas são boas alternativas para úlceras profundas com pouca atividade colagenolítica e infecção controlada. O ideal é a cola de fibrina, sendo a comercial muito cara. Uma alternativa é fabricar a partir do sangue do paciente uma cola de fibrina.¹³

As Figuras 35 a 37 mostram a evolução de um tratamento com cola de fibrina autóloga.¹³

FIGURA 35: Duas úlceras de córnea profundas em olho de cão: preparo do leito para receber a cola, com retirada de todo o epitélio ao redor da úlcera, para exposição do estroma. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 36: Duas úlceras de córnea profundas em olho de cão: aplicação da cola de fibrina autóloga no leito das úlceras, levando 3 minutos para coagulação. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 37: Córnea de cão com duas úlceras em cicatrização 15 dias após a aplicação da cola de fibrina: estroma em processo de reorganização e diminuição da neovascularização corneana. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

A tarsorrafia temporária, que consiste na sutura temporária de parte da abertura palpebral (Figura 38), o flap de terceira pálpebra, que envolve o recobrimento temporário da córnea pela terceira pálpebra (Figura 39), e o flap conjuntival de 360 graus, técnica que promove o recobrimento temporário da córnea pela conjuntiva bulbar do olho (Figuras 40 a 42), são alternativas não microcirúrgicas que cumprem o papel de suporte mecânico e de aporte vascular suplementar, para promover a cicatrização e evitar a perfuração ocular.¹⁴

FIGURA 38: Tarsorrafia temporal temporária em um gato utilizando-se um botão para a proteção da pele. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 39: Flap de terceira pálpebra em um cão, ancorado acima da pálpebra superior utilizando-se um botão para proteção da pele. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 40: Úlcera de córnea extensa e profunda, complicada com necrose estromal liquefativa (melting) em um cão. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 41: Úlcera de córnea extensa e profunda com melting: realização do flap conjuntival bulbar de 360 graus. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 42: Úlcera de córnea extensa e profunda com melting: flap conjuntival bulbar de 360 graus suturado. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Todos esses métodos cirúrgicos apresentados tendem a produzir grandes cicatrizes na córnea, inicialmente não transparentes. Com o uso de antifibróticos como os corticoides e com o processo de reorganização cicatricial algum grau de transparência será conseguido.

A ceratotomia em grade é realizada apenas em cães, em casos de úlceras indolentes refratárias, com o objetivo de destruir a membrana basal do epitélio que não está comandando mitoses epiteliais para que se forme uma nova membrana basal competente. Esse procedimento é realizado uma única vez.

Emprega-se uma agulha de insulina para fazer incisões que ultrapassam em pouco os bordos da úlcera, superficiais no sentido horizontal e vertical da lesão, formando quadrículas com um aspecto em grade (Figura 43).

FIGURA 43: Ceratotomia em grade sendo realizada em um cão. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O debridamento superficial com broca de diamante (Figura 44) destina-se igualmente ao tratamento cirúrgico de úlceras refratárias, diferentemente da ceratotomia em grade, na qual se remove a membrana basal do epitélio de todo o leito da úlcera. Tal procedimento possui a vantagem de remoção da zona hialina acelular superficial estromal, contribuindo assim para uma cicatrização mais rápida e menos recidiva.¹⁵

FIGURA 44: Debridamento da córnea com úlcera indolente em um cão mediante broca de diamante. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

O método microcirúrgico de eleição para o tratamento de úlceras profundas, extensas e complicadas, mas não perfuradas, é o flap conjuntival bulbar pediculado (Figuras 45A–C). A técnica envolve a mobilização de um fino fragmento de conjuntiva bulbar, preservando sua vascularização, suturado em cima do defeito corneano, utilizando-se fio de náilon 8-0 ou 9-0, em um padrão interrompido simples. Cuidado deve ser tomado para que a base do flap seja maior do que seu ápice e que este não tenha tensão excessiva, evitando-se assim deiscências que podem ocorrer com a retração tecidual durante a cicatrização. Os pontos devem ser retirados após 30 a 45 dias.

FIGURA 45: A–C) Flap conjuntival bulbar pediculado na córnea de um cão após a secção do pedículo. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Em caso de perfuração ocular, o tratamento é a sutura da córnea. Na impossibilidade de realizá-la, em razão da grande perda de tecido viável, a alternativa é o transplante homólogo de córnea.¹⁶ As córneas doadoras podem ser frescas ou preservadas pelo congelamento dentro de frascos de colírio de tobramicina (Figuras 46A e B, 47 e 48A e B).

FIGURA 46: A e B) Perfuração corneana, protrusão de íris e extensa ceratomalácea em um cão. Aspecto do pós-operatório imediato de um transplante penetrante homólogo de córnea congelada. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 47: Transplante penetrante homólogo de córnea em cão com 25 dias de evolução. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 48: Transplante homólogo penetrante de córnea em cão: A) com 35 dias e B) com 55 dias de evolução e após 15 dias do emprego tópico de corticosteroide. A despeito do leucoma cicatricial, o paciente é visual. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Complicações e prognóstico

As complicações sobre a córnea são:

cicatrizes não transparentes (leucomas);
afinamento de toda a córnea (pseudoceratocone, ceratectasia, ceratocele);
descemetocele;
perfuração ocular com estafiloma anterior (protrusão da íris-foto).

Úlceras associadas a inflamações intraoculares com presença de hipópio (Figura 49) podem evoluir para glaucoma secundário por uveíte com um prognóstico reservado a sombrio, tanto para a visão quanto para a preservação do bulbo ocular.

FIGURA 49: Úlcera profunda de córnea associada a uveíte com formação de hipópio, causando glaucoma secundário em olho de cão. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

As panoftalmites (infecção intraocular disseminada), mesmo após o controle da infecção e da inflamação, podem evoluir para atrofia do bulbo do olho (Phthisis bulbi), um olho pequeno e doloroso, que deve ser enucleado (removido da órbita).

O prognóstico para as úlceras superficiais não infectadas é muito bom.

Para úlceras profundas e infectadas, será sempre reservado e, dependendo das complicações, o prognóstico será ruim para a visão e para a manutenção do olho na órbita.

ATIVIDADES

Cão da raça shih-tzu, de 7 anos, macho, apresenta no olho direito úlcera de córnea profunda com melting, abscessos estromais, hipópio e uveíte anterior. A cultura e o antibiograma revelaram infecção por Pseudomonas aeruginosa (Figura 50).

FIGURA 50: Úlcera de córnea profunda com infecção por Pseudomonas aeruginosa. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

ATIVIDADES

19. Com base nos dados descritos, estabeleça um protocolo inicial de tratamento para o cão do caso descrito.

Confira aqui a resposta

Iniciou-se o tratamento com terapia tópica ocular com sulfato de condroitina a 1% (Tears^®), 1 gota a cada 8 horas; moxifloxacino a 0,5% (Vigamox^®), 1 gota a cada hora durante 36 horas e, após esse período, 1 gota a cada 8 horas; atropina a 1%, 1 gota ao dia durante 3 dias, para a cicloplegia e abolição da dor ciliar; EDTA a 0,35%, 1 gota a cada hora durante 36 horas e, após, a cada 8 horas. O sulfato de condroitina e o EDTA são agentes anticolagenolíticos muito importantes nesse caso, uma vez que a Pseudomonas é uma bactéria colagenolítica. Para potencializar a ação anticolagenolítica, empregou-se doxiciclina por via oral (50mg ao dia durante 15 dias). Para analgesia sistêmica, foi usada dipirona a 50%, 6 gotas a cada 8 horas durante 5 dias, e cetoprofeno, 12,5mg uma vez ao dia durante 7 dias. Foi indicado o uso de colar elisabetano. Nas Figuras 51, 52 e 53, é possível visualizar, respectivamente, o aspecto da córnea do cão com 7, 15 e 40 dias de evolução.

FIGURA 51: Aspecto da córnea do cão tratado com 7 dias de evolução: olho mais calmo, sem presença de hipópio e com neovascularização corneana periférica. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 52: Aspecto da córnea do cão tratado com 15 dias de evolução: preenchimento cicatricial do leito da úlcera e ausência de abscessos estromais. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

FIGURA 53: Aspecto da córnea do cão tratado com 40 dias de evolução: cicatrização a termo, olho calmo e visual, com a presença de um discreto leucoma cicatricial. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Resposta correta.

FIGURA 52: Aspecto da córnea do cão tratado com 15 dias de evolução: preenchimento cicatricial do leito da úlcera e ausência de abscessos estromais. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Conclusão

O tratamento racional e eficaz de uma úlcera de córnea em cães e gatos depende da precisão do diagnóstico e do acompanhamento do paciente mediante visitas frequentes, clínica-dia ou mesmo internação. O controle da infecção, da inflamação e da hiperatividade enzimática, assim como da lubrificação da superfície ocular, é fundamental para uma boa evolução. O tratamento cirúrgico é mandatório em caso de perfuração ocular e deve ser considerado quando há destruição estromal importante associada a complicações.

Atividades: Respostas

Atividade 1 // Resposta: C

Comentário: A córnea é uma estrutura avascular e contribui para a refração da luz que chega ao olho.

Atividade 2 // Resposta: D

Comentário: A lágrima, por suas múltiplas moléculas que atuam na resposta imune da superfície ocular, é determinante para uma boa evolução cicatricial.

Atividade 3 // Resposta: B

Comentário: A vascularização da córnea é uma resposta inespecífica a qualquer inflamação, que tem o objetivo de aportar oxigênio e nutrientes para a reparação da córnea. A vascularização superficial tem origem no limbo ou na conjuntiva perilimbal, e a vascularização profunda, na esclera e na íris. Os vasos superficiais de aspecto arboriforme cruzam o limbo e invadem a córnea logo abaixo do epitélio, caminham à razão de 1mm por dia, indicando uma lesão da superfície ocular. Os vasos profundos não cruzam o limbo, são pequenos e paralelos entre si, normalmente não se dividem e, se o fazem, produzem ramos muito curtos, e invadem o estroma. Indicam uma lesão profunda da córnea, uveíte ou glaucoma.

Atividade 4 // Resposta: C

Comentário: Os corticosteroides potencializam em até 14 vezes a ação das proteinases.

Atividade 5 // Resposta: D

Comentário: As úlceras de córnea, de acordo com a sua profundidade, podem ser superficiais, profundas, descemetoceles ou perfurações corneanas. As lesões são consideradas superficiais quando o epitélio é lesado e a perda estromal é inexistente ou mínima; são consideradas profundas quando ultrapassam o terço inicial do estroma; são descemetoceles quando todo o estroma foi perdido e ocorre uma exposição da membrana de Descemet, podendo se associar com sua protrusão; podem ser perfurações corneanas quando ocorre saída de humor aquoso frequentemente associado à protrusão da íris.

Atividade 6 // Resposta: B

Comentário: São causas de rupturas mecânicas nas córneas os traumas diretos contusos, perfurantes ou cortantes; corpos estranhos de origem vegetal, como fragmentos de madeira e de plantas, animal ou metálica; entrópio, por atrição do bordo palpebral contra a córnea; euribléfaro, que corresponde a uma abertura palpebral sem a fusão das pálpebras no canto temporal; coloboma palpebral, que é a falta da formação (agenesia) de uma parte da pálpebra; anomalias dos cílios como cílios ectópicos, triquíase e distiquíase; alterações do piscar palpebral e exposição prolongada da córnea na síndrome braquicefálica.

Atividade 7 // Resposta: A

Comentário: As úlceras de etiologia infecciosa são ocasionadas mais frequentemente por bactérias. Elas também podem ser resultado de fungos, hifados e leveduras; vírus, como o herpes vírus felino e canino; protozoários, como a Leishmania; parasitas, como a Microfilaria spp.

Atividade 8 // Resposta: D

Comentário: A causa mais frequente de olho seco em cães é a imunomediada e em gatos é a conjuntivite crônica por clamídia (Chlamydia felis).

Atividade 9 // Resposta: C

Comentário: As úlceras indolentes são resultantes de uma alteração da membrana basal do epitélio, que deixa de comandar mitoses normais. Elas caracterizam-se por uma refratariedade à cicatrização ainda mais importante do que nas demais úlceras superficiais, apresentando bordos evertidos e descolados do estroma subjacente, com difusão do corante fluoresceína por debaixo do epitélio e que frequentemente não cursam com neovascularização. São mais comuns em cães da raça boxer e existem fatores predisponentes, como olho seco, lagoftalmia (impossibilidade da oclusão palpebral) e infecção crônica da superfície ocular.

Atividade 10 // Resposta: D

Comentário: A coloração pela fluoresceína permite evidenciar a perda do epitélio com a exposição do estroma da córnea que caracteriza as úlceras.

Atividade 11 // Resposta: C

Comentário: A córnea é o tecido mais inervado do organismo e suas lesões são extremamente dolorosas. A dor em parte se manifesta por inversão das margens palpebrais em direção da córnea, por espasmo da musculatura palpebral (blefarospasmo), chegando a causar o que se chama de entrópio funcional. O aumento da produção de lágrimas é uma reação à inflamação e à dor e está presente em todos os casos de úlcera, exceto nos de úlcera por olho seco, quando por vezes a produção de lágrima é inexistente. A diminuição do diâmetro pupilar é outra reação de proteção do olho inflamado e com dor, diminuindo a quantidade de luz que entra no olho. O animal com olho inflamado e com dor apresenta fotofobia. A persistência dessa miose pode levar à inflamação da úvea, uma uveíte reflexa (reflexa à dor). Toda úlcera de córnea pode cursar com uma uveíte. Além desses sinais, também ocorre edema de córnea.

Atividade 12 // Resposta: A

Comentário: O TLS II é realizado com tiras padronizadas para o teste após a anestesia tópica do olho que devem ser colocadas na conjuntiva palpebral inferior temporal (externa). Esse teste é a modalidade de escolha em um olho doloroso com úlcera. Em caso de olho seco, o valor será inferior a 5mm em 1 minuto.

Atividade 13 // Resposta: B

Comentário: Algum grau de uveíte sempre existe quando há uma úlcera de córnea, e o tratamento da dor pela uveíte é feito topicamente com atropina e AINEs e com analgésico sistêmico.

Atividade 14 // Resposta: D

Comentário: O tratamento antibiótico tópico tem início sem a realização de antibiograma; o tratamento dirigido por esse exame é feito quando o tratamento empírico falha.

Atividade 15 // Resposta: D

Comentário: Fluoroquinolonas são indicadas para Pseudomonas spp e outras infecções Gram-negativas. Tetraciclinas são indicadas para o tratamento de Chlamydia, micoplasma e riquétsias. Aminoglicosídeos têm ação bactericida, com atividade principalmente Gram-negativa e ação sistêmica, geralmente não atravessando a barreira hematoaquosa, a não ser que ela esteja rompida.

Atividade 16 // Resposta: B

Comentário: A ceratotomia em grade é contraindicada para gatos.

Atividade 17 // Resposta: B

Comentário: As colas cirúrgicas são boas alternativas para o tratamento de úlceras profundas com pouca atividade colagenolítica e infecção controlada. A cola de fibrina é a ideal, mas as opções comerciais são extremamente caras, por isso uma alternativa é fabricar, a partir do sangue do paciente, uma cola de fibrina. O preparo do leito da úlcera para receber a cola inclui a retirada de todo o epitélio ao redor da úlcera, para exposição do estroma.

Atividade 18 // Resposta: D

Comentário: A ceratotomia em grade é realizada apenas em cães, em casos de úlceras indolentes refratárias, com o objetivo de destruir a membrana basal do epitélio que não está comandando mitoses epiteliais para que se forme uma nova membrana basal competente. Trata-se de um procedimento realizado uma única vez, no qual se utiliza uma agulha de insulina para fazer incisões que ultrapassam em pouco os bordos da úlcera, superficiais, no sentido horizontal e vertical da lesão, formando quadrículas com um aspecto em grade.

Atividade 19

RESPOSTA: Iniciou-se o tratamento com terapia tópica ocular com sulfato de condroitina a 1% (Tears^®), 1 gota a cada 8 horas; moxifloxacino a 0,5% (Vigamox^®), 1 gota a cada hora durante 36 horas e, após esse período, 1 gota a cada 8 horas; atropina a 1%, 1 gota ao dia durante 3 dias, para a cicloplegia e abolição da dor ciliar; EDTA a 0,35%, 1 gota a cada hora durante 36 horas e, após, a cada 8 horas. O sulfato de condroitina e o EDTA são agentes anticolagenolíticos muito importantes nesse caso, uma vez que a Pseudomonas é uma bactéria colagenolítica. Para potencializar a ação anticolagenolítica, empregou-se doxiciclina por via oral (50mg ao dia durante 15 dias). Para analgesia sistêmica, foi usada dipirona a 50%, 6 gotas a cada 8 horas durante 5 dias, e cetoprofeno, 12,5mg uma vez ao dia durante 7 dias. Foi indicado o uso de colar elisabetano. Nas Figuras 51, 52 e 53, é possível visualizar, respectivamente, o aspecto da córnea do cão com 7, 15 e 40 dias de evolução.

FIGURA 52: Aspecto da córnea do cão tratado com 15 dias de evolução: preenchimento cicatricial do leito da úlcera e ausência de abscessos estromais. // Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

Referências

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Titulação dos autores

FELIPE WOUK // Graduado em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Certificat D’etudes Superieures En Ophtalmologie pela Ecole Nationale Veterinaire de Toulouse (ENVT), França. Mestre em Medicina Veterinária pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Doutor em Doctorat de 3eme Cycle pelo Institut Nationale Polytechnique de Toulouse (INPT) França. Pós-doutorado na Ecole Nationale Veterinaire D’alfort (ENVA), França. Livre Docência na UFPR e na Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR). Membro e fundador do Colégio Latino-americano de Oftalmologia Veterinária (CLOVE) e do Colégio Brasileiro de Oftalmologia Veterinária (CBOV).

JOÃO ALFREDO KLEINER // Graduado em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Especialista em Oftalmologia Veterinária pela University of Wisconsin, Madison (UW-Madison), Estados Unidos. Especialista em Cardiologia e Ortopedia Veterinária pela UW-Madison. Especialista em Oftalmologia Veterinária pela University of Florida (UF), Estados Unidos. Especialização na European Vitreoretinal Training School, European Vitreoretinal Society (EVRS), Alemanha. Mestre em Ciências Veterinárias pela UFPR. Proprietário da Vetweb Oftalmologia Veterinária em Curitiba, PR.

DANIELA PEREIRA // Proprietária da Olhares Pet em Americana, São Paulo.

CAROLINA BARBOSA // Membro do Colégio Latino-americano de Oftalmologia Veterinária (CLOVE).

Como citar a versão impressa deste documento

Wouk F, Kleiner JA, Pereira D, Barbosa C. Úlceras de córnea em cães e gatos: o que o clínico geral precisa saber? In: Associação Nacional de Clínicos Veterinários de Pequenos Animais; Roza MR, Oliveira ALA, organizadores. PROMEVET Pequenos Animais: Programa de Atualização em Medicina Veterinária: Ciclo 8. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2023. p. 71–116. (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 4). https://doi.org/10.5935/978-65-5848-965-8.C0002