PUERICULTURA: UM GUIA PARA O ENFERMEIRO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Tamanho, forma e simetria

Observação.

Verificar perímetro cefálico.

• Quanto ao tamanho, pode-se encontrar
  • macrocefalia: crânio anormalmente grande (p.ex., hidrocefalia);
  • microcefalia: crânio anormalmente pequeno;
• quanto à forma e simetria, pode-se encontrar
  • turricefalia: crânio alongado;
  • escafocefalia: parte média do crânio alta;
  • dolicocefalia: aumento do diâmetro anteroposterior;
  • braquicefalia: aumento do diâmetro transverso;
  • plagiocefalia: crânio saliente anteriormente de um lado e posteriormente do outro (pode ocorrer quando a criança dorme constantemente apenas de um lado);
  • craniossinostose: fechamento precoce de suturas e fontanelas.

Fontanela bregmática

Palpar as bordas da fontanela bregmática, na parte anterior do crânio.

• Pode estar normotensa, hipertensa (abaulada) ou hipotensa (deprimida);
• o fechamento ocorre entre 9 e 18 meses.

Fontanela lambdoide

Palpar as bordas da fontanela lambdoide, na parte posterior do crânio.

O fechamento ocorre no final do segundo mês de vida.

Suturas do crânio

Palpar as suturas coronárias, sagital, lambdoide e frontal.

• Pode ser saliente ao nascer e achatar-se geralmente aos 6 meses;
• pode existir uma crista óssea ao longo da linha da sutura sagital;
• as linhas de suturas não são palpáveis depois dos 6 meses de idade.

Rede venosa

Inspecionar veias e artérias epicranianas em local de boa iluminação.

• As principais veias superficiais do couro cabeludo que podem ser visualizadas são: frontal, temporal superficial, auricular posterior, supraorbitárias, occipital e facial posterior;
• as artérias acompanham o trajeto das veias superficiais do couro cabeludo, contudo, as veias são mais visíveis.

Superfície do couro cabeludo quanto à higiene e integridade

Inspecionar e palpar o couro cabeludo.

As alterações podem incluir: hematomas, tumores, bossas, afundamentos, pontos dolorosos, lesões, dermatite, seborreia, micoses, piodermites, parasitas, sujidades, crostas, distribuição de cabelos alterada/alopecia.

Olhos (globos oculares): posição, simetria e movimento

Estimular o movimento ocular para os lados, para cima e para baixo, utilizando o dedo ou algum objeto para avaliar a mobilidade.

• Exoftalmia: protusão do globo ocular;
• enoftalmia: globo ocular afundado;
• hipertelorismo: distância entre os olhos aumentada;
• estrabismo convergente ou divergente;
• nistagmo: movimentos oscilatórios dos globos oculares;
• pseudoestrabismo: os olhos parecem alinhados, e o reflexo da luz é simétrico nos dois olhos, diferentemente do que ocorre no estrabismo verdadeiro.

Conjuntiva inferior

Tracionar a pálpebra inferior para baixo, enquanto a criança olha para cima.

• Cor rósea (corada), rede vascular levemente aparente;
• em condições anormais, a rede pode ainda se apresentar hipocorada, descorada ou pálida, ictérica, hiperemiada e com presença de secreção;
• observar a presença de conjuntivite.

Esclera

Observar a esclera.

• É branca, com leve tonalidade azul, dependendo da espessura;
• no recém-nascido a espessura é fina e azulada.

Aparelho lacrimal

Inspecionar e palpar o saco lacrimal.

Alteração mais comum: obstrução dos ductos nasolacrimais, o que produz transbordamento de lágrima, podendo ser substituída por secreção mucopurulenta em consequência da proliferação de microrganismos no saco lacrimal.

Íris

Observar.

A íris do recém-nascido pode aumentar de tamanho até os 10 meses de idade.

Pupilas

Usar uma lanterna de bolso para testar o reflexo fotomotor a uma distância de 25–30cm dos olhos.

• As pupilas são normalmente arredondadas e de tamanhos iguais;
• entre as alterações, pode haver: pupilas dilatadas (midríase), pupila contraída (miose) e tamanho desigual (anisocoria);
• reflexo observado na oftalmoscopia direta: reflexo vermelho indica a ausência de catarata ou opacidade vítrea.

Cílios

Observar.

Ausência ou presença de cílios, secreção e parasitas.

Nariz

Inspecionar o nariz externa e internamente com um espéculo nasal.

• Formas normais: nariz curto ou longo, de dorso côncavo, reto ou convexo;
• forma alterada: em sela (sífilis congênita);
• presença de corpo estranho, secreção nasal do tipo fluida e aquosa, espessa e purulenta, sanguinolenta e fétida;
• fluxo: narinas pérvias ou obstruídas.

Bochechas

Observar a simetria comparando as hemifaces.

Simétricas ou assimétricas.

Lábios

Inspeção por observação.

• Normais: cor avermelhada, finos, grossos, vultosos;
• alterados: esbranquiçados, ressecados, rachados.

Língua

Solicitar à criança para abrir a boca e protruir a língua.

Utilizar a espátula e a lanterna em crianças que não abrem a boca espontaneamente.

Pode se apresentar: normal, alargada, microglossia, macroglossia, presença ou ausência de sulco mediano, geográfica, saburrosa, seca, lisa, escarlatina, monilíase oral, glossite, presença de aftas, feridas.

Frênulo lingual

Elevar a língua e, com os dedos indicadores, o examinador deve separar a língua do assoalho bucal.

• Normal: a ponta da língua toca a papila palatina.
• curto: há restrição de movimentos da língua.

Cavidade oral

Utilizar a espátula e a lanterna para avaliar mucosa, palato, úvula, gengiva e dentes.

• A coloração pode se apresentar: róseo-avermelhada, com estomatites, placa branca (monilíase oral), lesões, fenda, cianose, sangramento, hipertrofia;
• verificar movimentação do palato mole de forma simétrica ou assimétrica, curto, presença de fissura;
• úvula bífida, ausência de úvula, aumentada, diminuída, extensa ou curta.

Dentes

Observação direta da quantidade de dentes.

• Início da erupção aos 6 meses, com o aparecimento dos incisivos, e término aos 24 meses, com o aparecimento dos segundos molares;
• a dentição permanente tem 32 dentes: inicia aos 6 anos, com a erupção do primeiro molar permanente, e finaliza aos 12 anos, com a erupção dos segundos molares superiores e dos caninos superiores.

Ouvido

Observar e colocar o espéculo do otoscópio na borda do meato, segurar firme o pavilhão da orelha. Em lactentes, tracionar a orelha para baixo e, em crianças maiores, tracionar a orelha para cima e para trás.

Inserção da orelha, higiene do pavilhão auditivo, secreção, sensibilidade dolorosa, hiperemia, perfuração da membrana timpânica.

Simetria, forma, mobilidade

Inspecionar em todos os ângulos.

Apoiar os ombros e movimentar a cabeça para frente e para trás.

A mobilidade pode ser avaliada por meio da execução de movimentos de flexão, extensão, rotação e lateralidade.

• Deve ser simétrico sob todos os ângulos;
• no recém-nascido, a forma é curta e de difícil observação.

Traqueia

Palpar a linha mediana e descer em direção ao externo.

No lactente, sustentar os ombros e inclinar a cabeça para trás.

Percebe-se uma série de anéis cartilaginosos.

Glândula tireoide

O examinador deve colocar dois ou três dedos de cada mão de ambos os lados da traqueia, abaixo da cartilagem da tireoide.

• É difícil de ser palpada nos lactentes;
• massa lisa e sólida que se move para cima com a deglutição;
• nódulos ou quaisquer anormalidades devem ser encaminhados.

• Gânglios linfáticos ao redor da cabeça e pescoço;
• linfonodos axilares e inguinais;
• gânglios occipitais, retroangulares, pré-auriculares, mandibulares, submental, cervicais superficiais e profundos.

Como nem todas as áreas estão acessíveis, o examinador deve priorizar os acessíveis, que consistem primariamente em quatro grupo de linfonodos (Figura 1):

• ao redor da cabeça;
• ao redor do pescoço; articulares do braço;
• inguinais.

• Os linfonodos com diâmetro de 3mm são normais em qualquer região;
• na região cervical e inguinal, pode-se medir normalmente até 1cm;
• os linfonodos normais são frios e indolores;
• podem ser palpáveis ou não;
• linfonodopatias localizadas — como adenopatia (faringite, amigdalite), submaxilar (estomatite), occipital e retroauricular (infecções de couro cabeludo, dermatite seborreica ou pediculose), axilares (infecções nas regiões dos braços) e inguinal (infecções de membros inferiores) — em que os gânglios podem estar álgicos e hipertérmicos.

Forma do tórax

Verificar por meio da inspeção a forma do tórax (Figuras 2A–C).

• Ao nascer, o tórax apresenta forma cilíndrica; a partir dos 12 meses, com o aumento do diâmetro transversal, adquire formato elíptico; aos 7 anos de idade, adquire formato semelhante ao de um adulto;
• as formas anormais do tórax mais frequentes são:
  • tórax chato — reduzido diâmetro anteroposterior;
  • tórax em tonel — diâmetro anteroposterior iguala-se ao transversal (ocorre em problemas pulmonares crônicos [asma, fibrose ciática]);
  • tórax infundibuliforme — depressão mais acentuada ao nível do terço inferior do esterno;
  • tórax cariniforme — saliência ao nível do esterno, formando algo semelhante a peito de pombo;
  • tórax em sino ou funil — porção inferior da caixa torácica alarga-se como a base de um sino (ocorre nos casos de raquitismo, obstrução respiratória superior crônica);
  • tórax cifótico — é consequência de encurvamento posterior da coluna torácica.

Simetria torácica

Observar a simetria da caixa torácica.

• Normalmente o tórax se apresenta simétrico (um hemitórax igual ao outro);
• tórax assimétrico — quando um hemitórax assume proporção diferente do outro — trata-se de um achado anormal.

Mamas e mamilos

Verificar localização, simetria e número.

Implantação dos mamilos.

Observar o desenvolvimento mamário (Figura 3).

• Normalmente os mamilos se localizam na linha hemiclavicular — a distância entre as bordas areolares laterais não deve ser superior a um quarto do perímetro torácico;
• no recém-nascido a termo de ambos os sexos, pode ser observado o ingurgitamento mamário até os 14 dias de vida, devido ao efeito do estrogênio materno;
• hipertelorismo mamário — distância aumentada entre os mamilos;
• mamilos supranuméricos com aspectos e lesões pequenas, redondas, achatadas ou ligeiramente elevadas e pigmentadas, sem importância clínica;
• ginecomastia — puberdade precoce.

Pulmões e expansão torácica

Verificar a expansibilidade dos pulmões por meio de observação.

• Normalmente simétrica;
• a diminuição ou ausência de expansão de um ou ambos os pulmões ocorre no pneumotórax, pleurites, derrame pleural e enfisema pulmonar.

Tipo respiratório

Com a criança em decúbito dorsal, observar os movimentos respiratórios.

• Respiração diafragmática — movimento da metade inferior do tórax e parte superior do abdome (encontrada no recém-nascido, estendendo-se até os 3 anos de idade);
• respiração toracoabdominal — tanto tórax como abdome movimentam-se durante a respiração (ocorre dos 3 aos 7 anos de idade);
• respiração torácica ou costal — movimento da metade superior do tórax (inicia-se a partir dos 3 anos e, por volta dos 7 anos, é predominantemente torácica).

Ritmo respiratório

Observar o ritmo respiratório.

• Padrão respiratório normal — sucessão regular de movimentos respiratórios, de profundidade semelhante;
• dispneia — respiração difícil com sucessão regular de movimentos respiratórios amplos e quase sempre desconfortáveis (ocorre em casos de doença do trato respiratório e cardiovascular);
• apneia — ausência de movimentos respiratórios (ocorre em anoxia neonatal, infecções, malformações, entre outros);
• taquipneia — respiração com frequência respiratória acima do normal (ocorre nos estados febris, infecções, ansiedade, insuficiência cardíaca);
• bradipneia — respiração com frequência respiratória abaixo do normal;
• tiragem — depressão dos espaços intercostais durante a inspiração (pode ser um dos sinais de obstrução parcial das vias aéreas superiores, como laringites, aspiração de corpo estranho, entre outros).

Ausculta pulmonar

Pontos de referência na caixa torácica para ausculta (Figura 4).

Sons respiratórios normais

• Sons respiratórios vesiculares — ouvidos em toda a superfície dos pulmões, com exceção da área intraescapular superior e área abaixo do manúbrio. A inspiração é mais alta, maior e de maior intensidade do que a expiração. O som é um ruído semelhante a um assovio suave.
• Sons respiratórios broncovesiculares — ouvidos sobre o manúbrio e nas regiões intraescapulares superiores, onde a traqueia e os brônquios se bifurcam. A inspiração é mais alta e de maior intensidade do que na respiração vesicular.
• Sons respiratórios brônquicos — ouvidos apenas sobre a traqueia, próximos da chanfradura supraesternal. A fase inspiratória é curta, e a fase expiratória é longa.

Ruídos adventícios ou anormais

• Estertores crepitantes ou crepitação — sons não musicais, curtos, descontínuos, ouvidos principalmente na inspiração, causados pela abertura de vias aéreas distais e alvéolos colapsados. São comparáveis ao som produzido ao esfregar os cabelos no ouvido. Têm como causas mais comuns: pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva e fibrose pulmonar.
• Sibilos — sons de tonalidade alta, contínuos, musicais, auscultados principalmente durante a expiração. São produzidos pelo fluxo de ar através de brônquios estreitados devido a edema, secreção, espasmo ou corpo estranho. Está associado ao broncoespasmo da asma.
• Roncos — sons pulmonares mais sonoros, de altura mais grave, considerados os mais comuns, com obstrução transitória por tampões de muco e movimento precário das secções das vias aéreas. São ocasionalmente diminuídos pela tosse.
• Roncos de transmissão — representam a passagem de ar pelas narinas ou cavidades nasais parcialmente obstruídas por secreção ou edema. Isso ocorre com a criança pequena quando não é capaz de inspirar com a boca fechada.

Coração

Na ausculta cardíaca, deve-se observar com atenção ritmo, intensidade, frequência cardíaca e bulhas normais e anormais.

Sequência para ausculta:

foco aórtico — segundo espaço intercostal direito, próximo ao esterno; foco pulmonar — segundo espaço intercostal esquerdo, próximo ao esterno; foco de Erb — terceiro espaço intercostal esquerdo, próximo ao esterno, onde se podem detectar sopros de origem tanto aórtica como pulmonar; foco tricúspide — quarto espaço intercostal esquerdo, próximo ao esterno para lactentes e quinto espaço para crianças maiores; foco mitral ou apical — quarto espaço intercostal esquerdo, na linha clavicular média até 7 anos e quinto espaço para crianças acima de 7 anos de idade.

Existem duas bulhas normais.

• B1 — a parte sistólica do ciclo cardíaco, produzida pelo fechamento de válvulas mitral e tricúspide. É alta com timbre grave.
• B2 — traduz a diástole, causada pelo fechamento das válvulas semilunares (tanto aórtica como pulmonares). É rápida com timbre agudo.

Variações normais: B1 é mais grave do que B2 na base (áreas aórtica e pulmonar) e mais intensa do que B2 no ápice do coração (áreas mitral e tricúspide).

Inspecionar o abdome

Dividir mentalmente o abdome em quadrantes ou regiões (Figuras 5A e B).Observar higiene, simetria.

• Quanto à forma, o abdome pode ser globoso, plano ou encovado, sendo o formato globoso esperado em crianças pequenas (lactentes até os 2 anos de idade);
• pode ainda ser simétrico ou assimétrico;
• pode-se encontrar sujidade, principalmente no umbigo.

Umbigo

Observar anormalidade.

• Pode-se encontrar hérnia umbilical e granuloma;
• em média, a ocorrência da queda do coto umbilical é de 7 a 11 dias;
• a presença de umidade ou urina no local pode causar infecção.

Movimentos

Observar os movimentos abdominais.

• Em geral, apenas devem ser visíveis os movimentos abdominais principalmente até os 7 anos;
• a limitação de movimento nessa faixa etária pode sinalizar irritação peritoneal.

Ruídos adventícios

A ausculta do abdome tem como objetivo avaliar os ruídos intestinais e detectar ruídos circulatórios normais.

É recomendado auscultar o abdome, dividindo-o em quadrantes com duas linhas imaginárias — uma horizontal e outra vertical — que se cruzam na altura do umbigo.

Iniciar a ausculta pela região umbilical e continuar em todos os quadrantes em sentido horário.

• Os ruídos peristálticos do intestino se escutam normalmente em forma de borbulhos intermitentes, em geral, com frequência de 5 minutos;
• a intensidade e o timbre variam de acordo com a fase da digestão, sendo mais frequentes após as refeições;
• os ruídos intestinais podem estar
  • aumentados — como na diarreia ou no início da obstrução intestinal;
  • diminuídos ou ausentes — no caso de íleo paralítico e na peritonite.

Sons abdominais

A percussão do abdome é utilizada para obtenção das características e do tamanho das vísceras, além de conferir a presença de massas, líquidos ou gases.

O som obtido na percussão pode ser:

• timpânico — produzido devido à presença de gases em órgão oco, como à esquerda sobre o estômago e todo o restante do abdome;
• macicez — produzida quando se percutem órgãos maciços, como o fígado, baço, entre outros.

Tônus da parede abdominal, posição, mobilidade e consistência dos órgãos

Para palpação abdominal, deixar a criança em decúbito dorsal.

Há dois tipos de palpação: superficial (cerca de 1cm) e profunda, que tem o objetivo de detectar qualquer aumento de tamanho de um órgão ou alteração de suas características normais.

• Presença de visceromegalia e massas compactas;
• tem como objetivo relaxar os músculos e detectar distensão abdominal, massas e dor.

Baço

É palpado colocando uma das mãos sob o dorso e a outra sobre o quadrante superior esquerdo do abdome.

Palpa-se normalmente a ponta quando se inspira.

No caso de lactentes, o baço pode estar palpável de 1 a 2cm abaixo do rebordo costal esquerdo.

Fígado

Ao realizar a manobra de palpação do fígado, deve-se solicitar à criança que inspire e expire.

Ao expirar, deve-se introduzir os dedos e, a seguir, durante a inspiração, realizar movimentos suaves que facilitam a precisão do bordo hepático, o qual toca os dedos do examinador se estiver aumentado de tamanho.

• Normalmente o fígado não é palpável;
• o bordo inferior do fígado pode ser palpável em lactentes e pré-escolares, com uma massa superficial de 1 a 2cm abaixo do rebordo costal direito durante a expiração;
• caso esteja maior que 3cm, deve ser encaminhado para o médico.

Curvatura e simetria

O exame da coluna começa pela inspeção, com a criança despida. Os seguintes pontos de referência são importantes no exame da coluna vertebral: vértebra proeminente (sétima vértebra cervical); apófises espinhosas; pontas inferiores das escápulas; margens dorsais da crista ilíaca; depressão romboide de ponta voltada para baixo, localizada na região do sacro e das últimas vertebras lombares.

• Normalmente o dorso do recém-nascido é arredondado ou em forma de “C” devido às curvas torácica e pélvica;
• o desenvolvimento das curvas cervical e lombar ocorre com o aparecimento das várias habilidades motoras, formando a curvatura típica em “S” da criança maior;
• curvaturas acentuadas:
  • escoliose — curvatura lateral da coluna;
  • lordose — curvatura exageradamente convexa da região lombar;
  • cifose — curvatura exageradamente côncava da região dorsal (torácica).

Inspeção do quadril

No caso do recém-nascido, promover a manobra de Ortolani, que consiste em manter os membros inferiores em flexão nos joelhos e quadris e em adução e rotação interna (Figura 6).

Em caso de luxação ou subluxação, a cabeça do fêmur desliza sobre o bordo do acetábulo, provocando um estalo que pode ser percebido com os dedos colocados sobre o trocânter.

Simetria

Deitar a criança em posição dorsal, observado se as dobras da coxa estão simétricas.

Em outra situação, deitar a criança em decúbito ventral, observando se as pregas glúteas e as poplíteas são simétricas.

Em casos de alterações, o lado afetado estará mais elevado em relação ao outro.

Mobilidade

Observar os movimentos realizados pelas crianças.

Se a criança responder a comandos, pedir que execute movimentos com o braço para frente e elevação para trás.

Observar o grau de dificuldade dos movimentos e a limitação de movimentos.

Simetria, integridade e higiene

Observar a simetria por meio da comparação entre os membros.

Inspecionar os espaços interdigitais.

Podem ser encontrados casos de assimetria e higiene insatisfatória.

Articulações

Devem ser palpadas para pesquisa de edema, dor e calor.

Esses sinais, assim como o eritema sobre as articulações, devem ser encaminhados para avaliação médica.

Mobilidade

Pesquisar a mobilidade e a amplitude dos movimentos das articulações do pé, com flexão dorsal e plantar dos pés, seguida de supinação.

Grau de dificuldade durante o procedimento.

Forma

Avaliar o formato (Figuras 7A–C).

• Genuvaro — pernas em arco;
• genuvalgo — pernas em ”X”; joelhos se tocam.

Pés

Avaliar a mobilidade dos pés, integridade e higiene, espaços interdigitais e número de artelhos (polidactilia).

• Os pés devem apontar para frente;
• os desvios são
  • pé valgo (dedos voltados para fora);
  • pé varo (dedos voltados para dentro);
  • metatarso varo ou valgo (quando o desvio corresponde somente à porção anterior do pé).

Pênis

Observar integridade, higiene, tamanho, coloração, prepúcio e glande.

• No recém-nascido e na criança até 1 ano de vida, o prepúcio pode apresentar dificuldade de retração devido a aderências fisiológicas, que vão sendo absorvidas durante o primeiro ano de vida;
• pode apresentar
  • fimose ou estreitamento do orifício do prepúcio;
  • acúmulo de esmegma;
  • higiene deficiente;
  • hermafroditismo ou hipoplasia peniana.

Meato urinário

Examinar o meato urinário, observando sua localização (Figura 8).

Em geral, o meato urinário se situa ao centro da extremidade peniana (normospádia). De forma anormal, pode se localizar na face dorsal ou lateral (epispádia) ou na superfície ventral do pênis (hipospádia).

Bolsa escrotal

Observar e palpar a bolsa escrotal à procura dos testículos.

• A hidrocele é a presença de líquido na túnica escrotal que envolve os testículos;
• a criptorquidia é a ausência de um ou ambos os testículos na bolsa escrotal.

Orifício anal

Observar higiene e integridade.

Podem ser observados ausência do orifício anal em bebês, prolapso anorretal, fissura, incontinência fecal, dermatites, entre outros.

Genitália externa

Inspecionar na seguinte sequência: monte pubiano, grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, vestíbulo (orifício uretral e vaginal), glândulas de Bartholin e de Skene.

• Na recém-nascida, podem ser observados edema, desenvolvimento acentuado do clitóris, presença de secreção (hormonal) e, às vezes, corrimento não sanguinolento (fisiológico);
• sinequia — união dos grandes com os pequenos lábios;
• vulvovaginites provocadas por candidíase e tricomoníase, lesões, hiperemia e fina membrana que cobre parte do orifício vaginal.

Períneo

Inspecionar a região, observando integridade e higiene.

Os achados mais comuns são as dermatites.

Orifício anal

Observar higiene e integridade.

Podem ser observados ausência do orifício anal em bebês, prolapso anorretal, fissura, incontinência fecal, dermatites, entre outros.

Higiene, cor, integridade

Inspecionar a pele como um todo, principalmente nas regiões posteriores.

• Podem ser encontradas sujidades e fissuras;
• a pele pode ser mais clara ou mais escura, conforme fatores étnicos;
• podem ser encontradas as seguintes lesões:
  • mácula — toda lesão com mudança na cor da pele, circunscrita e com anexos de 1cm de diâmetro (sardas, sarampo, rubéola, escarlatina);
  • mancha — alterações da cor da pele plana, circunscrita e com diâmetro maior que 1cm (mancha mongólica, vitiligo);
  • pápula — elevação sólida da pele, pequena e circunscrita com diâmetro inferior a 0,5cm (pode ser de cor rósea, vermelha, castanha ou suas variantes [sífilis, psoríase, verruga]);
  • nódulo — elevação sólida da pele circunscrita, arredondada ou elipsoide, localizada profundamente na derme ou tecidos subcutâneos (cisto sebáceo);
  • urticária — lesão branca e pruriginosa com halo eritematoso, associado à reação de hipersensibilidade (urticária);
  • vesícula — elevação pequena, superficial e circunscrita da pele que contém líquido seroso ou sanguinolento e tem menos de 0,5cm de diâmetro (varicela, herpes, escabiose);
  • bolha — elevação da pele circunscrita, com conteúdo líquido, geralmente claro, às vezes turvo ou hemorrágico, com diâmetro superior a 0,5cm (impetigo, queimadura de segundo grau, sífilis congênita);
  • pústula — coleção superficial de pus, puntiforme, que pode atingir de 1 a 2cm de diâmetro (varicela, piodermite, foliculite, acne);
  • abscesso — coleção purulenta, mais ou menos proeminente e circunscrita, flutuante, que pode ou não apresentar rubor, calor e dor (furúnculo);
  • erosão — consiste em perda superficial da epiderme e pode ser resultante de traumatismo (escoriações);
  • fissura — lesão que interrompe a integridade da superfície cutânea de forma linear e com perda das marcas cutâneas normais (intertrigo);
  • escama — constituída de fragmentos secos da epiderme morta e é de cor branca ou cinzenta (dermatite seborreica);
  • crosta — é proveniente de lesões corrosivas que permitem o acúmulo de serosidade, pus ou sangue na superfície de escoriações, ulcerações, vesículas, bolhas e pústulas (dermatites).

Unhas

Devem ser examinadas em local iluminado.

• Normalmente os leitos ungueais são rosados;
• são lisas, duras e flexíveis;
• são convexas e geralmente têm bordas brancas.

Pelos

Inspecionar os pelos.

• A lanugem é o primeiro tipo de pelo a recobrir o corpo durante a vida fetal e desaparece geralmente antes ou depois do parto;
• no lactente, o corpo contém pelos inoperantes ou não, finos e não pigmentados.

Temperatura axilar

Colocar o bulbo do termômetro em amplo contato com a pele, posicionando-o perpendicularmente à axila. O tempo médio para um termômetro fornecer a temperatura axilar é de 3 minutos.

• Normotermia: 35,9–36,9ºC;
• febre leve: >37,5ºC;
• febre moderada: 37,5–38,5ºC;
• febre alta: <38,5ºC.

Temperatura retal

Separar as nádegas e introduzir o bulbo cerca de 2,5cm, no máximo, no reto.

Manter o termômetro por 3 minutos.

• Normotermia: 36,2–38ºC.
• Esse procedimento pode estimular a evacuação, o que torna a temperatura axilar mais viável.

Temperatura oral

Colocar o termômetro sob a língua, posicionando seu bulbo na bolsa sublingual, pedir a criança que fique com os lábios fechados e aguardar 7 minutos.

• Normotermia: 35,8–37,2ºC.
• Esse achado sofre interferência de alguns fatores, como ingestão de líquidos quentes ou frios e oxigenoterapia.

Frequência respiratória

Verificar a respiração com a criança calma (pode ser no colo da mãe) e antes dos outros sinais vitais por conta do choro.

Observar e contar os movimentos respiratórios durante 1 minuto.

• No recém-nascido, a velocidade respiratória é alta e o ritmo é irregular;
• durante o crescimento, ocorrem as seguintes mudanças:
  • diminuição gradativa da frequência respiratória;
  • aumento da amplitude inspiratória;
  • variação do tipo respiratório.
• relação entre idade e frequência respiratória média:
  • neonato — 35rpm;
  • 1–11 meses — 30rpm;
  • 2 anos — 25rpm;
  • 4 anos — 23rpm;
  • 6 anos — 21rpm.

Frequência cardíaca

Pode ser verificada por meio da palpação ou da ausculta.

Por palpação: pode ser realizada nas artérias femoral, temporal e pediosa (mais utilizadas nos lactentes) e nas artérias braquial, radial, femoral, carótida, temporal, pediosa e poplítea (nas demais idades).

Fazer a palpação utilizando no mínimo dois dedos para evitar a interferência do pulso do examinador. Contar no mínimo 60 segundos para lactentes e pré-escolares.

Por ausculta: do pulso apical, realizada geralmente em lactentes pequenos em que a palpação é difícil. Auscultar durante 60 segundos e aquecer o estetoscópio antes do procedimento, pois o contato frio com a pele da criança estimula o choro, alterando os sinais vitais.

• A frequência cardíaca mostra uma relação inversa com o tamanho do corpo, sendo mais rápida no recém-nascido e diminuindo continuamente até a idade adulta;
• relação entre idade e frequência cardíaca:
  • neonato — 100–180bpm;
  • de 3 meses a 2 anos — 80–150bpm;
  • 2 a 10 anos — 70–110bpm;
  • 10 anos até a adolescência — 55–90bpm.

Perímetro cefálico

Usar uma fita graduada e de material não extensível.

Colocar a fita firmemente sobre os sulcos supraorbitários, acima das orelhas e sobre a proeminência máxima occipital.

Ler a medida do encontro das duas partes da fita métrica.

Fazer a curva do perímetro cefálico nos gráficos do Ministério da Saúde na carteirinha da criança (Figura 9).

• O perímetro cefálico indica o crescimento cerebral;
• aumenta 2cm por mês no primeiro trimestre, 1cm/mês no segundo semestre e apenas 0,5cm/mês no segundo semestre;
• é um importante sinalizador de desvios como microcefalia e hidrocefalia;
• é imprescindível na avaliação da criança, do nascimento até os 2 anos de idade, período considerado crítico para o crescimento cerebral;
• nos primeiros dias após o nascimento, pode estar um pouco diminuído em função do acavalamento da sutura, que pode ocorrer no momento do parto;
• ao nascimento, a medida varia de 32 a 38cm, com uma média de 34cm, sendo então a maior circunferência corpórea;
• aumenta cerca de 20cm até a idade adulta.

Perímetro torácico

Colocar a fita métrica sobreposta em torno da caixa torácica na linha mamilar.

Quando o lactente apresentar ingurgitamento mamário ou a criança tiver acúmulo de tecido adiposo ou apresentar crescimento mamário, a medida deve ser feita na altura do apêndice xifoide.

• O perímetro torácico indica o crescimento dos órgãos da caixa torácica;
• no nascimento, é cerca de 2cm menor do que o perímetro cefálico e maior que o abdominal;
• entre 3 e 6 meses, seu tamanho se iguala ao perímetro cefálico e, após, passa a crescer rapidamente no sentido transversal;
• aos 12 meses, é cerca de 2cm maior que o perímetro cefálico, e na idade escolar, de 5 a 7cm maior.

Circunferência abdominal

Usar uma fita graduada e de material não extensível e posicionar na linha da cicatriz umbilical.

• A circunferência abdominal indica o crescimento dos órgãos do abdome;
• ao nascer, varia entre 28 e 31cm.

Peso

Manter o local de pesagem aquecido, fechar portas e janelas.

Cobrir a balança com uma toalha descartável, tarar a balança, deixando-a na posição zero.

Pesar lactentes nus e as crianças maiores com peças íntimas para respeitar a sua privacidade.

Fazer a curva do peso nos gráficos do Ministério da Saúde na carteirinha da criança (Figura 10).

• O peso é o indicador comumente mais usado para controlar o crescimento e auxilia para avaliar a massa corporal da criança;
• o recém-nascido perde cerca de 10% de seu peso inicial durante os primeiros dias de vida e recupera seu peso de nascimento entre 10 e 14 dias de vida;
• o peso ao nascer duplica entre os 4 e 5 meses e quadriplica entre 4 e 5 anos de idade;
• o ganho de peso no primeiro ano de vida é de no mínimo:
  • 25g/dia (750g/mês) no primeiro trimestre;
  • 20g/dia (600g/mês) no segundo trimestre;
  • 15g/dia (450g/mês) no terceiro trimestre;
  • 10g/dia (300g/mês) no quarto trimestre;
• os traçados da curva de peso devem se manter preferencialmente entre as linhas do gráfico correspondente ao P97 e P3 — sendo ideal que esteja entre o P90 e P10 — e manter correlação com a curva de altura e peso ao nascer. O P50 corresponde à média ou mediana do peso das crianças.

Comprimento

Utilizar uma régua antropométrica para crianças de até 2 a 3 anos de idade. Até essa idade, medir a criança deitada.

Posicionar a régua, colocando a cabeça na parte fixa e a parte móvel estendida até tocar o calcanhar da criança (Figura 11).

Fazer a curva do comprimento nos gráficos do Ministério da Saúde na carteirinha da criança (Figura 12).

• O comprimento indica o crescimento linear do corpo, é uma medida estável para monitorar o crescimento muscular e esquelético, desde o nascimento até a idade adulta;
• o tamanho médio do nascimento é de 49cm para as meninas e 50cm para os meninos;
• no primeiro ano de vida, a criança cresce cerca de 25cm, desacelerando a velocidade de crescimento com o passar dos anos:
• a relação entre o crescimento médio e a idade é a seguinte:
  • primeiro mês — 5cm aproximadamente;
  • 1 a 3 meses — 3cm/mês;
  • 3 a 6 meses — 2cm/mês;
  • 6 a 12 meses — 1 a 1,5cm/mês;
  • 1 a 2 anos — 1cm/mês;
  • 2 a 4 anos — 0,75cm/mês;
• a lentidão ou a parada do crescimento estatural pode indicar desnutrição ou estar relacionada a problemas endócrinos, como falha do hormônio do crescimento, entre outros.