- Introdução
Existem diversas patologias e comorbidades conhecidas por desencadearem disfunções orgânicas que levam a um declínio agudo do estado de saúde do paciente, fazendo-o procurar um atendimento de urgência e emergência. Assim como no politraumatismo, no infarto agudo do miocárdio (IAMinfarto agudo do miocárdio) ou no acidente vascular cerebral (AVCacidente vascular cerebral), a identificação precoce e o manejo adequado nas primeiras horas são primordiais para o desfecho de sucesso dos casos de sepse. Entretanto, tem-se vivenciado uma equiparação da incidência dessas patologias com os casos de sepse, que afeta milhões de pessoas em todo o mundo a cada ano, matando um a cada quatro pacientes.1
Os casos de sepse têm adquirido notoriedade por sua grande incidência, mesmo com a subnotificação, que ocorre quando o diagnóstico ou a causa do óbito é atribuído erroneamente à patologia de base, e não à sepse.2
A melhoria no atendimento à saúde, o uso de tecnologias, a média de idade mais elevada nas últimas décadas e a quantidade de pacientes imunodeprimidos contribuem para uma população cada vez mais suscetível à manifestação da sepse. A incidência de pacientes imunossuprimidos em decorrência de neoplasias e aids tem forte relação com a prevalência de sepse; porém, não são exceções pacientes hígidos que desenvolvem a doença. Esse perfil apenas confirma que a sepse é uma doença que não está limitada a classe social, idade ou grupo de risco.2
É impossível não adicionar à equação a prevalência assustadora de microrganismos multirresistentes cada vez mais encontrados na microbiota mundial. O perfil de resistência do agente causador da sepse é fator determinante para o aumento da incidência de sepse e para a má evolução do quadro, embora não se tenha comprovação da relação direta com a letalidade.2
Atualmente, microrganismos multirresistentes são um desafio ímpar em todos os níveis de atendimento à saúde e contribuem de forma importante para o desfecho do paciente que apresenta sepse, afinal, além do desafio do uso indiscriminado de antimicrobianos de largo espectro, o crescimento da resistência bacteriana está associado a outros fatores que determinam mau prognóstico.2
Embora seja muito difícil conhecer dados reais em consequência da grande subnotificação, existem estimativas de aumento exponencial dos casos de sepse no mundo todo. O Instituto Latino Americano de Sepse (ILASInstituto Latino Americano de Sepse) sugere que aproximadamente 20 a 30 milhões de pessoas são acometidas por sepse anualmente. Um estudo dos Estados Unidos concluiu que, em quatro anos, os casos de sepse dobraram.3
Os custos associados ao tratamento da sepse são elevados. Diversos estudos tentaram estimar custos diretos e indiretos em diversos países. Pode ser citada uma estimativa de US$ 38 mil para cada caso de sepse nos Estados Unidos e em torno de US$ 26 a 32 mil na Europa. Tais dados indicam que quase metade dos valores gastos nas unidades de terapia intensiva (UTIunidades de terapia intensiva) é destinada a pacientes com sepse. Obviamente, esses valores estão relacionados à gravidade e ao tempo de internação.3 Por esses motivos, é tão complicado determinar o custo financeiro da sepse.
O estudo COSTS do ILASInstituto Latino Americano de Sepse,4 no ano de 2013, estimou que o gasto médio diário de um paciente com sepse ou choque séptico foi de US$ 1.094,00, chegando a US$ 9.632,00 no total. Os pacientes que não sobreviveram tiveram um custo diário mais elevado e uma internação mais curta, o que permite concluir que, quanto maior a gravidade da sepse, maior o custo e a mortalidade.
A mortalidade está intimamente relacionada à gravidade dos casos; porém, é muito variável de acordo com a população estudada. Pacientes com choque séptico apresentam mortalidade mais elevada.4 Diversos estudos brasileiros têm confirmado esses dados. O estudo BASES,5 desenvolvido entre 2001 e 2002, apresentou mortalidade de 47,3% em pacientes com sepse e 52,2% em pacientes com choque séptico. No ano seguinte, no estudo Sepse Brasil,6 com população de 75 UTIunidades de terapia intensiva brasileiras, a mortalidade chegou a 34,4% em pacientes com sepse e a 65,3% em pacientes com choque séptico.
O estudo COSTS4 também teve bastante repercussão pela constatação de que a mortalidade em hospitais que atendem o Sistema Único de Saúde (SUSSistema Único de Saúde) é maior (49,1%) do que em hospitais que atendem sistemas de saúde complementar (36,7%). Entretanto, um fator avaliado posteriormente mostrou que a demora no atendimento, levando a atraso no diagnóstico e menor aderência ao tratamento, pode contribuir para o aumento da mortalidade.
O estudo PROGRESS,7 que avaliou a mortalidade da sepse no Brasil em comparação com outros países, apontou uma importante diferença. A média global de mortalidade foi de 49,6%; porém, no Brasil, a letalidade chegou a 67,4%, ficando muito diferente da média encontrada em outros países, como:
- Argentina (56,6%);
- Canadá (50,4%);
- Alemanha (43,4%);
- Índia (39%);
- Estados Unidos (42,9%);
- Austrália (32,6%).
O aumento da mortalidade por sepse pode ser elucidado pelo trabalho de Taniguchi,8 que mostra uma curva crescente entre 2002 e 2010, subindo de 9,58 para 16,5% dos óbitos.
Conforme demonstrado, a sepse é a principal causa de morte nas UTIunidades de terapia intensiva e está entre as principais causas de morte no Brasil e no mundo. A mortalidade pode variar amplamente, e diversos estudos apresentam dados de mortalidade entre 20 e 80%. O ILASInstituto Latino Americano de Sepse divulgou um relatório nacional da mortalidade, em que a sepse atingiu 20,7 e o choque séptico, 54,2%.2
O paciente com sepse precisará de um cuidado diferenciado da equipe de saúde, por meio da aplicação de conhecimentos específicos no momento da assistência direta, dispensando mais atenção, assim como intermediando uma variedade maior de saberes semiológicos e fisiopatológicos, além da utilização do grande avanço tecnológico de equipamentos. Essa noção de cuidado é recorrente na literatura, diante do consenso de que a complexidade da assistência exige alta competência técnico-científica, pois a vida ou a morte do paciente depende da habilidade na tomada de decisões e da adoção de condutas seguras.9
A partir do contexto do tema apresentado, percebe-se a importância de estudos sobre sepse e choque séptico com intuito de contribuir para a identificação precoce, a proatividade e a adesão às ações relacionadas ao manejo do paciente com sepse no serviço de emergência, bem como em qualquer local que esse paciente esteja alocado, visto que a sepse não é uma doença encontrada predominantemente em determinada área. Está presente em unidades básicas de saúde, unidades de pronto-atendimento, emergências de hospitais, UTIunidades de terapia intensiva, clínicas de cuidados crônicos e unidades de internação de uma forma geral.
- Objetivos
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
- reconhecer sinais e sintomas de um paciente com sepse;
- identificar alterações de exames laboratoriais em paciente com sepse;
- otimizar e integrar ativamente o tratamento rápido e adequado da sepse;
- reconhecer a forma adequada de orientar e educar a equipe assistencial sobre identificação de sinais e sintomas de sepse e atuação mais precoce possível;
- indicar o encaminhamento adequado do paciente com sepse.
- Esquema conceitual
