SIMULAÇÃO CLÍNICA NO MANEJO DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO

• Introdução

Grande parte das mortes maternas é evitável e ocorre em países em desenvolvimento, como o Brasil. Em 2015, o país não alcançou a meta de até 35 óbitos maternos a cada 100 mil nascidos vivos, permanecendo esse valor em 216 óbitos. Esse índice é considerado um indicador das condições de vida e da assistência em saúde de uma população.1

A hemorragia é a primeira causa de morte materna no mundo, a segunda causa de morte no Brasil e a segunda causa de internamento nas unidades de terapia intensiva (UTIunidade de terapia intensivas) obstétricas, perdendo apenas para as síndromes hipertensivas.2 A hemorragia pós-parto (HPPhemorragia pós-parto) é a perda sanguínea maior do que 500mL, com sinais clínicos de choque hipovolêmico, e/ou maior do que 1.000mL, com ou sem sinais clínicos.2

A principal causa da HPPhemorragia pós-parto é a atonia uterina, seguida por restos placentários, laceração de trajeto e coagulopatias.2 As complicações e as mortes oriundas desse tipo de hemorragia podem ser decorrentes da assistência inadequada no parto e no pós-parto imediato.3

A prevenção de HPPhemorragia pós-parto consiste na identificação dos fatores de risco e na administração de 10UI de ocitocina, intramuscular (IMintramuscular), em todas as pacientes pós-parto normal.3

O desenvolvimento das habilidades cognitivas e de técnicas em estudantes da área de saúde e nos profissionais, para detectar e intervir precocemente no controle das emergências obstétricas hemorrágicas, é fundamental, a fim de evitar maiores complicações. O uso de metodologias ativas, como a simulação clínica, oportuniza o treinamento dessas habilidades para o manejo da HPPhemorragia pós-parto em um ambiente seguro e controlado.

• Objetivos

Ao final da leitura deste capítulo, o leitor será capaz de

 

• definir a HPPhemorragia pós-parto;
• reconhecer os fatores de risco para a hemorragia desde a gestação até o parto;
• identificar corretamente, por meio de simulação clínica, por meio de simulação clínica, os pacientes com perdas sanguíneas maiores do que 500mL ou maiores do que 1.000mL;
• refletir sobre a simulação clínica como uma ferramenta de ensino para o manejo da HPPhemorragia pós-parto.

• Esquema conceitual

• Hemorragia pós-parto

Para atingir a meta de zero morte materna por hemorragia, uma das estratégias é fortalecer a capacidade dos profissionais da área da saúde em habilidades para controle das emergências obstétricas hemorrágicas. As complicações obstétricas graves requerem a atenção dos referidos profissionais bem treinados para atingir esse objetivo.4

A HPPhemorragia pós-parto pode ser classificada como primária, quando ocorre nas primeiras 24 horas após o parto, ou secundária, quando acontece após as 24 horas e até 6 semanas depois do parto. Essa última é mais rara e apresenta causas mais específicas, como4

 

• infecção puerperal;
• doença trofoblástica gestacional;
• retenção de tecidos placentários;
• distúrbios hereditários de coagulação.

As quatro principais causas de HPPhemorragia pós-parto estão descritas no Quadro 1, por meio do mnemônico “4Ts”.

Quadro 1

CAUSAS ESPECÍFICAS DA HEMORRAGIA PÓS-PARTO
4Ts	Causa específica	Frequência relativa
Tônus	Atonia uterina	70%
Trauma	Lacerações, hematoma, inversão e rotura uterina	19%
Tecido	Restos placentários, coágulos e acretismo	10%
Trombina	Coagulopatias e uso de medicamentos anticoagulantes	1%

Fonte: Adaptado de Organização Pan-Americana da Saúde (2018).4

Quando investigados os óbitos maternos por HPPhemorragia pós-parto, comumente, são encontrados problemas como4

 

• atraso de acesso ao serviço de saúde;
• manejo da assistência obstétrica;
• problemas organizacionais e estruturais (ambiência).

Todas as circunstâncias mencionadas contribuem com um atraso na assistência adequada do sangramento pós-parto.4

Fatores de risco

Durante todo o processo de cuidado da paciente, é preciso que se investigue os fatores de risco para HPPhemorragia pós-parto, o que pode ser realizado por meio de uma anamnese bem detalhada, que inclua histórico de morbidades, uso de medicamentos e antecedentes gineco-obstétricos.4

Quadro 2

FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Anteparto	Intraparto
História pregressa de HPPhemorragia pós-parto. Distensão uterina. Distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos. Cesárea prévia com placenta anterior. Placentação anormal confirmada (prévia ou acretismo). Grande multípara (≥4 partos vaginais ou ≥3 cesarianas). Elevação dos níveis pressóricos na gestação (pré-eclâmpsia, hipertensão gestacional, hipertensa crônica). Anemia na gestação. Primeiro filho após os 40 anos de idade.	Trabalho de parto prolongado. Laceração vaginal de 3 ou 4°. Prolongamento de episiotomia. Placentação anormal (acreta, prévia). Descolamento prematuro de placenta Parto induzido. Corioamnionite. Parto instrumentado (fórceps, vácuo).

Fonte: Adaptado de Organização Pan-Americana da Saúde (2018).4

Prevenção

A maioria das mortes resultantes da HPPhemorragia pós-parto ocorre durante as primeiras 24 horas após o parto. Isso poderia ser evitado por meio do uso de uterotônicos profiláticos durante a terceira fase do parto, assim como da gestão adequada em tempo hábil. Portanto, as medidas de prevenção da HPPhemorragia pós-parto devem ser incorporadas na rotina de todos os profissionais que assistem pacientes em trabalho de parto.5

Ocitocina

O uterotônico de escolha é a ocitocina, a qual constitui a principal ação de prevenção da HPPhemorragia pós-parto, podendo reduzir em mais de 50% os casos dessa perda sanguínea por atonia uterina. Deve ser injetada na dose de 10UI, IMintramuscular, logo após o nascimento e em todos os partos por via vaginal no ambiente hospitalar.5

Clampeamento e tração controlada do cordão umbilical

Recomenda-se realizar o clampeamento de cordão umbilical após o primeiro minuto de nascimento de recém-nascidos a termo (RNT), exceto se houver contraindicações.4

Quanto à tração controlada do cordão umbilical, que consiste em puxar o cordão umbilical e, ao mesmo tempo, fazer uma leve pressão sobre o útero, para facilitar a saída da placenta, somente deve ser feita por profissional devidamente capacitado, em função dos riscos associados à sua realização intempestiva, como rompimento do cordão umbilical e inversão uterina.4

Vigilância na dequitação

A vigilância na dequitação trata-se da recomendação para se realizar verificação do tônus uterino a cada 15 minutos, nas primeiras 2 horas, em todas as puérperas, iniciando imediatamente após a saída da placenta, independentemente do local em que as puérperas estejam. Deve-se massagear gentilmente o fundo uterino por meio do abdome materno até que o útero esteja contraído e assegurar-se de que o útero permaneça contraído depois de terminar a massagem.4

Contato pele a pele

Recomenda-se a realização do contato pele a pele entre mãe e filho por, pelo menos, 1 hora, assim como do estímulo ao aleitamento materno nesse período, uma vez que a sucção estimula a liberação de ocitocina endógena e, consequentemente, previne a HPPhemorragia pós-parto. Essa medida apresenta vários benefícios para o binômio mãe–filho, enriquece o vínculo entre mãe e filho e auxilia a colonização bacteriana adequada da pele do recém-nascido (RNrecém-nascido).4

Identificação/diagnóstico

Um dos grandes desafios no manejo da HPPhemorragia pós-parto é seu diagnóstico em tempo hábil. A estimativa correta e precoce da perda sanguínea permite o tratamento oportuno. Existem várias estratégias para se diagnosticar e estimar a perda volêmica. Todas elas têm vantagens e desvantagens.

Estimativa visual

O sangramento vaginal, com frequência, é subestimado pela estimativa visual; contudo, é uma metodologia simples, rápida e que pode surpreender um quadro hemorrágico em suas fases iniciais.4

A Figura 1 é uma forma simples e de baixo custo de simular um sangramento para auxiliar na quantificação e no diagnóstico de uma hemorragia por profissionais de saúde; além disso, ela mostra a estimativa visual de perda sanguínea.4

Estimativa por parâmetros clínicos

Frequência cardíaca (FCfrequência cardíaca), pressão arterial (PApressão arterial), pulso (P), entre outros, são dados essenciais no manejo da HPPhemorragia pós-parto e refletem as adaptações hemodinâmicas maternas às perdas volêmicas. Eles são úteis no diagnóstico, mas são especialmente importantes na determinação da gravidade do choque hipovolêmico, na avaliação do tratamento instituído e na indicação de hemotransfusão.4

Comumente, as puérperas manifestam os primeiros sinais de choque hipovolêmico somente após perdas volêmicas superiores a 20%. Porém, pacientes anêmicas, brevilíneas ou portadoras de pré-eclâmpsia tendem a tolerar menos tais perdas. Por esses motivos, não se justifica aguardar os sinais clássicos de instabilidade hemodinâmica para iniciar a abordagem terapêutica naquelas com suspeita de HPPhemorragia pós-parto.4

Tratamento

O controle precoce do sítio de sangramento é a medida mais eficaz no combate ao choque hipovolêmico. A terapêutica deve ser direcionada para a causa do sangramento, podendo ser

 

• medicamentosa;
• não cirúrgica, com a Manobra de Hamilton ou o tamponamento;
• cirúrgica.

Tratamento medicamentoso

Diversos são os esquemas terapêuticos indicados na literatura mundial para HPPhemorragia pós-parto, mas não existem estudos consistentes que demonstrem a superioridade de um sobre outro. A seguir, apresenta-se o esquema sugerido pelo protocolo mais atual dessa perda sanguínea (Figura 2).

Não cirúrgico

A manobra de Hamilton é a primeira a ser realizada nos casos de atonia uterina enquanto se faz o uterotônico e aguarda-se o efeito (ver Figura 3). O esvaziamento da bexiga antes da compressão é essencial para aumentar a eficácia dela.4

A Figura 3 mostra uma das alternativas não cirúrgicas para o controle da HPPhemorragia pós-parto (manobra de Hamilton).

Os balões são capazes de reduzir a necessidade de abordagem cirúrgica, em especial a histerectomia, e podem ser usados tanto após parto vaginal quanto depois da cesárea.4

O BTIbalão de tamponamento intrauterino está indicado nos quadros de atonia, quando o tratamento medicamentoso falhou em conter o sangramento. Essa tecnologia também tem se mostrado útil nos casos de placenta prévia.4

Cirúrgico

Se a hemorragia persistir, apesar do tratamento com medicamentos uterotônicos e outras intervenções conservadoras, a cirurgia deverá ser realizada imediatamente.5

O tratamento cirúrgico é indicado quando há falha do manejo medicamentoso e de outras estratégias não cirúrgicas ou, ainda, quando a única alternativa para se conter a hemorragia for a abordagem operatória. Existem várias modalidades desse tipo de tratamento; entre elas, destacam-se4

 

• suturas compressivas;
• ligaduras vasculares;
• histerectomia;
• cirurgia de controle de danos.

O sucesso de qualquer um dos procedimentos cirúrgicos está relacionado à facilidade de sua execução, à familiaridade do cirurgião com a técnica e, principalmente, à localização do foco de sangramento uterino.4

Na perspectiva de detectar e intervir de forma precoce no controle das emergências obstétricas hemorrágicas, é fundamental um olhar direcionado para a formação dos profissionais de saúde. O investimento em tecnologias de ensino, como a simulação clínica, oportuniza o desenvolvimento e o aperfeiçoamento das habilidades e das competências clínicas em um ambiente seguro e controlado.

 

1. Qual é a principal causa da HPPhemorragia pós-parto?

A) Restos placentários.

B) Laceração de trajeto.

C) Atonia uterina.

D) Coagulopatias.

 

2. Qual das alternativas a seguir trata-se de uma HPPhemorragia pós-parto que acontece após as 24 horas e até 6 semanas depois do parto, é mais rara e apresenta causas mais específicas, como infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional, retenção de tecidos placentários e distúrbios hereditários de coagulação?

A) Primária.

B) Secundária.

C) Menor.

D) Maior.

 

3. Sobre as principais causas de HPPhemorragia pós-parto, correlacione a primeira e a segunda colunas.

(1) Tônus (2) Trauma (3) Tecido (4) Trombina

(  ) Restos placentários, coágulos e acretismo. (  ) Atonia uterina. (  ) Coagulopatias e uso de medicamentos anticoagulantes. (  ) Lacerações, hematoma, inversão e rotura uterina.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) 1 — 4 — 2 — 3

B) 2 — 3 — 1 — 4

C) 3 — 1 — 4 — 2

D) 4 — 2 — 3 — 1

 

4. Sobre as medidas que fazem parte do controle precoce do sítio de sangramento na HPPhemorragia pós-parto por atonia uterina, observe as afirmativas.

I — Uso de uterotônicos.

II — Uso de ácido tranexâmico.

III — Manobra de Hamilton.

IV — BTIbalão de tamponamento intrauterino.

Quais estão corretas?

 

A) Apenas a I e a II.

B) Apenas a I, a II e a III.

C) Apenas a II, a III e a IV.

D) A I, a II, a III e a IV.

 

5. A simulação clínica pode ser utilizada como treinamento para diversas causas da HPPhemorragia pós-parto. Sobre isso, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

(  ) Estimativas de perdas sanguíneas.

(  ) Avaliação de parâmetros clínicos.

(  ) Utilização do BTIbalão de tamponamento intrauterino.

(  ) Treinamento de técnicas cirúrgicas para ligaduras de vasos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

 

A) V — V — V — V

B) F — F — V — V

C) F — V — F — V

D) V — F — F — F

 

6. Em caso de tratamento cirúrgico para HPPhemorragia pós-parto, o que o enfermeiro deve fazer em relação à paciente?

A) Avisar o médico de plantão e chamar o técnico em enfermagem para prepará-la.

B) Prepará-la para o procedimento e acompanhá-la no bloco cirúrgico.

C) Prepará-la para o procedimento e deixá-la aguardando em seu quarto.

D) Chamar o técnico em enfermagem para prepará-la e outro enfermeiro para levá-la até o bloco cirúrgico.